Hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại tỉnh kon tum

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ

U

Ế

NGUYỄN VỸ LƯU

N

H

TÊ

́H

HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO
HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH KON TUM

KI

CHUYÊN NGÀNH: QUẢN LÝ KINH TẾ

O
̣C

MÃ SỐ: 8 31 01 10

Đ

ẠI

H

LUẬN VĂN THẠC SĨ KHOA HỌC KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. NGUYỄN TÀI PHÚC

HUẾ, 2019


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi và được sự
hướng dẫn khoa học của PGS. TS Nguyễn Tài Phúc. Các nội dung nghiên cứu, kết
quả trong đề tài này là trung thực và chưa công bố dưới bất kỳ hình thức nào trước
đây. Những số liệu trong các bảng biểu phục vụ cho việc tổng hợp, phân tích, nhận
xét, đánh giá được chính tác giả thu thập từ các nguồn khác nhau có ghi rõ trong

Ế

phần tài liệu tham khảo.

Đ

ẠI

H

O
̣C

KI

N

H

TÊ

́H

U

Người viết cam đoan

i

Nguyễn Vỹ Lưu


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu còn có nhiều khó khăn, vướng
mắc song bản thân đã nhận được nhiều sự hỗ trợ, giúp đỡ nhiệt tình của các giảng
viên, lãnh đạo các cơ quan, đồng nghiệp, các đơn vị, cá nhân liên quan đã tạo điều
kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn này.
Lời đầu tiên, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Phó giáo sư

Ế

Tiến sĩ Nguyễn Tài Phúc, người đã tận tình hướng dẫn với tinh thần trách nhiệm

U

cao, có nhiều ý kiến góp ý quý báu, luôn giúp đỡ, động viên tôi khắc phục những

́H

điểm còn hạn chế, tháo gỡ những vướng mắc trong quá trình nghiên cứu để tôi hoàn
chỉnh bản luận văn.

TÊ

Tôi xin chân thành cảm ơn các giảng viên Trường Đại học Kinh tế - Đại học
Huế đã cung cấp cho tôi những thông tin, kiến thức quan trọng, truyền đạt những

H

kinh nghiệm quý báu trong quá trình tôi tham gia học lớp cao học để tôi ứng dụng

N

vào nội dung của bản luận văn, áp dụng vào công việc quản lý chung địa phương.

KI

Cảm ơn lãnh đạo nhà trường đã thường xuyên quan tâm chỉ đạo, tạo mọi
điều kiện thuận lợi nhất về thời gian, các thủ tục hành chính, trang thiết bị, nơi học

O
̣C

tập, địa điểm nghiên cứu cho các học viên.
Tôi xin cảm ơn lãnh đạo, viên chức bảo hiểm xã hội các huyện, phòng

H

nghiệp vụ Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum, lãnh đạo Sở Y tế tỉnh Kon Tum đã tạo

ẠI

mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu; trân trọng
cảm ơn tới các đơn vị, cá nhân đã cộng tác giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập các

Đ

dữ liệu, thông tin phục vụ cho việc tổng hợp, nghiên cứu luận văn.
Kon Tum, ngày 01 tháng 07 năm 2019
Tác giả

Nguyễn Vỹ Lưu

ii


TÓM LƯỢC LUẬN VĂN
Họ và tên học viên: NGUYỄN VỸ LƯU
Chuyên ngành: Quản lý kinh tế

Mã số: 8 31 01 10 Niên khóa: 2017-2019

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN TÀI PHÚC
Tên đề tài: HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y
TẾ TẠI TỈNH KON TUM
1. Mục đích và đối tượng nghiên cứu
- Mục đích đề tài là đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại tỉnh

Ế

Kon Tum, từ đó đề xuất một số giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ

U

BHYT tại tỉnh Kon Tum trong thời gian tới.

́H

- Đối tượng là nghiên cứu về công tác quản lý quỹ BHYT
2. Các phương pháp nghiên cứu đã sử dụng

TÊ

Trong luân văn đã sử dụng các phương pháp nghiên cứu: Thu thập thông tin,
dữ liệu; Tổng hợp, phân tích số liệu; Dùng phần mềm SPSS để thống kê mô tả;

H

Phương pháp so sánh.

N

3. Các kết quả nghiên cứu chính và kết luận

KI

Kon Tum là với đặt thù là một tỉnh miền núi, điều kiện kinh tế xã hội gặp
nhiều khó khăn nhưng chính sách BHYT được triển khai rộng rãi, có hiệu quả.

O
̣C

Trong 03 năm gần đây, từ một tỉnh có khả năng cân đối được quỹ BHYT có kết dư
năm 2015, đến 2017 thì mất cân đối quỹ BHYT do thu không đủ chi BHYT.

