XỬ TRÍ sản KHOA THAI PHỤ mắc BỆNH LUPUS BAN đỏ hệ THỐNG tại KHOA PHỤ sản BỆNH VIỆN BẠCH MAI từ năm 2011 đến năm 2014

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

Xö TRÝ S¶N KHOA THAI PHô M¾C BÖNH
LUPUS BAN §á HÖ THèNG T¹I KHOA PHô S¶N
BÖNH VIÖN B¹CH MAI
Tõ N¡M 2011 §ÕN N¡M 2014

Chủ nhiệm đề tài:

Ths Phạm Thị Vạn Xuân

Đơn vị thực hiện:

Khoa Phụ Sản- Bệnh viện Bạch Mai

HÀ NỘI- 2016


BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN BẠCH MAI

BÁO CÁO KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI CẤP CƠ SỞ

Xö TRÝ S¶N KHOA THAI PHô M¾C BÖNH
LUPUS BAN §á HÖ THèNG T¹I KHOA PHô S¶N
BÖNH VIÖN B¹CH MAI
Tõ N¡M 2011 §ÕN N¡M 2014

Tham gia nghiên cứu: Ths. Bs Phạm Thị Vạn Xuân
PGS. Ts Phạm Bá Nha
Ths. Bs Nguyễn Thị Thu Phương
Sv Lê Thị Hảo
Đơn vị thực hiện:

Khoa Phụ Sản- Bệnh viện Bạch Mai

HÀ NỘI- 2016


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACR

American College of Rheumatology

CPTTTC

Chậm phát triển trong tử cung

CTC

Cổ tử cung

ĐBPV

Đường bách phân vị

ĐCTN

Đình chỉ thai nghén

DNA

Acid Deoxyribo Nucleic

Hb

Hemoglobin

HC, TC, BC

Hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu

HLA

Human leukocyte antigen

KN-KT

Kháng nguyên-kháng thể

LACC

Lupus activity Criteria Count

LE

Lupus erythematosus

PHMD

Phức hợp miễn dịch

SLAM

Systemic Lupus Activity Measure

SLEDAI

Systemic Lupus Erythematosus disease Activity Index

UV

Ultra violet


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
TỔNG QUAN..................................................................................................3
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................17
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................21
BÀN LUẬN....................................................................................................35
KẾT LUẬN....................................................................................................42
.........................................................................................................................43
KIẾN NGHỊ...................................................................................................44
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
BẢNG 0.1: TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN LUPUS CỦA ACR NĂM 1982
SỬA ĐỔI NĂM 1997.....................................................................................11
BẢNG 0.2: CÂN NẶNG TƯƠNG ĐƯƠNG VỚI ĐBPV THỨ 10 CỦA
THAI VIỆT NAM [44]..................................................................................18
BẢNG 0.3: PHÂN ĐỘ THIẾU MÁU CỦA PHỤ NỮ VIỆT NAM KHI
MANG THAI.................................................................................................20
BẢNG 0.4. THỜI GIAN MẮC BỆNH CỦA BỆNH NHÂN LUPUS
MANG THAI (N=42)....................................................................................23
BẢNG 0.5. THỜI ĐIỂM PHÁT HIỆN BỆNH (N=42)...............................24
BẢNG 0.6. THÁI ĐỘ ĐIỀU TRỊ THUỐC CỦA BỆNH NHÂN MẮC
LUPUS CŨ (N=38)........................................................................................24
BẢNG 0.7. LIỀU ĐIỀU TRỊ MEDROL HÀNG NGÀY CỦA BỆNH
NHÂN LUPUS (N=33)..................................................................................25
BẢNG 0.8. LIÊN QUAN GIỮA MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH VÀ
TUỔI THAI....................................................................................................26
BẢNG 0.9. LIÊN QUAN GIỮA MỨC ĐỘ HOẠT ĐỘNG BỆNH VỚI
THIẾU MÁU.................................................................................................26
BẢNG 0.10. MỨC ĐỘ THIẾU MÁU CỦA BỆNH NHÂN LUPUS.........27
BẢNG 0.11. PHÂN LOẠI THIẾU MÁU CỦA BỆNH NHÂN LUPUS
THEO TÌNH TRẠNG BỆNH MỚI MẮC HAY MẮC CŨ........................28
BẢNG 0.12. TỈ LỆ BỆNH NHÂN LUPUS MANG THAI.........................28
BẢNG 0.13. SỐ LẦN MANG THAI CỦA BỆNH NHÂN LUPUS...........29
BẢNG 0.14. TIỀN SỬ SẢN KHOA CỦA 20 BỆNH NHÂN......................29
BẢNG 0.15. XỬ TRÍ SẢN KHOA VỚI BỆNH NHÂN LUPUS MANG
THAI...............................................................................................................30


BẢNG 0.16. PHƯƠNG PHÁP ĐÌNH CHỈ THAI VỚI NHỮNG BỆNH
NHÂN CÓ CHỈ ĐỊNH ĐÌNH CHỈ THAI (N=11)......................................30

BẢNG 0.17: PHƯƠNG PHÁP KẾT THÚC THAI KÌ...............................31
BẢNG 0.18. LÍ DO MỔ LẤY THAI CỦA CÁC BỆNH NHÂN LUPUS. 31
BẢNG 0.19: TỈ LỆ TRẺ CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG.....32
BẢNG 0.20: TÌNH TRẠNG THAI LÚC SINH RA...................................32
BẢNG 0.21. MỐI LIÊN QUAN GIỮA TUỔI THAI VÀ PHÁT TRIỂN
TRONG TỬ CUNG.......................................................................................34


