ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ BIỂU mô tế bào GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP đốt NHIỆT SÓNG CAO tần có bơm DỊCH ổ BỤNG HOẶC bơm DỊCH MÀNG PHỔI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN HUY THNH

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị UNG THƯ
BIểU MÔ
Tế BàO GAN BằNG PHƯƠNG PHáP ĐốT
NHIệT
SóNG CAO TầN Có BƠM DịCH ổ BụNG
HOặC BƠM DịCH MàNG PHổI
Chuyờn ngnh

: Ni khoa

Mó s

: 60720140

LUN VN THC S HC
Ngi hng dn khoa hc:


GS.TS. ĐÀO VĂN LONG

HÀ NỘI – 2017
DANH MỤC VIẾT TẮT
AAS

LD

American Association for the Study of Liver Diseases Hội gan mật Hoa Kỳ
Alpha feto protein

AFP

Asian Pacific Association for the Study of Liver - Hội

APAS gan mật châu Á - Thái Bình Dương
L

Barcelona
Body mass index - chỉ số khối cơ thể
BCL

C

Chụp cộng hưởng từ
BMI

Chụp cắt lớp vi tính

BN

Chronic obstructive pulmonary -Bệnh phổi tắc nghẽn

CHT

mạn tính

CT

Complete response - Đáp ứng hoàn toàn

COP

Đốt nhiệt sóng cao tần

D

European Association for the Study of the Liver - Hội
CR
ĐNS

CT

Gan mật Châu Âu
Endoscopic retrograde cholangiopancreatography - Nội
soi mật tụy ngược dòng

EAS
L

Bệnh nhân

Hepatitis B surface antigen - Kháng nguyên bề mặt virus
viêm gan B
Hepatitis B Virus - Virus viêm gan B

ERC
P

Hepatitis C Virus - Virus viêm gan C
Japan Society of Hepatology - Hội Gan mật Nhật Bản
Progressive disease - Bệnh tiến triển

HBs
Ag

Percutaneous ethanol injection - tiêm cồn qua da
Positron Emission Tomography - Chụp positron cắt lớp
Partial response - Đáp ứng một phần

HBV

Stable disease - Bệnh giai đoạn ổn định

HCV

Transarterial chemoembolization - nút mạch hóa chất

JSH

qua động mạch

PD

Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

PEI

Tĩnh mạch cửa

PET

Ung thư biểu mô tế bào gan

PR

World Health Organization - Tổ chức Y tế Thế Giới

SD
TAC
E
TALT
MC
TMC
UTB
MTBG
WHO


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. DỊCH TỄ HỌC UTBMTBG..................................................................3
1.1.1. Dịch tễ UTBMTBG trên thế giới...................................................3
1.1.2. Dịch tễ UTBMTBG ở Việt Nam.....................................................4

1.1.3. Virus viêm gan B.............................................................................4
1.1.4. Nhiễm virus viêm gan C..................................................................5
1.1.5. Xơ gan.............................................................................................5
1.1.6. Rượu và các nguyên nhân khác.......................................................5
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN..................................................6
1.2.1. Các dấu ấn sinh học.........................................................................6
1.2.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh............................................6
1.2.3. Chẩn đoán giải phẫu bệnh.............................................................10
1.2.4. Các khuyến cáo chẩn đoán UTBMTBG.......................................12
1.2.5. Ứng dụng chẩn đoán xác định vào thực tiễn lâm sàng tại nước ta.....13
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ.......................................................14
1.3.1. Phẫu thuật cắt gan.........................................................................14
1.3.2. Phẫu thuật ghép gan......................................................................15
1.3.3. Nút hóa chất động mạch gan.........................................................15
1.3.4. Tiêm cồn tuyệt đối qua da.............................................................16
1.3.5. Tiêm Acid acetic qua da................................................................16
1.3.6. Phá huỷ bằng đông lạnh................................................................16
1.3.7. Các liệu pháp toàn thân ................................................................16
1.3.8. Phóng xạ trị liệu:...........................................................................17
1.4. ĐIỀU TRỊ UTBMTBG BẰNG ĐỐT NHIỆT SÓNG CAO TẦN........17
1.4.1. Nguyên lý của phương pháp..........................................................17
1.4.2 Chỉ định, chống chỉ định ...............................................................19


1.4.3. Biến chứng sau đốt nhiệt cao tần...................................................20
1.4.4. Hình ảnh khối u sau điều trị bằng sóng cao tần............................20
1.4.5. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị sau RFA.............................22
1.5. ĐIỀU TRỊ UTBMTBG BẰNG ĐỐT SÓNG CAO TẦN CÓ SỬ
DỤNG BƠM DỊCH Ổ BỤNG HOẶC MÀNG PHỔI..........................22
1.5.1. Mục đích .......................................................................................22

1.5.2 Kỹ thuật .........................................................................................23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........26
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:.....................................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................27
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU......................................27
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................27
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................27
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.......................................................................27
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu nghiên cứu.....................................27
2.3.4. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................28
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU.................................................................................31
2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...................................32
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................33
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU........................................33
3.1.1. Đặc điểm về giới và tuổi...............................................................33
3.1.2. Đặc điểm về lâm sàng...................................................................34
3.1.3. Đặc điểm của khối u......................................................................36
3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................38
3.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ KỸ THUẬT...............................................................39
3.3. ĐÁP ỨNG SAU ĐIỀU TRỊ.................................................................42
3.3.1. Thay đổi cân nặng sau điều trị:.....................................................42
3.3.2 . Biến đổi AFP sau điều trị:............................................................42


3.3.3. Đáp ứng khối u sau điều trị...........................................................42
3.3.4. Thời gian sống thêm của bệnh nhân và biến cố xuất hiện sau điều trị....46
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................51
4.1. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU...........................51
4.1.1. Đặc điểm về tuổi...........................................................................51

