Đánh giá đáp ứng điều trị ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị thông qua các chỉ số lâm sàng và vi sinh

Ph

TRẦN THỊ THANH

arm
ac

KHOA Y DƯỢC
----------***----------

y,
VN
U

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ed

ici
n

ea

nd

ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN
LAO PHỔI MỚI VÀ LAO PHỔI TÁI TRỊ
THÔNG QUA CÁC CHỈ SỐ LÂM SÀNG VÀ VI SINH

Co

py

rig
h

t@

Sc

ho
ol

of

M

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI – 2019


TRẦN THỊ THANH

arm
ac

----------***----------

y,

VN
U

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC

Ph

ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN

ea

nd

LAO PHỔI MỚI VÀ LAO PHỔI TÁI TRỊ
THÔNG QUA CÁC CHỈ SỐ LÂM SÀNG VÀ VI SINH

M

ed

ici
n

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA

of

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

Co

py

rig
h

t@

Sc

ho
ol

PGS.TS. LÊ THỊ LUYẾN

HÀ NỘI – 2019


Co

py

rig
h

t@

Sc

ho
ol

of

M

ed

ici
n

ea

nd

Ph

arm
ac

y,
VN
U

LỜI CẢM ƠN
Đề tài “Đánh giá đáp ứng điều trị ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi
tái trị thông qua các chỉ số lâm sàng và vi sinh” là nội dung tôi chọn để nghiên
cứu và làm luận văn tốt nghiệp sau sáu năm theo học chương trình đại học

chuyên ngành Y Đa khoa tại Khoa Y- Dược trường Đại học Quốc gia Hà Nội.
Để hoàn thành quá trình nghiên cứu và hoàn thiện luận văn này, lời đầu tiên tôi
xin chân thành cảm ơn sâu sắc đến PGS.TS Lê Thị Luyến thuộc Khoa Y Dược
Đại học Quốc gia Hà Nội. Cô đã trực tiếp chỉ bảo và hướng dẫn tôi trong suốt
quá trình nghiên cứu để tôi hoàn thiện luận văn này. Ngoài ra tôi xin chân thành
cảm ơn các Thầy, Cô trong Khoa Y Dược đã đóng góp những ý kiến quý báu
cho luận văn.
Nhân dịp này, tôi cũng xin cảm ơn tới các nghiên cứu viên của nghiên
cứu “Phân tích dược động học - dược lực học để lựa chọn liều điều trị tối ưu cho
bệnh nhân lao phổi điều trị thất bại và tái phát” cũng như tới các bác sĩ và các
cán bộ tại Bệnh viện K74 Trung ương và Bệnh viện Phổi Hà Nội, Bệnh viện
Phổi Trung ương đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi thực hiện nghiên cứu này.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn những người thân, bạn bè đã luôn bên tôi, động
viên tôi hoàn thành khóa học và bài luận văn này.
Trân trọng cảm ơn!
Tháng 5 năm 2019


Vi khuẩn lao kháng cồn, kháng a xít (Acid Fast Baccilli)

CTCLQG

Chương trình chống lao quốc gia

HIV

Vi rút gây suy giảm miễn dịch (Human Immuno deficiency
Virus)

MDR - TB

Bệnh lao đa kháng thuốc (Multi Drug Resistant
Tuberculosis)

MGIT/

Nuôi cấy trên môi trường lỏng (Mycobacteria growth
indicator tube)

ici
n

ea

nd

Ph

arm
ac

AFB

MGIT BACTEC

Vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis)

NTM

Vi khuẩn lao

Mycobacteria)

Xpert MTB/RIF

Xét nghiệm ứng dụng công nghệ sinh học phân tử để nhận
diện vi khuẩn lao kể cả vi khuẩn lao kháng Rifampicin

điển

hình

(Non-tuberculous

Sc

ho
ol

rig
h

t@

WHO

py

không

of

M

ed

MTB

ZN

Co

y,
VN
U

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Ziehl – Neelsen
Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)


y,
VN
U

MỤC LỤC
Trang

MỞ ĐẦU

arm
ac

NỘI DUNG
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH LAO

Ph

1.1.1. Dịch tễ bệnh lao

nd

1.1.1.1 Trên thế giới
1.1.1.2 Ở Việt Nam

1.1.2.1. Vi khuẩn lao
1.1.2.2. Phân loại bệnh lao

ici
n

ea

1.1.2. Đặc điểm bệnh lao

3
3
3
3

4
4
5

1.1.2.4. Chẩn đoán bệnh lao

9

1.1.2.5. Điều trị bệnh lao

9

of

M

ed

6

ho
ol

10
10

1.2.1.1. Lâm sàng

10

Sc

1.2.1. Các phương pháp đánh giá kết quả điều trị

10

1.2.1.2. Cận lâm sàng

11

1.2.2.1. Nghiên cứu sự thay đổi lâm sàng trong điều trị

11

t@

1.2.2. Một số nghiên cứu về đánh giá kết quả điều trị lao

rig
h
py

3

1.1.2.3. Lâm sàng và cận lâm sàng

1.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

1.2.2.2. Nghiên cứu sự thay đổi trên vi sinh

12

1.2.2.3. Kết quả điều trị lao phổi

15

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Co

1

16


2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

y,
VN
U

16

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

17

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

17

2.2.2. Quy trình, phương pháp nghiên cứu

18

arm
ac

2.2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.4. Xử lí và phân tích số liệu
2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Ph

2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU

ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ THÔNG QUA BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

ea

3.1.

