Nghiên cứu một số yếu tố liên quan và kết quả điều trị hạ natri máu ở trẻ đẻ non

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nước và điện giải là những thành phần quan trọng của cơ thể, duy trì
các hoạt động của tế bào và tổ chức. Mỗi chất điện giải có chức năng sinh lý
riêng, khi rối loạn sẽ gây ra những biểu hiện bệnh lý khác nhau. Trong đó,
natri ngoài vai trò quyết định áp lực thẩm thấu máu còn là yếu tố tăng trưởng,
kích thích tăng sinh tế bào, tổng hợp protein và tăng khối tế bào .
Tỷ lệ trẻ đẻ non cân nặng thấp ngày càng tăng trong những năm gần
đây. Ngày nay, nhờ tiến bộ về y học và điều kiện chăm sóc y tê được cải thiện,
trẻ đẻ non được cứu sống và nuôi dưỡng tốt với tỷ lệ cao. Trẻ đẻ non là nhóm
đối tượng có nguy cơ cao mắc các bệnh như suy hô hấp, xuất huyết não, còn
ống động mạch, nhiễm trùng, viêm ruột hoại tử…dẫn đến các rối loạn về
thăng bằng kiềm toan, nước và điện giải . Nghiên cứu của Modi N và cộng sự
ghi nhận hạ natri máu gặp ở khoảng 25% trẻ đẻ non trong tuần đầu sau sinh .
Hạ natri máu gây ra nhiều hậu quả, làm tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian
điều trị, giảm thính lực, tăng tỷ lệ mắc bại não và chậm phát triển thần kinh.
Mất natri chloride ức chế sự tăng trưởng, phản ánh qua sự giảm cân nặng và
chiều cao, khối lượng não, giảm lượng ribonucleic acid, protein và lipid não .
Để giảm thiểu tối đa những biến chứng trong thời gian nuôi dưỡng trẻ sơ sinh
đẻ non, việc phát hiện sớm rối loạn điện giải, đặc biệt là hạ natri máu là rất
cần thiết.
Ở Việt Nam, có ít nghiên cứu về hạ natri máu trong lĩnh vực nhi khoa
và chưa có nghiên cứu nào trên đối tượng trẻ sơ sinh. Trong khi đó, việc theo
dõi nồng độ natri máu ở trẻ đẻ non một cách thường quy, đặc biệt ở những
bệnh nhân nguy cơ và theo dõi kết quả điều trị hạ natri máu là rất quan trọng.
Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu một số yếu tố liên quan và
kết quả điều trị hạ natri máu ở trẻ đẻ non ” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến hạ natri máu trong tuần đầu sau
sinh ở trẻ đẻ non.
2. Nhận xét kết quả điều trị hạ natri máu ở trẻ đẻ non.

2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa
1.1.1. Định nghĩa và phân loại đẻ non
Trẻ đẻ non là trẻ ra đời trước thời hạn bình thường trong tử cung và có
khả năng sống được . Định nghĩa đẻ non không thống nhất trên thế giới. Tại
Việt Nam, trước đây đẻ non được định nghĩa là cuộc đẻ diễn ra từ 28 đến 37
tuần. Ngày nay do điều kiện chăm sóc y tế đã được cải thiện, nhiều trẻ có tuổi
thai dưới 28 tuần được cứu sống nên khái niệm về đẻ non cũng thay đổi. Theo
tài liệu chuẩn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản do Bộ Y tế
ban hành năm 2003, đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ tuần 22 đến tuần 37 . Tỷ lệ đẻ
non vào khoảng 5 – 18% tùy từng nước. Việt Nam chưa có thống kê cụ thể trên
toàn quốc về tỷ lệ trẻ đẻ non. Các biến chứng liên quan đến đẻ non là nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi. Những vấn đề gặp phải ở trẻ đẻ
non bao gồm suy hô hấp, nhiễm trùng còn ống động mạch, rối loạn toan kiềm
và rối loạn nước điện giải, xuất huyết não, bệnh lý võng mạc….
Phân loại trẻ đẻ non theo tổ chức y tế thế giới gồm trẻ đẻ cực non (< 28
tuần), trẻ đẻ rất non (28 - < 32 tuần) và trẻ đẻ non muộn (32 - < 37 tuần) . Tỷ lệ
sinh tại thời điểm 22 - 31 tuần thai ở Pháp vào năm 2003 là 1.7% và năm 2010
là 1.5%. Hơn nửa số bệnh nhân đẻ non < 32 tuần tại các nước phát triển tử
vong. Theo thống kê của Epipage (Pháp – năm 1997) và Epicure (Anh – năm
1996), tỷ lệ sống của trẻ đẻ non từ 30 – 33 tuần là 80% trong khi tỷ lệ này ở trẻ
đẻ non 23 – 25 tuần chỉ có 17% .
1.1.2. Định nghĩa hạ natri máu
Hạ natri máu được định nghĩa là nồng độ natri máu dưới 130 mmol/L.
Nồng độ này được xác định dựa trên tổng lượng nước và natri của cơ thể. Hạ

natri máu xảy ra khi tỷ lệ nước so với natri tăng .


3

Hình 1.1. Hạ natri máu
Hạ natri máu là rối loạn điện giải hay gặp ở trẻ sơ sinh tại các đơn vị
Hồi sức cấp cứu. Có khoảng 1/3 trẻ sơ sinh cân nặng rất thấp có hạ natri máu
trong tuần đầu sau sinh. Takahashi nghiên cứu trên 100 trẻ đẻ non cân nặng <
1000g và nhận thấy có 33.3% trẻ hạ natri máu (với mức natri máu dưới 130
mmol/L). Trong khi đó, Modi N và cộng sự ghi nhận 25% trẻ cân nặng thấp
hạ natri máu trong tuần đầu sau sinh .
1.2. Sinh lý học
1.2.1. Cân bằng nước sau sinh
Lượng dịch của cơ thể bên trong tế bào được gọi là dịch nội bào. Phần
dịch nằm bên ngoài tế bào được gọi là dịch ngoại bào. Hai loại dịch này được
ngăn cách với nhau bởi màng tế bào. Dịch ngoại bào là chủ yếu và lưu thông
khắp cơ thể; bao gồm: huyết tương, dịch kẽ và dịch bạch huyết. Huyết tương
ngăn cách với dịch kẽ bởi màng mao mạch. Dịch kẽ là dịch trực tiếp bao
quanh các tế bào .


