Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt sóng cao tần có sử dụng bơm dịch ổ bụng tại khoa tiêu hóa, bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là bệnh thường gặp trên thế
giới cũng như ở Việt Nam. Tỷ lệ mới mắc hàng năm trên thế giới 749000 và
là nguyên nhân tử vong đứng thứ 3, chiếm 7% tổng số bệnh nhân mắc ung thư
[1]. Khu vực Đông Nam Á bao gồm cả Việt Nam có tỷ lệ mắc hiệu chỉnh theo
tuổi khá cao (>20/105) trong đó Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc UTBMTBG
đứng hàng thứ 2 trong khu vực [2].
UTBMTBG là một trong những loại ung thư có tiên lượng rất xấu, phát
hiện và chẩn đoán sớm UTBMTBG là một trong những yếu tố quan trọng
nhất để góp phần cải thiện tiên lượng của căn bệnh này. Sự áp dụng rộng rãi
khám sàng lọc cho các đối tượng có nguy cơ cao với siêu âm thường quy kết
hợp xét nghiệm AFP, cùng với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh đã
nâng cao tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán sớm.
Các phương pháp điều trị triệt để như phẫu thuật cắt gan, ghép gan hay
ĐNSCT có tỷ lệ sống sau 5 năm từ 40 – 70%. Với những trường hợp không
có chỉ định phẫu thuật hoặc ghép gan, ĐNSCT là phương pháp điều trị hiệu
quả, giúp cải thiện tỷ lệ sống với biến chứng liên quan tới thủ thuật thấp. Tuy
nhiên có khoảng 9% các trường hợp UTBMTBG không thể tiến hành ĐNSCT
qua da được do vị trí khối u sát các tạng lân cận như thận, ống tiêu hóa hoặc
không chọn được đường chọc do vướng xương sườn, màng phổi, cơ hoành.[3]
Hiện nay để khắc phục các nhược điểm này, kỹ thuật bơm dịch màng
bụng đã được ứng dụng trên thế giới và tại Việt Nam. Do biện pháp này
không chỉ giúp quan sát khối rõ hơn trên siêu âm mà còn giúp tách giữa thành
bụng hoặc cơ hoành với vùng đốt từ đó tránh gây các biến chứng, giúp
ĐNSCT có thể được thực hiện an toàn và hiệu quả hơn.


2

Tại Việt Nam, hiện chưa có nhiều nghiên cứu về hiệu quả điều trị
UTBMTBG bằng đốt sóng cao tần có sử dụng bơm dịch ổ bụng. Vì thế,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị ung thư
biểu mô tế bào gan bằng đốt sóng cao tần có sử dụng bơm dịch ổ bụng tại
khoa Tiêu hóa, bệnh viện Bạch Mai.” nhằm 2 mục tiêu sau:
1.

Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp
đốt nhiệt sóng cao tần có bơm dịch ổ bụng

2.

Nhận xét về tai biến của kỹ thuật bơm dịch ổ bụng trong đốt nhiệt sóng
cao tần điều trị ung thư biểu mô tế bào gan.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ HỌC UTBMTBG
1.1.1. Dịch tễ UTBMTBG trên thế giới
Ung thư gan là một bệnh ác tính phổ biến trên thế giới. Đây là loại ung thư
phổ biến đứng thứ 6 (có 749000 bệnh nhân mắc mới mỗi năm) và là nguyên
nhân tử vong đứng thứ 3, chiếm 7% tổng số bệnh nhân mắc ung thư. Trong đó,
ung thư biểu mô tế bào gan (hepatocellular carcinoma – HCC) chiếm hơn 90%
các ung thư gan nguyên phát và là một vấn nạn sức khỏe toàn cầu [1].
Tần suất mắc HCC đang tăng dần theo độ tuổi, đạt tỷ lệ mắc cao nhất ở
nhóm người 70 tuổi [4]. Tại Trung Quốc và cộng đồng người da màu, độ tuổi
trung bình của những người mắc HCC thường trẻ hơn, điều này trái ngược so

với người Nhật Bản, khi tần suất mắc cao nhất gặp ở nhóm bệnh nhân từ 7079 tuổi [5]
Ung thư biểu mô tế bào gan xếp hàng thứ 5 trong số các bệnh ly ung thư
gặp ở nam và xếp hàng thứ 8 trong số các bệnh ly ung thư ở nữ.Tỷ lệ mắc
bệnh giữa nam và nữ ước tính là 2.4 [6],[7]. Nguyên nhân bệnh lý này hay
gặp ở nam hơn hiện vẫn chưa được giải thích rõ nhưng các nghiên cứu hiện
nay cho rằng các hormone giới tính là một yếu tố quan trọng.
Tần suất mắc bệnh khác nhau theo từng khu vực địa lý và chủng tộc.
Hơn 80% số người bệnh ở các nước châu Á và châu Phi, tại đây nguyên nhân
hang đầu dẫn đến UTBMTBG là nhiễm virus viêm gan B mạn tính chiếm tỷ
lệ 40-90% các ca mắc UTBMTBG [8]. Tỷ lệ mắc cũng khác nhau giữa các
nhóm chủng tộc. Ở Mỹ, tỷ lệ mắc của nhóm người châu Á cao hơn gấp 2 lần
so với nhóm người Mỹ gốc Phi và tỷ lệ ở cả hai nhóm này cao hơn so với
người chủng tộc da trắng [5]


