ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG LIÊN QUAN đến sức KHỎE của TRẺ đái THÁO ĐƯỜNG

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi
Trung ương, Phòng Quản lý đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã
tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận
văn.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Nguyễn Thị Diệu Thúy,
Cô đã tận tình chỉ bảo và dìu dắt tôi trong quá trình nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn các Thầy Cô trong hội đồng chấm luận văn, những
người đã đánh giá công trình nghiên cứu của tôi một cách công minh. Mọi ý
kiến đóng góp của các Thầy, Cô sẽ là bài học quý giá, là hành trang cho tôi trên
con đường nghiên cứu khoa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn tất cả các bệnh nhân, gia đình và người thân
của bệnh nhân đã nhiệt tình tham gia vào nghiên cứu, những người đã giúp tôi
có được các số liệu cho nghiên cứu này.
Cuối cùng, tôi gửi lời biết ơn tới gia đình, bạn bè, những người đã luôn
ở bên cạnh tôi, chăm sóc, giúp đỡ về mặt tinh thần để tôi có thể hoàn thành tốt
nhiệm vụ nghiên cứu khoa học của mình.
Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm 2017

ĐỖ THỊ THẢO


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đỗ Thị Thảo, học viên Bác sỹ nội trú khóa 40 Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của Cô
PGS.TS.Nguyễn Thị Diệu Thúy.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được

công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên
cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 28 tháng 10 năm 2017

ĐỖ THỊ THẢO


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN......................................................................... 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ SCHÖNLEIN-HENOCH....................................... 3
1.1.1. Tổng quan ..................................................................................... 3
1.1.2. Dịch tễ học ................................................................................... 4
1.2. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HSP .................. 5
1.2.1. Nguyên nhân................................................................................. 5
1.2.2. Vai trò của IgA ............................................................................. 6
1.2.3. Quá trình viêm .............................................................................. 7
1.2.4. Vai trò của gen.............................................................................. 8
1.3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA HSP .......................................... 8
1.3.1. Tổn thương da .............................................................................. 8
1.3.2. Khớp ............................................................................................. 9
1.3.3. Tiêu hóa ........................................................................................ 9
1.3.4. Thận ........................................................................................... 10
1.3.5. Sinh dục ...................................................................................... 10
1.3.6. Thần kinh.................................................................................... 10
1.3.7. Tim mạch, hô hấp ....................................................................... 10

1.4. CẬN LÂM SÀNG ............................................................................ 11
1.4.1. Xét nghiệm cơ bản trong máu ..................................................... 11
1.4.2. Sinh thiết .................................................................................... 12
1.4.3. Nước tiểu………………………………………………………...13
1.4.4. Chẩn đoán hình ảnh……………………………………………...14
1.5. CHẨN ĐOÁN .................................................................................. 14
1.5.1. Chẩn đoán xác định .................................................................... 14


1.5.2. Chẩn đoán phân biệt ................................................................... 15
1.6. ĐIỀU TRỊ......................................................................................... 17
1.6.1. Điều trị HSP ............................................................................... 17
1.6.2. Điều trị HSN ............................................................................... 18
1.7. TIÊN LƯỢNG LÂU DÀI Ở BỆNH NHÂN HSP ............................. 20
1.8. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TỔN THƯƠNG THẬN TRÊN BỆNH
NHÂN HSP .............................................................................................. 21
1.9. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ HSP .............................................. 24
1.9.1. Thế giới ...................................................................................... 24
1.9.2. Việt Nam .................................................................................... 24
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 25
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................... 25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.................................................................... 25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 26
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................... 26
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................................................... 26
2.2.1. Phương pháp ............................................................................... 26
2.2.2. Cỡ mẫu ....................................................................................... 27
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ................................................... 27
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu ...................................................... 30
2.2.5. Xử lý số liệu ............................................................................... 32

2.2.6. Đạo đức nghiên cứu .................................................................... 32
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................... 33
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG CỦA TRẺ MẮC HSP .... 33
3.1.1. Tuổi ............................................................................................ 33
3.1.2. Giới ............................................................................................ 34
3.1.3. Mùa khởi phát bệnh .................................................................... 34


3.1.4. Lý do vào viện ............................................................................ 35
3.1.5. Yếu tố khởi phát bệnh ................................................................. 36
3.1.6. Các thể lâm sàng ......................................................................... 36
3.1.7. Các biến đổi xét nghiệm của bệnh nhân HSP .............................. 42
3.2. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI TỔN THƯƠNG THẬN TRÊN
BỆNH NHÂN HSP .................................................................................. 44
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN ....................................................................... 53
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU......... 53
4.2. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG CỦA TRẺ MẮC HSP .... 54
4.2.1. Đặc điểm dịch tễ học của HSP .................................................... 54
4.2.2. Lý do nhập viện .......................................................................... 55
4.2.3. Yếu tố khởi phát ......................................................................... 55
4.2.4. Thể lâm sàng của HSP ................................................................ 56
4.2.5. Các biến đổi xét nghiệm trong HSP ............................................ 62
4.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI TỔN THƯƠNG THẬN TRÊN
BỆNH NHÂN HSP .................................................................................. 64
KẾT LUẬN ................................................................................................. 72
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

Tên đầy đủ

Tên viết tắt
ACE

Angiotensin convertase enzyme (Enzyme chuyển
Angiotensin)

