NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và cận lâm SÀNG của u LYMPHO ác TÍNH KHÔNG HODGKIN VÙNG HỌNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V VN TIN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và
CậN LÂM SàNG CủA U LYMPHO áC TíNH
KHÔNG HODGKIN VùNG HọNG

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2017


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

V VN TIN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và
CậN LÂM SàNG CủA U LYMPHO áC TíNH
KHÔNG HODGKIN VùNG HọNG
Chuyờn ngnh: Tai mi hng
Mó s

: 60720155

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. PHM TUN CNH

H NI - 2017
DANH MC Kí HIU VIT TT


CD

: Cluster Differentiation (cụm biệt hóa)

CLL

: Chronic Lymphocytic Leukemia
(Bệnh bạch cầu lympho mạn tính)

CLVT

: Cắt lớp vi tính

DMSL

: Diffuse Mixed Small and Large cell lymphoma
(U lympho hỗn hợp lan tỏa)

EBV

: Epstein Barr Virus

HE

: Hematoxylin Eosin

HMMD

: Hóa mô miễn dịch

KCGT

: Không có giá trị

LDH

: Lactat dehydrogenase

MALT

: Mucosa Associated Lymphoid Tissue
(mô lympho kết hợp niêm mạc)

TdT

: Terminal deoxynucleotidyl transferase

ULAKH

: U lympho ác tính không Hodgkin

ULPA

: U lympho ác tính

WHO

: World Health Organisation (Tổ chức y tế thế giới)

WF

: Working Formulation (Công thức thực hành)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Lịch sử nghiên cứu..................................................................................3
1.2. Cơ sở tế bào học......................................................................................5
1.2.1. Tế bào Lympho và quá trình biệt hóa ..............................................5
1.2.2. Các kháng nguyên hữu ích trong bệnh học của các bệnh hệ tạo máu......7
1.3. Đại cương về giải phẫu, mô học vùng họng ...........................................8
1.4. Bệnh sinh...............................................................................................12
1.5. Phân loại mô bệnh học:.........................................................................12
1.6. Chẩn đoán..............................................................................................15
1.6.1. Chẩn đoán lâm sàng........................................................................15
1.6.2. Cận lâm sàng...................................................................................19
1.6.3 Chẩn đoán phân biệt.........................................................................22
1.6.4. Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo Ann-Arbor....................................23
1.6.5. Điều trị............................................................................................24

1.6.6. Tiên lượng.......................................................................................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........26
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................26
2.2.2. Các thông số nghiên cứu.................................................................26
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu..................................................................28
2.2.4 Các bước tiến hành:.........................................................................29


2.2.5. Địa điểm nghiên cứu:......................................................................30
2.2.6. Thu thập - Xử lý số liệu..................................................................31
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu........................................................................31
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................32
3.1. Đặc điểm lâm sàng, nội soi...................................................................32
3.1.1. Phân bố về tuổi và giới....................................................................32
3.1.2. Thời gian khởi phát bệnh................................................................33
3.1.3. Lý do vào viện.................................................................................34
3.1.4. Triệu chứng toàn thân.....................................................................35
3.1.5. Triệu chứng cơ năng........................................................................36
3.1.6. Triệu chứng thực thể qua nội soi.....................................................37
3.1.7. Đặc điểm hạch cổ............................................................................40
3.2. Đối chiếu lâm sàng, nội soi với mô bệnh học.......................................42
3.2.1. Phân loại thể mô bệnh học theo WF...............................................42
3.2.2. Phân loại thể mô bệnh học theo WHO 2008...................................44
3.2.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo Ann-Arbor....................................45
3.2.4 Đối chiếu tuổi, giới với mô bệnh học...............................................45
3.2.5 Đối chiếu triệu chứng toàn thân, giai đoạn bệnh với mô bệnh học. 46

3.2.6 Đối chiếu thời gian khởi phát bệnh với mô bệnh học......................46
3.2.7. Đối chiếu triệu chứng cơ năng với mô bệnh học............................47
3.2.8. Đối chiếu vị trí u nguyên phát với HMMD.....................................48
3.2.9. Đối chiếu hình thái nội soi với mô bệnh học..................................48
3.2.10. Đối chiếu hạch cổ với mô bệnh học..............................................49
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................50
4.1. Đặc điểm lâm sàng, nội soi của ULAKH vùng họng............................50
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới.................................................................50
4.1.2. Thời gian khởi phát bệnh................................................................51
4.1.3. Lý do vào viện................................................................................52