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic lupus erythematosus - lupus) là một
bệnh tự miễn, có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng – từ các biểu hiện ngoài da
như ban cánh bướm ở mặt, ban dạng đĩa… tới các tổn thương nội tạng như
thận, tim mạch, tiêu hóa…gây nên bởi sự phá hủy mô mà nguồn gốc là tổn
thương mạch máu do sự lắng đọng phức hợp miễn dịch, bổ thể và tự kháng
thể. Đến nay nguyên nhân vẫn chưa được biết rõ, nhưng nhiều nghiên cứu
khác nhau đã gợi ý ra rằng các yếu tố di truyền, hormone giới tính và tác động
của môi trường đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh lupus [1].
Lupus ban đỏ hệ thống là bệnh tự miễn hay gặp nhất. Trong số những
bệnh nhân mắc lupus ban đỏ hệ thống, có đến 90% là phụ nữ trong độ tuổi
sinh đẻ [1] – những người mang trong mình thiên chức làm mẹ cao cả.
Bốn mươi năm trước, các sách y văn nói rằng phụ nữ lupus không nên
có thai. Từ năm 1994, quan điểm đó đã có những thay đổi. Phụ nữ mắc lupus
đã có thể mang thai và sinh con nhưng điều đó vẫn không dễ dàng [2].
Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của khoa học kĩ thuật và y học, cơ chế bệnh
sinh của lupus đã được biết nhiều hơn, việc điều trị bệnh cũng có nhiều thay

đổi, phụ nữ mắc bệnh lupus mang thai có phần phổ biến hơn. Tuy nhiên, thai
nghén ở phụ nữ mắc lupus vẫn được coi là nguy cơ cao do sự gia tăng tỉ lệ tử
vong và bệnh tật với sản phụ và thai nhi [2], [3].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và
thai nghén như: ảnh hưởng của thai nghén lên sự tiến triển của lupus và ngược
lại, cũng như ảnh hưởng của điều trị đối với cả mẹ và thai nhi… Ở Việt Nam
hiện nay đã có 1 số đề tài nghiên cứu về lupus như ảnh hưởng của lupus lên
quá trình thai nghén, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lupus
khi mang thai… Tuy nhiên, những nghiên cứu về thái độ xử trí sản khoa với


2

thai phụ mắc bệnh lupus chưa nhiều. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài: “ Xử trí sản khoa thai phụ mắc bệnh lupus ban đỏ hệ thống tại khoa
Phụ Sản - Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2011 đến năm 2014” với mục tiêu:
1.

Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lupus

2.

mang thai.
Xử trí sản khoa với những thai phụ mắc bệnh lupus.


3

TỔNG QUAN
1.1 Vài nét về lịch sử bệnh lupus.

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống đã được nghiên cứu từ rất lâu và có thể
chia ra 3 thời kì: cổ điển, cận đại và hiện đại [4].
1.1.1 Thời kì cổ điển: giai đoạn mô tả tổn thương da của lupus
Hippocrate (460-375BC) là người đầu tiên đã mô tả bệnh lupus với đặc
điểm lâm sàng: gầy mòn, da có đám thẫm màu có tính chất đồng nhất giữa
các bệnh [5]. Vào thế kỉ XIII, Rogerius là người sử dụng thuật ngữ lupus
( tiếng Latinh nghĩa là “chó sói”) để miêu tả tổn thương ăn mòn trên da- trông
giống như vết cắn của chó sói [6]. Đến năm 1851, bác sĩ da liễu Cazenave đã
sử dụng thuật ngữ “lupus ban đỏ” và là người đầu tiên thông báo các đặc điểm
lâm sàng thể ngoài da của bệnh lupus, và phân chia làm 3 loại chính: loại có
tổn thương bề mặt da, loại phá hủy sâu và loại không có loét [7]. Các tác giả
người Pháp ban đầu sử dụng thuật ngữ ban đỏ rải rác, nhưng sau để tránh
nhầm lẫn với lupus da đơn thuần đã nhất trí với cách gọi của Kaposi là Lupus
ban đỏ hệ thống khi thông báo đầu tiên về bệnh mới vào năm 1872. Kaposi đã
phân chia 2 thể lâm sàng: lupus dạng đĩa và lupus ban đỏ hệ thống có ban
hình cánh bướm ở mặt kèm theo sốt, thiếu máu, rối loạn nhân cách.
1.1.2 Thời kì cận đại: giai đoạn mô tả các biểu hiện nội tạng
Sir William Olupusr (1849-1919) là người có nhiều nghiên cứu về tổn
thương nội tạng của bệnh lupus. Ông mô tả bệnh cảnh lâm sàng của lupus
gồm các biểu hiện: tổn thương da, viêm khớp và tổn thương nội tạng trong đó
quan trọng nhất là các biểu hiện tiêu hóa, viêm nội tâm mạc, viêm ngoại tâm
mạc, viêm cầu thận cấp, chảy máu niêm mạc miệng. Olupusr cho rằng “sự tái
phát” là nét đặc trưng của bệnh, các đợt cấp có thể xuất hiện theo từng tháng