CRP

C-reactive protein (protein phản ứng C)

CTM

Công thức máu

CyA

Cyclosporin A

ĐMCB

Đông máu cơ bản

ECP

Eosinophil cationic protein (hạt cationic trong bạch cầu
ái toan)

HSP

Henoch-Schönlein purpura (ban xuất huyết SchönleinHenoch)

HSN

Henoch-Schönlein purpura nephritis (viêm thận SchönleinHenoch)

ISKDC

International Study of Kidney Diseases in Children (Hội
quốc tế về các bệnh thận trẻ em)

IgAN

IgA nephritis (viêm thận IgA)

TNF-α

Tumor necrosis factor-α (yếu tố hoại tử u α)


DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Các tác nhân khởi phát HSP ........................................................... 6
Bảng 1.2: Phân loại tổn thương trên sinh thiết thận theo ISKDC .................. 13
Bảng 3.1: Lý do vào viện của bệnh nhân HSP .............................................. 35
Bảng 3.2: Yếu tố nghi ngờ liên quan đến khởi phát bệnh HSP ..................... 36
Bảng 3.3: Vị trí ban xuất huyết của HSP ...................................................... 37

Bảng 3.4: Đặc điểm ban xuất huyết trong HSP ............................................. 37
Bảng 3.5: Biểu hiện tiêu hóa của bệnh nhân HSP ......................................... 38
Bảng 3.6: Mức độ đau bụng theo thang điểm VAS....................................... 38
Bảng 3.7: Thời gian kéo dài của các triệu chứng tiêu hóa ............................. 39
Bảng 3.8: Triệu chứng về thận của bệnh nhân HSP ...................................... 39
Bảng 3.9: Tính chất và thời gian đau khớp trong HSP .................................. 40
Bảng 3.10: Vị trí khớp đau trong HSP .......................................................... 40
Bảng 3.11: Mức độ và thời gian sốt trong HSP............................................. 41
Bảng 3.12: Một số biểu hiện khác ................................................................ 41
Bảng 3.13: Biến đổi công thức bạch cầu trong HSP ..................................... 42
Bảng 3.14: Một số chỉ số sinh hóa máu trong HSP ....................................... 42
Bảng 3.15: Xét nghiệm đông máu cơ bản của bệnh nhân HSP ..................... 43
Bảng 3.16: Mối liên quan giữa giới và tỷ lệ tổn thương thận ........................ 44
Bảng 3.17: Mối liên quan giữa tuổi và tỷ lệ tổn thương thận ........................ 44
Bảng 3.18: Mối liên quan giữa triệu chứng đau bụng và tổn thương thận ..... 45
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa mức độ đau bụng và tổn thương thận ........... 45
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa triệu chứng ỉa máu và tổn thương thận ......... 46
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa triệu chứng đau khớp và tổn thương thận ..... 46
Bảng 3.22: Mối liên quan giữa triệu chứng sốt và tổn thương thận ............... 47
Bảng 3.23: Mối liên quan giữa thời gian phát ban và tổn thương thận .......... 47


Bảng 3.24: Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi và tổn
thương thận .................................................................................................. 48
Bảng 3.25: Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu đa nhân trung tính trong
máu ngoại vi và tổn thương thận .................................................................. 48
Bảng 3.26: Mối liên quan giữa số lượng bạch cầu ưa acid trong máu ngoại vi
và tổn thương thận........................................................................................ 49
Bảng 3.27: Mối liên quan giữa số lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi và tổn
thương thận .................................................................................................. 49

Bảng 3.28: Mối liên quan giữa CRP và tổn thương thận ............................... 50
Bảng 3.29: Mối liên quan giữa protein máu và tổn thương thận ................... 50
Bảng 3.30: Mối liên quan giữa albumin máu và tổn thương thận.................. 51
Bảng 3.31: Mối liên quan giữa nồng độ IgA huyết thanh và tổn thương thận 51
Bảng 3.32: Mối liên quan giữa nồng độ IgE huyết thanh và tổn thương thận 52


DANH MỤC HÌNH VẼ
Trang
Hình 1.1: Hình ảnh ban xuất huyết ở cẳng chân của bệnh nhân HSP .............. 9
Hình 2.1: Sơ đồ quy trình nghiên cứu ........................................................... 31
Hình 3.1: Phân bố theo tuổi của đối tượng nghiên cứu ................................. 33
Hình 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới ......................................................... 34
Hình 3.3: Tần suất HSP nhập viện theo tháng .............................................. 34
Hình 3.4: Các thể lâm sàng của bệnh HSP .................................................... 36
Hình 3.5: Kết quả siêu âm ổ bụng ở bệnh nhân HSP .................................... 43