nd

Chương 3: KẾT QUẢ

18
19
19
20

22
22

CỦA BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI VÀ TÁI TRỊ
22

3.1.2. Sự thay đổi về cân nặng

22

ici
n

3.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

23

3.1.2.2. Tỷ lệ tăng cân trong điều trị

24

M

ed

3.1.2.1. Mức độ tăng cân trong quá trình điều trị

of

3.1.3. So sánh sự thay đổi về các triệu chứng lâm sàng của bệnh

24

ho
ol

nhân lao phổi mới và tái trị
24

3.1.3.2. Thay đổi số lượng triệu chứng lâm sàng ở nhóm lao mới

28

Sc

3.1.3.1. Sự cải thiện các triệu chứng lâm sàng

và tái trị

t@

3.2. ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI VÀ TÁI

28

3.2.1. Sự thay đổi kết quả xét nghiệm AFB bằng nhuộm soi trực tiếp

30

3.2.2. Sự thay đổi trên nuôi cấy MGIT BACTEC

32

Co

py

rig
h

TRỊ THÔNG QUA SỰ THAY ĐỔI TRÊN XÉT NGHIỆM VI SINH

3.2.2.1. Kết quả nuôi cấy MGIT BACTEC của từng nhóm lao

32


33

y,
VN
U

3.2.2.2. So sánh kết quả nuôi cấy giữa hai nhóm lao
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

35

Chương 4: BÀN LUẬN

37

4.1. SỰ THAY ĐỔI VỀ LÂM SÀNG
4.1.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
4.1.2. Sự thay đổi về cân nặng
4.1.3. Sự thay đổi của các triệu chứng lâm sàng

arm
ac

37

Ph

4.2. SỰ THAY ĐỔI TRÊN XÉT NGHIỆM VI SINH

ea

tiếp

4.2.2. Sự thay đổi trên nuôi cấy MGIT BACTEC

ici
n

4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

ed

KẾT LUẬN

py

rig
h

t@

Sc

ho
ol

of

M

KIẾN NGHỊ

Co

37
39
40
40

nd

4.2.1. Sự thay đổi trên xét nghiệm vi khuẩn lao bằng nhuộm soi trực

37

42
43
45
47


y,
VN
U

MỤC LỤC HÌNH
Trang

Tên hình
Hình 1.1. Hình ảnh vi khuẩn lao trên kính hiển vi điện tử

arm
ac

Hình 1.2: Hình ảnh nhuộm ZN và nhuộm huỳnh quang

7
14

Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu

20

Ph

Hình 1.3: Kết quả nuôi cấy và nhuộm soi trực tiếp (AFB)

ea

nd

Hình 3.1: So sánh tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng của hai nhóm lao tại
các thời điểm

ici
n

Hình 3.2: Kết quả nhuộm soi trực tiếp tại các thời điểm

26

30
33

Hình 3.4: Sự thay đổi MGIT BACTEC: so sánh trước điều trị - sau 8
tuần và kết thúc điều trị

34

rig
h

t@

Sc

ho
ol

of

M

ed

Hình 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân có MGIT BACTEC dương tính trong 8 tuần
đầu

py
Co

4


y,
VN
U

MỤC LỤC BẢNG
Tên bảng

Trang

Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

21
22

Bảng 3.3: Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi cân nặng sau 8 tuần và sau kết thúc
điều trị

23

Bảng 3.4: Sự cải thiện các triệu chứng ở nhóm bệnh nhân lao mới

24

ea

nd

Ph

arm
ac

Bảng 3.2: Mức độ tăng cân sau 8 tuần và kết thúc điều trị so với trước
điều trị

ici
n

Bảng 3.5: Sự cải thiện các triệu chứng ở nhóm bệnh nhân lao tái trị

28

M

ed

Bảng 3.6: Thay đổi số lượng triệu chứng ở từng bệnh nhân sau 8 tuần
đầu và kết thúc điều trị

25

31

Bảng 3.9: Kết quả nuôi cấy của nhóm lao tái trị

32

Bảng 3.10: Kết quả điều trị ở hai nhóm bệnh nhân lao mới và lao tái trị

35

rig
h

t@

Sc

Bảng 3.8: Kết quả nuôi cấy nhóm lao mới

py
Co

29

ho
ol

of

Bảng 3.7: Kết quả xét nghiệm AFB


y,
VN
U

ĐẶT VẤN ĐỀ

arm
ac

Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis
gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi
là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80 – 85% số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho
người xung quanh [3].

M

ed

ici
n

ea

nd

Ph

Phương pháp điều trị bệnh lao hiện tại là đa hóa trị liệu, thường sử dụng
từ 4 đến 5 loại thuốc và thời gian trị liệu kéo dài [1]. Các thuốc chống lao thiết
yếu được sử dụng là: Rifampicin, Isoniazid, Ethambutol, Pyrazinamide,
Streptomycin. Phác đồ điều trị lao thường kéo dài và được chia thành 2 giai
đoạn là giai đoạn tấn công và giai đoạn duy trì. Giai đoạn tấn công kéo dài trong
vòng 2-3 tháng đầu, trong đó sử dụng phối hợp ít nhất là ba loại thuốc. Ở những
bệnh nhân lao phổi, giai đoạn duy trì kéo dài từ 4-5 tháng tiếp theo và phối hợp
ít nhất hai loại thuốc. Việc đánh giá điều trị được tiến hành dựa trên sự cải thiện
các triệu chứng lâm sàng, tăng cân trong quá trình điều trị và kết quả âm hóa
đờm trên xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy [3].

