Chỉ số sọ, mặt trên phim kỹ thuật số sọ nghiêng từ xa ở một nhóm trẻ em 12 tuổi người kinh theo phân tích steiner

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong xã hội hiện nay, khi kinh tế ngày càng phát triển thì nhu cầu về
chăm sóc răng miệng cũng như nhu cầu về thẩm mỹ khuôn mặt luôn được chú
trọng. Mỗi một dân tộc khác nhau lại có những đặc trưng về mặt hình thái
khác nhau cũng như có những quan niệm về cái đẹp khác nhau. Nghiên cứu
đặc điểm sọ mặt của của mỗi một vùng, mỗi một dân tộc là rất cần thiết nhằm
đưa ra tiêu chuẩn cho một khuôn mặt được coi là đẹp. Vấn đề này vẫn luôn là
thách thức không chỉ với ngành Răng Hàm Mặt mà còn với các ngành khác
như phẫu thuật chỉnh hình, thẩm mỹ...
Sự tăng trưởng của hệ thống sọ mặt có thể chia thành ba giai đoạn: từ
lúc mới sinh đến trước tuổi dậy thì, từ lúc dậy thì đến tuổi trưởng thành và sau
tuổi trưởng thành. Trong giai đoạn chuyển tiếp từ thiếu niên đến người trưởng
thành, có sự tăng tiết của hormone tác động lên sự phát triển của giới tính, có
sự thay đổi lớn về tâm lý và sinh lý [1],[2]. Mốc 12 tuổi là mốc khá quan
trọng trong quá trình điều trị chỉnh hình vì những thay đổi về sinh lý giai đoạn
bắt đầu dậy thì cũng ảnh hưởng đến những thay đổi ở hệ thống xương mặt,
răng và mô mềm: có sự gia tăng tốc độ tăng trưởng của hệ thống hàm mặt và
có sự tăng trưởng khác biệt giữa hai xương hàm. Những thay đổi của hệ thống
xương - răng - mô mềm vùng hàm mặt khá phức tạp. Dạng tăng trưởng khuôn
mặt của mỗi cá nhân ảnh hưởng bởi yếu tố di truyền riêng biệt cũng như yếu
tố môi trường bên ngoài [3]. Đây cũng là thời kỳ mà trẻ hầu như đã thay xong
bộ răng sữa và chuyển hoàn toàn sang giai đoạn răng vĩnh viễn.
Phim sọ nghiêng từ xa Cephalometric được giới thiệu lần đầu tiên vào
năm 1931 bởi Broadbent (Mỹ). Từ đó đến nay, phim sọ nghiêng được sử dụng
rộng rãi trong nghiên cứu phân tích sự phát triển của sọ mặt, trong chẩn đoán,
lên kế hoạch điều trị chỉnh hình răng mặt. Ngoài ra Cephalometric còn tiến tới


có thể sử dụng để phân tích ảnh hưởng của quá trình điều trị chỉnh nha bằng

các hệ thống dụng cụ khác nhau và nghiên cứu các phần mềm cho quá trình
phẫu thuật [4],[5].
Hiện nay, có rất nhiều phương pháp phân tích phim Cephalometric như:
Steiner, Downs, Ricketts, Tweed, Delaire...[6],[7],[8],[9]. Tuy nhiên, phương
pháp phân tích Steiner thường được sử dụng rộng rãi bởi các nhà chỉnh nha lâm
sàng do đơn giản, dễ sử dụng trong việc đánh giá tương quan giữa xương hàm
trên và xương hàm dưới theo chiều trước sau, đồng thời đánh giá được từng
phần tạo nên thẩm mỹ khuôn mặt bao gồm xương, răng và mô mềm.
Trên thế giới và Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu mô tả đặc điểm sọ mặt. Ở Việt Nam, chúng ta cũng đã có một số nghiên cứu về sọ - mặt trên ảnh
chụp, trên sọ khô và một số trên phim sọ nghiêng. Tuy nhiên, những nghiên
cứu đó chủ yếu tập trung ở lứa tuổi 18 - 25, là lứa tuổi trưởng thành đã hoàn
thành quá trình phát triển. Một số nghiên cứu lứa tuổi 12 như của Lê Đức
Lánh (2002), Lê Nguyên Lâm (2007), Lê Võ Yến Nhi (2009), Đống Khắc
Thẩm(2010), Nguyễn Tuyết Oanh (2011), Trương Hoàng Lệ Thủy (2011), Hồ
Thị Thùy Trang (2015) nhưng với cỡ mẫu nhỏ, phạm vi hẹp và nghiên cứu trên
nhiều lứa tuổi. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Chỉ số sọ,
mặt trên phim kỹ thuật số sọ nghiêng từ xa ở một nhóm trẻ em 12 tuổi
người Kinh theo phân tích Steiner” với hai mục tiêu sau đây:
1. Xác định một số chỉ số sọ, mặt trên phim kỹ thuật số sọ nghiêng từ xa ở
trẻ em 12 tuổi người Kinh theo phân tích Steiner năm 2016 - 2017.
2. Phân tích mối tương quan giữa phần xương và phần mềm trên phim kỹ
thuật số sọ nghiêng từ xa ở nhóm đối tượng trên.


Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Sự tăng trưởng và phát triển sọ mặt
1.1.1. Sơ lược sự tăng trưởng đầu mặt sau sinh
Mỗi xương được tạo thành sẽ được tăng trưởng theo ba hướng: sự đắp

thêm xương bề mặt, mô liên kết giữa các xương biến thành xương, sụn thành
xương. Quá trình tăng trưởng được thể hiện qua ba hiện tượng chủ yếu: Sự
dịch chuyển, sự xoay, sự phát triển của bộ răng.
Để hiểu sự tăng trưởng ở bất kỳ vị trí nào của cơ thể, cần phải nắm
được: Vị trí tăng trưởng; dạng tăng trưởng xảy ra ở vị trí đó và các yếu tố xác
định hoặc kiểm soát quá trình tăng trưởng.
1.1.2. Sự tăng trưởng của xương mặt
Mặt có nhiều xương, nhưng ở đây chúng ta đặc biệt chú ý đến:
-

Xương hàm trên và xương khẩu cái hợp thành vòm khẩu cứng.

