Đối chiếu giá trị của nhĩ lượng với sonotubometry trên bệnh nhân viêm VA mạn tính có chỉ định phẫu thuật

ĐẶT VẤN ĐỀ
VA (Végétation Adénoids) là tổ chức lympho trong vòng bạch huyết
Waldeyer bao quanh hầu họng. Do đặc điểm cấu tạo và vị trí giải phẫu, VA
thường xuyên tiếp xúc với tác nhân gây bệnh nên rất hay bị viêm.
Viêm VA là bệnh lý thường gặp, chiếm khoảng 20 – 30% nhiễm khuẩn
hô hấp trên ở trẻ em [1]. Tình trạng viêm và quá phát của VA có thể gây ra các
những biến chứng tại các cơ quan lận cận, đặc biệt là làm rối loạn chức năng
vòi nhĩ; từ đó gây ra các bệnh lý về tai giữa như viêm tai ứ dịch, xẹp nhĩ
(34%) hoặc cholestetoma (30%) [2],[3],[4]. Theo Wang Wuqing (2010), tỷ lệ
viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ em có VA quá phát có thể lên đến 72,8% [5]. Những
bệnh lý này gây ảnh hưởng đến sức nghe, sự phát triển ngôn ngữ, thể chất và
trí tuệ của trẻ [6]. Do vậy, chẩn đoán sớm rối loạn chức năng vòi nhĩ là hết
sức cần thiết để điều trị và phòng các biến chứng.
Có rất nhiều phương pháp chẩn đoán rối loạn chức năng vòi nhĩ. Các
phương pháp cổ điển như Valsava, Politzer, Toynbee… đơn giản, dễ áp dụng
nhưng có độ nhạy, độ đặc hiệu không cao và khó thực hiện ở trẻ nhỏ [2]. Đo
nhĩ lượng là phương pháp được sử dụng phổ biến hiện nay. Phương pháp này
đánh giá áp lực trong tai giữa, qua đó đánh giá được chức năng thông khí của
vòi nhĩ. Đây là phương pháp khách quan, dễ thực hiện ở cả người lớn và trẻ
em với độ nhạy và độ đặc hiệu cao; tuy nhiên, không đánh giá được sự đóng
mở của vòi nhĩ.
Năm 1869, Politzer là người đầu tiên mô tả hiện tượng dẫn truyền
sóng âm qua vòi nhĩ, đây là cơ sở ban đầu của nguyên lý đo chức năng vòi
nhĩ bằng âm thanh (Sonotubometry) sau này. Sonotubometry ra đời dựa
trên nguyên lý đánh giá sự đóng mở của vòi nhĩ thông qua sự thay đổi
cường độ âm thanh từ nguồn phát âm ở mũi thu được ở ống tai ngoài khi


vòi nhĩ mở [7]. Theo Jonathann (1986), phương pháp này có độ nhạy và độ
đặc hiệu cao hơn nhĩ lượng trong đánh giá chức năng thông khí của vòi nhĩ
ở người lớn [8]. Phương pháp Sonotubometry đã được sử dụng phổ biến

trên thế giới; tuy nhiên ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào trong
chẩn đoán rối loạn chức năng vòi nhĩ ở trẻ em có viêm VA mạn tính.
Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Đối chiếu giá trị của nhĩ lượng với
Sonotubometry trên bệnh nhân viêm VA mạn tính có chỉ định phẫu thuật”
với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả chức năng thông khí của vòi nhĩ qua phương pháp đo nhĩ lượng
và Sonotubometry trên bệnh nhân viêm VA mạn tính có chỉ định phẫu
thuật.
2. Đối chiếu giá trị nhĩ lượng và Sonotubometry để ứng dụng trong chẩn
đoán rối loạn chức năng thông khí của vòi nhĩ.
3


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA VÒI NHĨ

Hình 1.1. Giải phẫu của vòi nhĩ [9]
1.1.1. Phôi thai học
Niêm mạc hòm nhĩ có nguồn gốc từ lá thai trong, sau đó ống biểu mô xâm
nhập vào trung bì, tiến về phía mê nhĩ. Sụn loa vòi xuất hiện từ tháng thứ 4.
Phần xương xuất hiện vào tháng thứ 5 từ mầm của xương nhĩ và xương đá [2].
1.1.2. Giải phẫu của vòi nhĩ
Vòi nhĩ – vòi Eustachian là một ống xương sụn, nối liền thành trước
hòm nhĩ với thành bên họng [10]. Vòi nhĩ chia làm 2 phần: 1/3 sau trên là phần
xương , 2/3 trước dưới là phần sụn và màng, chỗ tiếp nối hẹp nhất là eo vòi.
- Phần xương: nằm ngay dưới ống cơ búa, liên tiếp với thành trước của
hòm nhĩ [11]. Cấu tạo gồm 3/4 trên – trong là một rãnh sâu, tạo thành
ở mặt ngoài – trước của xương đá, 1/4 dưới – ngoài là một mảnh từ
xương nhĩ .

