KHẢO sát NỒNG độ VITAMIN d TRONG BỆNH HEN PHẾ QUẢN, VIÊM DA cơ địa ở TRẺ EM dưới 5 TUỔI và tìm HIỂU mối LIÊN QUAN GIỮA NỒNG độ VITAMIN d với các mức độ của BỆNH

B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----

TRầN QUý

Khảo sát nồng độ vitamin D trong bệnh hen phế
quản, viêm da cơ địa ở trẻ em dới 5 tuổi và tìm
hiểu mối liên quan giữa nồng độ vitamin D với các
mức độ của bệnh

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2017


B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
-----***-----

TRầN QUý

Khảo sát nồng độ vitamin D trong bệnh hen phế
quản, viêm da cơ địa ở trẻ em dới 5 tuổi và tìm
hiểu mối liên quan giữa nồng độ vitamin D với các
mức độ của bệnh
Chuyờn ngnh : Nhi khoa
Mó s

: 60720135

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Lờ Th Minh Hng

H NI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân
thành đến:
PGS.TS Lê Thị Minh Hương, Phó giám đốc bệnh viện Nhi Trung ương,
Trưởng khoa Miễn dịch – Dị ứng – Khớp, người thầy đã tận tụy dạy dỗ, truyền
đạt cho tôi nhiều kiến thức quý báu trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và
hoàn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn đến:
Ban chủ nhiệm và các thầy cô giáo của Bộ môn Nhi trường Đại học Y
Hà Nội đã nhiệt tình giảng dạy và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
quá trình học tập và nghiên cứu.
Các bác sĩ và nhân viên trong khoa Miễn dịch – Dị ứng – Khớp và
phòng khám Da liễu bệnh viện Nhi Trung ương đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện
tốt nhất cho tôi học tập, nghiên cứu và thực hiện đề tài.
Ban giám hiệu, phòng quản lý đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà
Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập.
Ban giám đốc bệnh viện Nhi Thái Bình, khoa Hô hấp bệnh viện Nhi
Thái Bình đã động viên và tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành khóa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn: Các thầy cô trong hội đồng thông qua đề
cương cũng như hội đồng bảo vệ luận văn đã cho tôi những đóng góp quý báu
để tôi hoàn thành tốt luận văn này.

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến: Các anh chị và các bạn đồng nghiệp đã
động viên chia sẻ những khó khăn trong quá trình học tập và thực hiện luận văn.
Cuối cùng, tôi muốn dành cho bố mẹ, vợ, hai con gái và các anh, chị em tôi tất cả
tình thương yêu và lòng biết ơn sâu sắc về sự giúp đỡ, động viên và những hy sinh
để tôi hoàn thành luận văn cũng như trong suốt quá trình học tập.
Trân trọng biết ơn!
Hà Nội, Ngày 06 tháng 11 năm 2017

Trần Quý


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là: Trần Quý, học viên lớp cao học khóa 24 trường Đại học Y Hà Nội,
chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
PGS.TS. Lê Thị Minh Hương.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan.
Hà Nội, ngày 06 tháng 11 năm 2017
Người viết cam đoan

Trần Quý


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
25(OH)D

: 25-hydroxyvitamin D

AD

: Atopic Dermatitis

DBP

: Vitamin D binding protein

DHC

: Dehydrocholesterol

DƯTA

: Dị ứng thức ăn

GINA

: Chiến lược toàn cầu về hen phế quản
Global Initiative for Asthma

HPQ

: Hen phế quản

IU

: International Unit

Đơn vị quốc tế

PTH

: Prathyroid hormone
Hormon tuyến cận giáp

SABA

: Short Acting Beta 2 Agonist
Kích thích beta 2 tác dụng ngắn

VDCĐ

: Viêm da cơ địa

VDR

: Vitamin D receptor

VitD

: Vitamin D

VMDƯ

: Viêm mũi dị ứng

WHO

: World Health Organization
Tổ chức Y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ DỊ ỨNG.....................................................................3
1.1.1. Hen phế quản....................................................................................5
1.1.2. Viêm da cơ địa..................................................................................7
1.2. VAI TRÒ CỦA VITAMIN D TRONG CÁC BỆNH DỊ ỨNG.............10
1.2.1. Cấu trúc và nguồn gốc....................................................................10
1.2.2. Tổng hợp vitamin D........................................................................10
1.2.3. Sự hấp thụ vitamin D qua đường tiêu hóa.......................................11
1.2.4. Chuyển hóa vitamin D....................................................................11
1.2.5. Các tác dụng phân tử của vitamin D...............................................15
1.2.6. Các tác dụng sinh lý của vitamin D................................................15
1.2.7. Bệnh căn của tình trạng thiếu hụt vitamin D..................................17
1.2.8. Mối quan hệ giữa vitamin D và bệnh dị ứng qua các nghiên cứu. .18
1.2.9. Các phương pháp định lượng vitamin D.........................................21
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........23
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................23
2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu:.........................................................26
2.3. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................26
2.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu.................................................................26
2.5. Phương pháp thu thập thông tin............................................................29
2.6. Phân tích và xử lý số liệu......................................................................31
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................32
2.8. Tính khả thi...........................................................................................32