-

Xương hàm dưới.

1.1.2.1. Sự tăng trưởng của xương hàm trên và xương khẩu cái
Xương hàm trên phát triển sau khi sinh bằng sự hình thành từ xương
màng. Do không có sự thay thế sụn sự tăng trưởng xương hàm trên diễn ra
theo hai cách: bằng sự bồi đắp xương ở đường khớp nối xương hàm trên với
xương sọ nền sọ, bằng sự bồi đắp xương và tiêu xương ở bề mặt. Sự tăng
trưởng xương hàm trên ảnh hưởng lớn đến tầng giữa mặt [10].
Tuy nhiên trái với vòm sọ, bề mặt xương hàm trên có những thay
đổi đáng kể và do đó, những thay đổi ở bề mặt này cũng không kém phần
quan trọng so với những thay đổi ở đường khớp.
Sự tăng trưởng của xương hàm trên diễn ra theo ba chiều trong không
gian. Sự tăng tưởng theo chiều rộng là do đường khớp xương ở hai bên đường


dọc giữa của hai mấu khẩu cái xương hàm trên và hai mấu ngang của xương

khẩu cái, đường khớp giữa chân bướm và xương khẩu cái, đường khớp giữa
xương sàng, xương lệ, xương mũi. Đồng thời sự đắp xương ở thân xương hàm
ở mặt ngoài và sự tạo xương ổ do mọc răng cũng góp phần giúp xương hàm
trên tăng trưởng theo chiều rộng [11].
Sự tăng trưởng xương hàm trên theo chiều cao là sự phối hợp nhiều yếu
tố: sự phát triển của nền sọ sự tăng trưởng của vách mũi các đường khớp
xương (trán - hàm, gò má - hàm trên, chân bướm - khẩu cái), sự phát triển
xuống dưới của mấu khẩu cái xương hàm trên và mấu ngang của xương khẩu
cái, và phần lớn là do sự tăng trưởng của xương ổ răng về phía mặt nhai.
Sự tăng trưởng của xương hàm trên theo chiều trước - sau chịu ảnh
hưởng của sự di chuyển ra trước của nền sọ, chịu ảnh hưởng gián tiếp của sự
tạo xương ở các đường khớp của xương sọ - mặt (vòm miệng - chân bướm,
bướm sàng, gò má - thái dương, đường khớp giữa xương bướm), đường khớp
giữa xương hàm trên và xương gò má, xương khẩu cái (mảnh ngang). Sự phát
triển ở đường nối xương tiền hàm và xương hàm trên (đến 7 tuổi).

Hình 1.1. Sự tăng trưởng của hàm trên [12].


1.1.2.2. Sự tăng trưởng của xương hàm dưới
Xương hàm dưới tăng trưởng màng và xương sụn sau khi xương đã
thành hình, tế bào sụn xuất hiện thành những vùng riêng biệt (lồi cầu, mỏm
vẹt, góc hàm). Sau khi sinh, chỉ có sụn lồi cầu còn tồn tại và hoạt động cho tới
16 tuổi, có khi đến 25 tuổi. Mặc dù sụn lồi cầu không giống bản sụn ở đầu chi
hay đường khớp sụn, sự tăng sản, sự tăng dưỡng và sự hình thành xương từ
sụn đều xảy ra ở nơi này. Tất cả những vùng khác của xương hàm dưới đều
được hình thành và tăng trưởng bằng sự bồi đắp xương/tiêu xương trực tiếp ở
bề mặt, sự tăng trưởng của xương hàm dưới ảnh hưởng đến tầng dưới của
mặt. Xương hàm dưới cũng giống như xương hàm trên cũng phát triển theo 3
chiều trong không gian [3].

Sự phát triển theo chiều rộng thì khác với xương hàm trên, xương hàm
dưới tăng trưởng theo chiều rộng chủ yếu nhờ sự đắp xương ở mặt ngoài. Sau
khi sinh, sự tăng trưởng của đường khớp giữa cằm không đáng kể vì sụn này
hóa xương từ tháng 4 đến tháng 12. Sự tăng trưởng của xương hàm dưới theo
chiều rộng là kết quả của 2 quá trình tiêu xương ở mặt trong và bồi đắp xương
ở mặt ngoài. Khi so sánh xương hàm dưới ở người trưởng thành lớn hơn
nhiều so với trẻ sơ sinh đó là kết quả của 2 quá trình tiêu xương ở mặt trong
và bồi đắp xương ở mặt ngoài. Khi so sánh xương hàm dưới ở người trưởng
thành lớn hơn nhiều so với trẻ sơ sinh, đó là do góc tạo bởi chỗ gặp nhau của
hai nhánh ngang bên phải và trái giữ cố định từ nhỏ đến khi trưởng thành. Chỉ
có sự đắpthêm xương ở bờ sau cành lên xương hàm dưới và sự tiêu xương ở
bờ trước nhưng với tốc độ chậm hơn, và do độ nghiêng của nhánh đứng theo
hướng từ trong ra ngoài làm xương hàm dưới phát triển theo chiều rộng nhiều
hơn là về phía sau (làm tăng kích thước theo chiều sâu) [13].
Sự tăng trưởng theo chiều cao của xương hàm dưới là sự kết hợp sự
phát triển của cành lên, sự phát triển về mặt nhai của xương hàm trên và
xương hàm dưới, xương ổ của hai hàm và sự phát triển của nền sọ [14].