4

hoặc cách nhau 1 giai đoạn dài hơn và có những đợt cấp có thể không xuất
hiện tổn thương da [8]. Năm 1923, Emanuel Libman (1872-1946) and
Benjamin Sacks đã phát hiện 4 trường hợp bị viêm nội mạc van tim, 3 trong

số 4 trường hợp có biểu hiện tổn thương da của lupus ban đỏ hệ thống [9].
1941, Klemperer đã đưa ra khái niệm “bệnh collagen” để chỉ những nhóm
bệnh có biến đổi chung như: thấp tim, viêm khớp dạng thấp, viêm cầu thận
cấp và mãn, lupus, viêm da cơ và xơ cứng bì [10].
1.1.3 Thời kì hiện đại: giai đoạn nghiên cứu bản chất tự miễn của lupus
ban đỏ hệ thống.
Năm 1948, bác sĩ huyết học Malcolm Hargraves đã tìm ra tế bào LE
hay còn gọi là tế bào Hargaves trong tủy xương của bệnh nhân lupus [11], tạo
cơ sở cho việc hiểu biết các cơ chế sinh tự miễn dịch của bệnh lupus. Nhưng
trước đó, năm 1944, Moore và Lutz đã quan sát thấy hiện tượng dương tính
giả với huyết thanh chẩn đoáng giang mai ở nhiêu bệnh nhân lupus [12]. Đặc
biệt trong nhiều trường hợp các tác giả quan sát thấy hiện tượng này nhiều
năm trước khi có biểu hiện lâm sàng lupus. Năm 1950, Haserich chứng minh
hiện tượng này xảy ra do trong máu bệnh nhân có gamaglobulin lưu hành,
ông gọi là yếu tố LE. Năm 1953, Eliott và Mathiseon đã thấy hoạt tính bổ thể
trong huyết thanh bệnh nhân lupus giảm thấp, và đã đưa ra giả thuyết rằng
trong huyết thanh của bệnh nhân lupus có kháng thể lưu hành và đã gây ra sự
kết hợp kháng nguyên-kháng thể. Trong những năm 50 của thế kỉ XX, với
việc sử dụng kính hiển vi huỳnh quang rộng rãi, giả thuyết này đã được khẳng
định bởi Seligman khi họ tìm ra kháng thể chống DNA vào năm 1957 [13].
1966, Tan và cộng sự đã chứng minh đó là 1 kháng thể tự sinh. Sau đó bằng
các phương pháp miễn dịch huỳnh quang và enzyme, các kháng thể trong
huyết thanh của người mắc lupus dần được khám phá [14], mở ra 1 tầm nhìn
mới cho việc nghiên cứu lâm sàng, chẩn đoán và phân loại lupus.


5

Năm 1971, hội thấp khớp học Hoa Kì đã đưa ra bảng 14 tiêu chuẩn
chẩn đoán bệnh lupus, sau đó rút gọn còn 11 tiêu chuẩn vào năm 1982. Năm

1997 hội nghị của ACR đã xem xét sửa lại 1 số tiêu chuẩn và bảng tiêu chuẩn
này hiện vẫn được áp dụng.
Năm 1958, liệu pháp corticoid được sử dụng để điều trị lupus, tuy
không điều trị được nguyên nhân nhưng cũng thay đổi đáng kể tiên lượng
bệnh lupus và kéo dài cuộc sống đặc biệt ở những bệnh nhân có tổn thương
nội tạng [15].
1.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
1.2.1 Nguyên nhân
Nguyên nhân của lupus chưa được biết rõ nhưng bệnh có thể là hậu quả
của sự tác động qua lại giữa yếu tố di truyền, hormone giới tính và môi
trường.
1.2.1.1 Yếu tố di truyền
Có rất nhiều bằng chứng về vai trò của yếu tố di truyền trong nguyên
nhân sinh bệnh lupus. Các nghiên cứu dịch tễ học tại các vùng khác nhau ở
Mỹ đều nhận xét tỉ lệ mắc lupus ở những người da đen cao hơn da trắng.
Năm 2002, Harley và cộng sự đã thu thập DNA từ 250 bệnh nhân
người Mỹ gốc châu Phi và người Mỹ gốc châu Âu được chẩn đoán lupus,
Harley và cộng sự đã thấy được sự khác biệt về di truyền ảnh hưởng đến phát
sinh lupus giữa những người Mỹ gốc châu Phi với người Mỹ gốc châu Âu
[16]. Eroglu cùng cộng sự thấy rằng tỉ lệ cùng mắc lupus ở trẻ sinh đôi cùng
trứng chiếm tỉ lệ 24-57%, trong khi trẻ sinh đôi khác trứng chiếm tỉ lệ 2-5%,
tỉ lệ mắc bệnh giữa anh chị em ruột khi có một người bị bệnh là 20-29% [17].
Vai trò của human leukocyte antigen (HLA) trong cơ chế bệnh sinh của lupus
đã được nghiên cứu và chứng minh. Graham và cộng sự đã nghiên cứu thấy
nhóm gen HLA DR2 và HLA DR3 có mối liên quan chặt chẽ với bệnh lupus ở


