ĐẶC điểm lâm SÀNG và NGUYÊN NHÂN CO GIẬT sơ SINH tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI
======

B Y T

HONG MINH TIN

đặc điểm lâm sàng và nguyên nhân
Co giật sơ sinh tại bệnh viện nhi trung ơng
Chuyờn ngnh :Nhi khoa
Mó s
:60720135
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. NGUYN VN THNG

H NI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn này, với lòng kính trọng và biết ơn sâu
sắc, tôi xin được tỏ lòng biết ơn tới:
PGS.TS. NGUYỄN VĂN THẮNG, Người Thầy hết sức tâm huyết,
tấm gương nhiệt tình trong giảng dạy, đào tạo, đã tận tình chỉ bảo tôi trên con
đường nghiên cứu khoa học, là người trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận
văn này.
Các thầy cô trong Bộ môn Nhi đã đóng góp nhiều công sức giảng dạy,
đào tạo tôi trong suốt quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn này.
Các thầy cô trong hội đồng thông qua đề cương đã đưa ra những góp ý
vô cùng giá trị giúp tôi có những điều chỉnh để hoàn thành luận văn này được

tốt hơn.
Tập thể khoa Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện
thuận lợi nhất để tôi có thể hoàn thành luận văn này.
Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án
bệnh viện Nhi Trung ương đã nhiệt tình giúp đỡ chúng tôi trong quá trình
hoàn thành luận văn.
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, các phòng ban chức năng
của trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn: Gia đình và bạn bè đã động viên,
giành cho tôi những gì tốt đẹp nhất để tôi có thể học tập, nghiên cứu hoàn
thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 31 tháng 10 năm 2017

Hoàng Minh Tiến


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là HOÀNG MINH TIẾN, học viên bác sĩ nội trú khoá 40, Trường
Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhi khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. NGUYỄN VĂN THẮNG.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 31 tháng 10 năm 2017
Học viên

Hoàng Minh Tiến

MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌN


ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN..........................................................................3
1.1. Đại cương về co giật sơ sinh......................................................................3
1.2. Một số đặc điểm dịch tễ học.......................................................................3
1.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh...................................................................................3
1.2.2. Một số yếu tố liên quan [13], [14].......................................................4
1.3. Nguyên nhân co giật sơ sinh......................................................................5
1.3.1. Co giật triệu chứng.............................................................................5
1.3.2. Hội chứng co giật ở trẻ sơ sinh............................................................7
1.4. Cơ chế bệnh sinh của co giật sơ sinh.......................................................10
1.5. Phân loại co giật ở trẻ sơ sinh...................................................................11
1.5.1. Phân loại lâm sàng co giật ở trẻ sơ sinh.............................................12
1.5.2. Co giật dưới lâm sàng ở trẻ sơ sinh....................................................14
1.6. Triệu chứng cận lâm sàng.........................................................................14
1.6.1. Các xét nghiệm.................................................................................14
1.6.2. Các nghiên cứu hình ảnh...................................................................15
1.6.3. Điện não đồ......................................................................................16
1.7. Chẩn đoán.................................................................................................17
1.7.1. Chẩn đoán xác định..........................................................................17
1.7.2. Chẩn đoán phân biệt.........................................................................18
1.7.3. Chẩn đoán nguyên nhân....................................................................19

1.8. Điều trị......................................................................................................22
1.8.1. Nguyên tắc điều trị............................................................................22
1.8.2. Điều trị cụ thể...................................................................................22
1.9. Tiên lượng................................................................................................23
1.10. Các nghiên cứu trên thế giới..................................................................24
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........26
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..........................................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................27
2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................................................................27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu..........................................................................27
2.2.2. Cách chọn mẫu.................................................................................27


2.3. Nội dung nghiên cứu................................................................................27
2.4. Các biến số nghiên cứu............................................................................28
2.4.1. Mục tiêu 1........................................................................................28
2.4.2. Mục tiêu 2........................................................................................33
2.5. Sai số và hạn chế sai số............................................................................35
2.6. Xử lý số liệu.............................................................................................35
2.7. Kế hoạch thực hiện...................................................................................36
2.8. Đạo đức nghiên cứu.................................................................................36
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ..............................................................................38
3.1. Đặc điểm lâm sàng...................................................................................38
3.1.1. Một số đặc điểm chung.....................................................................38
3.1.2. Đặc điểm co giật...............................................................................39
3.2. Đặc điểm cận lâm sàng.............................................................................42
3.2.1. Điện não đồ......................................................................................42
3.2.2. Đặc điểm trên chẩn đoán hình ảnh.....................................................45
3.2.3. Một số xét nghiệm khác....................................................................46

3.3. Nguyên nhân gây co giật ở trẻ sơ sinh.....................................................47
3.3.1. Các nguyên nhân gây co giật ở trẻ sơ sinh.........................................47
3.3.2. Liên quan giữa một số nguyên nhân và thời gian khởi phát co giật.....48
3.3.3. Liên quan giữa một số nguyên nhân và đặc điểm cơn co giật.............48
3.4. Các yếu tố liên quan đến co giật ở trẻ sơ sinh..........................................49
3.4.1. Các yếu tố liên quan..........................................................................49
3.4.2. Một số yếu tố liên quan đến đặc điểm cơn co giật..............................51
3.4.3. Một số yếu tố liên quan đến nguyên nhân gây co giật........................52
3.4.4. Tỷ lệ tử vong và một số yếu tố liên quan...........................................54
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................58
4.1. Đặc điểm lâm sàng...................................................................................58
4.1.1. Một số đặc điểm chung.....................................................................58
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng cơn co giật..........................................................59
4.2. Đặc điểm cận lâm sàng.............................................................................62
4.2.1. Điện não đồ......................................................................................62
4.2.2. Chẩn đoán hình ảnh..........................................................................66
4.2.3. Một số xét nghiệm khác....................................................................66
4.3. Nguyên nhân gây co giật ở trẻ sơ sinh.....................................................67
4.3.1. Các nguyên nhân gây co giật ở trẻ sơ sinh.........................................67