Kiểu tăng trưởng tổng quát của xương hàm dưới có thể được trình bày
bằng hai cách. Tùy theo hướng tham khảo, cả hai cách đều đúng. Nếu nhìn từ
nền sọ, cằm di chuyển xướng dưới và ra trước. Mặt khác, kết quả của những
thử nghiệm dùng những chất đánh dấu cho thấy những vùng tăng trưởng quan
trọng của xương hàm dưới là bờ sau của nhánh đứng, lồi cầu và mỏm vẹt. Có
rất ít thay đổi ở phía trước của xương hàm dưới.

Hình 1.2. Sự tăng trưởng xương hàm dưới [12].
1.1.3. Sự tăng trưởng hệ thống sọ mặt lứa tuổi 12
Người ta thường theo dõi sự tăng trưởng của cơ thể nói chung và sự
tăng trưởng của hệ thống sọ mặt nói riêng theo tuổi năm sinh. Tuổi năm sinh

thường liên quan với mức độ tăng trưởng của cơ thể [11],[15].
Tuy nhiên giai đoạn từ khi bắt đầu dậy thì đến khi trưởng thành có sự
tăng tốc tăng trưởng của toàn cơ thể để đạt được những thay đổi hình thái
đáng kể từ trẻ em trở thành người trưởng thành. Hệ thống sọ mặt cũng tăng
tốc tăng trưởng trong giai đoạn này. Trong giai đoạn này, tuổi năm sinh và sự
tăng trưởng thường không liên quan chặt chẽ với nhau như những giai đoạn
trước đó. Ví dụ, có cá thể ở tuổi 12 đã đạt đỉnh tăng trưởng và sau đó tốc độ
tăng trưởng chậm lại nhưng có cá thể đạt đỉnh tăng trưởng ở lứa tuổi 10 và sự


tăng trưởng đã chậm lại trước lứa tuổi 12. Những cá thể đạt đỉnh lúc 14 tuổi
sẽ còn tăng trưởng kéo dài hơn.
Sự tăng trưởng của cơ thể ở lứa tuổi này theo chiều đứng. Ở mặt,
xương hàm dưới tăng trưởng nhiều hơn xương hàm trên. Khuôn mặt trở nên
bớt nhô hơn do xương hàm dưới và cằm được đưa ra trước nhiều hơn bởi sự
tăng trưởng khác biệt này. Mặc dù có sự thay đổi khác nhau ở từng cá nhân,
nhưng đỉnh cao của thời kỳ tăng trưởng ở nữ thường đến trước nam khoảng 2
năm. Đây là yếu tố quan trọng trong việc xác định tuổi sinh học trong kế
hoạch điều trị chỉnh hình. Ở bé gái trưởng thành sớm, đỉnh tăng trưởng
thường xảy ra trước sự thay răng hoàn toàn, do đó, khi răng hàm nhỏ thứ hai
và răng hàm lớn thứ hai mọc, sự tăng trưởng của cơ thể đã hoàn tất. Ngược lại
đối với bé trai, khi quá trình thay răng có thể đã hoàn tất thì sư tăng trưởng
của cơ thể vẫn còn đáng kể [6].

Hình 1.3. Tương quan tăng trưởng của nền sọ và tăng trưởng mặt [11].
1.2. Phân loại lệch lạc khớp cắn theo Angle
Theo quan điểm của Eward H. Angle [17], răng hàm lớn vĩnh viễn thứ
nhất hàm trên là ‘chìa khoá khớp cắn’. Đây là răng vĩnh viễn mọc sớm nhất
trên cung hàm, có vị trí tương đối cố định so với nền sọ, khi mọc không bị cản

trở bởi răng sữa mà còn được hướng dẫn vào đúng vị trí nhờ răng sữa. Căn cứ
vào tương quan của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và dưới cùng sự sắp xếp
của các răng trên đường khớp cắn, Angle phân khớp cắn thành bốn loại:
• Khớp cắn bình thường: múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên khớp
với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới, các răng còn lại trên
cung hàm sắp xếp theo một đường cong khớp cắn đều đặn và liên tục.

Hình 1.4. Khớp cắn bình thường [18].
• Sai khớp cắn loại I: múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm trên
khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới nhưng
đường khớp cắn không đúng do các răng mọc sai chỗ, răng xoay....

Hình 1.5. Sai khớp cắn loại I [18].
• Sai khớp cắn loại II: múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm
trên tiến về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất
hàm dưới. Trong loại này, lại có hai tiểu loại:
o Tiểu loại 1: các răng cửa trên nghiêng về phía môi, độ cắn chìa tăng
o Tiểu loại 2: các răng cửa trên nghiêng nhiều về phía lưỡi, độ cắn
chìa giảm


Hình 1.6. Sai khớp cắn loại II [18].
• Sai khớp cắn loại III: múi ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm
trên tiến về phía xa so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất
hàm dưới.