4.1.4 Triệu chứng toàn thân......................................................................53
4.1.5. Triệu chứng cơ năng........................................................................54
4.1.6. Triệu chứng thực thể.......................................................................55
4.1.7. Hạch cổ...........................................................................................56
4.2. Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, nội soi với mô bệnh học........................57
4.2.1. Phân loại mô bệnh học theo WF.....................................................57
4.2.2. Phân loại theo WHO 2008..............................................................58
4.2.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo Ann-Arbor....................................60
4.2.4. Đối chiếu đặc điểm tuổi, giới với mô bệnh học..............................60
4.2.5. Đối chiếu triệu chứng toàn thân, giai đoạn bệnh với mô bệnh học......61
4.2.6. Đối chiếu thời gian khởi phát với mô bệnh học..............................61
4.2.7. Đối chiếu triệu chứng cơ năng với mô bệnh học............................62
4.2.8. Đối chiếu vị trí u nguyên phát với mô bệnh học.............................62
4.2.9. Đối chiếu hình thái nội soi với mô bệnh học..................................62
4.2.10. Đối chiếu hạch cổ với mô bệnh học..............................................63
KẾT LUẬN....................................................................................................64
KIẾN NGHỊ...................................................................................................66
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Một số kháng nguyên hữu ích để chẩn đoán phân biệt một số u tế
bào B và T.....................................................................................7
Bảng 1.2: Xếp loại ULAKH theo WHO năm 2008........................................14
Bảng 3.1: Thời gian khởi phát bệnh................................................................33
Bảng 3.2: Lý do vào viện................................................................................34
Bảng 3.3: Tỷ lệ từng triệu chứng toàn thân.....................................................35
Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng.......................................................................36
Bảng 3.5. Vị trí u.............................................................................................37
Bảng 3.6: Phân bố hình thái lâm sàng theo vị trí u.........................................39
Bảng 3.7: Vị trí hạch cổ so với u nguyên phát................................................41
Bảng 3.8. Phân loại mô bệnh học theo WF.....................................................43
Bảng 3.9. Phân loại giải phẫu bệnh theo WHO 2008......................................44
Bảng 3.10: Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo Ann-Arbor..................................45
Bảng 3.11 Đối chiếu tuổi, giới với mô bệnh học.............................................45
Bảng 3.12 Đối chiếu triệu chứng toàn thân, giai đoạn bệnh với mô bệnh học.......46
Bảng 3.13 Đối chiếu thời gian khởi phát bệnh với mô bệnh học....................46
Bảng 3.14 Đối chiếu triệu chứng cơ năng với mô bệnh học...........................47
Bảng 3.15. Đối chiếu vị trí u nguyên phát với mô bệnh học...........................48
Bảng 3.16. Đối chiếu hình thái nội soi với mô bệnh học................................48
Bảng 3.17 Đối chiếu hạch cổ với mô bệnh học...............................................49


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi.......................................................32
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới......................................................33
Biểu đồ 3.3: Phân bố triệu chứng toàn thân....................................................35
Biểu đồ 3.4. Phân bố hình thái lâm sàng.........................................................39

Biểu đồ 3.5. Phân bố hạch cổ..........................................................................40
Biểu đồ 3.6: số lần sinh thiết...........................................................................42
Biểu đồ 3.7. Phân bố nguồn gốc tế bào...........................................................44


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc giữa đầu và cổ ....................................................8
Hình 1.2. Mô học Amidan khẩu cái ................................................................11
Hình 1.3 Mô học Amidan vòm .......................................................................11
Hình 1.4 Mô học Amidan đáy lưỡi .................................................................11
Hình 1.5. ULAKH tại Amidan Trái ................................................................18
Hình 1.6. UKAKH tại đáy lưỡi.......................................................................18
Hình 1.7 ULAKH tại vòm...............................................................................18
Hình 1.8. ULAKH tại vòm..............................................................................18
Hình 1.9. ULAKH tại đáy lưỡi........................................................................18
Hình 1.10. ULAKH vùng sau sụn phễu..........................................................18
Hình 2.1 Máy nội soi Tai mũi họng, các loại optic và dụng cụ sinh thiết.......28
Hình 3.1: ULAKH đáy lưỡi ............................................................................38
Hình 3.2: ULAKH thành sau họng..................................................................38
Hình 3.3: ULAKH Amidan khẩu cái 2 bên.....................................................38
Hình 3.4: ULAKH vòm...................................................................................38
Hình 3.5: Vòm sùi loét....................................................................................40
Hình 3.6: Amidan khẩu cái Trái quá phát...........................................................40


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Hodgkin và u lympho ác tính không Hodgkin (ULAKH) là hai
nhóm bệnh ác tính của dòng tế bào lympho, có nhiều biểu hiện trên lâm sàng