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................34
3.1. Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của đối tượng nghiên cứu....................34
3.2. Kết quả khảo sát sự thay đổi của nồng độ 25(OH)D huyết thanh ở trẻ
em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương bị bệnh hen phế quản,
viêm da cơ địa.......................................................................................41
3.2.1. So sánh nồng độ 25(OH)D huyết thanh của nhóm bệnh nhân hen
phế quản và nhóm tham chiếu.......................................................41
3.2.2. So sánh nồng độ 25(OH)D huyết thanh của nhóm bệnh nhân Viêm
da cơ địa và nhóm tham chiếu.......................................................47
3.3. Đánh giá mối liên quan giữa nồng độ 25(OH)D với các mức độ bệnh
của bệnh hen phế quản và viêm da cơ địa.............................................53
3.3.1. Mối liên quan giữa nồng độ 25(OH)D trung bình với mức độ bệnh
của HPQ........................................................................................53
3.3.2. Mối liên quan giữa nồng độ 25(OH)D trung bình với các mức độ
bệnh của viêm da cơ địa................................................................56
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................59
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...........................................59
4.2. Khảo sát sự thay đổi của nồng độ 25(OH)D huyết thanh ở trẻ em dưới 5 tuổi
tại Bệnh viện Nhi Trung ương bị bệnh hen phế quản, viêm da cơ địa........64
4.2.1. Nồng độ 25(OH)D huyết thanh của nhóm trẻ hen phế quản..........65
4.2.2. Nồng độ 25(OH)D huyết thanh của bệnh nhân viêm da cơ địa......71
KẾT LUẬN....................................................................................................78
KIẾN NGHỊ...................................................................................................80
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:

Đặc điểm về tuổi giữa nhóm bệnh và nhóm tham chiếu...........34

Bảng 3.2:

Tuổi khởi phát bệnh..................................................................35

Bảng 3.3:

Phân bố bệnh nhân theo địa dư.................................................36

Bảng 3.4:

Phân bố bệnh nhân theo tiền sử dị ứng.....................................37

Bảng 3.5:

Các biểu hiện chính của bệnh hen phế quản.............................38

Bảng 3.6:

Tần suất xuất hiện các triệu chứng của bệnh hen phế quản......38

Bảng 3.7:

Các biểu hiện chính của bệnh viêm da cơ địa...........................39

Bảng 3.8:

Diện tích da tổn thương của VDCĐ..........................................40

Bảng 3.9:

So sánh nồng độ trung bình 25(OH)D huyết thanh của nhóm
hen phế quản và nhóm tham chiếu............................................41

Bảng 3.10:

Đánh giá mức độ thiếu vitamin D của bệnh nhân hen phế quản
theo tiêu chuẩn của Holick 2007...............................................42

Bảng 3.11:

Mối liên quan giữa nồng độ 25(OH)D ở nhóm bệnh nhân HPQ
và nhóm tham chiếu..................................................................43

Bảng 3.12:

Đánh giá mức độ thiếu vitamin D của bệnh nhân HPQ theo tiêu
chuẩn của Holick 2007 và theo giới..........................................43

Bảng 3.13:

Đánh giá mức độ thiếu vitamin D của bệnh nhân HPQ theo tiêu
chuẩn của Holick 2007 và theo tuổi..........................................44

Bảng 3.14:

Đánh giá mức độ thiếu vitamin D của bệnh nhân HPQ theo tiêu
chuẩn của Holick 2007 và theo địa dư......................................45

Bảng 3.15:

Đánh giá mức độ thiếu vitamin D của bệnh nhân HPQ theo tiêu
chuẩn của Holick 2007 và theo tiền sử.....................................46

Bảng 3.17:

Đánh giá mức độ thiếu vitamin D của bệnh nhân VDCĐ theo
tiêu chuẩn của Holick 2007.......................................................48


Bảng 3.18:

Mối liên quan giữa nồng độ 25(OH)D ở nhóm bệnh nhân
VDCĐ và nhóm tham chiếu......................................................48

Bảng 3.19:

Đánh giá mức độ thiếu vitamin D của bệnh nhân VDCĐ theo
tiêu chuẩn của Holick 2007 và theo giới...................................49

Bảng 3.20:

Đánh giá mức độ thiếu vitamin D của bệnh nhân VDCĐ theo
tiêu chuẩn của Holick 2007 và theo nhóm tuổi.........................50

Bảng 3.21:

Đánh giá mức độ thiếu vitamin D của bệnh nhân VDCĐ theo

tiêu chuẩn của Holick 2007 và theo địa dư...............................51

Bảng 3.22:

Đánh giá mức độ thiếu vitamin D của bệnh nhân VDCĐ theo
tiêu chuẩn của Holick 2007 và theo tiền sử dị ứng...................52

Bảng 3.23:

Nồng độ 25(OH)D trung bình ở các mức độ bệnh của HPQ....53

Bảng 3.24:

Mối liên quan giữa mức độ thiếu vitamin D với các mức độ
bệnh hen phế quản.....................................................................55

Bảng 3.25:

Nồng độ 25(OH)D trung bình ở các mức độ bệnh của VDCĐ.56

Bảng 3.26:

Mối liên quan giữa mức độ thiếu vitamin D với các mức độ
bệnh của viêm da cơ địa............................................................58

Bảng 4.1:

So sánh nồng độ vitamin D trung bình của một số nghiên cứu HPQ....65

Bảng 4.2:

So sánh nồng độ vitamin D huyết thanh trung bình của một số
nghiên cứu VDCĐ.....................................................................72


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1: Chuyển hóa của vitamin D trong cơ thể........................................14
Lưu đồ 1.2: Lưu đồ nghiên cứu.......................................................................33


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.........................................35

Biểu đồ 3.2:

Phân bố bệnh nhân theo giới...................................................36

Biểu đồ 3.3:

Mức độ nặng của bệnh Hen phế quản.....................................40

Biểu đồ 3.4:

Mức độ nặng của bệnh Viêm da cơ địa...................................41

Biểu đồ 3.5:

Nồng độ trung bình 25(OH)D huyết thanh của nhóm bệnh hen

phế quản và nhóm tham chiếu.................................................42

Biểu đồ 3.6:

Nồng độ trung bình 25(OH)D huyết thanh của bệnh nhân viêm
da cơ địa và nhóm tham chiếu.................................................47

Biểu đồ 3.7:

Nồng độ trung bình 25(OH)D huyết thanh ở các mức độ của
bệnh hen phế quản...................................................................54

Biểu đồ 3.8:

Nồng độ trung bình 25(OH)D huyết thanh bệnh nhân viêm da
cơ địa theo các mức độ của bệnh............................................57


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mô hình bệnh tật trẻ em thay đổi cùng với sự biến điển khí hậu và phát
triển kinh tế xã hội. Tỷ lệ các bệnh lý nhiễm trùng giảm dần do có chương
trình tiêm chủng mở rộng quốc gia, các bệnh lý không nhiễm trùng, trong đó
các bệnh lý về dị ứng-miễn dịch có xu thế ngày càng gia tăng, diễn biến phức
tạp, là gánh nặng cho kinh tế, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bản
thân người bệnh, của gia đình và xã hội.
Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã xếp bệnh dị ứng đứng hàng thứ tư trong
số các bệnh lý mạn tính. Trong các bệnh dị ứng thường gặp ở trẻ em, hen phế
quản (HPQ), viêm da cơ địa (VDCĐ) và dị ứng thức ăn (DƯTA) có tỷ lệ mắc

cao ở Việt Nam cũng như trên thế giới [1], [2], [3]. Một số nghiên cứu tại
Việt Nam cho thấy hen phế quản ước tính là 3,9% dân số, trong đó 6-8% là
người lớn, 11-12% là trẻ em lứa tuổi học đường [4]. Viêm da cơ địa chiếm
26,6% ở trẻ nhũ nhi và 16% ở trẻ dưới 5 tuổi [5].
Nguyên nhân gây tăng biểu hiện các bệnh dị ứng còn chưa được khẳng
định rõ ràng, tuy nhiên có rất nhiều yếu tố liên quan như yếu tố di truyền, yếu
tố môi trường, chế độ ăn uống, lối sống, sinh hoạt và tập quán chăm sóc…
gần đây trên thế giới có các nghiên cứu về vai trò của vitamin D trong các
bệnh không lây nhiễm trong đó có các bệnh dị ứng-miễn dịch…[6], [7], [8].
Vitamin D có tác dụng điều hòa trên cả hai hệ thống miễn dịch bẩm sinh và
thu được [9]. Nghiên cứu của Bener (2011) cho thấy 68,1% trẻ bị hen thiếu
hụt vitamin D và so sánh cho thấy nhóm trẻ bị hen giảm đáng kể nồng độ
vit.D huyết thanh so với trẻ không hen [10]. Peroni D. G. (2011) nhận thấy
nồng độ 25(OH)D cao hơn ở nhóm bệnh nhân viêm da cơ địa mức độ nhẹ so
với những nhóm bệnh nhân VDCĐ mức độ vừa hoặc nặng [11]. Các nghiên
cứu khác cũng chỉ ra sự liên quan giữa nồng độ vitamin D huyết thanh với
mức độ trầm trọng của bệnh dị ứng [12], [13], [14], [15].


2

Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đề cập đến nồng độ vitamin D
trong các bệnh dị ứng ở trẻ em được công bố. Mặc dù là đất nước nhiệt đới
nhưng tỷ lệ thiếu vitamin D ở trẻ em ở Việt Nam khá cao, đặc biệt trong nhóm
bệnh dị ứng nồng độ vitamin D thay đổi như thế nào vẫn là một câu hỏi cần
phải tìm hiểu?
Để tìm hiểu những vấn đề còn chưa được sáng tỏ trên, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát nồng độ vitamin D huyết thanh ở trẻ
dưới 5 tuổi mắc hen phế quản, viêm da cơ địa và tìm hiểu mối liên quan
giữa nồng độ vitamin D với các mức độ của bệnh”.

Mục tiêu nghiên cứu:
1.

Khảo sát nồng độ 25(OH)D huyết thanh ở trẻ em dưới 5 tuổi bị bệnh
hen phế quản và viêm da cơ địa.

2.

Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ 25(OH)D huyết thanh với các
mức độ bệnh của hai bệnh trên.