Hình 1.7. Sai khớp cắn loại III [18].
Phân loại khớp cắn của Angle được coi là một bước tiến quan trọng
trong ngành răng hàm mặt nói chung và ngành chỉnh nha nói riêng. Hệ thống

của Angle không chỉ phân loại một cách có trật tự các loại khớp cắn sai mà
còn định nghĩa đơn giản một khớp cắn bình thường và từ đó phân biệt được
một khớp cắn bình thường với một khớp cắn sai. Một lý do nữa giúp hệ thống
của Angle trở nên phổ biến và sử dụng rộng rãi là do nó tương đối đơn giản,
dễ nhớ và sử dụng nhanh.
1.3. Phim X - quang sọ nghiêng
Phim Cephalometric được sử dụng rộng rãi trong nghiên cứu phân tích
sự phát triển của sọ mặt, trong chẩn đoán, lên kế hoạch điều trị chỉnh nha và
phẫu thuật chỉnh nha. Phim dùng để nghiên cứu khuôn mặt, mô tả các thành
phần của lệch lạc và quan hệ khớp cắn giữa hai hàm. Ngoài ra Cephalometric


còn tiến tới có thể sử dụng để phân tích ảnh hưởng của quá trình điều trị chỉnh
nha bằng các hệ thống dụng cụ khác nhau và nghiên cứu các phần mềm cho
quá trình phẫu thuật.
Như vậy phim Cephalometric có những công dụng sau:
• Quan sát hệ thống sọ - mặt - răng.
• Nghiên cứu sự phát triển của hệ thống sọ - mặt - răng.
• Xác định các chuẩn bình thường của sọ mặt theo từng lứa tuổi .
• Phân tích, chẩn đoán, lập kế hoạch điều trị, và tiên đoán kết quả điều trị.
• Phân tích quá trình điều trị.
• Phân tích quá trình tăng trưởng.
• Phân tích sự tái phát và những thay đổi sau điều trị.
1.3.1. Kỹ thuật chụp phim sọ nghiêng từ xa
• Đối tượng được chụp đứng ở tư thế thẳng. Đầu được giữ thẳng bằng bộ
cố định đầu và hai nút lỗ tai ngoài. Mắt nhìn thẳng, sàn miệng song
song với mặt đất, đầu bên trái tiếp xúc với phim.
• Miệng bệnh nhân ở tư thế chạm múi tối đa.
• Khi chụp phim, chùm tia từ bóng đến vật được chụp và phim đi theo
một trường hình nón, do đó bóng càng gần vật thì độ phóng đại càng

lớn. Do vậy để giảm độ phóng đại, bóng nên đặt cách vật được chụp
trung bình khoảng 1,52m trên mặt phẳng dọc giữa [19].
• Tia trung tâm khu trú vào hố yên. Có hai cách đánh dấu điểm khu trú:
o Kẻ một đường từ lỗ tai ngoài tới kẽ mắt (đường nền sọ Reild).
Điểm khu trú ở giữa và trên đường này 2cm.


o Kẻ một đường từ giữ gốc mũi tới lỗ tai ngoài, điểm khu trú ở
giãu 2/3 trước và 1/3 sau đường này và lên phía trên 1,5cm. Phim
thật nhưng phải cho thấy hai hốc mắt, hai lồi cầu, xương hàm
dưới hai bên chồng khít lên nhau và hình hố yên rõ.

Hình 1.8. Sơ đồ mô phỏng kỹ thuật chụp phim sọ nghiêng từ xa [19].
1.3.2. Tiêu chuẩn của phim sọ mặt nghiêng từ xa
Chất lượng phim sọ mặt nghiêng từ xa được đánh giá dựa trên các tiêu

-

chí sau [20]:
 Đối quang hợp lý: Độ sáng tối và độ tương phản tốt.
 Phim thể hiện đầy đủ các cấu trúc giải phẫu:
Thấy rõ được các cấu trúc mô xương và mô mềm.
Thấy rõ các điểm mốc giải phẫu nghiên cứu.
Tư thế chụp đúng:
Hai lỗ tai trùng nhau và đường cành ngang xương hàm dưới trùng nhau.
Hàm răng ở tư thế cắn khít trung tâm.
1.3.3. Kỹ thuật vẽ phim

-

Đặt phim lên đèn đọc phim với mặt quay sang phải.
Cố định giấy can phim trên phim sọ nghiêng bằng kẹp ghim và băng dính.
Dùng bút chì vẽ phim, đầu chì nhọn 0,5mm.
Đánh dấu trên phim 3 điểm bất kỳ giúp đối chiếu khi giấy can phim bị lệch
khỏi phim.


- Vẽ lại cấu trúc giải phẫu cần nghiên cứu theo phương pháp vẽ nét đã được
thống nhất trên thế giới:
• Đường yên bướm, đường trước trán, hốc mắt, xương chính mũi.
• Bờ viền xương hàm trên, khe bướm hàm, gai mũi trước, gai mũi
sau, đường cong lõm mặt sau xương hàm.
• Xương hàm dưới: đường viền phía trước, sau cành lên và cành
ngang xương hàm dưới, lồi cằm.
• Răng cửa trên, răng cửa dưới, răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và
hàm dưới, răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên và hàm dưới.
1.3.4. Ưu nhược điểm của phân tích phim sọ mặt nghiêng từ xa
Phim sọ mặt nghiêng từ xa cung cấp các thông tin về kích thước, vị trí
xương, các tỷ lệ, sự cân xứng của mỗi cá thể, từ đó giúp ta đánh giá sự bất
hài hòa xương. Phim sọ mặt nghiêng từ xa góp phần quan trọng vào chẩn
đoán, lên kế hoạch điều trị thông qua các kích thước và các góc về tương
quan xương hàm trên, xương hàm dưới và trong mối tương quan với răng.
Nó đã trở thành một công cụ không thể thiếu trong chẩn đoán và lên kế
hoạch điều trị [12].
Mặc dù có rất nhiều công dụng, với ưu điểm vượt trội là giúp các nhà
nghiên cứu quan sát được mô xương và răng bên dưới, phim sọ mặt nghiêng
từ xa cũng có những hạn chế nhất định. Các sai số của phim sọ mặt nghiêng
từ xa được phân loại thành các sai số hệ thống và các sai số ngẫu nhiên. Sai
số hệ thống là kết quả của việc sử dụng hình ảnh hai chiều để mô tả cho vật
thể ba chiều không gian, nó được gọi là sự biến dạng. Khi các tia không