4.1.2. Đặc điểm về giới...........................................................................51
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng........................................................................52
4.1.4. Mức độ xơ gan..............................................................................54
4.1.5. Đặc điểm của khối u:.....................................................................54
4.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ KĨ THUẬT................................................................56
4.2.1. Thế tích dịch bơm vào ổ bụng hoặc màng phổi............................56
4.2.2. Tỷ lệ các loại kim sử dụng của mỗi loại........................................57
4.3. ĐÁP ỨNG SAU ĐIỀU TRỊ.................................................................57
4.3.1. Thay đổi về triệu chứng lâm sàng.................................................57
4.3.2. Thay đổi về kích thước khối u.......................................................58
4.3.3. Đáp ứng điều trị theo thang điểm mRECIST................................58
4.3.4. Thời gian sống thêm của bệnh nhân sau điều trị...........................60
4.3.5. Biến cố xuất hiện trong quá trình theo dõi....................................63
4.4. ƯU NHƯỢC ĐIỂM VÀ ĐỘ AN TOÀN CỦA PHƯƠNG PHÁP.......64
4.4.1. Tác dụng không mong muốn.........................................................64
KẾT LUẬN....................................................................................................67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tỷ lệ mức độ biệt hóa của tế bào u gan .........................................11
Bảng 3.1. Triệu chứng cơ năng đầu tiên của bệnh nhân HCC........................34
Bảng 3.2. Các nguyên nhân gây ung thư gan trong nhóm bệnh nhân.............35
Bảng 3.3: Kích thước trung bình của khối u...................................................36
Bảng 3.4. Tỷ lệ các loại kim sử dụng và số lần đốt trung bình của mỗi loại........40
Bảng 3.5: Lượng dịch bơm vào ổ bụng và màng phổi....................................41
Bảng 3.6: Số ngày hết dịch ổ bụng và màng phổi...........................................41
Bảng 3.7. Tác dụng không mong muốn sau thủ thuật.....................................42
Bảng 3.8: Biến đổi AFP sau điều trị 1 tháng...................................................43

Bảng 3.9. Thay đổi kích thước u sau điều trị..................................................43
Bảng 3.10: Biến cố xuất hiện trong quá trình theo dõi...................................47
Bảng 3.11. Nguyên nhân tử vong....................................................................48


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Giới của đối tượng nghiên cứu...................................................33
Biểu đồ 3.2. Tuổi của đối tượng nghiên cứu...................................................34
Biểu đồ 3.3: Các nguyên nhân gây ung thư gan..............................................35
Biểu đồ 3.4. Kích thước khối u trước điều trị.................................................37
Biểu đồ 3.5. Số lượng khối u trước điều trị.....................................................37
Biểu đồ 3.6. Mức AFP trước điều trị...............................................................38
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ bệnh nhân với các giai đoạn xơ gan..................................39
Biểu đồ 3.8: Phân bố bệnh nhân bơm dịch ổ bụng và màng phổi...................40
Biểu đồ 3.9. Đáp ứng điều trị sau 1 tháng theo thang điểm mRECIST..........44
Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ đáp ứng mRECIST theo kích thước khối u.....................45
Biểu đồ 3.11: Tỷ lệ đáp ứng mRECIST theo số khối u...................................46
Biểu đồ 3.12: Tỷ lệ đáp ứng mRECIST theo mức độ xơ gan.........................47
Biểu đồ 3.13: Đường cong Kaplan Meier sống còn của các bệnh nhân trong
nghiên cứu.....................................................................................49
Biểu đồ 3.14. Thời gian sống thêm của nhóm bệnh nhân có khối u ≤ 3 cm và
nhóm bệnh nhân có khối u từ 3 -5 cm...........................................50
Biểu đồ 3.15. Thời gian sống thêm của các nhóm bệnh nhân được phân theo
mức độ xơ gan...............................................................................51
Biểu đồ 4.1. Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan B và virus viêm gan C trong nhóm BN
mắc ung thư biểu mô tế bào gan ở một số nước trên thế giới...........54
Biểu đồ 4.2: Thời gian sống thêm của nhóm BN bơm dịch ổ bụng trong
nghiên cứu của Inyoung Song và cộng sự....................................62
Biểu đồ 4.3. Thời gian sống thêm của nhóm BN bơm dịch màng phổi trong
nghiên cứu của Dezhi Zhang và cộng sự .....................................63

Biểu đồ 4.4. Thời gian từ sau khi điều trị đến khi khối u tiến triển tại chỗ
trong nghiên cứu của Dezhi Zhang và cộng sự.............................65

DANH MỤC HÌNH


Hình 1.1. Hình ảnh điển hình của UTTBG trên CLVT 3 thì:............................9
Hình 1.2: Sơ đồ sự chuyển động của các ion dưới tác dụng của dòng điện
xoay chiều.......................................................................................18
Hình 1.3: Diện đốt nhiệt phải có đường kính lớn hơn đường kính khối u 1 cm.. 19
Hình 1.4: Kỹ thuật bơm dịch ổ bụng khi thực hiện đốt sóng cao tần..............24
Hình 2.1. Máy đốt sóng cao tần RF 3000........................................................28
Hình 2.2. Kim chùm LeeVen TM....................................................................29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là bệnh thường gặp trên thế
giới cũng như ở Việt Nam. Tỷ lệ mới mắc hàng năm trên thế giới 749000 và
là nguyên nhân tử vong đứng thứ 3, chiếm 7% tổng số bệnh nhân mắc ung thư
[1]. Khu vực Đông Nam Á bao gồm cả Việt Nam có tỉ lệ mắc hiệu chỉnh theo
tuổi khá cao (>20/105) trong đó Việt Nam là nước có tỉ lệ mắc UTBMTBG
đứng hàng thứ 2 trong khu vực [2]
UTBMTBG là một trong những loại ung thư có tiên lượng rất xấu, phát
hiện và chẩn đoán sớm UTBMTBG là một trong những yếu tố quan trọng
nhất để góp phần cải thiện tiên lượng của căn bệnh này. Sự áp dụng rộng rãi
khám sàng lọc cho các đối tượng có nguy cơ cao với siêu âm thường quy kết
hợp xét nghiệm AFP, cùng với những tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh đã
nâng cao tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán sớm.