CHƯƠNG 1


3

TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ DỊ ỨNG
Dị ứng hay còn gọi là quá mẫn là một dạng phản ứng quá mức của cơ thể
với các tác nhân từ môi trường bên ngoài (dị nguyên). Gọi là quá mức vì các
chất lạ này đều được cơ thể nhận biết là vô hại đối với những ai không bị dị ứng,
còn cơ thể người bị dị ứng sẽ nhận ra các chất lạ và sẽ khởi động một phần hệ
thống miễn dịch, các phản ứng này xảy ra nhanh chóng và có thể dự đoán được.
HỆ THỐNG MIỄN DỊCH
Dị nguyên
(Bụi, phấn hoa, nấm mốc, virus, vi khuẩn…)

Đáp ứng miễn dịch bình thường
IgM, IgG, IgA, IgD và các tế bào miễn
dịch khác đáp ứng với sự xâm nhập

Đáp ứng miễn dịch quá mức
IgE được sản xuất quá mức để đáp ứng
với bụi, phấn hoa và các dị nguyên

của dị nguyên

vô hại khác

Các dị nguyên được loại bỏ

Gây nên phản ứng dị ứng

Thực tế, dị ứng là một trong bốn hình thức của chứng quá mẫn cảm và
được gọi là quá mẫn type I (xảy ra tức thì). Nó kích hoạt quá mức các tế bào bạch
cầu mast, basophils và một loại kháng thể được gọi là IgE, dẫn đến một loại phản
ứng viêm nặng gồm chàm, phát ban, sốt, cơn hen phế quản cấp, ngộ độc thức ăn,
và phản ứng với nọc độc của côn trùng chích như ong, muỗi, kiến…


4

(Nguồn: Viện Y học ứng dụng Việt Nam)
Dị ứng nhẹ rất phổ biến, gây ra các triệu chứng như viêm kết mạc dị
ứng, ngứa và chảy nước mũi. Ở một số người, dị ứng nặng với các chất gây dị
ứng trong môi trường và thức ăn hoặc một số loại thuốc y dược có thể
gây phản ứng phản vệ (sốc phản vệ) đe dọa đến tính mạng. Các bệnh dị ứng
hay gặp ở trẻ dưới 5 tuổi là: Hen phế quản, Viêm da cơ địa, Viêm mũi dị
ứng…
Nguyên nhân chủ yếu bao gồm di truyền, giới tính, chủng tộc, và độ

tuổi, trong đó yếu tố di truyền được xem là nguyên nhân chủ yếu gây nên dị
ứng [16]. Tuy nhiên, thời gian gần đây tỷ lệ mắc các rối loạn dị ứng mà không
thể được giải thích bằng yếu tố di truyền đang có chiều hướng gia tăng là do
những thay đổi chính trong môi trường sống hiện nay: tiếp xúc với các bệnh
truyền nhiễm trong thời thơ ấu, ô nhiễm môi trường, các loại chất gây dị ứng,
và chế độ ăn uống thay đổi. Người ta thấy rằng có khoảng 70% các cặp song
sinh cùng trứng bị các bệnh dị ứng chung, 40% các cặp song sinh khác trứng
có cùng một loại dị ứng [17]. Cha mẹ mắc các bệnh dị ứng, thì con cái của họ
nguy cơ bị dị ứng cao hơn so với các trẻ khác [18]. Tuy nhiên một số dị ứng


5

lại không cùng kiểu gen; ví dụ cha mẹ bị dị ứng với đậu phộng thì con có thể
bị dị ứng với cỏ phấn hương. Có nghĩa là khả năng phát triển bệnh dị ứng
được kế thừa và liên quan đến một bất thường trong hệ thống miễn dịch,
nhưng các chất gây dị ứng cụ thể thì không có tính kế thừa [18].
1.1.1. Hen phế quản
1.1.1.1. Định nghĩa
Cho đến nay trên thế giới có rất nhiều định nghĩa về HPQ trong đó có
định nghĩa sau được sử dụng phổ biến:
- Định nghĩa của GINA(2009) [19]: HPQ là hội chứng viêm mạn tính
đường hô hấp có sự tham gia của nhiều loại tế bào gây viêm cùng các kích
thích khác làm tăng phản ứng phế quản, gây nên tình trạng co thắt phù nề,
tăng xuất tiết phế quản, làm tắc nghẽn phế quản, biểu hiện lâm sàng bằng cơn
khó thở khò khè, chủ yếu là khó thở ra, những biểu hiện này có thể hồi phục
tự nhiên hoặc do dùng thuốc.
- Cập nhật GINA 2017 [20]: Hen là một bệnh lý đa dạng, thường có đặc
điểm là viêm đường thở mạn tính. Hen được định nghĩa bởi sự hiện diện của
bệnh sử có các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho,

các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và về cường độ, cùng với sự giới
hạn luồng khí thở ra dao động.
1.1.1.2. Các yếu tố nguy cơ gây HPQ
Yếu tố chủ thể
Tuổi
HPQ có thể gặp ở mọi lứa tuổi, đa số các trường hợp HPQ bắt đầu từ khi còn
nhỏ, 50-80% các trường hợp HPQ ở trẻ em khởi phát trước 5 tuổi [21]. HPQ có
thể khỏi hoặc giảm nhẹ ở tuổi dậy thì: theo Hodek có 10,3% khỏi hẳn ở tuổi dậy
thì; 41,8% cơn hen giảm nhẹ và có 4,2-10,8% HPQ xuất hiện ở tuổi dậy thì [22].
Giới
Cả hai giới đều có khả năng mắc HPQ, tuy nhiên theo lứa tuổi thì tỷ lệ
mắc HPQ ở hai giới có khác nhau. Nghiên cứu về tình hình HPQ trẻ em tại


