Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị bướu nhân lành tính một thùy tuyến giáp tại bệnh viện thanh nhàn

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bướu giáp thể nhân lành tính là bệnh trong đó nhu mô tuyến giáp to ra
cục bộ hoặc lan tỏa, không do viêm, u và chức năng tuyến giáp bình thường
[5][22]. Tỉ lệ mắc bướu giáp thể nhân là khoảng 2 – 5 %, tỉ lệ nam/nữ là ¼
[9]. Bướu giáp thể nhân lành tính hay bướu giáp nhân đơn thuần thường được
phát hiện tình cờ vì ít gây ảnh hưởng toàn thân. Tuy nhiên bướu giáp thể nhân
lành tính, kích thước lớn có thể gây ra những triệu chứng chèn ép khó chịu và
ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ nên cần được điều trị sớm .
Các phương pháp điều trị bướu giáp nhân hiện nay bao gồm:
- Điều trị nội khoa bằng nội tiết tố kết hợp chọc hút nhân nang.
- Điều trị bằng iod phóng xạ, phân lớn dành cho bướu nhân tăng chức
năng.
- Phẫu thuật các nhân chèn ép gây nuốt vướng, nghẹn, khó thở, nhân lớn
gây ảnh hưởng thẩm mỹ và các trường hợp điều trị nội khoa kéo dài không
kết quả[4].
Với các trường hợp bướu nhân lành tính, phẫu thuật cắt toàn bộ thùy
tuyến giáp được áp dụng ở các bướu giáp có nhân chiếm toàn bộ cả thùy.
Phẫu thuật tuyến giáp hiện nay được thực hiện theo 2 phương pháp:
- Phẫu thuật tuyến giáp bằng phương pháp mổ mở.
- Phẫu thuật tuyến giáp bằng phương pháp nội soi[19].
Trong phẫu thuật tuyến giáp kinh điển, sẹo mổ ở cổ luôn luôn lộ ra bên
ngoài, ai cũng nhìn thấy, nhất là khi vết mổ dài và bị sẹo lồi. Bệnh nhân đặc
biệt là nữ có bướu giáp khi đến cơ sở ngoại khoa ngoài nỗi lo về bệnh “bướu”
của mình còn có thêm băn khoăn về sẹo mổ trên cổ.
Trong phẫu thuật nội soi nếu rạch da ở cổ thì đường mổ dài nhất chỉ 1,5
– 2 cm, nếu đi đường rạch da ở ngực, quầng vú hay vùng nách thì có thể nói


2
là mổ “Bướu cổ” mà không có sẹo mổ ở cổ. Sẹo mổ ở ngực, quầng vú hay

vùng nách được áo che nên không nhìn thấy. Như vậy về mặt thẩm mỹ phẫu
thuật nội soi tuyến giáp đạt kết quả hơn hẳn so với mổ mở. Sự hài lòng của
bệnh nhân với kết quả phẫu thuật ít xâm lấn này càng tăng theo thời gian. Khi
so sánh với mổ mở, bệnh nhân được mổ qua nội soi có kết quả thẩm mỹ cao
hơn (p < 0,005) và trở lại sinh hoạt bình thường nhanh hơn. Bệnh lý tuyến
giáp thường phổ biến ở phụ nữ, vì thế giảm kích thước đường mổ trên da
vùng cổ thường được ưa chuộng hơn [20]. Ở Việt Nam bệnh lý tuyến giáp khá
thường gặp, phẫu thuật nội soi tuyến giáp đã phổ biến rộng rãi tại một số bệnh
viện như Bệnh viện Nội Tiết Trung ương, Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện
Nhân Dân Gia Định, Bệnh viện Trưng Vương, Bệnh viện Bình Dân …
Tại Bệnh viện Thanh Nhàn chúng tôi cũng đã bắt đầu triển khai điều trị
bướu nhân tuyến giáp bằng phẫu thuật nội soi tuyến giáp. Đây cũng chính là
lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội
soi điều trị bướu nhân lành tính một thùy tuyến giáp tại Bệnh viện Thanh
Nhàn” với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bướu
nhân lành tính một thùy tuyến giáp được điều trị phẫu
thuật nội soi.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị bướu nhân
lành tính một thùy tuyến giáp tại Bệnh viện Thanh
Nhàn.


3
Chng 1
TNG QUAN
1.1. Gii phu vựng c trc v tuyn giỏp, tuyn cn gip
1.1.1. Gii phu vựng c trc
Tuyến giáp nằm ở vùng cổ trớc, vì vậy phần giải phẫu chỉ
đề cập đến vùng cổ trớc và bên :

Hỡnh 1.1: Cỏc c vựng c
( Trích từ Atlas giải phẫu ngời của Frank H.Netter- NXB
Y học- 1999) [23]


