SO SÁNH kết QUẢ PHẪU THUẬT PHACO đặt KÍNH nội NHÃN DÙNG ĐƯỜNG RẠCH GIÁC mạc 2,2MM với ĐƯỜNG RẠCH GIÁC mạc 2,8MM tại BỆNH VIỆN mắt TỈNH hà NAM

B Y T
TRNG I HC Y H NI

V VN T

So sánh kết quả phẫu thuật Phaco
đặt Kính nội nhãn dùng đờng rạch
giác mạc 2,2mm với đờng rạch giác mạc
2,8mm
tại bệnh viện Mắt tỉnh Hà Nam
Chuyờn ngnh: Nhón Khoa
Mó s

: CK 62725601

LUN VN BC S CHUYấN KHOA II
Ngi hng dn khoa hc:
TS. V ANH TUN

H NI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ
môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội, Ban Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương,
Ban Giám đốc Sở Y tế tỉnh Hà Nam đã quan tâm giúp đỡ, tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với Tiến sỹ Vũ Anh Tuấn, người
thầy đã trực tiếp hướng dẫn, dìu dắt tôi từng bước trưởng thành trên con
đường học tập và nghiên cứu khoa học.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô trong hội đồng đã đóng góp

những ý kiến khoa học quý báu để tôi hoàn thiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể cán bộ, nhân viên Bệnh viện Mắt
tỉnh Hà Nam, các anh chị đồng nghiệp và bạn bè đã nhiệt tình giúp đỡ tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới cha, mẹ,
vợ con và toàn thể gia đình, những người luôn bên tôi, hết lòng hy sinh vì tôi
trên con đường khoa học.
Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2017
Vũ Văn Đạt


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Vũ Văn Đạt, học viên bác sĩ chuyên khoa II khóa 29 Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS. Vũ Anh Tuấn.
2. Công trình không trùng lặp với bất kỳ công trình nào khác đã công
bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan.
Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2017

Vũ Văn Đạt


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BC

: Biến chứng

ĐNT

: Đếm ngón tay

GM

: Giác mạc

I/A (Irrigation/Aspiration)

: Rửa hút

IOL ( Intraocular lens)

: Thể thủy tinh nhân tạo

NC

: Nghiên cứu

PHACO (Phacoemulsification) : Tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm
PT

: Phẫu thuật

ST

: Sáng tối

TTT

: Thể thủy tinh


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...............................................................................................1
CHƯƠNG 1..................................................................................................3
TỔNG QUAN...............................................................................................3
1.1. Đặc điểm đục thể thủy tinh tuổi già.......................................................3
1.2. Quá trình phát triển của đường rạch trong phẫu thuật Phaco.................6
1.2.1. Đường hầm củng giác mạc............................................................6
1.2.2. Đường hầm giác mạc rìa...............................................................8
1.2.3. Đường rạch giác mạc trong suốt.................................................10
1.3. Ảnh hưởng của đường rạch đến kết quả phẫu thuật.............................11
1.3.1. Vị trí đường rạch.........................................................................12
1.3.2. Cấu trúc đường rạch....................................................................14
1.3.3. Kích thước đường rạch................................................................16
1.4. So sánh kết quả phẫu thuật Phaco với những đường rạch khác nhau. .18
1.5. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật phaco với việc sử dụng đường rạch
giác mạc nhỏ trong và ngoài nước......................................................19
CHƯƠNG 2................................................................................................22
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................22
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................22
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn....................................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................22
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................22
2.2.1. Loại hình nghiên cứu...................................................................22

2.2.2. Cỡ mẫu........................................................................................22
2.3. Phương tiện nghiên cứu........................................................................23