Các phương pháp điều trị triệt để như phẫu thuật cắt gan, ghép gan hay
ĐNSCT có tỉ lệ sống sau 5 năm từ 40 – 70%. Với những trường hợp không có
chỉ định phẫu thuật hoặc ghép gan, ĐNSCT là phương pháp điều trị hiệu quả,
giúp cải thiện tỉ lệ sống với biến chứng liên quan tới thủ thuật thấp. Tuy nhiên
có khoảng 9% các trường hợp UTBMTBG không thể tiến hành ĐNSCT qua
da được do vị trí khối u sát các tạng lân cận như thận, ống tiêu hóa hoặc
không chọn được đường chọc do vướng xương sườn, màng phổi, cơ hoành.[3]
Hiện nay để khắc phục các nhược điểm này, kĩ thuật bơm dịch màng
bụng và bơm dịch màng phổi đã được ứng dụng trên thế giới và tại Việt Nam
do biện pháp này không chỉ giúp quan sát khối rõ hơn trên siêu âm mà còn
giúp tách giữa thành bụng hoặc cơ hoành với vùng đốt từ đó tránh gây các
biến chứng, giúp ĐNSCT có thể được thực hiện an toàn và hiệu quả hơn.


2

Tại Việt Nam, hiện vẫn chưa có những nghiên cứu về hiệu quả điều trị
UTBMTBG bằng đốt sóng cao tần có sử dụng bơm dịch ổ bụng hoặc màng
phổi. Vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị
ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt sóng cao tần có sử dụng bơm dịch ổ
bụng hoặc dịch màng phổi tại khoa Tiêu hóa, bệnh viện Bạch Mai.” nhằm
2 mục tiêu sau:
1.

Đánh giá kết quả điều trị ung thư gan nguyên phát bằng phương pháp đốt
nhiệt sóng cao tần có bơm dịch ổ bụng hoặc bơm dịch màng phổi

2.

Xác định ưu nhược điểm và độ an toàn của phương pháp.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. DỊCH TỄ HỌC UTBMTBG
1.1.1. Dịch tễ UTBMTBG trên thế giới
Ung thư gan là một bệnh ác tính phổ biến trên thế giới. Đây là loại ung thư
phổ biến đứng thứ 6 (có 749000 bệnh nhân mắc mới mỗi năm) và là nguyên
nhân tử vong đứng thứ 3, chiếm 7% tổng số bệnh nhân mắc ung thư. Trong đó,
ung thư biểu mô tế bào gan (hepatocellular carcinoma – HCC) chiếm hơn 90%
các ung thư gan nguyên phát và là một vấn nạn sức khỏe toàn cầu [1].
Tần suất mắc HCC đang tăng dần theo độ tuổi, đạt tỷ lệ mắc cao nhất ở
nhóm người 70 tuổi [4]. Tại Trung Quốc và cộng đồng người da màu, độ tuổi
trung bình của những người mắc HCC thường trẻ hơn, điều này trái ngược so
với người Nhật Bản, khi tần suất mắc cao nhất gặp ở nhóm bệnh nhân từ 7079 tuổi [5]
Ung thư biểu mô tế bào gan xếp hàng thứ 5 trong số các bệnh ly ung thư
gặp ở nam và xếp hàng thứ 8 trong số các bệnh ly ung thư ở nữ.Tỷ lệ mắc
bệnh giữa nam và nữ ước tính là 2.4 [6],[7]. Nguyên nhân bệnh lý này hay
gặp ở nam hơn hiện vẫn chưa được giải thích rõ nhưng các nghiên cứu hiện
nay cho rằng các hormone giới tính là một yếu tố quan trọng.
Tần suất mắc bệnh khác nhau theo từng khu vực địa lý và chủng tộc.
Hơn 80% số người bệnh ở các nước châu Á và châu Phi, tại đây nguyên nhân
hang đầu dẫn đến UTBMTBG là nhiễm virus viêm gan B mạn tính chiếm tỷ
lệ 40-90% các ca mắc UTBMTBG [8]. Tỉ lệ mắc cũng khác nhau giữa các
nhóm chủng tộc. Ở Mỹ, tỷ lệ mắc của nhóm người châu Á cao hơn gấp 2 lần
so với nhóm người Mỹ gốc Phi và tỉ lệ ở cả hai nhóm này cao hơn so với
người chủng tộc da trắng [5]