4
1.1.1.1. Da, t chc di da:
- Cơ bám da cổ: Là một dải cơ rộng, ở ngoài lớp nông
mạc cổ, bám vào mạc phủ phần trên của cơ ngực lớn và cơ
delta, vợt qua xơng đòn chạy chếch lên trên và vào trong ở
hai bên của cổ. Các sợi trớc đến dới cằm thì đan xen với các
sợi của bên đối diện và bám vào phần dới thân xơng hàm dới.
Các sợi sau bắt chéo góc xơng hàm dới và phần trớc cơ cắn
để bám vào da dới của mặt.
- Các mạc của cổ trớc: đợc tạo nên bởi các mô liên kết,
tạo nên các ngăn và khe, chứa đựng các cấu trúc khác nhau.
Bao gồm lá nông và lá trớc khí quản.
- Mạc các cơ dới móng: là một chẽ phụ thuộc vào lá
nông mạc cổ, gồm hai lá: lá nông bao bọc cơ vai móng và cơ
ức móng. Lá sâu bọc cơ ức giáp và cơ giáp móng. ở trên mạc
dính vào xơng móng, ở dới mạc dính vào mặt sau xơng đòn
và mặt sau cán ức; ở hai bên mạc toả tới tận bờ ngoài cơ vai
móng và dính vào lá sâu của bao cơ ức đòn chũm; dọc theo
đờng giữa, mạc hoà lẫn với lá nông của mạc cổ.
- Lá trớc khí quản: là một lá mạc mỏng nằm dới các cơ
dới móng, che phủ ở trớc thanh quản, khí quản và tách ra bọc
lấy tuyến giáp, tạo thành bao tuyến giáp
1.1.1.2. Cỏc c ca vựng c trc bờn ( liờn quan ch yu ti cỏc c lp
nông và các cơ lớp giữa dới móng )

- Cơ ức đòn chũm: là một cơ chạy chếch lên trên và ra
sau ở mặt bên của cổ. Cơ dày và hẹp ở phần trung tâm,
rộng và mỏng ở hai đầu.


5
- Các cơ dới móng: Gồm 4 cơ, xếp thành 2 lớp. Lớp
nông có 2 cơ: cơ ức móng và cơ vai móng. Lớp sâu gồm 2
cơ: cơ ức giáp và cơ giáp móng. Các cơ của 2 lớp giới hạn một
khe hình trám ngay trớc khí quản gọi là trám mở khí quản.
1.1.1.3. ng mch v tnh mch:
Các động mạch chính của đầu- mặt- cổ là hệ thống
động mạch cảnh, bao gồm hai động mạch cảnh chung phải
và trái, khi tới bờ trên sụn giáp chia thành 2 nhánh tận: động
mạch cảnh trong cấp huyết cho não và mắt, động mạch cảnh
ngoài cấp huyết cho các phần còn lại của đầu, mặt và một
phần cổ. Phần còn lại của cổ do các nhánh của động mạch dới đòn nuôi dỡng .
Phần trình bày này chỉ nêu những điểm của các mạch máu
có liên quan đến trong quá trình phẫu thuật tuyến giáp.
- Động mạch cảnh chung:
Nguyên uỷ, đờng đi và tận cùng: Động mạch cảch chung
trái tách trực tiếp từ cung động mạch chủ, vậy có một đọan ở
trong ngực.
Động mạch cảnh chung phải là một trong hai nhánh tận
của thân cánh tay đầu, bắt đầu ở phía sau khớp ức- đòn
phải đi lên, vậy hoàn toàn ở cổ.
Từ nền cổ trở lên đờng đi của hai động mạch cảnh
chung giống nhau: chạy thẳng lên trên, dọc theo hai bên khí
quản và thực quản, khi tới bờ trên sụn giáp, ngang đốt sống
cổ 4 thì động mạch cảnh chung phình ra tạo thành xoang

cảnh, rồi chia đôi thành 2 động mạch tận: động mạch cảnh


6
trong và động mạch cảnh ngoài. Xoang cảnh thờng lấn tới cả
phần đầu của động mạch cảnh trong.
- Liên quan: ở đoạn cổ mỗi động mạch cảnh chung phải và
trái nằm trong một rãnh tạo nên bởi:
+ Thành sau là thân và mỏm ngang các đốt sống cổ 4,
5, 6; che phủ bởi các cơ dài cổ, dài đầu và nguyên uỷ của
các cơ bậc thang trớc.
+ Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản,
thuỳ bên tuyến giáp và dây thần kinh thanh quản quặt ngợc.
+ Phía trớc ngoài có cơ vai móng bắt chéo và cơ ứcđòn- chũm đậy lên rãnh, biến rãnh thành một ống lăng trụ
tam giác. ở trong rãnh, đi cùng động mạch có tĩnh mạch cảnh
trong ở ngoài, và dây thần kinh lang thang ở góc nhị diện
sau động mạch và tĩnh mạch. Tất cả đợc bọc trong bao cảnh.
Động mạch cảnh chung thờng chỉ đi qua cổ và không cho
nhánh bên nào.
- Tĩnh mạch cảnh ngoài :
Tĩnh mạch tai sau tiếp nối với tĩnh mạch sau hàm dới
ngang mức với góc của xơng hàm dới tạo nên tĩnh mạch cảnh
ngoài .
Tĩnh mạch cảnh ngoài chạy xuống dới theo một đờng kẻ
từ góc hàm tơi điểm giữa xơng đòng, và đổ vào tĩnh
mạch dới đòn, ở phía ngoài hay phía trớc cơ bậc thang trớc.Tĩnh mạch cảnh ngoài nằm trên lá nông của bao cơ ức đòn
chũm (lá nông mạc cổ)
- Tĩnh mạch cảnh trong:

7
Tĩnh mạch cảnh trong nhận máu từ não, từ cổ và một
phần nông của mặt. Ngay khi tạo thành, tĩnh mạch cảnh
phình ra tạo nên hành trên tĩnh mạch cảnh, rồi đi xuống dói
cổ trong bao cảnh. Khi tới phía sau đầu ức của xơng đòn,
tĩnh mạch lại phình ra, tạo nên hành dới tĩnh mạch cảnh, rồi
hợp với tĩnh mạch dới đòn, tạo nên tĩnh mạch cánh tay đầu.
Trên suốt đờng đi, tĩnh mạch đi cùng với động mạch cảnh
trong ở trên, động mạch cảnh chung ở dới và dây thần kinh
lang thang.
- Tĩnh mạch giáp dới:
Bắt đầu từ đám rối giáp đơn ở cực dới tuyến giáp.
Tĩnh mạch giáp dới phải chạy xuống đổ vào tĩnh mạch tay
đầu phải ngay trên tĩnh mạch chủ trên . tĩnh mạch giáp dới
trái đi chếch xuống dới trớc khí quản, qua cơ ức giáp, rồi đổ
vào tĩnh mạch tay đầu trái.
Các tĩnh mạch giáp dới nhận tĩnh mạch thanh quản dới,
các tĩnh mạch từ khí quản. Có khi hai tĩnh mạch giáp dới nối
với nhau bởi nhiều nhánh và tạo nên một đám rối tĩnh mạch
nằm trớc khí quản [1][23].


8
1.1.2. Gii phu tuyn giỏp.
1.1.2.1. i cng.
Tuyến giáp là một tuyến nội tiết, nằm ở phần trớc của
cổ, phía trớc các vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên
thanh quản, ngang mức các đốt sống cổ 5,6,7 và ngực 1.
Tuyến mang nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ, nặng khoảng
25 g. Tuyến có hình dạng thay đổi từ hình H đến hình U

[2].

Hỡnh 1.2: Mch mỏu vựng c v tuyn giỏp (nhỡn thng)
(Trích từ Atlas giải phẫu ngời của Frank H. NetterNXB Y học- 1999[23]
- Các phần của tuyến giáp: tuyến giáp gồm 2 thuỳ phải
và trái đợc nối với nhau bởi một eo tuyến giáp.
- Thuỳ tuyến : Mỗi thuỳ bên tuyến giáp có hình nón,
đỉnh hớng lên trên và ra ngoài tới ngang mức đờng chếch
của sụn giáp. Đáy của thuỳ xuống tới ngang mức vòng sụn khí
quản 4 hoặc 5. Thuỳ tuyến cao5 cm, chỗ rộng nhất đo đợc
khoảng 3cm và dầy 2cm. Thuỳ tuyến giáp có 3 mặt, 2 bờ và
2 cực.


9
- Các mặt:
+ Mặt ngoài hay mặt nông: lồi đợc phủ bởi cơ úc giáp,
và nông hơn là cơ ức- móng và bụng trên của cơ vai- móng.
+ Mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quản, thực
quản, cơ khít hầu dới. Mặt trong của tuyến còn liên quan tới
nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên và với thần kinh
thanh quản quặt ngợc.
+ Mặt sau ngoài liên quan với bao mạch cảnh
- Các bờ :
+ Bờ trớc liên quan mật thiết với nhánh trớc của động
mạch giáp trên.
+ Bờ sau tròn, ở dới liên quan với động mạch giáp dới và
ngành nối giữa động mạch này với nhánh sau của động mạch
giáp trên.ở bờ sau còn có các tuyến cận giáp.
- Các cực :

+ Cực trên hay đỉnh của thuỳ tuyến liên quan với động
mạch giáp trên.
+ Cực dới hay đáy của thuỳ tuyến nằm trên bờ trên cán ức
độ 1-2 cm, liên quan với bó mạch giáp dới. Cực dới của thuỳ trái
còn liên quan tới ống ngực.
- Eo tuyến giáp
Eo tuyến giáp nằm vắt ngang, nối hai phần dới của hai
thuỳ tuyến, chiều ngang cũng nh chiều thẳng đứng đo đợc
khoảng 1,25cm. Từ bờ trên eo thờng tách ra một mẩu tuyến
chạy lên trên tới xơng móng, gọi là thuỳ tháp. Eo nằm trớc vòng
sụn khí quản 2 và 3, liên quan ở phía trớc, từ sâu ra nông với
mạc trớc khí quản, cơ ức giáp, cơ giáp- móng, mạc các cơ dới
móng, lá nông của mạc cổ, tĩnh mạch cảnh trớc và da.


