Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân viêm tụy cấp nặng

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp là một bệnh thường gặp trong các bệnh lý đường tiêu hóa.
Tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới là 5,4 - 79,8/100.000 dân/năm và đang có xu
hướng tăng lên do tình trạng lạm dụng rượu, các kỹ thuật chẩn đoán ngày càng
chính xác hơn ,. Theo thống kê tại Mỹ, trong năm 2009 có hơn 274.000 lượt

bệnh nhân nhập viện do viêm tụy cấp và chi phí điều trị lên đến 2,6 tỷ USD ,.
Viêm tụy cấp là bệnh lý viêm cấp tính của tụy. Bệnh do nhiều nguyên
nhân gây nên, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng biểu hiện ở nhiều mức độ khác
nhau. Mức độ nhẹ khi được điều trị kịp thời bệnh nhân chỉ cần nằm viện ngắn
ngày và có thể khỏi hoàn toàn mà không để lại di chứng. Tuy nhiên có khoảng
10 đến 20% bệnh nhân diễn biến nặng, nhiều biến chứng tại chỗ và toàn thân,
kéo dài thời gian điều trị, tăng tỷ lệ tử vong. Tỷ lệ tử vong chung của bệnh là
từ 4% đến 10% nhưng trong viêm tụy cấp nặng, tỷ lệ tử vong tăng lên tới 15%
- 30% tùy vào từng nghiên cứu , , .
Ngày nay, nhờ sự tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị đã làm giảm tỷ lệ
tử vong trong bệnh lý này. Các nguyên nhân cải thiện tỷ lệ sống sót rất đa
dạng, trong đó việc nhận biết những bệnh nhân viêm tụy cấp nặng và chuyển
sớm đến các đơn vị hồi sức tích cực là một trong những nguyên nhân chính.
Tại đây, những bệnh nhân nguy cơ cao sẽ được lợi từ việc hồi sức dịch sớm,
theo dõi chặt chẽ tình trạng suy tạng, thực hiện các can thiệp điều trị như
thông khí hỗ trợ, lọc máu, giảm áp lực ổ bụng... Từ trước tới nay đã có nhiều
mô hình dự đoán mức độ nặng của bệnh được xây dựng dựa trên các yếu tố
nguy cơ lâm sàng, cận lâm sàng như Ranson, IMRIE, BISAP, APACHE II,
SIRS, CTSI. Mỗi hệ thống đánh giá phân loại có ưu, nhược điểm riêng và giá
trị tiên lượng của chúng là khác nhau tùy vào các nghiên cứu, tuy nhiên hầu


2

hết các nghiên cứu này đều tiến hành trên nhóm đối tượng là bệnh nhân viêm
tụy cấp nói chung . Các hệ thống đánh giá trên có độ đặc hiệu thấp và khi áp
dụng cho bệnh nhân viêm tụy cấp nặng (chiếm 10 đến 25%), kết quả có giá trị
dự báo dương tính thấp .
Do đặc thù, các bệnh nhân viêm tụy cấp vào khoa Hồi sức tích cực hầu
hết là bệnh nhân nặng được chuyển từ các bệnh viện khác đến. Tỷ lệ tử vong
tạ khoa do viêm tụy cấp nặng trong năm 2004 là 29% và năm 2016 giảm
xuống còn 16,6% , . Nhằm xác định các yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân viêm
tụy cấp nặng, góp phần đưa ra biện pháp tiếp tục làm giảm tỷ lệ tử vong,
chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng tử vong ở
bệnh nhân viêm tụy cấp nặng” với các mục tiêu sau:
1.

Nhận xét các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân tử vong

2.

do viêm tụy cấp nặng.
Nhận xét một số yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân viêm tụy
cấp nặng.

CHƯƠNG 1


3

TỔNG QUAN

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM TỤY CẤP

1.1.1. Nguyên nhân gây bệnh
Hiện nay, nguyên nhân gây bệnh viêm tụy cấp (VTC) còn chưa được
hiểu biết đầy đủ. Tuy nhiên các khuyến cáo đều thống nhất VTC do nhiều
nguyên nhân gây ra, tỷ lệ của mỗi nguyên nhân này có sự khác biệt giữa các
quốc gia , , , , .
* Các nguyên nhân thường gặp:
- Sỏi đường mật: tắc một phần hoặc hoàn toàn đường mật thấp, sỏi
Choledoque, giun chui đường mật, viêm chít hẹp cơ Oddi, sỏi tụy.
- Lạm dụng rượu.
Đây là hai nguyên nhân chính, chiếm đến hơn 75% các trường hợp .
* Các nguyên nhân khác:
- Sau phẫu thuật, nhất là phẫu thuật bụng gần tụy, quanh tụy.
- Sau nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP).
- Do chấn thương, bầm dập vùng bụng.
- Do rối loạn chuyển hóa:
+ Tăng triglycerid máu: tăng > 1000 mg/dl có nguy cơ gây VTC.
+ Tăng canxi máu: như u tuyến giáp, cường cận giáp...
- Sau ghép tạng: như các biến chứng sau ghép gan, thận.
- Gan nhiễm mỡ cấp ở thời kỳ có thai.
- Ung thư tụy
- Bệnh lý thiếu máu cục bộ, giảm lưu lượng máu tới các cơ quan


4

- Do nhiễm trùng: quai bị, viêm gan virus, nấm, ký sinh trùng…
- Do thuốc: sulfonamid, 6MP, furosemid, ethanol, oestrogen...
- Bệnh lý tổ chức liên kết: lupus ban đỏ hệ thống, viêm mao mạch hoại
tử, Schonlein Henock...
- Do giải phẫu bất thường: ống tụy chia đôi: ống tụy chính (Wirsung)