4

Hình 1.2. Phân bố dịch trong cơ thể
Sau sinh, dịch ngoại bào giảm dần trong khi dịch nội bào tăng dần.
Dịch ngoại bào giảm chủ yếu do dịch kẽ, lượng dịch huyết tương gần như
không thay đổi .

Hình 1.3. Sự thay đổi các thành phần dịch của cơ thể sau sinh

Thể tích và các thành phần dịch cơ thể được kiểm soát chặt chẽ. Dịch
ngoại bào được kiểm soát bởi hệ thống thần kinh nội tiết. Sự điều chỉnh cuối
cùng được hoàn thiện bởi thận thông qua việc tái hấp thu hoặc thải trừ nước
và các chất hòa tan. Ngược lại, thể tích dịch nội bào được điều chỉnh qua sự
vận chuyển nước thụ động theo chênh lệch áp lực thẩm thấu qua màng tế bào.


5

Trẻ sơ sinh có sự thay đổi dịch trong các khoang của cơ thể. Theo y
văn, sụt cân xuất hiện sớm sau sinh do sự giảm thể tích dịch ngoại bào và sự
thải trừ quá mức natri và nước qua thận. Hiện tượng này nhiều hơn và kéo dài
hơn ở trẻ đẻ non. Sụt cân và giảm thể tích dịch ngoại bào là hiện tượng sinh lý
của trẻ để thích nghi với cuộc sống ngoài tử cung, tương ứng với khối lượng
thô của cơ thể tăng và cân bằng nitơ dương. Ở trẻ đẻ non cân nặng thấp, sụt
cân sinh lý có thể đến 15% hoặc hơn; chủ yếu do sự thay đổi của dịch khoảng
kẽ trong khi thể tích huyết tương không bị ảnh hưởng. Do đó, mặc dù trẻ có
sụt cân sau sinh nhưng không có biểu hiện lâm sàng của mất nước hoặc suy
tuần hoàn do giảm thể tích .
1.2.2. Cân bằng natri
Cân bằng natri được duy trì chủ yếu do sự tái hấp thu và thải trừ qua
thận. Ở trẻ sơ sinh, khả năng tái hấp thu natri bị hạn chế. Trong tuần đầu, sự
thải trừ natri qua thận và phân suất bài tiết natri cao, tỷ lệ nghịch với mức độ
trưởng thành chức năng thận .

Hình 1.4. Mối liên quan giữa phân suất bài tiết natri và tuổi thai


6

Trẻ đẻ non dưới 35 tuần, cân bằng natri âm là hiện tượng sinh lý để
thích nghi với cuộc sống ngoài tử cung. Đây được cho là hậu quả của giảm
thể tích dịch ngoại bào sau sinh và thải trừ natri quá mức qua thận. Các
nghiên cứu quan sát thấy khi đưa một lượng dịch và natri lớn vào để thay cho
lượng đã mất đi thì thấy tăng tỷ lệ còn ống động mạch, suy tim, loạn sản phế
quản phổi, viêm ruột hoại tử và xuất huyết nội sọ. Bell E.F hồi cứu lại các
thử nghiệm lâm sàng về mối liên quan giữa việc hạn chế dịch và chứng lọan
sản phế quản phổi . Tác giả kết luận rằng tỷ lệ mắc chứng loạn sản phổi có
xu hướng thấp hơn ở trẻ đẻ non nhận được hạn chế dịch trong ngày đầu sau
sinh. Oh và cộng sự chứng minh được lượng dịch đưa vào lớn hơn và sụt cân
ít hơn trong 10 ngày đầu sau sinh làm tăng nguy cơ mắc chứng loạn sản phế
quản phổi .
1.2.3. Sự trưởng thành chức năng thận và tái hấp thu natri ở thận
Thận giữ vai trò quan trọng trong cân bằng nước và toan kiềm, tái hấp
thu điện giải, chức năng bài tiết và điều hòa huyết áp. Thể tích dịch ngoại bào
và áp lực thẩm thấu được điều chỉnh thông qua việc tái hấp thu có chọn lọc
natri và nước của thận. Do chức năng thận của trẻ đẻ non chưa trưởng thành,
một lượng lớn natri và nabica bị thải trừ qua đường nước tiểu .
Cầu thận được hình thành từ tuần thứ 5 của bào thai, bắt đầu có chức
năng vào tuần thứ 8 và hoàn tất sự phát triển lúc 34 – 36 tuần. Nước tiểu được
tạo thành từ tuần thứ 8 – 9. Mức lọc cầu thận tăng nhanh sau sinh và sự
trưởng thành về mặt chức năng của thận được thúc đẩy khi trẻ đẻ non có bà
mẹ được sử dụng corticoid trước sinh .