2.3.1. Phương tiện thăm khám..............................................................23
2.3.2. Phương tiện phẫu thuật................................................................24
2.3.3. Thuốc phục vụ phẫu thuật...........................................................24
2.4. Quy trình nghiên cứu............................................................................24
2.4.1. Thu thập thông tin trước phẫu thuật............................................24
2.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật.........................................26
2.4.3. Tiến hành phẫu thuật...................................................................26
2.4.4. Chăm sóc bệnh nhân và theo dõi sau phẫu thuật.........................27
2.5. Biến số nghiên cứu...............................................................................27
2.5.1. Các đặc điểm của bệnh nhân.......................................................27
2.5.2. So sánh kết quả............................................................................28
2.6. Tiêu chí đánh giá..................................................................................28
2.7. Phương pháp xử lý số liệu....................................................................31
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................31
CHƯƠNG 3................................................................................................32
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................................32
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nhóm nghiên cứu................................................32
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi.....................................................32
3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân theo giới.....................................................33
3.1.3. Đặc điểm thể thủy tinh trước phẫu thuật.....................................33
3.1.4. Đặc điểm thị lực trước phẫu thuật...............................................35
3.1.5. Đặc điểm nhãn áp trung bình trước phẫu thuật...........................36
3.1.6. Đặc điểm độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật.........................36
3.2. So sánh kết quả phẫu thuật Phaco của hai loại đường rạch GM 2,2mm
và 2,8mm.............................................................................................37
3.2.1. So sánh thị lực nhìn xa sau phẫu thuật ở các thời điểm..............37

3.2.2. So sánh nhãn áp trung bình sau phẫu thuật.................................39


3.2.3. So sánh độ loạn thị sau phẫu thuật..............................................40
3.2.4. So sánh sự thay đổi loạn thị do phẫu thuật..................................41
3.2.5. So sánh độ loạn thị gây ra do phẫu thuật.....................................43
3.2.6. So sánh thời gian tán nhân trung bình.........................................43
3.2.7. Các biến chứng trong và sau phẫu thuật.....................................44
3.2.8. Đánh giá kết quả chung sau phẫu thuật.......................................47
Nhận xét:...............................................................................................47
CHƯƠNG 4................................................................................................48
BÀN LUẬN................................................................................................48
4.1. Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..............................48
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi.....................................................48
4.1.2. Đặc điểm bệnh nhân theo giới.....................................................49
4.1.3. Đặc điểm thể thủy tinh trước phẫu thuật.....................................49
* Liên quan giữa tuổi và độ đục TTT...................................................50
4.1.4. Đặc điểm thị lực trước phẫu thuật...............................................50
4.1.5. Đặc điểm nhãn áp trung bình trước phẫu thuật...........................51
4.1.6. Đặc điểm độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật.........................51
4.2. So sánh kết quả phẫu thuật Phaco của 2 loại đường rạch GM 2,2mm và
2,8mm..................................................................................................53
4.2.1. So sánh thị lực sau mổ ở các thời điểm.......................................53
4.2.2. So sánh nhãn áp trung bình sau phẫu thuật.................................54
4.2.3. So sánh độ loạn thị sau phẫu thuật..............................................55
Độ loạn thị giác mạc trung bình tại thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật của
nhóm nghiên cứu ở cả 2 nhóm đường rạch có sự khác biệt so với các
tác giả khác là do độ loạn thị giác mạc trung bình trước phẫu thuật của
nhóm nghiên cứu cao hơn so với các tác giả khác..............................56
4.2.4. So sánh sự thay đổi loạn thị do phẫu thuật..................................56

4.2.5. So sánh độ loạn thị gây ra do phẫu thuật.....................................57
4.2.6. So sánh thời gian tán nhân trung bình.........................................59
4.2.7. So sánh các biến chứng trong và sau phẫu thuật.........................60
KẾT LUẬN.................................................................................................63
- Nhãn áp trung bình trước phẫu thuật: nhãn áp trung bình trước phẫu
thuật của nhóm I là 18,37 ± 1,3mmHg, nhãn áp trung bình trước phẫu thuật
của nhóm II là 17,95 ± 1,03mmHg.............................................................63
TÀI LIỆU THAM KHẢO...........................................................................65
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Liên quan giữa tuổi và độ đục TTT............................................34
Bảng 3.2. Liên quan giữa thị lực trước phẫu thuật và độ đục của nhân......35
Bảng 3.3. Nhãn áp trung bình trước phẫu thuật..........................................36
Bảng 3.4. Nhãn áp trung bình sau phẫu thuật.............................................39
Bảng 3.5. Độ loạn thị trung bình sau phẫu thuật.........................................41
Bảng 3.6. So sánh độ loạn thị gây ra do phẫu thuật ở 2 nhóm....................43
Bảng 3.7. Các biến chứng trong phẫu thuật................................................45
Bảng 3.8. Các biến chứng sau phẫu thuật...................................................45
Bảng 4.1. Tuổi trung bình bệnh nhân theo các tác giả................................48
Bảng 4.2. Phân bố giới tính theo các tác giả...............................................49
Bảng 4.3. Nhãn áp trung bình trước mổ theo các tác giả............................51
Bảng 4.4. Loạn thị giác mạc trung bình trước mổ của 1 số tác giả.............52
Bảng 4.5. Độ loạn thị trung bình sau 3 tháng của 1 số tác giả....................56
Bảng 4.6. Độ loạn thị do phẫu thuật của 1 số tác giả..................................58