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Henoch-Schönlein purpura (HSP) là một loại viêm mạch, do một nhóm
các rối loạn gây ra viêm các mạch máu nhỏ. Trong bệnh Henoch-Schönlein,
viêm gây ra chảy máu tại các mao mạch, tập trung chủ yếu ở da, khớp, đường
ruột và thận. Các triệu chứng chính là phát ban dạng xuất huyết, thường ở cẳng
chân và mông. Henoch-Schönlein cũng gây ra đau bụng, đau khớp và tổn
thương thận [1], [2].
Mặc dù Henoch-Schönlein có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng bệnh phổ
biến nhất ở trẻ em và người lớn trẻ tuổi. Henoch-Schönlein là bệnh thường tự

giới hạn, nhưng nếu có tổn thương thận thì bệnh nghiêm trọng hơn, có thể để
lại hậu quả nặng nề [2].
Henoch-Schönlein là bệnh đã được biết đến hơn 200 năm nay, tần suất
mắc bệnh ở Mỹ là 14/100.000 trẻ [3], [4], [5]. Bệnh thường gặp ở nam nhiều
hơn nữ. Theo nghiên cứu của Lê Thị Minh Hương và Thục Thanh Huyền tại
Bệnh viện Nhi Trung ương thì tỷ lệ nam/nữ là 1,7/1, lứa tuổi khởi phát bệnh
thường gặp là 6,6 ± 2,8 tuổi [6].
Triệu chứng lâm sàng của bệnh thường khư trú ở bốn nhóm triệu chứng
cơ bản: đó là tổn thương tại da, tiêu hóa, thận và khớp tuy nhiên tổn thương
cũng có thể gặp ở các cơ quan khác nhưng hiếm gặp hơn. Các biểu hiện cận
lâm sàng thường không đặc hiệu bởi vậy để chẩn đoán bệnh chủ yếu là dựa vào
triệu

chứng

lâm

sàng

và

chẩn

đoán

loại

trừ.

Năm

2008,

EULAR/PRES/PRINTO (European League Against Rheumatism/Paediatric
Rheumatology International Trials Organisation/Paediatric Rheumatology
European Society) đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán HSP gồm 1 tiêu chuẩn chính
và ít nhất 1 trên 4 tiêu chuẩn phụ [7].


2

Tại Việt Nam cũng như trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về bệnh
HSP, tuy nhiên các nghiên cứu về HSP ở Việt Nam thường tập trung về từng
thể bệnh cụ thể [8], [9]. Một bức tranh toàn diện về tất cả các thể bệnh của HSP
ở trẻ em còn chưa được mô tả nhiều, hơn nữa điều đáng quan tâm nhất trong
HSP đó là thể có tổn thương thận. Thông thường, các tổn thương thận trong
HSP thường xuất hiện vào tuần thứ 4 đến tuần thứ 6 sau khi khởi phát bệnh.
Nhiều nghiên cứu đã giả định các yếu tố đơn thuần hoặc phối hợp làm tăng
nguy cơ tổn thương thận trên bệnh nhân HSP, tuy nhiên việc dự đoán được
nguy cơ tổn thương thận trên bệnh nhân HSP vẫn còn gặp nhiều khó khăn [10].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về nguy cơ tổn thương thận trên
bệnh nhân HSP. Nghiên cứu của Boqdonovic chỉ ra rằng các bệnh nhân HSP
có các ban trên da dai dẳng hoặc tái đi tái lại, triệu chứng đau bụng dữ dội hoặc
tuổi mắc bệnh cao làm tăng nguy cơ tổn thương thận [11]. Nghiên cứu cộng
gộp trên 13 nghiên cứu với 2398 trẻ mắc HSP cho thấy một số yếu tố làm tăng
nguy cơ gây tổn thương thận là: tuổi lớn trên 10 tuổi, trẻ trai, HSP thể bụng, đi
ngoài phân máu, co thắt ruột nặng, ban trên da dai dẳng, tái đi tái lại, bạch cầu
máu tăng, tiểu cầu tăng, antistreptolysin O (ASLO) tăng, bổ thể C3 giảm [12].
Tại Việt Nam các nghiên cứu về HSP còn ít và cho đến nay chưa có nhiều
nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ gây tổn thương thận ở bệnh nhân HSP. Vì

vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG
BỆNH SCHÖNLEIN-HENOCH Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG
ƯƠNG” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng bệnh Schönlein-Henoch ở trẻ
em tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2016 – 2017.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tổn thương thận trên trẻ mắc
Schönlein-Henoch.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.

ĐẠI CƯƠNG VỀ SCHÖNLEIN-HENOCH

1.1.1. Tổng quan
Schönlein-Henoch (Henoch-Schönlein purpura) là tình trạng viêm các
mạch máu nhỏ toàn thân, tập trung chủ yếu ở da, khớp, thận, đường tiêu hóa
[1], [4].
Nguyên nhân của HSP không hoàn toàn được biết đến nhưng IgA có vẻ
như đóng vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của bệnh này [1], [3], [4].
Đã có nhiều nghiên cứu về HSP ở trẻ em bởi bệnh chủ yếu xảy ra ở trẻ dưới 10
tuổi, tuy nhiên các trường hợp mắc bệnh ở người lớn ngày càng tăng và thường
ở mức độ nặng [3].
HSP đặc trưng bởi bốn nhóm triệu chứng chính, tuy nhiên không phải
lúc nào cũng xuất hiện đầy đủ bốn nhóm triệu chứng mà đôi khi vắng mặt một
hoặc một vài nhóm triệu chứng dẫn tới việc chậm trễ trong công tác chẩn đoán
và điều trị bệnh [3], [5].

Năm 1806, William Heberden là người đầu tiên mô tả một trường hợp
của bệnh nhân 5 tuổi với đầy đủ bốn dấu hiệu lâm sàng của HSP (ban xuất
huyết, viêm khớp, tổn thương đường tiêu hóa và viêm thận). Nghiên cứu của
Johann Schönlein năm 1837 và Edoward Henoch năm 1874 đã bổ sung và nhận
thấy rằng các rối loạn của HSP thường theo sau tình trạng nhiễm trùng đường
hô hấp trên và không phải luôn luôn tự giới hạn, đôi khi gây tổn thương thận
nghiêm trọng.