6

chủng tộc người da trắng và những người mang 2 nhóm gen trên có nguy cơ

mắc lupus cao gấp 3 lần so với nhóm chứng [18]. Những nghiên cứu mới nhất
đã xác định các gen giữ vai trò quan chính yếu trong cơ chế bệnh sinh của
lupus, sắp xếp theo độ mạnh của những bằng chứng hiện có: HLA, ITGAM,
IRF5, BLK, STAT4 kế đến có thể kể tới gen PTPN22, FCGR2A [19].
1.2.1.2 Yếu tố hormone
Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước đều nhận thấy lupus gặp
chủ yếu ở giới nữ, chủ yếu ở độ tuổi sinh sản, lupus được chẩn đoán trước
tuổi dậy thì và sau tuổi mãn kinh hiếm hơn. Theo nghiên cứu tại Mỹ, tỉ lệ
nữ/nam là 9/1. Nguyễn Văn Sáu và Trần Hậu Khang nghiên cứu tỉ lệ mắc
lupus tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương là 9/1 [20]. Theo nghiên cứu của
Chu Xuân Anh, tỉ lệ này là 28/1 [8]. Những bất thường về chuyển hóa
estrogen đã được tìm thấy ở những bệnh nhân nam và nữ mắc lupus. Các
bệnh nhân mắc hội chứng Klinefelter, đặc trưng bởi tình trạng cường nội tiết
nữ và giảm nội tiết tố nam có nguy cơ cao mắc lupus [21]. Sanchez – Guerero
đã báo cáo có sự tăng nguy cơ mắc lupus ở các bệnh nhân sử dụng liệu pháp
thay thế estrogen ở thời kì sau mạn kinh [22]. Trên thực nghiệm gây bệnh cho
chuột năm 1991, Carlsten và cộng sự thấy estrogen làm tăng tự kháng thể.
Năm 1990, Kanda và Tamaki phát hiện được estrogen làm tăng sinh tế bào B,
tăng sản xuất kháng thể trong invitro và ở bệnh nhân lupus tăng sản xuất các
tự kháng thể. Giảm androgen huyết tương được tìm thấy ở bệnh nhân nữ mắc
lupus, nồng độ androgen huyết tương có liên quan tỉ lệ nghịch với mức độ
hoạt động của bệnh [23]. Testosterone có khả năng làm giảm sự sản xuất các
globulin miễn dịch từ các tế bào đơn nhân máu ngoại vi ở cả người bình
thường và bệnh nhân lupus. Ngoài ra, theo Jara và cộng sự, prolactin và một
số hocmon nghi ngờ khác cũng được thấy làm tăng nguy cơ gây bệnh lupus ở
cả nam và nữ [1]. Bệnh nhân không phải lupus nhưng có tình trạng tăng


7

prolactin trong máu dẫn đến ANA dương tính và làm thay đổi tính đáp ứng
IL-2, tất cả những rối loạn này trở về bình thường khi tình trạng prolactin
trong máu trở về bình thường.
1.2.1.3 Yếu tố môi trường.
- Ánh nắng mặt trời:
Tia cực tím (UV) trong ánh sáng mặt trời có thể vừa là yếu tố khởi phát
đợt cấp lupus, vừa là yếu tố làm nặng thêm lupus da và lupus. Bảo vệ da khỏi
tia cực tím ở những bệnh nhân lupus cũng là một phương pháp điều trị không
dung thuốc được khuyến cáo cho bệnh nhân lupus [1], [14]. Cơ chế của tia
UV trong lupus là: tia UV gây ra hiện tượng chết theo chương trình của tế bào
sừng (có chức năng trong quá trình khởi động dòng thác tự miễn dịch) rồi giải
phóng các thành phần nhân, rối loạn sự thanh thải các tế bào tự hủy do suy
giảm hoạt động đại thực bào và gây sự tái phân phối các tự kháng thể như Ro,
La [24], [25].
- Thuốc:
Thuốc, hóa chất cũng được xem như yếu tố tác động trong cơ chế bệnh
sinh lupus. Thuốc đóng vai trò như một hapten, gắn với protein tạo nên kháng
nguyên hoàn chỉnh từ đó có thể kích thích tạo ra các tự kháng thể. Một số
thuốc như thuốc điều trị lao (isoniazid, rifampicin), hạ huyết áp (hydralazine,
procainamide), chống co giật (phenintoin) …có khả năng gây lupus [26].
- Virus:
Các nghiên cứu cho thấy rằng các tác nhân nhiễm khuẩn có thể có vai
trò khởi bệnh, tuy nhiên đây chỉ là yếu tố đóng vai trò thuận lợi chứ không
phải là nguyên nhân của căn bệnh này. Hargrave và cộng sự (1993) nghiên
cứu mối liên quan có thể giữa rhabdovirus- một loại virus gây viêm miệng
họng nước với lupus [11]. Các tác giả nhận thấy phần lớn các bệnh nhân lupus
có kháng thể với protein của virus, họ cũng tìm thấy sự giống nhau giữa


8

protein nhân của virus với kháng nguyên Ro. Một số nghiên cứu khác về vai
trò của retrovirus đặc biệt là các virus có ái tính cao với lympho T typ I (HTL1) trong bệnh sinh lupus, nhưng hầu hết đều thất bại trong việc xác định mối
liên quan giữa kháng thể kháng HTLV-1 với lupus [1],[15].
1.2.2 Cơ chế bệnh sinh
Sự phối hợp, tương tác giữa các yếu tố trên dẫn đến những rối loạn
miễn dịch ở bệnh nhân lupus, đặc trưng bởi sự mất khả năng dung nạp các tự
kháng nguyên, rối loạn hiện tượng chết theo chương trình của tế bào, mất sự
kiểm soát hoạt động của các tế bào lympho T và B, thúc đẩy sinh tự kháng thể
và hình thành các phức hợp miễn dịch [27]. Hai loại kháng thể có tính đặc
hiệu với lupus là tự kháng thể kháng chuỗi xoắn kép của DNA (anti ds-DNA)
và tự kháng thể kháng kháng nguyên Smith (anti-Sm). Vì vậy, sự xuất hiện
của hai tự kháng thể này là các tiêu chuẩn quan trọng trong chẩn đoán lupus.
Các tự kháng thể khác gây tổn thương ở các cơ quan tương ứng như kháng thể
kháng nhân, kháng các phức hệ protein gắn với ARN, kháng histon, kháng
cardiolipin, kháng kháng nguyên màng hồng cầu, tiểu cầu, tế bào lympho, tế
bào thần kinh, yếu tố dạng thấp. Sự kết hợp tự kháng thể với kháng nguyên cơ
thể có thể trực tiếp gây tổn thương các cơ quan hoặc thông qua sự hoạt hóa bổ
thể. Sự kết hợp KN-KT hình thành phức hợp miễn dịch lắng đọng tại tổ chức
gây phản ứng viêm tắc mạch và hoại tử mạch máu tại đó. PHMD không lọt
qua được cầu thận mà lắng đọng lại tại màng đáy, gây tổn thương cầu thận.
PHMD sẽ hoạt hóa hệ thống bổ thể, dẫn đến cố định bổ thể trên màng tế bào
đích, với hậu quả là tiêu tế bào. Việc bổ thể bị tiêu thụ nhiều dẫn đến lượng bổ
thể trong máu giảm [1].
1.2.3 Rối loạn miễn dịch tế bào.
Nguồn gốc của tổn thương tự miễn trong lupus là do rối loạn điều hòa
miễn dịch tế bào dẫn đến không dung nạp miễn dịch đối với một số kháng


