Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư phổi không tế bào nhỏ ở bệnh nhân trên 70 tuổi tại bệnh viện bạch mai

VN
U

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

Ph
ar
m

NGUYỄN VĂN KHUYNH

ac
y,

KHOA Y-DƯỢC

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

an

d

CỦA UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ

ne

Ở BỆNH NHÂN TRÊN 70 TUỔI

ol

of

M

ed

ici

TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI - 2018


VN
U

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ac
y,

KHOA Y-DƯỢC

Ph
ar
m

Người thực hiện: NGUYỄN VĂN KHUYNH

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

d

CỦA UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ

ne

an

Ở BỆNH NHÂN TRÊN 70 TUỔI

ol

of

M

ed

ici

TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

ho

Khóa: QH.2012.Y

Sc

Người hướng dẫn : PGS. TS. PHẠM CẨM PHƯƠNG

Co

py

rig

ht
@

Người hướng dẫn 2: PGS. TS. HOÀNG THỊ PHƯỢNG

HÀ NỘI - 2018


VN

U

LỜI CẢM ƠN

ac
y,

Khi tôi được nhận làm khóa luận với đề tài về ung thư phổi, tôi cảm thấy
mình thật may mắn vì có cơ hội làm nghiên cứu về lĩnh vực mà mình đam mê.
Trong quá trình thực hiện khóa luận này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ và
cỗ vũ từ các thầy cô, bạn bè tôi.

Ph
ar
m

Lời đầu tiên, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến cô Phạm Cẩm Phương,
người đã dành một thời gian dài để chỉnh sửa cho tôi về đề tài này, cô cũng là
người hướng dẫn tôi đến những chủ đề mà tôi cần phải tìm hiểu để thực hiện tốt
khóa luận. Từ cô, tôi cảm thấy mình được trang bị thật nhiều kiến thức.

ne

an

d

Tôi cũng muốn dành lời cảm ơn sâu sắc nhất đến cô Hoàng Thị Phượng,
người đã dành nhiều thời gian để đọc và góp ý cho tôi về khóa luận này, cô đã
hướng dẫn tôi từ việc cần bổ sung những nội dung gì để làm sáng tỏ chủ đề mà tôi

nghiên cứu đến những lỗi chính tả cần phải sửa trong khóa luận này.

M

ed

ici

Tôi cũng xin cảm ơn Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu, Phòng kế
hoạch tổng hợp, Bệnh viện Bạch Mai đã tạo thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình
thu thập số liệu.

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn Khoa Y - Dược, Đại học Quốc gia Hà

Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi được học tập trong 6 năm qua, cảm ơn toàn
thể gia đình, bạn bè và những người thân yêu đã luôn cỗ vũ tôi thực hiện khóa luận
này.
Hà Nội, ngày 05 tháng 05 năm 2018

Nguyễn Văn Khuynh


Chụp cộng hưởng từ

CLVT

Chụp cắt lớp vi tính

EGFR

(Epidermal Growth Factor Receptor) Thụ thể của yếu tố phát
triển biểu mô

PET

(Positron Emission Tomography) Chụp cắt lớp positron

TKIs

(Tyrosine Kinase Inhibitors) Chất ức chế tyrosine kinase

UTP

Ung thư phổi

UTPKTBN

Ung thư phổi không tế bào nhỏ

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed

ici

ne

an

d

Ph
ar
m

ac
y,

CHT

py
Co

VN
U

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT


STT

Tên bảng

Trang

Đánh giá toàn trạng theo WHO

Bảng 1.2.

Danh sách một số đột biến

Bảng 1.3.

Định nghĩa T, N, M và các dưới nhóm theo AJCC 7

13

Bảng 1.4.

Bảng phân loại giai đoạn theo TNM

15

Bảng 3.1.

Bệnh kèm theo

Bảng 3.2.

Lý do vào viện

Bảng 3.3.

Các triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.4.

Vị trí các khối u

Bảng 3.5.

Vị trí di căn

Bảng 3.6.

Các đặc điểm về xét nghiệm máu

Bảng 3.7.

Đặc điểm mô bệnh học

Bảng 3.8.

Đặc điểm đột biến gen EGFR

Bảng 3.9.

Giai đoạn bệnh

31

Bảng 3.10.

Điều trị ung thư phổi

31

Ph
ar
m

d
an
ne
ici
ed

M

of

ol

ho

Sc
ht
@
rig

ac
y,

Bảng 1.1.

py
Co

VN
U

DANH MỤC CÁC BẢNG

8
11

24
26
26
28
28
29
30
30


STT

Tên hình

Trang

Tỷ lệ mắc các loại ung thư trên Thế giới

Hình 1.2.

Tỷ lệ mắc các loại ung thư tại Việt Nam

Hình 1.3.

Hình ảnh X quang ung thư phổi

Hình 1.4.

Hình ảnh cắt lớp vi tính ung thư phổi

Hình 1.5.

Hình ảnh cắt lớp vi tính và PET, PET/CT ung thư phổi

Hình 3.1.

Phân bố tuổi

Hình 3.2.

Phân bố giới tính

Hình 3.3.