4

1.1.2. Dịch tễ UTBMTBG ở Việt Nam
Ở Việt Nam, chưa có 1 thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc UTTBG trên phạm
vi cả nước. Tiến hành một điều tra dịch tễ rộng rãi là không dễ dàng do thiếu
kinh phí, phương tiện chẩn đoán cũng như nhận thức của người dân nhưng
điều tra ở một số tỉnh thành cho thấy đây là một bệnh khá phổ biến. Theo số
liệu từ GLOBOCAN năm 2012, đối với Việt Nam, ung thư gan là loại ung thư
hàng đầu cả về mức độ phổ biến cũng như tỷ lệ tử vong, chiếm 17,6% trong
tổng số các loại ung thư, với số mới mắc khoảng 22.000 người và tỷ lệ tử
vong cũng gần 21.000 người [9]. Như vậy, ung thư gan đang có xu hướng
ngày càng gia tăng và thực sự là một thách thức rất lớn đối với nền y tế nước
ta hiện nay.
1.1.3. Virus viêm gan B
Virus viêm gan B là một yếu tố quan trọng nhất trong bệnh nguyên và

bệnh sinh HCC. Ở các nước khu vực Đông Á và Đông Nam Á, đây là nguyên
nhân chủ yếu gây HCC. Quá trình viêm mạn tính do HBV sẽ dẫn tới sự hình
thành xơ hóa trong gan và xơ gan là yếu tố góp phần thúc đẩy sự hình thành
HCC. Hầu hết các bệnh nhân HCC có virus viêm gan B đều có xơ gan. Tuy
nhiên ở một số bệnh nhân đôi khi HCC vẫn hình thành mặc dù chưa có hiện
tượng xơ gan.
Một vài nghiên cứu đã chứng minh các yếu tố tiên lượng cho sự tiến
triển thành HCC ở bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B mạn tính đó là sự có
mặt của HbeAg, genotype C và tải lượng virus [10],[11],[12],[13]. Trong một
nghiên cứu tiến hành ở Đài Loan, nguy cơ tiến triển thành HCC tăng gấp 10
lần ở nam giới có HbsAg (+) và 60 lần ở nam giới có cả HbsAg (+) và HbeAg
(+) so với nam giới có HbsAg (-) [14].
Trên thế giới có khoảng 54% bệnh nhân HCC bị nhiễm HBV, ở khu vực
có tỷ lệ nhiễm HBV cao, có đến 90% bệnh nhân HCC mang HBsAg (+). Bosch


5

FX và cộng sự thống kê tại châu Á thấy tỷ lệ nhiễm HBV ở bệnh nhân HCC là
60% (40-90%) [7]. Ở Việt nam, theo tác giả Phan Thị Phi Phi tỷ lệ này là 82%,
của Hoàng Gia Lợi: 81,5% và của Trần Văn Huy: 85%.
1.1.4. Nhiễm virus viêm gan C
HCC là một trong những biến chứng thường gặp của xơ gan do virus
viêm gan C, đặc biệt hay gặp ở Mỹ, châu Âu, Úc và Nhật Bản. Tỷ lệ tiến triển
thành HCC hàng năm ở những bệnh nhân xơ gan do virus viêm gan C là từ 1
– 4% và cao nhất là ở Nhật Bản với tỷ lệ 7% [15].
1.1.5. Xơ gan
Xơ gan biểu hiện ở phần lớn các bệnh nhân HCC, đặc biệt ở các bệnh nhân
nhiễm virus viêm gan C. Xơ gan là giai đoạn cuối cùng của các tổn thương
viêm mạn tính, trong đó có sự tổn thương tế bào, tái tạo lại tế bào từ đó tạo

điều kiện thuận lợi cho đột biến gene và các bất ổn khi sao chép dẫn đến hình
thành HCC.
HCC có liên quan chặt chẽ với tình trạng xơ gan. Nhìn chung, 1/3 bệnh
nhân xơ gan sẽ tiến triển thành HCC sau nhiều năm bị xơ gan mạn tính [16].
1.1.6. Rượu và các nguyên nhân khác
Mối liên quan giữa rượu và HCC đã được chứng minh qua nhiều nghiên
cứu. Hầu hết các trường hợp HCC có liên quan đến rượu là trên nền tổn
thương xơ gan do uống rượu nhiều năm. Nguy cơ hình thành khối u gan tăng
đáng kể khi lượng rượu tiêu thụ hàng ngày vượt trên 80 gam trong hơn 10
năm[17]. Ở những bệnh nhân mắc virus viêm gan B hoặc C, nếu uống rượu sẽ
làm nguy cơ tiến triển thành HCC tăng đáng kể.
Một số bệnh chuyển hóa như bệnh nhiễm sắc tố sắt của mô
(hemochromatosis), bệnh Wilson¢s, bệnh thiếu hụt alpha 1- antitrypsin (AAT)
cũng là nguyên nhân gây HCC trên nền gan xơ.


6

Ngoài ra một số yếu tố khác như hút thuốc lá, dùng thuốc tránh thai kéo
dài, tiếp xúc với các hóa chất như Dioxin, Aflatoxin, chất phóng xạ, sán lá gan
cũng được coi là có liên quan tới HCC.
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN
1.2.1. Các dấu ấn sinh học
Bản thân mô ung thư là một tổ chức sống với các hoạt động về trao đổi
chất và nó cũng kích thích cơ thể bài tiết một số chất. Tổ chức UTBMTBG
sản xuất hoặc kích thích cơ thể sản xuất một số chất đặc trưng cho sự có mặt
của mô ung thử và chúng được coi là các dấu ấn sinh học. Đối với
UTBMTBG, các dấu ấn sinh học giúp phân biệt ung thư với các nốt tân tạo và
các tổn thương lành tính, giúp theo dõi sau điều trị và phát hiện khi có tái
phát. [18]

Theo khuyến cáo của Hiệp hội nghiên cứu các bệnh lí gan mật Hoa Kỳ
(AASLD) năm 2010 về chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan
cũng nhận định việc sử dụng AFP như một test để chẩn đoán HCC có độ đặc
hiệu thấp hơn mong đợi. Do AFP có thể tăng trong những trường hợp khác
ngoài HCC, hiện xét nghiệm này không còn được khuyến cáo sử dụng để
chẩn đoán HCC. Việc chẩn đoán HCC hiện nay sẽ dựa vào hình ảnh trên các
phương tiện chẩn đoán hình ảnh và trên mô bệnh học [19].
1.2.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
1.2.2.1. Siêu âm
Siêu âm là phương pháp thăm dò hình ảnh được lựa chọn đầu tiên vì
không xâm nhập, có thể thăm dò nhiều lần, cho kết quả nhanh chóng và đóng
vai trò quan trọng trong việc phát hiện sớm ung thư gan [20],[21].
Hình ảnh siêu âm của khối HCC có thể là khối giảm âm, tăng âm, khối hỗn
hợp âm, dấu hiệu mắt trâu, thể khảm. Ngoài ra còn một số đặc điểm khác: dấu
hiệu viền giảm âm quanh khối u, dấu hiệu bóng cản tiếp tuyến hai bên khối u,