4

1.1.2. Dịch tễ học
Trên thế giới tỷ lệ mắc HSP khác nhau tùy từng vùng, từng quốc gia.
Theo nghiên cứu ở Mỹ tỷ lệ mắc HSP là 14/100000 người, ở Anh tỷ lệ mắc là
20,5/100000 người [3], [5].
HSP hay gặp nhất ở trẻ em từ 4 – 6 tuổi. Trẻ trai bị bệnh nhiều hơn trẻ
gái [1], [2]. Tuy nhiên theo một số nghiên cứu khác thì tỷ lệ mắc giữa nam và
nữ là như nhau.
Mùa cao điểm bị bệnh trong năm là mùa thu, mùa xuân và mùa đông [5].
Sự khởi phát của bệnh thường liên quan tới nhiễm trùng, hay gặp nhất là nhiễm
trùng đường hô hấp trên.
Ảnh hưởng của tuổi đến bệnh
Biểu hiện lâm sàng của HSP ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi có sự khác biệt so với
trẻ từ 2 – 15 tuổi. Phù là triệu chứng nổi bật ở trẻ dưới 2 tuổi lúc khởi phát bệnh
và tỷ lệ mắc đau bụng chiếm 8 – 29%, tỷ lệ có triệu chứng về khớp là 17 – 56%
và tỷ lệ có tổn thương thận chiếm 17 – 23%, thấp hơn rõ rệt so với trẻ lớn [13].
Người lớn có xu hướng ít đau bụng khi khởi phát bệnh nhưng hay gặp thể viêm
khớp và viêm thận.
Yếu tố nguy cơ khởi phát bệnh
Hầu hết các trẻ khởi phát bệnh sau đợt nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm

trùng đường hô hấp trên. Điều này cũng lý giải được lý do tại sao bệnh lại hay
gặp cao điểm vào mùa xuân, mùa thu và mùa đông vì đó là khoảng thời gian có
thời tiết phù hợp cho sự phát triển của các virus gây nhiễm trùng đường hô hấp
trên. Một số nghiên cứu cho thấy có tới 70 – 80% bệnh nhân HSP bị nhiễm
trùng đường hô hấp trên trước khi khởi phát bệnh [13].


5

Bệnh có thể khởi phát sau khi dùng một số loại thuốc, thường gặp là: sau
dùng kháng sinh, NSAIDS… hoặc bệnh có thể khởi phát sau khi cơ thể bị
nhiễm độc tố như bị côn trùng đốt hoặc sau khi tiêm chủng [14].
Các thức ăn gây dị ứng cho trẻ cũng là một trong các tác nhân khởi phát
bệnh, các thức ăn gây dị ứng thường gặp như cá, trứng, sữa, đồ hải sản… được
giả định có liên quan đến khởi phát bệnh HSP [14].
1.2.

NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA HSP

1.2.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây HSP chưa được hiểu biết một cách rõ ràng. Tuy nhiên
đây thường được coi là một quá trình tự miễn khởi xướng bởi sự lắng đọng
phức hợp miễn dịch có chứa IgA chủ yếu ở da, đường tiêu hóa và các mạch cầu
thận. Bệnh có thể khởi phát bởi đáp ứng miễn dịch gây ra sau một nhiễm trùng
đường hô hấp trên, sau dùng thuốc, vacxin hay ăn phải thức ăn gây dị ứng [14].
Ở trẻ em, HSP khởi phát sau nhiễm khuẩn đường hô hấp trên gặp ở 70 – 80%
các trường hợp [13] và bệnh thường khởi phát sau vài ngày đến vài tuần nhiễm
khuẩn hô hấp cấp. Đối với người lớn, nhiễm trùng đường hô hấp trên không
phải là yếu tố khởi phát thường gặp mà thuốc và các độc chất đóng vai trò quan
trọng hơn.

Các nghiên cứu lâm sàng đánh giá vai trò của các tác nhân virus, vi khuẩn
trong nguyên nhân gây HSP, trong số đó phổ biến và đáng chú ý nhất đó là vai
trò của virus cúm H1N1 và việc chủng ngừa vacxin chống lại virus đó [15],
[16], nhiễm liên cầu tan huyết beta tan huyết nhóm A và nhiễm virus
Parainfluenzae cũng đã được chứng minh. Trong các trường hợp này, hiệu giá
kháng thể trong huyết thanh thường tăng cao.
Tỷ lệ mắc HSP không có xu hướng thay đổi nhiều trong các nghiên cứu
dịch tễ học trong vòng 1 năm. Các nghiên cứu gợi ý rằng nguyên nhân gây HSP


6

không chỉ là một tác nhân đơn độc mà là sự phối hợp của nhiều nguyên nhân,
trong đó có đề cập tới vai trò của gen, yếu tố di truyền trong cơ chế bệnh sinh
của bệnh [15].
Bảng 1.1: Các tác nhân khởi phát HSP
Nhóm tác nhân
Vi khuẩn

Tác nhân
Streptococcus

pyogenes,

Mycoplasma,

Shigella,

Staphylococcus
Yersinia,

aureus,

Legionella,

Salmonella, Helicobacter pylori, Campylobacter
Virus

Adenovirus, Parvovirus, Hepatitis B, Varicella zoster,
Ebstein-Barr, Coxsackie, Herpes simplex, HIV

Thuốc

Thiazides, kháng sinh, ACE-inhibitors, NSAIDS

Vacxin

Phòng lao, sởi, viêm gan B, cúm….

