Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm tai giữa tái diễn ở trẻ em sau đặt ống thông khí

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tai giữa ứ dịch là tình trạng ứ dịch trong hòm nhĩ với màng nhĩ
không thủng và không có dấu hiệu viêm cấp tính[1] [2]. Dịch hòm nhĩ được
tiết ra do quá trình viêm của niêm mạc tai giữa, có thể là thanh dịch, dịch
nhày keo hoặc nhày mủ.
Viêm tai giữa ứ dịch là bệnh tai phổ biến nhất ở trẻ em trong độ tuổi
trước khi đi học[1]. Theo Casselbrant, khoảng trên 50% trẻ bị viêm tai giữa ứ
dịch trong năm đầu tiên[3]. Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu của Nguyễn Thị
Hoài An năm 2006 có khoảng 8,9% trẻ em mắc viêm tai giữa ứ dịch [4]. Mặc dù
có trường hợp khỏi tự nhiên nhưng khoảng 30-40% bệnh tồn tại dai dẳng, 5-10%
bệnh kéo dài quá 1 năm [5]. Theo Tos và Poulsen, khoảng 34% trẻ em bị viêm
tai giữa ứ dịch hình thành túi co kéo thượng nhĩ sau 3-8 năm [6].
Viêm tai ứ dịch có tỉ lệ mắc bệnh rất cao. Bệnh thường biểu hiện kín đáo
nên dễ bị bỏ qua hậu quả là suy giảm chức năng nghe ảnh hưởng đến đời
sống, sinh hoạt của bệnh nhân [7]. Ở trẻ em ảnh hưởng đến sự phát triển tiếng
nói, học tập ở trường và hành vi giao tiếp xã hội. Bệnh có thể gây nên các
biến chứng như: túi co kéo màng nhĩ xẹp nhĩ, xơ nhĩ, viêm tai giữa mạn tính
thường, cholesteatoma, phá hủy hoặc cố định hệ thống xương con [8].
Đặt ống thông khí qua màng nhĩ giúp đạt được hai mục đích: tạo cân
bằng áp lực của tai giữa và dẫn lưu dịch trong hòm nhĩ đã đạt được kết quả
điều trị tốt cải thiện được sức nghe, hạn chế các biến chứng và di chứng của
viêm tai giữa ứ dịch tuy nhiên vẫn còn khá nhiều trường hợp mặc dù đã đặt
ống thông khí màng nhĩ nhưng bệnh vẫn tái diễn [9] [10] [11] [12].


2

Viêm tai giữa tái diễn ở trẻ em sau đặt ống thông khí là tình trạng

chảy dịch tai hoặc ứ dịch trong hòm nhĩ sau tắc hoặc tụt ống thông khí mà
màng nhĩ liền kín. Hiện nay bệnh khá phổ biến với nhiều nguyên nhân phức
tạp khác nhau, việc nghiên cứu phân tích và xác định các yếu tố nguy cơ của
bệnh là rất cần thiết vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“Nghiên
cứu đặc điểm lâm sàng viêm tai giữa tái diễn ở trẻ em sau đặt ống thông
khí ”. Nhằm hai mục tiêu:
1

Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm tai giữa tái diễn ở trẻ em sau
đặt ống thông khí .

2

Phân tích và xác định một số yếu tố nguy cơ của viêm tai giữa tái
diễn ở trẻ em sau đặt ống thông khí.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
- Từ thế kỷ XVII, viêm tai giữa ứ dịch và những can thiệp vào màng nhĩ nhằm
hồi phục lại sức nghe đã được biết đến.
- Năm 1801, Cooper đã nhận thấy sức nghe bệnh nhân được cải thiện ngay sau
khi chọc hút dịch qua màng nhĩ. Tuy nhiên kết quả không kéo dài do lỗ thủng
liền lại nhanh chóng trong vài ngày và bệnh nhân nghe kém trở lại.
- Năm 1860, Politzer là người đầu tiên sử dụng ống thông khí bằng cao su đặt
qua màng nhĩ để thông khí lâu dài cho hòm tai. Tuy nhiên nghiên cứu này thất

bại do ống thông khí bị đào thải rất sớm.
- Cuối thế kỷ IXX, đầu thế kỷ XX, các nhà khoa học tiếp tục tập trung nghiên
cứu duy trì lỗ thủng màng nhĩ lâu dài bằng đông điện và hóa chất. Nhưng các
nghiên cứu cũng không thành công.
- Năm 1954 Amstrong quay lại vấn đề thông khí cho hòm nhĩ để điều trị viêm
tai giữa tiết dịch với một báo cáo về phương pháp điều trị mới. Ông đã sử
dụng một ống nhựa polyethylene đặt qua màng nhĩ và thấy duy trì hiệu quả
tốt khi ống còn trên màng nhĩ và thông thoáng [13].
- Ống thông khí bị tắc hoặc bị đẩy ra ngoài sớm làm tái phát bệnh hoặc diễn
biến dai dẳng.Có rất nhiều nghiên cứu để tìm hiểu chỉ định và đánh giá kết
quả sau đặt ống thông khí.
1.1.2. Ở Việt Nam
- Năm 1990, Lương Sỹ Cần có một vài nhận xét lâm sàng về viêm tai giữa ứ
dịch.
- Năm 1999, Đỗ Thành Chung đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả
điều trị viêm tai giữa ứ dịch tại Viện Tai Mũi Họng [14].