Co

py

rig
h

t@

Sc

ho
ol

of

Bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị không đa kháng thuốc đều
được sử dụng các thuốc chống lao hàng 1 mặc dù phác đồ điều trị cho bệnh
nhân lao tái trị kéo dài hơn. Kết quả báo cáo điều trị hàng năm cho thấy tỷ lệ
điều trị thành công ở bệnh nhân lao tái trị thấp hơn so với bệnh nhân lao mới
[2]. Do đặc điểm của quần thể vi khuẩn lao ở người mắc lao mới và lao tái trị
có thể khác nhau, dẫn đến sự đáp ứng trên lâm sàng và cận lâm sàng của hai
nhóm bệnh nhân này sẽ có sự khác biệt. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu
“Đánh giá đáp ứng điều trị ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị thông
qua các chỉ số lâm sàng và vi sinh” với các mục tiêu sau:
1. So sánh đáp ứng điều trị thông qua biểu hiện lâm sàng của 2 nhóm lao
mới và lao tái trị tại thời điểm sau 8 tuần và khi kết thúc quá trình điều trị.

1


Co

py

rig
h

t@

Sc

ho
ol

of

M

ed

ici
n

ea

nd

Ph

arm
ac

y,
VN
U

2. So sánh đáp ứng điều trị thông qua kết quả xét nghiệm vi sinh của 2

nhóm lao mới và lao tái trị tại thời điểm sau 8 tuần và sau khi kết thúc quá trình
điều trị.

2


y,
VN
U

Chương 1
TỔNG QUAN

arm
ac

1.1. ĐẠI CƯƠNG BỆNH LAO
1.1.1. Dịch tễ bệnh lao
1.1.1.1 Trên thế giới

Sc

ho
ol

of

M

ed

ici
n

ea

nd

Ph

Bệnh lao (TB) là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên
toàn thế giới. Theo ước tính của WHO, năm 2017 có khoảng 10,4 triệu ca mắc
lao mới và có khoảng 1,6 triệu người tử vong do lao. Trong đó, có 87% số bệnh
nhân và 99% bệnh nhân tử vong do lao thuộc về các nước có thu nhập vừa và
thấp, 90% bệnh nhân là người trưởng thành (độ tuổi ≥ 15) [32]. Tình hình dịch
tễ bệnh lao gây ảnh hưởng tới sự phát triển của kinh tế và chỉ số phát triển con
người của nhiều quốc gia trên thế giới, đặc biệt là các nước thuộc khu vực Đông
Nam Á.
Hiện nay, dữ liệu về kết quả điều trị mới nhất (năm 2017) cho thấy tỷ lệ
điều trị thành công trên toàn cầu là 83%, tương đương với những năm gần đây
[44]. Cũng theo WHO, mới năm có khoảng 1% dân số thế giới nhiễm lao mới.
Bên cạnh đó, tỷ lệ kháng thuốc ngày càng có chiều hướng gia tăng và diễn biến
phức tạp. Sự kháng thuốc đã khiến cho việc kiểm soát và thanh toán bệnh lao
gặp nhiều khó khăn.
1.1.1.2 Ở Việt Nam

Co

py

rig
h

t@

Mặc dù có nhiều nỗ lực, Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh
lao cao, đứng thứ 16 trong 30 nước có gánh nặng bệnh nhân lao cao trên thế
giới và đứng thứ 15 trong 30 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao
nhất thế giới [2]. Ước tính tỉ lệ lao mới mắc ( bao gồm HIV+) là 129/ 100000
dân và có khoảng 14000 người chết mỗi năm vì lao [31].

3


arm
ac

y,
VN
U

Bên cạnh những thành tựu đáng kể của Chương trình phòng chống lao
Quốc gia, chúng ta vẫn phải đối mặt với thách thức lớn là số bệnh nhân lao
kháng thuốc ngày một gia tăng [2]; đặc biệt là lao phổi đa kháng thuốc, ước tính
khoảng 5500 - 6600 bệnh nhân (4,1% bệnh nhân lao mới và 26% bệnh nhân lao
đã điều trị) [31]. Ngoài ra, hiệu quả của các thuốc chống lao hàng 1 cũng như
tác dụng phụ của thuốc lao cũng là những vấn đề nổi cộm.
1.1.2. Đặc điểm bệnh lao

ho

ol

.

of

M

ed

ici
n

ea

nd

Ph

1.1.2.1. Vi khuẩn lao
Năm 1882, Robert Koch tìm ra vi khuẩn lao là nguyên nhân gây bệnh
lao, do đó vi khuẩn lao còn được gọi là Bacillus Koch, hay viết tắt là BK[32, 9].

Hình 1.1. Hình ảnh vi khuẩn lao trên kính hiển vi điện tử

Co

py

rig

h

t@

Sc

Vi khuẩn lao thuộc họ Mycobacteria; trong đó Mycobacterium
tuberculosis là chủng vi khuẩn chủ yếu gây bệnh lao ở người trên toàn thế giới,
các loài khác gây bệnh trên những vật chủ khác nhau [5]. BK là một trực khuẩn
hiếu khí, không chuyển hóa trong điều kiện kỵ khí; chúng có thể tồn tại được
trong tự nhiên 3-4 tháng [9]. Đây là một trực khuẩn kháng cồn- kháng acid có
màu đỏ trên nền xanh ở tiêu bản nhuộm bằng phương pháp Ziehl-Neelsen [3,
29].

4


y,
VN
U

1.1.2.2. Phân loại bệnh lao

arm
ac

•Phân loại theo giải phẫu:
- Lao phổi: bệnh lao tổn thương ở phổi – phế quản, bao gồm cả lao kê. Trường
hợp tổn thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi được phân loại là lao
phổi.