- Phần sụn: là phần chính thức của vòi nhĩ, hình lòng máng, lõm ở phía
dưới, tạo thành bờ sau trong và trên của vòi. Phần xơ nối liền 2 mép
sụn. Theo trục dọc của vòi có nhiều đường nứt chia sụn thành 4 – 6
mảnh riêng biệt, nối liền nhau bằng tổ chức xơ và xếp chồng lên nhau
như ngói lợp.
+ Lòng vòi: có thể chia làm 3 phần. Tầng trên là vòm, tầng giữa hẹp
hơn là cổ, tầng dưới là đáy có các nếp niêm mạc.
+ Loa vòi: giãn nở được, mở ra ở thành bên của vòm họng.
1. Cơ căng màng nhĩ
2. Vòi nhĩ
3, 5. Phần sụn của vòi nhĩ
4. Mạc quanh vòi
6. Lòng vòi nhĩ
7. Cơ căng màn hầu
8. Cơ nâng màn hầu
9. Phần màng quanh vòi nhĩ
10. Cơ vòi hầu
Hình 1.2. Cấu trúc của vòi nhĩ [2]
1.1.3. Cấu trúc mô học
- Phần sụn: được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp.
+ Biểu mô trụ có lông chuyển chứa nhiều tế bào nhầy hoặc tuyến nhày.
+ Lớp đệm: rất phát triển ở phần họng, chứa nhiều sợi chun, mạch máu
chủ yếu là tĩnh mạch, các ống tuyến nang – ống tiết thanh dịch nhày.
+ Mô lympho ở miệng loa vòi, có khi phát triển thành đám gọi là
amidan vòi hay amidan Gerlach.
- Phần vòi xương: niêm mạc mỏng hơn, biểu mô với các tế bào thấp
hơn, lông chuyển ít hơn, lớp đệm mỏng hơn, tuyến tiết ít hơn, không

có mô lympho là kiểu niêm mạc chuyển tiếp giữa niêm mạc đường hô
và niêm mạc hòm nhĩ.
1.1.4. Bộ máy vận động vòi nhĩ
1. Cơ căng màn hầu
2. Lớp mỡ Ostmann
3. Mạc Troltsch
4. Cơ khít họng trên
5. Hố Rosenmuller
6. Tổ chức liên kết
7. Cơ nâng màn hầu
Hình 1.3. Bộ máy vận động của vòi nhĩ [9]
Khi nghỉ ngơi, vòi nhĩ được đóng lại thụ động. Vòi nhĩ được mở khi
ngáp, nuốt hoặc hắt hơi cho phép cân bằng áp lực giữa tai giữa và áp lực
không khí trong vòm mũi họng. Cơ đóng vai trò quan trọng nhất trong quá
trình này là cơ căng màn hầu [12].
- Cơ căng màn hầu: khi cơ co thì kéo phần trước – ngoài của phần sụn
xuống dưới và ra ngoài làm vòi sụn giãn nở.
- Cơ nâng màn hầu: xuất phát từ phần thấp nhất của xương đá, đi qua
cơ xiết họng, bám tận vào khẩu cái mềm [13]. Khi cơ co thì nâng nền
vòi, mở rộng vòi bằng cách kéo tấm giữa, gờ loa vòi ra sau và vào
trong.
- Cơ căng màng nhĩ: gắn một phần lên sụn vòi - xương tiếp giáp sụn
nên khi co làm mở vòi nhĩ ở chỗ tiếp nối giữa phần sụn và xương.
- Các thành phần khác


+ Bản lề elastin: phần nối giữa thành giữa và thành bên của sụn vòi rất
giàu sợi elastin tạo thành bản lề, giữ vòi nhĩ đóng khi các cơ giãn ra.
+ Lớp mỡ Ostmann: ở giữa cơ căng màn hầu và vòi nhĩ, giúp sự đóng vòi

nhĩ và bảo vệ tai giữa khỏi sự trào ngược dịch từ mũi họng [14], [10].
1.1.5. Đặc điểm giải phẫu của vòi nhĩ ở trẻ em

Hình 1.4. Đặc điểm giải phẫu của vòi nhĩ [15]
(A. Vòi nhĩ ở trẻ em, B. Vòi nhĩ ở người lớn)
- Chiều dài: ngắn hơn ở người lớn, chiều dài khi mới đẻ là 15mm bằng
khoảng 1/2 người trưởng thành, 1 tuổi là 20mm, 4 tuổi là 30mm.
- Hướng: nằm ngang hơn, khi mới sinh ra góc tạo với mặt phẳng ngang là 10 o.
Từ trên 7 tuổi góc này là giống người lớn (45o).
- Eo: Vòi nhĩ trẻ em thẳng, hầu như không có eo.
- Sụn vòi: mềm hơn, dễ xảy ra sự trào ngược dịch mũi họng vào vòi nhĩ.
- Mật độ elastin: thấp hơn, mật độ tế bào sụn nhiều hơn người lớn, làm cho vòi
nhĩ trẻ em mềm hơn.
- Lớp đệm mỡ: thể tích nhỏ hơn ở trẻ em.
- Góc tạo bởi cơ căng màn hầu và sụn vòi: ở trẻ em rộng hơn ở phần họng mũi
của vòi và giảm dần ra sau về phần tai giữa của vòi. Ở người lớn, góc này ổn
định trong toàn bộ chiều dài của vòi nhĩ.


Do vậy, vòi nhĩ ở trẻ em rộng hơn, ngắn hơn, thẳng hơn, mềm hơn và
nằm ngang hơn, tạo điều kiện cho viêm nhiễm từ vòm mũi họng vào tai giữa.
Sự khác biệt giữa vòi nhĩ trẻ em và người lớn có thể liên quan đến chức năng
vòi kém hiệu quả ở trẻ em, nên viêm tai giữa thường gặp ở trẻ em [16].
1.1.6. Chức năng sinh lý của vòi nhĩ: có 3 chức năng cơ bản.