7

dấu hiệu tăng âm sau khối u [20],[22]. Mật độ siêu âm của khối u phụ thuộc vào
cấu trúc mô học của nó (mạch máu, mỡ , hoại tử, xơ và vôi hóa) [22].
Những khối u nhỏ 2-3 cm thường giảm âm hơn so với nhu mô gan xung
quanh, có ranh giới rõ ràng, trên vi thể gồm duy nhất tế bào ung thư. Theo
thời gian những khối u to dần và trở nên tăng âm hơn do có hiện tượng loạn
dưỡng mỡ, xơ hóa khoảng kẽ, hoại tử chưa hóa lỏng, giãn các xoang hang
trong u. Thể khảm thường gặp ở những khối u trên 5 cm liên quan đến sự tạo
thành vách và sự không đồng nhất của các tổ chức ở bên trong khối u .
Siêu âm Doppler có giá trị chẩn đoán và xác định mức độ tăng sinh mạch
trong khối u từ đó giúp ích thầy thuốc lựa chọn phương pháp điều trị. Nếu
khối có tăng sinh mạch nhiều thì nên điều trị bằng nút mạch hóa chất, nếu

khối không tăng sinh mạch thì nút mạch không có hiệu quả mà nên điều trị
bằng tiêm ethanol, đốt nhiệt cao tần khối u. Siêu âm Doppler cũng được sử
dụng trong khi tiến hành các kỹ thuật này.
Một tiện ích nữa của siêu âm Doppler là đánh giá theo dõi kết quả điều
trị, xác định vùng u chưa đáp ứng giúp điều trị triệt để hơn. Ngay sau thủ
thuật nút mạch, tiêm cồn và đốt sóng cao tần có hiệu quả, mức độ tăng sinh
mạch trong khối u giảm rõ rệt [23],[24].
1.2.2.2. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hiện nay là phương tiện được sử dụng rộng
rãi nhất để chẩn đoán UTTBG, nó cho phép chẩn đoán HCC nhỏ hơn 3cm với
độ nhạy 97,2% và độ đặc hiệu 84%. Nó còn giúp phân biệt HCC với một số
tổn thương khác như u máu (Hemangioma), tăng sản thể nốt khu trú (Focal
Nodular Hyperplasia), u tuyến gan (Adenoma).
Đặc điểm của HCC khi chụp CLVT: một khối giảm tỷ trọng so với mô gan
lành xung quanh. Khối u thường có tỷ trọng không đồng nhất. Nhiều khối u
được bao bọc bởi một viền giảm tỷ trọng mà trên giải phẫu bệnh là vỏ xơ dày.


8

Hình ảnh của HCC khi chụp bằng phương pháp này như sau:
- Khi chưa tiêm thuốc cản quang: khối u giảm tỷ trọng so với nhu mô
gan, khối có thể có tỷ trọng không đồng đều do hoại tử, vôi hóa, chảy máu
trong khối. Chảy máu trong khối có hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên.
- Pha động mạch: khối ngấm thuốc nhanh ở thì này, thể hiện rõ khối
HCC tăng sinh mạch bằng hình ảnh tăng tỷ trọng hơn so với nhu mô gan.
Khối có thể ngấm thuốc không đồng đều do hiện tượng hoại tử chảy máu
trong khối.
- Pha tĩnh mạch cửa: khối u hầu như không ngấm cản quang, thể hiện
bằng hình ảnh giảm tỷ trọng.

- Pha muộn: khối thoát thuốc nhanh nên tỷ trọng của khối sẽ thấp hơn tỷ
trọng của nhu mô gan.

Hình 1.1. Hình ảnh điển hình của UTTBG trên CLVT 3 thì: A, trước khi tiêm
thuốc cản quang, B, thì động mạch, C, thì tĩnh mạch của, D, thì muộn [25]


9

Hiện nay chụp CLVT xoắn ốc ba pha được sử dụng rộng rãi trong chẩn
đoán và theo dõi hiệu quả điều trị HCC bằng các phương pháp như đốt sóng
cao tần, tiêm ethanol vào khối u, nút mạch hóa chất
1.2.2.3. Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging –MRI)
Chụp cộng hưởng từ là phương pháp sử dụng kỹ thuật tạo ảnh dưới tác
dụng của từ trường và sóng radio. Phương pháp này cung cấp hình ảnh tương
phản của khối u so với nhu mô gan tốt hơn so với chụp CLVT. Chụp CHT
động (Dynamic MRI) cung cấp rất tốt các đặc điểm tăng sinh mạch điển hình
của UTTBG (bắt thuốc thì động mạch và thải trừ nhanh) với độ nhạy, độ
đặc hiệu lên tới 90- 95%. Nhiều báo cáo đã cho thấy chụp CHT có độ
chính xác cao hơn so với chụp CLVT trong chẩn đoán UTTBG. Tuy nhiên
độ nhạy của CHT cũng còn thấp khi đánh giá các khối u gan kích thước
nhỏ. [26], [27], [28], [29].
Hình ảnh khối HCC trên MRI: khối u có hình ảnh giảm tín hiệu ở T1 và
tăng tín hiệu ở T2, phân biệt rõ với nhu mô xung quanh. Có thể thấy đồng tín
hiệu trên T1 hoặc tăng tín hiệu trên T1 nếu có chảy máu hoặc tổ chức mỡ
trong khối. Sau khi tiêm đối quang từ khối u tăng tín hiệu trên cả T1 và T2,
thải thuốc nhanh.
Chụp MRI có thể đánh giá chi tiết những đặc điểm của khối u như vỏ
bọc khối, nhân vệ tinh, xâm lấn mạch máu. Cho phép chẩn đoán phân biệt
HCC với u máu, u gan thứ phát với độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 98%.[30]

1.2.2.4. Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền
Phương pháp này thường được tiến hành cùng với các thủ thuật điều trị qua
động mạch như nút mạch hóa chất khối u gan.
Hình ảnh của khối HCC là động mạch nuôi khối u giãn to, tăng tốc độ
dòng chảy so với nhu mô gan lành, tốc độ dòng máu chảy chậm trong tổ chức u,
tăng sinh mạch máu, có thể có hình ảnh thông động tĩnh mạch ở thì động mạch.