Thời gian phát hiện bệnh

Hình 3.4.

Tiền sử hút thuốc

Hình 3.5.

Tiền sử ung thư gia đình

Hình 3.6.

Tình trạng suy dinh dưỡng

Ph
ar
m

d
an
ne

ici
ed

M

of
ol
ho
Sc
ht
@
rig

ac
y,

Hình 1.1.

py

Co

VN
U

DANH MỤC CÁC HÌNH

4
5
9
9
10
22
22
23
24
25
27


VN
U

MỤC LỤC

ac
y,

MỞ ĐẦU ................................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .................................................................................. 3

Ph
ar
m

1.1. Ung thư phổi không tế bào nhỏ.................................................................... 3
1.1.1. Khái niệm ............................................................................................... 3
1.1.2. Tình hình ung thư phổi trên Thế giới và tại Việt Nam .......................... 3

d

1.1.3. Yếu tố nguy cơ ....................................................................................... 5

an

1.1.4. Triệu chứng lâm sàng ............................................................................ 7

ne

1.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng ...................................................................... 9
1.1.6. Chẩn đoán giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ .......................... 12

ed

ici

1.2. Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ ..................................................... 16

M

1.3. Các nghiên cứu về hiệu quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ ở bệnh
nhân trên 70 tuổi ............................................................................................... 17

of

1.3.1. Trên Thế giới ....................................................................................... 17

ol

1.3.2. Tại Việt Nam ....................................................................................... 18

ho

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 19

Sc

2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................ 19

ht
@

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ............................................................................. 19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................... 19

rig

2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................... 19

Co

py

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................. 19
2.2.2. Cỡ mẫu ................................................................................................. 19


VN
U

2.2.3. Kỹ thuật chọn mẫu ............................................................................... 20
2.2.4. Chỉ số nghiên cứu ................................................................................ 20

ac
y,

2.3.4. Phương pháp thu thập số liệu............................................................... 21
2.3.5. Phân tích số liệu ................................................................................... 21

Ph
ar
m

2.3.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................................................ 21
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................ 22
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .......................................................... 22

d

3.1.1. Tuổi ...................................................................................................... 22

an

3.1.2. Giới ...................................................................................................... 22

ne

3.1.3. Thời gian phát hiện bệnh ..................................................................... 23

ici

3.1.4. Tiền sử hút thuốc ................................................................................. 24

ed

3.1.5. Tiền sử bệnh tật bản thân, bệnh kèm theo ........................................... 24

M

3.1.6. Tiền sử ung thư gia đình ...................................................................... 25

of

3.2. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................................... 26

ol

3.2.1. Lý do vào viện ..................................................................................... 26

ho

3.2.2. Các triệu chứng lâm sàng..................................................................... 27
3.2.3. Đặc điểm thể trạng bệnh nhân ............................................................. 27

Sc

3.3. Đặc điểm cận lâm sàng .............................................................................. 28

ht
@

3.3.1. Chẩn đoán hình ảnh ............................................................................. 28
3.3.2. Xét nghiệm máu ................................................................................... 29

rig

3.3.3. Mô bệnh học ........................................................................................ 30

Co

py

3.4. Đặc điểm chẩn đoán và điều trị.................................................................. 31
3.4.1. Chẩn đoán giai đoạn bệnh.................................................................... 31


VN
U

3.4.2. Điều trị ................................................................................................. 31

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................... 33

ac
y,

4.1. Đặc điểm bệnh nhân................................................................................... 33
4.1.1. Tuổi ...................................................................................................... 33

Ph
ar
m

4.1.2. Giới ...................................................................................................... 33
4.1.3. Thời gian phát hiện bệnh ..................................................................... 33
4.1.4. Tiền sử hút thuốc ................................................................................. 34

d

4.1.5. Tiền sử bệnh tật bản thân ..................................................................... 34

an

4.1.6. Tiền sử ung thư gia đình ...................................................................... 35

ne

4.2. Đặc điểm lâm sàng ..................................................................................... 35

ici

4.2.1. Lý do vào viện ..................................................................................... 35

ed

4.2.2. Các triệu chứng lâm sàng..................................................................... 35

M

4.2.3. Đặc điểm thể trạng bệnh nhân ............................................................. 36
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng .............................................................................. 37

ol

of

4.3.1. Chẩn đoán hình ảnh ............................................................................. 37

ho

4.3.2. Xét nghiệm máu ................................................................................... 38
4.3.3. Mô bệnh học ........................................................................................ 39

Sc

4.4. Các yếu tố liên quan đến tiên lượng .......................................................... 40

ht
@

KẾT LUẬN .......................................................................................................... 42

rig

1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư phổi không tế bào nhỏ ở bệnh
nhân trên 70 tuổi................................................................................................... 42

py

2. Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng bệnh ................................................... 42