Ph

- Lao ngoài phổi: bệnh lao tổn thương ở các cơ quan ngoài phổi như: màng
phổi, hạch, màng bụng, sinh dục tiết niệu, da, xương, khớp, màng não, màng
tim,... Nếu lao nhiều bộ phận, thì bộ phận có biểu hiện tổn thương nặng nhất
(lao màng não, xương, khớp,...) được ghi là chẩn đoán chính [3].

ea

nd

•Phân loại theo kết quả nhuộm soi trực tiếp:
- Lao phổi AFB (+) và lao phổi AFB (-) [11] .

ed

ici
n

•Phân loại theo tiền sử điều trị lao:
- Lao mới: người bệnh chưa bao giờ dùng thuốc chống lao hoặc mới dùng thuốc
chống lao dưới 1 tháng.

ho
ol

of

M

- Bệnh nhân điều trị lại: là người bệnh đã dùng thuốc chống lao từ 1 tháng trở
lên. Bệnh nhân điều trị lại bao gồm: Tái phát, thất bại, điều trị lại sau bỏ trị,
điều trị lại khác. Các nhóm bệnh nhân này được xác định dựa vào kết quả của
lần điều trị lao gần nhất.

Sc

- Bệnh nhân không rõ về tiền sử điều trị: là các bệnh nhân không rõ tiền sử điều
trị, không thể xếp vào một trong các loại trên [3], [10].

rig
h

t@

•Phân loại theo tình trạng kháng thuốc:
Dựa theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới và các phân loại này không loại
trừ lẫn nhau:

Co

py

- Kháng đơn thuốc
- Kháng nhiều thuốc
- Lao kháng Rifampicin
- Đa kháng thuốc (MDR-TB)
5

y,
VN
U

- Tiền siêu kháng
- Siêu kháng thuốc (XDR-TB)
Ngoài các phân loại chính bên trên, còn một số cách phân loại khác như: phân
loại theo kết quả vi khuẩn, phân loại theo tình trạng nhiễm HIV,…[3].

arm
ac

1.1.2.3. Lâm sàng và cận lâm sàng

ici
n

ea

nd

Ph

a, Các triệu chứng lâm sàng
Trong bệnh lao phổi, các triệu chứng thường diễn biến lâu và không đặc
hiệu, dễ nhầm lẫn với triệu chứng của các bệnh hô hấp khác. Các triệu chứng
lao phổ biến là: mệt mỏi chán ăn, gầy sút cân; sốt kéo dài, thường là sốt nhẹ về
chiều tối; đau tức ngực, khó thở; ho kéo dài, có thể ho đờm hoặc ho khan; ho ra
máu; ra mồ hôi trộm vào ban đêm… Ở các trường hợp nặng, tổn thương phổi

rộng có thể thấy tiếng ran [3, 11].

ho
ol

of

M

ed

Đối với các thể lao khác ngoài phổi, có thể thấy xuất hiện các triệu
chứng khác như: hạch sưng to, dính vào nhau và nhuyễn hóa trong lao hạch;
biến dạng cột sống trong lao cột sống; xưng đau và biến dạng khớp trong lao
xương khớp; khàn tiếng trong lao thanh quản; buồn nôn, nôn trong lao màng
não; đau bụng, rối loạn tiêu hóa trong lao hệ thống tiêu hóa; tràn dịch màng
phổi trong lao màng phổi [3].
b. Cận lâm sàng

rig
h

t@

Sc

•Chẩn đoán hình ảnh
Chụp X-quang là phương pháp không thể thiếu trong chẩn đoán lao phổi,
giúp phát hiện những tổn thương của phổi. Các dạng tổn thương thường gặp là:
tổn thương hình nốt, đám thâm nhiễm, hang lao, dải xơ mờ, u lao, nốt vôi hóa.

Ngoài ra còn có thể thấy xuất hiện tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi
[11].

Co

py

•Tìm vi khuẩn lao:
o
Nhuộm soi trực tiếp:

6


arm
ac

y,
VN
U

Đây là kỹ thuật đơn giản và cho kết quả nhanh cho phép phát hiện trực
khuẩn kháng cồn kháng acid thuộc họ Mycobacteria. Chương trình chống lao
quốc gia quy định lấy ba mẫu đờm để xét nghiệm vào các thời điểm: khi bệnh
nhân đến khám, sáng hôm sau khi bệnh nhân mới ngủ dậy và lấy ngay tại chỗ
khi bệnh nhân mang mẫu thứ hai đến. Xét nghiệm được coi là dương tính khi có
ít nhất một trong ba mẫu đờm cho kết quả dương tính. Hai phương pháp này
cho kết quả nhanh, chi phí thấp, độ đặc hiệu cao tuy nhiên chúng có độ nhạy
thấp [3, 29, 11].

ho
ol

of

M

ed

ici
n

ea

nd

Ph

Kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp hiện tại có hai phương pháp nhuộm soi trực
tiếp là nhuộm ZN và nhuộm huỳnh quang. Nguyên lý hoạt động của hai phương
pháp này là dựa vào đặc điểm cấu trúc của lớp vỏ và tính kháng cồn kháng acid
của lao dẫn đến sự bắt màu đặc trưng sau nhuộm; sau đó sử dụng kính hiển vi
huỳnh quang hoặc quang học để tìm vi khuẩn lao.