10

Chụp mạch có khả năng phát hiện khối HCC nhỏ có tăng sinh mạch với độ nhạy
cao, nhưng có thể bỏ sót các khối u không tăng sinh mạch hoặc vô mạch. [30]
1.2.2.5. Chụp nhấp nháy phóng xạ
Đồng vị phóng xạ thường được sử dụng là Technetium 99, sau khi đưa
vào cơ thể, chất này sẽ tập trung ở gan. Hình ảnh xạ hình gan được thu nhận
qua một hệ thống phát hiện và ghi nhận độ tập trung của chất đồng vị phóng
xạ và sự phân bố của nó trong gan. Các tổn thương trong gan là các vùng
giảm hoặc không bắt phóng xạ. [30]
1.2.3. Chẩn đoán giải phẫu bệnh
1.2.3.1. Chẩn đoán tế bào học
Trên thực tế chưa có sự nhất quán trong tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học
của UTBMTBG nên mỗi tác giả khi tiến hành nghiên cứu đều đưa ra các tiêu
chuẩn chẩn đoán riêng. Tuy nhiên, nhiều tác giả thống nhất các đặc trưng giúp
cho chẩn đoán của tế bào ung thư gan là:
- Tế bào ung thư biểu mô gan thường có kích thước to nhỏ khác nhau,
đứng riêng rẽ từng đám hoặc từng bè gợi lại cấu trúc tế bào gan
- Nhân tế bào lớn, kiềm tính, có thể có nhân quái, nhân chia, có nhiều hạt
nhân, nhân trần không điển hình
- Có thể xuất hiện hốc sáng bên trong bào tương các tế bào ung thư, các
thể vùi ưa axit hoặc bazơ

Nghiên cứu của Trần Văn Hợp, Đào Văn Long và cộng sự ở 562 người bệnh
UTBMTBG được chọc hút xét nghiệm tế bào và mô bệnh học kết quả cho thấy [31].
Bảng 1.1: Tỷ lệ mức độ biệt hóa của tế bào u gan
Thể biệt hóa
Cao
Vừa
Thấp
1.2.3.2. Chẩn đoán mô bệnh học

Tỷ lệ (%)
15.1
46.3
38.6


11

Tế bào ung thư gan trên tiêu bản mô bệnh học về cơ bản có đặc điểm
hình thái như đã mô tả trên, tuy nhiên có sự biến đổi mặt cấu trúc của các tiểu
thùy gan. Các tiểu thùy này nhìn chung giống nhau nhưng có sự khác biệt về
sự phát triển và sắp xếp của các tế bào gan.[18]
Một số hình thái mô bệnh học thường gặp là: ung thư gan thể bè, ung thư
gan thể ống tuyến, ung thư gan thể đảo, ung thư gan thể nhú, ung thư gan thể
không điển hình.
Chẩn đoán giải phẫu bệnh được chỉ định cho các khối u trên nền gan
không xơ hoặc những trường hợp đã có xơ gan nhưng hình ảnh của khối trên
các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không điển hình. Độ nhạy của sinh thiết
phụ thuộc vào vị trí khối, kích thước khối và kinh nghiệm của nhà giải phẫu
bệnh, dao động từ 70-90%. Như vậy, kết quả giải phẫu bệnh dương tính có thể
giúp chẩn đoán xác định UTBMTBG nhưng nếu kết quả là âm tính vẫn chưa

thể loại trừ
1.2.4. Các khuyến cáo chẩn đoán UTBMTBG
Về chẩn đoán xác định, tất cả các hướng dẫn đồng thuận đều sử dụng đặc
điểm ngấm thuốc điển hình của UTTBG trên các chẩn đoán hình ảnh có tương
phản (ngấm thuốc thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch và thì muộn).
Trong khuyến cáo của AASLD chia tổn thương u gan làm 2 nhóm tùy
theo kích thước < 1cm hay > 1cm, trong khi hướng dẫn của EASL chia thành
3 nhóm: < 1cm, 1-2cm và > 2cm. Các hướng dẫn của châu Á và Nhật Bản
không đề cập đến kích thước của u gan. Đối với các trường hợp có u gan <
1cm, cả hướng dẫn của Mỹ và châu Âu đều khuyến cáo theo dõi định kỳ 3
tháng (Mỹ) hoặc 4 tháng (châu Âu). Đối với các trường hợp u gan > 1cm,
theo AASLD chỉ cần một phương pháp chẩn đoán hình ảnh điển hình là cho
phép khẳng định chẩn đoán và có thể áp dụng luôn các phương pháp điều trị,
còn nếu cả 2 phương pháp chẩn đoán hình ảnh đều âm tính phải xác chẩn


12

bằng sinh thiết u gan. Ở hướng dẫn của châu Âu, các trường hợp có u gan
kích thước 1-2cm mà điển hình trên cả 2 phương pháp hoặc nếu u gan > 2cm
thì chỉ cần điển hình trên 1 phương pháp chẩn đoán hình ảnh thì có thể khẳng
định chẩn đoán UTTBG. Các trường hợp không thỏa mãn các tiêu chí trên,
chẩn đoán mô bệnh học là cần thiết để khẳng định [32],[33],[34]
Khác với các hướng dẫn đồng thuận của Mỹ và châu Âu chỉ đánh giá đặc
điểm tăng sinh mạch của u gan theo nhóm kích thước, các hướng dẫn đồng
thuận của Nhật Bản và châu Á cho phép chẩn đoán xác định UTTBG cho cả
các trường hợp không có tăng sinh mạch ở thì động mạch trên chẩn đoán hình
ảnh, cũng không cần phân nhóm theo kích thước. Trong các hướng dẫn này, siêu
âm cản âm và chụp CHT với các chất tương phản đặc hiệu tế bào được sử dụng,
cho phép đánh giá đặc điểm tưới máu của khối u gan ở thì muộn (thì nhu mô).