H

Nguyên nhân là số người tham gia BHYT chiếm tỷ lệ cao, nhưng việc mở rộng đối
tượng có thẻ BHYT hàng năm tăng nhẹ, số người được ngân sách đóng chiếm tỷ lệ

ẠI

phần lớn trong tổng số người tham gia, số thu quỹ BHYT tăng bình quân 113,1%

Đ

/năm, trong khi đó số chi BHYT tăng từ 174,92 tỷ đồng năm 2015, lên 391,33 tỷ
đồng vào năm 2017, tỷ lệ tăng bình quân 149,7%/năm. Nguyên nhân cơ bản nhất
dẫn đến gia tăng chi phí quỹ BHYT là do chính phủ tăng giá dịch vụ kỹ thuật về
KCB BHYT. Người bệnh có điều kiện tiếp cận dịch vụ nhiều hơn, được chăm sóc

tốt hơn trong KCB BHYT, nhưng quỹ BHYT phải chi nhiều hơn cho người bệnh.
Để hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT. Các cấp, các nghành cần triển khai
đồng bộ nhiều giải pháp nhằm đảm bảo cân đối được quỹ BHYT, nhưng cũng thỏa
mãn được quyền lợi của người người tham gia BHYT.

iii


DANH MỤC CÁC CHỮ CÁI VÀ KÝ HIỆU

BHYT:

Bảo hiểm y tế

BHXH:

Bảo hiểm xã hội

BHTN:

Bảo hiểm thất nghiệp

CSSK:

Chăm sóc sức khỏe
Tỷ lệ hoàn thành

KCB :

Khám chữa bệnh

KH

:

Kế hoạch

NQ

:

Nghị quyết
Ngân sách nhà nước

PT

:

Phẫu thuật

TH

:

Thực hiện

H

NSNN:

́H

U

HT (%):

Ế

Hình ảnh

:

TÊ

HA

Sử dụng lao động

UBND:

Ủy ban nhân dân

Đ

ẠI

H

O
̣C

KI

N

SDLĐ :

iv


MỤC LỤC
Lời cam đoan ............................................................................................................... i
Lời cảm ơn ................................................................................................................. ii
Tóm lược luận văn thạc sĩ khoa học kinh tế ............. Error! Bookmark not defined.
Danh mục các chữ cái và ký hiệu.............................................................................. iii
Danh mục biểu đồ, hình ............................................................................................ ix
PHẦN MỞ ĐẦU ........................................................................................................1

Ế

1. Tính cấp thiết của vấn đề cần nghiên cứu ...............................................................1

U

2. Mục tiêu nghiên cứu................................................................................................2

́H

3. Đối tượng, phạm vi nghiên cứu ..............................................................................3

TÊ

4. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................................3
5. Kết cấu luận văn ......................................................................................................4

H

CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO

N

HIỂM Y TẾ ...............................................................................................................5

KI

1.1. Lý luận về quản lý quỹ bảo hiểm y tế ..................................................................5
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế, quản lý quỹ................................5

O
̣C

1.1.2. Đặc điểm quỹ bảo hiểm y tế ..............................................................................8
1.1.3. Nguyên tắc quản lý quỹ bảo hiểm y tế ............................................................16

H

1.1.4. Trách nhiệm quản lý quỹ bảo hiểm y tế ..........................................................16
1.2. Nội dung của công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế .............................................19

ẠI

1.2.1. Lập kế hoạch thu, chi bảo hiểm y tế ...............................................................19

Đ

1.2.2. Quản lý thu ......................................................................................................20
1.2.3. Quản lý chi bảo hiểm y tế, phân bổ sử dụng ...................................................22
1.2.4. Công tác kiểm tra, giám sát .............................................................................25
1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý quỹ bảo hiểm y tế .......................................27
1.3.1. Các yếu tố bên ngoài .......................................................................................27
1.3.2. Các yếu tố bên trong tác động đến quỹ bảo hiểm y tế ....................................28
1.4. Kinh nghiệm về quản lý quỹ bảo hiểm y tế .......................................................30
1.4.1. Kinh nghiệm của tỉnh Quảng Trị ....................................................................30

v


1.4.2. Kinh nghiệm của tỉnh Bắc Giang ....................................................................31
1.4.3. Bài học kinh nghiệm cho tỉnh Kon Tum .........................................................32
CHƯƠNG 2. ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BẢO
HIỂM Y TẾ TẠI TỈNH KON TUM. .....................................................................34
2.1. Đặc điểm về tình hình địa phương, BHXH tỉnh Kon Tum ................................34
2.1.1. Khái quát về tỉnh Kon Tum.............................................................................34
2.1.2. BHXH tỉnh Kon Tum: .....................................................................................37

Ế

2.2. Thực trạng công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại tỉnh Kon Tum ....................40

U

2.2.1. Giao dự toán, kế hoạch thu, chi bảo hiểm y tế ................................................40

́H

2.2.2. Công tác quản lý thu quỹ bảo hiểm y tế ..........................................................42
2.2.3. Công tác quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế ..........................................................45

TÊ

2.2.4. Công tác giám sát, kiểm tra việc sử dụng quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
...................................................................................................................................52

H

2.2.5. Thực trạng cân đối quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế .................................55

N

2.3. Đánh giá của đối tượng điều tra về thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại tỉnh Kon

KI

Tum ...........................................................................................................................57
2.3.1 Kết quả khảo sát đối với người trực tiếp quản lý, giám sát, sử dụng quỹ KCB

O
̣C

BHYT ........................................................................................................................58

2.3.2 Kết quả khảo sát đối với người tham gia bảo hiểm y tế...................................62

H

2.3.3 Hạn chế của phương pháp nghiên cứu .............................................................67

ẠI

2.4. Đánh giá chung công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ..............68