4

1.1.2. Dịch tễ UTBMTBG ở Việt Nam
Ở Việt Nam, chưa có 1 thống kê đầy đủ về tỷ lệ mắc UTTBG trên phạm
vi cả nước. Tiến hành một điều tra dịch tễ rộng rãi là không dễ dàng do thiếu
kinh phí, phương tiện chẩn đoán cũng như nhận thức của người dân nhưng
điều tra ở một số tỉnh thành cho thấy đây là một bệnh khá phổ biến. Theo số
liệu từ GLOBOCAN năm 2012, đối với Việt Nam, ung thư gan là loại ung thư
hàng đầu cả về mức độ phổ biến cũng như tỷ lệ tử vong, chiếm 17,6% trong
tổng số các loại ung thư, với số mới mắc khoảng 22.000 người và tỷ lệ tử
vong cũng gần 21.000 người [9]. Như vậy, ung thư gan đang có xu hướng
ngày càng gia tăng và thực sự là một thách thức rất lớn đối với nền y tế nước
ta hiện nay.
1.1.3. Virus viêm gan B
Virus viêm gan B là một yếu tố quan trọng nhất trong bệnh nguyên và
bệnh sinh HCC. Ở các nước khu vực Đông Á và Đông Nam Á, đây là nguyên
nhân chủ yếu gây HCC. Quá trình viêm mạn tính do HBV sẽ dẫn tới sự hình
thành xơ hóa trong gan và xơ gan là yếu tố góp phần thúc đẩy sự hình thành
HCC. Hầu hết các bệnh nhân HCC có virus viêm gan B đều có xơ gan. Tuy
nhiên ở một số bệnh nhân đôi khi HCC vẫn hình thành mặc dù chưa có hiện
tượng xơ gan.
Một vài nghiên cứu đã chứng minh các yếu tố tiên lượng cho sự tiến
triển thành HCC ở bệnh nhân nhiễm virus viêm gan B mạn tính đó là sự có
mặt của HbeAg, genotype C và tải lượng virus [10],[11],[12],[13]. Trong một
nghiên cứu tiến hành ở Đài Loan, nguy cơ tiến triển thành HCC tăng gấp 10
lần ở nam giới có HbsAg (+) và 60 lần ở nam giới có cả HbsAg (+) và HbeAg
(+) so với nam giới có HbsAg (-) [14].
Trên thế giới có khoảng 54% bệnh nhân HCC bị nhiễm HBV, ở khu vực
có tỷ lệ nhiễm HBV cao, có đến 90% bệnh nhân HCC mang HBsAg (+). Bosch

5

FX và cộng sự thống kê tại châu Á thấy tỷ lệ nhiễm HBV ở bệnh nhân HCC là
60% (40-90%) [7]. Ở Việt nam, theo tác giả Phan Thị Phi Phi tỷ lệ này là 82%,
của Hoàng Gia Lợi: 81,5% và của Trần Văn Huy: 85%.
1.1.4. Nhiễm virus viêm gan C
HCC là một trong những biến chứng thường gặp của xơ gan do virus
viêm gan C, đặc biệt hay gặp ở Mỹ, châu Âu, Úc và Nhật Bản. Tỉ lệ tiến triển
thành HCC hàng năm ở những bệnh nhân xơ gan do virus viêm gan C là từ 1
– 4% và cao nhất là ở Nhật Bản với tỷ lệ 7% [15].
1.1.5. Xơ gan
Xơ gan biểu hiện ở phần lớn các bệnh nhân HCC, đặc biệt ở các bệnh nhân
nhiễm virus viêm gan C. Xơ gan là giai đoạn cuối cùng của các tổn thương
viêm mạn tính, trong đó có sự tổn thương tế bào, tái tạo lại tế bào từ đó tạo
điều kiện thuận lợi cho đột biến gene và các bất ổn khi sao chép dẫn đến hình
thành HCC.
HCC có liên quan chặt chẽ với tình trạng xơ gan. Nhìn chung, 1/3 bệnh
nhân xơ gan sẽ tiến triển thành HCC sau nhiều năm bị xơ gan mạn tính [16].
1.1.6. Rượu và các nguyên nhân khác
Mối liên quan giữa rượu và HCC đã được chứng minh qua nhiều nghiên
cứu. Hầu hết các trường hợp HCC có liên quan đến rượu là trên nền tổn
thương xơ gan do uống rượu nhiều năm. Nguy cơ hình thành khối u gan tăng
đáng kể khi lượng rượu tiêu thụ hàng ngày vượt trên 80 gam trong hơn 10
năm[17]. Ở những bệnh nhân mắc virus viêm gan B hoặc C, nếu uống rượu sẽ
làm nguy cơ tiến triển thành HCC tăng đáng kể.
Một số bệnh chuyển hóa như bệnh nhiễm sắc tố sắt của mô
(hemochromatosis), bệnh Wilson¢s, bệnh thiếu hụt alpha 1- antitrypsin (AAT)
cũng là nguyên nhân gây HCC trên nền gan xơ.

6

Ngoài ra một số yếu tố khác như hút thuốc lá, dùng thuốc tránh thai kéo
dài, tiếp xúc với các hóa chất như Dioxin, Aflatoxin, chất phóng xạ, sán lá gan
cũng được coi là có liên quan tới HCC.
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN
1.2.1. Các dấu ấn sinh học
Bản thân mô ung thư là một tổ chức sống với các hoạt động về trao đổi
chất và nó cũng kích thích cơ thể bài tiết một số chất. Tổ chức UTBMTBG
sản xuất hoặc kích thích cơ thể sản xuất một số chất đặc trưng cho sự có mặt
của mô ung thử và chúng được coi là các dấu ấn sinh học. Đối với
UTBMTBG, các dấu ấn sinh học giúp phân biệt ung thư với các nốt tân tạo và
các tổn thương lành tính, giúp theo dõi sau điều trị và phát hiện khi có tái phát
Theo khuyến cáo của Hiệp hội nghiên cứu các bệnh lí gan mật Hoa Kỳ
(AASLD) năm 2010 về chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan
cũng nhận định việc sử dụng AFP như một test để chẩn đoán HCC có độ đặc
hiệu thấp hơn mong đợi. Do AFP có thể tăng trong những trường hợp khác
ngoài HCC, hiện xét nghiệm này không còn được khuyến cáo sử dụng để
chẩn đoán HCC. Việc chẩn đoán HCC hiện nay sẽ dựa vào hình ảnh trên các
phương tiện chẩn đoán hình ảnh và trên mô bệnh học [18].
1.2.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
1.2.2.1. Siêu âm
Siêu âm là phương pháp thăm dò hình ảnh được lựa chọn đầu tiên vì
không xâm nhập, có thể thăm dò nhiều lần, cho kết quả nhanh chóng và đóng
vai trò quan trọng trong việc phát hiện sớm ung thư gan [19],[20].
Hình ảnh siêu âm của khối HCC có thể là khối giảm âm, tăng âm, khối hỗn
hợp âm, dấu hiệu mắt trâu, thể khảm. Ngoài ra còn một số đặc điểm khác: dấu
hiệu viền giảm âm quanh khối u, dấu hiệu bóng cản tiếp tuyến hai bên khối u,