giống nhau. Bệnh Hodgkin với tế bào đặc hiệu là tế bào Sternberg, lan tràn
của bệnh thường từ hạch này sang hạch khác và hầu hết được chẩn đoán khi
bệnh còn khu trú ở hạch. Trong khi đó, bệnh nhân ULAKH có tăng sinh mạnh
các tế bào lympho và phần lớn đến ở giai đoạn muộn, lại thường gặp những vị
trí xuất phát ngoài hạch hơn như họng, mũi xoang, thanh quản, tuyến giáp [1]
…nên có mối liên quan chặt chẽ với chuyên khoa Tai Mũi Họng .
Tỷ lệ mắc ULAKH ngày càng tăng theo thời gian. Tại Mỹ, trong năm
1990 có thêm 35.600 trường hợp mới mắc, xếp thứ 7 về nguyên nhân gây tử
vong ở các bệnh ung thư [2]. Đến năm 2005, bệnh đã tăng lên xếp thứ 5 về
nguyên nhân gây tử vong và đến năm 2013, số bệnh nhân mới mắc ULAKH
được ước tính gần gấp đôi năm 1990 [3].
Ở Việt Nam, trong giai đoạn 1993-2007, tỷ lệ mắc ULAKH chuẩn theo
tuổi ở nữ tăng từ 2,54/100.000 lên 3,88/100.000 dân, còn ở nam giới tăng
từ 5,25/100.000 lên 5,95/100.000 dân [4], và hiện đứng hàng thứ 5 về
tỷ lệ mắc bệnh và thứ 6 về tỷ lệ tử vong sau ung thư phổi, vú, gan, dạ dày, đại
trực tràng [5].
Bệnh ULAKH vùng đầu cổ là bệnh lý phổ biến thứ 2 trong các loại ung
thư vùng đầu cổ và có tần suất gặp gấp 5 lần so với bệnh Hodgkin, chiếm từ
1/3 đến 2/3 số bệnh nhân biểu hiện ULAKH ngoài hạch [6]. Hơn 50% số
bệnh nhân ULAKH vùng đầu cổ có biểu hiện ở vùng họng với Amidan khẩu
cái là vị trí phổ biến nhất, tiếp theo là vòm, đáy lưỡi [3], [7] . Triệu chứng lâm
sàng liên quan với vị trí biểu hiện bệnh, ULAKH tại Amidan khẩu cái và đáy
lưỡi biểu hiện nuốt đau và nuốt khó trong khi ULAKH tại vòm có thể biểu
hiện ngạt mũi, rối loạn chức năng vòi, chảy máu mũi tái diễn [8], với biểu


2
hiện khám lâm sàng chung là quá phát Amidan khẩu cái, vòm và đáy lưỡi.
Bởi vậy, nhiều bệnh nhân dễ bị chẩn đoán muộn hoặc nhầm lẫn với các
bệnh lý khác, có trường hợp phải sinh thiết nhiều lần hoặc chẩn đoán sau

phẫu thuật.
Hiện nay, cùng với ý thức người bệnh về chất lượng sức khỏe càng được
nâng cao, việc chẩn đoán sớm và phân loại bệnh một cách nhanh chóng và
chính xác cũng trở nên dễ dàng hơn nhờ có sự tiến bộ của các phương tiện
cận lâm sàng, đặc biệt là kỹ thuật hóa mô miễn dịch. Tuy nhiên, việc hỏi bệnh
và thăm khám lâm sàng một cách kỹ càng vẫn giữ vai trò then chốt, từ đó phát
hiện những dấu hiệu gợi ý để làm những xét nghiệm cần thiết giúp chẩn đoán
xác định bệnh.
Ở Việt Nam, mặc dù đã có những nghiên cứu về ULAKH nói chung cũng
như ULAKH vùng đầu cổ nói riêng, tuy nhiên chưa có đề tài nào đề cập sâu
về ULAKH vùng họng. Hơn nữa, trên thực tế, tỉ lệ mắc ULAKH ngày càng
tăng, những triệu chứng lâm sàng của ULAKH vùng họng không đặc hiệu. Do
đó, nhằm giúp người thầy thuốc có cái nhìn tổng quan hơn về bệnh ULAKH
vùng họng, chẩn đoán bệnh chính xác, nhanh chóng và giúp người bệnh cải
thiện sức khỏe một cách hiệu quả cũng như tiết kiệm chi phí điều trị, chúng
tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm
sàng của U lympho ác tính không Hodgkin vùng họng” với mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, nội soi của u lympho ác tính không
Hodgkin vùng họng.

2.

Đối chiếu lâm sàng, nội soi với mô bệnh học của u lympho ác tính
không Hodgkin vùng họng.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử nghiên cứu
 Trên thế giới.
Bệnh Hodgkin lần đầu tiên được mô tả năm 1832 bởi bác sĩ người Anh
Thomas Hodgkin (1798-1866). Khi công tác tại London, ông đã nghiên cứu 7
bệnh nhân với biểu hiện hạch to và không đau. Báo cáo của Hodgkin về 7
bệnh nhân này với tiêu đề đã được công bố năm 1832 và được xuất bản ngay
sau đó.
Năm 1856, Samuel Wilks (bác sỹ người Anh, 1824-1911) đã báo cáo
độc lập về hàng loạt bệnh nhân có bệnh như Hodgkin đã mô tả. Tuy nhiên,
ông đã không chú ý về công việc trước đó của Hodgkin. Chính Richard Bright
(bác sĩ người Anh, 1789-1858) đã giúp Wilks nhận thức được những đóng
góp của Hodgkin và năm 1865, Wilks đã gọi bệnh này là bệnh Hodgkin để
vinh danh người tiền nhiệm của mình.
Theodor Langhans (nhà bệnh học người Đức, 1839-1915) và William
Smith Greenfield (nhà bệnh học người Anh, 1846-1919) đã lần đầu tiên mô tả
đặc điểm dưới kính hiển vi của bệnh Hodgkin lần lượt vào năm 1872 và 1878.
Vào năm 1898 và 1902, Carl Stenberg (1872-1935) và Dorothy Reed(18741964) đã lần lượt độc lập mô tả những đặc điểm di truyền học tế bào của
những tế bào ác tính của bệnh Hodgkin, hiện nay gọi là tế bào Reed-Stenberg.
Từ đó đến nay, nhiều nghiên cứu đã được tiến hành để hiểu rõ hơn về
bệnh sinh và phân loại bệnh để có hướng điều trị hiệu quả.
Phân loại Rappaport (do Henry Rappaport đề xuất vào năm 1956 trước
khi sự ra đời của miễn dịch học hiện đại) đã trở thành phân loại đầu tiên được
chấp nhận rộng rãi. Nó dựa trên sự phân loại tế bào (lympho bào, mô bào và
hỗn hợp lympho-mô bào) với các mức độ biệt hóa của tế bào.