Khác

Côn trùng đốt, dị ứng thức ăn…

1.2.2. Vai trò của IgA
Cơ chế bệnh sinh của HSP vẫn còn chưa được sáng tỏ, tuy nhiên vai trò
của IgA trong cơ chế bệnh sinh của HSP đã được khẳng định. Tăng nồng độ
IgA huyết thanh và phức hợp miễn dịch lưu hành có chứa IgA thường gặp ở
các bệnh nhân HSP [17]. Quá trình sản xuất IgA cũng như đáp ứng miễn dịch
dịch thể được điều hòa bởi tế bào lympho B và lympho T. Tuy nhiên trong HSP
quá trình này không được kiểm soát chặt chẽ dẫn tới rối loạn miễn dịch làm gia

tăng nồng độ IgA huyết thanh [18].
Sự thay đổi glycosyl hóa gốc oxy trong phân tử IgA1 dẫn tới bất thường
ở vùng bản lề của phân tử IgA1 đã được tìm thấy ở bệnh nhân HSN, nhưng
không thấy ở những bệnh nhân HSP với triệu chứng ngoài thận [19]. Các
nghiên cứu giả định rằng do sự bất thường ở vùng bản lề của của phân tử IgA1


7

dẫn tới giảm sự tiêu hủy các phân tử IgA1, hậu quả làm tăng nồng độ IgA, hoặc
cũng có thể làm tăng xu hướng kết tụ của các phân tử IgA1 và hình thành phức
hợp miễn dịch chứa IgA [19].
Vai trò của IgA trong cơ chế bệnh sinh của HSP được khẳng định vì IgA
tiết đóng vai trò quan trọng trong việc chống lại các kháng nguyên ngoại sinh
ở lớp niêm mạc, mà nhiễm trùng đường hô hấp trên là yếu tố khởi phát trong
70 – 80% trường hợp HSP. Việc sản xuất IgA từ tế bào lympho B được kích
hoạt bởi sự xâm nhập của các kháng nguyên ngoại sinh. Thực tế, một số tác
nhân nhiễm trùng cũng làm tăng nồng độ IgA huyết thanh ở bệnh nhân HSP.
Tumor necrosis factor-α (TNF-α) là một cytokine được tế bào T và đại
thực bào tiết ra trong quá trình đáp ứng miễn dịch cũng có liên quan tới viêm
mạch HSP. Nồng độ TNF-α tăng cao đã được tìm thấy trong các mô và huyết
tương ở đợt cấp của HSP [20]. TNF-α gây ra phản ứng trong tế bào nội mô dẫn
tới tăng nồng độ IgA và kết quả là gây viêm các mạch máu.
1.2.3. Quá trình viêm
Thâm nhiễm bạch cầu hạt ở các mạch máu là kết quả cuối cùng của quá
trình đáp ứng miễn dịch, khi phức hợp miễn dịch chứa IgA lắng đọng ở các cơ
quan và gây viêm qua hệ thống trung gian bổ thể và hoạt hóa trực tiếp tế bào
[18].
Tổn thương tế bào nội mô và sự xâm nhập của bạch cầu hạt nhờ quá trình
bám dính và xuyên mạch, tất cả những yếu tố đó gây nên tình trạng viêm mạch,

tăng tính thấm thành mạch, xuất huyết, thoát quản và cuối cùng là biểu hiện
của bệnh cảnh viêm mạch HSP.


8

1.2.4. Vai trò của gen
Đã có nhiều báo cáo về việc mắc HSP của các thành viên trong cùng một
gia đình. Lofter mô tả sự xuất hiện của HSP trong 3 thành viên của cùng một
gia đình [21]. Và sau đó cũng trong gia đình này đã xuất hiện cặp song sinh
cùng mắc HSP. Nguy cơ bị HSP cũng cao hơn ở những người nhận tạng ghép
từ bệnh nhân bị HSP [22]. Tất cả điều đó đều hỗ trợ giả thuyết là tồn tại một
gen nào đó liên quan tới cơ chế bệnh sinh của HSP. Một số kháng nguyên bạch
cầu người như HLA-DRB1*01, HLA-DRB1*11 và HLA-DRB1*14 làm tăng
tính nhạy cảm của cá thể đó với HSP và HLA-B35 liên quan tới tăng nguy cơ
bị tổn thương thận trong HSP [22].
1.3.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA HSP

1.3.1. Tổn thương da
Các bệnh nhân HSP đều có tổn thương da và đây là tiêu chuẩn chính
trong chẩn đoán bệnh. Đặc điểm của tổn thương da là: ban dạng sẩn nổi gờ lên
mặt da màu hồng hoặc tím, đó là kết quả của xuất huyết và thoát mạch, thâm
nhiễm của bạch cầu hạt [23]. Sự phân bố của ban xuất huyết chủ yếu ở chi dưới
và mông, tuy nhiên cũng gặp ở chi trên và ở mặt. Đặc điểm là xuất huyết với
tính chất đối xứng 2 bên, tập trung ở ngọn chi nhiều hơn gốc chi, chân nhiều
hơn tay, các ban xuất huyết cùng lứa tuổi, tái phát nhiều đợt và xuất huyết
thường có đi kèm với phù nề xung quanh [15]. Hầu hết các trường hợp xuất
huyết ngoài da là triệu chứng xuất hiện đầu tiên, tuy nhiên trong một số trường

hợp xuất huyết lại xuất hiện sau khi có các triệu chứng ở các cơ quan khác dẫn
tới chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị [24].