4

- Năm 2000, Nguyễn Tấn Phong đưa ra giả thuyết từ viêm VA mạn tính ở trẻ
em hoặc viêm xoang gây rối loạn chức năng vòi nhĩ có thể dẫn tới viêm tai
keo, co lõm màng nhĩ và hình thành túi co kéo hoặc xẹp nhĩ, từ đó có thể hình
thành cholesteatome [15].
- Năm 2001, Nguyễn Lệ Thủy đã nghiên cứu về chỉ định và kết quả đặt ống thông
khí trong tắc vòi nhĩ tại viện Tai Mũi Họng từ 7/2000 – 10/2001 [16].
- Năm 2006, Nguyễn Thị Hoài An đã nghiên cứu về viêm tai giữa ứ dịch ở trẻ
em và nhận xét thấy tỷ lệ mắc bệnh là 8,9%.
- Năm 2009, Lương Hồng Châu đã đưa ra nhận xét dạng nhĩ đồ phẳng dẹt là
thường gặp nhất khi nghiên cứu đặc điểm nhĩ đồ ở 100 bệnh nhân viêm tai

giữa tiết dịch được điều trị tai Viện Tai Mũi Họng trung ương từ tháng 10 năm
1995 đến tháng 6 năm 1999 [17].
- Năm 2009, Nguyễn Thị Minh Tâm đã nghiên cứu về hình thái biến động của
nhĩ đồ trong viêm tai màng nhĩ đóng kín [18].
- Năm 2012, Mai Ý Thơ đã nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả của đặt
ống thông khí qua màng nhĩ trong viêm tai tiết dịch ở trẻ em[19].
- Hiện nay ở Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm lâm sàng và
xác định các yếu tố nguy cơ của VTG tái diễn ở trẻ em sau đặt OTK.
1.2. Nhắc lại giải phẫu và sinh lý tai giữa
1.2.1. Màng nhĩ
* Vị trí
- Màng nhĩ là một màng mỏng, dai, chắc ngăn cách giữa ống tai ngoài và hòm
nhĩ; gắn vào rãnh nhĩ bởi vòng xơ Gerlach.
-

Màng nhĩ có hình tròn hoặc hình bầu dục, lõm ở giữa, chỗ lõm nhiều
nhất là rốn nhĩ.


5

Hình 1.1: Hình ảnh màng nhĩ nhìn từ ngoài vào [20]
- Cấu tạo: gồm 2 phần được chia cách bởi dây chằng nhĩ búa trước và sau.
+ Màng căng: nằm dưới 2 dây chằng nhĩ búa trước và sau, là phần rộng,
dai và đàn hồi nhất của màng nhĩ.
+ Màng chùng: hay màng Schrapnell, nằm ở phía trên hai dây chằng
nhĩ búa trước và sau; mỏng hơn, kém đàn hồi và dễ bị co kéo hơn màng căng.
1.2.2. Hòm nhĩ
- Hòm nhĩ có hình thấu kính phân kỳ với 6 thành, phía trước thông với thành
bên họng mũi qua vòi nhĩ, phía sau thông với hệ thống thông bào xương

chũm qua sào đạo.
-

Hòm nhĩ được chia làm 3 tầng:
+ Thượng nhĩ có chứa các xương con.
+ Trung nhĩ: thông với vòi nhĩ.
+ Hạ nhĩ.


6

Hình 1.2: Giải phẫu tai [21]
* Thành ngoài: gồm 2 phần
- Phần màng nhĩ: ở phía dưới chiếm phần lớn diện tích của thành ngoài.
- Phần xương: ở phía trên, do tường thượng nhĩ tạo thành, cao khoảng 5-6 mm,
mỏng dần từ trên xuống dưới.
* Thành trong
- Ụ nhô: ở giữa, là phần xương tương ứng với vòng đáy ốc tai lồi vào trong hòm
nhĩ.
- Cửa sổ tròn: nằm ở phía sau dưới của ụ nhô, có màng nhĩ phụ đậy vào.
- Cửa sổ bầu đục: nằm ở phía sau trên ụ nhô, có đế xương bàn đạp lắp vào.
- Lồi ống thần kinh mặt (đoạn 2 của cống Fallop): nằm trên cửa sổ bầu dục, do
đoạn 2 dây VII tạo nên, chia mặt trong hòm nhĩ thành 2 phần; phía trên là
thành trong của thượng nhĩ, phía dưới là thành trong của hòm nhĩ.
- Lồi ống bán khuyên ngoài nằm ngay trên lồi ống thần kinh mặt.
* Thành sau: chia làm 2 phần
- Phần trên: có sào đạo là ống nối liền hòm nhĩ với sào bào.