nhỏ hơn ống phụ Santorini. Vì vậy áp lực trong ống Wirsung cao, tạo yếu tố
thuận lợi cho VTC.
* Không rõ nguyên nhân: chiếm 10% các trường hợp.
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
Giai đoạn đầu tiên của VTC được gây ra bởi sự hoạt hóa trypsinogen
thành trypsin ngay trong các tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hóa các
enzym khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ thể, hệ thống
kinin. Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, một phản ứng viêm tại chỗ
được hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các chất trung gian viêm
như IL-1, IL-6, IL-8 cùng với sự hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu
trung tính, đại thực bào và các tế bào lympho ,.
Sau khởi đầu với sự tổn thương các tế bào tuyến tụy, các tế bào viêm
dính vào lớp nội mô do có sự xuất hiện của nhiều loại phân tử kết dính như
ICAM-1, L và E-selectin… dẫn đến tăng cường khả năng thâm nhiễm của các
tế bào bạch cầu vào mô tụy viêm. Các tế bào chủ yếu tham gia sản xuất các
chất trung gian viêm trong VTC là các tế bào tuyến tụy, tế bào nội mạch, bạch
cầu trung tính, tế bào lympho và đại thực bào, tế bào đơn nhân. Có rất nhiều
chất trung gian khác nhau về hóa học và chức năng được sản xuất ra trong quá
trình viêm như nitric oxide (NO), các cytokine, các chất oxy hóa, các chất
chuyển hóa của acide arachidonic. Các đáp ứng này dẫn đến tăng tính thấm
thành mạch, điều biến sự di chuyển của các bạch cầu, phá hủy mô tại chỗ, và


5

gây phản ứng viêm toàn thân với tổn thương thận, phổi và các cơ quan khác.
Khởi đầu đáp ứng lâm sàng với VTC là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, mà
khi tồn tại dai dẳng sẽ gây tổn thương tổ chức nặng thêm và nhiễm trùng, hậu
quả cuối cùng là gây hội chứng suy đa tạng và tử vong. Các chất trung gian
chủ yếu của quá trình này là IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8… Quá trình viêm được

đối trọng bởi phản ứng chống viêm, với vai trò quan trọng của IL-10 và0 IL4, có khả năng ức chế sự phân bào của các tế bào lympho T và giảm sản xuất
các cytokine .

Vinay Kumar & Abul K. Abbas & Jon Aster: Robbins Basic Pathology, 9th Edition

Sơ đồ 1.1. Tóm tắt cơ chế khởi đầu của viêm tụy cấp


6

Sơ đồ 1.2. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L )
1.1.3. Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định VTC theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2012.
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu sau:
- Đau bụng với tính chất cấp tính, đau dai dẳng vùng thượng vị lan ra
phía sau.
- Lipase (hoặc amylase) huyết thanh tăng ít nhất gấp 3 lần giới hạn bình thường.
- Hình ảnh viêm tụy đặc trưng trên phim chụp cắt lớp vi tính có thuốc
cản quang (CECT) hoặc trên phim chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc siêu âm
ổ bụng.
Nếu đau bụng gợi ý mạnh mẽ đó là viêm tụy cấp tính nhưng amylase
huyết thanh và/hoặc lipase hoạt động ít hơn ba lần giới hạn trên của bình
thường, có thể đó là giai đoạn sớm của bệnh, cần them chẩn đoán hình ảnh để
xác định. Nếu chẩn đoán viêm tụy cấp được thành lập bởi đau bụng với tăng
lipase và/hoặc amylase, một CECT thường không cần thiết cho chẩn đoán
trong phòng cấp cứu hoặc nhập viện.


7

1.1.4. Phân loại viêm tụy cấp theo Atlanta sửa đổi 2012
1.1.4.1. Phân loại theo tổn thương hình thái: chia làm 2 loại thể phù và thể
hoại tử
*Viêm tụy cấp thể phù:
Bệnh nhân bị phù tụy do viêm. Trên kết quả CECT, nhu mô tụy tăng
sáng đồng nhất, vùng quanh tụy mờ hoặc đóng mỡ (fat stranding) nhẹ. Có thể
có tụ ít dịch quanh tụy. Các triệu chứng lâm sàng của việm tụy thể phù thường
được giải quyết trong tuần đầu tiên .
*Viêm tụy hoại tử
Khoảng 5-10% bệnh tiến triển thành hoại tử nhu mô tụy, mô quanh tụy
hoặc cả 2. Viêm tụy thể hoại tử thường hoại tử ở cả nhu mô và mô quanh tụy,
ít khi chỉ hoại tử đơn thuần mô quanh tụy và hiếm khi hoại tử đơn thuần nhu
mô tụy.
Việc suy giảm tưới máu tụy và dấu hiệu hoại tử quanh tụy tiến triển sau
vài ngày, điều này giải thích vì sao chỉ định CECT sớm sẽ không phát hiện
được hoại tử quanh tụy và nhu mô tụy . Trong những ngày đầu tiên của bệnh,
sự tưới máu đến nhu mô tụy có thể không đồng đều, với sự giảm dần trước
khi suy giảm đến mức phân ranh giới hoặc đồng nhất. Sau tuần đầu tiên, khi
không có tăng sáng nào ở khu vực nhu mô tụy có thể cân nhắc đến việc hoại
tử nhu mô tụy .
Diễn tiến của hoại tử nhu mô tụy và mô quanh tụy là khác nhau, nó có
thể dạng rắn hoặc lỏng, duy trì vô khuẩn hoặc nhiễm khuẩn, dai dẳng hoặc
biến mất sau một thời gian.
1.1.4.2. Phân loại mức độ nặng
Theo Atlanta sửa đổi năm 2012, độ nặng của VTC được chia thành 3
mức độ:
-

VTC mức độ nhẹ: đặc trưng do không có suy tạng và biến chứng tại chỗ

và toàn thân. Bệnh nhân viêm tụy cấp nhẹ thường được xuất viện trong pha


8

sớm. Bệnh nhân viêm tụy cấp nhẹ thường không cần các chẩn đoán hình ảnh
học của tụy và tỷ lệ tử vong rất thấp.
-

VTC mức độ trung bình: đặc trưng bởi sự suy tạng thoáng qua hoặc là

có biến chứng tại chỗ hoặc toàn thân. Ví dụ về biến chứng tại chỗ là tụ dịch
quanh tụy gây ra do đau bụng kéo dài, tăng bạch cầu và sốt hoặc mất khả
năng duy trì dinh dưỡng đường uống. Ví dụ về biến chứng toàn thân do làm
trầm trong thêm các bệnh lý trước đó. Viêm tụy cấp trung bình nặng có thể
được giải quyết mà không cần can thiệp hoặc có thể đòi hỏi kéo dài các chăm
sóc đặc biệt (như trong viêm tụy hoại tử vô trùng mà không có suy tạng). Tử
vong ở viêm tụy trung bình nặng ít hơn nhiều so với viêm tụy cấp nặng.
-