9

nguyên của bản thân. Số lượng TCD4 và TCD8 giảm nhưng hoạt tính của
TCD4 và TCD8 biến đổi theo hai hướng khác nhau. Hoạt tính của TCD4 tăng
trong khi hoạt tính của TCD8 giảm, kèm theo bất thường của độc tê bào tự
nhiên cũng như độc tế bào phụ thuộc kháng thể. Ngoài ra, còn có sự bất thường
khác như giảm khả năng sản xuất IL-2 của hệ thống idotype- kháng idiotype thể
dịch. Các rối loạn điều hòa miễn dịch tế bào dẫn đến sự tăng sinh và tăng hoạt
hóa lympho B, sản xuất các kháng thể chống lại các kháng nguyên khác nhau
của cơ thể. Sự tăng sinh lympho B tại các cơ quan lympho làm cho các tổ chức
chức năng phì đại như lách to, hạch to, đặc biệt trong giai đoạn bệnh tiến triển.
Tại các cơ quan này cũng phát hiện được hiện tượng thâm nhễm các tế bào viêm
như đại thực bào, monocyte bạch cầu hạt [1], [29].
1.3 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng.
1.3.1 Lâm sàng.
Biểu hiện của lupus rất phong phú và đa dạng. lupus được đặc trưng
bởi các đợt tiến triển cấp tính nối tiếp nhau, đợt sau thường nặng hơn đợt
trước hoặc có thêm biểu hiện mới ở các nội tạng khác. Nhịp độ và mức độ
nặng của các đợt cấp ở từng bệnh nhân cũng rất khác nhau [23].
- Triệu chứng toàn thân
Sốt nhẹ hoặc sốt cao tùy từng trường hợp (80-95%), mệt mỏi, ăn kém,
gầy sút cân.
- Biểu hiện da và niêm mạc
• Ban hình cánh bướm ở mặt: điển hình là ban dạng mảng phẳng hoặc
nổi gờ lên mặt da, khu trú hai bên cánh mũi và hai gò má thành hình
cánh bướm, có thể lan rộng vào vùng quanh hố mắt lên trán nhưng
không vào vùng da đầu. Ban xuất hiện ở khoảng 50% trường hợp lupus
• Ban dạng đĩa ở thân và mặt: tổn thương dạng vòng tròn teo lõm ở giữa
và có vảy xuất hiện trên nền sẹo cũ (15-20%) [1].

10

• Rụng tóc nhiều không tìm thấy nguyên nhân khác, có khi rụng tóc
mảng lớn.
• Loét niêm mạc (30-40%) thường khu trú ở vùng miệng, họng, lưỡi, có
khi gặp ở bộ phận sinh dục.
• Viêm mao mạch dưới da, viêm tổ chức dưới da, ban nổi cục, mề đay,
mảng sắc tố…thường ít gặp.
- Biểu hiện cơ xương khớp
• Đau khớp, viêm khớp thường gặp với tỉ lệ cao 85-95% các bệnh nhân
lupus và có thể là biểu hiện sớm nhất của bệnh. Đặc điểm của viêm
khớp rất đa dạng: viêm khớp di chuyển, viêm khớp nhỏ nhỡ tiến triển
thành đợt không cứng khớp buổi sáng kèm theo.
• Loãng xương cục bộ gây ra đau vai, cổ, háng thường gặp ở những bệnh
nhân điều trị corticoid kéo dài.
- Biểu hiện nội tạng:
• Thận: tổn thương thận là yếu tố tiên lượng hàng đầu với bệnh nhân
lupus, nhưng không phải lúc nào cũng tương ứng với bệnh cảnh lâm
sàng cần sinh thiết thận mới biết được chính xác được tổn thương [1],
[30]. Trong đợt kịch phát thường có hội chứng cầu thận cấp, hội chứng
thận hư và suy thận.
• Tim mạch: thường gặp nhất là tràng dịch màng tim (30-48%), tràn dịch
ở mức độ vừa và ít, chủ yếu là dịch tiết, có đáp ứng với điều trị
corticoid. Ngoài ra còn gặp nhịp tim nhanh, viêm cơ tim, viêm nội tâm
mạc, suy mạch vành…
• Phổi, màng phổi: viêm màng phổi, tràn dịch màng phổi thường gặp
nhất. viêm phổi lupus gây sốt, khó thở, ho và hình ảnh mờ thâm nhiễm
phổi trên Xquang thường quy. Viêm phổi kẽ gây xơ phổi đôi lúc xảy ra.
Hội chứng suy hô hấp cấp và chảy máu phế nang gây tử vong nhanh là
biểu hiện phổi nặng nhất ở bệnh nhân lupus [1], [23].