7

- Phần dưới:
+ Tường dây VII: chứa đoạn 3 dây VII, ngăn cách hòm nhĩ với sào bào.
Gờ của cống Fallop chia mặt này thành 2 ngăn đứng dọc: ngăn trong sát với
thành trong hòm nhĩ là ngách nhĩ, ngăn ngoài là ngách mặt.
+ Mỏm tháp: có gân cơ bàn đạp thoát ra.
+ Lỗ của dây thừng nhĩ đi vào hòm tai.
* Thành trước
- Phía dưới có lỗ nhĩ của vòi nhĩ.
- Phía trên lỗ nhĩ của vòi nhĩ là lỗ ống cơ búa
* Thành trên: hay trần hòm nhĩ
- Là một lớp xương mỏng ngăn cách tai giữa với hố não giữa.
* Thành dưới
- Là một vách xương mỏng ngăn cách với vịnh tĩnh mạch cảnh.
- Thấp hơn sàn ống tai ngoài khoảng 3-4 mm, nên trong viêm tai giữa mạn tính
dịch mủ thường ứ đọng ở đây.
* Chuỗi xương con
- Gồm có 3 xương là xương búa, xương đe, xương bàn đạp nối liền với nhau
bởi các khớp.
1.2.3. Xương chũm
- Gồm nhiều thông bào được ngăn cách nhau bằng các vách xương mỏng, chứa
khí; sào bào chính là thông bào lớn nhất, thông với hòm nhĩ qua sào đạo.
- Có 3 loại xương chũm tùy theo mức độ thông bào:
+ Thể đặc ngà: sào bào rất nhỏ, hầu như không thấy hình ảnh thông bào.
+ Thể thông bào ít: sào bào nhỏ, có một số thông bào quanh sào bào.
+ Thể thông bào: các thông bào phát triển đầy đủ, xương chũm giống
như tổ ong.
1.2.4. Niêm mạc tai giữa

8

- Hòm nhĩ, vòi nhĩ và các thông bào chũm được phủ một lớp niêm mạc đường
hô hấp trên.
- Niêm mạc tai giữa có sự khác nhau tùy từng vị trí:
+ Hòm nhĩ và vòi nhĩ là lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, chế
tiết nhày.
+ Thượng nhĩ, sào đạo, sào bào và các thông bào xương chũm là lớp
biểu mô dẹt, không có lông chuyển, không chế tiết nhày và giàu
mạch máu; đảm bảo chức năng trao đổi khí.
1.2.5. Giải phẫu và sinh lý vòi nhĩ

Hình 1.3: Hình thể vòi nhĩ [21]
1.2.5.1. Phôi thai học.
Niêm mạc hòm nhĩ có nguồn gốc từ lá thai trong, sau đó ống biểu mô
xâm nhập vào trung bì, tiến về phía mê nhĩ. Sụn loa vòi xuất hiện từ tháng thứ
4. Phần xương xuất hiện vào tháng thứ 5 từ mầm của xương nhĩ và xương đá.
1.2.5.2. Hình thể.
- Vòi nhĩ còn gọi là vòi tai, là một ống sụn-xương nối thông hòm tai và thành


9

bên họng mũi.
- Vòi nhĩ đi từ sau ra trước, chếch vào trong và xuống dưới tạo với mặt phẳng
nằm ngang một góc 45º ở người lớn và 10º ở trẻ em [22].
- Vòi nhĩ có chiều dài khác nhau tùy theo lứa tuổi: khoảng 15mm ở trẻ <9
tháng tuổi, 30mm ở trẻ < 4 tuổi, khoảng 30-38mm người trưởng thành [23].
1.2.5.3. Cấu tạo
 Vòi nhĩ có 2 phần: phần xương và phần sụn

- Phần xương: Chiếm 1/3 sau, nằm ngay dưới ống cơ búa, thành trong liên quan
với động mạch cảnh trong.
- Phần sụn: chiếm 2/3 trước, gồm có sụn, cơ, màng. Phần sụn tạo nên thành
trên trong, phần màng tạo nên thành dưới ngoài. Các sợi của cơ căng màn hầu
bám vào lớp màng. Sụn vòi nhĩ ở trẻ em thường mềm hơn người lớn nên hoạt
động đóng mở của loa vòi kém hơn.
- Eo vòi là nơi nối phần xương và phần sụn; cao khoảng 2mm, rộng khoảng
1mm [23]. Ở trẻ sơ sinh eo này gần như không có nên lòng vòi nhĩ rất thông
thoáng. Ở người lớn, đoạn xương tạo với đoạn sụn một góc 160º mở ra phía
trước ở eo vòi, ở trẻ nhỏ góc này phẳng.
 Niêm mạc của vòi nhĩ:
- Vòi nhĩ được bao phủ bởi lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển chế tiết nhày
liên tiếp với niêm mạc đường hô hấp trên và niêm mạc hòm tai.
- Gần miệng loa vòi, niêm mạc có nhiều tổ chức lympho. Đôi khi, tổ chức
lympho phát triển thành đám gọi là Amydan vòi hay Amydan Gerlach.
 Các cơ vòi nhĩ gồm:
- Bao gồm 4 cơ: cơ nâng màn hầu, cơ căng màn hầu, cơ vòi nhĩ và cơ căng màn
khẩu cái.
- Bó giữa của cơ căng màn hầu gắn vào thành bên (thành màng) của vòi nhĩ có
tác dụng mở vòi trực tiếp. Khi co nó có tác dụng mở vòi nhĩ nên còn gọi là cơ
mở vòi.