VTC mức độ nặng: đặc trưng bởi suy tạng kéo dài. Suy tạng tiến triển

trong pha sớm, được thúc đẩy bởi sự hoạt hóa chuỗi cytokine gây hội chứng đáp
ứng viêm hệ thống. Khi SIRS xảy ra và kéo dài, sẽ làm tăng nguy cơ biến chứng
suy tạng kéo dài và bệnh nhân nên được điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực.
Suy tạng kéo dài có thể xảy ra trên 1 tạng hoặc nhiều tạng. Bệnh nhân có suy
tạng kéo dài thường có 1 hoặc nhiều biến chứng tại chỗ. Bệnh nhân tiến triển suy
tạng kéo dài trong vài ngày đầu của bệnh thường tăng nguy cơ tử vong với tỷ lệ
lên tới 36-50%. Tiến triển viêm tụy hoại tử nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân suy
tạng kéo dài liên quan đến việc tăng mạnh nguy cơ tử vong.

Phân loại mức độ nặng của VTC theo Atlanta 2012:
Mức độ
Nhẹ

Trung bình
Nặng

Định nghĩa
- Không có suy tạng
- Không có biến chứng tại chỗ hay toàn thân.
- Suy tạng ≤ 48h
Và/hoặc:
- Biến chứng tại chỗ và biến chứng toàn thân (không có
suy tạng kéo dài)
- Suy tạng kéo dài (>48h): Suy 1 tạng hoặc suy đa tạng

Lúc nhập viện, viêm tụy cấp nhẹ được xác định do không có suy tạng.
Khi có suy tạng trong vòng 24h đầu (và suy tạng diễn ra trong suốt tuần đầu


9

tiên của viêm tụy cấp thường có từ thời điểm nhập viện), khó khăn để xác
định được mức độ nặng cuối cùng của bệnh do không biết bệnh nhân sẽ bị
suy tạng thoáng qua hay kéo dài; bệnh nhân nếu không phải thuộc viêm tụy
cấp nhẹ thì điều trị ban đầu nên như là viêm tụy nặng. Nếu suy tạng cải thiện
trong 48h (suy tạng thoáng qua), bệnh nhân nên được phân loại là viêm tụy
cấp trung bình nặng. Nếu bệnh nhân suy tạng kéo dài thì phân loại vào viêm
tụy nặng. Trong pha sớm, viêm tụy cấp nặng nên được đánh giá hàng ngày
khi suy tạng đang trong giai đoạn tiến triển. Thời gian thuận tiện để đánh giá

lại là 24h, 48h và 7 ngày sau khi nhập viện.
Các biến chứng tại chỗ có thể xác định trong pha sớm, tuy nhiên nhìn
chung là không cần thiết. Lý do có thể giải thích như sau: Đầu tiên, hoại tử
tụy và quanh tụy có thể không xác định được rõ ràng trên hình ảnh trong vài
ngày đầu của bệnh. Khi cần thiết, chỉ định CECT vào ngày 5-7 sau nhập viện
để xác định sự có mặt của tổ chức hoại tử. Tiếp đó, những thay đổi về hình
thái và hoại tử không ảnh hưởng đến mức độ nặng của suy tạng. Cuối cùng,
ngay cả khi xác định được hình ảnh tụ dịch quanh tụy hay viêm tụy hoại tử thì
thường là chưa có can thiệp điều trị nào vào thời gian này.
Trong pha muộn của viêm tụy cấp trung bình nặng và nặng, các biến
chứng tại chỗ tiến triển rõ ràng hơn, mặc dù một số bệnh nhân suy tạng kéo
dài có thể phục hồi mà không có biến chứng tại chỗ. Sự có mặt của nhiễm
khuẩn ở vị trí hoại tử được xem là yếu tố chỉ điểm về nguy cơ tử vong. Nhiễm
khuẩn hoại tử mà không kèm suy tạng có tỷ lệ tử vong thấp hơn những bệnh
nhân có đồng thời suy tạng và nhiễm khuẩn hoại tử.

1.1.5. Biến chứng trong viêm tụy cấp
1.1.5.1. Các biến chứng tại chỗ


10

* Ổ dịch khu trú:
Thường thấy ở quanh tụy, phía trước tụy, khoang gan thận, khoang lách
thận. Những ổ dịch này thường không có vách ngăn và thường tự tiêu không
để lại biến chứng.
* Ổ hoại tử tụy:
Có thể ở trong nhu mô tụy, có khi lan tỏa toàn bộ tụy, những ổ hoại tử có
thể lan ra xung quanh tụy tới rễ mạc treo đại tràng ngang, hậu cung mạc nối,
khoang sau phúc mạc và lan xa theo rãnh thành đại tràng xuống hố chậu, túi

cùng Douglas. Dòng hoại tử của tụy có thể lan tới dạ dày-tá tràng, lách, đại tràng
ngang, lan lên trung thất, khoang màng phổi gây tràn dịch và ổ dịch ứ đọng.
* Apxe tụy:
Là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc gần tụy, trong có những mảnh tổ chức hoại tử,
thương tổn bắt đầu từ những ổ hoại tử, lúc đầu vô khuẩn sau đó bội nhiễm và tạo
thành ổ apxe, biến chứng này phát triển ở khoảng 3% số BN VTC, hầu hết sau 3-4
tuần kể từ lúc khởi phát bệnh, lúc này BN thường có sốt cao dao động.
* Nang giả tụy cấp tính:
Là những ổ chứa dịch bao bọc bởi tổ chức xơ hoặc tổ chức hạt, được
hình thành trong vòng 4 tuần đầu của bệnh, nang này thường thấy ở tụy,
quanh tụy.
1.1.5.2. Biến chứng toàn thân
Theo Atlanta 2012, biến chứng toàn thân của VTC là sự trầm trọng thêm
của một bệnh đi kèm ví dụ như bệnh động mạch vành hoặc bệnh lý phổi mạn tính
1.2. Các yếu tố tiên lượng trong viêm tụy cấp
Một yếu tố phức tạp trong quản lý bệnh viêm tụy cấp là thất bại trong
việc phân biệt mức độ nhẹ và nặng ở giai đoạn ban đầu. Khoảng ½ bệnh nhân