7

dấu hiệu tăng âm sau khối u [19],[21]. Mật độ siêu âm của khối u phụ thuộc vào
cấu trúc mô học của nó (mạch máu, mỡ , hoại tử, xơ và vôi hóa) [21].
Những khối u nhỏ 2-3 cm thường giảm âm hơn so với nhu mô gan xung
quanh, có ranh giới rõ ràng, trên vi thể gồm duy nhất tế bào ung thư. Theo
thời gian những khối u to dần và trở nên tăng âm hơn do có hiện tượng loạn
dưỡng mỡ, xơ hóa khoảng kẽ, hoại tử chưa hóa lỏng, giãn các xoang hang
trong u. Thể khảm thường gặp ở những khối u trên 5 cm liên quan đến sự tạo
thành vách và sự không đồng nhất của các tổ chức ở bên trong khối u .
Siêu âm Doppler có giá trị chẩn đoán và xác định mức độ tăng sinh mạch
trong khối u từ đó giúp ích thầy thuốc lựa chọn phương pháp điều trị. Nếu
khối có tăng sinh mạch nhiều thì nên điều trị bằng nút mạch hóa chất, nếu
khối không tăng sinh mạch thì nút mạch không có hiệu quả mà nên điều trị
bằng tiêm ethanol, đốt nhiệt cao tần khối u. Siêu âm Doppler cũng được sử
dụng trong khi tiến hành các kỹ thuật này.
Một tiện ích nữa của siêu âm Doppler là đánh giá theo dõi kết quả điều
trị, xác định vùng u chưa đáp ứng giúp điều trị triệt để hơn. Ngay sau thủ
thuật nút mạch, tiêm cồn và đốt sóng cao tần có hiệu quả, mức độ tăng sinh
mạch trong khối u giảm rõ rệt [22],[23].
1.2.2.2. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) hiện nay là phương tiện được sử dụng rộng
rãi nhất để chẩn đoán UTTBG, nó cho phép chẩn đoán HCC nhỏ hơn 3cm với
độ nhạy 97,2% và độ đặc hiệu 84%. Nó còn giúp phân biệt HCC với một số
tổn thương khác như u máu (Hemangioma), tăng sản thể nốt khu trú (Focal
Nodular Hyperplasia), u tuyến gan (Adenoma).
Đặc điểm của HCC khi chụp CLVT: một khối giảm tỷ trọng so với mô gan
lành xung quanh. Khối u thường có tỷ trọng không đồng nhất. Nhiều khối u

được bao bọc bởi một viền giảm tỷ trọng mà trên giải phẫu bệnh là vỏ xơ dày.


8

Sau khi tiêm thuốc cản quang hầu hết các khối u thấy rõ hơn và có thể
thấy một số đặc điểm đặc hiệu để chẩn đoán HCC: thể khảm, vỏ khối u, thông
động tĩnh mạch và nhận xét kiểu ngấm thuốc của khối u.
Kỹ thuật chụp CLVT xoắn ốc ba pha (spiral CT) cho phép thu được hình
ảnh: pha động mạch, pha tĩnh mạch cửa và pha muộn. Thuốc cản quang với
liều là 2ml/kg cân nặng được tiêm vào tĩnh mạch ngoại vi với tốc độ 3-5ml/s.
Pha động mạch thu được sau khi tiêm thuốc cản quang 25-30s, pha tĩnh mạch
cửa được thực hiện sau 60-70s và pha muộn sau 5phút.
Hình ảnh của HCC khi chụp bằng phương pháp này như sau:
- Khi chưa tiêm thuốc cản quang: khối u giảm tỷ trọng so với nhu mô
gan, khối có thể có tỷ trọng không đồng đều do hoại tử, vôi hóa, chảy máu
trong khối. Chảy máu trong khối có hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên.
- Pha động mạch: khối ngấm thuốc nhanh ở thì này, thể hiện rõ khối
HCC tăng sinh mạch bằng hình ảnh tăng tỷ trọng hơn so với nhu mô gan.
Khối có thể ngấm thuốc không đồng đều do hiện tượng hoại tử chảy máu
trong khối.
- Pha tĩnh mạch cửa: khối u hầu như không ngấm cản quang, thể hiện
bằng hình ảnh giảm tỷ trọng.
- Pha muộn: khối thoát thuốc nhanh nên tỷ trọng của khối sẽ thấp hơn tỷ
trọng của nhu mô gan.


9

Hình 1.1. Hình ảnh điển hình của UTTBG trên CLVT 3 thì: A, trước khi tiêm

thuốc cản quang, B, thì động mạch, C, thì tĩnh mạch của, D, thì muộn [24]
Hiện nay chụp CLVT xoắn ốc ba pha được sử dụng rộng rãi trong chẩn
đoán và theo dõi hiệu quả điều trị HCC bằng các phương pháp như đốt sóng
cao tần, tiêm ethanol vào khối u, nút mạch hóa chất
1.2.2.3. Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging –MRI)
Chụp cộng hưởng từ là phương pháp sử dụng kỹ thuật tạo ảnh dưới tác
dụng của từ trường và sóng radio. Phương pháp này cung cấp hình ảnh tương
phản của khối u so với nhu mô gan tốt hơn so với chụp CLVT. Chụp CHT
động (Dynamic MRI) cung cấp rất tốt các đặc điểm tăng sinh mạch điển hình
của UTTBG (bắt thuốc thì động mạch và thải trừ nhanh) với độ nhạy, độ
đặc hiệu lên tới 90- 95%. Nhiều báo cáo đã cho thấy chụp CHT có độ
chính xác cao hơn so với chụp CLVT trong chẩn đoán UTTBG. Tuy nhiên
độ nhạy của CHT cũng còn thấp khi đánh giá các khối u gan kích thước
nhỏ. [25], [26], [27], [28].


