BÀI THUYẾT TRÌNH LAO VIÊM GAN do thuốc kháng lao

VIÊM GAN DO
THUỐC KHÁNG
LAO
Nhóm sinh viên, Lớp YHDP4B:
1.Trịnh Hồng Ngọc
2.Hồ Ngọc Hiền Nhơn
3.Lê Thị Minh Tâm
4.Lê Thị Thi
5.Phạm Châu Mạnh Cường


NỘI DUNG
I. Định nghĩa
II. Dịch tễ học
III.Yếu tố nguy cơ
IV.Chẩn đoán
V. Phân loại
VI.Xử trí
VII.Dự phòng


I. Định nghĩa
Tổn thương gan do thuốc ( drug-induced liver injury-dili) là các tổn

thuốc là nguyên nhân gây ra, các chế
phẩm bổ sung và sản phẩm có nguồn gốc thảo dược, hoặc các
chất ngoại lai khác dẫn tới xét nghiệm bất thường về
gan hoặc rối loạn chức năng gan không giải thích được
thương gan mà

bằng các nguyên nhân khác.

II. Dịch tễ học
1. Thế giới
Trước năm 1972, vấn đề viêm gan do thuốc chữa lao bắt đầu
được thế giới biết đến do sử dụng pyrazinamide.
Trên y văn một số công trình nêu lên tai biến của Isoniazid
gây da vàng, thỉnh thoảng có trường hợp tử vong
Tỷ lệ viêm gan do thuốc được ghi nhận là 1-5%, có thông kê
tỷ lệ này cao hơn 9-10%



2. Việt Nam
Trước năm 1975 chưa có thuốc lao đặc hiệu Rifampicin,
Pyrazinamide, điều trị lao với Isoniazid 5mg/kg thể trọng/ ngày
phối hợp với filatov, subtilis, Streptomycin + Isoniazid + Para
aminosalysilic acid với liều INH 5mg/kg thể trọng, hầu như
không thấy có dấu hiệu viêm gan xảy ra.
   Sau năm 1975, Viện lao và bệnh phổi lần đầu tiên ở Miền
Bắc dùng các thuốc Rifampicin, Pyrazinamide. Một vài trường
hợp tử vong trong bệnh cảnh lâm sàng teo gan vàng bán

cấp.


III. Yếu tố nguy cơ
Tuổi
Giới
Tiền sử mắc bệnh gan

Các yếu tố khác: di truyền, chủng tộc,
bệnh lý khác,…


1. Tuổi
Tuổi càng cao tỉ lệ nguy cơ càng cao: tuổi trên 60,
nguy cơ viêm gan do thuốc tăng 3.5 lần
Phân tích theo máy tính kết quả các công trình nghiên
cứu đã công bố để xác định vai trò gây viêm gan do
Isoniazid ( Trd.Charles, P. Felton và cộng sự ): Tỉ lệ tử
vong vào khoảng: thiếu niên 0,8-2,1%; người trẻ 0,30,4%; trung niên 2,2-9%; tuổi già 16,5%.


2. Giới
Tổn thương gan nữ giới lớn gấp 3 lần nam giới
Phụ nữ: nguy cơ cao, nhất là trong thời kỳ mang thai.
“Theo kết quả nghiên cứu ở Bệnh viện phụ sản của Franks và cs,
có 161 người chết vì viêm gan do Isoniazid thì 111 người là nữ
(69%). Tỉ lệ phụ nữ mang thai = 99% là người Mĩ gốc Tây Ban
Nha, 3.681 phụ nữ điều trị với Isoniazid, 5 ca có dấu hiệu viêm
gan và 2 người chết.”
“Moulding và cs: phụ nữ đang cho con bú, nguy cơ cao =
16/20 ca. Người Mĩ gốc Châu Phi cũng có nguy cơ cao: nam giới:
1,6‰ so với nữ 11,1‰. Tỉ lệ chung là 10,3- 10,4‰.


3. Tiền sử mắc bệnh viêm gan
Viêm gan B, C, xơ gan do rượu, gan nhiễm mỡ
Khi đang có tình trạng hoạt động của virus, các tế bào gan bị viêm
và xơ hóa nên làm tăng nguy cơ viêm gan.

Nguy cơ nhiễm độc gan do thuốc chống lao cao hơn ở bệnh
nhân viêm gan B mãn tính và mức độ cũng nặng hơn. Mức độ
nghiêm trọng của tổn thương gan có liên quan đến tải lượng virus
ở thời điểm bắt đầu điều trị.