4.3.2. Liên quan giữa nguyên nhân và thời gian khởi phát co giật................69
4.3.3. Liên quan giữa nguyên nhân và đặc điểm cơn co giật........................70
4.4. Các yếu tố liên quan đến co giật ở trẻ sơ sinh..........................................70
4.4.1. Các yếu tố liên quan..........................................................................70
4.4.2. Một số yếu tố liên quan đến đặc điểm cơn co giật..............................71
4.4.3. Một số yếu tố liên quan đến nguyên nhân gây co giật........................72
4.4.4. Tỷ lệ tử vong và các yếu tố liên quan.................................................74
KẾT LUẬN....................................................................................................77
KIẾN NGHỊ..................................................................................................79

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TORCH
EME
EIEE
HIE
SIADH
EEG
GABA
PCR
LDH
CT
MRI
aEEG
REM
NTTK
RLCH
XHN
DTN
NKH

T: Toxoplasma. O: Other. R: Rubella virus. C: Cytomegalo
virus. H: Herpes simplex virus
Early Myoclonic Encephalopathy
Bệnh não giật cơ sớm
Early infantile epileptic encephalopathy
Bệnh não động kinh sớm ở trẻ nhỏ

Hypoxic-Ischemic Encephalopathy
Bệnh não thiếu oxy máu cục bộ
Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion
Hội chứng tiết hormon chống bài niệu không phù hợp
Electroencephalogram
Điện não đồ
Gamma-Aminobutyric acid
Polymerase Chain Reaction
Phản ứng khuếch đại chuỗi polymerase
Lactate Dehydrogenase
Computed Tomography
Cắt lớp vi tính
Magnetic resonance imaging
Hình ảnh cộng hưởng từ
Amplitude-integrated Electroencephalography
Điện não đồ tích hợp biên độ
Rapid eye movement: Chuyển động mắt nhanh
Nhiễm trùng thần kinh
Rối loạn chuyển hóa
Xuất huyết não
Dị tật não
Nhiễm khuẩn huyết


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các nguyên nhân gây co giật ở trẻ sơ sinh
Bảng 2.1. Phân biệt giữa co giật và vận động không phải co giật..................26
Bảng 2.2. Kế hoạch thực hiện nghiên cứu....................................................36Y
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi thai.....................................................................38
Bảng 3.2. Phân bố theo cân nặng....................................................................39

Bảng 3.3. Tuổi khởi phát co giật.....................................................................39
Bảng 3.4. Thời gian cơn co giật......................................................................40
Bảng 3.5. Tần số cơn co giật...........................................................................40
Bảng 3.6. Phân bố các loại cơn co giật...........................................................41
Bảng 3.7. Co giật ở trẻ HIE được theo dõi aEEG...........................................42
Bảng 3.8. Tương quan giữa cơn co giật lâm sàng và điện não đồ..................44
Bảng 3.9. Số lượng bạch cầu...........................................................................46
Bảng 3.10. Nồng độ hemoglobin....................................................................46
Bảng 3.11. Đặc điểm khí máu động mạch.......................................................46
Bảng 3.12. Các nguyên nhân gây co giật ở trẻ sơ sinh...................................47
Bảng 3.13. Liên quan giữa một số nguyên nhân và thời gian khởi phát.........48
Bảng 3.14. Liên quan giữa một số nguyên nhân và đặc điểm cơn co giật.....48
Bảng 3.15. Một số yếu tố tiền sử trước sinh...................................................49
Bảng 3.16. Một số yếu tố tiền sử chu sinh......................................................50
Bảng 3.17. Tiền sử gia đình.............................................................................50
Bảng 3.18. Liên quan giữa tuổi thai và đặc điểm cơn co giật.........................51
Bảng 3.19. Liên quan giữa cân nặng lúc sinh và đặc điểm cơn co giật..........51
Bảng 3.20. Liên quan giữa tuổi thai và một số nguyên nhân..........................52
Bảng 3.21. Liên quan giữa cân nặng lúc sinh và một số nguyên nhân...........52
Bảng 3.22. Liên quan giữa tuổi mẹ khi mang thai và một số nguyên nhân....53


Bảng 3.23. Liên quan giữa tiền sử sản khoa và một số nguyên nhân.............53
Bảng 3.24. Liên quan giữa phương thức đẻ và một số nguyên nhân..............54
Bảng 3.25. Tỷ lệ tử vong theo tuổi thai, cân nặng lúc sinh.............................55
Bảng 3.26. Tỷ lệ tử vong và tần số, thời gian cơn co giật...............................55
Bảng 3.27. Tỷ lệ tử vong theo nguyên nhân...................................................56
Bảng 3.28. Tỷ lệ tử vong và một số tiền sử 5
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ các loại cơn co giật giữa các nghiên cứu...................59
Bảng 4.2. So sánh nguyên nhân gây co giật giữa các nghiên cứu...................66