10

Hình ảnh khối HCC trên MRI: khối u có hình ảnh giảm tín hiệu ở T1 và
tăng tín hiệu ở T2, phân biệt rõ với nhu mô xung quanh. Có thể thấy đồng tín
hiệu trên T1 hoặc tăng tín hiệu trên T1 nếu có chảy máu hoặc tổ chức mỡ
trong khối. Sau khi tiêm đối quang từ khối u tăng tín hiệu trên cả T1 và T2,
thải thuốc nhanh.
Chụp MRI có thể đánh giá chi tiết những đặc điểm của khối u như vỏ
bọc khối, nhân vệ tinh, xâm lấn mạch máu. Cho phép chẩn đoán phân biệt
HCC với u máu, u gan thứ phát với độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 98%.[29]
1.2.2.4. Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền
Phương pháp này thường được tiến hành cùng với các thủ thuật điều trị qua
động mạch như nút mạch hóa chất khối u gan.
Hình ảnh của khối HCC là động mạch nuôi khối u giãn to, tăng tốc độ

dòng chảy so với nhu mô gan lành, tốc độ dòng máu chảy chậm trong tổ chức u,
tăng sinh mạch máu, có thể có hình ảnh thông động tĩnh mạch ở thì động mạch.
Chụp mạch có khả năng phát hiện khối HCC nhỏ có tăng sinh mạch với độ nhạy
cao, nhưng có thể bỏ sót các khối u không tăng sinh mạch hoặc vô mạch. [29]
1.2.2.5. Chụp nhấp nháy phóng xạ
Đồng vị phóng xạ thường được sử dụng là Technetium 99, sau khi đưa
vào cơ thể, chất này sẽ tập trung ở gan. Hình ảnh xạ hình gan được thu nhận
qua một hệ thống phát hiện và ghi nhận độ tập trung của chất đồng vị phóng
xạ và sự phân bố của nó trong gan. Các tổn thương trong gan là các vùng
giảm hoặc không bắt phóng xạ. [29]
1.2.3. Chẩn đoán giải phẫu bệnh
1.2.3.1. Chẩn đoán tế bào học
Trên thực tế chưa có sự nhất quán trong tiêu chuẩn chẩn đoán tế bào học
của UTBMTBG nên mỗi tác giả khi tiến hành nghiên cứu đều đưa ra các tiêu
chuẩn chẩn đoán riêng. Tuy nhiên, nhiều tác giả thống nhất các đặc trưng giúp
cho chẩn đoán của tế bào ung thư gan là:


11

- Tế bào ung thư biểu mô gan thường có kích thước to nhỏ khác nhau,
đứng riêng rẽ từng đám hoặc từng bè gợi lại cấu trúc tế bào gan
- Nhân tế bào lớn, kiềm tính, có thể có nhân quái, nhân chia, có nhiều hạt
nhân, nhân trần không điển hình
- Có thể xuất hiện hốc sáng bên trong bào tương các tế bào ung thư, các
thể vùi ưa axit hoặc bazơ
Nghiên cứu của Trần Văn Hợp, Đào Văn Long và cộng sự ở 562 người
bệnh UTBMTBG được chọc hút xét nghiệm tế bào và mô bệnh học kết quả
cho thấy
Bảng 1.1: Tỷ lệ mức độ biệt hóa của tế bào u gan

Thể biệt hóa
Cao
Vừa
Thấp

Tỷ lệ (%)
15.1
46.3
38.6

1.2.3.2. Chẩn đoán mô bệnh học
Tế bào ung thư gan trên tiêu bản mô bệnh học về cơ bản có đặc điểm
hình thái như đã mô tả trên, tuy nhiên có sự biến đổi mặt cấu trúc của các tiểu
thùy gan. Các tiểu thùy này nhìn chung giống nhau nhưng có sự khác biệt về
sự phát triển và sắp xếp của các tế bào gan.
Một số hình thái mô bệnh học thường gặp là: ung thư gan thể bè, ung thư
gan thể ống tuyến, ung thư gan thể đảo, ung thư gan thể nhú, ung thư gan thể
không điển hình.
Chẩn đoán giải phẫu bệnh được chỉ định cho các khối u trên nền gan
không xơ hoặc những trường hợp đã có xơ gan nhưng hình ảnh của khối trên
các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không điển hình. Độ nhạy của sinh thiết
phụ thuộc vào vị trí khối, kích thước khối và kinh nghiệm của nhà giải phẫu
bệnh, dao động từ 70-90%. Như vậy, kết quả giải phẫu bệnh dương tính có thể


12

giúp chẩn đoán xác định UTBMTBG nhưng nếu kết quả là âm tính vẫn chưa
thể loại trừ
1.2.4. Các khuyến cáo chẩn đoán UTBMTBG