11

viêm tụy cấp nặng tử vong trong tuần đầu tiên điều trị do tiến triển bệnh thành
suy tạng; thường xảy ra ở mức tối đa (17%) vào ngày đầu tiên . Nguyên nhân
gây tử vong muộn là do tiến triển bệnh thành viêm tụy cấp hoại tử nhiễm
khuẩn và các biến chứng khác. Do đó, việc xác định các yếu tố có thể dự đoán
mức độ nặng của việm tụy cấp cũng như các hướng dẫn để quản lý sớm bệnh
trong khoảng thời gian này được gọi là “cửa sổ can thiệp” (interventional
window)
1.2.1. Dựa vào lâm sàng
- Triệu chứng thực thể: Sốt, mảng cứng thượng vị, phản ứng thành bụng

hay cảm ứng phúc mạc, liệt ruột cơ năng, dấu hiệu Grey – Turner và Cullen
thường có liên quan đến tiên lượng VTC . Tuy nhiên các dấu hiệu này ít gặp
trên lâm sàng.
- Triệu chứng toàn thân: VTC được coi là nặng khi có các dấu hiệu: huyết
áp tối đa < 90 mm Hg; suy hô hấp: Pa02 < 60 mm Hg; suy thận: creatinin >
2mg/dl; nhiễm khuẩn: Sốt > 38 0C, bạch cầu máu > 20 G/l ,
Đánh giá tiên lượng VTC dựa vào lâm sàng thường có xu hướng đánh giá
thấp mức độ nặng VTC. Một nghiên cứu đánh giá tiên lượng VTC cho thấy độ
nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo âm tính và dương tính của đánh giá dựa vào lâm
sàng tại thời điểm nhập viện tương ứng là 39%, 93%, 66% và 82%.
- Tuổi: Tuổi cao là một tiên lượng xấu của bệnh, ngưỡng giá trị tuổi thay
đổi từ 55 đến 75 theo các nghiên cứu khác nhau. Tuổi > 70 có liên quan quan
đến tỷ lệ tử vong với độ nhạy 55% và độ đặc hiệu 88%. Với tuổi ≥ 75, tỷ lệ tử
vong cao gấp 15 lần trong vòng 2 tuần và hơn 22 lần trong vòng 91 ngày .
- Giới tính: Tỷ lệ nam/nữ khác nhau tùy vào nghiên cứu. Các nghiên cứu
tại Việt Nam tỷ lệ nam/nữ là khoảng 4/1, tại Ấn Độ là 6/1 trong khi đó tại các
nước châu Âu là không phải là yếu tố tiên lượng.


12

- Nguyên nhân: Hiện nay vai trò của nguyên nhân gây VTC ảnh hưởng
đến kết quả điều trị vẫn chưa được rõ ràng. Một số nghiên cứu chỉ ra viêm tụy
sỏi mật có biểu hiện lâm sàng, biến chứng, tử vong nhiều hơn ,. Những
nghiên cứu khác cho rằng bệnh nhân viêm tụy do rượu có tiên lượng xấu hơn
so với những trường hợp viêm tụy sỏi mật . Các nghiên cứu còn lại chứng
minh yếu tố nguyên nhân gây bệnh không làm ảnh hưởng đến biểu hiện lâm
sàng, kết quả và tỷ lệ tử vong .
- Béo phì: Nghiên cứu cho thấy béo phì là một yếu tố tiên lượng mức độ
nặng của bệnh với độ nhạy 63% và độ đặc hiệu 95% .

- Bệnh lý mạn tính nặng: tăng tỷ lệ tử vong ở nhóm người cao tuổi.
Trong đó suy tim và suy thận ảnh hưởng nhiều nhất .
- Thời điểm vào khoa Hồi sức Tích cực: những bệnh nhân nhập viện vào
các đơn vị khác có tỷ lệ tử vong cao gấp 10 lần so với nhập viện vào các đơn
vị hồi sức tích cực. Những bệnh nhân được chuyển đến hồi sức tích cực trong
sau 7 ngày tỷ lệ tử vong cao gấp 3 lần so với các bệnh nhân chuyển trước 7
ngày .
- Tăng áp lực ổ bụng: Ngày nay, đã có nhiều nghiên cứu chứng minh
tăng tăng áp lực ổ bụng là một thang điểm tiên lượng VTC ,. Theo các
nghiên cứu này áp lực ổ bụng bình thường tăng áp lực ổ bụng dao động từ 0
- 5 mmHg (7 cmH2O) nhưng có thể cao hơn ở người béo phì. Tăng áp lực ổ
bụng thấp nhất bắt đầu có ảnh hưởng trên cơ quan là 13 hoặc 20 cmH2O,
tăng áp lực ổ bụng là giá trị của áp lực ổ bụng ≥ 16 cmH 2O trong ít nhất 3
lần đo cách nhau mỗi 4 - 6 giờ. Ngưỡng tăng áp lực ổ bụng dao động giữa
16 - 34cm H2O.
Phân loại theo mức độ tăng áp lực ổ bụng: Hiệp hội khoang bụng thế
giới năm 2006 đã đưa ra bảng phân loại tăng áp lực ổ bụng như sau:


13

- Độ I : 12 - 15 mmHg (16 - 20 cmH2O)
- Độ II : 16 - 20 mmHg (21 - 27 cmH2O)
- Độ III : 21 - 25 mmHg (28 - 34 cmH2O)
- Độ IV: > 25 mmHg (> 34 cmH2O)
Áp lực ổ bụng tại các điểm cắt 23,2; 22,7; 21,5; 23,6; 21,9 (cmH 2O) tương ứng tăng áp lực ổ bụng độ II có giá trị dự báo mức độ của VTC nặng
theo các thang điểm phân độ APACHEII, Imrie, Ranson và cách phân loại
Atlanta sửa đổi 2007. Áp lực ổ bụng tại các điểm cắt 18,9; 32 (cmH 2O) có giá
trị dự báo biến chứng suy tạng; tử vong với độ nhạy cao (100% và 97,39%),
nhưng độ đặc hiệu thấp (44% và 27,78%) .