10

 Bản lề elastin: phần mái chỗ nối giữa thành giữa và thành bên của sụn vòi rất
giàu sợi elastin tạo thành bản lề. Nó có tác dụng giữ cho vòi nhĩ đóng khi các
cơ giãn ra.
 Lớp mỡ Ostmann: nằm ở dưới phần màng của vòi nhĩ. Nó cũng giúp cho sự đóng
vòi nhĩ đồng thời bảo vệ sự trào ngược dịch từ mũi họng vào vòi nhĩ.

Hình 1.4: Cấu trúc vòi nhĩ [20]
1.2.5.3. Cấu trúc mô học.
Phần sụn: được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp.
+ Biểu mô trụ có lông chuyển chứa nhiều tế bào nhầy hoặc tuyến nhày.
+ Lớp đệm: rất phát triển ở phần họng, chứa nhiều sợi chun, mạch máu
chủ yếu là tĩnh mạch, các ống tuyến nang – ống tiết thanh dịch nhày.
+ Mô lympho ở miệng loa vòi, có khi phát triển thành đám gọi là
Amydan vòi hay Amydan Gerlach.
Phần vòi xương: niêm mạc mỏng hơn, biểu mô với các tế bào thấp hơn,
lông chuyển ít hơn, lớp đệm mỏng hơn, tuyến tiết ít hơn, không có mô lympho là
kiểu niêm mạc chuyển tiếp giữa niêm mạc đường hô và niêm mạc hòm nhĩ.


11

1.2.5.4. Bộ máy vận động vòi nhĩ.

Hình 1.5: Bộ máy vận động của vòi nhĩ [24]
Khi nghỉ ngơi, vòi nhĩ được đóng lại thụ động. Vòi nhĩ được mở khi
ngáp, nuốt hoặc hắt hơi cho phép cân bằng áp lực giữa tai giữa và áp lực
không khí trong vòm mũi họng. Cơ đóng vai trò quan trọng nhất trong quá
trình này là cơ căng màn hầu.
- Cơ căng màn hầu: khi cơ co thì kéo phần trước – ngoài của phần sụn xuống
dưới và ra ngoài làm vòi sụn giãn nở.
- Cơ nâng màn hầu: xuất phát từ phần thấp nhất của xương đá, đi qua cơ xiết
họng, bám tận vào khẩu cái mềm. Khi cơ co thì nâng nền vòi, mở rộng vòi
bằng cách kéo tấm giữa, gờ loa vòi ra sau và vào trong.
- Cơ căng màng nhĩ: gắn một phần lên sụn vòi - xương tiếp giáp sụn nên khi co
làm mở vòi nhĩ ở chỗ tiếp nối giữa phần sụn và xương.

Các thành phần khác.
- Bản lề elastin: phần nối giữa thành giữa và thành bên của sụn vòi rất giàu sợi
elastin tạo thành bản lề, giữ vòi nhĩ đóng khi các cơ giãn ra.
- Lớp mỡ Ostmann: ở giữa cơ căng màn hầu và vòi nhĩ, giúp sự đóng vòi nhĩ và
bảo vệ tai giữa khỏi sự trào ngược dịch từ mũi họng.


12

1.2.5.5. Đặc điểm giải phẫu của vòi nhĩ ở trẻ em.

Hình 1.6: Đặc điểm giải phẫu vòi nhĩ [24]
(A: Vòi nhĩ trẻ em; B: Vòi nhĩ người lớn)
- Chiều dài: ngắn hơn ở người lớn, chiều dài khi mới đẻ là 15mm bằng
khoảng 1/2 người trưởng thành, 1 tuổi là 20mm, 4 tuổi là 30mm.
- Hướng: nằm ngang hơn, khi mới sinh ra góc tạo với mặt phẳng ngang
là 10o. Từ trên 7 tuổi góc này là giống người lớn (45 độ ).
- Eo: Vòi nhĩ trẻ em thẳng, hầu như không có eo.
- Sụn vòi: mềm hơn, dễ xảy ra sự trào ngược dịch mũi họng vào vòi nhĩ.
- Mật độ elastin: thấp hơn, mật độ tế bào sụn nhiều hơn người lớn, làm
cho vòi nhĩ trẻ em mềm hơn.
- Lớp đệm mỡ: thể tích nhỏ hơn ở trẻ em.
- Góc tạo bởi cơ căng màn hầu và sụn vòi: ở trẻ em rộng hơn ở phần
họng mũi của vòi và giảm dần ra sau về phần tai giữa của vòi. Ở người lớn,
góc này ổn định trong toàn bộ chiều dài của vòi nhĩ.
Do vậy, vòi nhĩ ở trẻ em rộng hơn, ngắn hơn, thẳng hơn, mềm hơn và
nằm ngang hơn, tạo điều kiện cho viêm nhiễm từ vòm mũi họng vào tai giữa.
Sự khác biệt giữa vòi nhĩ trẻ em và người lớn có thể liên quan đến chức năng
vòi kém hiệu quả ở trẻ em, nên viêm tai giữa thường gặp ở trẻ em.
1.2.5.6. Chức năng vòi nhĩ.