10
Dọc theo bờ trên của eo tuyến giáp có nhánh nối giữa
hai động mạch giáp trên phải và trái.
- bờ dới có tĩnh mạch giáp dới tách ra khỏi tuyến.
1.1.2.2. Gii phu mch mỏu v s liờn quan vi thn kinh thanh qun .
Cung cấp máu cho tuyến giáp là từ động mạch giáp trên
và giáp dới . Các động mạch này có những vòng nối dồi dào
với cùng bên và bên đối diện.
Động mạch ima bắt nguồn hoặc từ cung động mạch
chủ hoặc từ động mạch không tên đi vào tuyến giáp ở bờ dới
của thuỳ eo .
- Động mạch giáp trên và thần kinh thanh quản trên:
Động mạch giáp trên là nhánh trớc đầu tiên của động
mạch cảnh ngoài. Rất hiếm gặp sinh ra từ động mạch cảnh
chung ngay chỗ chia đôi. Động mạch giáp trên đi xuống ở mặt

bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên. Động
mạch đi nông ở bờ trớc của thuỳ bên cho một nhánh sâu vào
trong tuyến, rồi chạy vòng về phía eo và nối với động mạch
đối bên.
- Động mạch giáp dới và thần kinh thanh quản quặt
ngợc.
Động mạch giáp dới sinh ra từ thân giáp cổ, một nhánh
của động mạch dới đòn, chạy thẳng lên rồi chạy cong vào
giữa vào khe khí- thực quản trong cùng một lớp với bao cảnh.
Hầu hết các nhánh của nó xuyên vào mặt sau của thuỳ bên.
Động mạch giáp dới có kiểu phân nhánh thay đổi và đợc kết
hợp chặt chẽ với thần kinh thanh quản quặt ngợc. Thần kinh
này cũng đi xuống nằm trong khe khi- thực quản và đổ vào
thanh quản ở chỗ sừng dới của sụn giáp. Thần kinh thanh quản
quặt ngợc nằm ở trong một tam giác đợc giớ hạn bởi mặt


11
trong là động mạch cảnh chung, giữa là khí quản và mặt
trên là thuỳ tuyến giáp.
- Tĩnh mạch:
Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở
trên mặt tuyến và phía trớc khí quản, các đám rối này đổ
vào các tĩnh mạch giáp trên, giáp dới và thờng khi cả tĩnh
mạch giáp giữa. Chỉ có tĩnh mạch giáp trên đi theo động
mạch cùng tên. Tĩnh mạch giáp giữa từ mặt bên của tuyến,
gần cực dới, chạy ngang ra ngoài, đổ vào tĩnh mạch cảch
trong. Còn tĩnh mạch giáp dới đi xuống ở trớc khí quản và
đổ vào các tĩnh mạch cánh tay đầu phải và trái.
1.1.3. Gii phu tuyn cn giỏp:

Hỡnh 1.3: V trớ ca cỏc tuyn cn giỏp v dõy thanh qun (nhỡn nghiờng)
(Trớch t Atlas gii phu ngi ca Frank H. Netter- NXB Y hc- 1999)
[23]
Là những tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu
vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ tuyến giáp và trong bao
tuyến. Kích thớc trung bình: dài 6mm, rộng 3- 4mm và dày
khoảng 1-2mm, nặng chừng 50mg. Có từ 2 - 6 tuyến, thờng
là 4 tuyến, mỗi bên 2, một trên và một dới. Sự tiếp nối giữa
hai động mạch giáp trên và giáp dới nằm dọc theo bờ sau thuỳ


12
bên tuyến giáp có liên quan mật thiết với các tuyên cận giáp,
và là mốc để tìm tuyến cân giáp.
- Vị trí :
+ Tuyến cận giáp trên: Thờng có hơn tuyến cận giáp dới,
nằm ở điểm giữa bờ sau của thuỳ bên tuyến giáp hoặc ở
cao hơn một chút.
+ Tuyến cận giáp dới: có vị trí thay đổi
+ Có thể nằm trong bao tuyến giáp, dới động mạch giáp dới,
trên cực dới của thuỳ tuyến giáp khoảng 1,5cm.
+ ở sau ngoài bao tuyến giáp, ngay trên động mạch giáp
dới .
+ ở bên trong nhu mô, gần đầu dới của bờ sau thuỳ
tuyến giáp.
- Mạch máu tuyến cận giáp: Các tuyến cận giáp đợc cấp
huyết bởi các nhánh nhỏ của động mạch giáp dới hoặc trên,
hoặc các nhánh từ vòng nối giữa hai động mạch giáp trên và
dới[1].