Hình 1.5. Chức năng sinh lý của vòi nhĩ [16]
- Bảo vệ chống áp lực âm và chất xuất tiết từ mũi họng lên hòm nhĩ.
- Dẫn lưu các chất xuất tiết ở hòm nhĩ vào vòm mũi họng.
- Thông khí giúp cân bằng áp lực không khí giữa tai giữa và bên ngoài,
đổi mới và bù lại lượng oxy đã bị hấp thụ ở tai giữa. Đây là chức

năng quan trọng nhất của vòi nhĩ.
1.2. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG VÒI NHĨ QUA ĐO NHĨ LƯỢNG VÀ
SONOTUBOMETRY
1.2.1. Đo nhĩ lượng
1.2.1.1. Lịch sử
- Lịch sử về đo thâu nạp âm học (acoustic immittance) đã có trên 300
năm. Thâu nạp âm học gồm hai đại lượng đối nghịch nhau là thuận nạp
âm học (acoustic admtitance) và trở kháng âm học (acoustic
impedance). Thuận nạp âm học biểu thị sự thuận lợi của năng lượng âm
học truyền qua một hệ thống. Trở kháng âm học biểu thị sự đối kháng
với sự truyền năng lượng âm học [16].


- Năm 1867, Lucae đã đo trở kháng trên các vật mẫu tai giữa mà độ
căng của màng nhĩ thay đổi được và cũng đo trên tai người. Schuster
đã tạo ra cầu đo trở kháng cơ học sau này để củng cố thêm [17].
- Năm 1946, Metj đã công bố kết quả nghiên cứu cơ bản về đo trở
kháng tai [18]. Sau đó, nhiều loại máy đo trở kháng đã được sáng chế
(Zwislocki…), nhưng các số đo trở kháng tuyệt đối tại màng nhĩ tản
mạn nên các kết quả này sớm bị rơi vào quên lãng.
- Năm 1960, Terkilsen và Nielsen dựa vào nguyên lý cầu điện trở
Wheatstone đã chế tạo ra cầu điện âm học vừa đo trở kháng tuyệt đối
vừa đo trở kháng tương đối. Phần đo trở kháng tuyệt đối được đo ở các
máy thế hệ cũ, không có ứng dụng lâm sàng nên được loại bỏ trong các
máy thế hệ mới [19].
- Những năm về sau, các máy thế hệ mới được chế tạo gồm 2 phần là
phần nhĩ lượng và phần đo phản xạ cơ bàn đạp. Từ đó, các máy thế hệ
mới này được áp dụng ở nhiều nơi trên thế giới.
1.2.1.2. Cấu tạo máy đo

Hình 1.6. Cấu tạo máy đo nhĩ lượng [2]
Bộ phận nút kín ở ống tai ngoài có 3 lỗ thông, bao gồm [16]:


- Bộ phận phát âm: truyền vào tai một âm ở tần số 226Hz được phát ra
từ máy. Tần số này cho phép nghiên cứu tốt nhất yếu tố cứng của
xương con và sự di động của màng nhĩ.
- Bộ phận đo âm phản hồi: Khi tai nghe tốt, năng lượng âm được
truyền đi lớn, âm phản hồi nhỏ. Ngược lại, khi tai nghe kém, năng
lượng âm được truyền đi nhỏ, âm phản hồi lớn. Nhờ một hệ thống
phát hiện và biến đổi năng lượng được biểu hiện trên một Vôn kế cho
biết mức độ âm phản hồi này.
- Bộ phận áp kế: được nối với một bơm áp lực khí ở ống tai ngoài, biểu
hiện áp lực bằng mmH2O hoặc daPa (decapascal, 1daPa = 1,02
mmH2O).
1.2.1.3. Nguyên lý
Khi làm thay đổi áp lực khí ở ống tai ngoài tăng lên hoặc giảm xuống sẽ
làm nén hoặc kéo giãn hệ thống màng nhĩ – xương con, tức là làm tăng trở
kháng của tai giữa (giảm độ thuận nạp âm học). Đồ thị của thuận nạp âm học
biến đổi theo áp lực khí của ống tai ngoài gọi là nhĩ đồ. Ở người bình thường, độ
thuận nạp âm học là tối đa, biểu hiện ở đỉnh của nhĩ đồ tức là tai nghe rõ nhất,
lúc đó áp lực khí của hòm nhĩ và ống tai ngoài cân bằng nhau [16].
1.2.1.4. Các phương pháp đánh giá chức năng vòi nhĩ bằng đo nhĩ lượng
- Trường hợp màng nhĩ không có lỗ thủng
+
+
+
+

Đo áp suất tai giữa lúc nghỉ (Resting middle – ear pressure).

Đo nhĩ lượng với nghiệm pháp Valsava và Toynbee.
Đo theo phương pháp Holmquist
Nghiệm pháp chín bước (Nine-step test).

- Trường hợp màng nhĩ có lỗ thủng
+ Nghiệm pháp tăng – giảm áp lực (Inflation – deflation test).
+ Thử nghiệm đáp ứng áp lực cưỡng bức (Forced – response test).