13

Hình 1.7: Chức năng sinh lý vòi nhĩ [25]
Vòi nhĩ có 3 chức năng cơ bản [26],[27]
- Chức năng thông khí: thông qua khả năng đóng mở loa vòi, vòi nhĩ giúp cân
bằng áp lực giữa hòm nhĩ với môi trường bên ngoài hay giữa phía trong và
ngoài màng nhĩ, là điều kiện để màng nhĩ rung động tối đa và nghe tốt nhất.
- Dẫn lưu và làm sạch: thông qua hoạt động của hệ thống niêm dịch lông
chuyển của niêm mạc hòm nhĩ và vòi nhĩ mà dịch tiết trong tai giữa được dẫn
lưu thường xuyên xuống vòm họng.
- Chức năng bảo vệ: phản xạ đóng loa vòi giúp ngăn áp lực âm thanh và dịch từ
vòm mũi họng xâm nhập vào tai giữa.
- Trong các chức năng thì chức năng thông khí là quan trọng nhất để đảm bảo
cho niêm mạc tai giữa hoạt động bình thường.

1.3. Viêm tai giữa ứ dịch
1.3.1. Bệnh nguyên [28],
- Bệnh nguyên của VTGƯD có thể chia thành 2 nhóm: cơ học và cơ năng.
- Nhóm nguyên nhân cơ học:
• Khối từ ngoài chèn ép loa vòi: VA- Amydan quá phát, polype mũi
phát triển ra vùng vòm họng, các khối u vùng vòm họng …


14

• Nguyên nhân nội tại vòi nhĩ: viêm nhiễm đường hô hấp trên (viêm
mũi xoang, viêm VA mạn tính…) hoặc chấn thương áp lực dẫn
đến tình trạng phù nề, sung huyết, giảm hoạt động lông chuyển,dị

sản niêm mạc vòi nhĩ hình thành tổ chức hạt.
• Chấn thương gây sẹo xơ dính vòi nhĩ: thường gặp sau phẫu thuật
nạo VA có làm tổn thương lỗ vòi nhĩ, phẫu thuật chỉnh hình màn
hầu lưỡi gà…
- Nhóm nguyên nhân chức năng:
• Dị tật bẩm sinh: hở hàm ếch, hội chứng Down…ảnh hưởng đến sự
co cơ căng màn hầu từ đó ảnh hưởng đến sự đóng mở loa vòi.
• Mềm sụn loa vòi: thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
• Giảm hoạt động hệ thống lông chuyển: do nhiễm virus, độc tố vi
khuẩn, hoặc bất thường cấu trúc lông chuyển di truyền…
- Các yếu tố thuận lợi:
•

Dị ứng

•

Các bệnh lý miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải

1.3.2. Bệnh sinh
- Ở trạng thái bình thường, niêm mạc hòm nhĩ, vòi nhĩ liên tục tiết dịch. Sau đó
dịch này được vận chuyển qua vòi nhĩ xuống họng mũi nhờ hoạt động của hệ
thống lông chuyển niêm mạc hòm nhĩ và vòi nhĩ. Tất cả các yếu tố gây nên
tiết dịch quá mức của niêm mạc tai giữa hoặc ảnh hưởng đến sự vận chuyển
dịch hoặc kết hợp cả hai yếu tố trên sẽ gây nên tình trạng ứ dịch trong hòm
tai.
- Bình thường, tai giữa luôn tồn tại xu hướng hình thành áp lực âm do hoạt
động trao đổi và hấp thụ khí của niêm mạc tai giữa. Xu hướng này được cân
bằng bởi hoạt động đóng mở của vòi nhĩ, mỗi khi vòi nhĩ mở ra thì một phần

15

không khí từ họng mũi lại đi vào trong hòm nhĩ làm cân bằng với môi trường
bên ngoài. Khi cơ chế cân bằng này bị phá vỡ sẽ hình thành áp lực âm trong
hòm nhĩ.
- Rối loạn chức năng vòi đóng vai trò trung tâm trong VTGƯD. Rối loạn chức
năng vòi dẫn đến:
+ Sự hình thành áp lực âm trong hòm nhĩ gây nên sự xuất tiết dịch quá
mức của niêm mạc hòm nhĩ, đồng thời còn hút ngược dịch từ vùng mũi họng
vào hòm nhĩ khi vòi tai mở [5].
+ Sự hẹp lòng của vòi nhĩ, giảm khả năng hoạt động của lông chuyển
và rối loạn tuần hoàn vi mạch tại chỗ làm cho khả năng đào thải dịch từ hòm
nhĩ xuống họng mũi kém đi.
- Tình trạng viêm đường hô hấp trên cấp tính (hay gặp nhất là viêm VA) dẫn tới
sự phù nề, sung huyết của niêm mạc hòm nhĩ và vòi nhĩ. Điều này làm tăng
hấp thụ oxy của niêm mạc hòm nhĩ và hẹp lòng của vòi nhĩ dẫn đến làm tăng
áp lực âm trong hòm nhĩ.
- Phản ứng viêm lúc đầu gồm có phù nề niêm mạc, ứ trệ tuần hoàn mao mạch,
thâm nhiễm bạch cầu đa nhân. Nếu bệnh không được điều trị kịp thời, đúng
cách thì phản ứng viêm sẽ trở thành mạn tính. Khi đó niêm mạc hòm nhĩ bị dị
sản thâm nhiễm tế bào lympho, tăng sinh tế bào biểu mô và các tuyến ở lớp
biểu mô, dưới biểu mô. Các men phân giải protein, collagen, elastin, men tiêu
hủy xương được tiết ra đồng thời với quá trình viêm. Cuối cùng, tổ chứchạt
được hình thành, đặc biệt là ở dưới lớp đệm niêm mạc vòi nhĩ làm cho tình
trạng tắc vòi càng trầm trọng thêm và khả năng thông khí tai giữa, vòi nhĩ kém
hơn . Vì vậy áp lực âm trong hòm nhĩ càng tăng và phản ứng viêm càng mạnh
hơn. Đó chính là vòng xoắn bệnh lý của viêm tai giữa ứ dịch.
- Quá trình viêm mạn tính tái phái nhiều đợt làm cho dịch trong hòm tai lúc đầu
là thanh dịch sau đó trở thành dịch quánh nhày. Khi đó viêm tai thanh dịch trở