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân loại theo tuổi..................................................................32
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân phân loại theo giới tính................................33
Biểu đồ 3.3: Đặc điểm TTT trước mổ.........................................................33
Biểu đồ 3.4: Thị lực trước phẫu thuật.........................................................35
Biểu đồ 3.5: Độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật...................................36
.....................................................................................................................37
Biểu đồ 3.6: Thị lực nhìn xa không chỉnh kính ở các thời điểm.................37
Biểu đồ 3.7: Phân bố độ loạn thị sau phẫu thuật.........................................40
Biểu đồ 3.8: So sánh sự thay đổi loạn thị do phẫu thuật ở 2 nhóm.............42
Biểu đồ 3.9: Đánh giá kết quả chung sau phẫu thuật..................................47


DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1. Đục nhân trung tâm TTT...............................................................3
Hình 1.2. Đục vỏ TTT...................................................................................4
Hình 1.3. Đục TTT dưới bao sau..................................................................4
Hình 1.4. Phân độ đục TTT...........................................................................5
Hình 1.5. Đường hầm củng giác mạc............................................................6
Hình 1.6. Mặt cắt đường hầm củng giác mạc...............................................7
Hình 1.7. Đường rạch giác mạc rìa...............................................................9
Hình 1.8. Đường rạch giác mạc trong suốt.................................................10
Hình 1.9. Hai vị trí rạch giác mạc...............................................................13
Hình 1.10. Cấu trúc đường rạch giác mạc...................................................14
Hình 1.11. Cấu trúc đường rạch giác mạc tốt.............................................15
Hình 1.12. Dao rạch giác mạc.....................................................................16

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tại Việt Nam cũng như trên toàn thế giới, bệnh đục thể thủy tinh là một
trong những nguyên nhân gây mù hàng đầu. Đục thể thủy tinh tuổi già chiếm
đa số gây ảnh hưởng tới sinh hoạt, làm việc và chất lượng cuộc sống, nếu
không được điều trị kịp thời sẽ dẫn tới biến chứng và mù lòa. Vì thế phẫu thuật
thể thủy tinh luôn là phẫu thuật phổ biến và mũi nhọn của nghành nhãn khoa.
Bác sỹ Charles Kelman là người đầu tiên giới thiệu kỹ thuật tán nhuyễn
thể thủy tinh bằng siêu âm điều trị đục TTT tuổi già từ năm 1967 cho tới nay
vẫn là phương pháp tối ưu nhất [1]. Với sự phát triển máy móc phương tiện
hiện đại và sự hoàn thiện của các kỹ thuật mổ, phương pháp phaco thực hiện
qua đường rạch giác mạc nhỏ đem lại thị lực phục hồi nhanh vượt trội và hậu
phẫu đơn giản, trả lại ánh sáng cho người bệnh.
Các công trình nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật phaco của tất cả
các tác giả trên thế giới đều có chung nhận xét rằng kích thước đường rạch giác
mạc càng nhỏ thì càng hạn chế được loạn thị gây ra do phẫu thuật [2],[3], vết
mổ liền tốt và nhanh, giảm thiểu chấn thương do phẫu thuật, thị lực phục hồi
sớm hơn cùng với chất lượng thị giác được nâng cao. Qua các thời kỳ kích
thước đường rạch giác mạc bắt đầu từ 4mm, thu nhỏ dần xuống 3,2mm, rồi
2,8mm, 2,2mm, 1,9mm. Tuy nhiên ngoài những ưu điểm trên thì phẫu thuật
qua đường rạch giác mạc nhỏ cũng gặp một số khó khăn như hạn chế thao tác
dụng cụ qua đường rạch nhỏ trong phẫu thuật, kích thước đầu phaco bé nên
cần nhiều thời gian để loại bỏ 1 mảnh nhân so với đầu phaco lớn hơn.
Phương pháp phaco điều trị đục thể thủy tinh đã trở nên phổ biến trên
khắp cả nước, ở bệnh viện mắt Trung ương là đơn vị đi đầu về nhãn khoa đã
triển khai việc sử dụng đường rạch giác mạc nhỏ và thu được thành công đáng