9

Hình 1.1: Hình ảnh ban xuất huyết ở cẳng chân của bệnh nhân HSP
(nguồn: Medscape)
1.3.2. Khớp
68 – 80% bệnh nhân HSP có biểu hiện đau tức, phù nề quanh khớp. Đau
khớp thường gặp ở mắt cá chân và đầu gối nhưng cũng có thể gặp ở cổ tay, các
khớp bàn tay, khuỷu tay [15]. Tình trạng đau, phù nề gây hạn chế vận động
khớp, tuy nhiên sau giai đoạn cấp bệnh nhân lại trở về cuộc sống bình thường
và thường không để lại di chứng.
1.3.3. Tiêu hóa
53 – 76% bệnh nhân HSP có triệu chứng đau bụng [15]. Một số bệnh
nhân bị đau bụng dữ dội cần phải chăm sóc đặc biệt. Ngoài ra có thể gặp một
số biến chứng như lồng ruột, tắc ruột, thủng ruột chiếm tỷ lệ rất thấp [24].
Khoảng 14 – 38% bệnh nhân có đại tiện phân đen. Xuất huyết tiêu hóa trên


10

cũng có thể xảy ra. Trong trường hợp triệu chứng tiêu hóa nặng nề có thể dẫn
tới mất protein qua ruột [25].
1.3.4. Thận
20 – 54% bệnh nhân có biểu hiện tổn thương thận [15], thường khởi phát
sau 1 tháng được chẩn đoán HSP, chiếm tỷ lệ 85% [26]. Hầu hết các bệnh nhân
có kết hợp protein niệu và đái máu nhưng ở các mức độ khác nhau, có thể biến
đổi tử đái máu vi thể tới đái máu đại thể, từ protein niệu ít cho tới hội chứng

thận hư [11].
1.3.5. Sinh dục
Có khoảng 2 – 38% trẻ có phù vùng bìu và đau vùng bìu [27]. Các triệu
chứng về bìu nói chung thường nhẹ, tuy nhiên cũng có trường hợp xoắn tinh
hoàn trong HSP, xoắn tinh hoàn làm HSP thêm phức tạp mặc dù tỷ lệ này rất ít
[28]. Đã có trường hợp báo cáo về hẹp niệu quản sau HSP và sưng dương vật
sau HSP.
1.3.6. Thần kinh
Tổn thương hệ thần kinh thường hiếm gặp trong HSP, phổ biến nhất
trong các tổn thương hệ thần kinh là đau đầu, tiếp theo là bệnh não với những
thay đổi tối thiểu như thờ ơ hoặc hiếu động quá mức. Các tổn thương như động
kinh, xuất huyết nội sọ, nhồi máu và tổn thương thần kinh ngoại biên cũng đã
được ghi nhận [29]. Tăng huyết áp nặng thường gặp ở những bệnh nhân có tổn
thương thận và có thể gây ra các triệu chứng thần kinh [30].
1.3.7. Tim mạch, hô hấp
Tăng huyết áp nặng ở những bệnh nhân HSP mà không có tổn thương
thận đã được báo cáo [30]. Rối loạn nhịp tim liên quan tới vấn đề mạch máu ở
tim và cơ tim cũng đã được đề cập đến trong một vài trường hợp HSP ở người
lớn [31].


11

Tổn thương phổi thường rất hiếm gặp, có thể gặp xuất huyết phế nang
lan tràn, xơ hóa phổi, viêm phổi kẽ, và các trường hợp này đều được phát hiện
ở người lớn [16].
1.4.

CẬN LÂM SÀNG

1.4.1. Xét nghiệm cơ bản trong máu
Chẩn đoán HSP chủ yếu dựa trên triệu chứng lâm sàng điển hình và
không có xét nghiệm cận lâm sàng nào là tiêu chuẩn vàng.
- Công thức máu của bệnh nhân thường bình thường, hiếm khi có thiếu
máu trừ khi bệnh nhân đái máu nặng hoặc nôn máu, ỉa máu nhiều
[15]. Bạch cầu ái toan có thể tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng
trong các trường hợp có nhiễm khuẩn kèm theo, đôi khi có thể thấy
ở những bệnh nhân không có biểu hiện nhiễm khuẩn, tiểu cầu thường
trong giới hạn bình thường, đôi khi tiểu cầu tăng [18], [19].
- IgA tăng trong 22 – 57% các trường hợp [15].
- IgE máu có thể tăng [18], [19].
- C3, C4 giảm trong 4,2 – 20% trường hợp [15].
- Tỷ lệ IgA/C3 được đề xuất như là một chỉ số tiên lượng tiến triển của
HSN [32].
- Định lượng antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) cũng đã
được đề cập ở bệnh nhân HSP [33].
- Tăng nồng độ antistreptolysin huyết thanh (ASLO) thấy ở 30 – 35%
bệnh nhân HSP [34].
- CRP có thể tăng cao trong trường hợp có dấu hiệu nhiễm khuẩn
đường hô hấp hoặc nhiễm khuẩn ở nơi khác.