16

thnh viờm tai keo hay viờm tai nhy.

Viêm mũi xoangTắc VA
vòi nhĩ
không hoàn

Xơ
nhĩ

Viêm tai thanh
dịch
Viêm tai keo

iếc
dẫn

iếc dẫn
truyền

iếc dẫn
truyền vừa
nặng

Tắc vòi nhĩ
hoàn toàn
iếc hỗn hợp

thiên về

Túi co kéo,
xẹp nhĩ

Cholesteatome
túi

dẫn truyền

iếc hỗn hợp
thiên về

Hỡnh 1.8: Bnh sinh VTGD [15]
- p lc õm trong hũm nh hỳt mng nh vo trong hũm tai ng thi cỏc men
tiờu protein trong dch hũm tai lm tiờu lp si mng nh lm mng nh b suy
yu. Khi ú viờm tai keo tr thnh tỳi co kộo mng nh hoc xp nh, tiờu hy
cỏc cu trỳc xng ca hũm tai nh xng con, tng thng nhdn ti
suy gim sc nghe trm trng.Theo Tos v Poulsen, khong 34% tr em b


17

VTGƯD hình thành túi co kéo thượng nhĩ sau 3-8 năm [6].
- Nếu bệnh không được điều trị, cuối cùng màng nhĩ dính sát vào thành trong
ống tai, mất đi lớp sợi chỉ còn lại lớp biểu mô Malpighi dính vào tổ chức liên
kết của thành trong hòm tai. Hòm nhĩ không còn nữa. Ống tai ngoài kéo dài
tới tận thành mê đạo. Niêm mạc hòm nhĩ bị thay thế bởi một lớp màng 2 lớp:
lớp biểu bì bên ngoài và lớp tổ chức liên kết bên trong, dính vào tất cả các cấu
trúc trong hòm tai, lan lên thượng nhĩ, sào đạo, sào bào cuối cùng hình thành

cholesteatome [23]. Theo Nguyễn Tấn Phong có khoảng 30% trường hợp
viêm tai dính kết thúc bằng hình thành cholesteatome[15].
1.3.3. Lâm sàng [29]
 Toàn thân: ít bị ảnh hưởng
 Cơ năng
- Nghe kém:
+ Là triệu chứng phổ biến nhất.
+ Tiến triển từ từ, tăng dần.
+ Ở trẻ lớn có thể tự phát hiện ra nghe kém và phàn nàn với bố mẹ.
+ Ở trẻ nhỏ chưa thể tự phát hiện và diễn đạt triệu chứng của mình nên
nghe kém được biểu hiện gián tiếp thông qua các triệu chứng: Vò đầu bứt tai,
cho tay ngoáy tai,không tập trung, không chú ý, thay đổi tính tình, nghễnh
ngãng, kết quả học tập giảm sút.
- Cảm giác đầy tai, nước vào tai, óc ách trong tai.
- Ù tai tiếng trầm: liên tục hay từng lúc.
- Tiếng tự vang trong tai.
- Chóng mặt là những triệu chứng hiếm gặp.
- Biểu hiện của bệnh lý vùng mũi họng có thể gây rối loạn chức năng vòi: chảy
mũi, ngạt mũi…


18

- Có thể hoàn toàn không có triệu chứng gì, VTGƯD được phát hiện tình cờ
qua thăm khám định kỳ.
 Thực thể
- Màng nhĩ:
+ Không có lỗ thủng.
+ Dày đục mất nón sáng.
+ Những màng nhĩ mỏng có thể thấy hình ảnh dịch ở trong hòm nhĩ:

mức nước hơi hoặc có bóng khí.
+ Màng nhĩ màu vàng hoặc màu xanh.
+ Màng nhĩ lõm, hoặc hơi phồng.
+ Màng nhĩ kém di động.
+ Sử dụng nghiệm pháp Valsalva (thường âm tính) hoặc ống soi tai có
bơm khí.
- Khám mũi họng phát hiện các bệnh lý kèm theo có thể gây tắc vòi: viêm VA
[30], viêm mũi xoang, khối u vùng vòm, khe hở vòm miệng…
1.3.4. Cận lâm sàng
1.3.4.1. Thính lực đơn âm tại ngưỡng [31, 32]
- Trong VTGƯD, thính lực đồ thường thể hiện một tình trạng nghe kém dẫn
truyền, với ngưỡng nghe đường khí tăng trên 15 dB [33].Thính lực đồ thể
hiện tình trạng nghe kém hỗn hợp khi có tổn thương tai trong.