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới.......................................................................37
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ cơn giật cục bộ và toàn thể trên lâm sàng..........................40
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm điện não đồ.................................................................42
Biểu đồ 3.4. Vị trí xuất phát bất thường điện não...........................................43
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm tổn thương não trên chẩn đoán hình ảnh....................44
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ tử vong...............................................................................53
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ tử vong và đặc điểm cơn co giật........................................55

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Mối liên quan giữa co giật lâm sàng và co giật điện thế.................11


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Co giật sơ sinh là tình trạng co giật xảy ra ở trẻ trong giai đoạn sơ
sinh. So với các giai đoạn khác, co giật phổ biến hơn cả trong giai đoạn sơ
sinh, đặc biệt trong vòng 1 tuần đầu tiên sau sinh [1]. Co giật sơ sinh là biểu
hiện phổ biến nhất của rối loạn chức năng thần kinh ở trẻ sơ sinh.
Các nghiên cứu nói chung [2], [3], [4] cho thấy tỷ lệ mắc co giật sơ
sinh từ 1,5 đến 5,5 trên 1000 trẻ sơ sinh và có thể cao hơn ở trẻ đẻ non [5].
Theo Lanska và cộng sự [1], tỷ lệ mắc co giật trong thời kỳ sơ sinh vào năm
1995 là 2 đến 2,8/1000 trẻ sinh ra sống đối với trẻ sơ sinh đủ tháng. Tỷ lệ này
cao đến 13,5/1000 đối với trẻ sơ sinh non tháng có cân nặng dưới 2500 gam
và rất cao 57,5/1000 trẻ sinh ra sống đối với trẻ dưới 1500 gam.
Đa số co giật sơ sinh chỉ xảy ra trong một vài ngày đầu sau sinh, và ít
hơn một nửa số trẻ sơ sinh bị tác động sẽ phát triển co giật về sau. Xác định

được nguyên nhân tiềm ẩn là rất quan trọng vì nó xác định kết quả, tiên lượng
và hướng dẫn điều trị.
Nguyên nhân gây nên co giật sơ sinh rất đa dạng. Người ta thấy
nguyên nhân phổ biến nhất là do bệnh não thiếu oxy máu cục bộ và nhiễm
khuẩn, đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não. Theo Ronen và cộng
sự [3], bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục bộ trước, trong và sau sinh là
nguyên nhân hay gặp nhất gây nên co giật, chiếm tới 40% trong số các
nguyên nhân gây co giật sơ sinh.
Tỷ lệ tử vong do co giật trong giai đoạn sơ sinh còn khá cao trên thế
giới. Theo Volpe [6] thì tỷ lệ tử vong là 40% trước năm 1969 và 20% sau năm
1969. Theo một nghiên cứu khác về co giật sơ sinh [7] thì tỷ lệ tử vong là 15 20%, tỷ lệ này còn cao hơn đối với trẻ non tháng 25 - 35% [8].
Với sự tiến bộ của các phương pháp hồi sức sơ sinh và sự ra đời của các
thuốc chống co giật, tỷ lệ tử vong và biến chứng của co giật đã giảm đi, tuy
nhiên vẫn còn tỷ lệ không nhỏ tồn tại di chứng thần kinh như động kinh, bại não,
chậm phát triển tinh thần, vận động trong những tháng năm về sau [8].


2

Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về co giật ở trẻ ngoài tuổi sơ sinh và
trẻ lớn, nhưng rất ít nghiên cứu về nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng cũng như
hậu quả của co giật đến sự sống trẻ trước mắt và lâu dài trong giai đoạn sơ sinh.
Chính vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng và nguyên
nhân co giật sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Trung ương” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng co giật ở trẻ sơ sinh.
2. Tìm hiểu một số nguyên nhân và yếu tố liên quan đến
co giật ở trẻ sơ sinh.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Đại cương về co giật sơ sinh
Co giật là vận động có tính kịch phát do sự phóng điện có tính tăng
đồng bộ của một nhóm nơron thần kinh [10].
Co giật sơ sinh là tình trạng co giật xảy ra trong giai đoạn sơ sinh. Giai
đoạn sơ sinh ở được tính từ sau sinh đến ngày 28 sau sinh ở trẻ đủ tháng. Đối
với trẻ sinh non, thuật ngữ này thường được áp dụng cho đến khi thời kỳ
mang thai đạt 44 tuần, nghĩa là tuổi của trẻ từ lúc thụ thai đến 44 tuần [1].
So với các giai đoạn khác trong cuộc đời, co giật phổ biển hơn cả trong
giai đoạn sơ sinh, đặc biệt trong vòng 1 tuần đầu tiên sau sinh [1]. Co giật là
biểu hiện phổ biến nhất của rối loạn chức năng thần kinh ở trẻ sơ sinh.
Đa số co giật trong giai đoạn sơ sinh chỉ xảy ra trong tuần đầu tiên sau
sinh [2], và ít hơn một nửa số trẻ sơ sinh bị tác động sẽ phát triển co giật về
sau. Xác định được căn nguyên tiềm ẩn là rất quan trọng vì nó xác định kết
quả, tiên lượng và hướng dẫn điều trị.
1.2. Một số đặc điểm dịch tễ học
1.2.1. Tỷ lệ mắc bệnh
Theo các nghiên cứu và y văn [2], [3], [4], co giật xảy ra ở khoảng 1,5
đến 5,5 trong 1000 trẻ sơ sinh.
Theo Lanska và cộng sự [2], tỷ lệ mắc co giật ở tất cả trẻ sơ sinh là 3,5
trong 1000 trẻ nhưng cao tới 57,5 trong 1000 trẻ là có cân nặng khi sinh rất
thấp (<1500g), 4,4 trong 1000 trẻ có cân nặng khi sinh thấp (1500 – 2499g),
2,8 trong 1000 trẻ có cân nặng khi sinh bình thường (2500-3999g).
Scher và cộng sự [11], [12], đã mô tả co giật với tỷ lệ 3,9% ở trẻ sơ sinh
có tuổi thai dưới 30 tuần và 1,5% trong số trẻ có tuổi thai trên 30 tuần.
1.2.2. Một số yếu tố liên quan [13], [14]