1.2. Bu nhõn lnh tớnh mt thựy tuyn giỏp
Bu nhân mt thựy tuyn giáp lnh tớnh l bnh m mt thựy
tuyn giỏp mt hay nhiu nhõn, cú th chim ht ton b thựy hoc khụng.
õy l mt bnh lý thng gp. Khi m t thi thy 30- 60% tuyn giỏp cú
nhõn trong ú trờn 40% cú kớch thc ln hn 2 cm. Vi k thut siờu õm
hin i, hin nay cú th phỏt hin nhõn cú kớch thc ch vi mm. Tn sut
bu giỏp nhõn c ỏnh giỏ khong 16-17% nhng i tng khụng
c chn la. T nhng nghiờn cu cỏc qun th ln cho thy rng bu
giỏp nhõn rt hay gp qun th bỡnh thng v t ny tng dn theo la tui.
Bt u t la tui 20 tr i thỡ tn sut xut hin thờm ca bnh l 1% bng


13
sờ nắn cho mỗi thập niên tuổi và 10% cho mỗi thập niên tuổi khi làm bằng
siêu âm. Trong đó 1 nửa là bướu giáp đa nhân. Khi thăm khám bằng lâm sàng
thì nhân được phát hiện ở 5-20% của quần thể dân cư bình thường, hầu hết
nhân lớn hơn 1 cm. Có gần 50% bệnh nhân khi khám lâm sàng có nhân đơn
độc thì thực tế là đa nhân khi làm siêu âm. Tần suất của bướu đa nhân phụ
thuộc nhiều vào việc hấp thụ iốt và tỷ lệ này thấp hơn ở được vùng phủ iốt.
Tuy nhiên, ngay cả ở những vùng đủ iốt thì bướu giáp có thể phát hiện bằng
lâm sàng hay bướu cổ lẻ tẻ cũng chiếm từ 4- 7%.[5][9]. Báo cáo của tổ chức y
tế thế giới(WHO) năm 1995 tỷ lệ này là 5%.
Ở Việt Nam, bệnh bướu giáp đa nhân được xếp vào nhóm các bệnh bướu
giáp tản phát, ít được quan tâm so với các bệnh lý gây rối loạn chức năng
tuyến giáp hay bệnh bướu cổ địa phương do thiếu iod gây ra .Cũng tại Việt
Nam việc chẩn đoán bướu giáp nhân đã có những tiến bộ sau khi Phạm Gia
Khải tiến hành siêu âm tuyến giáp đầu tiên vào năm 1982 và siêu âm tuyến
giáp đã trở thành một phương pháp cận lâm sàng thường quy trong việc phát
hiện, chẩn đoán và theo dõi các bệnh lý tuyến giáp. Bên cạnh đó chọc hút tế
bào bằng kim nhỏ đã làm cho chẩn đoán tế bào trở thành một trong những

tiêu chuẩn quyết định để chọn lựa phương pháp điều trị. Đây là một kỹ thuật
vừa dễ thực hiện, tiết kiệm lại có độ chính xác, độ đặc hiệu cao.
1.3. Phân độ bướu cổ: Phân độ bướu cổ của WHO 1995
- §é 0: không có bướu
- §é Ia: mỗi thùy tuyến giáp to hơn 1 đốt ngón cái của người được
khám hoặc bệnh nhân sờ, nắn được.
- §é Ib: khi ngửa đầu ra sau tối đa, nhìn thấy tuyến giáp to, bướu sờ nắn
được
- §é II: tuyÕn gi¸p nh×n thÊy rÊt râ ®Çu ë t thÕ b×nh thêng và ở gần, bướu nhìn thấy


14
- Độ III: bu giỏp rt ln, nhỡn thy dự xa, bu ln lm bin dng c
1.4. Cỏc phng phỏp thm dũ chn oỏn bu nhõn tuyn giỏp
1.4.1. Khỏm lõm sng
Khám lâm sàng là động tác đầu tiên để thăm dò
tuyến giáp. Việc thăm khám tập trung ở vùng cổ, vùng ngực
trên từ đó xác định kích thớc và tính chất của bớu:
Bớu lan toả hay có nhân, đơn nhân hay đa nhân, có
di động hay không, có thâm nhiễm vào vùng cổ hay tổ
chức xung quanh không
Có triệu chứng chèn ép không :khó thở, khó nuốt, khàn
tiếng
Có dấu hiệu viêm nhiễm không: sng, nóng, đỏ, đau.
Có hạch vùng cổ
Tiền sử chiếu tia vùng cổ, tốc độ to lên của nhân?
1.4.2. Cỏc phng phỏp cn lõm sng
* Các xét nghiệm đo nồng độ hormon tuyến giáp
Bình giáp : T3 : 1- 3,1mmol/l, FT4 : 9 - 25 pmol/l, TSH : 0,35 5,5 mU/l.
Cờng giáp : T3 > 3,1 mmol/l , FT4 > 25 pmol/l , TSH < 0,03

Suy giáp : T3 < 1mmol/l, FT4 < 25 pmol/l, TSH > 5,5 mU/l.
* Siêu âm tuyến giáp
Da vo s thay i cu trỳc khu trỳ hay lan ta biu hin bng tng
õm, gim õm, ng õm, trng õm hay hn hp trong lũng cha dch v mụ
c, cú th phỏt hin tn thng khụng thy c khi khỏm lõm sng, hch
khụng s thy.