1.2.1.5. Thông số cơ bản

Hình 1.7. Kết quả đo nhĩ lượng [20]
- Thể tích ống tai ngoài (ECV – Equivalent Ear Canal Volume): là thể
tích không khí được đo giữa đầu dò âm thanh (đầu nút tai) và màng
nhĩ [17]. Đơn vị là milliliter (ml). Bình thường, ở người lớn từ 0,6 –
1,5 ml, ở trẻ em là 0,4 – 1,0 ml [21].
- Áp lực của tai giữa (MEP – Middle Ear Pressure) hoặc áp lực đỉnh
của nhĩ đồ (TPP – Tympanometric peak pressure): là áp lực tương
ứng với đỉnh của nhĩ lượng, lúc này áp lực trong hòm tai và trong ống
tai ngoài bằng nhau và độ thông thuận của tai giữa là lớn nhất [17].
Bình thường, áp lực tai giữa dao động quanh 0 daPa, có thể từ -50
hoặc -100 daPa đến +50 daPa. Tùy từng máy đo, MEP có thể dao
động từ -400 đến +200 daPa [22].
- Độ thông thuận (SC – Static Compliance): là độ cao của đỉnh nhĩ đồ,
tương ứng với độ thuận nạp âm học được đo tại mặt phẳng màng nhĩ.
Bình thường từ 0,3 – 1,6 ml, trẻ em từ 3 – 5 tuổi từ 0,2 – 0,9 ml [ 17],
[22].
- Độ rộng của nhĩ đồ (TW - Tympanogram width): là sự khác biệt về
áp lực tại hai điểm của đường cong nhĩ lượng khi độ thông thuận của

tai giữa chỉ bằng ½ đỉnh độ thông thuận. Bình thường, độ rộng của
nhĩ đồ từ 50 – 150 daPa ở người lớn, ở trẻ em từ 60 – 150 daPa [17].
- Độ dốc hay độ nghiêng của nhĩ đồ (Grad – Gradient): đơn vị tính là
milliliter (ml), trung bình 0,52ml, nếu Grad = 0,2 – 0,3 ml có nhĩ
lượng thấp, nếu Grad = 0,7 – 0,8 ml có nhĩ lượng đỉnh quá nhọn [17].
1.2.1.6. Kết quả
Theo phân loại của Jerger, nhĩ đồ thu được khi đo ở trạng thái nghỉ chia ra
các dạng A, B, C; trong đó nhĩ đồ dạng B, C thường gợi ý tình trạng rối loạn chức
năng vòi nhĩ [23]. Sau đó, Fiellau-Nikolajsen đã nghiên cứu thêm các giá trị để
bổ sung thêm tiêu chuẩn đánh giá các dạng nhĩ đồ này [24].
- Dạng A: nhĩ đồ bình thường có đỉnh nhọn, cân đối, áp lực tai giữa từ
+50 đến -100 daPa, độ thông thuận bình thường [24],[ 25].
+ Dạng As: áp lực đỉnh bình thường, độ thông thuận thấp. Có thể gợi ý
có cứng khớp xương con, màng nhĩ xơ dày.
+ Dạng Ad: áp lực đỉnh bình thường, độ thông thuận cao. Gặp ở bệnh
nhân trật/lỏng khớp xương con, màng nhĩ nhẽo.
- Dạng B: nhĩ đồ là đường thẳng. Tùy theo thể tích ống tai (ECV):
+ Nếu ECV bình thường: gợi ý ứ dịch hòm tai.
+ Nếu ECV nhỏ: bít ống tai do ráy tai, do chạm thành ống tai.
+ Nếu ECV lớn: màng nhĩ thủng, đặt ống thông khí.
- Dạng C: đỉnh nhọn, áp lực tai giữa âm từ -100 đến -400 daPa. Nhĩ đồ
thể hiện áp lực âm trong hòm tai do rối loạn chức năng vòi, có thể
kèm theo ứ dịch trong hòm tai [25]. Theo Fiellau-Nikolajsen, có thể
chia 2 dạng [20]:
+ Dạng C1: áp lực của tai giữa từ - 100 đến -199 daPa .
+ Dạng C2: áp lực của tai giữa từ - 200 đến -400 daPa.


Hình 1.8. Nhĩ đồ dạng A [26]

Hình 1.9. Nhĩ đồ dạng B [26]

Hình 1.10. Nhĩ đồ dạng C [26]
Theo Nguyễn Tấn Phong (2003), có thể gặp những dạng nhĩ đồ sau [27]:
- Nhĩ đồ tắc vòi không hoàn toàn: nhĩ đồ có đỉnh nhọn, áp lực đỉnh âm,
độ thông thuận bình thường (dạng 1).
- Nhĩ đồ có dịch keo trong hòm tai
+ Nhĩ đồ hình đồi, áp lực đỉnh âm do có tắc vòi kèm theo (dạng 2).
+ Nhĩ đồ hình đồi, áp lực đỉnh bình thường (dạng 3).
+ Nhĩ đồ hình đồi, áp lực đỉnh dương (dạng 4).


- Nhĩ đồ tắc vòi hoàn toàn: đường thẳng chếch về bên trái (dạng 5).
- Nhĩ đồ dính màng nhĩ: đường thẳng nằm ngang, sát trục hoành (dạng 6).
Ngoài ra, có nhiều các phân loại khác như theo Cantekin (1980), Gates
(1985)... [28] ,[29]. Tuy nhiên, hệ thống phân loại theo Jerger (1970) là hệ
thống đơn giản, dễ áp dụng và được sử dụng rộng rãi hiện nay trên lâm sàng.