Sc

Hình 1.2: Hình ảnh nhuộm ZN và nhuộm huỳnh quang

rig
h

t@

Trong hai phương pháp này, nhuộm huỳnh quang tỏ ra là tốt hơn vì kính
hiển vi huỳnh quang có ưu điểm soi nhanh hơn kính hiển vi quang học và
phương pháp này cũng có độ nhạy cao hơn ở những mẫu bệnh phẩm ít vi
khuẩn vì số vi trường được quan sát nhiều hơn [3, 30].
o

Co

py

Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao:
Kỹ thuật nuôi cấy cho phép xác định chắc chắn là vi khuẩn lao M.
tuberculosis, xác định được các chủng Mycobacteria ngoài ra còn cho phép

7


arm
ac

y,
VN
U

phân lập và định danh vi khuẩn lao, làm kháng sinh đồ, đồng thời phản ánh
được vi khuẩn lao trong bệnh phẩm còn sống hay đã chết. Phương pháp này có
độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với phương pháp nhuộm soi trực tiếp, tuy

nhiên thời gian chờ kết quả nuôi cấy kéo dài. Các phương pháp nuôi cấy ngày
càng được hoàn thiện với độ chính xác cao và cho kết quả nhanh hơn như kĩ
thuật MGIT BACTEC.

ici
n

ea

nd

Ph

MGIT BACTEC là kỹ thuật nuôi cấy trên môi trường lỏng, tất cả các loại
bệnh phẩm từ phổi và ngoài phổi (trừ máu và nước tiểu) được đưa vào một môi
trường đặc biệt thích hợp cho sự phát triển của vi khuẩn. Khi vi khuẩn phát
triển oxy trong môi trường sẽ bị tiêu thụ, nồng độ oxy giảm, chất màu huỳnh
quang thoát ức chế sẽ phát quang trong tube MGIT, có thể quan sát bằng tia
UV. Cường độ phát quang tương ứng với mức độ tiêu thụ oxy, tương ứng nồng
độ vi khuẩn phát triển trong tube môi trường. Máy tự động giám sát sự phát
quang 60 phút một lần. Vi khuẩn mọc càng nhiều càng tăng độ phát quang [8].

t@

Sc

ho
ol

of

M

ed

•Các kỹ thuật đánh giá tính kháng thuốc của vi khuẩn lao:
Kháng sinh đồ được làm trên những vi khuẩn phân lập được bằng phương
pháp nuôi cấy trên môi trường đặc hoặc môi trường lỏng (MGIT). Tuy nhiên
thời gian cho kết quả thường lâu, gây khó khăn trong việc điều trị. Ngày nay, kỹ
thuật sinh học phân tử (PCR) cũng được áp dụng để nâng cao hiệu quả chẩn
đoán bệnh lao phổi. Hiện nay kỹ thuật X-pert gen là kỹ thuật có thể xác định
được vi khuẩn lao chỉ sau 2 giờ và còn cho biết vi khuẩn có kháng Rifampicin
hay không [8], tuy nhiên do là kỹ thuật sinh học phân tử nên phương pháp này
không cho chúng ta biết vi khuẩn lao còn sống hay không.

Co

py

rig
h

•Phương pháp miễn dịch:
Đây là phương pháp phát hiện kháng nguyên hoặc kháng thể của vi
khuẩn lao. Hai phản ứng thường được tiến hành là Mantoux và xét nghiệm
QuantiFERON-TB. Tuy nhiên do giá thành cao, thời gian thực hiện cũng như
độ chính xác của những phương pháp xét nghiệm kháng nguyên kháng thể của
vi khuẩn lao chưa được khẳng định chắc chắn. Do đó các kỹ thuật phát hiện
8

y,
VN
U

kháng nguyên, kháng thể không được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh
lao [3], [11].
1.1.2.4. Chẩn đoán bệnh lao

Ph

arm
ac

•Khi nhuộm soi trực tiếp tìm thấy AFB trong đờm:
Chẩn đoán xác định trong các trường hợp sau:
- Có tối thiểu 2 tiêu bản AFB (+) từ 2 mẫu đờm khác nhau.
- Có một tiêu bản AFB (+) và có hính ảnh tổn thương nghi lao trên Xquang
phổi.
- Một tiêu bản đờm AFB (+) và nuôi cấy có vi khuẩn lao.

M

1.1.2.5. Điều trị bệnh lao

ed

ici
n

ea

nd

•Khi soi kính trực tiếp không có AFB trong đờm:
- Cần làm thêm nuôi cấy hoặc các kỹ thuật chẩn đoán khi có ít vi khuẩn lao
trong bệnh phẩm (PCR, MGIT-BACTEC, Gen Xpert).
- Dựa vào lâm sàng, đặc điểm của tổn thương trên X-quang phổi, các xét
nghiệm và không đáp ứng với điều trị kháng sinh, đáp ứng với điều trị thuốc lao
để chẩn đoán cho từng trường hợp.

of

Việc điều trị bệnh lao bắt buộc phải tuân thủ 4 nguyên tắc sau:

ho
ol

•Phối hợp các thuốc chống lao.
•Phải dùng thuốc đúng liều.

Sc

•Phải dùng thuốc đều đặn.