4

Thời gian: Các cơn co giật xảy ra nhiều nhất trong 7 ngày đầu sau sinh,
đặc biệt là ở trẻ sinh non.
Tiền sử: Các tiền sử lâm sàng đã cung cấp các căn cứ quan trọng với các
nguyên nhân bệnh có thể của co giật sơ sinh.
 Tiền sử gia đình của co giật sơ sinh có thể cho thấy rằng trẻ có yếu tố di
truyền. Nhiều trong số các triệu chứng này được coi là lành tính và xuất
hiện thường xuyên trong giai đoạn sơ sinh. Ngoài ra, tiền sử gia đình còn
có vai trò quan trọng trong gợi ý các bệnh rối loạn chuyển hóa bẩm sinh.
 Nếu không tìm được các nguyên nhân khác, tiền sử gia đình của co giật
sơ sinh có thể gợi ý một chẩn đoán tốt với nguyên nhân là hội chứng co
giật sơ sinh lành tính có tính chất gia đình.
 Tiền sử mang thai cần được khai thác một cách chi tiết.
+ Tìm hiểu tiền sử nghi ngờ nhiễm TORCH ở bà mẹ khi mang thai. Tiền
sử nhiễm rubella hoặc thiếu khả năng miễn dịch chống rubella có thể
giúp ích chẩn đoán.
+ Tiền sử mắc các bệnh nặng có thể gây tử vong, tiền sản giật hoặc lây
nhiễm do người mẹ có thể là các nguyên nhân gây bệnh. Bà mẹ mắc đái
tháo đường có thể là nguyên nhân dẫn tới hạ đường huyết của trẻ sơ sinh.
+ Tiền sử bệnh lý sản khoa trong thời kỳ mang thai là một yếu tố quan
trong. Các bất thường sản khoa như bất thường bánh rau, dây rau, ngôi
thai bất thường cũng là các yếu tố liên quan đến co giật ở trẻ sơ sinh.
+ Tiền sử phát triển thai nhi trong quá trình mang thai cũng liên quan đến
co giật ở trẻ sơ sinh.
+ Tiền sử sinh nở cũng rất quan trọng. Loại sinh nở và các sự kiện trước
đó cần được xem xét.
 Tình trạng của trẻ sau đẻ cũng rất quan trọng, chỉ số apgar sau đẻ cần
được đánh giá và ghi chép cụ thể, các trẻ có chỉ số apgar sau đẻ thấp và

cần hồi sức sau đẻ có nguy cơ biểu hiện co giật cao hơn so với các trẻ
sơ sinh khác.
 Co giật sơ sinh ở trẻ với một tiền sử trước sinh và lúc sinh ổn định cần
phải tìm các nguyên nhân sau sinh: nhiễm trùng thần kinh, nhiễm
khuẩn huyết.


5

1.3. Nguyên nhân co giật sơ sinh
Hầu hết co giật sơ sinh được phân loại là co giật triệu chứng, xảy ra với
một nguyên nhân cụ thể, và tiên lượng cũng phụ thuộc vào nguyên nhân cụ
thể đó.
Mặc dù hiếm gặp hơn so với co giật triệu chứng, các hội chứng co giật ở
trẻ sơ sinh đã được thừa nhận bao gồm:





Co giật sơ sinh lành tính tự phát
Co giật sơ sinh lành tính có tính chất gia đình
Bệnh não giật cơ sớm (EME)
Bệnh não động kinh sớm ở trẻ nhỏ (EIEE)

1.3.1. Co giật triệu chứng
Các nguyên nhân có thể rất đa dạng nhưng các nguyên nhân quan trọng gồm:
 Bệnh não thiếu oxy máu cục bộ (HIE) có thể thấy ở cả trẻ sơ sinh đủ
tháng và non tháng. Đây là nguyên nhân hay gặp nhất gây nên co giật
trong giai đoạn sơ sinh [15], [16]. Co giật thường xảy ra trong vòng 72

giờ đầu sau sinh. Cơn co giật đa dạng có thể bao gồm co giật kín đáo,
giật rung hoặc co giật toàn thể.
 Xuất huyết trong não xảy ra thường xuyên hơn ở trẻ sinh thiếu tháng so
với trẻ sinh đủ tháng. Việc phân biệt trẻ sơ sinh với bệnh não do thiếu
oxy cục bộ nhẹ với các trẻ bị xuất huyết trong não thường là khó. Xuất
huyết não thường xảy ra thường xuyên ở trẻ thiếu tháng hơn trẻ đủ
tháng, ước tính chiếm khoảng 10% trong số các nguyên nhân gây co
giật ở trẻ sơ sinh [11], [17], [18].
+ Xuất huyết dưới màng nhện ở trẻ sơ sinh xảy ra phổ biến hơn ở các trẻ
sơ sinh đủ tháng. Loại xuất huyết này mặc dù hay gặp nhưng ít có ý
nghĩa lâm sàng. Phần lớn trẻ sơ sinh bị xuất huyết dưới màng nhện
thường có biểu hiện khỏe mạnh.
+ Xuất huyết trong chất nền gian bào mầm phôi được thấy là xảy ra nhiều
hơn ở trẻ sơ sinh thiếu tháng so với trẻ sơ sinh đủ tháng, cụ thể là ở trẻ
sinh trước tuần thứ 34 của thai kỳ. Các co giật kín đáo xảy ra thường
xuyên với loại xuất huyết này.