song song mà phân kì từ một nguồn phát nhỏ đến phim, nó sẽ làm hình ảnh
lớn lên. Mức độ phóng đại phụ thuộc vào khoảng cách tương đối từ phim
đến nguồn tia. Phim càng đặt xa vật thể, thì độ phóng đại càng lớn. Các sai
số ngẫu nhiên có thể tăng do sự thay đổi tư thế đầu của bệnh nhân khi chụp
phim. Các điểm mốc trên mô mềm đặc biệt bị ảnh hưởng bởi tư thế của


bệnh nhân. Sự thay đổi của tỷ trọng và độ sắc nét trên phim cũng dẫn tới
những sai số ngẫu nhiên [21].
1.3.5. Điểm mốc chung trên phim sọ nghiêng
Trên mô xương:
- Điểm khớp trán mũi (Nasion - N): điểm trước nhất trên đường khớp trán-mũi
theo mặt phẳng dọc giữa.
- Điểm tâm hố yên (Sella Turcica - S): điểm giữa của hố yên xương bướm.
- Điểm pp Cond (Cond, Condylion - Co): điểm sau nhất lồi cầu xương hàm
-

dưới.
Điểm A (Subspinale): điểm sau nhất của xương ổ răng hàm trên.
Điểm B (Submental): điểm sau nhất của xương ổ răng xương hàm dưới.
Điểm cằm (Pogonion - Pg): điểm trước nhất của cằm.
Điểm D: điểm trung tâm của ụ cằm.
Điểm góc hàm dưới (Gonion - Go): điểm sau nhất và dưới nhất của góc hàm
dưới, giao điểm giữa đường tiếp tuyến bờ sau cành lên xương hàm dưới và

mặt phẳng MP.
- Điểm trước - dưới cằm (Gnathion - Gn): Điểm trước và dưới nhất xương vùng
cằm, hình chiếu trên xương của giao điểm giữa N - Pg và MP
- Điểm răng cửa trên (Upper Incisor - I): điểm trước nhất của răng cửa hàm
trên.

- Điểm rìa cắn răng cửa trên (Incisive superior - Is): Điểm rìa cắn răng cửa giữa
hàm trên.
- Điểm chóp răng cửa trên (Incisive superior apex - Isa): Điểm chóp chân răng
cửa giữa hàm trên
- Điểm răng cửa dưới (Lower Incisor - i): điểm trước nhất của răng cửa hàm
dưới.
- Điểm rìa cắn răng cửa dưới (Incisive inferior - Ii): Điểm rìa cắn răng cửa giữa
hàm dưới.
- Điểm chóp răng cửa dưới (Incisive inferior apex - Iia): Điểm chóp chân răng
cửa giữa hàm dưới.


Hình 1.9. Điểm chuẩn trên phim sọ nghiêng [12].
Các điểm trên mô mềm
- Điểm trụ mũi (Columella - Cm): điểm trước nhất của trụ mũi.
- Điểm cằm trước (Pogonion - Pg’): điểm trước nhất của cằm.
- Điểm môi trên (Labiale superius - Ls): Điểm trước nhất của viền môi
trên trong mặt phẳng dọc giữa.
- Điểm môi dưới (Labiale inferius - Li): Điểm trước nhất của viền môi
dưới trong mặt phẳng dọc giữa.
- Điểm dưới mũi (Subnasale - Sn): Điểm trên đường giữa chân mũi, nơi
gặp nhau của mũi và môi trên.
- Điểm cằm - môi dưới (Submental - B’): Điểm lõm nhất giữa môi dưới
và cằm trên đường giữa.


Hình 1.10. Các điểm trên mô mềm [12].
Các mặt phẳng tham chiếu
- Mặt phẳng SN: mặt phẳng đi qua hai điểm S và điểm N.
- Mặt phẳng Frankfort (FH): mặt phẳng đi qua hai điểm Or và điểm Po.

- Mặt phẳng khớp cắn (OP): mặt phẳng đi qua điểm giữa độ cắn chùm
của răng hàm lớn thứ nhất và độ cắn chùm của răng cửa, nếu trong
trường hợp răng cửa sai vị trí thì mặt phẳng này đi qua điểm giữa độ
cắn chùm răng hàm lớn thứ nhất và răng hàm nhỏ thứ nhất.
- Mặt phẳng khẩu cái (PP): đi qua điểm ANS và PNS.
- Mặt phẳng hàm dưới (MP): có 4 mặt phẳng hàm dưới
• Mặt phẳng đi qua hai điểm Gn và Go.
• Mặt phẳng đi qua hai điểm Me và Go.
• Mặt phẳng song song với trục thân xương hàm dưới và tiếp tuyến
•

với điểm thấp nhất của hàm dưới.
Mặt phẳng hàm dưới theo Down: phía sau tiếp tuyến với góc hàm
nơi thấp nhất, phía trước tiếp tuyến với điểm thấp nhất của cằm.

Hình 1.11. Các mặt phẳng tham chiếu [12].
Các đường thẳng tham chiếu


- Trục răng cửa giữa hàm trên (U1): Đi qua rìa cắn và điểm chóp chân
răng cửa giữa hàm trên.
- Trục răng cửa giữa hàm dưới (L1):Đi qua rìa cắn và điểm chóp chân
răng cửa giữa hàm dưới.
1.4. Phân tích Steiner
Cecil c. Steiner (1896 - 1989) là người đi đầu trong lĩnh vực chỉnh nha
trên thế giới. Ông được biết đến với rất nhiều đóng góp trong lĩnh vực chỉnh nha,
đặc biệt là việc ứng dụng chụp phim sọ nghiêng. Những công trình nghiên cứu
của Steiner vẫn được sử dụng rất rộng rãi và những bài viết: “Phim sọ nghiêng
cho bạn và tôi” - Tạp chí Nha khoa Hoa Kỳ tháng 1/1953, “Phim sọ nghiêng
trong thực hành nha khoa” - Tạp chí Góc chỉnh nha tháng 1-1959, “Ứng dụng