Co

py

rig

h

t@

•Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo hai giai đoạn tấn công và duy trì [3].
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo phác đồ 6 tháng bao gồm
2HRZE/4HR đối với bệnh lao nhạy cảm với thuốc hoạt động, với rifampicin,
isoniazid, pyrazinamide và ethambutol trong 2 tháng đầu (giai đoạn điều trị tích
cực), sau đó là isoniazid và rifampicin cho 4-5 tháng sau đó (giai đoạn tiếp tục)
[33]. Tuy nhiên, ở các quốc gia có tỷ lệ kháng INH cao như nước ta cần dùng
phác đồ 2HRZE/4HRE vì EMB sẽ bảo vệ RMP trong các trường hợp có kháng
INH [10].
9


arm
ac

y,
VN
U

Đối với bệnh nhân lao tái trị, phác đồ điều trị của bệnh nhân sẽ được thay
đổi thành 8 tháng 2SHRZE/RHZE/5HRE . Trong đó giai đoạn tấn công sẽ kéo
dài 3 tháng bao gồm 2 tháng đầu sử dụng 5 thuốc (thêm Streptomycin so với
nhóm lao mới), một tháng tiếp theo sẽ sử dụng 4 thuốc; giai đoạn duy trì kéo
dài 5 tháng với 3 thuốc như phác đồ lao điều trị lao mới [10]. Hiệu quả và tiến
triển điều trị thường được theo dõi bằng nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy và chụp
X-quang ngực .

Ph

1.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ

nd

1.2.1. Các phương pháp đánh giá kết quả điều trị
1.2.1.1. Lâm sàng

M

ed

ici
n

ea

Lao phổi được coi là thuyên giảm khi các triệu chứng toàn thân: sốt, gầy
yếu, sút cân, mệt mỏi, chán ăn v.v... giảm bớt, người bệnh lên cân, ăn uống
ngon miệng, hết sốt v.v... Ngoài ra các triệu chứng về hô hấp: đau ngực, khó
thở, ho kéo dài, khạc đờm, ho ra máu... giảm hoặc mất đi. Vì vậy, sự cải thiện
của các triệu chứng lâm sàng là một trong những tiêu chí để đánh giá hiệu quả
của quá trình điều trị [3].

ho
ol

of

Bên cạnh sự cải thiện của các triệu chứng lâm sàng, tăng cân cũng được
coi là đáp ứng với điều trị. Tăng >5% trọng lượng cơ thể trong giai đoạn tấn
công được coi là một dấu hiệu tốt để tiên lượng kết quả điều trị lao [20].

Sc

1.2.1.2. Cận lâm sàng

Co

py

rig
h

t@

a, X- quang
Bên cạnh đó, các tổn thương trên X-quang thường diễn biến, thay đổi
chậm so với các thay đổi biểu hiện trên lâm sàng và qua xét nghiệm. Khi bệnh
nhân có đáp ứng điều trị tốt có thể thấy hình ảnh tổn thương phổi giảm đi. Tuy
nhiên ít khi thấy được sự thay đổi hình ảnh X-quang trước hai tuần, thường để
có được sự thay đổi trên phim X-quang phải trải qua hàng tháng, ít nhất là một
tháng, do đó chỉ có giá trị tham khảo hoặc để so sánh sau này. Trong một số

10


y,
VN

U

trường hợp, các tổn thương trên phim vẫn tồn tại hoặc có chiều hướng tăng lên,
lan rộng ngay cả khi bệnh nhân đang được điều trị [3].

arm
ac

b, Vi sinh:
Hiện nay tại nước ta, nhuộm soi tìm vi khuẩn lao là phương pháp phổ
biến được sử dụng để đánh giá đáp ứng điều trị lao.
Xét nghiệm đờm theo dõi: người bệnh lao phổi cần phải xét nghiệm
đờm theo dõi 3 lần:

Ph

+ Phác đồ 6 tháng: xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 2, 5 và 6.

nd

+ Phác đồ 8 tháng: xét nghiệm đờm vào cuối tháng thứ 3, 5, 7 (hoặc 8) [3].

ici
n

ea

Tùy thuộc vào kết quả của xét nghiệm đờm tại các thời điểm mà bác sĩ lâm sàng
có những điều chỉnh trong quá trình điều trị.

Sc

ho
ol

of

M

ed

Bên cạnh đó, chúng ta có thể tiến hành các kỹ thuật nuôi cấy bệnh phẩm
trên môi trường rắn hoặc lỏng để tìm vi khuẩn lao, phương pháp này giúp ta
chẩn đoán chính xác hơn, tuy nhiên thời gian cho kết quả lâu hơn. Trong trường
hợp tiến hành nuôi cấy MGIT BACTEC, cần ít nhất 40 ngày để khẳng định mẫu
bệnh phẩm âm tính [33],[31],[30]. Thêm vào đó, giá thành chi phí cho quá trình
nuôi cấy cũng cao hơn nhiều lần so với phương pháp nhuộm soi trực tiếp, vì
vậy việc tiến hành nuôi cấy bệnh phẩm để theo dõi điều trị chưa thật sự phổ
biến ở Việt Nam.
1.2.2. Một số nghiên cứu về đánh giá kết quả điều trị lao

t@

1.2.2.1. Nghiên cứu sự thay đổi lâm sàng trong điều trị

Co

py

rig

h

Bành Đức Lâm và Lê Thị Luyến (2010) đã tiến hành một nghiên cứu tiến
cứu so sánh hai thời điểm trước điều trị và sau giai đoạn điều trị tấn công trên
101 bệnh nhân lao phổi (81 bệnh nhân lao mới và 20 bệnh nhân lao tái trị) có
kết quả AFB(+) được điều trị tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi Thái Nguyên. Sau
8 tuần điều trị, có 92,08% bệnh nhân tăng cân; mức độ tăng cân trung bình

11


arm
ac

y,
VN
U

1,99 ± 0,79 kg và không có sự khác biệt giữa nhóm lao mới và lao tái trị [1].
Tác giả Nguyễn Bình Hòa và Lauritsen JM (2013) tiến hành khảo sát trên 2609
bệnh nhân đến từ 30 cơ sở điều trị trên cả nước cho thấy kết quả điều trị thành
công đạt 91,6% ( 2506 bệnh nhân). Ở nhóm bệnh nhân lao mới có AFB (+),
trung bình trọng lượng cơ thể tăng 2,6 kg sau quá trình điều trị [20].