6

+ Xuất huyết dưới màng cứng được cho là liên quan đến tụ máu não.
Loại này phổ biến ở trẻ sơ sinh đủ tháng.
 Rối loạn chuyển hóa
+ Các rối loạn chuyển hóa hay gặp nhất gây co giật ở trẻ sơ sinh bao gồm
hạ glucose máu, hạ canxi máu, hạ magie máu [19].
+ Hạ đường huyết có thể gây nên các triệu chứng thần kinh và rất hay gặp
ở những trẻ sơ sinh thấp cân, non tháng hoặc có mẹ bị đái tháo đường
hoặc tiền đái tháo đường. Thời gian của hạ đường huyết rất quan trọng
bởi nó liên quan đến sự biểu hiện của các triệu chứng thần kinh.
+ Hạ canxi máu thường xảy ra nhiều nhất ở hai thời điểm. Thứ nhất là hạ

canxi máu sớm trong 2 - 3 ngày đầu sau sinh với những với trẻ nhẹ cân.
Thứ hai là hạ canxi máu muộn xuất hiện từ ngày thứ 4 sai đẻ, liên quan
đến việc nuôi dưỡng những trẻ sơ sinh bằng sữa có tỷ lệ không phù hợp
giữa canxi hoặc magie với phospho. Hạ magie máu thường liên quan
đến hạ canxi máu.
+ Hạ natri máu cũng có thể gây co giật và thường là thứ phát sau hội
chứng SIADH, thường gặp ở trẻ HIE.
+ Các rối loạn chuyển hóa có thể điều trị đối với co giật sơ sinh dai dẳng
gồm: thiếu pyridoxin (rất hiếm) và thiếu biotinidase (cũng là một rối
loạn hiếm gặp).
 Các rối loạn chuyển hóa ít gặp hơn như các sai lệch bẩm sinh trong
chuyển hóa, xảy ra phổ biến hơn ở trẻ sơ sinh trên 72 giờ tuổi. Thông
thường có thể thấy các rối loạn chuyển hóa sau khi trẻ bắt đầu ăn.
Chúng hay kết hợp với nhiễm toan máu và (hoặc) tăng amoniac máu.
Tuy nhiên, ngay cả khi không phát hiện được các chỉ điểm đó, khi
nguyên nhân co giật không xác định được, cần phải chú ý loại trừ nhóm
nguyên nhân này.
 Nhiễm trùng hệ thần kinh là các nguyên nhân quan trọng của co giật sơ
sinh bao gồm viêm màng não, viêm não (bao gồm viêm não do virut
Herpes simplex), nhiễm Toxoplasma và virut Cytomegalo [20]. Các
mầm bệnh vi khuẩn phổ biến gồm Escherichia coli và Streptococus


7

pneumonia. Các nguyên nhân nhiễm trùng được ước tính chiếm khoảng
5 - 10% trong số các nguyên nhân gây co giật sơ sinh [18].
 Trong khi hầu hết các dị tật não biểu hiện với co giật thường ở tuổi
muộn hơn. Tật không hồi não, hồi não rộng, dị dạng nhiều hồi não và
một số dị tật khác có thể biểu hiện co giật trong giai đoạn sơ sinh [18].

 Ngộ độc thuốc, hội chứng cai: những trẻ sơ sinh tiếp xúc với thuốc
phiện, rượu, benzodiazepin và hoặc thuốc ngủ barbiturat kéo dài khi
còn trong bào thai thường biểu hiện hội chứng cai trong những ngày
đầu sau sinh mà co giật là một triệu chứng có thể gặp.
1.3.2. Hội chứng co giật ở trẻ sơ sinh
1.3.2.1. Các hội chứng co giật sơ sinh lành tính
 Co giật sơ sinh lành tính tự phát thường xuất hiện ở ngày thứ 5 sau sinh
vì thế, nó còn có cái tên khác là "hội chứng động kinh ngày thứ 5", lần
đầu tiên được mô tả bởi Dehan và cộng sự năm 1977 [21]. Nó được ước
tính chiếm tới 5% các nguyên nhân gây co giật sơ sinh [22].
+ Co giật thường xuất hiện ở trẻ khỏe mạnh, đủ tháng, vào ngày thứ 4
đến thứ 6 sau sinh, thường tự hết trong vòng 24 - 48 giờ sau khởi phát.
Các cơn co giật thường là cơn giật cục bộ hoặc cơn giật rung, giật cứng
toàn thể, và hiếm khi là giật cứng cục bộ.
+ Điện não đồ biểu hiện phức hợp sóng theta đặc hiệu. Phân tích dịch não
tủy thường không có biểu hiện bất thường. Tiền sử gia đình không có
điểm gì bất thường.
 Co giật sơ sinh lành tính gia đình là rối loạn hiếm gặp liên quan đến di
truyền gen trên nhiễm sắc thể thường. Hai vị trí gen có liên quan đã
được xác định gồm 20q13 [23] và 8q [24], [25], vốn là các gen mã hóa
kênh kali trên màng tế bào thần kinh.
+ Co giật thường xảy ra trong 48 - 72 giờ đầu sau sinh, các cơn co giật biến
mất ở giai đoạn từ 2 đến 6 tháng. Thăm khám thần kinh bình thường
nhưng tiền sử gia đình có co giật trong giai đoạn sơ sinh [26], [27].
+ Điện não đồ thường bình thường. Quá trình phát triển về thể chất và
tâm thần - vận động ở các trẻ này là bình thường.