2

kể [4],[5]. Bệnh viện mắt tỉnh Hà Nam được thành lập từ năm 2006, trước
năm 2005 bệnh viện chỉ thực hiện phương pháp mổ TTT ngoài bao. Từ năm
2005 bệnh viện đã triển khai dùng phương pháp phaco điều trị bệnh đục TTT,
ban đầu dùng đường rạch giác mạc 3,2mm sau đó sử dụng đường rạch thường
quy 2,8mm cho đến nay. Mặc dù kết quả sau phẫu thuật đáp ứng được phần
nào yêu cầu của người bệnh nhưng với đường rạch giác mạc 2,8mm theo các
nghiên cứu thì vẫn gây ra độ loạn thị do phẫu thuật nhiều. Để nâng cao chất
lượng thị lực sau mổ và mục tiêu thị giác của người bệnh chúng tôi tiến hành
đề tài: “So sánh kết quả phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn dùng đường
rạch giác mạc 2,2mm với đường rạch giác mạc 2,8mm tại bệnh viện Mắt
tỉnh Hà Nam” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân của nhóm nghiên cứu.
2. So sánh kết quả phẫu thuật phaco đặt kính nội nhãn dùng đường
rạch giác mạc 2,2mm với đường rạch giác mạc 2,8mm.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm đục thể thủy tinh tuổi già
● Các hình thái đục thể thủy tinh tuổi già
Bệnh đục thể thủy tinh là biểu hiện mất tính trong suốt của TTT tự nhiên.
Khi thể thủy tinh già đi sẽ tăng trọng lượng và độ dày đồng thời giảm công
suất điều tiết, nhân thể thủy tinh ngày càng bị ép vào và cứng lại (xơ cứng
nhân), các protein thể thủy tinh trải qua quá trình biến đổi hóa học và tụ tập
thành protein trọng lượng phân tử cao.

Có ba hình thái chính của đục TTT tuổi già [1]
□ Đục nhân TTT: Nhân TTT xơ cứng và có màu vàng ở một mức độ nhất
định được coi là sinh lý bình thường ở người già và tình trạng này ảnh hưởng
không đáng kể đến chức năng thị giác. Sự xơ cứng và chuyển sang màu vàng
quá mức sẽ gây ra đục ở vùng trung tâm và được coi là đục nhân TTT.

Hình 1.1. Đục nhân trung tâm TTT
(Nguồn: www.isaacramos.com.br)


4

□ Đục vỏ TTT: Còn được gọi là đục hình chêm thường xảy ra ở cả 2 mắt
và không cân xứng trên kính hiển vi, các vết đục được thể hiện bằng những
vết đục màu trắng. Khi khám bằng kỹ thuật phản chiếu ánh sáng các vết đục
thể hiện bằng những vùng tối.

Hình 1.2. Đục vỏ TTT
(Nguồn: www.oculist.net)
□ Đục TTT dưới bao sau: Vùng đục thường khu trú ở lớp vỏ sau và gần
trục thị giác, hình thái này thường xảy ra ở những bệnh nhân trẻ tuổi hơn so
với những bệnh nhân bị đục nhân và đục vỏ TTT.

Hình 1.3. Đục TTT dưới bao sau
(Nguồn: www.studyblue.com)


5

□ Đục TTT được chia thành 5 mức độ dựa vào màu sắc của nhân theo Pirie [36]:

+ Độ I: nhân có màu vàng sáng rất nhạt.
+ Độ II: nhân có màu vàng nhạt.
+ Độ III: nhân có màu vàng đậm.
+ Độ IV: nhân có màu vàng nâu như hổ phách.
+ Độ V: nhân có màu đen.