Co

DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO


ht
@

rig

py

Co

ho

Sc
ol
of
ed

M
ne

ici

d

an

ac
y,

Ph
ar
m

VN
U

PHỤ LỤC


VN
U

MỞ ĐẦU

d

Ph
ar
m

ac
y,

Ung thư phổi (UTP) là một trong các bệnh ung thư phổ biến nhất và là
nguyên nhân gây tử vong thường gặp nhất do ung thư tại Việt Nam [21]. Theo
Globocan 2012, tại Việt Nam, UTP là một trong năm loại ung thư thường gặp nhất
(ung thư gan, phổi, dạ dày, vú và đại tràng với tỷ lệ lần lượt là 17,6%, 17,5%,
11,4%, 8,9% và 7,0%), bệnh nhân được chẩn đoán UTP có thời gian sống thêm 5
năm thấp, chỉ có 8,7% và số trường hợp tử vong do UTP chiếm 20,6% trong tổng
số các trường hợp tử vong do tất cả các loại ung thư [21]. Hậu quả gánh nặng tử
vong do UTP là rất lớn, với UTP gây tử vong gần 94,7 nghìn người mỗi năm tại
Việt Nam và gần 1,59 triệu người mỗi năm trên Thế giới [21, 38].

M

ed

ici

ne

an

UTP chia thành 2 nhóm chính là ung thư phổi không tế bào nhỏ
(UTPKTBN) (chiếm khoảng 75-80%) và UTP tế bào nhỏ (chiếm khoảng 20-25%)
[21]. UTPKTBN là bệnh phổ biến ở người trên 70 tuổi với độ tuổi trung bình được

chẩn đoán là 70 tuổi và 1/3 bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên, tuy tỷ lệ này có khác nhau
giữa các nước [19]. Trong điều tra dịch tễ học của Hoa Kỳ về UTP trong giai đoạn
1988 đến 2003, trong 316682 bệnh nhân được nghiên cứu: bệnh nhân từ 70 tuổi
trở lên chiếm 47% và dưới 70 tuổi chiếm 53% [44]. Như vậy, số bệnh nhân
UTPKTBN ở bệnh nhân trên 70 tuổi chiếm tỷ lệ cao.

ht
@

Sc

ho

ol

of

Kết quả điều trị UTP phụ thuộc vào thể trạng người bệnh hơn là tuổi, người
trên 70 tuổi nếu thể trạng tốt và không có bệnh kèm theo có thể được điều trị với
kết quả mang lại tương tự như người trẻ [39]. Ngoài ra, nghiên cứu của Kim YC
và cộng sự (Hàn Quốc) trong báo cáo điều tra cả nước về UTP năm 2005 [27], các
yếu tố tiên lượng điều trị UTP bao gồm: tuổi, giới, toàn trạng, mô bệnh học, giai
đoạn và phương pháp điều trị.

rig

Ở Việt Nam, các nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố
tiên lượng liên quan đếu hiệu quả điều trị UTP ở đối tượng người cao tuổi còn ít,
vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm

Co

py

sàng của ung thư phổi không tế bào nhỏ ở bệnh nhân trên 70 tuổi tại Bệnh
viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu sau:

1


VN
U

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư phổi không tế bào nhỏ ở
bệnh nhân trên 70 tuổi tại Bệnh viện Bạch Mai.

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed

ici

ne

an

d

Ph
ar
m

ac
y,

2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến tiên lượng bệnh ở nhóm đối tượng trên.

2


VN
U

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Ung thư phổi không tế bào nhỏ

ac
y,

1.1.1. Khái niệm

Ph
ar
m

Ung thư phổi (UTP) là bệnh với sự xuất hiện của khối u ác tính trong nhu
mô phổi, có nguồn gốc từ biểu mô niêm mạc phế quản, phế nang, các tuyến của
phế quản hoặc các thành phần khác của phổi [18].

an

d

UTP được chia thành 2 loại chính là UTP tế bào nhỏ và ung thư phổi không
tế bào nhỏ (UTPKTBN), UTPKTBN tiếp tục được chia thành ung thư biểu mô
tuyến (có nguồn gốc từ các tế bào tiết nhày), ung thư biểu mô vảy (có nguồn gốc
từ tế bào đường dẫn khí trong phổi), ung thư biểu mô tế bào lớn và loại không xác
định [43].

ne

1.1.2. Tình hình ung thư phổi trên Thế giới và tại Việt Nam

ici

1.1.2.1. Trên Thế giới

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

M

ed

Ở thế kỷ 20, UTP hiếm gặp, mổ tử thi ở Hoa Kỳ và Tây Âu năm 1916, Adler
tìm thấy UTP ở <0,5% của tất cả trường hợp ung thư [15]. Sau vài thập kỷ, tình
trạng UTP tăng đáng kể. Theo Globocan 2012, UTP là loại ung thư phổ biến nhất
trong các loại ung thư thường gặp (5 loại ung thư thường gặp nhất bao gồm UTP,
vú, đại trực tràng, tiền liệt tuyến và dạ dày với tỷ lệ lần lượt là 13,0%, 11,9%,

9,7%, 7,8% và 6,8%) và UTP cũng là nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất trong
các loại ung thư (5 loại ung thư gây tử vong thường gặp nhất bao gồm phổi, gan,
dạ dày, đại trực tràng và vú với tỷ lệ lần lượt là 19,4%, 9,1%, 8,8%, 8,5% và 6,4%)
[21].