6

Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2001 cho thấy, bệnh nhân 5-10 tuổi chiếm tỷ
lệ cao nhất và tỷ lệ nam/nữ là 1,7 [23].
Nghiên cứu tại khoa Nhi Bệnh viện Bạch Mai năm 2005 cho thấy HPQ
gặp chủ yếu ở trẻ trên 5 tuổi với tỷ lệ nam/nữ là 1,3 [21].
Cơ địa dị ứng
Những trẻ có cơ địa dị ứng như chàm thể tạng, VMDƯ, dị ứng thức ăn là
một tình trạng tăng nhạy cảm bất thường khi tiếp xúc với các dị nguyên, đã
được chứng minh bởi tăng tổng số và nồng độ IgE trong huyết thanh, bởi kết
quả test da (+) với các dị nguyên. Một nghiên cứu cho thấy có 76,19% người
HPQ trong tiền sử có mắc một bệnh dị ứng khác [22].
Yếu tố gia đình
Người có cơ địa dị ứng có nguy cơ mắc HPQ gấp 10-20 lần so với người
không có cơ địa dị ứng [24].
Yếu tố thần kinh, nội tiết

Những trẻ bị xúc động mạnh, tình trạng lo lắng, sợ hãi, cười nhiều, khóc
nhiều, suy nhược, tăng cảm giác thường dễ gây khởi phát cơn hen.
Yếu tố môi trường
Gây khởi phát cơn hen và hoặc gây nên các triệu chứng dai dẳng ở người
có nguy cơ, gồm vô số các dị nguyên thường gặp:
Dị nguyên đường hô hấp: là nguyên nhân chủ yếu, thường gặp nhiều
nhất như bụi nhà, các loại bụi đường phố, bụi chăn đệm, khói bếp, khói thuốc
lá, lông súc vật, phấn hoa, cây cỏ, các khí lạnh, chất có mùi, các chất thải của
động cơ nổ như ô tô, xe máy.
Dị nguyên thức ăn: Đặc biệt là các loại sữa, loại thức ăn tiếp xúc đầu
tiên với trẻ em (sữa bò, sữa trâu, sữa dê và các chế phẩm của sữa), các thức ăn
khác như tôm, cua, cá, trứng, các loại thịt thú rừng...


7

Yếu tố viêm nhiễm: Đặc biệt là các nhiễm khuẩn do virus ở trẻ nhỏ,
thường gặp virus hợp bào hô hấp, virus cúm, á cúm. Theo nghiên cứu của
một số tác giả cho thấy viêm nhiễm đường hô hấp là nguyên nhân chủ yếu
dẫn đến cơn khó thở đầu tiên, như là viêm phế quản, viêm V.A, VMDƯ.
1.1.2. Viêm da cơ địa
1.1.2.1. Định nghĩa
Viêm da cơ địa (Atopic Dermatitis = AD) hay chàm cơ địa (Atopic
Eczema) là một bệnh viêm da mạn tính, hay tái phát. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi,
thường khởi phát ở trẻ em và có thể liên quan đến các bệnh dị ứng như viêm
mũi dị ứng, hen phế quản, dị ứng thức ăn, mày đay, viêm da tiếp xúc…
1.1.2.2. Sinh bệnh học
Căn sinh bệnh học của bệnh phức tạp, trong đó yếu tố gen và rối loạn
miễn dịch đóng vai trò quan trọng.
- Sự thay đổi về gen làm thay đổi chức năng của hàng rào bảo vệ da, tạo

điều kiện cho các tác nhân gây bệnh ở môi trường dễ xâm nhập và gây bệnh.
- Rối loạn miễn dịch:
+ Phản ứng bất thường qua trung gian IgE (type I)
+ Phản ứng bất thường qua trung gian tế bào (type IV)
- Một số yếu tố liên quan:
+ Dị nguyên trong không khí (mạt bụi nhà, lông chó và mèo, mốc, phấn hoa)
+ Thức ăn (đặc biệt sữa bò, trứng, lạc (đậu phộng), hạt điều…)
+ Các tác nhân nhiễm trùng
+ Các dị nguyên gây dị ứng do tiếp xúc
+ Các bệnh mạn tính kèm theo
1.1.2.3. Các yếu tố liên quan đến sinh bệnh học của VDCĐ Trẻ em
‫٭‬Cơ địa dễ dị ứng:
Vấn đề di truyền và gen trong bệnh VDCĐ
Tính chất di truyền trong VDCĐ rất dõ dệt, nhưng kiểu di truyền thì
chưa được xác định rõ ràng là trội hay lặn. Trên thực tế người ta thấy rằng nếu


8

cả bố mẹ đều có bệnh cơ địa thì con cái sinh ra 79% bị bệnh VDCĐ, nếu một
trong hai người bị thì có 50% con cái bị VDCĐ [25]. Có những bệnh nhân
không có những triệu chứng lâm sàng mà con cái của họ vẫn bị ảnh hưởng,
điều đó loại trừ giả thiết di truyền trội đơn giản, cũng có khi cả hai bố mẹ bị
bệnh mà có những đứa con không bị ảnh hưởng. Sự điều hòa sản xuất IgE
trong atopy có thể được đặt dưới một gen trội trên nhiễm sắc thể 11q13, trong
khi đó sự biểu hiện triệu chứng lâm sàng có thể được di truyền nhiều gen,
cũng như ảnh hưởng của các yếu tố môi trường.
Nhiều tác giả đã kết luận rằng các yếu tố môi trường, đặc biệt trong thời
kỳ trẻ lớn, giải thích sự gia tăng tần số bệnh VDCĐ trong những thập niên
gần đây [25], [26], [27].