15
* Chọc hut tế bào bằng kim nhỏ(FNA):
Mục đích của chọc tế bào bằng kim nhỏ là làm tế bào học, xác định thể
lọai tổn thương để có thái độ xử trí phù hợp.
Kỹ thuật chọc tế bào đơn giản nhưng cần người được đào tạo và có
kinh nghiêm để tránh việc lấy bệnh phẩm gây chảy máu và khó đọc. Với bướu
giáp đa nhân, người chọc có thể lựa chọn 1 hoặc nhiều nhân dựa trên hình ảnh
siêu âm. Với những nhân nhỏ có thể chọc dưới hướng dẫn của siêu âm. Có thể
thực hiên chọc từ 2 đến 3 lần ở cùng một thương tổn.
1.5. Điều trị
Trường hợp nhân nhỏ, đặc không có biểu hiện nghi ngờ ung thư về lâm
sàng cũng như cận lâm sàng thì có thể theo dõi triệu chứng, siêu âm, tế bào
học. Điều trị bằng nội tiết tố tuyến giáp thường ít kết quả [17]
Trong trường hợp nhân lỏng : có thể chọc hút làm xẹp hoàn toàn nhân,
sau đó điều trị bằng nội tiết tố tuyến giáp.
Điều trị phẫu thuật gồm phẫu thuật mở kinh điển và phẫu thuật nội soi.
Chỉ đinh phẫu thuật trong các trường hợp sau:
- Bướu đa nhân và nang, bệnh nhân không có điều kiện đi lại để chọc
hút nhiều lần
- Bướu lớn gây chèn ép khí quản, thực quản
- Bướu to gây mất thẩm mỹ vùng cổ thì nên chỉ định mổ sớm.
1.6. Kỹ thuật mổ nội soi tuyến giáp đường nách

16

Gây mê nội khí quản : Gây mê toàn thân có đặt nội
khí quản
T thế bệnh nhân.
- T th nm nga, u nghiờng v bờn i din thựy giỏp cú u
- Độn gối ở dới 2 vai và cổ để cổ ỡn ở mức độ trung
bình
- Phu thut viờn ng cựng bờn thựy giỏp cú u.
ng vo tuyn giỏp: theo ng nỏch
- V trớ rch da: thng l 3 ng:
+ Mt ng di 1 cm: hừm nỏch
+ Hai ng 0,5cm: qung vỳ v di xng ũn.
- Lp di c bỏm da v da c tỏch ra bng dng c thng. t
cỏc trocart, bm hi CO2 ỏp lc 7-9 mmHg, sau ú tip tc tỏch lp c bỏm
da bng dng c ni soi to phu trng m.
- Tách vạt da: theo lớp vô mạch, thỡ ny dựng dao in
+ Lên trên cho tới sụn giáp
+ Tách bề rộng vạt da từ bờ ngoài của cơ ức-đòn-chũm
bên thựy giỏp bnh tới ng gia
- Tỏch c theo ng bờn


17
S dng li dao siờu õm Harmonic Focus, chuyờn s dng cho cỏc
phu thut u, mt, c. Ch lm vic mc nh l Min=3 v
Max=5, s dng pedal. Test trc khi s dng.
+ Phẫu tích tách dọc bờ trong cơ ức-đòn-chũm từ dới

lên trên tách cơ này ra khỏi cơ ức giáp và cơ ức móng.
+ Tiếp tục dùng phẫu tích đốt tách dọc bờ trớc dới cơ
vai-móng lên trên, ra ngoài, để bộc lộ rõ toàn bộ cơ ức giáp
và ức móng.
+ Thông thờng lúc này khối bớu nhân đã đẩy lồi cơ
ức- giáp ra phía trớc: lấy cơ vai móng nằm trên cơ ức giáp làm
mốc, chọn điểm 1/3 ngoài và 2/3 trong cơ ức giáp để tách
dọc cơ này từ dới lên trên sẽ bộc lộ hoàn toàn thuỳ tuyến giáp.
X lý thng tn tuyn giỏp :Tn thng ca tuyn giỏp cú th c
ly i cựng bỏn phn thựy hoc gn ton b hay ton b thựy tuyn giỏp.
+ Ct bỏn phn mt thu : khi bu nh nm mt trc ca thựy giỏp.
Tnh mch giỏp gia (nu cú) c ct t di ng phớa ngoi. Eo giỏp
cng c ct t di ng phớa trong. Thựy giỏp kốm bu c búc tỏch
di ng v kộo lờn trờn. Phu thut ct b bỏn phõn thựy TG kốm bu
c thc hin t di lờn trờn ( bng dao t, khụng cn phi dựng clip cm
mỏu). Phn mụ giỏp bỡnh thng bao gm cc trờn v mt sau ca TG c
gi li trỏnh tn thng nhỏnh ngoi ca thn kinh thanh qun trờn v thn
kinh thanh qun qut ngc. Cc di nu ct t trong lp v hoc i trong
nhu mụ TG thỡ cú th khụng cn tỡm thn kinh thanh qun qut ngc. Bu
kốm phn mụ TG lnh bao quanh c ly ra ngoi qua ng rch da
chớnh. Trng hp bu ln hay dng nang, cú th ct nh hay chc hỳt bt
dch trc khi ly bu ra.