- Suy tạng
Có 3 cơ quan nên được đánh giá suy tạng: hô hấp, tim mạch, thận. Suy
tạng trong VTC thường liên quan với nồng độ cao các yếu tố hoại tử u, IL-6
lưu hành, sự hoạt hóa hệ thống của đại thực bào và hệ thống bổ thể. Marshall
và cộng sự đã đưa ra hệ thống tính điểm cho chức năng của mỗi hệ thống
tạng. Điểm số được cho điểm từ 0-4, với điểm số ≥ 2 chỉ ra sự rối loạn chức
năng của hệ thống cơ quan đó, và khi có suy ≥ 2 tạng trở lên được gọi là hội
chứng suy đa tạng (MODS). Thang điểm Marshall có ưu điểm nổi bật là sự
đơn giản, được sử dụng phổ biến trên thế giới, có khả năng phân loại mức độ
nặng dễ dàng. Thang điểm Marshall được ưa dùng hơn thang điểm SOFA
(dành cho bệnh nhân nặng và có sử dụng vận mạch và hỗ trợ hô hấp) .
Bảng 1.1. Bảng điểm Marshall hiệu chỉnh trong suy tạng
Cơ quan
Hô hấp (PaO2/FiO2)
Thận*:Creatinin huyết
tương, μmol/l

0
>400

1
301-400

Điểm
2
201-300

≤134

134-169

170-310

3
101-200

4
≤101

311-439

>439


14

Tuần hoàn
(HA tâm thu, mm Hg)**

>90

< 90, đáp

<90, không

ứng với

đáp ứng

truyền dịch truyền dịch

Đối với BN không thở máy, FiO2 được tính như sau:
Hỗ trợ oxy (l/phút)
FiO2 (%)
Không khí trong phòng
21
2
25
4
30
6-8
40
9-10
50
Mỗi một cơ quan có ≥ 2 điểm thì được định nghĩa là suy tạng đó.

<90,

<90,

pH<7,3 pH<7,2

*Điểm ở bệnh nhân có suy thận mạn từ trước phụ thuộc vào sự giảm so với chức
năng thận nền.
**Điểm được tính khi không có sự hỗ trợ của vận mạch.

Tiến triển theo thời gian của suy chức năng cơ quan có thể dự báo tử
vong ở bệnh nhân VTC. Những bệnh nhân có suy chức năng cơ quan thoái lui
trong tuần đầu thường tiên lượng tốt, trong khi các bệnh nhân có suy chức
năng cơ quan tiến triển xấu dần thường có tỷ lệ tử vong trên 50% . Một
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) trong

các bệnh nhân VTC là 21% ở thời điểm nhập viện và 18% tồn tại SIRS ở thời
điểm 48h. Sự tồn tại SIRS thường liên quan với sự phát triển của MODS và tử
vong trong VTC .
+ Suy tuần hoàn:
Do tổn thương nội mạc của thành mạch làm một khối lượng lớn huyết
tương thoát ra khỏi hệ thống tuần hoàn vào vùng gian bào, xung quanh tụy và
khoang sau phúc mạc, tạo thành một khu vực thứ ba tích lũy chất dịch do
huyết tương thoát ra, kết quả là đưa tới giảm khối lượng tuần hoàn, dẫn đến
tình trạng sốc giảm thể tích.
+ Hội chứng suy hô hấp cấp:
Do đau và tình trạng nằm lâu gây ứ đọng đờm dãi, xẹp phổi, viêm phổi,
tràn dịch màng phổi, thương tổn mao mạch phổi đưa tới tình trạng giảm oxy


15

máu, giảm độ đàn hồi phổi, phù tổ chức kẽ ở phổi. Tất cả những yếu tố trên
đưa tới suy giảm chức năng hô hấp.
+ Suy thận cấp:
Hậu quả của giảm khối lượng tuần hoàn và tình trạng co mạch dẫn tới
giảm lượng máu tới thận và rối loạn chức năng ống thận làm giảm lượng nước
tiểu. Lúc đầu là suy thận chức năng, sau nếu kéo dài sẽ dẫn tới suy thận thực
tổn không hồi phục.
+ Biến chứng thần kinh:
Nhiều cấp độ, đi từ rối loạn ý thức, kích thích, vật vã, lẫn lộn và hôn mê
do phù não.
+ Rối loạn đông máu:
Có thể xảy ra vài giờ sau khi đau, thường gặp ở VTC nặng. Lúc đầu là
tình trạng tăng đông, sau đó đông máu trong lòng mạch, cơ chế có lẽ do
trypsin hoạt hóa gây tan fibrin. Biến chứng này khó thấy trên lâm sàng, trừ

khi có chảy máu nội tạng hoặc xuất huyết dưới da.
Sự suy tạng sớm và kéo dài là một yếu tố đánh giá tin cậy về mức độ
nặng và tình trạng tử vong của bệnh nhân. Nghiên cứu của tác giả Vũ Đức
Định và cộng sự cho kết quả ở nhóm bệnh nhân không suy tạng tỷ lệ tử vong
là 0%, suy một tạng là 3% và suy đa tạng tỷ lệ tử vong 28,6% .
Nghiên cứu của Isenmann trên 158 bệnh nhân VTC nhập viện sớm trong
vòng 72 giờ cho thấy nguyên nhân của suy tạng là sự hoại tử tăng lên của tụy
và tỷ lệ tử vong ở nhóm có suy tạng là 42% .
Buter nghiên cứu trên 121 bệnh nhân VTC, kết quả ở nhóm bệnh nhân
suy tạng sớm nhưng không kéo dài (< 48 giờ) tỷ lệ tử vong là 0%, trong khi
đó suy tạng kéo dài và số tạng suy tăng lên có tỷ lệ tử vong là 21 và 55% .
Tác giả Jonhson xác định tỷ lệ tử vong khi có suy tạng < 48 giờ là 1,4%
trong khi suy tạng liên tục tỷ lệ tử vong là 35% .