12

- Albumin, protein huyết thanh có thể thấp do mất protein qua nước
tiểu, nếu albumin huyết thanh thấp mà không có protein niệu thì có
thể mất protein qua ruột [25].
- Ure, creatinin máu thường nằm trong giới hạn bình thường, rất hiếm
gặp trường hợp suy thận trên bệnh nhân HSP [25].
- Xét nghiệm máu trong phân có thể được tìm thấy ở 25% trường hợp

HSP. Sự kích hoạt hệ thống đông máu do nội mạc mạch máu bị tổn
thương cũng đã được đề cập [24].
- Đông máu toàn bộ: D-Dimer và yếu tố Von Willebrand có thể tăng
lên và yếu tố đông máu XIII giảm, nhưng APTT, PT bình thường.
1.4.2. Sinh thiết
1.4.2.1. Sinh thiết da
Sinh thiết da có hình ảnh viêm mạch với sự xâm nhập của bạch cầu hạt,
hoại tử thành mạch và tích tụ quanh mạch của các tế bào viêm xung quanh các
mao mạch, tiểu động mạch, tiểu tĩnh mạch của lớp hạ bì. Lắng đọng IgA ở
thành mạch máu đã được mô tả trong các mẫu sinh thiết da của bệnh nhân HSP
[35]. Sự lắng đọng IgA còn được tìm thấy ở cả những vùng da không xuất
huyết, và kết quả tương tự trong các mẫu sinh thiết lấy từ niêm mạc ruột [36].
Sinh thiết da đã được đề cập đến như một tiêu chuẩn chẩn đoán HSP [35] và
thường được sử dụng cho người lớn.
1.4.2.2. Sinh thiết thận
Kết quả miễn dịch huỳnh quang từ mẫu sinh thiết thận cho thấy IgA lắng
đọng một mình hoặc cùng C3, IgG ở màng mao mạch cầu thận trong HSN [35].
37 – 58% bệnh nhân HSN có thay đổi tối thiểu cầu thận hoặc viêm cầu
thận tăng sinh màng. 23 – 36% bệnh nhân HSN có tổn thương hình liềm ở dưới
50% cầu thận. 2 – 45% tổn thương hình liềm trên 50% cầu thận [35].


13

Bảng 1.2: Phân loại tổn thương trên sinh thiết thận theo ISKDC
Độ tổn thương

Tổn thương

(ISKDC)

I

Tổn thương cầu thận tối thiểu.

II

Tăng sinh gian mạch.

IIIA

Tăng sinh ổ hoặc xơ hóa hình liềm < 50% cầu thận.

IIIB

Tăng sinh lan tỏa hoặc xơ hóa hình liềm < 50% cầu thận.

IVA

Tăng sinh ổ hoặc xơ hóa hình liềm 50 – 75% cầu thận.

IVB

Tăng sinh lan tỏa hoặc xơ hóa hình liềm 50 – 75% cầu thận.

VA

Tăng sinh ổ hoặc xơ hóa hình liềm > 75% cầu thận.

VB

Tăng sinh lan tỏa hoặc xơ hóa hình liềm > 75% cầu thận.

VI

Viêm cầu thận giả tăng sinh màng.

ISKDC: International Study of Kidney Diseases in Children
1.4.3. Nước tiểu
Đa phần bệnh nhân HSP có biểu hiện tổn thương thận kín đáo lúc khởi
bệnh, do vậy xét nghiệm nước tiểu là bắt buộc ở tất cả các bệnh nhân này [10].
- Tổng phân tích nước tiểu: có thể có protein niệu, hồng cầu niệu, bạch
cầu niệu [32].
- Tế bào cặn: tìm hồng cầu, bạch cầu niệu. Nếu xét nghiệm tế bào cặn
nước tiểu có hồng cầu trên 2+ trở lên hoặc soi tươi có trên 5 hồng cầu
trên một vi trường soi thì được coi là có tổn thương thận [25].
- Protein niệu, creatinin niệu một mẫu. Tỷ lệ protein/creatinin niệu
được dùng để phát hiện sớm những bệnh nhân HSP có tổn thương
thận. Bình thường tỷ lệ này < 20 mg/mmol. Được coi là bất thường
khi tỷ lệ này ≥ 20 mg/mmol.


14

1.4.4. Chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm ổ bụng được chỉ định ở những bệnh nhân HSP có triệu chứng
tiêu hóa. Những bất thường có thể thấy là dịch tự do ổ bụng, dày thành ruột,
tăng nhu động ruột, nặng hơn có thể thấy hình ảnh tắc ruột, lồng ruột. Đối với
bệnh nhân HSP có triệu chứng đau, phù nề vùng sinh dục thì nên được chỉ định
siêu âm vùng bìu bẹn sinh dục, những bất thường có thể thấy như: tràn dịch
màng tinh hoàn, xoắn tinh hoàn [10], [32].