Ngoài ra các dấu ấn huyết thanh cũng được áp dụng để bổ trợ chẩn đoán.
Theo APASL, nếu khối u gan tăng sinh mạch điển hình ở một trong hai
phương pháp chẩn đoán hình ảnh ban đầu (CLVT/CHT 3 thì) cho phép chẩn
đoán xác định UTTBG, nếu có tăng sinh mạch thì động mạch nhưng không có
hiện tượng thải thuốc thì tĩnh mạch và thì muộn sẽ được đánh giá thêm bằng
siêu âm cản âm hoặc CHT với chất tương phản đặc hiệu tế bào. Nếu ở các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh bước 2, khối u gan giảm tương phản ở thì
nhu mô sẽ chẩn đoán UTTBG. Khi khối u gan không tăng sinh mạch ở ở các
phương pháp chẩn đoán ban đầu cũng sẽ cần đến siêu âm cản âm hoặc CHT
với chất tương phản đặc hiệu tế bào, nếu không phù hợp chẩn đoán UTTBG
sẽ định kỳ theo dõi vì khả năng âm tính giả rất thấp. Trong khi đó theo hướng
dẫn của Nhật Bản, nếu khối u gan không tăng sinh mạch ở thì động mạch
nhưng giảm ngấm thuốc thì muộn ở cả 2 phương pháp siêu âm cản âm/chụp
CHT sử dụng chất tương phản đặc hiệu tế bào) có thể khẳng định UTTBG
(loại biệt hóa cao), còn nếu chỉ giảm ngấm thuốc thì muộn ở một trong hai


13

phương pháp trên thì cần sinh thiết để chẩn đoán xác định. Trong trường hợp
khối u không tăng sinh mạch ở thì động mạch mà ngấm thuốc ở thì muộn ở cả
siêu âm cản âm và CHT thì cần xác chẩn bằng sinh thiết [32].
1.2.5. Ứng dụng chẩn đoán xác định vào thực tiễn lâm sàng tại nước ta
- Để giúp cho chẩn đoán, tiên lượng và điều trị bệnh nhân nghi ngờ ung
thư gan cần có thêm các thông tin:
o Bệnh sử: viêm gan B, C hoặc bệnh gan mạn tính (viêm gan mạn, xơ
gan, nghiện bia rượu)
o Đánh giá toàn trạng, tình trạng gan, cổ trướng, vàng da, xuất huyết
dưới da.
o Xét nghiệm bổ sung: AST, ALT, GGT, Albumin, Bilirubin, đông máu,

HBsAg và Anti-HCV (nếu dương tính thì định lượng HBV-DNA hoặc HCVRNA)
o Chụp X quang phổi thẳng hoặc CT phổi
- Chẩn đoán xác định khi
o

Có bằng chứng về mô bệnh học hoặc tế bào học

o

U gan + AFP > 400 ng/ml + nhiễm HBV hoặc HCV

o

Kiểm tra trên siêu âm thấy có u:

1. Kích thước u 1-2 cm kèm 1 trong 2 tiêu chuẩn: hình ảnh điển hình với
2 phương pháp chẩn đoán hình ảnh động ( siêu âm có thuốc cản âm, CT, MRI,
chụp động mạch gan) hoặc hình ảnh điển hình với 1 phương pháp + AFP >
200 ng/ml
2. Kích thước u > 2cm kèm 1 trong 2 tiêu chuẩn: hình ảnh điển hình với
1 phương pháp chẩn đoán hình ảnh hoặc hình ảnh không điển hình + AFP >
400 ng/ml
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ


14

1.3.1. Phẫu thuật cắt gan
Phẫu thuật cắt gan là lựa chọn tối ưu cho các trường hợp UTTBG còn
chỉ định phẫu thuật, với một chức năng gan tốt. Nhờ những tiến bộ về kỹ

thuật cầm máu và gây mê hồi sức, phẫu thuật cắt gan được thuận lợi và ít biến
chứng hơn so với trước đây. Thậm chí đối với những trường hợp u gan kích
thước lớn trên 10cm, phẫu thuật cũng có thể đem lại kết quả tốt mà an toàn.
Cắt gan thuỳ phải hoặc thuỳ trái mở rộng cũng có thể được thực hiện trên một
nền gan xơ nếu xét thấy dự trữ chức năng gan còn lại tốt [35].
Theo khuyến cáo của Hiệp hội nghiên cứu các bệnh lí gan mật Hoa Kỳ
(AASLD) năm 2010 về chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan, chỉ
định phẫu thuật đặt ra với những bệnh nhân có một khối u gan khi không có
hiện tượng xơ gan hoặc xơ gan nhưng chức năng gan còn tương đối tốt
(bilirubin bình thường và chênh áp tĩnh mạch gan <10 mmHg) [36].
1.3.2. Phẫu thuật ghép gan
Trong những năm thập kỷ 90 của thế kỷ trước, UTTBG giai đoạn tiến
triển không thể phẫu thuật là chỉ định chung cho ghép gan. Tuy nhiên kết quả
đạt được khá hạn chế, với tỷ lệ sống thêm sau 5 năm chỉ đạt khoảng 20%.
Nguy cơ tái phát rất cao do sự xuất hiện các tế bào ung thư trong tuần hoàn hệ
thống trên cơ sở sử dụng thuốc ức chế miễn dịch để chống thải ghép.
Tái phát UTTBG là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất ảnh
hưởng tới thời gian sống thêm lâu dài sau phẫu thuật ghép gan. Hiện nay, vẫn
chưa có một phương pháp điều trị bổ trợ có hiệu quả nào để làm giảm nguy
cơ tái phát [37]
1.3.3. Nút hóa chất động mạch gan
Theo khuyến cáo của Hiệp hội nghiên cứu các bệnh lí gan mật Hoa Kỳ
(AASLD) năm 2010 về chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan,
phương pháp này được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân không còn chỉ


15

định phẫu thuật với những khối u lớn hoặc nhiều khối chưa có xâm lấn mạch
máu hoặc di căn xa ngoài gan [36].