3


VN
U
ac
y,
Ph
ar
m
an

d

Hình 1.1. Tỷ lệ mắc các loại ung thư trên Thế giới
(Nguồn: Globocan 2012)

ol

of

M

ed

ici

ne

Nhờ sự kéo dài của tuổi thọ, thống kê vào năm 2015 của Viện Ung thư Quốc
gia (Hoa Kỳ) cho thấy hầu hết trường hợp được chẩn đoán là ở bệnh nhân trên 65
tuổi và tuổi trung bình được chẩn đoán là 70 tuổi [25]. Tiên lượng điều trị UTP
xấu, tổng số trường hợp tử vong do UTP năm 2012 là 8201,6 nghìn người, và tỷ
lệ số trường hợp UTP sống hơn 5 năm chỉ chiếm 5,8% [21]. Theo trung tâm thống
kê sức khỏe Hoa Kỳ, UTP là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu ở
người trên 70 tuổi, với hơn 50% người trên 70 tuổi ở giai đoạn muộn của
UTPKTBN (giai đoạn không thể phẫu thuật, di căn hoặc cả hai) [28].

ho

1.1.2.2. Tại Việt Nam

Co

py

rig

ht
@

Sc

Tại Việt Nam, do sự phổ biến của viêm gan mạn (viêm gan B, C), ung thư
gan là loại ung thư thường gặp nhất tại Việt Nam, UTP đứng thứ 2 sau ung thư

gan [21]. UTP cũng là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu tại Việt Nam
(chiếm 20,6%, sau ung thư gan là 22,1%) [21]. Tiên lượng sống hơn 5 năm của
UTP là 8,7%, có cao hơn so với Thế giới (5,8%) [21].

4


VN
U
ac
y,
Ph
ar
m

an

d

Hình 1.2. Tỷ lệ mắc các loại ung thư tại Việt Nam

(Nguồn: Globocan 2012)

ici

ne

Theo một ghi nhận tình hình ung thư tại Hà Nội từ năm 2001 đến 2004, tỷ
lệ mắc ung thư là 40,2/100000 nam và 10,6/100000 nữ [13].

ed

UTPKTBN là nhóm bệnh UTP thường gặp nhất (UTPKTBN chiếm 75-80%
và UTP tế bào nhỏ chiếm 20-25%) [21].

ho

ol

of

M

Theo thống kê hằng năm tại Trung tâm Y học hạt nhân và ung bướu, Bệnh
viện Bạch Mai, hằng năm có khoảng trên 2000 trường hợp bệnh nhân UTP đến
khám và điều trị, trong số đó, khoảng 80% số trường hợp có mô bệnh học là
UTPKTBN, và 20% số trường hợp là UTP tế bào nhỏ [6].
1.1.3. Yếu tố nguy cơ

Co

py

rig

ht
@

Sc

Trên toàn cầu, UTP ở nam nhiều hơn ở nữ, phản ánh mức độ hút thuốc (gọi
tắt là hút thuốc), không có bằng chứng chỉ ra rằng phụ nữ hay nam giới nhạy cảm
với tác dụng gây ung thư của thuốc lá hơn. Nhờ ảnh hưởng tác động của việc tập
trung kiểm soát thuốc lá, thành công bước đầu thể hiện ở việc tỷ lệ xuất hiện ung
thư ở nam đã giảm và ổn định ở tất cả các quốc gia, ngược lại tỷ lệ ở nữ lại tăng
lên và ít ổn định giữa các quốc gia [16, 18]. Trong một nghiên cứu khác, khi hồi
cứu dữ liêu lâm sàng ở 122 bệnh nhân từ 70 tuổi trở lên từ năm 2005 đến năm
2011, kết quả cho cho thấy tuổi trung bình được chẩn đoán là 76 và 70% bệnh
5


Ph
ar
m

ac
y,

VN
U

nhân là nam, 46% bệnh nhân chưa từng hút thuốc và 19% bệnh nhân có tình trạng
suy dinh dưỡng (với chỉ số khối cơ thể <18,5 Kg/m2) [26]. Hơn 50% trường hợp
UTP được chẩn đoán tại Hoa Kỳ là những người không hút thuốc hay người bỏ
thuốc lâu (3-5 năm), có khoảng 200,000 trường hợp UTP tại Hoa Kỳ không hút
thuốc, điều này làm tỷ lệ người tử vong do UTP ở người không hút thuốc nằm
trong nhóm 10 nguyên nhân gây tử vong do ung thư ở Hoa Kỳ [38]. Như vậy, kết
quả nghiên cứu cho thấy chưa có mối tương quan rõ giữa hút thuốc và UTP, và
ung thư ở nam chiếm tỷ lệ cao hơn. Nguyên nhân của UTP phức tạp và chưa hiểu
hết [18].