4
Phân loại Lukes-Collins được công bố vào năm 1974 đã liên hệ giữa

hình thái tế bào với chức năng miễn dịch của nó. Mặc dù điều này giúp chúng
ta hiểu biết hơn về mặt miễn dịch học của bệnh nhưng không có sự cải tiến về
mặt tiên lượng so với phân loại Rappaport.
Phân loại Kiel năm 1975 đã lần đầu tiên dựa vào các type nhỏ của dòng
tế bào B và tế bào T
Năm 1982, Viện Ung thư quốc gia Mỹ đã đưa ra phân loại theo bảng
công thức thực hành (Working Formulation) dành cho lâm sàng. Bảng này
chia ULAKH thành 3 nhóm lớn (nhóm có độ ác tính thấp, trung bình và cao),
có giá trị tiên lượng bệnh và đã nhanh chóng thay thế các phân loại trước đó.
Năm 1994, nhóm các nhà nghiên cứu bệnh học đến từ châu Âu và Mỹ
đã đưa ra một cách tiếp cận mới về việc phân loại u lympho Non- Hodgkin
dựa trên các đặc điểm về lâm sàng, hình thái học, miễn dịch học, di truyền
của tế bào u, gọi là phân loại REAL (the Revised European-American
Classification of Lymphoid Neoplasms).
Năm 2001, phân loại của WHO về các u của cơ quan tạo máu và lympho
được công bố dựa trên nền tảng của phân loại REAL. Phân loại cập nhật vào các
năm 2008, 2016 đã khắc phục được những thiếu sót của những phân loại trước
đó và là tiêu chuẩn để chẩn đoán và phân loại bệnh [9].
 Tại Việt Nam
Ở nước ta đã có một số công trình nghiên cứu về u lympho không
Hodgkin.
Nguyễn Bá Đức (1995) đã nghiên cứu chẩn đoán và điều trị u lympho
không Hodgkin tại Bệnh viện K Hà Nội [2].
Lê Đình Hòe (1996) đã nghiên cứu áp dụng phân loại mô bệnh học u
lympho không Hodgkin trong chẩn đoán và phân loại bệnh [10].
Trần Thị Mai (2005) đã có bước đầu nghiên cứu về lâm sàng và các
xét nghiệm có giá trị chẩn đoán đối với ULKH nguyên phát ngoài hạch
vùng đầu cổ [11].

5
Đỗ Anh Tú, Nguyễn Bá Đức và cộng sự (2006) đã nghiên cứu về đặc
điểm lâm sàng, kết quả bước đầu điều trị ULAKH ngoài hạch vùng đầu cổ tại
bệnh viện K [12].
Nguyễn Phi Hùng (2006) đã nghiên cứu về mô bệnh học, hóa mô miễn
dịch U lympho non-hodgkin tại hạch [13].
Nguyễn Trần Lâm (2008) đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh
học và kết quả đáp ứng điều trị gần của ULAKH ngoài hạch vùng đầu cổ từ
tháng 1/2005-11/2009 tại khoa B1 viện Tai Mũi Họng Trung Ương [14] .
Lê Minh Kỳ (2012) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của
ULAKH ngoài hạch vùng đầu cổ [15].
Nguyễn Xuân Quang (2012) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một sốt
đặc điểm cận lâm sang của ULAKH vùng mũi xoang [16].
Phạm Xuân Dũng (2012) đánh giá hiệu quả điều trị U lympho không
Hodgkin ở người lớn [17].
1.2. Cơ sở tế bào học
1.2.1. Tế bào Lympho và quá trình biệt hóa [18]
Về mặt chức năng, tế bào lympho được chia làm hai dòng là lympho B
và lympho T. Ngoài ra còn có tế bào không B, không T (tế bào NK).
1.2.1.1. Lympho bào T
Lympho bào T có nguồn gốc từ tủy xương đến cư trú và biệt hóa ở
tuyến ức để trở thành lympho bào T có khả năng miễn dịch.Trong quá trình
biệt hóa, chọn lọc và trưởng thành (chín), nó hoàn toàn phụ thuộc tuyến ức
(Thymus) do vậy được gọi là tế bào lympho T, để trở thành lympho bào T có
khả năng miễn dịch nên còn được gọi là lympho bào phụ thuộc tuyến ức. Khi
đã hoàn toàn trưởng thành, nghĩa là đủ tư cách nhận biết kháng nguyên, tế bào
lympho T theo tuần hoàn đến cơ quan ngoại vi, ở đây chúng tự sinh sản để
duy trì quần thể.