1.3.4. Tiêm cồn tuyệt đối qua da
Nguyên lý: Cồn tuyệt đối được tiêm trực tiếp vào khối u qua da. Cồn
tuyệt đối (Ethanol 98%) làm hoại tử tế bào theo hai cơ chế: gây mất nước cấp
làm nguyên sinh chất tế bào bị đông vón dẫn đến xơ hoá, cồn còn xâm nhập
vào mạch máu gây hoại tử tế bào nội mạc, gây ngưng kết tiểu cầu tạo hiện
tượng tắc mạch quanh u gây thiếu máu tổ chức u.
Kỹ thuật: sau khi gây tê tại chỗ, kim tiêm cồn được đưa qua da vào khối
u dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CLVT. Thường sử dụng cồn 99,5%,
lượng cồn mỗi lần tiêm từ 2-10ml [38].
1.3.5. Tiêm Acid acetic qua da
Tiêm acid acetic nồng độ 40%-50% vào khối u qua da cũng có tác dụng
gây hoại tử tổ chức u. Ngoài cơ chế giống Ethanol, còn có tác dụng phá hủy các
sợi Collagen tạo nên các vách trong và vỏ khối u, là nơi tiềm ẩn các tế bào ung
thư. Acid acetic còn có khả năng khuếch tán vào khối u tốt hơn cồn.
1.3.6. Phá huỷ bằng đông lạnh
Nguyên lý: Khi hạ nhiệt độ tổ chức u xuống thấp, nước trong tế bào,
ngoài tế bào, những mạch máu nhỏ đông vón lại dưới dạng tinh thể gây chết
tế bào và hoại tử tổ chức. Quá trình tan đông đột ngột làm các tế bào bị vỡ.
1.3.7. Các liệu pháp toàn thân [23],[30]
1.3.7.1 Hóa trị liệu đường tĩnh mạch
Hóa chất thường được sử dụng là Doxorubicin, 5-Fluouracil, Cisplatin,
Mitomicin C, Fluorodeoxyuridin. Dùng Doxorubicin đơn độc cho thấy ít tác
dụng hơn là phối hợp với các hóa chất chống ung thư khác. Các hóa chất chống
ung thư cũng có thể dùng qua đường động mạch gan, tuy nhiên hiệu quả không
hơn nhiều so với dùng bằng đường toàn thân.


16

1.3.7.2 Các chất kháng hormon

Tamoxiphen là chất kháng thụ thể của Oestrogen được sử dụng với liều
10-20mg x 2 lần/ ngày. Hiệu quả phương pháp này còn chưa rõ ràng.
1.3.7.3 Miễn dịch trị liệu
Đến nay chưa có phương pháp miễn dịch trị liệu nào đặc hiệu với HCC.
Sử dụng chất miễn dịch tiềm năng với mục đích là làm tăng cường miễn dịch
không đặc hiệu. Người ta thường dùng BCG, các cytokin như INF-g, có một
vài nghiên cứu về lymphokine- activated- killed cell (LAK).
1.3.8. Phóng xạ trị liệu
Xạ trị ngoài: là phương pháp có nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng có thể
gây viêm gan do tia xạ.
Xạ trị qua động mạch gan: Thường chỉ định với HCC không còn chỉ định
phẫu thuật, có thrombose tĩnh mạch cửa. Đồng vị phóng xạ được sử dụng là I131 gắn với lipiodol đưa vào khối u qua đường động mạch.
1.4. ĐIỀU TRỊ UTBMTBG BẰNG ĐỐT NHIỆT SÓNG CAO TẦN
1.4.1. Nguyên lý của phương pháp
Phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần đã được sử dụng từ nhiều năm nay
trong điều trị bệnh tim mạch, thần kinh, u xương. Tuy vậy hiệu quả hứa hẹn nhất
và được nhiều thầy thuốc quan tâm nhất là ứng dụng trong điều trị HCC [39].
Sử dụng dòng điện xoay chiều với tần số cao 200-1200 kHz để tạo nhiệt
phá hủy khối u. Một mạch điện khép kín được tạo bởi nguồn phát, điện cực
kim, điện cực phân tán, trong đó bệnh nhân đóng vai trò như một điện trở. Trở
kháng điện tích cao giữa các mô và điện cực kim tạo nên sự va đập mạnh của
các ion trong mô u xung quanh điện cực kim. Sự va đập mạnh này tạo ra động
năng trong cơ thể và sinh nhiệt. Tổn thương của mô gây ra do nhiệt phụ thuộc
vào nhiệt độ và thời gian tác động. [40]


17

Hình 1.2: Sơ đồ sự chuyển động của các ion dưới tác dụng của dòng điện
xoay chiều trong ĐNSCT khối u gan[41]

Tác động của nhiệt độ đối với các tế bào của cơ thể:
41 0C - 450C : tế bào dễ bị tổn thương bởi tia xạ và hoá chất.
450C - 500C : trong vòng 1-2 h tế bào bị phá huỷ không hồi phục.
500C - 550C : trong vòng 4-6 phút tế bào không hồi phục.
600C - 1000C: ty lạp thể và hệ men không hồi phục.
1000C - 1100C: tế bào bị than hóa và bốc hơi.
Như vậy, để phá hủy hoàn toàn một khối u nhiệt độ cần được duy trì từ
500C - 1000C trong thời gian ít nhất từ 4-6 phút [39].