4. Các yếu tố khác
Di truyền, chủng tộc, tương tác thuốc, nghiện rượu, thực phẩm ,
bệnh lao nặng, HIV/AIDS ,suy dinh dưỡng, béo phì ,tình trạng
hoocmon, các bệnh lý khác.


IV. Chẩn đoán
1. Nguyên nhân
Isoniazid + Rifampicin > Isoniazid >>
Pyrazinamid > Rifampicin > Ethionamid

Nguy cơ
viêm gan do
sử dụng
thuốc kháng
lao

Ethabutol và Streptomycin ít gây tổn thương gan
Fluoroquinolon gây tổn thương kiểu ứ mật, tế bào
gan hoặc kiểu phối hợp.
Isoniazid tác dụng phụ 5,4%
Pyrazinamide: tỉ lệ uống Z đơn thuần bị viêm gan
lên tới 10%, khi sử dụng phối hợp Z+R+H thì tỉ lệ
này là 1-5 %

Rifampicin: tăng men gan nhẹ, vàng da chỉ xảy ra
ở 0,6% bệnh nhân dùng R đơn thuần.


Cơ chế tổn thương gan do thuốc
�Tổn thương gan do phản ứng đặc dị (dị ứng đặc biệt ở từng
bệnh nhân):
- Do cơ thể có phản ứng quá mức đối với thuốc.
- Không liên quan đến liều lượng hoặc thời gian sử dụng thuốc
- Loại viêm gan do thuốc này không thể biết trước.
�Tổn thương gan do quá liều hoặc do dùng kéo dài: dùng liều
cao, kéo dài/ dùng chung với một số thuốc khác sẽ gây tương tác
thuốc do các thuốc này làm ảnh hưởng đến chức năng chuyển
hoá, giải độc của gan (paracetamol, thuốc kháng lao…)


2. Lâm sàng
Triệu chứng không đặc hiệu:

Chán ăn

Buồn nôn, nôn

Khó chịu vùng
bụng

Mệt mỏi


Triệu chứng đặc hiệu

Vàng da,
ngứa, dễ bị
bầm tím

Nước tiểu sẫm
màu

Phân nhạt
màu

Bệnh gan nặng
kèm xơ gan:
phù, cổ
trướng, hôn
mê, suy thận,
nhiễm khuẩn,
XHTH


Theo báo cáo “Risk Factors and Pattern of Changes in Liver Enzymes
Among the Patients with Anti-Tuberculosis Drug-Induced Hepatitis”
đăng trên tổ chức truyền nhiễm thế giới
Triệu chứng lâm
sàng

Tỉ lệ: %

Chán ăn

86

Vàng da

46

Buồn nôn

86

Nôn mửa

57

Mệt mỏi

24

Đau hạ sườn phải

24

Mất ý thức

5.7


3. Cận lâm sàng
Tăng ALT, AST
Tăng alkaline phosphatase,
Tăng Billirubin

Albumin , các yếu tố đông máu
( fibrinogen , prothrombin , INR )


Theo hướng dẫn chẩn
đoán, điều trị và dự phòng
bệnh lao của Bộ Y Tế năm
2015

Theo khuyến cáo của Hội
lồng ngực Hoa Kỳ ( ATS,
2006):

ALT > 2.5 lần ULN
Và / hoặc
Bilirubin toàn phần >
1.5 lần ULN

ALT > 5 lần ULN Hoặc ALT > 3
lần ULN + có triệu chứng lâm
sàng: nôn, buồn nôn, vàng da,
mệt mỏi, đau hạ sườn phải…
Và không có bằng chứng viêm
gan virus cấp


4. Chẩn đoán phân biệt
Viêm gan virus: HbsAG, anti HCV,..
Viêm gan do rượu: tiền sử uống bia rượu nhiều, GGT tăng cao và
kéo dài kèm Triglyceride, AST/ALT >2

Viêm gan do vi khuẩn: hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, CTM: BC
tăng cao, CRP, VSS tăng
Viêm gan do Kí sinh trùng: IgE tăng cao, EOS tăng, phân biệt nhờ
siêu âm, CLVT, XN huyết thanh,..
Viêm gan tự miễn: kháng thể trong viêm gan tự miễn: KT kháng
nhân (ANA), KT kháng cơ trơn (SMA), KT kháng tiểu thể gan thận
(anti-LKM)
Viêm gan do bệnh lí khác: bệnh Wilson, Bệnh sắt ứ mô,…..
Viêm gan do thuốc khác