của chụp phim sọ nghiêng trong việc bước đầu xác định và đánh giá phương
pháp chỉnh nha” - Tạp chí Nha khoa Hoa Kỳ tháng 10/1960.
1.4.1. Nguồn gốc
Phân tích Steiner được phát triển bởi Cecil Steiner năm 1950 được xem
là người tiên phong trong phân tích phim hiện đại. Cecil Steiner đã chọn trong
các nghiên cứu của Down, W.Wylie, Thompson, Brodie, Riedel, Ricketts,
Holdaway những yêu tố có ý nghĩa để giải thích các vấn đề trong chỉnh hình
răng mặt. Để đánh giá trên phim sọ nghiêng, Steiner đã đề nghị phân tích 3
phần riêng biệt: xương, răng và mô mềm. Phân tích xương gồm phân tích
tương quan giữa hàm trên với nền sọ, tương quan giữa hàm dưới với nền sọ
và tương quan giữa hàm trên và hàm dưới. Phân tích răng gồm phân tích
tương quan giữa răng cửa trên với răng hàm trên, tương quan giữa răng cửa
dưới với xương hàm dưới và tương quan giữa răng cửa trên với răng cửa
dưới. Phân tích mô mềm là đánh giá nét thăng bằng và hài hòa của nét mặt
nhìn nghiêng [22].


Nghiên cứu về chỉnh nha của Steiner chủ yếu được lấy cảm hứng từ
Reidel. Trước khi có những công bố của Steiner, Reidel đã nghiên cứu phim
sọ nghiêng của rất nhiều lứa tuổi và các loại lệch lạc khớp cắn với việc tập
trung so sánh mối tương quan giữa hàm trên với nền sọ và hàm dưới. Reidel
xác định điểm trước nhất của răng cửa hàm trên và hàm dưới rồi đặt tên là
điểm A và B theo thứ tự. Mặc dù các nhà chỉnh nha thời bấy giờ tin rằng mặt
phẳng lý tưởng là mặt phẳng Frankfort nằm ngang, Reibel thì tin rằng điểm
Porion và Orbital theo truyền thống được sử dụng như là điểm tham chiếu vì
nhà nhân chủng học đã sử dụng các mốc vào phân tích hộp sọ khô và những
điểm đã được xác định dễ dàng [23]. Tuy nhiên ông nhận thấy có nhiều lỗi
liên quan đến nhận dạng của những điểm đó và mặt phẳng chính của khuôn
mặt để phân tích tham chiếu của mình. Do vậy ông đặt ra mặt phẳng nền sọ,
từ hố yên đến khớp trán mũi (Sella đến Nasion -SN) như là một mặt phẳng

tham chiếu cho phân tích của ông. Từ SN, Reidel kẻ những đường từ A và B
để tạo nên góc SNA và SNB. Những góc này cho phép ông phân tích độc lập
xương hàm trên và hàm dưới và sự tương quan của 2 hàm thông qua góc
ANB. Cuối cùng, Reidel tập trung với mặt phẳng hàm dưới bằng việc nối một
đường từ Gonion (điểm lồi nhất của biên giới nền hàm dưới) và Gnathion
(trung điểm giữa Pogonion và Menton) và kéo dài gặp đường SN để tạo nên
góc mặt phẳng hàm dưới.
Steiner bị ảnh hưởng bởi Reidel và sử dụng những phát kiến của Reidel
như là một phần của phân tích của ông. Cùng với các góc SNA, SNB, Steiner
tập trung thêm với 2 góc ANB và SN - GoGn như là trung tâm trong phân tích
của ông với các góc độ trung bình: SNA 82°, SNB 80°, ANB 2°, và SNGoGn
32°. Sự khác biệt so với giá trị trung bình hàm liên quan như thiếu hoặc thừa
tùy thuộc vào giá trị của các góc và phân loại xương thích hợp được áp dụng.
Steiner cũng nhấn mạnh giá trị của việc giải thích tất cả các khía cạnh của
việc phân tích và không chỉ đơn giản là đọc các con số. Góc ANB quá 2°
không luôn luôn có nghĩa là hàm trên đưa ra và có khớp cắn loại II răng. Nếu


góc SNA nằm trong khoảng giới hạn (82o +/- 3,9o) [24] thì thường là hàm
dưới bị lùi và có thể xác định bằng góc SNB.
Để minh họa bằng đồ thị cho sự khác biệt trên bệnh nhân với những giá
trị “chuẩn” được công bố trước đó, Steiner tạo chữ V đại diện cho lý tưởng và
giá trị chấp nhận được so với lý tưởng.

Hình 1.12. Đồ thị các giá trị chuẩn và các giá trị chấp nhận được trong phân
tích Steiner [24].
Phương pháp phân tích của ông đề ra các chỉ số như sau: góc ANB 2 o,
răng cửa giữa hàm trên đến NA: 4mm và 22 °, răng cửa giữa hàm dưới đến
NB: 4mm và 25°. Phân tích của Steiner đề ra một giới hạn cho từng bệnh
nhân và định mức chấp nhận được điền vào cơ sở mục tiêu điều trị thực tế.