• Máu: thiếu máu kéo dài (70%), giảm tiểu cầu gây xuất huyết dưới da
xảy ra ở khoảng 50% bệnh nhân lupus. Các biểu hiện này có thể là dấu


11

hiệu khởi phát, cũng có thể là biểu hiện đợt kịch phát. Lách to, hạch to
thường ở đợt kịch phát của bệnh.
• Tâm thần, thần kinh: đau đầu, co giật kiểu động kinh toàn thể, hoặc
cục bộ là biểu hiện hay gặp nhất. Hội chứng thần kinh khu trú, viêm
thần kinh ngoại biên, viêm màng não nước trong cũng có thể gặp. Các
bất thường về điện não đồ gặp 70% trường hợp lupus, dịch não tủy có
tăng protein gặp 50%. Rối loạn tâm thần như trầm cảm, hưng cảm,
hoang tưởng, tâm thần phân liệt xảy ra khoảng 24% bệnh nhân lupus.
• Tiêu hóa: thường gặp là triệu chứng nôn, ỉa chảy, và các rối loạn không
rõ như đầy bụng, ậm ạch, khó tiêu. Thủng ruột do viêm mạch máu ruột
là triệu chứng nguy hiểm nhất. Viêm tụy cấp và viêm tuyến nước bọt
cũng có thể xảy ra trên bệnh nhân lupus.
• Mắt: viêm võng mạc gặp 5%, viêm kết mạc xuất huyết, tắc động võng
mạc viêm thần kinh thị giác rất ít gặp.
1.3.2 Cận lâm sàng
- Kháng thể kháng nhân ANA dương tính. Là xét nghiệm có độ nhạy cao
nhưng độ đặc hiệu không cao với lupus.
- Kháng thể kháng chuỗi kép DNA và kháng thể smith có giá trị đặc hiệu
cao với lupus.
- Các xét nghiệm miễn dịch khác: giảm bổ thể C3, C4, CH50 cũng có giá
trị chẩn đoán đặc biệt trong đợt cấp hoặc bệnh thận lupus.
- Giảm HC, BC, TC, tốc độ máu lắng tăng cao.
1.4 Chẩn đoán lupus
lupus được chẩn đoán theo bảng tiêu chuẩn chẩn đoán lupus năm 1982

được bổ sung năm 1997 của Hội thấp khớp học Hoa Kì (ACR). Một bệnh
nhân khi có từ 4/11 tiêu chuẩn được chẩn đoán là lupus với độ nhạy 98% và
độ đặc hiệu 96%.
Bảng 0.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán lupus của ACR năm 1982 sửa đổi năm
1997.


12

1.

Ban đỏ ở má: ban đỏ cố định, phẳng hoặc nổi cao trên gò má, không

2.

xâm phạm rãnh mũi má.
Ban dạng đĩa: các vết đỏ nổi cao có vảy sừng bám chắc và nút sừng

3.

nang lông, sẹo teo có thể có ở tổn thương cũ.
Nhạy cảm ánh sáng: ban ở da do phản ứng không bình thường với

4.
5.

ánh sáng mặt trời, trong tiền sử bệnh hay do thầy thuốc nhận xét
Loét niêm mạc: loét miệng hoặc mũi họng không đau.
Viêm khớp: viêm khớp không trợt loét ở hai hay nhiều khớp ngoại
biên, đặc trưng bởi cứng khớp, sưng hay tràn dịch, không có hình bào

6.
7.

mòn trên Xquang.
Viêm các màng: viêm màng phổi hoặc màng tim.
Tổn thương thận:
-

8.
9.

Protein niệu > 500mg/24h hoặc
Cặn tế bào, có thể là hồng cầu, huyết sắc tố, trụ hạt, trụ ống

hoặc hỗn hợp.
Rối loạn về tâm, thần kinh không do các nguyên nhân khác.
Rối loạn về máu:
-

Thiếu máu tan máu có tăng hồng cầu lưới hoặc
Giảm bạch cầu < 4 G/l trong hai hoặc nhiều lần hoặc
Giảm lympho < 1,5 G/l trong 2 hoặc nhiều lần hoặc
Giảm tiểu cầu < 100 G/l khi không có sai lầm trong dung

thuốc.
10. Rối loạn về miễn dịch:
-

Tìm thấy tế bào LE hoặc

Kháng thể kháng DNA dương tính hoặc
Kháng thể kháng Smith dương tính hoặc
Test huyết thanh dương tính giả với giang mai kéo dài trên 6

tháng, được xác định bằng test cố định xoắn khuôn hoặc hấp thu
kháng thể xoắn khuôn bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang.
11. Kháng thể kháng nhân ở hiệu giá bất thường.
Chẩn đoán xác định lupus khi có tối thiểu 4/11 tiêu chuẩn riêng rẽ
hoặc đồng thời trong khoảng thời gian quan sát.