7

Hình 1.5. Mức lọc cầu thận và tuổi thai
Natri được tái hấp thu ở ống lượn gần theo cơ chế phức tạp, vừa tích
cực vừa thụ động. Đầu tiên, natri đi vào trong tế bào ống lượn gần theo cơ chế

đồng vận chuyển cùng với glucose hoặc acid amin. Sau đó, qua màng đáy,
natri đi vào khoảng kẽ nhờ bơm Na+ - K+ ATPase. Khoảng 67% natri được hấp
thu ở ống lượn gần. Trong khi đó, tái hấp thu nước là hậu quả của tái hấp thu
các chất có áp lực thẩm thấu cao như natri, kali, clo, bicarbonat…để duy trì
cân bằng áp lực thẩm thấu. 75–89% nước do cầu thận lọc được tái hấp thu ở
ống lượn gần .
Quai Henle gồm nhánh xuống và nhánh lên có cấu tạo khác nhau.
Nhánh xuống cho nước và ure qua mà không cho natri thấm qua. Nhánh lên
tái hấp thu natri (phần đầu tái hấp thu thụ động, phần cuối tái hấp thu tích
cực) mà không tái hấp thu nước. Khả năng tái hấp thu của quai Henle rất lớn,
tái hấp thu tới 25% natri và 15% nước .
Tái hấp thu natri ở ống lượn xa theo cơ chế vận chuyển tích cực, chịu
tác động của aldosteron. Có khoảng 5% natri được tái hấp thu ở ống lượn xa
và 2 - 3% được tái hấp thu ở ống góp. Nước tiểu đến ống lượn xa là dịch


8

nhược trương. Trung bình mỗi phút có 20ml nước tiểu qua ống lượn xa; trong
đó chỉ cần 2ml hòa tan các chất có trong nước tiểu. Số còn lại không tham gia
vào hòa tan vật chất (được gọi là nước không tham gia thẩm thấu) sẽ được tái
hấp chủ yếu ở ống lượn xa và một phần ống góp thu theo cơ chế chủ động
dưới tác dụng của hormon chống bài niệu (antidiuretic hormon – ADH) .

Hình 1.6. Tái hấp thu natri ở ống thận
1.2.4. Điều hòa nồng độ natri máu thông qua cơ chế thể dich
1.2.4.1. Hệ thống Renin – Angiotensin – Aldosteron (RAA)
Giảm tưới máu thận kích thích bài tiết renin; sau đó renin chuyển thành
angiotensin II (ANT II). ATN II là chất gây co mạch, tăng tái hấp thu natri và
nước ở ống thận và tăng giải phóng aldosteron, một hormon tác dụng lên ống

lượn xa và ống góp làm tăng tái hấp thu natri .


9

Hình 1.7. Cơ chế tác dụng của hệ RAA
Nồng độ renin máu ở trẻ đẻ non tăng cao hơn trẻ đủ tháng. Hoạt động
của renin trong máu tương ứng với sự thải trừ dương natri qua đường tiểu và
cân bằng âm của natri (natri thải trừ nhiều hơn lượng cung cấp). Nồng độ
aldosteron máu không thay đổi nhiều so với tuổi thai nhưng sự thải trừ
aldosteron qua nước tiểu tăng đều khi tuổi thai tăng. Sự tách biệt rõ ràng giữa
hoạt động của renin và tình trạng aldosteron gợi ý tuyến thượng thận của trẻ
đẻ non không có đáp ứng thích hợp trong tuần đầu sau sinh. Thải trừ
aldosteron qua nước tiểu tỷ lệ nghịch với thải trừ natri qua thận nhưng tương
quan trực tiếp với cân bằng natri. Những biểu hiện này cho thấy tái hấp thu
natri của ống thận liên quan đến sự bài tiết aldosteron và/ hoặc phản ứng với
aldosteron của ống thận. Các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng nhận thấy phân
suất bài tiết natri cao hơn ở trẻ đẻ non. Với sự tăng dần tuổi thai và ngày tuổi
sau sinh, tái hấp thu natri ở ống thận được cải thiện đáng kể .


10

Hình 1.8. Cân bằng natri và hoạt động của hệ RAA trong tuần đầu sau
sinh theo tuổi thai
(PRA: plasma renin activity: nồng độ renin huyết tương hoạt hóa
PA: plasma aldosteron: nồng độ aldosteron huyết tương
UAE: urinary aldosteron excretion: aldosteron thải trừ qua nước tiểu )
1.2.4.2. Hormone chống bài niệu (antidiuretic hormone – ADH)
ADH được vùng dưới đồi sản xuất và dự trữ ở tuyến yên từ tuần thai

thứ 15, tăng dần cho đến tuần thai thứ 28 và sau đó tăng rất ít. Vào cuối quý
thứ 3 của thai kỳ, ADH được tăng giải phóng. Sau sinh, nồng độ ADH giảm
nhanh trong vòng 24 giờ và tiếp tục giảm trong tuần đầu sau sinh. Hội chứng
bài tiết ADH không thỏa đáng (SiADH) xuất hiện ở trẻ đẻ non và đủ tháng bị
bệnh. Tăng bài tiết ADH sau sinh liên quan đến việc thiếu oxy tổ chức, xuất


11

huyết nội sọ, tràn khí màng phổi, sự đóng ống động mạch và tình trạng suy hô
hấp...dẫn đến hạ natri máu và thiểu niệu do ứ nước , .
1.2.4.3. Peptide lợi niệu thải natri có nguồn gốc từ nhĩ (Atrial natriuretic
peptide – ANP)
Sự căng của thành tâm nhĩ do tăng thể tích tuần hoàn là yếu tố kích
thích giải phóng ANP. Nồng độ hormon này cao ở thời kỳ bào thai. Thông qua
tác dụng giãn mạch và thải natri qua thận, ANP điều chỉnh thể tích dịch ngoại
bào ở bào thai và trẻ sơ sinh. ANP đối nghịch với tác dụng của RAA, ức chế
sản xuất renin và giảm giải phóng aldosteron .
1.2.4.4. Peptide lợi niệu thải thải natri có nguồn gốc từ não (brain natriuretic
peptide – BNP)
BNP là hormon được tổng hợp, bài tiết, dự trữ chủ yếu ở mô tâm thất,
một lượng nhỏ từ tâm nhĩ, não … Cả hai peptide ANP và BNP có tác dụng lợi
niệu, thải natri qua thận, giãn mạch và ức chế hệ RAA. Các nghiên cứu cho
thấy nồng độ BNP tăng nhanh đáng kể ngay sau sinh, thay đổi nhiều trong 48
giờ đầu đời và đạt ngưỡng bình thường trong vòng 1 tuần sau sinh. Nồng độ
BNP giảm tương ứng với mức độ trưởng thành của thận, giảm sức cản thành
mạch và giảm áp lực động mạch phổi. Mức độ tăng - giảm nồng độ peptide
lợi niệu tương ứng với mức sụt cân sinh lý trong tuần đầu sau sinh .