6
Trong quá trình biệt hóa, trên bề mặt tế bào lympho T xuất hiện những
protein biến đổi theo từng giai đoạn, một số được sản xuất mới, một số lại
biến đi (vĩnh viễn hoặc tạm thời). Điều này là cơ sở để phân loại và xác định
giai đoạn chin của tế bào lympho T cũng như phân loại tế bào lympho T với
các tế bào không phải T. Các protein dấu ấn này gọi là CD (Cluster
differentiation) kèm theo con số nói lên thứ tự phát hiện ra nó.
Lympho bào T có nhiều dạng hoạt động:
- Lympho bào T độc tế bào (Tc = cytotoxic): diệt tế bào đích (tế bào
nhiễm virus, tế bào ung thư) sau khi kết dính với chúng.
- Lympho bào T hỗ trợ (Th = helper): hỗ tợ tế bào lympho B trưởng
thành và sinh kháng thể
- Lympho bào T kiềm chế độc bào (Ts = suppressor): ức chế phản ứng
loại trừ kháng nguyên nếu phản ứng này tỏ ra quá mạnh, bắt đầu gây hại; giúp
cơ thể không mắc nhiều bệnh tự miễn.
- Lympho bào T nhớ (Tm = memory): có đời sống dài và luôn lưu
thông trong máu, hạch lympho và các mô. Chúng có vai trò đáp ứng miễn
dịch thứ phát khi tiếp xúc trở lại với một kháng nguyên.
1.2.1.2. Lympho bào B
Ở động vật có vú, tủy xương (Bone marrow) là nơi sinh ra và cũng là
nơi phân chia biệt hóa của tế bào lympho B qua các giai đoạn: biệt hóa không
cần kháng nguyên và hoạt hóa dưới tác dụng của kháng nguyên với sự giúp
đỡ của lympho Th. Kết quả là sau khi nhận biết kháng nguyên bằng cách tăng
sinh, tế bào lympho B biệt hóa thành nguyên tương bào, tiếp tục chuyển thành
tế bào Plasma(tương bào) bắt đầu sản xuất kháng thể. Mỗi dòng tế bào plasma
chỉ sản xuất ra 1 loại globulin miễn dịch (Ig: immunoglobulin) đồng nhất.
Một số tế bào lympho B chuyển thành tế bào nhớ cho đáp ứng lần sau.
1.2.1.3. Tế bào NK (Natural Killer Cell)

7
NK là một tiểu quần thể tế bào giống lympho nhưng có khả năng tiêu
hủy một số tế bào đích: tế bào u, tế bào vật chủ nhiễm virus không cần có
miễn dịch ban đầu. Chức năng quan trọng của nó là ngăn chặn sự di cư của tế
bào u qua máu, bảo vệ cơ thể chống lại sự nhiễm virus.
1.2.2. Các kháng nguyên hữu ích trong bệnh học của các bệnh hệ tạo máu
Dựa vào hình thái người ta không thể phân biệt được các tế bào B, T hay
NK. Muốn phân biệt, người ta phải dùng các phương pháp hóa miễn dịch tế bào
hay hóa mô miễn dịch. Người ta dùng các kháng thể để xác định các kháng
nguyên hiện diện ở trên màng tế bào và qua đó biết tế bào thuộc dòng nào.
Bảng 1.1. Một số kháng nguyên hữu ích để chẩn đoán phân biệt một số
u tế bào B và T [16],[ 17]
Chẩn đoán
phân biệt

Kháng nguyên
CD19 CD20

CD10

CD7 CD3 CD5

CD1a

TdT

B-CLL với

+

+

KCGT

-

-

+

KCGT KCGT

T- CLL

-

-

KCGT

+/-

+

-/+

KCGT KCGT

B-DMSL với

+

+

-/+

-

-

-/+

-

-

T-DMSL

-

-

-

+/-

+/-

+/-

-

-

Đây là cơ sở nguyên lý cho việc áp dụng hóa mô miễn dịch vào chẩn
đoán và phân loại bệnh.