13

Để đánh giá mức độ hoạt động của lupus, người ta sử dụng một số
thang điểm như lupusDAI, LACC, SLAM, SLICC/ACR. Hiện nay, các tác giả
nước ngoài hay dùng lupusDAI và SLAM.
lupus là một bệnh tự miễn, cho đến nay chưa có phương pháp nào điều
trị khỏi hoàn toàn bệnh. Vì vậy, cần phối hợp giữa giáo dục, tư vấn cho bệnh
nhân tự biết chăm sóc và giữ gìn sức khỏe bằng chế độ ăn uống, làm việc và
nghỉ ngơi hợp lí với việc sử dụng thuốc lâu dài để kéo dài thời gian ổn định
của bệnh. Hiện tại có 5 nhóm thuốc chủ yếu điều trị lupus đó là:
-

Các thuốc chống viêm không steroid.
Thuốc kháng sốt rét tổng hợp.
Corticoid.
Thuốc ức chế miễn dịch (methotrexate, cyclophosphomid,

azathiopin, cyclosporine…)
- Thuốc sinh học: belimumab, rituximab, infliximab…

1.5 Thai nghén và lupus.
Trước đây, phụ nữ lupus được khuyên không nên có thai, trường hợp
bệnh nhân có thai sẽ được khuyên ĐCTN. Ngày nay, hầu hết phụ nữ lupus
đều có thể có một thai kì thành công [2], [3]. Điều này không đồng nghĩa với
quá trình mang thai là dễ dàng với phụ nữ lupus. Bệnh nhân lupus khi mang
thai cần được theo dõi, giám sát chặt chẽ bởi các bác sĩ sản khoa, bác sĩ
chuyên khoa về lupus, cũng như bác sĩ hồi sức sơ sinh khi đứa trẻ ra đời. Thai
nghén trên bệnh nhân lupus được gọi là thai nghén nguy cơ cao.
1.5.1 Ảnh hưởng của thai nghén lên lupus
Thai nghén làm tăng sự hoạt động của lupus, có thể làm các triệu chứng
nặng lên hoặc có thể làm khởi phát lupus ở phụ nữ khỏe mạnh. Tăng nồng độ
estrogen, progesterone, prolactin và tế bào T là nguyên nhân của tình trạng
trên [3]. Theo nghiên cứu của Ruiz-Irastoza và cộng sự được thực hiện tại
bệnh viện Saint- Thomas năm 1996, tần số xuất hiện đợt cấp giữa 2 nhóm


14

bệnh nhân lupus có thai và không có thai lần lượt là 65% và 42% [30]. Nguy
cơ bùng phát lupus dường như dựa vào mức độ hoạt động của bệnh 6-12
tháng trước đó. Nếu lupus hoạt động vào giai đoạn đó, bệnh nhân sẽ có nguy
cơ cao bùng phát lupus trong thai kì, nếu bệnh ổn định thì nguy cơ sẽ thấp
hơn [31]. lupus bùng phát có thể xảy ra ở bất kì thời điểm nào của quá trình
thai kì và hậu sản, tuy nhiên, một vài nghiên cứu chỉ ra rằng tỉ lệ bùng phát ở
3 tháng cuối là tương đối thấp [2], [31]. Biểu hiện của đợt bùng phát không
chỉ gặp ở một cơ quan mà gặp ở nhiều cơ quan, hay gặp nhất là thận và huyết
học, viêm khớp ít xảy ra [2], [3], [30]. Tăng huyết áp, đái tháo đường, tiền sản
giật, nhiễm khuẩn tiết niệu là triệu chứng hay gặp và đáp ứng tốt với
corticoid. Hiếm gặp là hội chứng HELLP và hội chứng kháng phospholipid, tỉ
lệ tử vong cao [2].

1.5.2 Ảnh hưởng của lupus đến thai nghén
Biến chứng thai sản tăng trên những bệnh nhân lupus [2], [3], [30].
Tiền sản giật, băng huyết sau đẻ, huyết khối tĩnh mạch ở mẹ là những biến
chứng hay gặp nhất [2]. Tỉ lệ trẻ sơ sinh sống khoảng 45-50% ở những bà mẹ
mắc lupus [32]. Nguyên nhân dẫn đến tỉ lệ trên thấp là do tỉ lệ thai chết lưu,
chậm phát triển trong tử cung rất cao ở trên những phụ nữ lupus mang thai
[2], [33]. Tỉ lệ trẻ đẻ non dao động khoảng 56-100% tùy nghiên cứu. Trước
những năm 80 của thế kỉ trước tỉ lệ này dưới 60%, trong một số nghiên cứu
gần đây tỉ lệ này trên 80% [3]. Lupus sơ sinh là một hội chứng có liên quan
đến việc vận chuyển thụ động các tự kháng thể của mẹ qua hàng rào rau thai,
trong đó chủ yếu là các kháng thể anti Ro hoặc anti La, hiếm hơn là kháng thể
U1RNP. Nếu mẹ bị lupus thì có khoảng 10% con gái, 2% con trai bị bệnh
lupus [34]. Biểu hiện lupus sơ sinh là dát đỏ dạng vòng, block tim bẩm sinh.
Năm 1977, người ta đã tìm thấy kháng thể anti Ro trong huyết thanh của
những bà mẹ lupus có con bị block tim bẩm sinh. Tỉ lệ tử vong trong năm đầu


15

của trẻ block tim bẩm sinh là 15% [35]. Các hậu quả khác lên trẻ sơ sinh là trẻ
nhẹ cân, chậm phát triển trí tuệ.
1.6 Một số nghiên cứu về phụ nữ mang thai mắc bệnh lupus
1.6.1 Nghiên cứu trên thế giới:
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề thai nghén của phụ nữ
mắc bệnh lupus.
Clowse và cộng sự đã nghiên cứu những yếu tố nguy cơ gây thai lưu ở
bệnh nhân lupus. Các tác giả nghiên cứu 166 lần mang thai của 125 bệnh
nhân lupus tại trung tâm Lupus Hopkins Mỹ từ năm 1987 đến năm 2002 thấy
rằng tỉ lệ thai lưu là 16%, tỉ lệ này tăng lên 2,6 lần ở những phụ nữ có protein
niệu trong 3 tháng đầu [36].