8

1.3.2.2. Các hội chứng động kinh ở trẻ sơ sinh [1]
 Bệnh não giật cơ sớm (EME) [1].
+ Triệu chứng có thể biểu hiện ngay trong những ngày đầu sau sinh hoặc
muộn hơn
+ Trên lâm sàng biểu hiện co giật cục bộ, cơn giật cơ di chuyển hoặc co
thắt co cứng, có thể có những cơn co giật toàn thể. Kèm theo đó, trẻ có
chậm phát triển tâm thần – vận động, giảm trương lực cơ.
+ Điện não đồ EEG biểu hiện “bùng phát dập tắt” với kịch phát các gai,
nhọn, sóng chậm xen kẽ không đều, xuất hiện một hoặc đồng đều 2 bên
bán cầu. Sóng nền đa số là bất thường.
 Bệnh não động kinh sớm (EIEE - hội chứng Otahara’s) [28]
+ Triệu chứng xuất hiện sớm trong 2 tháng đầu, thường là 10 ngày đầu
tiên sau sinh.
+ Biểu hiện lâm sàng điển hình là cơn co giật dạng co thắt co cứng, ngoài
ra còn có đa dạng các dạng co giật khác như giật cứng, giật rung, giật
cơ, mất trương lực, hay cơn co cụm. Các dạng cơn có thể thay đổi theo
thời gian.
+ Trên EEG biểu hiện “đè nén bùng nổ” trong cả giai đoạn thức và ngủ,
tiếp theo là các gai cao điện thế trên sóng nền rất chậm.
Bảng 1.1. Các nguyên nhân gây co giật ở trẻ sơ sinh [29]
1 - 3 ngày





HIE
Lạm dụng thuốc: mẹ sử dụng thuốc phiện, thuốc gây mê
Xuất huyết nội sọ
Rối loạn chuyển hóa cấp: hạ glucose máu, hạ canxi máu, suy cận

giáp, mẹ đái tháo đường, hạ magie máu, tăng hoặc hạ natri máu
 Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh: galactose huyết, tăng glycin máu, rối
loạn chu trình ure, thiếu hụt pyridoxin
4 - 14 ngày
 Nhiễm trùng: viêm màng não, viêm não
 Rối loạn chuyển hóa: hạ canxi máu, rối loạn chuyển hóa bẩm sinh,
cường insulin, hội chứng beckwith, đái tháo đường sơ sinh


9

 Lạm dụng thuốc: mẹ sử dụng thuốc phiện, thuốc gây mê
 Co giật sơ sinh lành tính, có tính chất gia đình hoặc không
 Tăng bilirubin máu
 Chậm phát triển tinh thần, hội chứng động kinh
2 - 8 tuần





Nhiễm trùng: viêm não, viêm màng não
Chấn thương sọ não: tụ máu dưới màng cứng, bạo hành trẻ em
Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh
Dị tật vỏ não: không hồi não, loạn sản vỏ não khu trú, xơ cứng củ, hội

chứng Sturge – Weber,...
1.4. Cơ chế bệnh sinh của co giật sơ sinh
Bộ não chưa trưởng thành có nhiều đặc điểm khác với bộ não trưởng thành,

khiến cho trẻ dễ bị kích thích và phát triển co giật hơn, do đó giai đoạn sơ
sinh có tỷ lệ gặp co giật nhiều hơn [30], [31]. Trong số các yếu tố đó, yếu tố
chính đóng góp vào tính dễ bị kích thích ở bộ não trẻ sơ sinh là sự myelin hóa
chưa hoàn toàn và hormon thần kinh CRH (Corticotropin-releasing hormone)
[32], [33].
Co giật xảy ra khi có một số lượng lớn các nơron trải qua quá trình khử
cực đồng thời kịch phát. Quá trình khử cực có thể hình thành từ sự giải phóng
acid amin hướng kích thích dư thừa (ví dụ glutamat) hoặc suy giảm chất dẫn
truyền thần kinh ức chế (ví dụ GABA) [29], [34].
Một nguyên nhân khác có thể là sự phá vỡ điện thế màng ở trạng thái
nghỉ phụ thuộc ATP (Adenosin triphosphat), gây ra một dòng natri đi vào và
dòng kali đi ra khỏi nơron. Bệnh não do thiếu oxy cục bộ phá vỡ bơm natri kali phụ thuộc ATP và gây ra quá trình khử cực quá mức. Đây là một cơ chế
quan trọng của co giật sơ sinh trong bệnh não thiếu oxy máu cục bộ [35],
[36].
Dựa trên những nghiên cứu động vật học, người ta thấy có sự tăng mật
độ các thụ thể của NMDA (N-methyl-D-aspartate) và AMPA (α-amino-3hydroxy-5-methyl-4-isoxazol
epropionic acid) [29]. Ngoài ra, các thụ thể đặc hiệu đó tăng lên khi mà
có tăng tính thấm màng với canxi. Điều này góp phần vào việc làm tăng tính