12

Hình 1.9. Cơ chế tác dụng của các peptide lợi niệu thải natri
1.3. Một số yếu tố liên quan đến hạ natri máu
Hạ natri máu ở trẻ đẻ non do sự thay đổi ở dịch hoặc cân bằng natri. Hạ
natri do pha loãng có thể gặp khi truyền một lượng lớn dịch không natri cho
bà mẹ trong quá trình sinh hoặc nuôi dưỡng trẻ bằng một lượng dịch lớn để
không có hiện tượng sụt cân sinh lý xảy ra. Dịch ngoại bào tăng sẽ gây hạ
natri máu và làm tăng tỷ lệ còn ống động mạch, suy tim sung huyết, viêm ruột
hoại tử, xuất huyết nội sọ và loạn sản phế quản phổi. Tình trạng này cũng có
thể do ứ nước trong SiADH. Hội chứng này gặp trong nhiều bệnh cảnh như
ngạt, suy hô hấp, nhiễm trùng, tổn thương hệ thần kinh trung ương, ống động
mạch và sang chấn khác. Trong SiADH có hiện tượng tăng tiết ADH với
lượng dịch đưa vào bình thường. Biểu hiện lâm sàng là hạ natri máu, giảm áp
lực thẩm thấu máu và tăng áp lực thẩm thấu niệu, không giảm thể tích tuần
hoàn, không có biểu hiện mất nước, chức năng thận và tuyến thượng thận
bình thường .


13

Nguyên nhân hạ natri máu còn do cân bằng âm của natri và thải trừ
quá mức natri do thận chưa trưởng thành ở trẻ đẻ non. Ở những trẻ này, mất
natri qua thận quá mức làm tăng mất nước (thận thải trừ natri cùng với
nước) dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng và hạ natri máu. Sự
trưởng thành của thận được thúc đẩy khi trẻ đẻ non có bà mẹ được sử dụng
corticoid trước sinh .
Do đó, những yếu tố được cho là có ảnh hưởng đến nồng độ natri máu
ở trẻ sơ sinh có thể là tuổi thai, cân nặng khi sinh, sử dụng corticoid trước
sinh, dịch nuôi dưỡng và một số bệnh lý như bệnh màng trong, còn ống động

mạch, suy thận cấp, xuất huyết nội sọ, viêm ruột hoại tử, nhiễm trùng huyết…

Hình 1.10. Một số bệnh lý liên quan đến hạ natri máu
1.4. Nguyên nhân hạ natri máu
Nguyên nhân có thể được phân loại dựa vào thể tích tuần hoàn (tăng,
giảm, bình thường). Hạ natri máu có cân nặng tăng hoặc bình thường trong
tuần đầu sau sinh gợi ý nguyên nhân gây ứ nước. Hạ natri máu có cân nặng


14

giảm gợi ý hạ natri máu do cung cấp thiếu hoặc tăng mất natri (trẻ đẻ non cân
nặng thấp với phân suất bài tiết natri cao, tăng sản thượng thận bẩm sinh, mất
muối não, xơ nang, mất vào khoang thứ ba). Nồng độ natri máu ngay sau sinh
phản ánh nồng độ natri máu mẹ. Hạ natri trong trường hợp này hay gặp nhất
là do mẹ nhận dịch truyền không natri trong quá trình sinh. Sự tăng bài tiết
ADH thường gặp ở trẻ sơ sinh trong các đơn vị hồi sức thường liên quan đến
suy hô hấp, xuất huyết não, tràn dịch và tràn khí màng phổi .
1.4.1. Thể tích tuần hoàn tăng
Nguyên nhân hay gặp là SiADH, thường xảy ra ở trẻ đẻ non và trẻ đủ
tháng bị bệnh. Ngoài ra còn có thể gặp trong suy thận. Khả năng của thận đào
thải nước bị hạn chế khi mức lọc cầu thận giảm, dẫn đến ứ nước và gây hạ
natri máu.
1.4.2. Thể tích tuần hoàn giảm
Trường hợp này có hiện tượng tăng bài tiết ADH nhằm duy trì thể tích
tuần hoàn, dẫn đến hạ natri máu. Nguyên nhân ít gặp hơn là tình trạng mất
natri quá nhiều (mất natri nhiều hơn mất nước).

Hình 1.11. Mối liên quan giữa thể tích tuần hoàn và bài tiết ADH

15

• Mất qua đường tiêu hóa: Ở trẻ đẻ non hay gặp nhất là viêm ruột hoại tử, có
rò đường tiêu hóa và hậu môn nhân tạo.
• Hạ natri máu liên quan đến dùng thuốc lợi tiểu: Hạ natri máu có thể là tác
dụng phụ của dùng lợi tiểu thiazide. Thuốc này tác dụng lên phần vỏ của
ống lượn xa; do đó, thuốc không ảnh hưởng đến việc tái hấp thu nước dưới
tác dụng của ADH lên phần tủy. Giảm thể tích tuần hoàn ban đầu có thể
kích thích giải phóng ADH. Việc thải trừ natri, kali do tác dụng của thuốc
lợi tiểu và sự giữ nước do giảm thể tích tuần hoàn gây tăng tiết ADH có
thể dẫn đến hạ natri máu.
• Mất natri qua thận: Có những nguyên nhân dẫn đến mất natri qua nước
tiểu do giảm khả năng tái hấp thu natri chloride.
o Mất muối não: xảy ra khi bệnh nhân có tổn thương hệ thống thần
kinh trung ương.
o Rối loạn ống thận nguyên phát bao gồm hội chứng Bartter và
Gitelman.
o Thiếu hụt các hormon thượng thận bao gồm suy thượng thận, thiếu
hụt 21 – hydroxylase.
• Mất qua da: Trẻ đẻ non không nằm lồng ấp, độ ẩm không đủ, chiếu đèn …
1.4.3. Thể tích tuần hoàn bình thường
Ở trẻ đẻ non, hạ natri máu có thể tích tuần hoàn bình thường gặp trong
trường hợp mất natri quá mức do chức năng thận chưa trưởng thành.
1.5. Tổn thương thần kinh do hạ natri máu
1.5.1. Định nghĩa
Bệnh não do hạ natri máu được định nghĩa là sự suy giảm chức năng hệ
thần kinh trung ương do hạ natri máu và xuất hiện khi não “thất bại” trong
điều chỉnh thể tích não như trong hạ natri máu cấp hoặc khi có các yếu tố
nguy cơ khác đi kèm .