Hình 1.3: Diện đốt nhiệt phải có đường kính lớn hơn đường kính khối u 1 cm
[42]


18

ĐNSCT có thể tiến hành qua da, phẫu thuật bụng hoặc nội soi ổ bụng,
trong đó phương pháp tiến hành qua da dưới hướng dẫn của siêu âm được sử
dụng phổ biến nhất. Có thể phối hợp ĐNSCT với các phương pháp khác như
nút mạch hóa chất, tiêm cồn, phẫu thuật.
1.4.2 Chỉ định, chống chỉ định [30]
- Chỉ định:
o Ung thư gan nguyên phát hoặc khối ung thư di căn gan không còn chỉ
định phẫu thuật.
o Ung thư gan nguyên phát hoặc thứ phát một khối hoặc tối đa ba khối
trên gan lành hoặc gan xơ.
o Chỉ định tối ưu cho khối u  5 cm.
- Chống chỉ định
+ Chống chỉ định tuyệt đối
o Đã di căn ngoài gan
o Tiên lượng sống dưới 6 tháng

o Rối loạn về ý thức
o Đang nhiễm trùng
o Khối u ngay sát đường mật chính trong gan
+ Chống chỉ định tương đối
o Khối u trên 5 cm đặc biệt ở bệnh nhân xơ gan
o Có trên 4 khối u
o Bệnh lý tim mạch hoặc hô hấp nặng nề
o Rối loạn đông máu nặng
1.4.3. Biến chứng sau đốt nhiệt cao tần.
Từ năm 2002, đã có các báo cáo về tỷ lệ tai biến khi tiến hành RFA ở
bệnh nhân HCC. Các tai biến có thể được phân loại thành nhóm tai biến có liên


19

quan tới khối u, tai biến liên quan đến gan, các tai biến khác và các tác dụng
phụ. Tác dụng phụ thường gặp ở đây là sốt và đau ở mức độ trung bình.
Một cách phân loại khác dễ sử dụng hơn là phân loại theo thời gian:
tai biến xảy ra ngay (6 – 24 giờ sau khi tiến hành thủ thuật), tai biến sau thủ
thuật (trong vòng 30 ngày) và tai biến muộn hơn. Những tai biến có thể xảy
ra ngay bao gồm chảy máu ổ bụng, nhồi máu gan, tràn dịch màng phổi cần
dẫn lưu, tràn máu màng phổi, viêm phúc mạc v.v…Những tai biến có thể
xảy ra sau trong vòng 1 tháng bao gồm áp xe gan, rò đường mật, thủng các
tạng rỗng v.v…Tai biến xảy ra thì muộn bao gồm di căn theo đầu kim, di
căn ra ổ bụng v.v…
1.4.4. Hình ảnh khối u sau điều trị bằng sóng cao tần
1.4.4.1. Những biến đổi về hình ảnh khối u sau điều trị trên siêu âm:
Trên siêu âm hai chiều, khối u ngay sau khi đốt sóng là vùng tăng âm
hỗn hợp. Ta khó phân định được vùng mô u còn tồn tại và vùng mô hoại tử.
Siêu âm hai chiều cũng khó xác định được hình dạng và thể tích vùng hoại tử

này. Vì vậy nó ít có giá trị trong đánh giá đáp ứng điều trị và ít được dùng để
phát hiện tái phát tại chỗ [24],[40].
Trên siêu âm Doppler màu, khối u được điều trị thành công sẽ không còn
tín hiệu mạch máu.
1.4.4.2. Những thay đổi về hình ảnh khối u sau điều trị trên cắt lớp vi tính
[43-44]
Khối u được đốt nhiệt tạo thành một vùng hoại tử trong nhu mô gan.
Trước khi tiêm thuốc cản quang vùng hoại tử này có hình ảnh một vùng giảm
tỷ trọng so với nhu mô gan xung quanh. Đôi khi trong vùng này có một vùng
tăng tỷ trọng tương ứng với nơi tế bào bị phá hủy. Hình dạng của vùng hoại tử
có thể khác nhau. Đặc điểm hình thái quan trọng nhất của vùng hoại tử hoàn


20

toàn là kích thước của vùng bị phá hủy lớn hơn kích thước khối u. Ranh giới
vùng này và nhu mô gan phải sắc nét.
Sau khi tiêm thuốc cản quang vùng hoại tử này không ngấm thuốc.
Đây là đặc điểm quan trọng nhất để xác định vùng tổn thương do nhiệt. Hiện
tượng không ngấm thuốc này có thể thấy trên CT chụp ngay sau RF, khi chưa
có hoại tử đông mà mới chỉ có tổn thương tế bào do nhiệt.
Khối u được điều trị triệt để khi toàn bộ khối và 1cm nhu mô gan lành
xung quanh được hoại tử do nhiệt. Trên phim chụp CLVT trong một tháng sau
điều trị, vùng đốt sóng có kích thước lớn hơn khối u ban đầu. Vì vậy, nếu
vùng đốt sóng không lớn hơn khối u thì cần được theo dõi chặt chẽ hơn.
1.4.5. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị sau RFA [1],[24]
Theo khuyến cáo của Hiệp hội gan mật Châu Âu sẽ căn cứ vào vùng mô
u còn ngấm thuốc để đánh giá là còn mô u và vùng không ngấm thuốc phản
ánh sự hoại tử của mô. Theo đó, cụ thể sẽ có 4 mức độ đáp ứng với điều trị
như sau:

- Đáp ứng hoàn toàn (complete response - CR) được định nghĩa là khi
không còn vùng mô u ngấm thuốc, phản ánh tình trạng hoại tử mô hoàn toàn.
- Đáp ứng một phần (partial response – PR) được định nghĩa là khi giảm >
50% vùng mô u ngấm thuốc, phản ánh tình trạng hoại tử mô một phần.
- Bệnh vẫn tiến triển (progressive disease – PD) được định nghĩa là khi
mô u tăng kích thước > 25% với bệnh nhân có 1 khối u hoặc khi xuất hiện tổn
thương mới.
- Bệnh giai đoạn ổn định (stable disease – SD) được định nghĩa là khi
đáp ứng của khối u nằm ở giữa hai mức độ đáp ứng một phần (PR) và tiến
triển (PD).
1.5. ĐIỀU TRỊ UTBMTBG BẰNG ĐỐT SÓNG CAO TẦN CÓ BƠM
DỊCH Ổ BỤNG