Sc

ho

ol

of

M

ed

ici

ne

an

d

Khoảng 10% UTP liên quan đến phơi nhiễm nghề nghiệp [30]. Những chất
có thể gây ung thư bao gồm: amiang, arsen, cadmium, chromium, nickel, radon và
vinyl chloride; trong đó amiang được chú ý nhiều nhất vì được dùng rộng rãi và
đã được xác định là chất gây ung thư vào những năm 1940 [29]. Đã có có một
cuộc tranh luận liệu phơi nhiễm với amiang gây UTP hay UTP xuất hiện thứ phát
sau bệnh phổi do bụi amiang (một loại bệnh phổi kẽ do amiang gây ra) và nghiên
cứu trên một nhóm đối tượng lớn đã được tiến hành vào những năm 1980 trên
nhóm đối tượng phơi nhiễm amiang, bệnh phổi do bụi amiang (gọi tắt là bệnh bụi
amiang) có kèm hút thuốc và không hút thuốc [18, 29]. Kết quả chỉ ra ở nhóm

không hút thuốc, UTP tăng ở nhóm phơi nhiễm amiang đơn thuần và tăng hơn nữa
nếu có bệnh bụi amiang; ở nhóm hút thuốc cũng cho kết quả tương tự. Do đó, bệnh
bụi amiang đã được kết luận làm tăng nguy cơ UTP, đặc biệt ở người hút thuốc,
phơi nhiễm amiang đơn thuần cũng làm tăng nguy cơ, nhưng với mức độ ít hơn
[29].

Co

py

rig

ht
@

Hiện tại, chưa có bằng chứng khẳng định sự khác nhau quan trọng liên quan
đến giới tính trong tính nhạy cảm với yếu tố nguy cơ là thuốc lá [16]. Yếu tố kinh
tế - xã hội bao gồm cả giáo dục và thu nhập được xem là liên quan nghịch với
nguy cơ [18]. Yếu tố cách sống, bao gồm chế độ ăn (nhiều trái cây và rau quả),
vận động thể lực đã được miêu tả là có vai trò tích cực trong giảm thiểu UTP [23].
Bằng chứng về vận động thể lực không rõ ràng, mặc dù mức độ cao của hoạt động
thể lức đã được nhắc đến là có quan hệ với nguy cơ ung thư thấp [40].
6


VN
U

1.1.4. Triệu chứng lâm sàng

ac
y,

Khoảng 25% bệnh nhân UTP được chẩn đoán ở giai đoạn sớm, những bệnh
nhân này không có triệu chứng điển hình [18, 32]. Các triệu chứng điển hình bao
gồm các triệu chứng liên quan đến khối u (các triệu chứng về hô hấp), triệu chứng
di căn và các hội chứng cận u [32].

Ph
ar
m

1.1.4.1. Triệu chứng hô hấp

ed

ici

ne

an

d

Triệu chứng hô hấp thường gặp nhất là ho, ho ra máu và khó thở [32]. Ho
là triệu chứng chủ yếu, gặp ở khoảng 80% các trường hợp có biểu hiện lâm sàng,
ho có thể biểu hiện do ảnh hưởng của khối u lên đường dẫn khí (gây tắc nghẽn bên
ngoài hoặc bên trong), xẹp phổi sau tắc nghẽn và nhiễm khuẩn/viêm nhiễm đường
dẫn khí kèm tiết dịch. Ho ra máu có thể do viêm nhiễm đường dẫn khí hoặc hoại
tử, nhưng có thể liên quan đến hoại tử khối u và tạo hang [1]. Khó thở có thể xuất

hiện nặng dần do những biến đổi của những mô xung quanh khối u, bao gồm: tắc
nghẽn cơ học đường dẫn khí, sự lan rộng của hệ bạch huyết, tràn dịch màng phổi,
tình trạng tăng đông máu với tắc mạch phổi hoặc tràn dịch màng ngoài tim.

Sc

ho

ol

of

M

Ngoài ra trong UTP bệnh nhân có thể đau ngực, đau ngực có thể do sự xâm
lấn trực tiếp của khối u vào các tổ chức kế cận như xâm lấn thành ngực hoặc đám
rối cánh tay (hội chứng Pancoast Tobias: đau đỉnh ngực và vai lan cánh tay kèm
thèm theo dị cảm vùng da chi phối bởi thần kinh C7-T1); bệnh nhân cũng có thể
khàn tiếng khi khối u xâm lấn đến thần kinh thanh quản quặt ngược, hội chứng
Horner (sụp mi, co đồng tử và giảm tiết mồ hôi) từ sự xâm lấn của chuỗi giao cảm
và hạch sao; hội chứng tĩnh mạch chủ trên hoặc chèn ép tim [1, 32].
1.1.4.2. Triệu chứng di căn

Co

py

rig

ht

@

Triệu chứng di căn bao gồm các triệu chứng ở thể trạng và các triệu chứng
liên quan đến cơ quan di căn. Vị trí di căn thường gặp nhất của UTPKTBN là não,
xương, gan, tuyến thượng thận và phổi. Triệu chứng thần kinh tại chỗ, đau đầu dai
dẳn, đau xương hoặc giảm cân không rõ nguyên nhân, chán ăn, mệt mỏi… có thể
làm tăng nghi ngờ về bệnh di căn. Tương tự như vậy, bất thường xét nghiệm như

7


VN
U

thiếu máu, bất thường chức năng gan, tăng calci máu cũng tăng nghi ngờ về sự lan
rộng của UTP [32].