Về chẩn đoán xác định, tất cả các hướng dẫn đồng thuận đều sử dụng đặc
điểm ngấm thuốc điển hình của UTTBG trên các chẩn đoán hình ảnh có tương
phản (ngấm thuốc thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch và thì muộn).
Trong khuyến cáo của AASLD chia tổn thương u gan làm 2 nhóm tùy
theo kích thước < 1cm hay > 1cm, trong khi hướng dẫn của EASL chia thành
3 nhóm: < 1cm, 1-2cm và > 2cm. Các hướng dẫn của châu Á và Nhật Bản
không đề cập đến kích thước của u gan. Đối với các trường hợp có u gan <
1cm, cả hướng dẫn của Mỹ và châu Âu đều khuyến cáo theo dõi định kỳ 3
tháng (Mỹ) hoặc 4 tháng (châu Âu). Đối với các trường hợp u gan > 1cm,
theo AASLD chỉ cần một phương pháp chẩn đoán hình ảnh điển hình là cho
phép khẳng định chẩn đoán và có thể áp dụng luôn các phương pháp điều trị,
còn nếu cả 2 phương pháp chẩn đoán hình ảnh đều âm tính phải xác chẩn
bằng sinh thiết u gan. Ở hướng dẫn của châu Âu, các trường hợp có u gan
kích thước 1-2cm mà điển hình trên cả 2 phương pháp hoặc nếu u gan > 2cm
thì chỉ cần điển hình trên 1 phương pháp chẩn đoán hình ảnh thì có thể khẳng
định chẩn đoán UTTBG. Các trường hợp không thỏa mãn các tiêu chí trên,
chẩn đoán mô bệnh học là cần thiết để khẳng định [30],[31],[32]
Khác với các hướng dẫn đồng thuận của Mỹ và châu Âu chỉ đánh giá đặc
điểm tăng sinh mạch của u gan theo nhóm kích thước, các hướng dẫn đồng
thuận của Nhật Bản và châu Á cho phép chẩn đoán xác định UTTBG cho cả
các trường hợp không có tăng sinh mạch ở thì động mạch trên chẩn đoán hình
ảnh, cũng không cần phân nhóm theo kích thước. Trong các hướng dẫn này, siêu
âm cản âm và chụp CHT với các chất tương phản đặc hiệu tế bào được sử dụng,


13

cho phép đánh giá đặc điểm tưới máu của khối u gan ở thì muộn (thì nhu mô).
Ngoài ra các dấu ấn huyết thanh cũng được áp dụng để bổ trợ chẩn đoán.
Theo APASL, nếu khối u gan tăng sinh mạch điển hình ở một trong hai

phương pháp chẩn đoán hình ảnh ban đầu (CLVT/CHT 3 thì) cho phép chẩn
đoán xác định UTTBG, nếu có tăng sinh mạch thì động mạch nhưng không có
hiện tượng thải thuốc thì tĩnh mạch và thì muộn sẽ được đánh giá thêm bằng
siêu âm cản âm hoặc CHT với chất tương phản đặc hiệu tế bào. Nếu ở các
phương pháp chẩn đoán hình ảnh bước 2, khối u gan giảm tương phản ở thì
nhu mô sẽ chẩn đoán UTTBG. Khi khối u gan không tăng sinh mạch ở ở các
phương pháp chẩn đoán ban đầu cũng sẽ cần đến siêu âm cản âm hoặc CHT
với chất tương phản đặc hiệu tế bào, nếu không phù hợp chẩn đoán UTTBG
sẽ định kỳ theo dõi vì khả năng âm tính giả rất thấp. Trong khi đó theo hướng
dẫn của Nhật Bản, nếu khối u gan không tăng sinh mạch ở thì động mạch
nhưng giảm ngấm thuốc thì muộn ở cả 2 phương pháp siêu âm cản âm/chụp
CHT sử dụng chất tương phản đặc hiệu tế bào) có thể khẳng định UTTBG
(loại biệt hóa cao), còn nếu chỉ giảm ngấm thuốc thì muộn ở một trong hai
phương pháp trên thì cần sinh thiết để chẩn đoán xác định. Trong trường hợp
khối u không tăng sinh mạch ở thì động mạch mà ngấm thuốc ở thì muộn ở cả
siêu âm cản âm và CHT thì cần xác chẩn bằng sinh thiết [30].
1.2.5. Ứng dụng chẩn đoán xác định vào thực tiễn lâm sàng tại nước ta
- Để giúp cho chẩn đoán, tiên lượng và điều trị bệnh nhân nghi ngờ ung
thư gan cần có thêm các thông tin:
o Bệnh sử: viêm gan B, C hoặc bệnh gan mạn tính (viêm gan mạn, xơ
gan, nghiện bia rượu)
o Đánh giá toàn trạng, tình trạng gan, cổ trướng, vàng da, xuất huyết
dưới da.


14

o Xét nghiệm bổ sung: AST, ALT, GGT, Albumin, Bilirubin, đông máu,
HBsAg và Anti-HCV (nếu dương tính thì định lượng HBV-DNA hoặc HCVRNA)
o Chụp X quang phổi thẳng hoặc CT phổi

- Chẩn đoán xác định khi
o

Có bằng chứng về mô bệnh học hoặc tế bào học

o

U gan + AFP > 400 ng/ml + nhiễm HBV hoặc HCV

o

Kiểm tra trên siêu âm thấy có u:

1. Kích thước u 1-2 cm kèm 1 trong 2 tiêu chuẩn: hình ảnh điển hình với
2 phương pháp chẩn đoán hình ảnh động ( siêu âm có thuốc cản âm, CT, MRI,
chụp động mạch gan) hoặc hình ảnh điển hình với 1 phương pháp + AFP >
200 ng/ml
2. Kích thước u > 2cm kèm 1 trong 2 tiêu chuẩn: hình ảnh điển hình với
1 phương pháp chẩn đoán hình ảnh hoặc hình ảnh không điển hình + AFP >
400 ng/ml
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
1.3.1. Phẫu thuật cắt gan
Phẫu thuật cắt gan là lựa chọn tối ưu cho các trường hợp UTTBG còn
chỉ định phẫu thuật, với một chức năng gan tốt. Nhờ những tiến bộ về kỹ
thuật cầm máu và gây mê hồi sức, phẫu thuật cắt gan được thuận lợi và ít biến
chứng hơn so với trước đây. Thậm chí đối với những trường hợp u gan kích
thước lớn trên 10cm, phẫu thuật cũng có thể đem lại kết quả tốt mà an toàn.
Cắt gan thuỳ phải hoặc thuỳ trái mở rộng cũng có thể được thực hiện trên một
nền gan xơ nếu xét thấy dự trữ chức năng gan còn lại tốt [33].
Theo khuyến cáo của Hiệp hội nghiên cứu các bệnh lí gan mật Hoa Kỳ