16

1.5.2. Sinh lý bệnh
Natri máu giảm dẫn đến áp lực thẩm thấu máu giảm, làm nước từ ngoài
tế bào dịch chuyển vào trong tế bào và gây phù não.
Trong điều kiện sinh lý, áp lực thẩm thấu não cân bằng với áp lực thẩm
thấu dịch ngoại bào. Khi nồng độ natri máu giảm làm giảm áp lực thẩm thấu
máu, nước sẽ di chuyển vào trong não gây phù não. Tế bào liên quan nhất đến
phù não là tế bào hình sao, một dạng tế bào thần kinh đệm mà cấu thành hàng
rào máu não và có vai trò chủ yếu trong việc duy trì dịch và điện giải ngoại
bào trong não.
Thể tích tế bào thay đổi được nhận biết tốt ở não do có sự hạn chế mở
rộng của thể tích hộp sọ. Đáp ứng thích nghi đầu tiên là sự thay thế tạm thời
dịch từ khoảng kẽ vào dịch não tủy, sau đó đi vào tuần hoàn hệ thống. Cơ chế
tiếp theo và được duy trì lâu hơn được gọi hạn chế điều chỉnh thể tích” .
Trong cơ chế này, chất tan trong tế bào được di chuyển ra ngoài; cùng với đó
là sự dịch chuyển nước đi cùng chất tan, làm giảm phù não và dần đưa thể
tích não về bình thường. Trong ba giờ đầu, tế bào mất chủ yếu là các ion vô
cơ như Na+, K+ và Cl−. Cơ chế này chiếm 65% sự điều chỉnh thể tích não.
Cơ chế tiếp theo là mất các chất thẩm thấu hữu cơ đặc biệt là amino acíd
thông qua các kênh anion và kênh thẩm thấu hữu cơ nhạy với thể tích [17].
Sau hơn, cũng là sự dịch chuyển ra ngoài của các chất thẩm thấu hữu cơ
nhưng qua kênh Cl−. Sự dịch chuyển ra ngoài của các chất hữu cơ thẩm thấu
này được duy trì liên tục khi hạ natri máu kéo dài dai dẳng, là một cơ chế đáp
ứng cần thiết trong hạ natri máu mạn . Khi các chất thẩm thấu hữu cơ mất,
đặc biệt là glutamate, là chất hoạt hóa thần kinh và do đó, có thể dẫn đến
những bất thường thần kinh thoáng qua như tăng co giật và giảm sự giải
phóng các chất dẫn truyền thần kinh tại synap, có thể giải thích cho hiện

tượng dáng đi không ồn định trong hạ natri mạn.


17

Quá trình điều chỉnh thể tích não là cơ chế quan trọng chủ yếu để hiểu
sự biến đổi trong triệu chứng lâm sàng của hạ natri máu. Khi áp lực thẩm thấu
máu giảm vượt quá khả năng điều chỉnh của não theo cơ chế mất điện phân
như trong hạ natri máu cấp (< 48 giờ), xuất hiện phù não và có thể biểu hiện
các triệu chứng thần kinh nặng, thậm chí tử vong do thoát vị não. Trong hạ
natri máu mạn tính, mất các chất thẩm thấu điện phân và hữu cơ là cơ chế rất
quan trọng để điều chỉnh thể tích não. Do đó, trong hạ natri máu mạn, phù não
rất ít gặp và các triệu chứng thần kinh có thể nhẹ hoặc không có.
Hiểu được cơ chế đáp ứng phức tạp của hạ natri máu quan trọng trong
việc điều trị. Ở đây, có sự đảo ngược các phản ứng thích nghi thứ phá, đặc
biệt, sự “đoạt lại” các chất thẩm thấu hữu cơ là cần thiết để ngăn ngừa mất
nước tế bào. Quá trình này diễn ra rất chậm, có thể mấy vài ngày. Do đó, sự
điều chỉnh quá nhanh trong hạ natri máu mạn tính, vượt quá khả năng “đoạt
lại” các chất thẩm thấu đã mất, làm đảo ngược gradient áp lực thẩm thấu, dẫn
đến mất nước trong mô não và có thể gây hủy myelin chất trắng . Tình trạng
này được gọi là hội chứng hủy myelin do thẩm thấu (osmotic demyelination
syndrome (ODS)), thường xảy ra ở cầu não ( hủy myelin cầu não - central
pontine myelinolysis ) mặc dù cũng có thể xảy ra ở các vị trí khác ngoài cầu
não. Trong cơ chế sinh bệnh học của ODS, tế bào chủ yếu tham gia vào quá
trình này là tế bào hình sao. Một nghiên cứu in vitro gần đây đã chứng minh
sự chết sớm của tế bào hình sao sau khi điều chỉnh nhanh hạ natri máu. Sự
chết theo chường trình của tế bào hình sao dẫn đến mất kết nối giữa tế bào
này với oligodendrocytes. Liên kết này đóng vai trò quyết định đối với quá
trình myelin hóa. Ngoài ra,khi các tế bào hình sao chết gây cảm ứng quá trình
viêm với các cytokines tiền viêm và hoạt hóa microglia, cuối cùng dẫn đến

hủy myelin.