Ph
ar
m

ac
y,

Tùy vị trí di căn mà có thể có những biểu hiện khác nhau. Di căn não có thể
gây hội chứng tăng áp lực nội sọ và liệt các dây thần kinh khu trú. Di căn xương
có thể gây tình trạng đau xương, gãy xương. Di căn hạch có thể biểu hiện hạch to,
dính. Di căn gan có thể biểu hiện đau bụng vùng mạn sườn phải... [3].
Ở giai đoạn di căn, bệnh nhân thường có biểu hiện gầy sút cân, sốt nhẹ và
mệt mỏi [3]. Đánh giá toàn trạng dựa theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới

(WHO) bao gồm 5 mức độ [31]:

an

d

Bảng 1.1. Đánh giá toàn trạng theo WHO
Mức độ

Tình trạng
Hoạt động bình thường

1

Mệt, hoạt động bị hạn chế ít

2

Nằm tại giường < 50 % thời gian ban ngày

3

Nằm tại giường > 50 % thời gian ban ngày

4

Nằm liệt giường

of

M

ed

ici

ne

0

1.1.4.3. Hội chứng cận u

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

Hội chứng cận u cũng được miêu tả với UTP, quan trọng để xác nhận là
triệu chứng này là không liên quan đến bệnh di căn và không tác động liệu pháp
chữa bệnh. Hạ natri máu liên quan đến hội chứng tăng tiết ADH là thường gặp

nhất với UTP tế bào nhỏ, nhưng có thể xảy ra với UTPKTBN. Tăng calci máu liên
quan đến sản xuất lạc vị trí của hormon giống cận giáp thường gặp hơn tăng calci
máu do di căn xương và thường gặp nhất đối với ung thư biểu mô vảy.
Corticotrophin lạc vị trí (gây hội chứng Cushing) thường liên quan với UTP tế bào
nhỏ hoặc giai đoạn sớm của ung u biểu mô. Bệnh xương khớp phì đài tổn thương
phổi (hypertrophic pulmonary osteoarthropathy) biểu hiện điển hình như bệnh đau
khớp và đối xứng của chi liên quan với dấu hiệu đặc thù của cấu tạo màng xương

8


VN
U

mới của xương dài. Hội chứng thần kinh (neurologic syndromes) ít gặp nhưng bao
gồm hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton và bệnh thần kinh cảm giác bán cấp viêm
màng não tủy, cả là điển hình liên quan đến UTP tế bào nhỏ [18, 32].

ac
y,

1.1.5. Triệu chứng cận lâm sàng
1.1.5.1. Đặc điểm về chẩn đoán hình ảnh

ol

of

M

ed

ici

ne

an

d

Ph
ar
m

- Chụp X quang phổi giúp phát hiện khối u (về vị trí, số lượng, kích thước).
Chụp phổi chuẩn có thể phát hiện một tổn thương có đường kính từ 5 cm trở lên,
những tổn thương dưới 5 cm thì khó phát hiện hơn [1]. Đặc điểm X quang của
UTP được mô tả là dạng đám mờ hoặc nốt mờ, ranh giới phía ngoài không rõ, ranh
giới phía trong hòa vào trung thất, có thể có bờ tua gai, kèm theo hoặc không tình
trạng rối loạn thông khí ở phổi [3].

ht
@

Sc

ho

Hình 1.3. Hình ảnh X quang ung thư Hình 1.4. Hình ảnh cắt lớp vi tính ung
thư phổi

phổi
(Nguồn: Lawrence Chia Wei Oh,
Radiopaedia.org)

(Nguồn: Hani Al Salam,
Radiopaedia.org)

Co

py

rig

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có độ nhạy cao hơn X quang phổi (độ nhạy
khoảng 63%, độ đặc hiệu khoảng 60%), ngoài ra còn giúp đánh giá tình trạng hạch
trung thất và rốn phổi (hạch được nghi ngờ ác tính khi có đường kính lớn hơn 1
cm), tình trạng di căn não, di căn các tạng trong ổ bụng [1].

9


VN
U

- Chụp cộng hưởng từ (CHT) có vai trò trong đánh giá tình trạng di căn não
và xâm lấn thành ngực với độ nhạy và độ đặc hiệu tương đương CLVT [1].
- Xạ hình xương có vai trò trong đánh giá tình trạng di căn xương.

M

ed

ici

ne

an

d

Ph
ar
m

ac
y,

- Chụp cắt lớp positron (Positron Emission Tomography – PET) giúp đánh
giá mức độ lan tràn của bệnh với độ nhạy và độ đặc hiệu hơn hẳn CLVT (93% và
94%, tương ứng) [1].

of

Hình 1.5. Hình ảnh cắt lớp vi tính và PET, PET/CT ung thư phổi

ol

(Nguồn: Todd Blodgett, University of Pittsburgh Medical Center, Hoa Kỳ)

ho

1.1.5.2. Đặc điểm về xét nghiệm máu

Co

py

rig

ht
@

Sc

Xét nghiệm máu thường không được nói nhiều đến với vai trò chẩn đoán
UTPKTBN mà thường được xét nghiệm để đánh giá toàn trạng trước, trong và sau
điều trị (xét nghiệm đánh giá số lượng bạch cầu, chức năng gan, chức năng thận…)
[5]. Một số chất chỉ điểm ung thư có thể tăng khi xét nghiệm máu như: CYFRA
21-1, CEA (trong ung thư biểu mô tuyến), SCC (trong ung thư biểu mô vảy) [3].
Ngoài ra, xét nghiệm máu còn giúp phát hiện một số hội chứng cận u như tăng
calci máu [5].