Dạng 1

Dạng 2

Dạng 3

Dạng 4

Dạng 5

Dạng 6

Hình 1.11. Các hình thái nhĩ đồ theo Nguyễn Tấn Phong [27]
1.2.1.7. Giá trị của đo nhĩ lượng
- Ưu điểm
+ Dễ thực hiện ở cả trẻ em và người lớn.
+ Áp dụng trong cả trường hợp màng nhĩ kín và thủng.
+ Thăm dò tai giữa một cách khách quan, cho phép ta đánh giá sự toàn
vẹn của hệ thống truyền âm tai giữa, áp lực trong tai giữa.
+ Đánh giá chức năng của vòi nhĩ không xâm lấn dựa trên kết quả về
tình trạng áp lực trong tai giữa.
- Nhược điểm: Không đánh giá được sự đóng mở của vòi nhĩ chủ động,
thụ động.
1.2.2. Sonotubometry (đo bằng âm thanh)
1.2.2.1. Lịch sử
- Năm 1869, Adam Politzer là người đầu tiên mô tả sự dẫn truyền âm
thanh qua vòi nhĩ. Trong nghiên cứu, khi đặt âm thoa ở gần mũi, tác


giả đã nhận thấy sự dẫn truyền âm thanh tăng lên khi nuốt và kết quả
này sớm bị quên lãng [30].
- Đến năm 1932, Gyergyay đã sử dụng các loại âm thanh khác nhau đặt
vào mũi và kết quả thu được đã bổ sung thêm nghiên cứu của Politzer
[31].
- Năm 1939, Perlman nghiên cứu dẫn truyền âm thanh qua vòi nhĩ
bằng cách đặt nguồn âm thanh 500Hz ở lỗ mũi và một microphone
trong tai. Nghiên cứu này cho thấy thời gian đóng mở vòi nhĩ nhưng
số liệu quá tản mạn [32].
- Năm 1951, ông tiếp tục sử dụng các âm thanh tần số 100Hz và nhận
thấy rằng cường độ âm tăng lên khoảng 20dB khi nuốt. Đây được coi
là dụng cụ cơ bản để hình thành nên phương pháp Sonotubometry sau

này [33].
- Năm 1966, Guillerm đã chế tạo dụng cụ đầu tiên mang tên
“Sonomanometry”. Ông sử dụng nguồn âm thanh có tần số 100 Hz,
có thể thay đổi áp lực trong khoang mũi họng bằng máy bơm không khí
và ghi lại sự dẫn truyền âm thanh qua một ống thông Foley được nút kín
ở ống tai ngoài [34].
- Năm 1967 – 1975, nhiều nhà khoa học đã thử các nguồn âm thanh có
tần số khác nhau (không quá 2000 Hz) như Naunton (200 Hz),
Eguchi (2000 Hz) [35], [36]. Tuy nhiên, các tần số được chọn vào
thời điểm này nhằm mục đích khắc phục những khó khăn trong kỹ
thuật đo, chưa quan tâm đến tần số mà âm thanh sẽ được truyền tối đa
khi vòi nhĩ mở [2].
- Năm 1977, Virtanen nhận thấy sự truyền âm qua vòi nhĩ tốt nhất ở 6,
7, 8 kHz và tạp âm sinh lý do nuốt có thể lên đến 5 kHz. Nguồn âm
thanh có tần số 5 kHz là không hợp lệ vì bị ảnh hưởng bởi tạp âm
sinh lý khi nuốt [37].


- Năm 1987, nhiều nghiên cứu đưa ra kết luận rằng sử dụng tiếng ồn
trắng có tần số 6 – 8 kHz cho các kết quả đáng tin cậy về chức năng của
vòi nhĩ [38]. Từ đó, máy đo âm thanh “Sonotubometry” ra đời được áp
dụng như một phương pháp không xâm lấn để đánh giá sự đóng mở vòi
nhĩ ở người [39].
1.2.2.2. Cấu tạo máy đo

Hình 1.12. Cấu tạo máy đo Sonotubometry [40]
- Bộ phận (nguồn) phát âm: phát ra âm thanh (tiếng ồn trắng) được
truyền liên tục vào khoang mũi họng với tần số 7KHz và cường độ
100dB [41]. Bộ phận này có bộ phận cảm biến, có thể thay đổi cường
độ âm thanh tùy thuộc vào tình trạng vòi nhĩ hẹp tắc hay doãng rộng

[42].
- Bộ phận thu âm: thu nhận sóng âm thanh thu được ở ống tai ngoài,
được gắn với một bộ phận khuếch đại âm thanh [40].
- Bộ phận khuếch đại âm thanh: phân tích, tách biệt âm thanh thu được
trong ống tai ngoài với các tạp âm trong khoang mũi họng khi nuốt
[42].


1.2.2.3. Nguyên lý

Hình 1.13. Nguyên lý của Sonotubometry [40]
(A. Vòi nhĩ đóng, B. Vòi nhĩ mở)
Phương pháp Sonotubometry đánh giá sự truyền tải âm thanh qua vòi
nhĩ. Khi nuốt, vòi nhĩ mở chủ động nên âm thanh từ khoang mũi họng có thể
truyền qua vòi nhĩ, đến tai giữa và thu được ở ống tai ngoài. Phương pháp này
giúp đánh giá đóng mở của vòi nhĩ chủ động khi nuốt [7].
1.2.2.4. Thông số cơ bản

1. Thời gian đóng mở của vòi nhĩ
2. Sóng âm thanh thu được ở ống tai ngoài
3. Sóng tạp âm ở khoang mũi họng
4. Cường độ của nguồn phát âm
Hình 1.14. Kết quả hiển thị của Sonotubometry [43]
- Cường độ của nguồn phát âm (dB): là cường độ âm thanh của
nguồn phát âm đặt ở mũi.