1.3. Đại cương về giải phẫu, mô học vùng họng [19]


8

Hình 1.1. Thiết đồ đứng dọc giữa đầu và cổ [20]
Cấu tạo của họng
Họng là một ống cơ và màng ở trước cột sống cổ, đi từ mỏm nền tới đốt
sống cổ thứ VI, là ngã tư của đường ăn và đường thở, nối liền mũi ở phía trên,
miệng ở phía trước với thanh quản và thực quản ở phía dưới. Họng giống như
một cái phễu phần trên loe rộng, phần dưới thu hẹp. Thành họng được cấu
trúc bởi lớp cân, cơ, niêm mạc.
Họng chia làm 3 phần:
- Họng mũi (tỵ hầu, vòm mũi họng): ở cao nhất, lấp sau màn hầu, ở sau
dưới của hai lỗ mũi sau. Trên nóc có Amidan vòm. Hai thành bên có loa vòi
Eustachi thông lên hòm nhĩ và hố Rosenmuller. Phía dưới họng mũi được mở
thông vào họng miệng.
- Họng miệng (khẩu hầu): phía trên thông với họng mũi, phía dưới thông
với họng thanh quản, phía trước thông với khoang miệng và được màn hầu


9
phân cách. Thành sau họng miệng liên tiếp với thành sau họng mũi và bao

gồm các lớp niêm mạc, cân và các cơ khít họng.
Hai thành bên có Amidan khẩu cái nằm trong hốc Amidan được tạo bởi trụ
trước và trụ sau, đó là các màng niêm mạc và cơ mỏng. Bao Amidan phân cách
với thành bên họng bởi lớp vỏ xốp, dễ bóc tách. Bao để hở mặt trong và dưới gọi
là mặt tự do của Amidan, mặt này nằm phía trong họng.
- Họng thanh quản (thanh hầu, hạ họng): đi từ ngang tầm xương móng
xuống đến miệng thực quản, có hình như cái phễu, miệng to mở thông với
họng miệng, đáy phễu là miệng thực quản.
Thành sau liên tiếp với thành sau họng miệng. Thành trước phía trên là
đáy lưỡi, dưới là sụn thanh thiệt và hai sụn phễu của thanh quản.
Thành bên như một máng hẹp dần từ trên xuống dưới. Nếp phễu-thanh
thiệt của thanh quản hợp với thành bên họng tạo nên máng họng - thanh quản
hay xoang lê.
Vòng Waldayer
Quanh họng có các tổ chức lympho tạo thành một vòng bao quanh gọi
là vòng Waldayer, gồm có:
- Amidan khẩu cái: là tổ chức lympho lớn nhất, gồm hai khối ở hai
thành bên họng. Mặt tự do của Amidan có các khe ăn lõm sâu vào tổ chức
Amidan và thường có khoảng 12-15 khe hốc. Lớp biểu bì che phủ mặt tự do
và cả các khe hốc. Chính các khe hốc là nơi diễn ra hoạt động miễn dịch của
Amidan. Người ta đã xác định được các dịch thể miễn dịch và các lympho
bào trong các khe hốc giúp tăng khả năng chống đỡ. Tuy nhiên, nếu quá trình
viêm nhiễm kéo dài, các khe hốc này sẽ chứa đầy mủ.
- V.A (Vegatation Adenoids) là tổ chức lympho nằm ở nóc vòm. VA
không có vỏ bọc như Amidan, mặt tự do thường có 5 khía sùi dọc. Do vị trí
của VA nên nó thường là nguyên nhân gây viêm nhiễm vùng tai mũi họng.


10
- Amidan đáy lưỡi: là đám mô lympho nằm ở 1/3 sau của đáy lưỡi,

thường có từ 5-9 đám mô lympho.
- Amidan vòi: là những đám mô lympho nhỏ nằm ở hố Rosenmuler
quanh lỗ vòi Eustachi.
Vòng Waldayer được coi như cấu trúc lympho để bảo vệ cho ngã tư
đường thở - đường ăn của họng.
Ba nhóm Amidan này mặc dù có những đặc điểm mô học giống nhau
về nang lympho và mô lympho lan tỏa, nhưng vẫn có những đặc điểm để
phân biệt chúng [21],[22]:

Nhóm Amidan
Đặc điểm
Biểu mô phủ

Amidan khẩu
cái
Biểu mô lát tầng
không sừng hóa

Biểu mô trụ giả
tầng có lông
chuyển

Amidan đáy lưỡi

Biểu mô lát tầng
không sừng hóa

Nhiều, sâu,

Nhiều, chia

Nông, rộng,

chia nhánh

nhánh

không chia nhánh

Dày, ngăn cách

Mỏng, nằm sâu

với lớp cơ hầu

dưới tổ chức

họng.

amidan vòm

Các rãnh

Bao xơ

Amidan vòm

Mỏng, không rõ
ràng

Mạch máu
Họng được nuôi dưỡng bởi động mạch họng lên (nhánh của động mạch
cảnh ngoài), động mạch bướm khẩu cái và khẩu cái lên (nhánh của động
mạch cảnh trong), phần hạ họng còn có nhánh của động mạch giáp trạng.
Bạch huyết


11
Các bạch huyết đổ về hạch Gilette, hạch dưới cơ nhị thân và hạch cảnh.

Hình 1.2. Mô học Amidan khẩu cái [23]
1,6 . Biểu mô
2.Nang lympho
3,9. Rãnh Amidan

4, 10. Vỏ bao Amidan
5. Cơ xương (cơ vân)
7. Trung tâm mầm
8. Dải liên kết với các mạch máu

Hình 1.3 Mô học Amidan vòm [21]
1.Biểu mô
3. Nang lympho
4. Mô lympho lan tỏa

1.4. Bệnh sinh

Hình 1.4 Mô học Amidan đáy lưỡi [21]
1.
2.