Hình 1.4. Phân độ đục TTT
(Nguồn : www.cyberounds.com)
● Tuổi các bệnh nhân đục thể thủy tinh tuổi già thường bắt đầu từ 60 tuổi
trở lên. Tuy nhiên trong các nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước về
phẫu thuật phaco thì độ tuổi bệnh nhân đục thể thủy tinh có chỉ định phẫu
thuật dưới 50 tuổi cũng chiếm một phần tỷ lệ trong nghiên cứu, trong đó có cả
bệnh nhân đục thể thủy tinh độ IV dưới 50 tuổi [4],[5],[21].
● Giới trong bệnh lý thể thủy tinh gặp ở cả nam và nữ. Các nghiên cứu
của các tác giả về phẫu thuật Phaco thì tỷ lệ nữ thường lớn hơn nam, giải
thích cho điều này là do tuổi thọ trung bình của nữ cao hơn nam mà bệnh đục
thể thủy tinh thường gặp ở người già nên có sự chênh lệch về giới trong các
nghiên cứu, đặc biệt là những nghiên cứu về nhân đục độ IV và độ V.
● Thị lực của bệnh nhân đục thể thủy tinh tuổi già có chỉ định phẫu thuật
thường nhỏ hơn 20/100 là mức thị lực đã có ảnh hưởng lớn tới sinh hoạt và làm
việc làm bệnh nhân có nhu cầu đến các cơ sở chuyên khoa mắt khám và phẫu
thuật. Trong một số hình thái đục thể thủy tinh như đục dưới bao sau tuy thị lực
còn khá cao nhưng vị trí mảng đục nằm chính giữa trung tâm nên gây chói lóa
nhiều khi ra nắng hoặc lái xe buổi tối nên bệnh nhân có nhu cầu phẫu thuật.


6

● Nhãn áp trong bệnh đục thể thủy tinh thường nằm trong giới hạn bình
thường, trong khoảng 14 - 24mmHg với nhãn áp Maclakop quả cân 10g và

trong khoảng 8 - 21mmHg với nhãn áp kế Goldmann.
● Độ loạn thị giác mạc trước phẫu thuật trong các nghiên cứu về phẫu
thuật thể thủy tinh thường nằm trong khoảng dưới 1.00dp chiếm tỷ lệ cao,
chiếm hơn 90% [4],[5]. Tuy nhiên mức thống kê này chỉ mang tính tham khảo
vì đó là do dự lựa chọn ngẫu nhiên trong mẫu nghiên cứu.
1.2. Quá trình phát triển của đường rạch trong phẫu thuật Phaco
1.2.1. Đường hầm củng giác mạc
Năm 1980 Krazt và cộng sự là người đầu tiên nghiên cứu về đường hầm
củng giác mạc [6] và cũng được Girard đề cập đến vào năm 1984 [7],[8]. Thrasher
và cộng sự đã tiến hành làm đường hầm củng giác mạc vào năm 1984 [9].

Hình 1.5. Đường hầm củng giác mạc
(Nguồn: www.cybersight.org)
Các bước tiến hành làm đường hầm củng giác mạc:
+ Tạo vạt kết mạc kích thước 5 × 3mm.
+ Dùng dao 15 độ rạch thẳng góc với củng mạc cách rìa ít nhất 2mm, độ
sâu của đường rạch là 50% bề dày củng mạc. Đường rạch củng mạc này có


7

thể có nhiều hình dạng khác nhau tùy tác giả như đường thẳng, đường cong,
chéo tam giác với đỉnh quay về phía giác mạc.
+ Dùng dao đầu tù tạo một đường hầm củng giác mạc rộng 3,5mm, dao
tiến vào nhu mô giác mạc nơi hoàn toàn trong suốt.
+ Dùng dao pick đầu nhọn tiến hành đâm xuyên qua đường hầm củng
giác mạc và đến cuối đường hầm thì mũi dao chúi xuống đâm xuyên vào
trong tiền phòng.
Ưu điểm của đường hầm củng giác mạc là:
+ Đường rạch kín.

+ Giảm loạn thị gây ra do phẫu thuật.
+ Khi cần thiết có thể chuyển sang kỹ thuật mổ ngoài bao.
Nhược điểm của đường hầm củng giác mạc là:
+ Khó vào tiền phòng.
+ Khó thao tác với đầu phaco và đầu rửa hút trong quá trình phẫu thuật.
+ Khó khăn hơn trong thì đặt IOL.