- Sóng âm thanh thu được ở ống tai ngoài
+ Số lần đóng/mở của vòi nhĩ: tương ứng với mỗi lần nuốt.
+ Hình dạng sóng: bình thường có dạng hình sin, 1 đỉnh [40].

Hình 1.15. Đồ thị sóng của Sonotubometry [40]
o Đường đi lên (1): là hình ảnh mở vòi nhĩ chủ động khi nuốt. Biên
độ của sóng âm thanh thu ở ống tai ngoài tăng lên khi vòi nhĩ mở.
o Đường đi xuống (2): là hình ảnh đóng thụ động vòi nhĩ. Biên độ của
sóng âm thanh thu ở ống tai ngoài giảm dần khi vòi nhĩ đóng.
+ Biên độ sóng đóng mở vòi nhĩ (dB): là biên độ lớn nhất của sóng âm
thanh thu được ở ống tai ngoài, đơn vị là decibel (dB). Bình thường,
biên độ sóng ≥ 5 dB [41].
+ Thời gian đóng mở vòi nhĩ (ms): tính từ lúc bắt đầu xuất hiện đường
đi lên đến khi kết thúc đường đi xuống, được tính tự động và hiển
thị trên màn hình, đơn vị là milisecond. Bình thường, ở người lớn là
200 - 700 ms, trẻ em là 200 - 550 ms [44],[ 45].
1.2.2.5. Kết quả
- Bình thường: có hình ảnh sóng đóng/mở vòi nhĩ tương ứng với mỗi
lần nuốt, có hình dạng, biên độ và thời gian đóng mở vòi nhĩ bình
thường.
- Hẹp tắc vòi nhĩ


+ Không có sóng âm thanh thu ở ống tai ngoài khi nuốt, mặc dù nguồn
phát âm thanh phát cường độ tối đa (> 105 dB) [46].
+ Sóng âm thanh thu được ở ống tai ngoài có biên độ < 5 dB và thời
gian đóng mở vòi nhĩ giảm [41].

Hình 1.16. Hình ảnh hẹp tắc vòi nhĩ trên Sonotubometry [43]
- Doãng rộng vòi nhĩ
+ Hình dạng sóng: không còn hình dạng sin điển hình 1 đỉnh, biểu hiện
ở các dạng sóng như sóng nhiều đỉnh, sóng giảm dần hoặc không có
sóng với nguồn phát âm có cường độ thấp (< 105 dB) [46].

+ Và thời gian mở vòi nhĩ kéo dài (> 900 ms) [46].

Hình 1.17. Sóng nhiều đỉnh trên Sonotubometry [43]


1.2.2.6. Giá trị của phương pháp Sonotubometry
- Ưu điểm
+
+
+
+
+
+

Dễ thực hiện ở mọi lứa tuổi.
Áp dụng trong cả trường hợp màng nhĩ kín và thủng.
Đánh giá chức năng đóng mở chủ động vòi nhĩ.
Đánh giá chức năng vòi nhĩ sinh lý, không xâm lấn.
Độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
Phân loại được vòi nhĩ bình thường, hẹp tắc, doãng rộng vòi nhĩ.

- Nhược điểm
+ Không đánh giá đóng mở vòi nhĩ thụ động.
+ Chỉ đánh giá dẫn truyền âm thanh của vòi nhĩ mà không đánh giá
được khả năng cân bằng áp lực của vòi nhĩ và áp lực trong tai giữa.
1.3. BỆNH HỌC VIÊM VA MẠN TÍNH
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng
- Ngạt mũi: là triệu chứng chính và đầu tiên. Thường hai bên, thường
xuyên, tăng về đêm. Khi ngủ có thể phải há miệng để thở, giấc ngủ

không dài.
- Chảy mũi thường xuyên: chảy mũi nhầy hoặc mủ (thò lò mũi xanh).
Có thể viêm loét tiền đình mũi.
- Ù tai, nghe kém: do biến chứng viêm tai.
1.3.1.2. Triệu chứng toàn thân
- Chậm phát triển so với lứa tuổi.
- Chậm biết nói, nói ngọng kéo dài, lơ đễnh.
1.3.1.3. Triệu chứng thực thể
- Soi mũi trước: hốc mũi có dịch nhày/mủ, niêm mạc nhợt.
- Soi mũi sau qua gương/ nội soi
+ Khối VA màu hồng nhạt/viêm đỏ, trên bề mặt có dịch nhày/mủ.


+ Mức độ quá phát của VA được phân thành 4 độ dựa theo mức độ che
lấp cửa mũi sau của VA, với mốc từ bờ dưới của cửa mũi sau tới trần
vòm mũi họng [47].
o
o
o
o

Độ 1: VA < 25% cửa mũi sau.
Độ 2: 25 % cửa mũi sau ≤ VA <50% cửa mũi sau.
Độ 3: 50% cửa mũi sau ≤ VA < 75% cửa mũi sau .
Độ 4: VA ≥ 75% cửa mũi sau.

- Sờ vòm: có cảm giác chạm vào khối mềm, vòm bị che lấp 1 phần.
- Khám họng: thành sau họng thường có các hạt lympho.
- Khám tai: thường thấy màng nhĩ đục, mất bóng sáng, hoặc hơi lõm.