Chụp X-quang ngực được chỉ định nếu bệnh nhân có ho máu, nhằm phát
hiện biến chứng xuất huyết phổi. Chụp X-quang bụng được chỉ định với những
bệnh nhân HSP có các triệu chứng nghi ngờ bụng ngoại khoa như tắc ruột,
thủng ruột [1], [16], [24].
Chụp cộng hưởng từ sọ não hoặc chụp cắt lớp vi tính sọ não được chỉ
định với những bệnh nhân có triệu chứng về thần kinh như đau đầu nặng, co
giật, rối loạn ý thức. Đa phần kết quả trả về là bình thường, tuy nhiên có thể
thấy hình ảnh của nhồi máu hay xuất huyết ở vỏ não hoặc vùng chất trắng [29].
Nội soi dạ dày được chỉ định với những bệnh nhân có triệu chứng đau
bụng vùng thượng vị, nôn máu. Hình ảnh nội soi có thể thấy là viêm niêm mạc
dạ dày, xuất huyết niêm mạc dạ dày, đôi khi có thể gặp loét dạ dày ở trên những
bệnh nhân HSP [36], [38].
1.5.

CHẨN ĐOÁN

1.5.1. Chẩn đoán xác định
Dựa trên tiêu chuẩn chẩn đoán HSP của EULAR/PRES/PRINTO
(Ankara 2008) [7]:
-

Tiêu chuẩn chính: ban xuất huyết cùng lứa tuổi chiếm ưu thế ở chi
dưới.

-

Tiêu chuẩn phụ:


15

 Đau bụng.
 Sinh thiết da có lắng đọng ưu thế IgA.
 Viêm khớp hoặc đau khớp: sưng khớp hoặc đau khớp, hạn chế
vận động.
 Tổn thương thận: protein niệu > 0,3 g/24h hoặc protein/creatinin
niệu một mẫu từ 20 mg/mmol trở lên (vào buổi sáng) hoặc hồng
cầu niệu dương tính trên 2+, hoặc có trên 5 hồng cầu niệu trên một
vi trường soi, hoặc mức lọc cầu thận < 80 ml/phút/1,73 m2 da.
Bệnh nhân được chẩn đoán HSP khi có 1 tiêu chuẩn chính và ít nhất 1
trên 4 tiêu chuẩn phụ.
1.5.2. Chẩn đoán phân biệt
1.5.2.1. Các bệnh có ban xuất huyết
Có nhiều loại viêm mạch như u hạt Wegener, lupus ban đỏ hệ thống,
viêm mạch mày đay, ban xuất huyết cấp tính, viêm mạch quá mẫn cũng có triệu
chứng tương tự của HSP. Trong trường hợp này các thông số miễn dịch như
kháng thể kháng phospholipid, ANCA… có thể được sử dụng trong chẩn đoán
phân biệt nhưng không phải tất cả các trường hợp đều có thể áp dụng.
Nhiễm khuẩn huyết, bệnh bạch cầu cấp… có thể gây ra triệu chứng ban
xuất huyết nhưng bệnh cảnh lâm sàng của những bệnh nhân này xấu hơn nhiều
so với bệnh nhân HSP.
Viêm cầu thận cấp do liên cầu thường có phù và viêm họng, có thể phải
chẩn đoán phân biệt với HSP. Tuy nhiên trong viêm cầu thận cấp không có
triệu chứng phát ban đặc trưng trong HSP, đau bụng và đau khớp là các dấu
hiệu có thể giúp chẩn đoán phân biệt.


16

1.5.2.2. Viêm thận IgA

Viêm thận IgA là một trong những hình thức phổ biến của viêm cầu thận.
Việc chẩn đoán viêm thận IgA dựa vào phương pháp miễn dịch huỳnh quang,
tìm thấy sự lắng đọng IgA ở vùng gian mạch của các cầu thận. Cũng như
Henoch-Schönlein nephritis (HSN), IgA nephritis (IgAN) cũng có một số đặc
điểm chung nhưng IgAN không có ban xuất huyết. Có nhiều tác giả cho rằng
đây chỉ là hình thức khác nhau của một bệnh duy nhất và vấn đề này vẫn còn
nhiều tranh cãi [37]. Sự khác biệt chính giữa chúng liên quan tới tuổi phát hiện
bệnh, HSN chủ yếu phát hiện ở trẻ em và luôn có triệu chứng ngoài thận trong
khi viêm thận IgA thường được chẩn đoán ở người trưởng thành và bệnh nhân
thường chỉ có triệu chứng về thận [37].
Ngoài ra, sự tăng cao của yếu tố như IgE, ECP (eosinophil cationic
protein) thường được mô tả ở những bệnh nhân HSP mà không tìm thấy ở
những bệnh nhân IgAN [37].
Trong IgAN, các tổn thương mô học của thận đầu tiên thường gồm tổn
thương cấp tính hơn HSN, và viêm thận, hội chứng thận hư cũng thường gặp
hơn [37].
Rất khó để chẩn đoán IgAN khi bệnh khởi phát, bệnh nhân có thể đái
máu vi thể hàng năm trước khi được sinh thiết thận trong khi sự khởi đầu của
HSN thường được quan sát rõ ràng hơn, với các triệu chứng ngoài thận (ban
xuất huyết, đau bụng, đau khớp…) và sinh thiết thận cũng được tiến hành nếu
bệnh nhân có triệu chứng về thận tiến triển và tiếp diễn trong hơn 4 – 6 tuần.
Về lâu dài, bệnh thận ở bệnh nhân HSP cũng giống như viêm thận IgA
khi triệu chứng ngoài thận đã được chữa lành. HSN và IgAN thường được gọi
chung là bệnh thận IgA.