18

1.5.3. Hạ natri máu và sự phát triển thần kinh
Để đánh giá hậu quả của cân bằng nước và điện giải lên sự phát triển
của hệ thần kinh, Bhatty và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên trẻ đẻ non
có cân nặng dưới 1000g cho thấy 2/3 số bệnh nhân có hạ natri máu trong tuần
đầu sau sinh.
Các bệnh nhân hạ natri máu nhìn chung có tình trạng nặng hơn; tất cả
sau bệnh nhân đều có loạn sản phế quản phổi, thời gian thở oxy và thở máy
kéo dài hơn. Hơn nữa, xuất huyết nội sọ nặng (độ 3 và độ 4) thấy ở 23 % bệnh
nhân có hạ natri máu và chỉ thấy ở 5 % bệnh nhân không hạ natri máu. Tiếp
tục theo dõi, Bhatty quan sát thấy tỷ lệ bại não, tỷ lệ giảm trương lực cơ, mất
khả năng nghe cũng như các rối lọan hành vi ở nhóm có hạ natri máu cao hơn.
Không quan sát thấy mối liên quan giữa mức natri hạ, thời gian hạ natri và sự
phát triển thần kinh. Ngược lại, nếu nồng độ natri được điều chỉnh quá nhanh
(>10 mEq/L trong 24 giờ ) gây những tổn thương sự phát triển của hệ thần
kinh. Năm 1995, Leslie và cộng sự thấy điêc tiếp nhận ở những trẻ dưới 28
tuần, cân nặng dưới 1000g lúc sinh có hạ natri < 125 mEq/L . Năm 1997,
Murphy và cộng sự báo cáo 134 bệnh nhân có cân nặng rất thấp có hạ natri
máu có 59 bệnh nhân tiến triển thành bại não về sau . Trong nghiên cứu của
Ert và cộng sự, có 22 trẻ bị điếc tiếp nhận trong số 25 trẻ có hạ natri máu .
Trong khi đó, Al – Dahhana và cộng sự cho rằng bổ sung natri 4- 5
mEq/kg/ngày ở trẻ dưới 32 tuần từ ngày 4- 14 giúp cải thiện chỉ số IQ, vận
động, trí nhớ tốt hơn lúc 10 tuổi .
1.6. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Phụ thuộc vào khoảng thời gian và mức độ nặng của hạ natri
1.6.1. Hạ natri máu cấp

Triệu chứng thường gặp nhất là các rối loạn chức năng thần kinh và
hậu quả do tốc độ thay đổi nồng độ natri hơn là mức độ hạ natri. Khi natri


19

máu giảm, một gradient ALTT xuất hiện giữa khoảng trong tế bào và trong
lòng mạch làm nước di chuyển từ ngoài tế bào vào trong tế bào. Sự thay đổi
thể tích đến một mức độ nào đó bởi cả hai cơ chế điều hòa cấp và mạn tính có
trong tế bào để làm sự thay đổi thể tích tế bào là nhỏ nhất ( ví dự, sự thích
nghi của não ). Sự thay đổi càng nhanh và nhiều thì càng ít thời gian cho các
cơ chế điều hòa làm việc hiệu quả. Do sự hạn chế của khoang sọ, sự thay đổi
nhanh chóng này có thể tăng đáng kể thể tích não và dẫn đến phù não với các
dấu hiệu và triệu chứng thần kinh đi kèm.
Nồng độ natri máu > 125 mEq/L, thường không có các dấu hiệu đặc
hiệu, trẻ có thể chỉ biểu hiện các triệu chứng của bệnh nền. Khi nồng độ natri
giảm cấp tính dưới 125 mEq/L, các triêu chứng thần kinh có thể xuất hiện, bắt
đầu bằng nôn và khó chịu . Đau đầu, li bì, và co giật có thể xuất hiện khi
nồng độ natri dưới 120 mEq/L.
1.6.2. Hạ natri mạn tính
Nồng độ natri thấp tồn tại hơn 1 ngày, các biện pháp thích nghi thể tích
tế bào não làm giảm thiểu sự phát triển của phù não. Những trẻ này ít khi có
triệu chứng trừ khi nồng độ natri máu của chúng giảm một cách rõ rệt hoặc có
những nguyên nhân cấp tính gây sự thay đổi nhanh chóng, mặc dù chúng có
thể có các triệu chứng thần kinh thoáng qua như không ngủ, kích thích, yếu
hoặc mệt mỏi.
1.6.3. Đặc điểm lâm sàng gợi ý nguyên nhân
Để chẩn đoán nguyên nhân hạ natri máu cần khai thác bệnh sử. Mặc dù
mất nước là nguyên nhân hay gặp nhất gây hạ natri máu ở trẻ em, do sự giải
phóng ADH có thể được kích hoạt bởi các kích thích khác, hạ natri máu ở trẻ

em có thể có thể tích tuần hoàn bình thường hoặc tăng và đánh giá lâm sàng
của tình trạng dịch là quan trọng nhất. Bởi vì nguyên nhân hạ natri máu có thể
phân loại theo thể tích tuần hòan ( thấp, bình thường, cao) và sự hợp lý của