Hình 1.18. Mức độ quá phát của VA [47]
1.3.1.4. Biến chứng
• Biến chứng viêm nhiễm
- Viêm tai ứ dịch, viêm tai giữa mạn tính, xẹp nhĩ, cholesteatoma.
- Viêm mũi xoang cấp/mạn tính.
- Viêm hạch: có thể gây áp xe thành sau họng ở trẻ < 2 tuổi.
- Khác: Viêm thanh khí phế quản, viêm đường tiêu hóa, …
• Biến chứng về sự phát triển thể chất và tinh thần
- Kém thông minh, không tập trung tư tưởng, hay buồn ngủ, học tập kém.
- Phát triển về thể chất kém: gầy yếu, còi cọc. Có thể có bộ mặt VA :
miệng luôn há, mũi tẹt, trán dô, hàm răng vẩu, vẻ mặt kém tinh anh.
1.3.2. Điều trị


1.3.2.1. Nội khoa
- Giữ ấm cho trẻ, nâng cao thể trạng.
- Tại chỗ: Hút rửa mũi bằng nước muối, nhỏ thuốc co mạch nếu ngạt mũi.
- Khi có đợt viêm VA cấp: chống phù nề, giảm đau, hạ sốt, kháng sinh
(khi có dấu hiệu bội nhiễm hoặc biến chứng).
1.3.2.4. Ngoại khoa
• Chỉ định nạo VA: Theo hiệp hội đầu cổ Hoa Kỳ (American Academy of
Otolaryngology – Head and Neck Surgery/AAO – HNS) năm 2012 [48]:
- Tắc nghẽn đường hô hấp trên
+ Viêm VA mạn tính gây rối loạn giấc ngủ (ngủ ngáy) trên 3 tháng.
+ Viêm V.A mạn tính có kèm theo hội chứng ngừng thở khi ngủ.
- Viêm nhiễm
+ Các triệu chứng của viêm VA kéo dài sau điều trị nội khoa 2 đợt
không hiệu quả với mỗi đợt kéo dài ít nhất 2 tuần.
+ Viêm mũi xoang cấp: tối thiểu 4 lần/năm cho dù được điều trị nội
khoa đầy đủ ở trẻ < 12 tuổi.

+ Viêm tai giữa ứ dịch trên 3 tháng hoặc có chỉ định đặt ống thông khí.
- Viêm VA mạn tính gây biến dạng sọ mặt hoặc rối loạn giọng nói.
- Viêm VA mạn tính gây các biến chứng tim phổi như tăng áp lực động
mạch phổi, tăng áp lực tâm thất phải… kèm tắc nghẽn đường thở.
• Chống chỉ định
- Đang bị viêm VA cấp, viêm mũi họng cấp.
- Đang bị nhiễm trùng cấp toàn thân hay tại chỗ.
- Có các bệnh máu, rối loạn yếu tố đông máu.
- Có dị tật ở vòm mũi họng.
1.3.3. Rối loạn chức năng vòi nhĩ trên bệnh nhân viêm VA mạn tính
• Tại loa vòi: tổ chức VA quá phát, gia tăng mô lympho gây chèn ép cơ học


ảnh hưởng đến hoạt động mở vòi nhĩ [49].

Hình 1.19. Ảnh hưởng của VA quá phát tại loa vòi [9]
• Trong lòng vòi nhĩ: RLCNVN có thể xảy ra do nguyên nhân nhiễm trùng
hoặc dị ứng.
- Tổ chức VA bị viêm nhiều lần được xem là nguồn chứa vi khuẩn,
kích thích giải phóng chất trung gian gây viêm, gây viêm nhiễm từ
vòm mũi họng vào trong lòng vòi nhĩ.
- Trong trường hợp dị ứng, các tế bào ưa acid chứa trong tổ chức VA giải
phóng các chất kích thích quá trình viêm nhiễm và gây ra tắc nghẽn vòi
nhĩ.
- Theo Pulec, khi nghiên cứu dưới kính hiển vi điện tử cho thấy mao
mạch bạch huyết của vòi nhĩ ở gần tổ chức VA bị viêm, phù nề gây ra
tắc vòi nhĩ [50].

Hình 1.20. Ảnh hưởng của VA trong lòng vòi nhĩ [9]

Ở trẻ em, thường xuyên có tình trạng rối loạn chức năng vòi nhĩ sinh lý,
thường gặp nhất là phần sụn của vòi nhĩ không mở ra khi nuốt do cấu tạo vòi
nhĩ ở trẻ em có sụn loa vòi mềm hơn, hoạt động của cơ căng màn hầu kém
hơn hoặc cả hai. Rối loạn này sẽ tự phục hồi khi trẻ lớn [51].

Hình 1.21. Vòi nhĩ ở trẻ em không mở khi nuốt [52]
Viêm VA mạn tính là nguyên nhân hay gặp nhất gây rối loạn chức năng
vòi nhĩ ở trẻ em [9]. Những rối loạn trên làm cho tai có cảm giác đầy tai, ù tai,
nghe thấy tiếng kêu ọc ọc, nổ tách tách trong tai, tự thính, có thể đau tai. Khi
nội soi tai thấy màng nhĩ xẹp hoặc có túi co kéo, bóng hơi, mức dịch.
1.3.4. Các nghiên cứu về rối loạn chức năng thông khí của vòi nhĩ trên
bệnh nhân viêm VA mạn tính
1.3.4.1. Trên thế giới
- Năm 1984, Alhady R. nghiên cứu thông số áp lực tai giữa để đánh giá
chức năng vòi nhĩ và kết luận giảm chức năng vòi gặp nhiều nhất ở
nhóm VA quá phát, ít ở nhóm viêm xoang và viêm amidan mạn tính
[53].
- Năm 1987, Jin Okubo đã nghiên cứu trên 89 trẻ từ 4 – 12 tuổi, kết
qủa cho thấy có 117 tai (61,9%) có sóng đóng mở vòi nhĩ trên
Sonotubometry với thời gian trung bình là 337,7 ± 154,4 ms và áp lực
trung bình là 16,3 ± 7,2 dB.
- Năm 1989, K. Zaman nghiên cứu trên 100 trẻ em (6 tháng – 7 tuổi)
được nạo VA và nhận thấy áp lực tai giữa trung bình là - 89,3mm