Hình 1.6. Mặt cắt đường hầm củng giác mạc
(Nguồn: www.cybersight.org)


8

Một ưu điểm nữa của đường hầm củng giác mạc đó là giảm độ loạn thị
gây ra do phẫu thuật so với đường rạch giác mạc trong suốt. Bar - Sela và
Spiere [30] so sánh độ loạn thị gây ra do phẫu thuật ở phẫu thuật đục thể thủy
tinh bẩm sinh sử dụng 2 loại đường rạch là đường hầm củng giác mạc và
đường rạch giác mạc trong suốt, nghiên cứu được thực hiện trên 67 mắt của
trẻ nhỏ từ 2 tháng đến 12 tuổi, tác giả so sánh độ loạn thị gây ra do phẫu thuật
ở thời điểm 1 tuần, 3 tuần và 3 tháng sau mổ. Kết quả nghiên cứu cho thấy độ
loạn thị gây ra do phẫu thuật ở nhóm đường hầm củng giác mạc đều ít hơn ở
nhóm dùng đường rạch giác mạc trong suốt ở tất cả các thời điểm nghiên cứu
và loạn thị giác mạc giảm dần theo thời gian ở cả 2 loại đường rạch.
Các biến chứng xảy ra khi sử dụng đường hầm củng mạc là nếu tạo quá
sâu có thể làm tổn thương thể mi gây chảy máu nhiều trong phẫu thuật, làm
vết rạch lâu liền và có thể gây sa mống mắt. Ngược lại đường hầm củng mạc
tạo nông dễ dẫn tới rách nóc hầm gây ảnh hưởng tới độ kín của vết mổ sau
phẫu thuật [7]. Chiều dài của đường hầm củng giác mạc cũng rất quan trọng,
nếu đường hầm dài tiến xa vào nhu mô giác mạc sẽ gây khó khăn trong di
chuyển đầu phaco, đường hầm tạo quá ngắn dễ gây phòi kẹt mống mắt, bong

màng Descemet.
1.2.2. Đường hầm giác mạc rìa
Cùng với sự phát triển của đường hầm củng giác mạc trong phẫu thuật
phaco thì các tác giả cũng triển khai thực hiện đường hầm giác mạc rìa. Năm
1994 Ernest thực hiện nghiên cứu hồi cứu trên 387 bệnh nhân dùng đường
hầm giác mạc rìa kích thước 4mm với chiều dài đường rạch là 1,5mm trong
phẫu thuật phaco, sau phẫu thuật phương pháp rạch này được đánh giá là an
toàn và hiệu quả với vết mổ hậu phẫu đóng kín và số lượng bệnh nhân trong
nhóm nghiên cứu có trục loạn thị thuận tăng lên so với trước phẫu thuật [23].


9

Hình 1.7. Đường rạch giác mạc rìa
(Nguồn: www.reviewofophthalmology.com)
Các bước tiến hành thực hiện đường rạch giác mạc rìa
+ Dùng dao gập góc 30 độ rạch một đường vuông góc ngang vị trí rìa
giác mạc, sâu 50% bề dày giác mạc.
+ Dùng một dao cạnh xiên gập góc có đầu tròn tạo một đường hầm rìa
giác mạc dài khoảng 2mm với bề rộng bằng với kích thước của đường rạch
đã thực hiện.
+ Dùng dao pick chọc vào trong tiền phòng ở tận cuối đường hầm theo
hướng xuống phía dưới.
Ưu điểm của đường hầm giác mạc rìa:
+ Dễ vào tiền phòng.
+ Dễ di chuyển đầu phaco và đầu rửa hút.
+ Dễ đặt kính nội nhãn.
Nhược điểm của phương pháp là:
+ Chảy máu nhẹ khi dao rạch cắt vào cung mạch vùng rìa.
+ Kết mạc phồng cao do tích nước ở thì phaco và thì rửa hút gây khó

khăn trong thao tác và quan sát phẫu trường trong lúc phẫu thuật.