Vấn đề về gen di truyền gần đây người ta đã phát hiện được ở người
VDCĐ [25], [28]:
+ Nhiễm sắc thể 11q13: chuỗi β của thụ thể có ái tính cao với IgE.
+ NST 5q31-33: là gen của cytokine IL-4, IL-5.GMCSF.
+ NST 14q11-1: là gen của chymas của dưỡng bào.
+ NST 6q: gen của HLA-DR.
+ NST 16Q11.2-11.1: gen của thụ thể IL-4.
Như vậy nhiều gen đã có vai trò gây bệnh VDCĐ. Cho nên dựa vào các
sự kiện và các phát hiện trên đây có thể nói rằng, viêm da cơ địa chịu ảnh
hưởng của: môi trường + đa yếu tố sinh bệnh + yếu tố đa gen [31].
Suy giảm miễn dịch:
- Những thay đổi miễn dịch tại chỗ:
Tại da có tăng số lượng các tế bào (TB) Langerhans và các tế bào có tua ở
da (dermal dendritic cells), có thể do tăng sự trình diện kháng nguyên (KN) tại vị
trí viêm [32]. Có sự thâm nhiễm các tế bào lympho tập trung thành từng đám ở
nhú bì, xung quanh mạch máu và xung quanh các tế bào có tua. Các lympho T


9

đều ở trong giai đoạn hoạt hóa và có biểu lộ KN HLAII. Tỷ lệ TCD4/TCD8 ở da
(7/1) cao hơn so với tỷ lệ TCD4/TCD8 trong máu (2/1) [25], [26], [29].
- Những thay đổi miễn dịch trong máu:
Kể từ năm 1993, một số lượng lớn các tài liệu đã mô tả các xét nghiệm
về sự đáp ứng miễn dịch bất thường như là sinh bệnh học miễn dịch của bệnh
VDCĐ là vô cùng nhiều, bao gồm sự tăng cao mức độ IgE trong 80% các cá
thể bị bệnh [24], [27], có báo cáo là 84% [28], tăng tiết IL-4 và IL-5 và giảm
interferon gamma. Tăng tiết IL-10 của tế bào monocyte với sự tăng mức độ
CAMP-phosphoesterase và sự tăng cao của Th2 Lymphocyte trong da với sự
giảm đồng thời của CD8, Th1 Lymphocyte [27]. Hoạt tính của bạch cầu đa

nhân ưa axit trong da tăng cao ở phần lớn các bệnh nhân VDCĐ [29].
Cả hai nhóm tác giả ủng hộ hay chống thuyết dị ứng đều đồng ý rằng
VDCĐ là một bệnh di truyền với kiểu di truyền trội quan sát được trong nhiều
gia đình. Sự di truyền VDCĐ nằm ở hai vị trí NST 5q31.1-3 và 11q13 [30].
‫٭‬Các tác nhân kích thích
Các tác nhân kích thích nội sinh:
- Thần kinh:
+ Các neuropeptides: Các neuropeptides có vai trò quan trọng trong thay
đổi tính thấm thành mạch gây thoát dịch (xốp bào, mụn nước), có thể kích
thích hoặc ức chế tăng sinh lympho và tăng cảm giác ngứa trong VDCĐ [26].
+ Các sang chấn tinh thần: Sự phát bệnh và vượng bệnh có liên quan đến
sự căng thẳng về tinh thần như: học hành quá mức trong các kỳ thi của trẻ em,
những bất ổn trong sinh hoạt gia đình [26].
- Nội tiết: có một số bệnh nhân phát hiện ở tuổi dậy thì. Điều này có thể
do những thay đổi nội tiết góp phần làm phát sinh bệnh.
- Rối loạn chuyển hóa [26].