19

-10

0

250

500

1000

2000

4000

8000

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120

Hình 1.9: Thính lực đồ nghe kém dẫn truyền.
1.3.4.2. Nhĩ lượng [34]
- Nhĩ đồ đặc trưng khi có dịch trong hòm tai là nhĩ đồ hình đồi với độ nhạy lên
tới 90% [15]

Hình 1.10:Nhĩ đồ hình đồi [15]
- Nhưng trong nhiều trường hợp dịch trong hòm tai lại có hình dạng nhĩ đồ
khác như đỉnh nhọn lệch về bên âm hoặc nhĩ đồ phẳng.


20

Hình 1.11: Nhĩ đồ đỉnh nhọn lệch âm [15]

Hình 1.12: Nhĩ đồ phẳng[15]
- Hình thái của nhĩ đồ luôn biến đổi tùy thuộc giai đoạn bệnh, tổn thương trong
hòm tai và sự can thiệp của thầy thuốc.
1.3.5. Thể lâm sàng
1.3.5.1. Viêm tai thanh dịch

Hình 1.13: Hình ảnh viêm tai thanh dịch [35]
- Màng nhĩ: thường trong, có mức hơi hoặc bóng khí.
- Dịch trong hòm nhĩ thường là dịch loãng, trong.
1.3.5.2. Viêm tai keo


21

Hình 1.14: Viêm tai keo [35]
- Màng nhĩ có màu vàng mật ong hoặc màu nâu thẫm.
- Không còn khí trong hòm tai do quá trình tắc vòi kéo dài.
- Màng nhĩ thường lõm, giảm độ di động.
1.3.6. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm tai giữa cấp: bệnh nhân thường có biểu hiện cấp tính như sốt cao 39-40
ºC, đau tai nhiều. Màng nhĩ sung huyết, nề, đỏ có thể hòa lẫn màu của da ống
tai hoặc căng phồng như mặt kính đồng hồ đeo tay, hình ảnh vú bò.
- Xơ nhĩ: màng nhĩ dày, đục, xơ hóa, có các vệt trắng không đều trên màng
căng. Màng nhĩ không có dịch, không có túi co kéo, không xẹp. Nhĩ lượng
không có hình đồi, đỉnh không lệch âm, không có biểu hiện của tắc vòi hay có
dịch trong hòm tai.
1.3.7. Điều trị [36] [37] [38]
1.3.7.1. Điều trị nội khoa:
Điều trị nội khoa được sử dụng trong thời gian từ 2-8 tuần đã được

chứng minh có hiệu quả. Chủ yếu là điều trị các ổ viêm nhiễm vùng mũi họng
gây tắc vòi [39].
- Kháng sinh: được lựa chọn đầu tiên là nhóm betalactamse VD: amoxicillin
hoặc amoxicillin – acid clavulanic với liều từ 30 – 80mg/ kg/ ngày, uống chia


22

2 lần. Nếu bệnh nhân dị ứng với nhóm penicillin thì sử dụng các kháng sinh
thuộc nhóm cephalosporin hoặc macrolid.
- Corticoid: một số phân tích cho thấy việc sử dụng corticoid đường uống kết
hợp kháng sinh trong thời gian ngắn sẽ giúp khỏi bệnh nhanh hơn so với dùng
đơn độc kháng sinh [40].
- Kháng histamine.
- Thuốc loãng đờm.
- Thuốc xịt mũi tại chỗ: thuốc co mạch, corticoid.
1.3.7.2. Đặt ống thông khí qua màng nhĩ
- Đặt ống thông khí là một phẫu thuật được lựa chọn đầu tiên trong các trường
hợp VTGƯD cần can thiệp.
- Tác dụng:
+ Cải thiện nhanh các triệu chứng: quan trọng nhất là cải thiện sức nghe.
+ Dẫn lưu dịch hòm tai.
+ Đảm bảo thông khí hòm nhĩ tạm thời.
a. Chỉ định đặt ống thông khí qua màng nhĩ trong viêm tai giữa ứ dịch
Có nhiều quan điểm khác nhau về chỉ định đặt OTK trong viêm tai giữa
ứ dịch trẻ em.
 Năm 2013, Rosenfeld và các cộng sự đưa ra chỉ định đặt OTK[41] [36]:
- Viêm tai giữa cấp tái diễn 3 lần/ 6 tháng hoặc 4 lần/ năm, trong đó
có 1 lần trong 6 tháng gần đây và hiện đang có dịch trong tai.
- Viêm tai giữa ứ dịch kéo dài 3 tháng hoặc hơn, kèm theo nghe kém