ici
n

ea

nd

Ph

Trong nghiên cứu của Bành Đức Lâm, các triệu chứng hay gặp nhất trước
điều trị là sốt (90,1%) và đau ngực (91,09%) hết hoàn toàn sau giai đoạn điều trị
tấn công; triệu chứng giảm ít nhất sau giai đoạn này là ho khan, tỉ lệ bệnh nhân
vẫn còn ho khan là 15,84% [1]. Trong một nghiên cứu khác của Lê Thị Luyến
(2005), các triệu chứng còn sau hai tháng tấn công là sốt, ho khan và ho ra máu
với tỉ lệ lần lượt là 5,1%; 28,98% và 4,3%. Ngoài ra, nghiên cứu này còn cho
thấy có sự khác biệt trong đáp ứng lâm sàng giữa hai nhóm lao mới và lao tái trị
[6].

Sc

ho
ol

of

M

ed

Theo Feleke BE và cộng sự (2018), thời gian đạt được đáp ứng trên lâm
sàng của bệnh nhân lao trung bình là 21 ngày. Tỉ lệ đáp ứng trên lâm sàng của
bệnh nhân lao phổi là 25% sau 2 tuần điều trị, 50% vào ngày thứ 21 và đạt 75%
vào ngày thứ 31. Nghiên cứu này được tiến hành trên 1608 bệnh nhân lao với tỉ
lệ đáp ứng là 99,5%. Đáp ứng trên lâm sàng của bệnh nhân lao chịu ảnh hưởng
của các yếu tố như tuổi, giới, tiền sử bệnh lao, sự tăng cân trong quá trình điều
trị [18]. Ngoài ra, sự đáp ứng trên lâm sàng còn dựa vào các bệnh mắc kèm như

kí sinh trùng đường ruột, nồng độ huyết sắc tố và tình trạng dinh dưỡng của
bệnh nhân [16, 20].

t@

1.2.2.2. Nghiên cứu sự thay đổi trên vi sinh

Co

py

rig
h

Thay đổi về vi sinh là yếu tố quan trọng trong đánh giá đáp ứng điều trị.
Các thay đổi về vi sinh được khảo sát qua nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy hoặc
dùng công nghệ sinh học phân tử [3, 33]. Các phương pháp này giúp đánh giá
kết quả điều trị cũng như theo dõi tình trạng kháng thuốc trong quá trình điều
trị.

12


ea

nd

Ph

arm

ac

y,
VN
U

Năm 2014, Al-Moamary MS và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu hồi
cứu trên 428 trường hợp mắc lao phổi có AFB(+) trong 7 năm (từ 1999 đến
2005) tại Phòng quản lí bệnh lao trung tâm của British Columbia Division of
Control. Qua việc hồi cứu lại hồ sơ bệnh án của 428 bệnh nhân này, các tác giả
đã đưa ra kết luận: xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp cho kết quả đương tính ở
205 bệnh nhân (48%) sau 4 tuần, 30 bệnh nhân (7%) sau 20 tuần và ở 12 bệnh
nhân (3%) sau 36 tuần điều trị. Trong số những bệnh nhân có kết quả phết tế
bào dương tính kéo dài sau 20 tuần, 23 (77%) có kết quả nuôi cấy đờm âm tính
và 7 (23%) có kết quả nuôi cấy đờm dương tính (nghĩa là họ thất bại trong điều
trị). Vì vậy, các tác giả đã đưa ra kết luận, các kết AFB dương tính liên tục ở
các bệnh nhân đến từ các nước phát triển phần lớn cho kết quả nuôi cấy đờm
âm tính hơn là thất bại trong điều trị [13].

Co

py

rig
h

t@

Sc

ho
ol

of

M

ed

ici
n

Một nghiên cứu so sánh hai phương pháp nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy
tìm vi khuẩn do Fortun J và Martin-Davila P tiến hành năm 2007. Đây là một
nghiên cứu hồi cứu, các kết quả của hai phương pháp tìm vi khuẩn được xác
định ở tuần 2, 4, 8 và 16 sau khi bắt đầu trị liệu ở những bệnh nhân được đưa
vào nghiên cứu. Trong 184 trường hợp được đưa vào nghiên cứu, thời gian
trung bình để hai phương pháp nuôi cấy đờm và nhuộm soi trực tiếp cho kết quả
âm tính lần lượt là 4,8 +3,7 tuần và 5,5 +4,6 tuần. Gần 40% số bệnh nhân cho
kết quả nhuộm soi trực tiếp âm tính và 53% cho kết quả nuôi cấy âm tính tại
thời điểm sau 4 tuần điều trị. Chỉ có 22% và 53% bệnh nhân có kết quả nuôi
cấy âm tính sau 2 và 4 tuần điều trị (Hình 3). Thời gian cách ly trung bình tại
bệnh viện là 3,28 +2,2 tuần hoặc ít hơn một tuần so với thời gian trung bình cần
thiết để đạt được chuyển đổi nuôi cấy đờm [19].

13


y,
VN

U
arm
ac
Ph
nd

ea

Hình 1.3: Kết quả nuôi cấy và nhuộm soi trực tiếp (AFB) [19].