V. Phân loại mức độ độc tính trên gan
Mức độ 1
(Nhẹ)

AST

1,25-2,5
UNL

ALT

1,25-2,5
UNL

Bilirubin
TP

>1,0-1,5
UNL

Mức độ 2
(vừa)

Mức độ 3
(nặng)

Mức độ 4
(Nặng đe dọa
tính mạng)

>2,5-5,0 UNL

>5,0-10,0
UNL

>10,0 UNL

>2,5-5,0 UNL

>5,0-10,0
UNL

>10,0 UNL

>1,5-2,5 UNL

>2,5-5,0
UNL

>5,0 UNL


VI. Xử trí
Theo hướng dẫn chẩn đoán-điều trị-dự phòng bệnh lao của
Bộ Y Tế ban hành năm 2018
- Ngừng sử dụng thuốc lao, điều trị hỗ trợ chức năng gan cho
đến khi men gan về bình thường, hết vàng da. Cần theo dõi triệu
chứng nặng liên quan đến suy gan.
- Nếu chức năng gan không cải thiện hoặc tiến triển nặng hơn, cần
chuyển đến cơ sở chuyên khoa để điều trị.
- Chẩn đoán phân biệt với viêm gan virus A, B, C…., viêm gan
tự miễn và bệnh lý đường mật, các yếu tố tiềm tàng làm tăng
nguy cơ độc tính trên gan, ví dụ: lạm dụng rượu, tiền sử sử dụng
các thuốc có độc tính với gan.


Các mức độ xử trí dựa trên triệu chứng nhiễm trùng nhiễm
độc gan và tăng men gan
1) Men gan tăng nhỏ hơn 5 lần giới hạn trên bình thường không
kèm triệu chứng lâm sàng:
- Có thể xảy ra trong các tuần điều trị đầu tiên
- Điều trị hỗ trợ chức năng gan
- Có thể không cần phải ngừng thuốc hoặc thay đổi điều trị vì
men gan có thể tự trở lại mức bình thường
- Nếu tiếp tục dùng thuốc kháng lao:
• Theo dõi chặt chẽ, phát hiện các dấu hiệu sớm : mệt mỏi,
suy nhược, chán ăn, buồn nôn, đau bụng.
• Xét nghiệm đánh giá chức năng gan sau 3 – 5 ngày.

2) Men gan tăng lớn hơn 5 lần và dưới 10 lần giới hạn trên bình
thường (có kèm hoặc không kèm triệu chứng lâm sàng) hoặc lớn
hơn 2,5 lần giới hạn trên bình thường có kèm triệu chứng lâm sàng:
- Cân nhắc ngừng toàn bộ hoặc một số thuốc lao gây độc cho tế
bào gan gồm rifampicin, isoniazid, pyrazinamid
- Điều trị hỗ trợ chức năng gan tích cực
- Đánh giá tình trạng lâm sàng
- Xác định các yếu tố tiên lượng xấu: tăng bilirubin và rối loạn
các yếu tố đông máu (định lượng fibrinogen và tỷ lệ prothrompin)


3) Men gan tăng lớn hơn 10 lần giới hạn trên bình thường:
- Ngừng toàn bộ thuốc lao
- Điều trị tích cực tại bệnh viện, kết hợp với chuyên khoa tiêu hóa.
- Nếu bilirubin toàn phần trong máu huyết thanh tăng kèm triệu
chứng lâm sàng nặng:
+Cần xem xét mức độ can thiệp hoặc điều trị bằng thuốc
+Sử dụng biện pháp thay huyết tương
+Điều trị hỗ trợ gan tích cực ở bệnh nhân suy gan cấp nặng (Bilirubin
toàn phần > 250 µmol/l).
- Đánh giá tình trạng lâm sàng
- Xem xét các yếu tố tiên lượng xấu: tăng bilirubin và rối loạn các
yếu tố đông máu (định lượng fibrinogen và tỷ lệ prothrombin).


Lựa chọn phác đồ điều trị lao
- Nếu mức độ viêm gan nặng, đe dọa tính mạng, bệnh nhân mắc
thể lao nặng và không thể tạm ngừng - cân nhắc lựa chọn
phác đồ điều trị lao gồm các thuốc ít có nguy cơ với gan như

streptomycin và ethambutol, hoặc kết hợp với một thuốc nhóm
fluoroquinilone.