Đ

2.4.1. Ưu điểm ...........................................................................................................68
2.4.2. Tồn tại .............................................................................................................69
2.4.3. Nguyên nhân ...................................................................................................69
Chương 3. GIẢI PHÁP, HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ BHYT
TẠI TỈNH KON TUM ............................................................................................72
3.1. Quan điểm cơ bản về quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại tỉnh Kon Tum ..................72
3.2. Giải pháp đảm bảo thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại tỉnh ...........................72
3.2.1. Nhóm các giải pháp về hoàn thiện pháp luật về bảo hiểm y tế .......................72

vi


3.2.2. Nhóm các giải pháp nhằm giải quyết tình trạng mất cân bằng thu chi của quỹ
bảo hiểm y tế .............................................................................................................73
3.2.3. Nhóm giải pháp về hoàn thiện tổ chức, chức năng, nhiệm vụ của các cơ quan
nhà nước về quản lý bảo hiểm y tế............................................................................76
3.2.4. Nhóm các giải pháp về nâng cao năng lực tổ chức thực hiện .........................77
3.2.5. Nhóm giải pháp về xử lý nghiêm minh, công bằng, kịp thời mọi hành vi vi

phạm về bảo hiểm y tế. .............................................................................................78

Ế

3.2.6. Nhóm các giải pháp về tuyên truyền, truyền thông về chính sách bảo hiểm y

U

tế ................................................................................................................................79

́H

3.2.7. Mở rộng độ bảo phủ đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình ...............81
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................83

TÊ

1. Kết luận .................................................................................................................83
2. Kiến nghị ...............................................................................................................84

H

TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................85

N

PHỤ LỤC ................................................................................................................ 87

KI

QUYẾT ĐỊNH HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN

O
̣C

BIÊN BẢN CỦA HỘI ĐỒNG CHẤM LUẬN VĂN
NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN 1
NHẬN XÉT CỦA PHẢN BIỆN 2

H

BẢN GIẢI TRÌNH

Đ

ẠI

XÁC NHẬN HOÀN THIỆN LUẬN VĂN

vii


DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1

Tình hình dân số tỉnh Kon Tum giai đoạn 2015 – 2017 .....................35

Bảng 2.2

Dự toán thu BHYT giai đoạn 2015 – 2017 .........................................40

Bảng 2.3

Số liệu giao và thực hiện dự toán chi KCB BHYT giai đoạn 20152017 .....................................................................................................41
Số người tham gia BHYT theo các nhóm đối tượng từ 2015 – 2017 .42

Bảng 2.5

Cơ cấu tham gia BHYT của các nhóm đối tượng tại tỉnh Kon Tum ..44

Bảng 2.6

Số liệu chi quỹ KCB BHYT của Tỉnh Kon Tum theo mục đích sử

U

Ế

Bảng 2.4

Bảng 2.7

́H

dụng, giai đoạn 2015-2017 ..................................................................46
Số lượt KCB BHYT điều trị ngoại trú, nội trú giai đoạn 2015 – 2017

Bảng 2.8

TÊ

.............................................................................................................47
Chi KCB BHYT nội trú, ngoại trú tỉnh Kon Tum, giai đoạn 2015 - 2017

H

.............................................................................................................48
Tần suất KCB của người tham gia BHYT giai đoạn 2015 - 2017 ......49

Bảng 2.10

Chi phí KCB BHYT theo các khoản chi giai đoạn 2015-2017 ...........51

Bảng 2.11

Kết quả giám định BHYT tỉnh Kon Tum giai đoạn 2015 – 2017 ..........53

Bảng 2.12

Kết quả công tác thanh tra, kiểm tra việc sử dụng quỹ BHYT tại tỉnh Kon

O
̣C

KI

N

Bảng 2.9

Tum giai đoạn 2015 – 2017 ..................................................................54
Bảng phân bổ số phiếu khảo sát 02 nhóm đối tượng nghiên cứu .......58

Bảng 2.15

Thông tin khảo sát cơ bản của những người trực tiếp liên quan đến

Đ

ẠI

Bảng 2.14

Số liệu thu, chi quỹ KCB BHYT tại Kon Tum giai đoạn 2015-2017 .55

H

Bảng 2.13

việc quản lý, giám sát, sử dụng quỹ KCB BHYT năm 2019 ..............58

Bảng 2.16

Kết quả đánh giá của những người trực tiếp liên quan đến việc quản
lý, giám sát, sử dụng quỹ KCB BHYT năm 2019 ..............................60

Bảng 2.17

Thông tin khảo sát cơ bản của những người tham gia BHYT năm 2019

.............................................................................................................63

Bảng 2.18

Kết quả đánh giá của những người tham gia BHYT năm 2019 ..........64

viii


DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH

Hình 2.1

Bản đồ hành chính tỉnh Kon Tum .......................................................34

Hình 2.2

Cơ cấu tổ chức BHXH tỉnh Kon Tum .................................................39

Đ

ẠI

H

O
̣C

KI

N

H

TÊ

́H

U

Ế

Biểu đồ 2.1 Thu chi quỹ BHYT tại Kon Tum giai đoạn 2015-2017 ......................56

ix


PHẦN MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của vấn đề cần nghiên cứu
BHYT là một trong hai chính sách xã hội quan trọng, là trụ cột chính của hệ
thống an sinh xã hội, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, bảo đảm ổn
định chính trị - xã hội và phát triển kinh tế - xã hội. Chính sách BHYT có vai trò
như một mạng lưới bảo vệ sức khỏe của nhân dân trên toàn quốc.
Ở nước ta, chính sách BHYT luôn được Đảng và Nhà nước đặc biệt quan tâm,