10


VN
U

1.1.5.3. Đặc điểm mô bệnh học

Ph
ar
m

ac
y,

Sinh thiết qua nội soi phế quản hoặc sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng
dẫn của CLVT vào khối u có vai trò chẩn đoán xác định bệnh [5]. Thống kê ở Hoa
Kỳ cho thấy ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ cao nhất (50%), sau đó là biểu mô
vảy (20%) và tế bào lớn (10%) [43]; ở Việt Nam, tỷ lệ này là 35-40%, 30% và 1015%, tương ứng [1].
1.1.5.4. Đặc điểm gen

d

Nhờ những giá trị liên quan đến điều trị đã đặt vấn đề cần phải hiểu thấu
đáo về đặc điểm gen của tế bào ung thư [20]. Nhiều đột biến đã được biết đến như
[18]:

Đột biến

ne

an

Bảng 1.2. Danh sách một số đột biến
%

Test

15

Sắp xếp lại gen ALK

5-7

Sequence

of

M

Đột biến gen EGFR

ed

ici

Biểu mô tuyến

Thuốc tác động đích

Gefitinib, erlotinib, afatinib

FISH

Crizotinib, ceritinib

FISH

Crizotinib

1-2

Đột biến HER2

2-4

Sequence

Traztuzumab, afatinib, lapatinib

2-3

Sequence

Vemurafenib, dabrafenib

1-2

FISH

Carbozantinib

3-5

Sequence

Dasatinib

ho

ol

Sắp xếp lại gen ROS1

Sc

Đột bến gen BRAF

Sắp xếp lại gen RET

ht
@

Biểu mô vảy
Đột biến gen DDR2

Co

py

rig

Trong danh sách các đột biến trên, đột biến gen mã hóa cho thụ thể của yếu
tố phát triển biểu mô (epidermal growth factor receptor: EGFR) được chú ý nhiều
vì kết quả nhanh và mạnh khi sử dụng thuốc điều trị đích [18]. Thập kỷ vừa qua,
11

ed

ici

ne

an

d

Ph
ar
m

ac
y,

VN
U

nhân loại đã phát minh ra nhiều thuốc điều trị đích, đã làm chiến lượt điều trị ở
bệnh nhân UTPKTBN thay đổi sâu sắc, trong đó đột biến gen EGFR đã đáp ứng
tốt với chất ức chế tyrosine kinase (tyrosine kinase inhibitors: TKIs) bao gồm các
thuốc: gefitinib, erlotinib, afatinib và có thời gian sống không tiến triển dài hơn
(longer progression free survival, là tình trạng có ung thư, nhưng bệnh không tiến
triển – không tăng trưởng hay phát tán u trong và sau điều trị) [35]. Tuy nhiên,
không phải loại đột biến nào trên gen EGFR cũng gây đáp ứng với thuốc TKIs.
Đột biến gen EGFR còn được chia thành 2 nhóm chính: một nhóm liên quan đến
tính nhạy cảm với thuốc TKIs (bao gồm đột biến: mất đoạn trên exon 19 và đột
biến thay thế ở codon 858 trên exon 21(phổ biến nhất), biến arginine thành leucine

(viết tắt là L858R), một nhóm liên quan đến tính kháng thuốc TKIs [22]. Theo
nghiên cứu của Mai Trọng Khoa và cộng sự (Bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội) trên
479 trường hợp bệnh nhân được xét nghiệm đột biến gen EGFR, tỷ lệ có đột biến
EGFR chiếm 40,5% (trong đó các yếu tố: giới tính nam, có hút thuốc, mô bệnh
học loại biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ cao hơn), tỷ lệ đột biến mất đoạn trên exon 19
và thay thế L858R trên exon 21 chiếm tỷ lệ lần lượt là 53,3% và 40,8% [6], như
vậy các đột biến liên quan đến đáp ứng thuốc TKIs chiếm tỷ lệ cao.