3.
4.

Biểu mô
Khe hốc
Vỏ liên kết
Nang lympho


12
Nguyên nhân sinh bệnh của u lympho ác tính chưa được chứng minh
một cách rõ ràng, tuy nhiên cho đến nay, dựa trên những quan sát dịch tễ học
người ta nhận thấy bệnh có sự liên quan đến các yếu tố sau [1] :
- Những người bị suy giảm miễn dịch có nguy cơ cao bị u lympho ác
tính: tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng ở những người nhiễm HIV, AIDS, những
bệnh nhân phải dùng thuốc ức chế miễn dịch kéo dài.
- Virus Epstein-Barr (EBV) : những trẻ em có hàm lượng kháng thể
kháng virus EBV cao thì nguy cơ mắc ULAKH cao.
- Bất thường nhiễm sắc thể: hay gặp nhất là chuyển đoạn vị trí số 32
và 21 trên nhánh dài nhiễm sắc thể số 14 và 18.
- Các thuốc trừ sâu, thuốc diệt cỏ như 2-4D, photphat hữu cơ, thuốc
diệt cỏ làm tăng cao nguy cơ mắc u lympho ác tính.
- Tia phóng xạ: Người ta thấy rằng sau vụ ném bom nguyên tử ở
Hiroshima và Nagasaki (Nhật Bản), tỷ lệ bệnh bạch cầu cấp và u lympho tăng lên.
- Yếu tố địa lý: bệnh có tỷ lệ mắc cao ở Tây Âu, Mỹ, Trung Đông,
châu Phi và Nagasaki (Nhật Bản).
1.5. Phân loại mô bệnh học:
Năm 1982, Viện ung thư quốc gia Mỹ đã đưa ra bảng Công thức thực hành
(Working Formulation - WF) dựa trên các dấu hiệu về lâm sàng và bệnh học, là
phân loại định hướng cho điều trị và có giá trị tiên lượng nên nó nhanh chóng trở

thành phổ biến với các nhà lâm sàng. Bảng phân loại này như sau [1],[ 13]:
a. Độ ác tính thấp:
- WF1: ULPA, lympho bào nhỏ
- WF2: ULPA, nang, ưu thế tế bào nhỏ nhân khía
- WF3: ULPA, nang, hỗn hợp tế bào lớn và tế bào nhỏ nhân khía


13
b. Độ ác tính trung gian:
- WF4: ULPA, nang, ưu thế tế bào lớn
- WF5: ULPA, lan tỏa, tế bào nhỏ nhân khía
- WF6: ULPA, lan tỏa, hỗn hợp tế bào lớn và tế bào nhỏ
- WF7: ULPA, lan tỏa, tế bào lớn
c. Độ ác tính cao:
- WF8: ULPA, tế bào lớn, nguyên bào miễn dịch
- WF9: ULPA, nguyên bào lympho
- WF10: ULPA, tế bào nhỏ nhân không khía.
d. Các loại khác:
Loại mô bào thực sự
U lympho da, tế bào T
Các loại khác
Phân loại theo WHO 2008 [24]
Trong những năm gần đây, những hiểu biết về hóa mô miễn dịch, sinh
học tế bào và sinh học phân tử giúp cho phân loại chính xác hơn các dòng tế
bào T, B và các thể mô học mới mà trước đây không phân loại được, đó là
phân loại của WHO năm 2008:


14
Bảng 1.2: Xếp loại ULAKH theo WHO năm 2008

Tế bào B

Tế bào T

U lympho/ Lơ xê mi tiền B, không phân
loại.
U lympho/ Lơ xê mi tiền B với bất
thường di truyền đặc t
ù

U lympho/ Lơ xê mi lymphoblast
tiền T

Tế bào B trưởng thành
Lơ xê mi kinh dòng lympho/ u lympho tế
bào nhỏ.
U lympho vùng rìa ngoài hạch của tổ
chức lympho niêm mạc (MALT).
U lympho vùng rìa tại hạch.
U lympho vùng rìa tại lách.
Lơ xê mi/u lympho tại lách, không phân
loại.
U lympho tế bào áo nang.
U lympho thể nang.
U lympho dạng lymphoplasmatic.
U lympho trung tâm nang ở da tiên phát.
U lympho tế bào B lớn lan tỏa (DLBCL),
không đặc hiệu.
U lympho tế bào B lớn giàu tế bào T/mô
bào.