18
+Cắt gần toàn bộ hay toàn bộ thùy: Nếu bướu khá lớn, bướu ở mặt sau
của thuỳ . Cắt tĩnh mạch giáp giữa, eo giáp (như phần trên) để di động phía
ngoài và phía trong của thùy giáp. Tìm thần kinh thanh quản quặt ngược,
tuyến cận giáp(tương tự như trong mổ mở). Cắt tĩnh mạch, động mạch giáp
dưới, cố gắng đi sát vỏ bao TG. Dùng clip kẹp khi động mạch > 5mm (nhưng

rất ít khi phải dùng clip vì động mạch giáp dưới thường nhỏ do nó là nhánh
tận của thân giáp nhị cổ vai). Bóc tách và cắt các dây chằng của TG: dây
chằng với sụn khí quản, dây chằng Berry để di động thùy giáp. Ở cực trên để
lại một ít mô lành sẽ tránh được tổn thương thần kinh thanh quản trên và
tuyến cận giáp. Cực trên thùy giáp cũng có thể được cắt trước khi cắt cực
dưới như trong mổ mở, và eo giáp có thể được cắt sau cùng .Lấy bướu kèm
thùy giáp ra ngoài qua nơi rạch da chính. Trường hợp bướu lớn thì chọc hút
(nếu dạng nang) hoặc cắt nhỏ bệnh phẩm (nếu dạng đặc) và lấy bệnh phẩm
qua trocar 10 mm. Kiểm tra cầm máu, đuổi khí. Đặt một ống dẫn lưu qua
đường rạch da . Khâu đóng da lỗ trocar bằng chỉ nilon 4/0.


19
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân có bướu đơn nhân hoặc đa nhân lành tính một thùy
tuyến giáp được phẫu thuật cắt toàn bộ hoặc bán phần một thùy qua nội soi tại
Khoa Ung Bướu – Bệnh viện Thanh Nhàn từ tháng 11/2016 đến tháng
06/2018.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:
- Chẩn đoán bướu đơn nhân hoặc đa nhân một thùy tuyến giáp.
- Kích thước nhân ≤ 30mm.
- Bệnh nhân có nguyện vọng phẫu thuật nội soi.
- Bệnh nhân có kết quả giải phẫu bệnh trước và sau mổ là lành tính.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Nhân ở 2 thùy tuyến giáp.
- Kích thước nhân >30m.
- Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tuyến giáp, các trường hợp viêm
giáp, cường giáp, nhiễm độc giáp, có viêm nhiễm hay áp xe ở vùng cổ.

- Bệnh nhân mắc các bệnh lý cấp tính hoặc mạn tính mà không thể
gây mê.
2.2. Phương pháp nghiên cứu:
- Nghiªn cøu m« t¶ tiến cứu
- Cỡ mẫu thuận tiện.


20
2.3. Cỏc bc tin hnh
2.3.1. Thu thp s liu: Thu thp s liu tin cu da tr bnh n mu
2.3.1.1. Cỏc ch tiờu nghiờn cu:
2.3.1.2. c im nhúm bnh nhõn nghiờn cu:
- Tui
- Gii tớnh
2.3.1.3. Khỏm lõm sng
- Thời gian xuất hiện các triệu chứng lâm sàng
- Xác định độ lớn của bớu, theo phõn ca WHO
- Còn di động hay không?
- Có triệu chứng chèn ép không: khó thở, khó nuốt, khàn
tiếng?
- Có dấu hiệu viêm nhiễm không: sng, nóng, đỏ, đau?
- Có hạch cổ vùng không
- Tiền sử chiếu tia ở vùng cổ? Tốc độ to lên của tuyến.
2.3.1.4. Cỏc phng phỏp cn lõm sng
- Siêu âm chẩn đoán
- Xét nghiệm máu: Nồng độ T3, FT4, TSH
- Chẩn đoán tế bào học: Đợc thực hiện tại khoa Gii phu
bnh- bệnh viện Thanh Nhn. Chọc tế bào bằng kim nhỏ hoc
sinh thit tc thỡ.
- Giải phẫu bệnh: Bệnh phẩm sau khi áp tế bào, ngâm

vào trong dung dịch formon và tiến hành các bớc tiếp để
chẩn đoán tại khoa Gii phu bnh.