10

Các kích thích bên ngoài
- Các dị nguyên:
+ Dị nguyên hít
+ Thức ăn
+ Tụ cầu vàng [29]
+ Dị nguyên tiếp xúc qua da [26]
- Các thay đổi môi trường, khí hậu [26].
1.2. VAI TRÒ CỦA VITAMIN D TRONG CÁC BỆNH DỊ ỨNG [31]
1.2.1. Cấu trúc và nguồn gốc
Vitamin D được coi như là một tiền hormon tan trong dầu. Một số dạng

của vitamin D được phát hiện:
Vitamin D1: Phân tử của hợp chất ergocalciferol với lumisterol tỷ lệ 1:1.
Vitamin D2 : Ergocalciferol (sản xuất từ ergosterol).
Vitamin D3: Cholescalciferol (sản xuất từ 7 – dehydrocholesterol trong da).
Vitamin D4: 22- dihydroergocalciferol.
Vitamin D5: Sitocalciferol (sản xuất từ 7- dihydrositosterol).
Trong đó 2 hình thức chủ yếu của vitamin D là vitamin D2 và vitamin D3.
Vitamin D3 là dạng được tổng hợp trong da của động vật và người. Vitamin D 2
là dạng được chiết xuất từ thực vật.
1.2.2. Tổng hợp vitamin D
Da là cơ quan chính chịu trách nhiệm sản xuất vitamin D. Tiếp xúc với
ánh nắng mặt trời, đặc biệt là với tia photon cực tím B (UBV) có bước sóng
khoảng 290 và 315nm gây một sự phân quang của 7-dehydrocholesterol
(DHC) ở trong da. 7 DHC hoặc provitamin D3 thành chất tiền vitamin D3, chất
này đồng phân hóa thành vitamin D3. Vitamin D3 gắn với protein mang vitamin
D (DBP) và được vận chuyển trong hệ tuần hoàn. Phơi nắng kéo dài không gây
tăng nồng độ vitamin D3 đến ngưỡng độc do bản thân vì khi đó ánh sáng mặt
trời lại gây tình trạng quang giáng hóa tiền vitamin D3 và vitamin D3 do đó điều


11

hòa tổng lượng vitamin D3 trong hệ thống tuần hoàn và ngăn ngừa tình trạng
ngộ độc [30].
1.2.3. Sự hấp thụ vitamin D qua đường tiêu hóa
Vitamin D là một chất hoà tan trong mỡ. Nó chủ yếu được hấp thụ ở phần
trên của ruột non. Hấp thụ vitamin D trong thức ăn cần có muối mật và bề mặt
hấp thu tại ruột lành lặn. Các tế bào ruột hấp thu vitamin D theo cơ chế khuếch
tán thụ động và sau đó tiết vào hệ thống bạch huyết dưới dạng các vi nhũ chấp
(chylomicrons). Enzym lipoprotein lipase trong tế bào nội mạc sẽ thủy phân

triglyceride từ các vi nhũ chấp để tạo nên các cặn dư vi nhũ chấp, và những cặn
dư này sẽ nhanh chóng được gan loại bỏ. Một phần lớn vitamin D được chuyển
hóa theo cách này. Chỉ có một số ít thức ăn thường được sử dụng hàng ngày là
nguồn cung cấp tốt vitamin D một cách tự nhiên như: cá hồi, cá thu, cá trích,
lòng đỏ trứng... và nấm shiitake phơi khô là một nguồn cung cấp vitamin D2 tốt.
Khẩu phần vitamin D nhập vào qua chế độ ăn dao động từ 90IU/ngày
đến 212-392 IU/ngày đối với quần thể dân chúng khác nhau tại Hoa Kỳ được
đánh giá qua nghiên cứu điều tra về Thăm khám và Dinh dưỡng sức khỏe
quốc gia (NHANES) lần thứ III. Tiếp xúc toàn thân với ánh sáng mặt trời
trong 15 phút dễ dàng cung cấp 10000IU/ngày cho một người lớn da trắng.
Lượng vitamin D này nhiều gấp 50 đến 100 lần lượng vitamin D trung bình
cung cấp từ khẩu phần thức ăn. Do đó, nguồn cung cấp từ khẩu phần thức ăn
không phải là nguồn quan trọng để duy trì nồng độ vitamin D ở người tiếp
xúc đủ với ánh nắng mặt trời thỏa đáng [30].
1.2.4. Chuyển hóa vitamin D
Một khi vitamin D đi vào tuần hoàn từ da hoặc từ hệ bạch huyết thông
qua ống ngực nó nhanh chóng được dự trữ vào mỡ hoặc được chuyển hóa tại
gan. Dự trữ vitamin D trong mỡ được sử dụng vào mùa đông. Tuy vậy, những
người béo phì chỉ có thể tăng nồng độ vitamin D trong máu bằng một nửa so
với người có cân nặng bình thường.
- Bước đầu tiên trong quá trình hoạt hóa chuyển hóa vitamin D là phản
ứng hydroxyl hóa của carbon tại vị trí 25 và quá trình này xảy ra chủ yếu tại


12

gan. Một số cytochrom P450 của gan đã được chứng minh là có hoạt tính
hydroxyl hóa carbon 25 của phức chất vitaminD, trong đó CYP2R1, có mặt ở
gan và tinh hoàn có hoạt tính mạnh nhất. 25(OH)D là dạng lưu hành chính
trong tuần hoàn của vitamin D và có nửa đời sống trong tuần hoàn ở người là