M

1.1.6. Chẩn đoán giai đoạn ung thư phổi không tế bào nhỏ

Co

py

rig

ht
@

Sc

ho

ol

of

Giai đoạn UTP được phân loại theo TNM gồm các yếu tố về kích thước

khối u (giai đoạn T – tumor), sự xâm lấn của khối u đến hạch (giai đoạn N – node)
và vị trí di căn xa (giai đoạn M – metastasis). Gần đây, hiệp hội quốc tế về nghiên
cứu UTP (international association for the study of lung cancer IASLC, thống kê
dữ liệu của hơn 100,000 bệnh nhân, từ năm 1990 đến năm 2000 ở 46 nguồn từ 19
quốc gia ở Nam Mỹ, Châu Á, Australia và Châu Âu, đã thống nhất sự phân nhóm
UTPKTBN như sau [24, 41], [37]:

12


VN
U

Bảng 1.3. Định nghĩa T, N, M và các dưới nhóm theo AJCC 7

Dưới nhóm
(a)

Định nghĩa

ac
y,

Mục

Không khối u

T1

Khối u <=3 cm (b), bao quanh bởi phổi hoặc màng phổi,

không gần hơn đầu gần phế quản thùy

T1a

Khối u <=2 cm (b)

T1b

Khối u >2 nhưng <=3 cm (b)

T2

Khối u >3 nhưng <=7 cm (b) hoặc khối u với 1 trong các
điều sau (c): Xâm lấn màng phổi tạng, liên quan với phế
quản chính cách carina về phía ngoại biên ≥2 cm, xẹp
phổi/viêm phổi tắc nghẽn mở rộng về rốn phổi nhưng
không liên quan đến toàn bộ phổi

T2a

U >3 nhưng <=5 cm (b)

T2a

T2b

U >5 nhưng <=7 cm(b)

T2b

T1a
T1b

T3>7

ol

U >7 cm(a)

of

ed

ici

ne

an

d

Ph
ar
m

T0

M

T

Sc

hoặc khối u ở phế quản chính <2 cm ngoai vi từ carina T3Centr
(d)
T3Satell
hoặc xẹp phổi/viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ phổi hoặc nốt
u riêng rẽ trong cùng 1 thùy

ht
@

T3

ho

hoặc xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, cơ hoành, thần
T3Inv
kinh hoành, màng phổi trung thất, ngoại tâm mạc

Co

py

rig

T4

Khối u ở bất kỳ kích thường với xâm lấn tim, mạch máu T4Inv
lớn, khí quản, thần kinh thanh quản quặt ngược, thực

T4Ipsi Nod
quản, thân đốt sống

13


N
Không di căn hạch vùng

N1

Di căn hạch xung quanh phế quản cùng bên và/hoặc xung
quanh rốn phổi và hạch trong phổi, bao gồm sự mở rộng
trực tiếp (involvement by direct extension)

N2

Di căn hạch trung thất cùng bên và/hoặc dưới carina

N3

Di căn hạch trung thất đối bên, rốn phổi đối bên, cơ bậc
thang hoặc trên xương đòn cùng bên hay đối bên

an

d

Ph
ar

m

ac
y,

N0

VN
U

hoặc carina hoặc nốt u riêng rẽ trong thùy cùng bên khác
nhau

ne

M
Không di căn xa

M1a

Nốt u riêng rẽ trong thùy phổi đối bên hoặc u với nốt M1aContr Nod
màng phổi
M1aPI Dissem
hoặc thâm nhiễm màng phổi ác tính (e)

M1b

Di căn xa

TX,

NX,
MX

T, N, hoặc M không có khả năng đánh giá

Tis

Ung thư tại chỗ

M

ho

ol

of

M1b

Sc

Tis

U trải ra nông ở bất kỳ kích thướng nhưng giới hạn ở T1ss
thành của khí quản hay phế quản chính

ht
@

T1(d)

ed

ici

M0

Chú thích:

rig

a: Không định rõ theo hiệp hội quốc tế về nghiên cứu UTP công bố

Co

py

b: Lấy kích thước lớn nhất

14


VN
U

c: Khối u T2 với đặc điểm này được phân nhóm là T2a nếu <=5 cm

d: Khối u xâm lấn ra nông ít gặp trong đường dẫn khí trung tâm phân loại là T1

ac

y,

e: Tràn dịch màng phổi bị loại trừ khi lâm sàng và cận lâm sàng cho rằng không
do ung thư

Ph
ar
m

Inv (invasion): xâm lấn, Satell (satellite): vệ tinh; Ipsi Nod (ipsilateral
nodule): nốt cùng bên; Contra Nod (contralateral nodule): nốt đối bên; PI Dissem
(pleural dissemination): xâm lấn màng phổi, Centr (centre): trung tâm, Centr Nod
(central nodule): nốt trung tâm

d

Sự phân loại giai đoạn UTP được dựa vào TNM như sau [17]:

N0

N2

N3

IIa

IIIa

IIIb

Ia

IIa

IIIa

IIIb

Ib

IIa

IIIa

IIIb

IIa

IIb

IIIa

IIIb

IIb

IIIa

IIIa

IIIb

T2 (inv)

IIb

IIIa

IIIa

IIIb

T3 (satell)

IIb

IIIa

IIIa

IIIb

T4 (inv)

IIIa

IIIa

IIIb

IIIb

T4 (ipsi nod)

IIIa

IIIa

IIIb

IIIb

M1a

IV

IV

IV

IV

M1b

IV

IV

IV

IV

ne

N1

ed

Dưới nhóm

T/M

Ia

ici

T1a
T1
T1b

M

T2a
T2b

ht
@

Sc

ho

ol

T3 (>7)

of

T2

T3

an

Bảng 1.4. Bảng phân loại giai đoạn theo TNM

rig

T4

Co

py

M1

15