10

Tác giả James P. Gills cho rằng đường rạch giác mạc rìa ổn định hơn các
đường rạch khác và có nguy cơ viêm nội nhãn thấp hơn. Đường rạch giác mạc rìa
ổn định hơn các đường rạch khác vì nó thực hiện tại các mô mạnh mẽ giữa giác
mạc và củng mạc, vùng rìa cấu trúc cứng hơn phần giác mạc trong suốt. Đường
rạch giác mạc rìa nên dài khoảng 2,0mm nhưng không nên quá 2,5mm [32].
1.2.3. Đường rạch giác mạc trong suốt
Sự ra đời đường rạch trong suốt là một bước tiến mới trong phẫu thuật
phaco [25]. Năm 1973, Howard Fine đã giới thiệu đường rạch giác mạc trong
suốt trực tiếp phía thái dương đã mở ra một hướng mới về đường rạch trong
phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh. Trong một cuộc khảo sát của các thành
viên hiệp hội phẫu thuật đục thể thủy tinh và khúc xạ Hoa Kỳ năm 2003 thì
72% số người được hỏi chọn đường rạch giác mạc trong suốt khi thực hiện
phẫu thuật phaco. Tỷ lệ này tăng mạnh từ 1,5% năm 1992 lên 12,4% năm
1995 và 47% vào năm 2000 [26]. Tới năm 2003 thì đường rạch giác mạc
trong suốt hình bản lề là kỹ thuật ưa thích của 92% bác sỹ khi khảo sát [27].

Hình 1.8. Đường rạch giác mạc trong suốt
(Nguồn: Boyd (2001)) [24]


11

Các bước tiến hành thực hiện đường rạch giác mạc trong suốt:
+ Dùng dao pick đâm chéo vào nhu mô giác mạc từ bề mặt giác mạc cho
đến 1/2 bề dày giác mạc.

+ Sau đó đổi hướng của lưỡi dao đi theo hướng song song với bề mặt
giác mạc trong nhu mô khoảng 2mm.
+ Hướng lưỡi dao xuống dưới đâm xuyên vào tiền phòng.
Ưu điểm của đường rạch giác mạc trong suốt:
+ Thao tác thực hiện đơn giản.
+ Dễ vào tiền phòng.
+ Thuận lợi di chuyển đầu phaco và đầu rửa hút, dễ đặt kính nội nhãn.
+ Hậu phẫu đơn giản và thị lực trả lại nhanh vài giờ sau phẫu thuật.
Nhược điểm của đường rạch giác mạc trong suốt:
+ Do đường rạch gần với trục thị giác hơn so với phương pháp khác nên
gây loạn thị do phẫu thuật nhiều hơn.
+ Tỷ lệ viêm nội nhãn cao hơn các loại đường rạch khác.
Powe và cộng sự báo cáo 1 tỷ lệ 0,13% viêm nội nhãn cấp tính sau phẫu
thuật Phaco điều trị đục thể thủy tinh qua đường rạch giác mạc trong suốt [31].
Colleaux và Hamilton báo cáo tỷ lệ viêm nội nhãn 0,129% ở nhóm dùng đường
rạch giác mạc trong suốt và 0,05% ở nhóm dùng đường hầm củng giác mạc.
1.3. Ảnh hưởng của đường rạch đến kết quả phẫu thuật
Mục tiêu hàng đầu của phẫu thuật điều trị đục TTT là sự cải thiện thị lực
sau mổ, kết quả thị lực sau phẫu thuật phaco là tổng hợp của nhiều yếu tố như
không có biến chứng trong phẫu thuật, giác mạc ít bị tổn hại, đặt IOL trong
bao an toàn và 1 yếu tố cũng rất quan trọng đó là chỉ số khúc xạ giác mạc sau


12

phẫu thuật. Việc sử dụng đường rạch giác mạc 2,2mm cho phẫu thuật phaco
có ưu điểm hơn so với đường rạch giác mạc thường quy 2,8mm là giảm độ
loạn thị gây ra do phẫu thuật, vết mổ kín và liền nhanh ngay sau phẫu thuật
[4],[10],[11],[12]. Ngoài ra các tác giả nghiên cứu còn chỉ ra đường rạch giác
mạc 2,2mm giúp tiền phòng ổn định trong phẫu thuật, hạn chế phản ứng viêm