- Đặt tức thì với “các trẻ có nguy cơ cao” có VTG ứ dịch trên 3 tháng
hoặc có nhĩ đồ tuýp B phẳng
 Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng trong điều trị viêm tai giữa ứ dịch năm
2004 của Hội Tai Mũi Họng nhi khoa thuộc Viện hàn lâm Tai Mũi Họng –
phẫu thuật đầu cổ Hoa Kỳ, chỉ định đặt OTK MN trong các trường hợp sau
[40]:


23

- Viêm tai giữa ứ dịch có những biến đổi trên màng nhĩ hoặc hòm nhĩ như xẹp
nhĩ, túi co kéo, tiêu xương con….
- Đặt OTK qua MN sớm ở những trẻ không có điều kiện theo dõi định kỳ hoặc
ở những trẻ trong nhóm có nguy cơ cao ảnh hường đến phát triển tinh thần, trí
tuệ như: nghe kém tiếp nhận không liên quan đến VTGƯD; rối loạn ngôn
ngữ, chậm nói; tự kỷ hoặc những rối loạn phát triển tinh thần khác; hội chứng
Down; mù - suy giảm thị lực nặng; hở vòm miệng; chậm phát tiển tinh thần,
trí tuệ.
- Viêm tai giữa ứ dịch kéo dài trên 3 tháng cần đo thính lực đơn âm để xác định
ngưỡng nghe của trẻ từ đó có biện pháp điều trị phù hợp:
• Viêm tai giữa ứ dịch có ngưỡng nghe đường khí ≥ 40 dB nên đặt OTK MN
ngay.
• Viêm tai giữa ứ dịch có ngưỡng nghe đường khí từ 21-39 dB cân nhắc phẫu
thuật dựa trên thời gian bị bệnh, khả năng nghe của trẻ và mong muốn của gia
đình.
• Viêm tai giữa ứ dịch có ngưỡng nghe đường khí ≤ 20dB và có những vấn đề
chậm phát triển tinh thần, ngôn ngữ, khả năng nói của trẻ thì nên đặt OTK
ngay.
 Tại Canada, Hội Tai Mũi Họng đã thống nhất 6 chỉ định đặt OTK MN sau
[42]:

- Viêm tai giữa ứ dịch dai dẳng.
- Viêm tai giữa ứ dịch không đáp ứng với điều trị nội khoa sau 3 tháng điều trị.
- Tồn tại dịch tai giữa dai dẳng trên 3 tháng sau mỗi đợt viêm tai.
- Có trên 7 đợt viêm tai giữa trong 6 tháng.
- Sức nghe 2 tai đều giảm trên 20 dB.
- Màng nhĩ dày, đục, kém sáng hoặc co lõm... kéo dài.
b. Các loại OTK thường dùng:
- Ngày nay, có rất nhiều loại ống thông khí với nhiều kích cỡ và nhiều chất liệu


24

khác nhau ví dụ: silicone, plastic, Teflon, polyethylene hay thép không rỉ,…
đường kính 0,76mm; 1,14mm; 1,27mm được sử dụng tùy theo lứa tuổi và
mức độ quánh của dịch
- Ống thông khí được chia làm 2 loại chính:
+ Loại ống ngắn (Grommet): thường lưu lại trên màng nhĩ trong thời
gian ngắn dưới 1 năm.

Hình 1.15: Ống thông khí loại ngắn
+ Loại dài: Có thể lưu lại lâu hơn khoảng 2-3 năm, thường sử dụng loại
chữ T.
1.4. Viêm tai giữa tái diễn ở trẻ em sau đặt ống thông khí màng nhĩ
1.4.1. Lâm sàng
-Viêm tai giữa tái diễn ở trẻ em sau đặt ống thông khí là tình trạng chảy
dịch tai hoặc ứ dịch trong hòm nhĩ sau tắc OTK hoặc tụt ống thông khívà màng
nhĩ liền kín.
 Toàn thân:Thường ít bị ảnh hưởng.
 Cơ năng:
- Chảy dịch tai khi màng nhĩ không kín .

- Nghe kém .
- Ù tai tiếng trầm liên tục hay từng lúc.


25

- Cảm giác đầy tai, nước vào tai, óc ách trong tai .
- Đau tai, bứt tai, hay đưa tay lên ngoáy tai.
- Tiếng tự vang trong tai.
- Chóng mặt là những triệu chứng hiếm gặp.
- Biểu hiện của bệnh lý vùng mũi họng có thể gây rối loạn chức năng vòi: chảy
mũi, ngạt mũi, ho, hắt hơi ….
 Thực thể
•Chảy dịch qua OTK thông còn trên màng nhĩ.
-

Nội soi tai thấy hình ảnh dịch chảy từ hòm nhĩ qua OTK ra ống tai ngoài,
dịch này có thể là dịch nhày mủ, dịch nhày keo, thanh dịch.

Hình 1.16:Chảy dịch nhày mủ, dịch nhày keo qua OTK.
•Chảy dịch qua màng nhĩ thủng khi tụt OTK.
- Hình ảnh màng nhĩ bị thủng, lỗ thủng thường nhỏ nằm ở góc trước dưới vị trí
đã đặt OTK, dịch trong hòm nhĩ chảy qua lỗ thủng ra ống tai ngoài