16

1.2.2. Dựa vào các marker chỉ điểm trong huyết thanh
Ngày nay, với sự phát triển của ngành sinh học phân tử, nhiều chất chỉ
điểm trong VTC đã được tìm ra và nghiên cứu. Tuy nhiên do sự hạn chế về
công nghệ và cơ sở vật chất, những marker chỉ điểm này chỉ có giá trị trong
nghiên cứu, vẫn chưa được áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng:
*Các marker hoạt hóa protease: peptide hoạt hóa trypsinogen (TAP),
Peptide hoạt hóa procarboxypeptidase (CAPAP), peptide hoạt hóa
phospholipase A2 (PLAP).
* Các marker đáp ứng viêm: Yếu tố hoại tử u –alpha (TNF - α ), Interleukin
– 6 (IL-6), Interleukin – 8, Interleukin – 10, Protein phản úng C (CRP), Elastase
bạch cầu đa nhân trung tính ( PMN elastase), Procalcitonin (PCT).
*Các sản phẩm được giải phóng bởi tụy: Amylase, lipase, Peptide hoạt
hoá trypsinogen (TAP).

*Các xét nghiệm thường quy trên lâm sàng.
- Hematocrit: VTC gây mất một lượng dịch đáng kể vào khoang thứ 3
gây cô đặc máu và tăng hematocrit. Đây là xét nghiệm được thực hiện đơn
giản và có sẵn, cung cấp các thông tin về tiên lượng trong VTC. Mức
hematocrit tăng (>44%) tại thời điểm nhập viện hay thất bại trong điều chỉnh
mức hematocrit trong vòng 24h đầu từ thời điểm nhập viện đã được nhận thấy
ở hầu hết các bệnh nhân tiến triển thành VTC hoại tử hay suy tạng. Nghiên
cứu của Gan, Lankisch, Brown cho thấy HCT cao tại thời điểm vào viện là
một yếu tố tiên lượng tử vong của bệnh, tuy nhiên có độ nhạy và độ đặc
hiệu thấp, HCT thấp dưới mức bình thường không phải là một yếu tố tiên
lượng , , .
- Creatinin: tăng trong vòng 48 giờ đầu tiên có thể dự đoán sự phát
triển của hoại tử tụy. Trong một nghiên cứu ở 129 bệnh nhân, creatinine
huyết thanh đỉnh cao hơn 1,8 mg / dL trong 48 giờ đầu tiên có giá trị tiên


17

đoán dương tính là 93% cho sự hoại tử tụy . Nghiên cứu của ValverdeLópez, giá trị tiên lượng của creatinine cho tử vong tại thời điểm 48 giờ là
AUC = 0,95 (95%CI: 0,90-0,99) .
- BUN: là một giá trị tin cậy để tiên lượng tử vong: đối với mỗi tăng
BUN lên mỗi 5mg/dl trong 24 giờ đầu, tỷ lệ tử vong tăng lên 2,2 lần
(95%CI: 1,8 – 2,7) .
- Procalcitonin: các nghiên cứu của Kylänpää-Bäck và Kyong Joo Lee
cho kết quả giá trị dự báo tiên lượng nặng của PCT cao hơn APACHE II,
Ranson CRP và CTSI , .
- Nồng độ canxi thấp trong huyết thanh (<7,5 mg/dl), đường máu tăng
(> 250 mg/dl) và /hoặc gia tăng creatinin (>2mg/dl) có mối tương quan chặt
với gia tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VTC.
1.2.3. Dựa vào các thang điểm đánh giá mức độ nặng

* Thang điểm các yếu tố tiên lượng của Ranson
Năm 1974, dựa trên ngiên cứu 100 bệnh nhân viêm tụy cấp, Ranson
thấy có 11 yếu tố cho phép đánh giá tiên lượng bệnh trong vòng 48 giờ đầu: 5
tính ở thời điểm nhập viện và 6 yếu tố tính trong vòng 48 giờ đầu.
Bảng 1.2. Bảng yếu tố tiên lượng theo Ranson (1974)
Khi mới nhập viện

Trong vòng 48 giờ

- Tuổi > 55

- Hematocrit giảm > 10%

- BC > 16.000/mm3

- Urê tăng > 5mg/dl (1,8 mmol/l)

- LDH > 350 U/l

- Canxi < 8mg/dl (1,9 mmol/l)

- Glucose > 200 mg/dl (> 11 mmol/l) - PaO2 < 60 mmHg
- AST > 250 U/l (GOT)
Đánh giá:

- Dự trữ kiềm giảm > 4 mEp/l
- Lượng dịch ứ đọng ước tính > 6 lit

≤ 2 dấu hiệu: hầu hết qua khỏi

18

3-5 dấu hiệu: tử vong 10-20%
≥ 6 dấu hiệu: tử vong > 50%
Ban đầu, bảng tiên lượng Ranson được thiết lập trên cơ sở là các bệnh
nhân viêm tuỵ cấp do rượu, sau đó có sửa đổi để áp dụng cho viêm tuỵ cấp do
sỏi mật. Vì nguyên nhân của bệnh không phải lúc nào cũng rõ ràng, do đó
bảng Ranson không được chấp nhận rộng rãi trên lâm sàng.
* Thang điểm các yếu tố tiên lượng của Imrie
Năm 1984, Imrie là một phẫu thuật viên ở Glasgow (Anh) đã đưa ra
một bảng yếu tố tiên lượng bao gồm 8 yếu tố, đánh giá sau 48 giờ (bảng 1.3).
Bảng điểm này có ưu điểm so với bảng điểm Ranson là đơn giản hơn mà lại
có thể áp dụng như nhau đối với tất cả các trường hợp viêm tuỵ cấp .