20

bài tiết ADH, khám lâm sàng và khai thác bệnh sử cần tập trung vào thể tích
tuần hoàn của bênh nhân.
Mất dịch: nôn, tiêu chảy, nuôi dưỡng kém và dùng thuốc lợi tiểu… và
các dấu hiệu của giảm thể tích dịch ngoại bào (như nếp véo da kéo dài, nhịp
tim nhanh hoặc hạ huyết áp tư thế hoặc dai dẳng) cho thấy giảm thể tích tuần
hoàn và thường đi kèm sự bài tiết ADH thỏa đáng và sự ứ nước. Ở những trẻ
này, nguyên nhân hay gặp nhất gây mất dịch kèm hạ natri là viêm dạ dày ruột.
Tím kiếm các dấu hiệu của phù hoặc cổ chướng gợi ý tình trạng tăng
thể tích tuần hoàn với giảm thể tích tuần hoàn hiêu dụng như suy tim, xơ gan
hoặc hội chứng thận hư.
Bệnh sử gợi ý đến một căn nguyên có thể gây bào tiết ADH không thỏa
đáng (SiADH) như chấn thương sọ não, nhiễm trùng thần kinh trung ương và
các bệnh phổi. Những bệnh nhân này có sự cô đặc nước tiểu (nước tiểu màu
vàng ) và giảm lượng bài tiết nước tiểu do sự bài tiết ADH mặc dù nồng độ
natri máu và áp lực thẩm thấu máu hiệu dụng thấp.
Uống lượng nước quá nhiều ( ví dụ, trẻ mắc tâm bệnh như chứng khát
nhiều nguyên phát).
Bệnh sử gợi ý mất natri máu qua thận như hội chứng mất muối não
hoặc bệnh ống thận nguyên phát (ví dụ bệnh Batter hoặc hội chứng Gitelman)
hoặc mất qua da như bệnh xơ nang.
Vô niệu hoặc thiểu niệu cho thấy suy giảm chức năng thận nặng không
có khả năng đào thài nước.
Các triệu chứng và dấu hiệu gợi ý suy thượng thận hoặc suy giáp trạng.

1.7. Điều trị hạ natri máu
1.7.1. Những vấn đề cần lưu ý khi điều trị hạ natri máu
• Nguyên nhân của hạ natri máu.
• Thể tích tuần hoàn hiệu dụng của trẻ và ổn định huyết động.


21

• Các triệu chứng nặng, đặc biệt là triệu chứng thần kinh.
• Tốc độ thay đổi nồng độ natri máu.
• Khoảng thời gian hạ natri máu: bởi vì sự thích nghi não bắt đầu trong
vòng 1 ngày hạ natri liên tục. An toàn nhất là tiếp cận hạ natri máu kéo
dài hơn 24 giờ như hạ natri mạn tính.
1.7.2. Tốc độ điều chỉnh natri máu
Hạ natri máu mạn tính (hạ natri máu kéo dài trên 24 giờ) thường có sự
thích nghi não tốt hơn hạ natri cấp tính, bảo vệ não khỏi phù não nhưng dễ bị
mất myelin áp lực hơn với điều chỉnh natri máu nhanh. Các triệu chứng nặng
như triệu chứng thần kinh nặng (như co giật, thay đổi tri giác …) thường gặp
hơn ở hạ natri máu cấp với nồng độ natri máu giảm nhanh. Những trường hợp
này không có thời gian cho não thích nghi và cần sử dụng dung dịch muối ưu
trương để điều chỉnh natri máu .
Nếu điều chỉnh nhanh nồng độ natri máu có thể dẫn đến hội chứng mất
myelin thẩm thấu không hồi phục gây ra các triệu chứng thần kinh nặng (rối
loạn ngôn ngữ, thay đổi tri giác…). Những triệu chứng này thường xuất hiện
vài ngày sau khi natri máu được điều chỉnh nhanh .
1.7.3. Điều trị cụ thể
Tiếp cận điều trị hạ natri máu phụ thuộc vào thể tích tuần hoàn hiệu
dụng, sự ổn định của tình trạng huyết động, các triệu chứng nặng do hạ natri,
tình trạng cấp hay mạn tính, cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân của hạ natri
máu. Điều trị cần theo dõi bệnh nhân thận trọng và tránh điều chỉnh nồng độ

natri máu quá nhanh.
• Hạ natri máu nặng hoặc có triệu chứng thần kinh: Sử dụng muối ưu trương.
Hạ natri máu nặng là một tình trạng cấp cứu. Điều trị ban đầu là bảo vệ
não và kiểm soát các triệu chứng thần kinh bằng sử dụng muối ưu trương.
Thiếu oxy làm nặng tình trạng phù não và hạ natri máu gây thiếu oxy máu.


22

Do đó, cần theo dõi độ bão hòa oxy của bệnh nhân. Dù là nguyên nhân gì,
điều trị hạ natri máu cũng cần tránh thay đổi nồng độ natri máu quá nhanh vì
có thể dẫn đến hủy myelin cầu não. Hội chứng này xuất hiện trong vòng vài
ngày sau khi nồng độ natri máu tăng nhanh. Các bệnh nhân có các triệu chứng
thần kinh và luôn có sự biến đổi bệnh học, chẩn đoán hình ảnh đặc trưng, đặc
biệt là ở cầu não nhưng các tổn thương ngoài cầu não khá thường gặp và có
thể gây ra các triệu chứng khác. Hủy myelin cầu não thường gặp ở bệnh nhân
điều trị hạ natri máu mạn tính hơn những bệnh nhân hạ natri máu cấp tính.
Mặc dù hủy myelin cầu não hiếm gặp ở trẻ em nhưng cũng cần tránh điều
chỉnh natri máu trên 12 mmol/L/24 giờ hoặc trên 18 mmol/L/48 giờ. Hướng
dẫn này không áp dụng với hạ natri máu cấp. Trong trường hợp này, não
thường không đủ thời gian thích nghi. Hạ natri máu cấp có nguy cơ tổn
thương thần kinh do phù não hơn là hủy myelin cầu não .
Ở bệnh nhân có các triệu chứng thần kinh nặng do hạ natri máu nên
nâng nồng độ natri đến khi các triệu chứng thần kinh giảm bớt (hết co giật)
hoặc natri máu đạt 120mmol/L bằng cách truyền dung dịch muối ưu trương
3% trong vòng 3 - 4 giờ. Tốc độ tăng natri máu không nên quá 3mmol/L/giờ .
Sau truyền muối ưu trương lần đầu, nồng độ natri máu cần được tiếp tục theo
dõi. Nếu trẻ vẫn tiếp tục co giật, truyền dịch ưu trương lặp lại. Khi các triệu
chứng thần kinh cấp tính giảm bớt, tiếp tục điều chỉnh natri máu lên 6 - 8
mmol/L/ngày (không nên vượt quá 10mmol/L/ngày hoặc 0,5mmol/L/giờ).