Co

py

rig
h

t@

Sc

ho
ol

of

M

ed

ici
n

Nhằm đạt được những kết quả tốt hơn trong chẩn đoán và điều trị lao,
Wilber Sabiiti và cộng sự (2019) đã tiến hành một nghiên cứu nhằm so sánh kết
quả của hai phương pháp MLBA và MGIT sau 2,4,6,8 và 12 tuần, từ đó đưa ra
những khuyến cáo trong công tác chẩn đoán và điều trị lao. Đây là một nghiên
cứu tiến cứu, trong số 213 bệnh nhân chưa từng được điều trị lao đăng kí tham
gia, có 178 (83,6%) bệnh nhân hoàn thành việc theo dõi và được đưa vào phân
tích. Sau 12 tuần điều trị, mẫu đờm được lấy hàng tuần và phân tích bằng hai
phương pháp MBLA và MGIT. Kết quả của các mẫu đối chứng cao và thấp đã
xác nhận độ tái lập giữa các vị trí. Trong 12 tuần điều trị đã có sự suy giảm đều
đặn tải lượng vi khuẩn được đo bằng MBLA tương ứng với kết quả dương tính
(TTP) trong MGIT. Cả MBLA và MGIT đều cho kết quả âm tính ở thời gian
tương tự nhau. Tuy nhiên, cùng với sự kéo dài của thời gian điều trị, các mẫu
đờm càng tăng nguy cơ bị ô nhiễm, điều này làm ảnh hưởng đến kết quả của
MGIT nhưng không ảnh hưởng đến kết quả của MBLA. Các tác giả đã đưa ra
kết luận MBLA tạo ra một phép đo có thể lặp lại về số lượng vi khuẩn lao và
kết quả này tương đương với kết quả của MGIT khi mẫu bệnh phẩm không bị ô
nhiễm bởi môi trường. Mặt khác, MLBA có bản chất là một xét nghiệm sinh
học phân tử, vì vậy kết quả có thể sẵn sàng trong vòng 4 giờ, điều này cho phép
14


y,
VN
U

xác định sớm các bệnh nhân đang thất bại điều trị. Từ các kết quả trên, các tác
giả khuyến cáo nên dùng MLBA để thay thế cho các phương pháp xét nghiệm

tìm vi khuẩn lao đang được sử dụng hiện nay [38].

Ph

arm
ac

Do điều kiện kinh tế cũng như cơ sở vật chất, ở nước ta hiện đang dùng
kĩ thuật nhuộm soi trực tiếp để theo dõi quá trình điều trị bên cạnh những thay
đổi trên lâm sàng. Nhằm nâng cao sự chính xác trong quá trình theo dõi và chẩn
đoán sự kháng thuốc cũng như thất bại trong điều trị, nghiên cứu này của chúng
tôi tiến hành song song hai kĩ thuật nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy MGIT
BACTEC.

nd

1.2.2.3. Kết quả điều trị lao phổi

Co

py

rig
h

t@

Sc

ho

ol

of

M

ed

ici
n

ea

Năm 2010 tác giả Trần N.Bửu và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu
trên 1106 bệnh nhân (1010 bệnh nhân lao mới và 96 bệnh nhân lao tái trị), tỷ lệ
điều trị thất bại là 33 (2,98%) bệnh nhân trên cơ sở nuôi cấy, 29 (2,62%) bệnh
nhân trên cơ sở nhuộm soi trực tiếp và ở 39 (3,53%) dựa trên một trong hai cơ
sở [41]. Theo tác giả Nguyễn Thị Hương (2007), tỷ lệ bệnh nhân tử vong trong
quá trình điều trị là 4,4% (82 trong số 1881 bệnh nhân) [47]. Tỷ lệ lao phổi
AFB (+) điều trị thành công trong nghiên cứu của tác giả Wen Y và các cộng sự
(2018) là 95,02%. Kết quả điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tình trạng
dinh dưỡng, mức độ tăng cân trong điều trị, thói quen sinh hoạt của bệnh nhân
(nghiện rượu, hút thuốc…), các bệnh mắc kèm …

15


y,
VN
U

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Ph

arm
ac

Nghiên cứu được tiến hành trên 136 bệnh nhân lao phổi bao gồm 78 bệnh
nhân lao mới và 58 bệnh nhân lao tái trị đang điều trị tại Bệnh viện K74 Trung
ương, Bệnh viện Phổi Trung ương và Bệnh viện Phổi Hà Nội đáp ứng các tiêu
chuẩn sau:

ho
ol

of

M

ed

ici
n

ea

nd

- Chẩn đoán lao phổi có bằng chứng vi khuẩn học.
- Xét nghiệm AFB (+) hoặc MGIT BACTEC dương tính.
- Xác định không đa kháng thuốc bằng xét nghiệm GenXpert MTB+/RIF- Bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên.
- Có kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao trước điều trị và sau điều trị tấn
công, khi kết thúc điều trị.
- Chấp thuận tình nguyện tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ: phụ nữ có thai và cho con bú; những bệnh nhân nuôi
cấy nhưng không mọc vi khuẩn; suy gan, suy thận nặng, thiếu máu nặng (Hb<
6g/dL), bệnh nhân ngừng điều trị do tác dụng không mong muốn, không tuân thủ
điều trị, kết quả DST cho thấy kháng RMP và INH.

Co

py

rig
h

t@

Sc

Nghiên cứu này nằm trong nghiên cứu “Phân tích dược động học - dược
lực học để lựa chọn liều điều trị tối ưu cho bệnh nhân lao phổi điều trị thất bại
và tái phát” nên số lượng bệnh nhân của nghiên cứu phụ thuộc vào cỡ mẫu của
nghiên cứu lớn.

16