DLBCL tiên phát ở thần kinh trung ƣơng.
DLBCL tiên phát ở da, thể chân.
DLBCL EBV dương tình ở người già.
DLBCL liên quan đến viêm mãn tính.
U lympho tế bào B lớn ở trung thất tiên
phát.
U lympho tế bào B lớn nội mạch.
U lympho tế bào B lớn ALK+.
U lympho tế bào B lớn tăng sinh trong
bệnh Casleman đa ổ liên quan HHV8.
U lympho lan tỏa tiên phát.
U lympho nguyên tương bào.
U lympho thể Burkitt.
U lympho tế bào B không phân loại, với
đặc trưng trung gian DLBCL và u Burkitt.
U lympho tế bào B không phân loại, với
đặc trưng trung gian DLBCL và bệnh
Hodgkin

Tế bào T/NK trưởng thành
U lympho dạng vaccine Hydroa.
Lơ xê mi/ U lympho tế bào T người lớn.
U lympho tế bào T/NK ngoài hạch, thể
mũi.
U lympho tế bào T liên quan đến bệnh lý
đường ruột.
U lympho tế bào T thể gan lách.
U lympho tế bào T dạng panniculitis dưới
da.
Hội chứng Sezary

Mycosis fungoides
U lympho tế bào T gamma/delta ở da tiên
phát.
Rối loạn tăng sinh lympho T CD30+, da
tiên phát.
U lympho tế bào T ngoại vi, không đặc
hiệu.
U lympho lympho T nguyên bào miễn

dịch mạch.
U lympho tế bào lớn kém biệt hóa, ALK-.
U lympho tế bào lớn kém biệt hóa,
ALK+.


15

Xếp loại u lympho không Hodgkin theo tiến triển của bệnh dựa vào sự
kết hợp mô bệnh học và biểu hiện lâm sàng của mỗi thể mà chia làm hai nhóm:
- Nhóm tiến triển chậm bao gồm: Lơ xê mi kinh dòng lympho/ u lympho
tế bào nhỏ; u lympho thể nang (giai đoạn I,II); u lympho vùng rìa (hạch, lách,
thể MALT); hội chứng Sezary/ Mycosis fungoides; u lympho da nguyên phát
tế bào T lớn kém biệt hóa.
- Nhóm tiến triển nhanh bao gồm: DLBCL, u lympho thể nang giai đoạn
III, u lympho Burkitt’s, u lympho không Hodgkin tế bào T không thuộc hai
thể kể trên [24].
1.6. Chẩn đoán
1.6.1. Chẩn đoán lâm sàng
Biểu hiện của ULAKH vùng họng khá đa dạng nhưng không đặc hiệu,
dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác của họng

1.6.1.1. Triệu chứng toàn thân
Bệnh biểu hiện toàn thân chủ yếu với các triệu chứng như:
- Sốt: Thường sốt trên 380C, sốt không có quy luật, kéo dài dai dẳng,
không rõ nguyên nhân nhiễm trùng cụ thể.
- Đổ mồ hôi về đêm
- Gày sút cân. Thường gày sút >10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6
tháng trước khi phát hiện bệnh.
Khi có cả 3 triệu chứng trên ta có hội chứng B, một biểu hiện gợi ý sự
nặng lên của bệnh [6].
Giai đoạn muộn biểu hiện suy kiệt, nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân.
1.6.1.2. Triệu chứng cơ năng và thực thể
Triệu chứng cơ năng:
Tùy từng vị trí khác nhau mà bệnh nhân có những biểu hiện khác nhau


16
- Nếu ULAKH biểu hiện tại vòm mũi họng, bệnh nhân có thể có những
triệu chứng như: ngạt mũi, chảy mũi, chảy máu mũi, nghe kém [25].
- ULAKH tại Amidan khẩu cái có triệu chứng tương tự với ung thư biểu
mô vảy tại Amidan [7]. Trong giai đoạn đầu, triệu chứng cơ năng thường
nghèo nàn:
+ Nuốt vướng.
+ Nuốt đau.
+ Nổi hạch cổ.
+ Đôi khi có khạc máu.
Giai đoạn muộn thấy các triệu chứng do khối u xâm lấn gây ra:
+ Nuốt đau, liên tục, đau nhói lên tai.
+ Khít hàm
+ Thay đổi giọng nói (phát âm có giọng mũi kín hay ngậm hạt thị).
+ Nuốt sặc hoặc nghẹn.

Giai đoạn này thường kèm theo bội nhiễm, hơi thở hôi .
Bệnh nhân có thể đến khám với lý do vào viện là một trong những triệu
chứng trên, hoặc có người tự phát hiện Amidan to một bên nên đi khám.
- ULAKH tại Amidan đáy lưỡi biểu hiện bằng đau họng và khó thở [26],
nuốt khó [27], thay đổi giọng nói và ngủ ngáy [28],[29].
Triệu chứng thực thể:
- Khám nội soi Tai mũi họng:
+ Phát hiện vị trí biểu hiện bệnh: bệnh hay gặp nhất ở Amidan khẩu
cái, tiếp theo là vòm và đáy lưỡi; các vị trí khác như thành sau họng, xoang lê
hay vùng sau sụn phễu hiếm gặp.