1.4.2. Đặc điểm phân tích Steiner
Steiner nhấn mạnh sự khó khăn trong việc xác định vị trí điểm Porion
và sự thay đổi tương đối của nó, có thể được quan sát trên phim X Quang. Khi
điểm Porion và Orbital đều là những điểm nằm ở hai bên của sọ, vị trí của hai
điểm này sẽ bị thay đổi khi đầu đối tượng nghiêng trong lúc chụp phim. Do
vậy nó sẽ ảnh hưởng tới hướng của mặt phẳng Frankfort. Mặt khác, việc xác
định điểm S và điểm Na thuộc mặt phẳng dọc giữa cơ thể làm tăng độ chính
xác khi xác định các tương quan.
Tuy dễ xác định, nhưng mặt phẳng SN lại thay đổi theo từng cá thể.
Mặt phẳng SN có thể dốc lên hoặc dốc xuống làm tương quan xương hàm so
với xương bị thay đổi và mặt phẳng SN ngắn hay dài có thể làm tương quan


hai hàm không còn chính xác nữa. Do đó trong nhiều trường hợp cần phối
hợp với các phân tích khác.
Steiner tổng hợp rằng ở những bệnh nhân không còn phát triển xương,
và tương quan xương không thể thay đổi, nó có thể không thể là bộ răng được
sửa chữa theo tiêu chuẩn lý tưởng. Để điều trị răng theo tình trạng chấp nhận
rằng sẽ che giấu sự biến dạng của xương nằm phía dưới càng nhiều càng tốt là
điều cần thiết.
Mặt khác, giống như Reidel, Steiner [24] là người đã phổ biến góc
ANB vào năm 1959 trong một bài báo của ông. Góc này đã được chấp nhận
rộng rãi như là một phương pháp có ý nghĩa quan trọng trong việc đánh giá
tương quan xương hai hàm theo chiều trước sau [25] và hiện nay góc này vẫn
là giá trị trên phim sọ nghiêng từ xa được sử dụng phổ biến nhất trong chẩn
đoán và điều trị của các bác sỹ phẫu thuật chỉnh hình hàm mặt tại Việt Nam.
Góc ANB là góc giữa đường thẳng NA (Nasion - Subspinal) và đường thẳng
NB (Nasion - Submental). Góc này được xác định bằng cách đo trực tiếp hoặc
bằng cách lấy góc SNA trừ đi góc SNB.

Hình 1.13. Góc SNA, SNB, ANB [26].
Mặc dù vẫn rất phổ biến và hữu dụng, nhưng góc ANB đã được chứng
minh trong y văn là thường có sự khác biệt giữa giá trị của góc này và sự khác


biệt thực sự với nền sọ. Một vài tác giả đã chỉ ra rằng điểm Nasion không cố
định trong quá trình phát triển (điểm Nasion tăng lên 1mm mỗi năm) và bất
cứ sự thay đổi vị trí nào của điểm Nasion cũng ảnh hưởng trực tiếp đến góc
ANB [27]. Hơn nữa, sự xoay của xương hàm trong quá trình phát triển cũng
như điều trị chỉnh nha cũng có thể làm thay đổi góc ANB. Chiều dài, độ
nghiêng của nền sọ và chiều cao mặt trước cũng là những yếu tố ảnh hưởng
đến góc ANB. Tuổi càng tăng, giá trị góc ANB càng giảm do sự phát triển
xoay theo chiều kim đồng hồ của xương hàm. Vì lý do đó, phân tích của
Steiner nên sử dụng khi đánh giá người trưởng thành với sự phát triển xương
gần như ngừng lại.
Tuy nhiên những chỉ số đo đạc sử dụng trong phân tích được dựa trên
mẫu là những Người Mỹ da trắng và có thể không được áp dụng như là một
tiêu chuẩn cho chẩn đoán và điều trị cho các chủng tộc khác. Người Mỹ da
trắng đến chủ yếu từ Anh, Ba Lan, Đức, Pháp, Tây Ban Nha… (Steiner 1953).
Mặt phẳng Hố yên - Gốc mũi được đưa làm mặt phẳng tham chiếu. Phân tích
Steiner chỉ nên được sử dụng làm định hướng chứ không là giá trị tuyệt đối
cho mỗi bệnh nhân. Vì vậy để chẩn đoán và điều trị dựa vào định hướng của
phân tích Steiner, cần thiết phải dựa vào tiêu chuẩn đặc trưng của quần thể.
Do vậy nhu cầu cấp thiết là phải nghiên cứu đưa ra những chỉ số riêng cho
quần thể người Việt.
1.4.3. Ưu nhược điểm của phân tích Steiner
- Phân tích Steiner vẫn được sử dụng rộng rãi với hai lý do:
• Thứ nhất nó không chỉ dùng để đo lường từng vùng mà còn là mối
•

quan hệ các phần với nhau.
Thứ hai là dẫn dắt cho việc sử dụng đo lường trên phim Cephalometric

trong kế hoạch điều trị.
- Không dùng mặt phẳng Franfort mà dùng mặt phẳng SN vì các chuẩn dễ tìm


và ít bị ảnh hưởng vị trí của đầu trong khi chụp phim.
- Mặt phẳng hàm dưới của Downs được thay thế bằng đường Gonion -Gnathion
vì nó ổn định hơn do không chịu ảnh hưởng của sự thay đổi hình thể ở rìa
xương hàm dưới.
- Tiêu chuẩn của Steiner trên xương là các góc và các đường cho thấy mối quan
hệ của xương hàm trên và xương hàm dưới với nền sọ và giữa hai hàm với
nhau.
- Nhược điểm của phân tích này là mặt phẳng nền sọ SN thay đổi theo từng cá
thể. Mặt phẳng SN có thể dốc lên hoặc dốc xuống làm tương quan xương hàm
so với xương bị thay đổi và mặt phẳng SN ngắn hay dài có thể làm tương
quan 2 hàm không còn chính xác nữa. Do đó trong nhiều trường hợp cần phối
hợp với các phân tích khác.
1.5. Một số phân tích khác
1.5.1. Phân tích Wits
Phương pháp phân tích Wits [28],[29] là một biện pháp đo mà hàm trên
và hàm dưới có liên quan đến nhau trong mặt phẳng đứng dọc.
Phân tích Wits được sử dụng trong các trường hợp góc ANB được coi
là không đáng tin cậy do các yếu tố như vị trí của điểm nasion và sự xoay của
xương hàm.
Một mặt phẳng chức năng được vẽ qua điểm giữa độ cắn phủ của các
răng hàm nhỏ và răng hàm lớn. Kẻ các đường vuông góc từ điểm A và điểm B
tới mặt phẳng này tạo nên các đường AO và BO tương ứng.
Khoảng cách giữa điểm AO và BO cho thấy tương quan theo chiều