Theo nghiên cứu của Ruiz-Irastoza và cộng sự được thực hiện tại bệnh
viện Saint- Thomas, London năm 1996, tần số xuất hiện đợt cấp giữa 2 nhóm
bệnh nhân lupus có thai và không có thai lần lượt là 65% và 42%, tình trạng
bệnh nặng lên tập trung ở 3 tháng giữa và kéo dài đến hết thời kì hậu sản [30].
Cavallasca và cộng sự đã nghiên cứu 72 lần mang thai của 61 bệnh
nhân lupus từ tháng 1 năm 1986 đến tháng 2 năm 2004 tại bệnh viện José de
San Martin ở Ác-hen-ti-na thấy rằng tỉ lệ hoạt động bệnh trong thời kì thai
nghén là 5,5%, tai biến sản khoa hay gặp nhất là tăng huyết áp thai kì (20,8%)
và tiền sản giật (11%) [37].
Trong thời gian từ năm 2002 đến năm 2011, Madazli và cộng sự đã
nghiên cứu 65 trường hợp thai nghén của bệnh nhân lupus thấy tỉ lệ bùng phát
bệnh là 7,7%, tỉ lệ tiền sản giật là 9,2%, tỉ lệ đẻ non là 27,6% [38].
1.6.2 Nghiên cứu tại Việt Nam:
Nguyễn Văn Đoàn và cộng sự nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng của 41 trường hợp bệnh nhân lupus có thai tại khoa Dị Ứng và Miễn
dịch lâm sàng bệnh viện Bạch Mai từ năm 2002 đến hết quý I năm 2008 [39].


16

Đây có thể là nghiên cứu đầu tiên của nước ta về vấn đề thai nghén và lupus
ban đỏ hệ thống. Trong nghiên cứu này, tác giả đã chỉ ra đặc điểm về tuổi,
thời gian mắc bệnh, thuốc điều trị, kết quả sản khoa nhưng chưa hề đề cập đến
xử trí sản khoa với những thai phụ lupus.


17

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1.7 Đối tượng nghiên cứu

42 hồ sơ bệnh án của bệnh nhân lupus có thai được điều trị nội trú tại
khoa Phụ Sản hoặc điều trị tại khoa Dị ứng- miễn dịch lâm sàng/ Thận tiết
niệu/ Tim mạch…được khám chuyên khoa Sản tại khoa Phụ Sản - Bệnh viện
Bạch Mai từ ngày 1 tháng 1 năm 2011 đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2014.
1.8 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu khi
có đủ tiêu chuẩn:
- Đã được chẩn đoán xác định lupus trong tiền sử hoặc bệnh nhân mới có
≥ 4/11 tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1997.
- Được chẩn đoán đang mang thai
1.9 Tiêu chuẩn loại trừ
-

Bệnh nhân không có đủ thông tin cần thiết trong bệnh án nghiên cứu.
Có bệnh khác ngoài lupus như suy giáp, bệnh van tim, hen phế

-

quản…
Thai được chẩn đoán bất thường về hình thái học hoặc nhiễm sắc thể.

1.10 Phương pháp nghiên cứu
- Phương pháp: hồi cứu mô tả
- Hồi cứu toàn bộ hồ sơ bệnh án từ năm 2011 đến hết năm 2014.
1.11 Tiến hành nghiên cứu
- Công cụ thu thập số liệu: mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục).
- Các biến số nghiên cứu:
+ Bệnh nhân: Tuổi, thời gian mắc bệnh, thái độ điều trị, thuốc điều trị
hàng ngày, liều điều trị, triệu chứng lâm sàng, công thức máu, bất thường
miễn dịch, phân tích nước tiểu, nồng độ C3, C4, chỉ số hoạt động của
bệnh.

18

+ Sản khoa: tiền sử thai nghén, trọng lượng thai khi siêu âm, tình trạng
ối khi siêu âm, xử trí sản khoa, trọng lượng thai khi sinh, tuổi thai, tình
trạng lupus sơ sinh.
- Phỏng vấn qua điện thoại: xác định lại những thông tin đã có trong hồ
sơ bệnh án.
1.12 Xử lí số liệu
Các số liệu của nghiên cứu được xử lí bằng phương pháp toán thống kê
y học, sử dụng phần mềm SPSS 21.
1.13 Một số thuật ngữ trong nghiên cứu
- Sảy thai: Có nhiều quan điểm khác nhau về sảy thai như sau:
+ Theo bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội, sảy thai là hiện
tượng thai nhi bị tống khỏi buồng tử cung từ trước khi thai có thể sống được,
thường tính từ ngày thụ thai đến tuần thai thứ 28 [40].
+ Theo chuẩn quốc gia về chăm sóc sức khỏe sinh sản năm 2009, sảy
thai là hiện tượng thai và rau bị tống ra khỏi buồng tử cung trước 22 tuần tính
từ ngày đầu kì kinh cuối [41].
+ Một số tác tác giả nước ngoài lấy mốc sảy thai là 20 tuần [3], [42],
[43].
Trong nghiên cứu này lấy mốc là 22 tuần theo chuẩn quốc gia.
- Thai chết lưu trong tử cung là tất cả các trường hợp thai chết mà còn
lưu lại trong tử cung trên 48 giờ.
- Đẻ non: Là trường hợp tuổi thai từ 22 tuần đến trước khi hết 37 tuần.
- Sơ sinh đủ tháng: là những trẻ lúc sinh ra có tuổi thai từ ≥37 tuần đến
41 tuần.
- Trẻ sơ sinh CPTTTC: là những trẻ sinh ra có trọng lượng dưới ĐBPV
thứ 10 ở cùng tuổi thai tương ứng [41].

Bảng 0.2: Cân nặng tương đương với ĐBPV thứ 10 của thai Việt Nam [44].