Ế

luôn xác định có tầm ảnh hưởng rất lớn đến an sinh xã hội và đối với cuộc sống của

U

nhân dân; chính sách BHYT luôn được chỉnh sửa, bổ sung cho theo kịp sự phát

́H

triển của kinh tế - xã hội, Chăm lo đời sống vật chất, tinh thần, giải quyết tốt những
vấn đề bức thiết; tăng cường quản lý phát triển xã hội, bảo đảm an ninh xã hội, an

TÊ

ninh con người; bảo đảm an sinh xã hội, nâng cao phúc lợi xã hội và giảm nghèo
bền vững đã được thể hiện rất rõ trong các Nghị quyết của Đại hội Đảng các nhiệm

H

kỳ, nhất là Đại hội Đảng XII vừa qua đã nêu rất rõ

N

Chính sách BHYT đã trải qua nhiều thời kỳ theo lịch sử của đất nước, tuy có

KI

nhiều nét thay đổi về cơ chế vận hành, về phương pháp thực hiện nhưng tất cả đều
hướng tới mục tiêu cao cả là phục vụ dân tộc, giai cấp, tạo điều kiện để nhân dân,

O
̣C

người lao động có được cuộc sống ấm no, hạnh phúc.

Từ năm 1998 đến nay Chính phủ đã ban hành nhiều văn bản sửa đổi, bổ sung

H

chính sách BHYT đặc biệt là tại Luật BHYT được Quốc hội thông qua ngày

ẠI

14/11/2008, có hiệu lực từ ngày 01/7/2009; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của
Luật BHYT được Quốc hội thông qua ngày 13/6/2014, có hiệu lực từ ngày

Đ

01/01/2015 là một sự kiện vô cùng quan trọng trong quá trình hoàn thiện hệ thống
Pháp luật về BHYT ở nước ta. Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của đất nước, điều
kiện kinh tế xã hội, đời sống nhân dân đã cải thiện không ngừng, đại đa số người
dân rất quan tâm đến vấn đề về sức khỏe. Tuy nhiên, nước ta cũng còn hạn chế về
mức độ phân hóa giữa các vùng, miền, vẫn còn không ít người dân có thu nhập rất
thấp do vậy khi bản thân có vấn đề về sức khỏe thì việc trang trải chi phí khám chữa
bệnh trở nên rất khó khăn. Bên cạnh đó vẫn còn một bộ phận người lao động, người

1


SDLĐ nhận thức chưa đầy đủ về chính sách BHYT, nên không tham gia BHXH,
BHTN, BHYT. Vẫn còn trông chờ ngân sách nhà nước hỗ trợ, tâm lý khi nào có
bệnh mới mua BHYT đỡ tốn kém. Việc cung cấp dịch vụ y tế của cơ sở KCB về cơ
bản chưa đồng đều giữa các cơ sở y tế tuyến huyện, tuyến xã dẫn đến việc chưa đáp
ưng được nhu cầu của người dân về chăm sóc sức khỏe. Việc quản lý quỹ BHYT
còn thiếu kiểm soát một số mặt, trách nhiệm các đơn vị quản lý nhà nước, đơn vị

thực hiện còn chưa rõ ràng do vậy quyền lợi của người có thẻ BHYT bị ảnh hưởng.

Ế

Kon Tum là với đặt thù là một tỉnh miền núi, nằm ở phía bắc Tây Nguyên,

U

điều kiện kinh tế xã hội gặp nhiều khó khăn, các doanh nghiệp trên địa bàn có quy

́H

mô nhỏ, hoạt động kinh doanh ít hiệu quả, việc trốn đóng BHXH, BHYT cho người
lao động vẫn còn xảy ra, nguồn thu BHYT chủ yếu là từ ngân sách nhà nước hỗ trợ

TÊ

đóng cho các đối tượng người nghèo, dân tộc, bảo trợ xã hội, trẻ em dưới 6 tuổi.
Trong 03 năm gần đây, tại tỉnh nguồn thu quỹ BHYT tăng chậm, Trong khi đó chi

H

phí cho KCB BHYT có chiều hướng gia tăng mạnh. Gây nên tình trạng mất cân đối

N

quỹ khám chữa bệnh BHYT. Việc xác định các yếu tố ảnh hưởng đến công tác thu

KI

BHYT, nguyên nhân gây gia tăng chi phí KCB BHYT trong thời gian qua trên địa
bàn tỉnh Kon Tum, sẽ góp phần quản lý quỹ BHYT có hiệu quả hơn. Từ thực trạng

O
̣C

đó tác giả chọn đề tài “Hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT tại tỉnh Kon
Tum” là đề tài luận văn thạc sĩ.

H

2. Mục tiêu nghiên cứu
2.1. Mục tiêu chung

ẠI

Đánh giá thực trạng công tác quản lý quỹ tại tỉnh Kon Tum, từ đó đề xuất các

Đ

giải pháp cơ bản góp phần hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT tại tỉnh Kon Tum
trong thời gian tới và đảm bảo quyền lợi của người thụ hưởng chính sách BHYT.
2.2. Mục tiêu cụ thể
Hệ thống hóa cơ sở lý luận công tác quản lý quỹ BHYT.
Phân tích thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại tỉnh Kon Tum giai đoạn
2015-2017;
Đề xuất các nhóm giải pháp nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT tỉnh
Kon Tum đến năm 2025.