10

kích thích co giật, đặc biệt ở những trẻ thiếu oxy thời kỳ chu sinh. Những
thuốc chẹn thụ thể AMPA, chẳng hạn như topiramat, do đó có tác dụng trong
điều trị lâm sàng.
Điểm khác nhau nữa là sự chậm phát triển của chất dẫn truyền ức chế
GABA [29].Trong thực tế, ở bộ não chưa trưởng thành, GABA có vai trò kích
thích vì gradient nồng độ kênh clo bị đảo ngược so với bộ não trưởng thành,
với nồng độ clo nội bào cao hơn ngoại bào. Vì thế, mở các kênh clo ở bộ não
chưa trưởng thành gây nên khử cực tế bào và không có mặt trong giai đoạn ưu

phân cực như cơ chế bình thường. Hiện tượng này xuất hiện ở trẻ sơ sinh nam
nhiều hơn, có lẽ giải thích khuynh hướng co giật xảy ra nhiều hơn ở trẻ nam.
1.5. Phân loại co giật ở trẻ sơ sinh
Trên lâm sàng, co giật sơ sinh được biểu hiện và phân loại rất khác so
với co giật ở trẻ lớn hay người lớn. Nguyên nhân chính là sự khác biệt về bộ
não ở giai đoạn sơ sinh chưa trưởng thành do chưa được myelin hoàn toàn.
Phân loại co giật ở trẻ sơ sinh nằm ngoài phân loại co giật theo Hiệp hội
chống Động kinh Quốc tế. Có nhiều cách phân loại co giật ở trẻ sơ sinh, hiện
nay, co giật sơ sinh được phân loại dựa trên sự phối hợp giữa biểu hiện trên
lâm sàng (co giật lâm sàng) và biểu hiện trên điện não đồ (co giật điện thế)
[10], [37]. Theo đó, co giật sơ sinh gồm 3 nhóm chính:
 Co giật lâm sàng: co giật biểu hiện trên lâm sàng nhưng không có biến
đổi tương ứng trên điện não đồ (ví dụ như các co giật xuất phát từ các
trung tâm dưới vỏ và không phát hiện được bằng các điện cực da đầu).
 Co giật trên lâm sàng có biến đổi tương ứng với các co giật điện thế
(hay gọi là “bắt cặp” giữa co giật lâm sàng và co giật điện thế).
 Co giật dưới lâm sàng: co giật mà chỉ biểu hiện trên điện não đồ (co
giật điện thế) mà không có biểu hiện tương ứng trên lâm sàng.


11

Hình 1.1. Mối liên quan giữa co giật lâm sàng và co giật điện thế [37]
1.5.1. Phân loại lâm sàng co giật ở trẻ sơ sinh
Có nhiều phân loại lâm sàng co giật ở trẻ sơ sinh, cách phân loại co giật
sơ sinh được chấp nhận rộng rãi nhất cho đến nay là phân loại theo Volpe [6],
[38]. Theo đó, 4 loại hình co giật trên lâm sàng ở trẻ sơ sinh được phân loại
bao gồm:
 Co giật kín đáo: Là loại co giật phổ biến nhất ở giai đoạn sơ sinh, theo
Volpe chiếm tới 50% các co giật sơ sinh, hay gặp ở trẻ sinh đủ tháng

hơn trẻ sinh thiếu tháng. Thông thường, chúng biểu hiện như một thay
đổi đột ngột nhẹ trong hành vi, chức năng vận động hay thực vật nhưng
không chắc chắn là cơn giật rung, giật cứng hay tự động. Các co giật
kín đáo rất dễ bị bỏ qua. Chúng thường xuất phát từ vùng dưới vỏ và
không liên quan với co giật điện thế. Chỉ một phần nhỏ các co giật kín
đáo đặc hiệu có biểu hiện tương ứng với co giật điện thế. Các biểu hiện
hay gặp nhất trên lâm sàng gồm:
+ Mắt: biểu hiện ở mắt là hay gặp nhất ở cả trẻ sơ sinh thiếu tháng và đủ
tháng. Chúng bao gồm mắt nhìn chừng chừng, giật mắt, mắt đưa ngang
hay dọc.
+ Miệng: biểu hiện những cử động có nhịp điệu của mắt, lưỡi, môi: mút,
chu miệng, nhai.


12

+ Các chi: biểu hiện như các vận động đạp xe, bơi, hoặc các vận động chi
thành nhịp điệu khác.
+ Vận động tự động: bao gồm thay đổi huyết áp và hoặc nhịp tim, tăng
tiết nước bọt, dãn đồng tử, cơn ngừng thở trung tâm kết hợp với nhịp
tim nhanh.
+ Cơn ngừng thở. Là một biểu hiện hiếm gặp trong co giật sơ sinh.
Chúng thường kết hợp hoặc không kết hợp với tăng nhịp tim trong
vòng 20 giây từ khi khởi phát. Cơn ngừng thở đơn độc gặp ở trẻ sơ sinh
thiếu tháng, cần loại trừ các rối loạn tiềm ẩn khác.
 Cơn giật rung
+ Cơn giật rung cục bộ: Cơn giật rung gồm các vận động co cơ nhịp
nhàng của một nhóm cơ, thường đi kèm với các co giật do điện thế. Các
co giật này thường biểu hiện ở một chi, một bộ phận cơ thể như đầu,
mặt, hoặc một bên thân mình. Nhịp độ của cử động giật rung thường