• Hạ natri máu nhẹ hoặc triệu chứng thần kinh nhẹ hoặc không có triệu
chứng thần kinh.
Với những trẻ có triệu chứng thần kinh nhẹ (như nôn hoặc khó chịu)
hoặc không có triệu chứng thì không cần điều trị bằng muối ưu trương.
Những trẻ này cần được theo dõi liên tục các triệu chứng thần kinh mới xuất


23

hiện, tìm và điều trị nguyên nhân gây hạ natri máu. Mục tiêu là nâng natri
máu không quá 0,5 mmol/L/giờ hoặc 10 mmol/L/24 giờ .
• Thể tích tuần hoàn bình thường hoặc tăng
Hạn chế nhu cầu dịch hàng ngày sẽ giúp điều chỉnh cân bằng thể tích
tuần hoàn và natri máu khi lượng nước dư thừa được thải trừ. Cung cấp điện
giải theo nhu cầu, thay thế phần dịch và điện giải tiếp tục mất là cần thiết để
tránh tiếp tục hạ natri. Không sử dụng các dung dịch nhược trương. Các
nghiên cứu về hiệu quả và tính an toàn của chất đối kháng receptor
vasopressin ở trẻ hạ natri do hội chứng bài tiết ADH không thỏa đáng còn rất
hạn chế.
• Giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng
Điều trị dựa vào nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh tương ứng.
Ở những bệnh nhân có giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng do viêm ruột
hoại tử, suy tim, hội chứng thận hư điều trị bao gồm điều trị nguyên nhân và
hạn chế dịch. Ở những bệnh nhân có giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng thật
sự do giảm thể tích máu như trong tiêu chảy, truyền dịch đẳng trương sẽ giúp
khôi phục thể tích tuần hoàn và tưới máu thận (giúp ức chế hoạt động của trục
renin – angiotensin – aldosteron và sự giải phóng ADH). Trong trường hợp
này, lượng natri cần bù được tính theo công thức:
Natri thiếu (mmol) = 0,7 x P (kg) x (natri mong muốn – natri bệnh nhân) .
1.8. Một số nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam

Có rất ít các nghiên cứu về hạ natri máu trong tuần đầu sơ sinh ở trẻ đẻ
non trên thế giới. Năm 2009, nghiên cứu của Baraton và cộng sự cho thấy có
khoảng 24% trẻ đẻ non có hạ natri máu trong tuần đầu sau sinh. Hầu hết các
nghiên cứu khác đề cập đến hạ natri muộn, tức hạ natri từ 2 tuần tuổi trở đi. Ở
Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu nào về hạ natri máu ở trẻ sơ sinh.


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm tất cả trẻ đẻ non < 37 tuần điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu sơ
sinh Bệnh viện Nhi Trung ương nhập viện trong vòng 24 giờ tuổi, được nuôi
dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch trong 7 ngày đầu sau sinh từ 12/2016
đến 9/2017.
Bệnh nhân được chia làm hai nhóm: nhóm có hạ natri máu và nhóm
không hạ natri máu.
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán hạ natri máu
Hạ natri máu được định nghĩa là khi nồng độ natri máu dưới 130
mmol/L. Bệnh nhân có hạ natri máu được chia làm hai nhóm nhỏ: hạ natri
máu nhẹ (từ 120 đến dưới 130 mmol/L) và hạ natri máu nặng ( dưới 120
mmol/L) .
2.1.3. Tiểu chuẩn loại trừ
- Trẻ có bất thường nhiễm sắc thể (trisomy 13, 18, 21) hoặc các dị tật
như thoát vị hoành, dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa, não úng thủy bẩm sinh,
thoát vị não màng não, tim bẩm sinh nặng.
- Những bệnh nhân tử vong trong vòng 7 ngày đầu sau sinh.
- Gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả, tiến cứu.


25

2.2.2. Cỡ mẫu
Lấy mẫu thuận tiện. Chọn tất cả các bệnh nhân đẻ non nhập viện trong
24 giờ tuổi, được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch trong 7 ngày
đầu sau sinh tại khoa Hồi sức cấp cứu sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương
trong thời gian từ tháng 12/2016 đến 9/2017.
2.2.3. Quy trình thực hiện
- Các bệnh nhân được nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch (bảng
2.1) trong vòng 7 ngày đầu sau sinh; được định lượng nồng độ natri máu ngay tại
thời điểm vào viện và mỗi 6 giờ trong vòng 7 ngày đầu sau sinh. Bệnh nhân
được chia làm 2 nhóm có hạ natri máu và không hạ natri máu.
Bảng 2.1. Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch ở trẻ sơ sinh dưới 37 tuần
trong 7 ngày đầu sau sinh
Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày Ngày

Thành phần
Tổng dịch (ml/kg/ngày)
Glucose (mcg/kg/phút)

1

1
60
4 -6

2
3
4
5
6
7
80
100 120 140 150 150
Tăng mỗi 1 mcg/kg/phút để đạt 10 - 12

mcg/kg/phút
Protein (g/kg/ngày)
1
2
3
3
3
Lipid (g/kg/ngày)
1
2
3
3
3
Natri (mmol/kg/ngày)
0
0
3
3
3

Kali (mmol/kg/ngày)
0
0
2
2
2
1
tổng dịch bao gồm dịch nuôi dưỡng, thuốc, chế phẩm máu ….

3
3
3
2

3
3
3
2

- Tất cả bệnh nhân đều được cân hàng ngày (sáng), theo dõi bilan dịch vào
ra bao gồm:
o Dịch vào: Dịch nuôi dưỡng, thuốc, các dịch bù hoặc điều chỉnh rối loạn
toan kiềm, điện giải, truyền máu.
o Dịch ra: Tất cả bệnh nhân đều được theo dõi nước tiểu qua cân bỉm
hoặc đo lượng nước tiểu qua sonde dẫn lưu. Nước tiểu được theo dõi 6