21
2.3.1.5. Phu thut ni soi ct thựy tuyn giỏp
Ghi nhn v ỏnh giỏ trong m :
- Cỏch cm mỏu trong m.
- Lng mỏu mt.
- Chuyn m m.
- Thi gian m
Theo dõi sau mổ:
- Chảy máu sau mổ: phải mở cầm máu lại
- Tình trạng vết mổ: khô, ớt, nhiễm trùng
- Liệt dây thần kinh quặt ngợc tạm thời: BN bị khàn
tiếng nhẹ, giọng thay đổi nhng vẫn nói đợc.
- Liệt dây thần kinh quặt ngợc vĩnh viễn: do cắt đứt
dây thần kinh quặt ngợc. BN nói khàn nặng hoặc mất
tiếng, hoặc có thể khó thở sau rút nội khí quản.
- Suy tuyến cận giáp tạm thời thờng xảy ra ngay 8-10 giờ
sau phẫu thuật. Có thể xuất hiện cơn tetani, nguyên nhân thờng do phẫu thuật gây phù nề động mạch nuôi tuyến cận giáp,
hoặc do tụ máu xung quanh tuyến cận giáp.
- Suy tuyến cận giáp vĩnh viễn là trờng hợp suy tuyến
cận giáp sau phẫu thuật mà đã đợc điều trị sau 3 tháng kết
quả không đỡ (dấu hiệu hạ canxi không giảm). Xét nghiệm
they nồng độ canxi trong máu thấp, chỉ số PTH( hormon
tuyến cận giáp) cũng thấp hơn bình thờng[5][6].
Theo dõi sau 3 tháng:
- Liệt dây thần kinh quặt ngợc tạm thời: BN bị khàn
tiếng nhẹ, giọng thay đổi nhng vẫn nói đợc,các triệu chứng

giảm dần và hết.


22
- Liệt dây thần kinh quặt ngợc vĩnh viễn: do cắt đứt
dây thần kinh quặt ngợc. BN nói khàn nặng hoặc mất
tiếng, Không hồi phục, giọng nói không trở lại bình thờng.
Soi thanh quản thấy dây thanh quản liệt hoặc di động hạn
chế.
- Suy tuyến cận giáp tạm thời là trờng hợp suy tuyến cận
giáp sau phẫu thuật mà đã đợc điều trị sau 3 tháng kết quả
các triệu chứng giảm dần và hết.
- Suy tuyến cận giáp vĩnh viễn là trờng hợp suy tuyến
cận giáp sau phẫu thuật mà đã đợc điều trị sau 3 tháng kết
quả không đỡ (dấu hiệu hạ canxi không giảm)
- Cảm giác, cử động vùng cổ : bình thờng, đau, tê bì
hay tức nghẹn
Bình thờng: Các hoạt động cử động cổ bình thờng,
không đau, cảm giác khi sờ vào vẫn thấy nh trớc mổ
Đau: vùng cổ khi hoạt động quay, cúi gấp cổ
Tê bì: sờ vào da vùng cổ tê, không thấy cảm giác nh trớc
mổ
Tức nghẹn: tức nghẹn vùng cổ khi nói, khi nuốt
- Đánh giá cảm tởng của bệnh nhân: Thoi mỏi, Bình thờng , Khụng thoi mỏi
- Phân loại kết quả
Loi rt tt: Bu c ly trn. Khụng cú bin chng sau m. Xut
vin trc 5 ngy, 7 ngy cú th sinh hot bỡnh thng
Loi tt: : Bu c ly trn. Cú 1, 2 bin chng nh nh: vựng m
hi n, khụng nh hng ging núi,hay tờ tay chõn nhng ht trc khi
xut vin

23
Loại trung bình: Bướu được lấy trọn.Vùng mổ nề hoặc bầm da. Có các
biến chứng như khàn tiếng thoáng qua (hết sau vài ngày, vài tuần), tê tay chân
hơn 7 ngày.Thời gian nằm viện trên 7 ngày.
Loại xấu : Còn sót bướu hay khàn tiếng sau khi xuất viện, khi soi thanh
quản có liệt dây thanh. Nhiễm trùng vết mổ. Có biểu hiện suy giáp trên xét
nghiệm, phải dùng nội tiết tố. Còn cường giáp đối với trường hợp BN được
chẩn đoán cường giáp ổn trước mổ.
2.4. Xử lý kết quả
C¸c sè liÖu ®îc xö lý vµ ph©n tÝch b»ng ch¬ng
tr×nh thèng kª SPSS 16.0


24
Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng
3.1.1. Tuổi
Bảng 3.1: Tuổi trung bình
Trung b×nh

Nhỏ nhất

Cao nhÊt

Nhận xét:
3.1.2. Phân bố về giới tính:

Biểu đồ 3.1: Phân bố về giới tính
NhËn xÐt:
3.1.3. Thời gian mắc bệnh (tháng):
Bảng 3.2: Thời gian mắc bệnh
Ngắn nhất

Trung bình

Nhận xét:
3.1.4. Tiền sử điều trị:
Biểu đồ 3.2: Tiền sử điều trị

Lâu nhất


25

Nhận xét:
3.1.5. Triệu chứng chèn ép:
Bảng 3.3: Triệu chứng chèn ép
Triệu chứng
Khó thở
Nuốt vướng
Nói khàn
Không triệu chứng
Khác
Tổng
Nhận xét:

Số lượng

3.1.6. Độ lớn của bướu:
Biểu đồ 3.3: độ lớn của bướu

Nhận xét:
3.2. Đặc điểm cận lâm sàng
3.2.1. Kích thước nhân trên siêu âm

Tỷ lệ