21

1.5.1. Mục đích
Đối với các khối u gan sát vòm hoành, khi tiến hành đốt nhiệt sóng cao
tần rất khó quan sát dưới siêu âm cũng như nguy cơ làm tổn thương cơ hoành
cao. Chính vì vậy, việc bơm dịch ổ bụng trong những trường hợp này không
chỉ giúp quan sát khối rõ hơn trên siêu âm mà còn giúp tách giữa thành bụng
hoặc cơ hoành với vùng đốt từ đó tránh gây các biến chứng như trên. Bên
cạnh đó, bơm dịch ổ bụng cũng giúp bệnh nhân đỡ đau hơn từ đó giảm thời
gian nằm viện cho bệnh nhân. Trong một số trường hợp khác, khi khối sát ống
tiêu hóa hoặc thận, đây cũng là một kỹ thuật giúp ĐNSCT có thể được thực
hiện an toàn và hiệu quả hơn. [45]
1.5.2. Kỹ thuật bơm dịch ổ bụng
- Bước 1. Vị trí bơm dịch cần được xác định đầu tiên. Do quá trình đốt
sóng cao tần và bơm dịch ổ bụng cần được thực hiện đồng thời để tránh việc
dịch bơm vào lan ra vị trí khác hoặc lan xuống phần thấp hơn trong ổ bụng,

nên vị trí bơm dịch trên da cần phải tránh vùng đốt song.
- Bước 2. Sau khi gây tê tại chỗ, bệnh nhân được yêu cầu hít thở sâu và
giữ hơi thở một lúc nhằm hạ thấp vòm hoành và đẩy gan xuống phía dưới. Sau
đó, bác sỹ đưa kim Veress cỡ 18-20 G vào trong ổ bụng và rút nòng kim ra.
- Bước 3. Tiếp theo, bệnh nhân được yêu cầu thở ra hết sức để vỏ kim
có thể trượt khỏi bao gan và nằm trong ổ bụng. Nếu vỏ kim chưa trượt khỏi
gan thì bệnh nhân sẽ được hít vào sâu và thở ra thêm lần nữa cho đến khi
thành công.
- Bước 4. Sau khi vỏ kim đã nằm ở trong ổ bụng, dùng một bơm 10ml
hút áp lực âm qua vỏ kim kiểm tra, sau đó bơm thử 10ml dịch Glucose 5% và
quan sát trên màn hình để xác định đầu kim đúng vị trí, rồi truyền dịch từ 500
đến 1500 ml dung dịch Glucose 5% với tốc độ 50 ml/phút cho đến khi khối u


22

và đường vào của điện cực đốt sóng được nhìn thấy rõ cũng như các tạng nằm
tách biệt với khối u khi quan sát dưới siêu âm.

Hình 1.4: Kỹ thuật bơm dịch ổ bụng khi thực hiện đốt sóng cao tần [45]
a. Đưa kim Veress kích thước 18-20 G vào trong ổ bụng khi bệnh nhân
đã hít thở sâu và nín thở
b. Rút nòng kim khỏi vỏ kim
c. Vị trí của bao kim ở trong ổ bụng khi bệnh nhân thở ra
d. Sau khi bơm dịch ổ bụng sẽ tránh gây tổn thương các tạng xung
quanh khi đốt sóng và được nhìn rõ hơn dưới hướng dẫn siêu âm


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
- BN được chẩn đoán UTBMTBG dựa trên hướng dẫn chẩn đoán của
Bộ Y Tế năm 2012 [46]:
o Mô bệnh học hoặc tế bào học là UTBMTBG
o Hình ảnh điển hình trên CT scan ổ bụng có cản quang hoặc cộng
hưởng từ ổ bụng có cản từ + AFP > 400 ng/ml
o Hình ảnh điển hình trên CT scan ổ bụng có cản quang hoặc cộng
hưởng từ ổ bụng có cản từ + AFP tăng cao hơn bình thường (nhưng chưa đến
400 ng/ml) + nhiễm virus viêm gan B hoặc C
- BN được lựa chọn điều trị UTBMTBG bằng ĐSCT khi có:
o 1 khối u gan ≤ 5 cm
o Số khối u gan ≤ 3 và kích thước mỗi khối ≤ 3 cm
o Xơ gan giai đoạn Child Pugh A, B
o Bệnh nhân và gia đình đồng ý điều trị
- BN được lựa chọn bơm dịch ổ bụng khi
o Khối u gan ở vị trí sát thành bụng, vòm hoành, mặt dưới gan
o Khối u gan nằm gần thận, túi mật, ống tiêu hóa (với khoảng cách <
0,5 cm) [47]


24

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
o Xơ gan Child- Pugh C.
o Có rối loạn đông máu nặng: TC < 50.000; PT < 50%.
o Có di căn ngoài gan, di căn hạch, xâm lấn mạch cửa, mạch gan.
o Phụ nữ có thai, bệnh nhân đặt máy tạo nhịp, có bệnh lý phối hợp mạn

tính nặng: Suy tim, suy thận, suy hô hấp nặng.
o Chống chỉ định tương đối với bệnh nhân đã từng phẫu thuật ổ bụng
trước đó.
o Bệnh nhân không đồng ý điều trị.
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
- Địa điểm: Khoa Tiêu hóa, Bệnh viện Bạch Mai
- Thời gian: Từ tháng 10/2013 đến tháng 6/2017
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu can thiệp, mô tả điều trị không có nhóm chứng, theo dõi
trước - sau
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
- Chọn mẫu thuận tiện


25

2.3.3.Sơ đồ nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu

Đánh giá BN trước điều trị: Khám LS, CLS

Tiến hành điều trị RFA có sử dụng bơm dịch
ổ bụng

 Theo dõi và ghi nhận các biến chứng khi làm thủ thuật, trong vòng
24h, muộn hơn trong 30 ngày


Đánh giá kết quả đốt sóng tại các thời điểm 1-3-6 tháng

Mục tiêu
1. Đánh giá kết quả điều trị ung thư gan nguyên phát bằng phương
pháp đốt nhiệt sóng cao tần có bơm dịch ổ bụng
2. Nhận xét về tai biến của kỹ thuật

2.3.4. Quy trình tiến hành
2.3.4.1. Quy trình kỹ thuật
- Sử dụng hệ thống máy cắt đốt cao tần RF 3000
o Máy cắt đốt cao tần RF 3000 của hãng Boston Scientific của Mỹ