10 ngày đến 3 tuần. Phản ứng hydroxyl hóa tại gan được điều tiết không tốt.
Nồng độ 25(OH)D huyết thanh tăng tương ứng với mức tổng hợp tại da và
khẩu phần nhập vitamin D từ chế độ ăn, vì vậy 25(OH)D là một chỉ điểm tốt
nhất về tình trạng vitamin D.
- Bước thứ 2 trong quá trình hoạt hóa vitamin D là sự hình thành 1α, 25dihydroxivitamin D (1,25(OH)2D) bởi enzym 1α-hydroxylase có chủ yếu ở
thận. Nửa đời sống của 1,25(OH) 2D trong tuần hoàn người vào khoảng 4 đến
6 giờ. Nhiều tế bào và các mô khác nhau như tiền liệt tuyến, tuyến vú, đại
tràng, phổi, rau thai, tế bào β của tiểu đảo tụy, tế bào xương, các tế bào miễn
dịch được hoạt hóa, các tế bào thành mạch máu và tế bào cận giáp điều hòa
tác dụng của1α-hydroxylase và có thể chuyển 25(OH)D thành dạng hormon
có hoạt tính. Tăng sản xuất tại chỗ vitamin D có hoạt tính này sẽ đóng vai trò
như một yếu tố tự hormon – cận hormon một yếu tố then chốt trong chức
năng đặc trưng của tế bào.
Hoạt tính của 1α-hydroxylase tại thận được điều hòa ở một mức độ cao
và có chức năng duy trì nồng độ canxi trong giới hạn bình thường. Nồng độ
canxi trong huyết tương thấp sẽ kích thích enzym này bằng điều hòa chức
năng của hormon cận giáp (PTH). Tăng nồng độ PTH trong huyết thanh thúc
đẩy thận tăng sản xuất 1,25(OH) 2D trực tiếp gây cảm ứng điều hòa chức năng
1α-hydroxylase và theo cách gián tiếp bởi giảm nồng độ phosohat máu như
một hậu quả của tình trạng tăng mất phosphat qua thận do PTH kích hoạt.
Hiện tượng bù trừ này giúp giữ nồng độ của hormon 1,25(OH) 2D gần như
hằng định ngay cả khi nồng độ 25(OH)D giảm thấp. Tăng nồng độ của
1,25(OH)2D có thể gây ngộ nhận là bệnh nhân không bị thiếu hụt vitamin D
trong khi họ có thể bị thiếu hụt trầm trọng vitamin D.


13

Vitamin D được bài tiết chủ yếu vào dịch mật. Mặc dù một lượng
vitamin D được tái hấp thu tại ruột non nhưng chu trình gan ruột của vitamin

D không được coi là cơ chế quan trọng để duy trì nồng độ ổn định. Vitamin D
được dị hóa thành các phức chất dễ tan trong nước hơn, và các chất này được
DBP và albumin vận chuyển và được thận bài tiết ra ngoài.
Dị hóa của cả 25(OH)D và 1,25(OH) 2D được thực hiện nhờ enzym 24hydroxylase, là enzym xúc tác một loạt các bước oxy hóa giúp cắt nhỏ các
chuỗi bên và làm bất hoạt vitamin.
Thận là vị trí chính của quá trình dị hóa vitamin D: Các phức hợp
1,24,25(OH)D hoặc 24,25(OH)D được tạo ra ở thận trong điều kiện bình
thường; tuy vậy, 24-hydroxylase có trong toàn bộ cơ thể và làm suy giảm các
đáp ứng tế bào do 1,25(OH) 2D gây cảm ứng. 1,25(OH)2D kiểm soát quá trình
giáng hóa của chính bản thân nó một cách trực tiếp bằng cách kích thích hoạt
tính của 24-hydroxylase hoặc gián tiếp bằng cách làm giảm nồng độ PTH.
Trong huyết tương, vitamin D được vận chuyển bằng cách gắn với
các protein huyết tương. Trên 99% chất chuyển hóa của vitamin D lưu
hành trong tuần hoàn được gắn với protein, hầu hết là với DBP và một
phần nhỏ được gắn với albumin và lipoprotein. DBP có ái tính cao nhất
đối với 25(OH)D và 24,25(OH) 2D, còn với 1,25(OH) 2D thì ái tính kém
hơn. Nồng độ 1,25(OH) 2D bình thường thấp hơn 1000 lần so với nồng độ
của 25(OH)D. DBP có thể bị giảm trong bệnh lý gan, hội chứng thận hư
hoặc suy dinh dưỡng. DBP có thể tăng trong thời gian có thai và điều trị
bằng estrogen. Mặc dù có những thay đổi của DBP, nồng độ vitamin D tự
do lưu hành trong tuần hoàn dưới dạng hormon có hoạt tính luôn hằng
định. Do đó DBP đóng vai trò như một chất đệm, nhằm dự phòng tình
trạng thiếu hụt hợp chất có hoạt tính và/hoặc ngộ độc. DBP cũng tạo thuận
cho 25(OH)D đi vào trong các tế bào của ống lượn gần của thận thông qua cơ
chế bắt giữ DBP trung gian qua thụ thể tại bờ bàn chải của tế bào ống thận.
Megalin tạo thuận cho quá trình vận chuyển vào bên trong tế bào bằng giả túc
của màng bào tương đối với DBP và phức hợp 25(OH)D. Một khi được đưa


14

vào trong tế bào, 25(OH)D được giải phóng và chuyển thành 1,25(OH) 2D
trong ty lạp thể nhờ xúc tác của 1α- hydroxylase.

Sơ đồ 1.1: Chuyển hóa của vitamin D trong cơ thể
(Nguồn từ: Journal of Hepatology 2012; 57:897-909
Tạp chí gan mật thế giới 2012; 57:897-909)