H2O, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm VA có kích
thước to và nhỏ [54].
- Năm 1989, Jonathan đã nghiên cứu trên hai nhóm trẻ em gồm nhóm 1
(25 trẻ bình thường) và nhóm 2 (64 trẻ viêm tai giữa ứ dịch) cho thấy

sự đóng mở vòi nhĩ gặp ở 80% trẻ bình thường nhưng chỉ gặp ở 29%
trẻ có viêm tai giữa ứ dịch [55].
- Năm 1999, K.J. Munro nghiên cứu trên 20 trẻ bình thường (5 – 6 tuổi)
và kết quả cho thấy 80% sự đóng mở vòi nhĩ trên Sonotubometry với
thời gian đóng mở vòi nhĩ trung bình là 118 ms và biên độ trung bình
là 11.5 dB [56].
- Năm 2002, Furmann A nhận xét VA quá phát có thể gây giảm nghe
đặc biệt ở những tần số thấp và có ảnh hưởng đến trở kháng tai giữa
[57].
- Năm 2003, Modrzyński M nghiên cứu về nhĩ đồ của 89 trẻ em tuổi 4
– 10 được chẩn đoán viêm VA quá phát và có giảm thính lực, thấy 37
trẻ có nhĩ lượng dạng B, 44 trẻ có nhĩ lượng dạng C [58].
- Năm 2003, Hiroya Utahashi đã nghiên cứu ở 70 trẻ em (3 – 15 tuổi)
được đặt ống thông khí và nạo VA. Kết quả cho thấy chức năng thông
khí ở vòi nhĩ được cải thiện ở những trẻ được nạo VA sớm [59].
- Năm 2007, Van der Avoort đã nghiên cứu 61 trẻ em (6 – 8 tuổi) và kết
quả có 82% trẻ có chức năng vòi nhĩ bình thường trên Sonotubometry
[42].
- Năm 2010, Toros SZ nghiên cứu trên 95 trẻ viêm VA cho thấy nhĩ đồ
dạng B 49/190 tai và nhĩ đồ dạng C 62/190 tai; không thấy sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê giữa mức độ nặng của các triệu chứng lâm
sàng, mức độ to của VA và kết quả nhĩ đồ [60].


- Năm 2014, Borangiu đã nghiên cứu chức năng vòi nhĩ ở 52 trẻ em
5 – 10 tuổi bằng Sonotubometry cho thấy sự đóng mở vòi nhĩ bình
thường gặp ở 84,61% trẻ và thời gian đóng mở trung bình là 273
ms [61].
1.3.4.2. Trong nước
- Năm 2000, Nguyễn Tấn Phong nghiên cứu về 120 nhĩ đồ của 80 BN

trong đó 3/4 là trẻ em. Tác giả đưa ra kết quả về các hình thái nhĩ đồ
thường gặp trên bệnh nhân bị viêm VA và đưa ra giả thuyết từ viêm
V.A mạn tính ở trẻ em hoặc viêm xoang gây rối loạn chức năng vòi
nhĩ có thể dẫn tới viêm tai keo, co lõm màng nhĩ và hình thành túi co
kéo hoặc xẹp nhĩ, từ đó có thể hình thành cholestetoma [62].
- Năm 2001, Nguyễn Lệ Thủy nghiên cứu trên 82 tai bị tắc vòi nhĩ cho
thấy: nhĩ đồ dạng bẹt gặp nhiều nhất 45 tai chiếm 54,9%, nhĩ đồ hình
đồi và nhĩ đồ dạng đường thẳng chếch trái về vùng áp lực âm gặp ít
hơn (26 tai và 11 tai chiếm 31,7% và 13,4%) [63].
- Năm 2003, Lương Hồng Châu đưa ra kết quả nhĩ đồ của 168 tai được
chẩn đoán viêm tai giữa không thủng màng nhĩ thấy nhĩ đồ dạng bẹt
gặp nhiều nhất chiếm 77,98% (131 tai bệnh), nhĩ đồ dạng đường
thẳng chếch gặp ở 21 tai chiếm 12,5% và nhĩ đồ hình đồi gặp ở 16 tai
chiếm 9,5% [16].
- Năm 2011, Hà Lan Phương đã nghiên cứu hình thái nhĩ đồ ở trẻ viêm
VA quá phát có chỉ định phẫu thuật. Kết quả cho thấy có 44,6% trẻ có
nhĩ đồ bình thường; ít gặp hơn là hình đồi (38,1%), nhọn, lệch âm
(16,1%), dạng bẹt (1,2%). Nghiên cứu đưa ra kết luận nạo VA đã giải
quyết cả nguyên nhân cơ học và viêm nhiễm, giúp phục hồi chức năng
của vòi nhĩ [64].