sau mổ, giảm tỷ lệ nhiễm trùng do đường vào nhỏ [13],[14],[15]. Từ đó thị
lực của bệnh nhân phục hồi nhanh sau mổ.
Việc lựa chọn vị trí rạch, kiểu rạch giác mạc và kích thước đường rạch có
một vai trò rất quan trọng. Nhãn cầu ở trạng thái bình thường thì lực tác dụng
lên giác - củng mạc đều ở các hướng, tổng hợp lực tại đỉnh giác mạc bằng 0.
Khi thực hiện rạch giác mạc thì tính ổn định của hình dạng nhãn cầu bị ảnh
hưởng, thay đổi lực tác động lên giác mạc ở những kinh tuyến khác nhau.
1.3.1. Vị trí đường rạch
Vị trí đường rạch càng xa giác mạc trung tâm thì càng ít loạn thị sau
phẫu thuật vì vậy đường rạch lí tưởng trực tiếp trên giác mạc trong suốt là
đường rạch phía trước các cung mạch của vùng rìa phía thái dương. Một số
nghiên cứu đã chỉ ra rằng khoảng cách vùng rìa giác mạc phía thái dương đến
trung tâm là 6,23mm lớn hơn khoảng cách từ vùng rìa cực trên (chỉ có
5,2mm). Việc lựa chọn vị trí đường rạch này nhằm 2 mục đích giảm độ loạn
thị do phẫu thuận và sự thuận lợi cho thao tác trong quá trình mổ, đường mổ
phía thái dương giúp phẫu thuật thuận lợi hơn ở những bệnh nhân có mắt nhỏ,
khe mi hẹp hay hốc mắt sâu.


13

superior (trên)

temporal
(thái dương)

Hình 1.9. Hai vị trí rạch giác mạc
(Nguồn: www.healio.com)
Đường rạch vị trí thái dương sẽ gây loạn thị do phẫu thuật tại kinh tuyến
vuông góc với kinh tuyến tại vị trí rạch giác mạc, do đó sự thay đổi trục loạn

thị sau phẫu thuật hầu hết về hướng loạn thị thuận.
Simsek và cộng sự nghiên cứu độ loạn thị gây ra do phẫu thuật ở 2 vị trí
rạch giác mạc phía trên và phía thái dương thì kết quả cho thấy loạn thị gây ra
ở nhóm phía trên là 1,44 ± 0,31dp còn ở nhóm phía thái dương là 0,62 ±
0,28dp [29]. Tác giả cho rằng nguyên nhân do ở vị trí phía trên có sự ép của
mi trên vào đường rạch giác mạc.
Tác giả Dick năm 2000 khi nghiên cứu trên 200 bệnh nhân so sánh đường
rạch GM phía thái dương và vết mổ củng giác mạc phía trên kết quả cho thấy
phản ứng viêm ở tiền phòng thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm mổ phía thái
dương đặc biệt là 3 ngày đầu. Ngoài ra còn một số nghiên cứu của các tác giả chỉ
ra rằng đường rạch giác mạc bậc thang phía thái dương có tác dụng làm giảm tổn
thương hàng rào máu thủy dịch, giảm phản ứng viêm sau mổ [11], [28].


14

Theo I. Howard Fine đường mổ phía thái dương liền lại nhanh chóng,
bệnh nhân chớp mắt bình thường, dự phòng tốt chống nhiễm khuẩn [13].
Tác giả Uday Devgan cho rằng vị trí đường rạch chính nên bắt đầu từ
vùng rìa sẽ đảm bảo cấu trúc giác mạc bền vững lâu dài hơn sau phẫu thuật so
với đường rạch giác mạc bắt đầu từ vị trí vô mạch. Một đường rạch giác mạc
tại vị trí vô mạch có thể được mở lại tương đối dễ với một thao tác dùng dụng
cụ can thiệp chứng tỏ cấu trúc giác mạc tại vị trí rạch đó không được bền
vững như ban đầu [33].
1.3.2. Cấu trúc đường rạch
Trong phẫu thuật tán nhuyễn TTT đường rạch giác mạc cũng không
ngừng được cải tiến và hoàn thiện.
Có 3 kiểu cấu trúc đường rạch giác mạc thường sử dụng:
+ Kiểu 1 mặt phẳng.
+ Kiểu 3 mặt phẳng.

+ Kiểu bản lề.

Hình 1.10. Cấu trúc đường rạch giác mạc
(Nguồn: www.oculist.net)