(AASLD) năm 2010 về chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan, chỉ
định phẫu thuật đặt ra với những bệnh nhân có một khối u gan khi không có


15

hiện tượng xơ gan hoặc xơ gan nhưng chức năng gan còn tương đối tốt
(bilirubin bình thường và chênh áp tĩnh mạch gan <10 mmHg) [34].
1.3.2. Phẫu thuật ghép gan
Trong những năm thập kỷ 90 của thế kỷ trước, UTTBG giai đoạn tiến
triển không thể phẫu thuật là chỉ định chung cho ghép gan. Tuy nhiên kết quả
đạt được khá hạn chế, với tỷ lệ sống thêm sau 5 năm chỉ đạt khoảng 20%.
Nguy cơ tái phát rất cao do sự xuất hiện các tế bào ung thư trong tuần hoàn hệ
thống trên cơ sở sử dụng thuốc ức chế miễn dịch để chống thải ghép.
Hiện nay, các chỉ tiêu được chấp nhận rộng rãi cho chỉ định ghép gan là
các trường hợp xơ gan Child C có 1 khối u gan dưới 5cm hoặc có tối đa 3
khối u với kích thước mỗi khối dưới 3cm đường kính và không có xâm lấn
mạch máu hoặc di căn ngoài gan (chỉ tiêu Milan). Các trường hợp này thường
là chống chỉ định cho phẫu thuật cắt gan vì chức năng gan kém. Tái phát
UTTBG là một trong những nguyên nhân quan trọng nhất ảnh hưởng tới thời
gian sống thêm lâu dài sau phẫu thuật ghép gan. Hiện nay, vẫn chưa có một
phương pháp điều trị bổ trợ có hiệu quả nào để làm giảm nguy cơ tái phát [35]
1.3.3. Nút hóa chất động mạch gan
Nguyên lý: khối u gan có vỏ bọc được nuôi dưỡng chủ yếu bằng động
mạch gan, những khối u gan không có vỏ bọc và u vệ tinh nhận một phần máu
từ tĩnh mạch cửa trong khi nhu mô gan lành được cấp máu chủ yếu từ tĩnh
mạch cửa. Khi gây tắc động mạch gan, khối u sẽ mất nguồn nuôi dưỡng dẫn
đến bị hoại tử và giảm phát triển..
Theo khuyến cáo của Hiệp hội nghiên cứu các bệnh lí gan mật Hoa Kỳ
(AASLD) năm 2010 về chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan,

phương pháp này được chỉ định trong trường hợp bệnh nhân không còn chỉ
định phẫu thuật với những khối u lớn hoặc nhiều khối chưa có xâm lấn mạch
máu hoặc di căn xa ngoài gan [34].


16

Tắc mạch hóa dầu là phương pháp thường phải tiến hành nhiều lần để
gây hoại tử khối u. Sau thủ thuật bệnh nhân cần khám định kỳ để xác định
vùng u gan còn ngấm thuốc cản quang.
1.3.4. Tiêm cồn tuyệt đối qua da
Nguyên lý: Cồn tuyệt đối được tiêm trực tiếp vào khối u qua da. Cồn
tuyệt đối (Ethanol 98%) làm hoại tử tế bào theo hai cơ chế: gây mất nước cấp
làm nguyên sinh chất tế bào bị đông vón dẫn đến xơ hoá, cồn còn xâm nhập
vào mạch máu gây hoại tử tế bào nội mạc, gây ngưng kết tiểu cầu tạo hiện
tượng tắc mạch quanh u gây thiếu máu tổ chức u.
Kỹ thuật: sau khi gây tê tại chỗ, kim tiêm cồn được đưa qua da vào khối
u dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc CLVT. Thường sử dụng cồn 99,5%,
lượng cồn mỗi lần tiêm từ 2-10ml [36].
1.3.5. Tiêm Acid acetic qua da
Tiêm acid acetic nồng độ 40%-50% vào khối u qua da cũng có tác dụng
gây hoại tử tổ chức u. Ngoài cơ chế giống Ethanol, còn có tác dụng phá hủy các
sợi Collagen tạo nên các vách trong và vỏ khối u, là nơi tiềm ẩn các tế bào ung
thư. Acid acetic còn có khả năng khuếch tán vào khối u tốt hơn cồn.
1.3.6. Phá huỷ bằng đông lạnh
Nguyên lý: Khi hạ nhiệt độ tổ chức u xuống thấp, nước trong tế bào,
ngoài tế bào, những mạch máu nhỏ đông vón lại dưới dạng tinh thể gây chết
tế bào và hoại tử tổ chức. Quá trình tan đông đột ngột làm các tế bào bị vỡ.
1.3.7. Các liệu pháp toàn thân [22],[29]
1.3.7.1 Hóa trị liệu đường tĩnh mạch

Hóa chất thường được sử dụng là Doxorubicin, 5-Fluouracil, Cisplatin,
Mitomicin C, Fluorodeoxyuridin. Dùng Doxorubicin đơn độc cho thấy ít tác
dụng hơn là phối hợp với các hóa chất chống ung thư khác. Các hóa chất chống