trước sau của hai hàm. Nếu BO nằm trước AO, số đo mang dấu (-); ngược lại
nếu BO nằm sau AO số đo mang dấu (+).
Phân tích Wits có tính đến mối quan hệ ngang và dọc của hàm, nhưng
nó vẫn còn thiếu sót do thực tế là nó bị ảnh hưởng bởi bộ răng và do lệch
phân tích từ chỉ ra sự khác biệt thực sự giữa xương hàm


1.5.2. Phân tích Downs
Trong phương pháp phân tích của mình, Downs đã chú ý đến hai phần
rõ rệt là phần xương và phần răng. Các mặt phẳng và đường tham chiếu được
sử dụng bao gồm mặt phẳng Frankfort, đường NA, NPg, APg, AB để đánh giá
tương quan xương và răng. Downs nhận thấy vị trí xương hàm dưới và độ nhô
các răng cửa có ảnh hưởng lớn tới sự hài hòa của khuôn mặt. Từ các kết quả
thu được, ông xây dựng nên đa giác Downs cho biết tương quan xương giữa
hai hàm, tương quan giữa rằn cửa trên và răng cửa dưới.
1.5.3. Phân tích Ricketts
Phân tích Ricketts [30] cho một kết quả cụ thể về một số vấn đề chính
- Hình thái học của nền sọ để đánh giá phân loại dạng khuôn mặt.
- Vị trí và mối tương quan của các thành phần khác nhau của một số cấu trúc
Răng - xương - mặt.
Ưu điểm: Giá trị của mỗi lần đo được hình thành với một sự điều chỉnh
gắn liền với tuổi của đối tượng.
1.5.4. Phân tích Tweed
Năm 1946, Tweed đưa ra phân tích của mình với ba số đo về góc (tam
giác Tweed), ba góc này được mô tả từ FMA (FH - mandibular plane angle),
IMPA (Incisor - mandibular plane angle) và FMIA (FH - mandibular incisor
angle). Nghiên cứu được thực hiện trên 95 cá thể có đường nét gương mặt hài
hòa, trong phân tích này FH là mặt phẳng tham chiếu. tiêu chí chẩn đoán và
điều trị trong phân tích Tweed được xây dựng dựa trên mối quan hệ của răng
cửa hàm dưới và mặt phẳng hàm dưới [22].

Hình 1.14. Tam giác Tweed [22].
1.6. Các bước phân tích trong phân tích Steiner
1.6.1. Phân tích xương mặt
Xương hàm trên
- Góc SNA: góc tạo bởi các đường thẳng nối điểm S, điểm Na và điểm
A. Đánh giá hàm trên ở phía trước hay phía sau so với nền sọ.
Xương hàm dưới
- Góc SNB: góc tạo bởi các đường thẳng nối điểm S, điểm Na và điểm
B. Đánh giá hàm dưới ở phía trước hay phía sau so với nền sọ.

Hình 1.15. Góc SNA [59].

Hình 1.16. Góc SNB [59].

- Góc SND: xác định chính xác hơn vị trí trước sau của thân xương hàm dưới.
- Nghiên cứu vị trí của hàm dưới cần thêm 2 giá trị khác: SE và SL.
*SE
• E có thể xem như là vị trí của phần sau lồi cầu so với nền sọ.


*SL
• L là hình chiếu của điểm Pg lên đường SN
• SL xác định phần trước của xương hàm dưới.
SE + SL: xác định độ dài của xương hàm dưới (nhưng phải tính đến
góc SN - GoGn).
- Góc SN/GoGn: xác định hướng phát triển của xương hàm dưới đi xuống
nhiều hay ít so với sự phát triển chung của khối mặt (giá trị góc này giúp xác
định hướng sử dụng của lực ngoài mặt).

Hình 1.17. Góc SND [59].

Hình 1.18. Góc SN/GoGn [59].

Hình 1.19. Khoảng cách SE [59].

Hình 1.20. Khoảng cách SL [59].

Tương quan giữa xương hàm trên và xương hàm dưới


- Góc ANB: xác định sự khác biệt theo chiều trước sau giữa nền xương hàm
trên và nền xương hàm dưới.

Hình 1.21. Góc ANB [59].
1.6.2. Phân tích vị trí của răng trên xương hàm
Vị trí của răng cửa hàm trên: vị trí và độ nghiêng của trục răng cửa trên
được xác định bằng tương quan của răng cửa trên với đường NA.
- Khoảng cách từ điểm lồi nhất của thân răng cửa giữa hàm trên đến đường
NA: cho thấy vị trí nhô ra trước hay lùi sau của răng cửa trên so với hàm trên.
- Góc giữa trục răng cửa giữa hàm trên so với đường NA: cho thấy tương quan
tương đối về góc giữa răng cửa trên và NA.
Vị trí của răng cửa hàm dưới: vị trí và độ nghiêng của trục răng cửa
dưới được xác định bằng tương quan của răng cửa dưới với đường NB.
- Khoảng cách từ điểm lồi nhất của thân răng cửa giữa hàm dưới đến đường
NB: cho thấy vị trí nhô ra trước hay lùi sau của răng cửa dưới so với hàm
dưới.
- Góc giữa trục răng cửa giữa hàm dưới so với đường NB: cho thấy tương quan
tương đối về góc giữa răng cửa dưới và NB.