19

Bảng 1.3. Bảng yếu tố tiên lượng của Imrie (Glasgow)
Tuổi
Số lượng bạch cầu
Glucose máu lúc đói
Ure máu
Lactic Dehydrogenase (LDH)
Albumin máu
Calci máu
PaO2

>55
>15.000/mL

>10mmol/L (> 180mg/dL)
>16mmol/L (>45mg/dL)
>600U/L
<32g/L
<2 mmol/L (<80mg/L)
<60 mmHg

Đánh giá sau khi vào viện 48 giờ:

0 – 2 yếu tố: viêm tuỵ cấp nhẹ
≥ 3 yếu tố : viêm tuỵ cấp nặng

* Thang điểm BISAP: Các bệnh nhân được cho 1 điểm cho mỗi dấu hiệu
sau trong vòng 24 giờ đầu:
Nồng độ urê máu
Suy giảm tình trạng ý thức
Phản ứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)
Tuổi
Tràn dịch màng phổi

> 8,9 mmol/L (25mg/dL)
Có
Có
>60 tuổi
Có

Chỉ số điểm này được tính toán trong vòng 24 giờ . Gia tăng nguy cơ bị
biến chứng ở các bệnh nhân có chỉ số điểm ≥ 3
* Tiêu chuẩn CTSI
Năm 2000, Balthazar đưa ra bảng điểm đánh giá độ nặng VTC dựa vào

CT, phát triển dựa vào mức độ hoại tử, mức độ viêm và các ổ tụ dịch, gọi là “CT
severity index” (CTSI). Phương pháp này được coi là “tiêu chuẩn vàng” để xác
định tình trạng hoại tử và các biến chứng tại chỗ của viêm tụy qua đó giúp tiên
lượng bệnh. Điểm phân loại mức độ nặng chia làm 3 nhóm chính (0-3, 4-6, 7-10
điểm) liên hệ mật thiết với tỷ lệ tử vong và sự phát triển các biến cố tại chỗ.
Bảng 1.4. Bảng phân loại của Balthazar
Mức độ VTC
Độ A: Tụy bình thường

Điểm mức độ viêm
0


20

Độ B: Tụy to toàn bộ hay từng phần, đường

1

viền bờ tụy còn rõ nét
Độ C: Viêm và thâm nhiễm mô mỡ quanh tụy

2

và mất đường viền của bờ tụy
Độ D: Có ổ dịch quanh tụy

3

Độ E: Nhiều ổ dịch quanh tụy và xa tụy

4

Mức độ hoại tử

Điểm mức độ hoại tử

Không hoại tử

0

Hoại tử < 30% tụy

2

Hoại tử 30-50% tụy

4

Hoại tử > 50% tụy

6

Điểm Balthazar (CTSI) = Điểm mức độ viêm + Điểm mức độ hoại tử
*Tiêu chuẩn APACHE II
Năm 1981, Knaus và cộng sự đưa ra bảng APACHE để đánh giá mức độ
nặng và tiên lượng viêm tụy cấp, được phát triển trên các bệnh nhân nặng ở
các đơn vị ICU. Bảng này gồm 34 yếu tố về lâm sàng và xét nghiệm nên rất
phức tạp, khó áp dụng. Đến năm 1985, bảng này được sửa đổi và đơn giản
hóa chỉ còn 12 yếu tố được điều chỉnh theo tuổi và tình trạng sức khỏe trước

khi vào viện, gọi tắt là APACHE II.
Bảng 1.5. Bảng phân loại mức độ nặng của viêm tụy cấp theo APACHE II
A: Chỉ số
sinh lý
Nhiệt độ( 0C )
HATB ĐM(*)
Nhịp tim
Nhịp thở
PaO2
pH máu
Na+ máu

+4
≥41
≥160
≥180
≥50

Cao bất thường
+3
+2
39-40,9
130-159 110-129
140-179 110-129
35-49

≥7,7
≥180

7,6-7,69

160-179 155-159

+1
38,5-38,9
25-34
7,5-7,59
150-154

Thấp bất thường
+1
+2
+3
36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9
70-109
55-69
70-109
55-69 40-54
12-24
10-11
6-9
>70
61-70
55-60
7,33-7,49
7,25-7,327,15-7,24
130-149
120- 111-119
0

+4

≤ 29,9
≤ 49
≤39
≤5
≤54
≤7,14
≤110


21

+

K máu
Creatinin máu

≥7

6-6,9

≥3,5

2-3,4

5,5-5,9

3,5-5,4

3-3,4

129
2,5-2,9

<2,5

(mg/100ml)
Điểm nhân

1,5-1,9

0,6-1,4

<0,6

46-49,9
15.000-

30-45,9
3000-

20-29,9
1000-

39.900
19.900
Điểm Glasgow = 15 điểm – điểm Glasgow của bệnh nhân

14.900

2900

đôi cho suy
thận cấp
Hematocrit

≥60

BC máu/mm3 ≥40.000

50-59,9
20.000-

<20
<1000

(*): Huyết áp trung bình động mạch
B- Điểm cho tuổi : ≤ 44: 0 điểm, từ 45-54 : 2 điểm, từ 55-64 : 3 điểm,
từ 65-74 : 5 điểm, ≥ 75 : 6 điểm.
C- Điểm cho các bệnh mạn tính trong tiền sử:
Nếu như trong tiền sử bệnh nhân bị các bệnh: Gan, tim, phổi, thận gây
ảnh hưởng nhiều tới chức năng của các cơ quan trên hoặc vì lý do nào đó
chức năng miễn dịch của bệnh nhân bị suy giảm thì cho điểm APACHE như
sau: Bệnh nhân mắc các bệnh trên nặngtới mức không thể mổ được hoặc từng
bị mổ cấp cứu về một bệnh nào đó, cho 5 điểm. Bệnh nhân vẫn có thể tiếp
nhận được công cuộc mổ hoặc đã từng bị mổ về một bệnh nào đó nhưng là
mổ phiên bình thường, cho 2 điểm.
Điểm APACHE II = A+B+C (nếu > 8 điểm là nặng).
* Bảng điểm hội chứng suy đa tạng (SOFA)
Có nhiều bảng điểm đánh giá tiên lượng dựa trên số tạng suy như bảng
Goris, Marshall hay bảng điểm suy đa tạng Bernard, bảng theo dõi và đánh giá

liên tục suy tạng (SOFA), bảng điểm hội chứng suy tạng logistic. Tất cả các bảng
điểm trên tính đến số tạng suy và mức độ suy mỗi cơ quan. Suy tạng tồn tại kéo
dài trên 48h dường như đóng vai trò quan trọng trong tiên lượng VTC. Bảng
điểm SOFA vẫn được áp dụng rộng rãi tại các đơn vị HSTC để đánh giá theo dõi


22

liên tục diễn biến và mức độ suy tạng: hô hấp, tuần hoàn, thận, gan, thần kinh và
máu. Suy đa tạng khi có ≥ 2 tạng suy kéo dài trên 24 giờ.
Bảng 1.6. Bảng đánh giá tuần tự suy tạng (SOFA)
Điểm