2

3. Đối tượng, phạm vi nghiên cứu
3.1. Đối tượng nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu của đề tài: Công tác quản lý quỹ BHYT trên địa bàn
tỉnh Kon Tum.
3.2. Phạm vi nghiên cứu
- Không gian: Được thực hiện trên địa bàn tỉnh Kon Tum;
- Nội dung: Luận văn tập trung nghiên cứu những vấn đề quản lý quỹ BHYT

Ế

tỉnh Kon Tum trong những năm qua: Công tác lập dự toán, thu, chi, kiểm tra giám

U

sát, những khó khăn vướng mắt trong quá trình tổ chức thực hiện.

́H

- Thời gian:

+ Số liệu thứ cấp phục vụ đánh giá thực trạng quản lý quỹ BHYT thu thập và

TÊ

xử lý từ năm 2015 đến hết năm 2017.

+ Số liệu sơ cấp được thu thập trong quá trình thu thập phiếu khảo sát của các

H

đối tượng tham gia BHYT, viên chức thực hiện các công việc liên quan đến việc

N

thực hiện KCB và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, lãnh đạo BHXH và cơ sở y

KI

tế trong thời gian thực hiện luận văn.
4. Phương pháp nghiên cứu

O
̣C

4.1. Phương pháp thu thập thông tin, tài liệu, số liệu
- Số liệu thứ cấp: Thu thập tài liệu, số liệu về công tác quản lý quỹ từ BHXH

H

tỉnh Kon Tum. Ngoài ra còn thu thập thông tin từ báo cáo niên giám thống kê hàng

ẠI

năm của Cục Thống kê tỉnh Kon Tum, các báo cáo tổng kết, các Văn kiện khác của
Đảng, tạp chí, báo BHXH, Website…

Đ

- Số liệu sơ cấp: Số liệu sơ cấp của luận văn được thu thập với tổng số 190

phiếu khảo sát tại thành phố Kon Tum và 4 huyện trên địa bàn tỉnh, trong đó 150
phiếu thu khảo sát đối với người tham gia BHYT trên địa bàn tỉnh, 40 phiếu khảo
sát dành cho 02 nhóm đối tượng: cán bộ lãnh đạo quản lý thuộc ngành BHXH,
ngành y tế; viên chức BHXH huyện, nhân viên y tế làm công tác thanh quyết toán
tại các cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT;

3


4.2. Phương pháp tổng hợp và xử lý số liệu
Nghiên cứu tư liệu, tài liệu, văn bản quy phạm pháp luật về BHYT. Vận dụng
phương pháp thống kê mô tả, phương pháp so sánh, phương pháp tỷ lệ để tổng hợp
hệ thống hóa các thông tin về số lượng, chất lượng của công tác quản lý quỹ BHYT
trong nghiên cứu.
Xử lý và tính toán số liệu theo phần mềm SPSS 22.0 và Microsoft Excel 2016
trên máy tính.

Ế

5. Kết cấu luận văn

U

Bố cục luận văn chia làm 3 phần

́H

Phần 1: Mở đầu

Phần 2: Nội dung nghiên cứu

TÊ

Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn công tác quản lý quỹ BHYT
Chương 2: Phân tích đánh giá thực trạng quản lý quỹ BHYT tại tỉnh Kon

H

Tum

N

Chương 3: Giải pháp hoàn thiện công tác quản lý quỹ BHYT tại BHYT tỉnh

KI

KonTum

Đ

ẠI

H

O
̣C

Phần 3: Kết luận và kiến nghị

4


CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ QUỸ
BẢO HIỂM Y TẾ
1.1. Lý luận về quản lý quỹ bảo hiểm y tế
1.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế, quản lý quỹ
Bảo hiểm y tế xã hội (social health insurance), theo thông lệ quốc tế hiện nay,
là tên gọi của loại hình bảo hiểm y tế không kinh doanh, không hoạt động vì mục
đích lợi nhuận, nhằm thực hiện chính sách an sinh xã hội trong lĩnh vực chăm sóc

Ế

sức khỏe, hoàn toàn khác biệt với loại hình bảo hiểm y tế thương mại, hoạt động

U

kinh doanh vì mục đích lợi nhuận.

́H

Khái niệm BHYT, theo Từ điển bách khoa Việt Nam: Là loại bảo hiểm do
Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và

TÊ

cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân [10].
Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của

H

Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận

N

BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận,

KI

nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật.
Luật Bảo hiểm y tế do Quốc hội khóa XIII kỳ họp lần thứ 7 thông qua ngày 13

O
̣C

tháng 6 năm 2014 khái niệm về BHYT một cách tổng quát, dể hiểu nhất như sau:
BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy

H

định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà

ẠI

nước tổ chức thực hiện. [7]
Khái niệm BHYT theo Luật BHYT 2014 là khái niệm được sử dụng xuyên

Đ

suốt trong luận văn này.

Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT của người

tham gia BHYT, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT, tài trợ, viện trợ
của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài và các nguồn thu hợp pháp khác,
được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT,
chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác
liên quan đến BHYT. [6]

5


Quản lý quỹ Bảo hiểm y tế: Có nhiều cách định nghĩa khái niệm quản lý khác
nhau tùy theo cách tiếp cận khác nhau. Cho đến nay, vẫn chưa có một định nghĩa
thống nhất về quản lý. Đặc biệt là kể từ thế kỉ 21, các quan điểm về quản lý lại càng
phong phú.
F.W Taylor (1856-1915) là một trong những người đầu tiên khai sinh ra
khoa học quản lý và là “ông tổ” của trường phái “quản lý theo khoa học”, tiếp cận
quản lý dưới góc độ kinh tế - kỹ thuật đã cho rằng: Quản lý là hoàn thành công việc

Ế

của mình thông qua người khác và biết được một cách chính xác họ đã hoàn thành

U

công việc một cách tốt nhất và rẻ nhất.

́H

M.P Follet (1868-1933) tiếp cận quản lý dưới góc độ quan hệ con người, khi

nhấn mạnh tới nhân tố nghệ thuật trong quản lý đã cho rằng: Quản lý là một nghệ

TÊ

thuật khiến cho công việc của bạn được hoàn thành thông qua người khác.
H. Fayol (1886-1925) là người đầu tiên tiếp cận quản lý theo quy trình và là

H

người có tầm ảnh hưởng to lớn trong lịch sử tư tưởng quản lý từ thời kỳ cận - hiện đại

N

tới nay, quan niệm rằng: Quản lý hành chính là dự đoán và lập kế hoạch, tổ chức,

KI

điều khiển, phối hợp và kiểm tra.). “Quản lý là một hoạt động mà mọi tổ chức đều có,
nó gồm 5 yếu tố tạo thành là: kế hoạch, tổ chức, chỉ đạo, điều chỉnh và kiểm soát. Quản

O
̣C

lý chính là thực hiện kế hoạch, tổ chức, chỉ đạo điều chỉnh và kiểm soát ấy”. [9]
Có thể hiểu chung nhất là: Quản lý là sự tác động có tổ chức có hướng đích

H

của chủ thể quản lý tới đối tượng quản lý nhằm đạt được mục tiêu đề ra.

ẠI

Quản lý bao giờ cũng là một tác động hướng đích, có xác định mục tiêu, thể
hiện mối quan hệ giữa chủ thể quản lý (quản lý, điều khiển) và đối tượng quản lý

Đ

(chịu sự quản lý). Nó diễn ra trong mọi lĩnh vực hoạt động của con người với nhiều
cấp độ, nhiều mối quan hệ với nhau. Đối với hoạt động BHYT thì quản lý được bao
gồm cả quản lý các đối tượng tham gia và tổ chức, cá nhân thụ hưởng, quản lý thu,
quản lý chi trả và quản lý nguồn quỹ từ đầu tư tăng trưởng.
Quản lý BHYT được hiểu là sự tác động của các chủ thể quản lý vào đối
tượng quản lý trong hoạt động lập, xét duyệt dự toán, tổ chức thực hiện, điều hành
và kiểm tra, giám sát, giám định hoạt động thu, chi BHYT nhằm đạt được mục tiêu

6


đã đề ra theo những nguyên tắc và phương pháp quản lý nhất định.
Quỹ BHYT ở nước ta được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh
bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế.
Khi nói tới quản lý BHYT là nói đến hàng loạt các mối quan hệ, bao gồm
quan hệ giữa Nhà nước, cơ quan BHXH, cơ sở y tế, người lao động và người
SDLĐ, người dân ... Trong các mối quan hệ trên thì người lao động và chủ SDLĐ,
người dân ... (gọi chung là đối tượng tham gia BHYT) là đối tượng quản lý. Chủ thể

Ế

quản lý chính là Nhà nước và cơ quan BHXH các cấp từ Trung ương tới địa

U

phương. Theo Nghị định số 05/2014/NĐ-CP ngày 17 tháng 01 năm 2014 của Chính

́H

phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn, cơ cấu tổ chức của Bảo hiểm xã hội
Việt Nam, cơ quan quản lý BHXH, BHYT ở trung ương là BHXH Việt Nam; ở địa

TÊ

phương có BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; BHXH huyện, quận,
thành phố trực thuộc tỉnh.

H

Mục tiêu của quản lý quỹ BHYT là làm cho quá trình tổ chức thu, chi trả chế

N

độ BHYT thông suốt, chi trả đúng, đủ, kịp thời, phục vụ cho người tham gia và

KI

hưởng các chế độ BHYT ngày càng tốt hơn, góp phần ổn định về sức khỏe, đời
sống, bảo đảm an toàn xã hội và thúc đẩy sự nghiệp phát triển kinh tế - xã hội của

O
̣C

địa phương và rộng hơn là trên phạm vi cả nước.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy

H

định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với

ẠI

tổ chức BHYT. [7]

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Đ

đầu tiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT. [6]
Giám định BHYT là hoạt động chuyên môn do tổ chức BHYT tiến hành nhằm

đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, làm
cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT. [6]
Thanh toán chi phí KCB BHYT: Tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám
bệnh, chữa bệnh BHYT với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh,
chữa bệnh BHYT. Tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT

7


trực tiếp cho người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp
sau đây:
Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh

BHYT; Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại các điều 26, 27
và 28 của Luật BHYT 2014; Tại nước ngoài; Một số trường hợp đặc biệt khác do
Bộ trưởng Bộ Y tế quy định. [6]
Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện

Ế

như sau:

U

Thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí khám bệnh,

́H

chữa bệnh và mức đóng tính trên mỗi thẻ BHYT được đăng ký tại cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh BHYT trong một khoảng thời gian nhất định;

TÊ

Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất,
vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;

H

Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa

N

bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.” [6]

KI

1.1.2. Đặc điểm quỹ bảo hiểm y tế

O
̣C

1.1.2.1. Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế
Quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn sau: Tiền thu BHYT do người
SDLĐ và người tham gia BHYT đóng. Các khoản Nhà nước đóng BHYT cho đối

H

tượng theo quy định và các khoản hỗ trợ khác thông qua các cơ quan BHXH, lao

ẠI

động thương binh và xã hội. Đóng góp của chính quyền các cấp (tỉnh, thành phố,

Đ

ngành) cho một số đối tượng không đủ khả năng mua thẻ BHYT như người nghèo,
cận nghèo, người dân tộc sống ở vùng thuận lợi …
Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn và tăng
trưởng quỹ BHYT thông qua các hình thức đầu tư như: Gửi ngân hàng, mua tín
phiếu, trái phiếu quốc gia …
Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ và các khoản thu hợp pháp khác. [6]
1.1.2.2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT số 46/2014/QH13 đã được

8


ban hành. So với Luật BHYT số 25/2008/QH12 có nhiều điểm mới. Trong đó, có một
số vấn đề quan trọng, có tính đột phá mạnh mẽ, khắc phục hạn chế, bất cập của Luật
hiện hành, tạo cơ chế pháp lý bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT, nhằm
thực hiện trước hạn mục tiêu BHYT toàn dân, đó là quy định bắt buộc tham gia BHYT,
phân đối tượng tham gia thành 05 nhóm theo trách nhiệm đóng.
Nhóm thứ nhất do người lao động và người SDLĐ đóng, bao gồm:
Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn,

Ế

hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản

U

lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung

́H

là người lao động);

Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của

TÊ

pháp luật.

Nhóm thứ hai do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:

H

Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

N

Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động,

KI

bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người
từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;
hằng tháng;

O
̣C

Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội

H

Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

ẠI

Nhóm thứ ba ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ;

Đ

sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công
tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sĩ quan, chiến
sĩ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng
lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo
chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ
ngân sách nhà nước;

9


Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng
từ ngân sách nhà nước;
Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
Trẻ em dưới 6 tuổi;
Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại

Ế

vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều

U

kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ;

́H

Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng,

TÊ

Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại
điểm i khoản này;

H

Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;

N

Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
của Nhà nước Việt Nam.

KI

Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách

O
̣C

Nhóm thứ tư được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:
Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

H

Học sinh, sinh viên.

ẠI

Nhóm thứ năm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người
thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại 4 nhóm trên [7].

Đ

1.1.2.3. Nguyên tắc thực hiện bảo hiểm y tế
Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT. Mức đóng BHYT

được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền
trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đây gọi chung là mức
lương tối thiểu). Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong
phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh
BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả. Quỹ BHYT được

10


quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và
được Nhà nước bảo hộ. [6]
1.1.2.4. Phạm vi được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế
Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả các
chi phí sau đây:
Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Chi phí
ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:

Ế

Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.

U

Nằm giường lưu bệnh nhân không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá

́H

giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có
điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian

TÊ

lưu bệnh nhân không quá 05 ngày.

Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và

H

mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.

N

Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo

KI

chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực
chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt

O
̣C

giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực
hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.

H

Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh
mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế

ẠI

cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y

Đ

tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật.
Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông tư số 33/2014

/TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế quy định giá tối đa và chi phí phục vụ cho
việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn.
Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường
hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối
với các đối tượng quy định tại Điểm d, e, g, h và i, Khoản 3, Điều 12 sửa đổi, bổ
sung của Luật BHYT.” [6]

11

1.1.2.5. Mức hưởng bảo hiểm y tế
Người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng các
mức như sau:
Mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và chi phí ngoài phạm vi
được hưởng bảo hiểm y tế: sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ
quân đội đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên
môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an

Ế

nhân dân, hạ sĩ quan, chiến sĩ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người

U

làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được

́H

hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường
quân đội, công an;

TÊ

Mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh:
Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

H

Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng,

N

con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ;

KI

Trẻ em dưới 6 tuổi;

Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

O
̣C

Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại
vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều

H

kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
Chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy

ẠI

định (thấp hơn 15% mức lương cơ sở) và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã

Đ

Khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5

năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong
năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không
đúng tuyến;
Mức hưởng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh:
Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng cha đẻ, mẹ đẻ,
vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ;

12


Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
Mức hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh: Các đối tượng khác.
Trường hợp người tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi
đăng ký ban đầu và không có Giấy chuyển tuyến (trừ trường hợp cấp cứu và các
trường hợp quy định tại các Điểm a, b, c, đ và e, Khoản 5 Điều này), trình thẻ
BHYT ngay khi đến khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán chi phí
khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT quy định tại Điều 8 và

Ế

mức hưởng quy định tại Khoản 1, Điều 9 Quy định này theo tỷ lệ như sau:

U

Tại bệnh viện tuyến Trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

́H

Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015

đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong

TÊ

phạm vi cả nước;

Tại bệnh viện tuyến huyện, trung tâm y tế huyện nơi chưa tách riêng bệnh viện

H

huyện (bao gồm cả Phòng khám đa khoa trực thuộc các cơ sở y tế này): 70% chi phí

N

khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2015;

KI

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2016.
Trường hợp người bệnh tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, quỹ BHYT

O
̣C

chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định.
Mức hưởng BHYT trong một số trường hợp cụ thể

H

Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký ban đầu tại trạm y tế

tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám

ẠI

bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh

Đ

viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh, có mức hưởng theo quy định.
Người tham gia BHYT có mã nơi sinh sống ghi trên thẻ ký hiệu là K1 hoặc

K2 hoặc K3 khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh hông đúng tuyến được quỹ BHYT
thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh v ện tuyến huyện, điều trị nội trú
tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ương và có mức hưởng heo quy định.
Từ ngày 01/01/2021, người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh
không đúng tuyến tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước, được quỹ
BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định.

13


Trường hợp hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được chuyển đến khoa, phòng
điều trị khác để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh,
mức hưởng BHYT được thực hiện như quy định.
Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế thuộc vùng giáp ranh
của hai tỉnh: người bệnh được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tương đương với
nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT hoặc tại cơ sở y tế khác có tiếp nhận đăng
ký ban đầu nếu không có cơ sở y tế tương đương với nơi đăng ký ban đầu ghi trên

Ế

thẻ BHYT, mức hưởng BHYT theo quy định như trên.

U

Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, cơ sở y tế

́H

thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh được phát hiện hoặc phát
sinh ngoài bệnh ghi trên Giấy chuyển tuyến, mức hưởng BHYT theo quy định. Quy

TÊ

định này không áp dụng đối với các lần hẹn khám lại khi người bệnh sử dụng Giấy
chuyển tuyến có giá trị trong năm tài chính theo quy định.

H

Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ quy định,

N

người bệnh được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng quy
hưởng BHYT (nếu có).

KI

định. Người bệnh phải tự chi trả phần chi phí ngoài phạm vi quyền lợi và mức

O
̣C

Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế ngoài công lập,
thanh toán theo giá do cơ sở y tế quy định nhưng không vượt quá giá của cơ sở y tế

H

công lập cùng hạng.

ẠI

Đối với cơ sở y tế công lập có thực hiện các dịch vụ y tế xã hội hóa, thanh
toán theo giá do cơ sở y tế quy định nhưng không vượt quá giá thanh toán BHYT đã

Đ

được cấp có thẩm quyền phê duyệt.
Mức thanh toán chi phí vận chuyển được thực hiện theo quy định tại Khoản 1,

Điều 13 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC. [6]
Thứ nhất đây là hình thức bảo hiểm bắt buộc; áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc
sức khỏe; được hình thành từ nguồn thu BHYT, dùng để thanh toán chi phí KCB
của người có thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở KCB có hợp
đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH.

14


Thứ hai Nhà nước là chủ thể duy nhất quyết định việc tạo lập và sử dụng quỹ;

người tham gia là chủ thể duy nhất có quyền sử dụng quỹ;
Thứ ba không vì mục đích lợi nhuận.
1.1.2.6. Sử dụng quỹ bảo hiểm y tế
Quỹ BHYT được sử dụng cho các mục đích sau đây:
Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT;
Chi phí quản lý bộ máy tổ chức BHYT theo định mức chi hành chính của cơ

Ế

quan nhà nước;

U

Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT theo nguyên tắc an toàn, hiệu

́H

quả; Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Quỹ dự phòng tối thiểu
bằng tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai quý trước liền kề và tối đa

TÊ

không quá tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai năm trước liền kề.
Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu BHYT lớn

H

hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì được sử dụng một phần kết dư để phục

N

vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại địa phương. [6]

KI

1.1.3. Vai trò, Nhiệm vụ của quỹ bảo hiểm y tế
BHYT có nội hàm rất rộng và phức tạp, bao gồm thu, chi, thực hiện các chế

O
̣C

độ; đối tượng và phạm vi áp dụng rộng, liên quan tới đời sống của người dân;
Thứ nhất, tạo nên nguồn tài chính để bổ sung cho nguồn tài chính của hệ thống

H

y tế Nhà nước và tư nhân, với mức đóng góp được huy động giữa người lao động,
chủ SDLĐ và người tham gia BHYT theo hộ gia đình. Nguồn kinh phí này sẽ được

ẠI

sử dụng để chi trả cho các cơ sở y tế khi người tham gia BHYT đi KCB. Các cơ sở

Đ

y tế sử dụng nguồn kinh phí quỹ BHYT chi trả cho người bệnh cùng với nguồn
ngân sách hiện đang phân bổ từ trung ương đến địa phương để nâng cao chất lượng
dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT.
Thứ hai, làm giảm bớt gánh nặng cho người tham gia BHYT khi không may
ốm đau, hay trong các trường hợp bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế kỹ thuật

cao, chi phí lớn. BHYT giúp giảm bớt gánh nặng về tài chính bằng cách cho phép
người tham gia đóng góp một khoản tiền để giảm bớt những thiệt hại về tài chính
khi ốm đau, bệnh tật.

15