0

1

2

Hô hấp PaO2/FiO2

>400

≤400

≤300

>150

≤150

<20

20-32

Đông máu Tiểu
cầu (x103/ml)
Gan
Bilirubin (µmol/l)

Tim mạch: hạ HA

Thần kinh: Điểm
Glasgow
Thận Creatinin
(µmol/l) hoặc lưu

không
hạ HA

HATB
<70
mgHg

3
≤200 với

4
≤100 với

hô hấp hỗ trợ

hô hấp hỗ trợ

≤100

≤50

≤20

33-101

102-204

>204

Dopamin

Dopamin>5

Dopamin>15,

hoặc

Adrenalin≤0,1

Adrenalin hoặc

Dobutamin <

Noadrenalin

Noadrenalin

5µg/kg/phút ≤0,1µg/kg/phút

15

13- 14

10-12

<110

110-170

171-299

lượng nước tiểu

>0,1µg/kg/phút

6-9

<6

300-400 hoặc

>440

<500ml/ngày

hoặc<200ml/ngày

* Điểm hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
Sự hiện diện của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) là yếu tố quan
trọng dự báo suy đa chức năng các cơ quan (MODS) và tử vong ở bệnh nhân
VTC, đặc biệt khi SIRS tồn tại quá 48h kể từ thời điểm khởi phát bệnh.
Bảng 1.7. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS)
1. Nhiệt độ > 38 0 hoặc < 36 0C
2. Nhịp tim > 90 lần/phút
3. Nhịp thở > 20 lần/phút hoặc PaC02 động mạch < 32 mm Hg
4. Bạch cầu > 12.000 hoặc < 4000 tế bào/mm3
(SIRS hiện diện nếu có 2 hoặc nhiều hơn các tiêu chuẩn trên)
1.2.4. Nhiễm khuẩn bệnh viện


23

Nhiễm trùng (hay nhiễm khuẩn) bệnh viện (Hospital-acquired infection)
được định nghĩa là một nhiễm khuẩn mới mà bệnh nhân mắc phải trong quá
trình điều trị tại cơ sở y tế vì một lý do sức khoẻ khác, thường xảy ra sau 48
giờ nhập viện hay 30 ngày sau khi xuất viện.
Hiện nay, các nghiên cứu về ảnh hưởng của nhiễm khuẩn bệnh viện đối với
tỷ lệ tử vong trong VTC còn ít, nhưng ngày càng được quan tâm nhiều hơn. Một
số nghiên cứu chỉ ra rằng, nhiễm khuẩn bệnh viện làm tăng tỷ lệ tử vong và chi
phí điều trị. Hay gặp nhất là nhiễm khuẩn tiết niệu (36%), qua catheter tĩnh
mạch trung tâm (35%) và viêm phổi thở máy (11%) .

24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán viêm tụy cấp nặng được điều trị tại
khoa Hồi sức Tích cực – Bệnh viện Bạch Mai trong năm 2016.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Các hồ sơ bệnh án được chẩn đoán VTC theo tiêu chuẩn Atlanta 2012:
Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu sau:
+ Đau bụng với tính chất cấp tính, đau dai dẳng vùng thượng vị lan ra
phía sau.
+ Lipase (hoặc amylase) huyết thanh tăng ít nhất gấp 3 lần giới hạn
bình thường.
+ Hình ảnh viêm tụy đặc trưng trên phim chụp cắt lớp vi tính có thuốc cản
quang (CECT) hoặc trên phim chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc siêu âm ổ bụng.
- Được chẩn đoán mức độ nặng theo một trong 3 tiêu chuẩn:
+ Theo phân loại Atlanta 2012: Có suy tạng (1 hoặc nhiều tạng) kéo dài
trên 48 giờ.
+

Điểm BISAP (Bảng 1.4) ≥ 3 điểm

+

Điểm APACHE II (Bảng 1.6) > 8 điểm

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh án không có đủ dữ liệu nghiên cứu: Trong 3 ngày đầu vào khoa
bệnh nhân không được làm bất kỳ một trong các xét nghiệm khí máu, tổng

phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hóa máu (có ure, creatinine, điện giải đồ).
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả


25

2.2.2. Cỡ mẫu
Lấy mẫu thuận tiện
2.2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai.
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01 năm 2016 đến hết tháng 12 năm 2016.
2.2.4. Cách thức tiến hành
Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án của các đối tượng nghiên cứu lưu
trữ tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án – Bệnh viện Bạch Mai.
* Thông tin chung
- Họ tên, tuổi
- Mã hồ sơ bệnh án
- Ngày, giờ vào viện; ngày, giờ vào khoa: vào giờ hành chính hay giờ
trực, ngày thứ bao nhiêu của bệnh.
- Số ngày điều trị và các biện pháp điều trị ở tuyến trước (nếu có).
*Nguyên nhân gây bệnh
- Các nguyên nhân thường gặp:
+ Lạm dụng rượu: Theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới (WHO):
đối với nam giới, uống hơn 3 lon/ly bia (330ml) nồng độ 5%/ngày hoặc hơn 3
chén rượu (30ml) nồng độ từ 30o trở lên/ngày; đối với nữ giới, uống hơn 2 lon
bia/ngày và hơn 2 chén rượu/ngày (20 ml).
+ Sỏi mật: có tiền sử các bệnh lý sỏi mật được chẩn đoán/điều trị tại
bệnh viện tuyến tỉnh trở lên hoặc hiện tại khám và chẩn đoán sỏi mật (dấu

hiệu lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh).
+ Tăng triglycerid: Có tiền sử tăng triglycerid trước đó hoặc xét nghiệm
ở tuyến tỉnh/ bệnh viện Bạch Mai tại thời điểm vào viện có triglycerid > 1000
mg/dl.
- Các nguyên nhân khác: bao gồm u tụy, giun chui ống mật, sau nội soi
tụy mật ngược dòng ERCP, do thuốc.
- Không rõ nguyên nhân: không tìm được nguyên nhân gây bệnh.
* Bệnh lý mạn tính nặng đi kèm: Đã được chẩn đoán tại tuyến
tỉnh/trung ương. Các bệnh lý mạn tính nặng xét theo định nghĩa của Knaus,
bao gồm:
- Xơ gan, xuất huyết do tăng áp lực tĩnh mạch cửa