chậm, 1 đến 3 cử động mỗi giây.
+ Cơn giật rung cục bộ nhiều ổ: là cơn giật rung xảy ra ở vài phần của cơ
thể.
+ Cơn giật rung toàn thể với biểu hiện đồng đều hai bên cơ thể thường rất
hiếm gặp ở trẻ sơ sinh.
 Cơn giật cứng: các cơn co giật xảy ra ở một nhóm cơ nhất định hoặc
toàn bộ cơ thể. Biểu hiện đặc trưng là trương lực cơ tăng đột ngột khi
co giật. Bao gồm cơn giật cứng cục bộ và giật cứng toàn thể, trong đó
các cơn giật cứng toàn thể gặp thường xuyên hơn. Các cơn giật cứng
cục bộ xảy ra ở một chi thường đi kèm với các co giật do điện thế.
 Cơn giật cơ: Loại co giật này có thể biểu hiện tập trung ở một chi hoặc
một số phần cơ thể. Cơn co giật có thể đơn nhịp hoặc lặp lại với nhịp
không đều, thất thường. Giật cơ phân biệt với giật rung chủ yếu bởi tốc
độ co giật nhanh, thời gian cơn co giật ngắn và thường xảy ra hơn ở


13

nhóm cơ gấp. Bao gồm cơn giật cơ cục bộ tại một điểm (đơn ổ) hoặc tại
nhiều điểm (đa ổ) và cơn giật cơ toàn thể. Các cơn giật cơ thường ít khi
đi kèm với các co giật điện thế.
Một phân loại co giật sơ sinh khác bởi Mizrahi [39], co giật sơ sinh bao
gồm cơn giật rung cục bộ, cơn giật cứng cục bộ, cơn giật cứng toàn thể, cơn
giật cơ, cơn co thắt, cơn vận động tự động.
1.5.2. Co giật dưới lâm sàng ở trẻ sơ sinh
Hiện nay, các tác giả còn để cập đến co giật dưới lâm sàng. Đây là hình
thức co giật không quan sát được trên lâm sàng, mà chỉ có biểu hiện bất
thường trên điện não đồ. Loại hình co giật này thường gặp trong những
trường hợp có tổn thương thần kinh trung ương, như HIE vốn là nguyên nhân
chính gây nên co giật của trẻ trong giai đoạn sơ sinh. Trong một nghiên cứu

[40] tỷ lệ co giật dưới lâm sàng gặp tới 26% trẻ sơ sinh có tình trạng nặng.
1.6. Triệu chứng cận lâm sàng
1.6.1. Các xét nghiệm
Glucose và các chất điện giải trong huyết thanh: hạ đường huyết, rối
loạn điện giải, hạ canxi máu, hạ natri máu có thể là nguyên nhân của co giật
sơ sinh trong tuần đầu tiên sau sinh.
Khí máu phát hiện rối loạn toan kiềm, đặc biệt quan trọng trong ngạt
chu sinh, rối loạn chuyển hóa bẩm sinh.
Phân tích dịch não tủy: bao gồm số lượng bạch cầu dịch não tủy, nhiễm
màu vàng (các sản phẩm thoái hóa của hồng cầu, cụ thể trong trường hợp có
xuất huyết não cũ), axit lactic và pyruvat (các bệnh tế bào do ti thể), PCR với
virut herpes, nồng độ glucose (nồng độ glucose thấp là biểu hiện nhiễm
khuẩn). Nếu không có nhiễm khuẩn, nồng độ glucose thấp trong dịch não tủy
lâu dài có thể là biểu hiện của chứng suy giảm chất chuyển hóa glucose.
Các xét nghiệm nhiễm TORCH: đánh giá nhiễm trùng sơ sinh đặc biệt
ở những trẻ thấp cân so với tuổi thai hoặc có tiền sử mẹ nhiễm virus.


14

Các xét nghiệm tìm nguyên nhân rối loạn chuyển hóa bẩm sinh gồm:
axit hữu cơ niệu, đường niệu, axit amin huyết thanh, amoniac huyết thanh,
lactat, LDH.
Các xét nghiệm chức năng gan, thận: giúp phát hiện rối loạn chức năng
gan, thận sau thiếu oxy. Một số nguyên nhân có rối loạn chức năng gan kèm
theo như nhiễm virut, ngộ độc, rối loạn chuyển hóa bẩm sinh.
1.6.2. Các nghiên cứu hình ảnh
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm não qua thóp, chụp
cắt lớp vi tính sọ não, chụp cộng hưởng từ sọ não [41] có thể chỉ ra các bất
thường cấu trúc như dị tật vỏ não, xuất huyết nội sọ, não úng thủy, các bất

thường cấu trúc não khác.
 Siêu âm não qua thóp
Siêu âm não được thực hiện ngay tại giường, đây là một công cụ giá trị
để xác định nhanh chóng liệu có xuất huyết não, đặc biệt là có xuất huyết
trong não thất không.
Một hạn chế của phương pháp này là khả năng phát hiện các tổn
thương vỏ não và chảy máu dưới màng nhện khá thấp.
 Cắt lớp vi tính (CT) sọ não
CT sọ não là một công cụ nhạy hơn siêu âm trong việc phát hiện các
bất thường nhu mô não.
Nhược điểm là trẻ sơ sinh yếu cần được chuyển đến nơi chụp.
Một ưu điểm vượt trội của các kỹ thuật cắt lớp vi tính hiện đại là một
lần chụp và phát hiện các tổn thương có thể được thực hiện trong 10 phút.
Cắt lớp vi tính não có thể mô tả các dị tật bẩm sinh. Một số bất thường
cấu trúc não không thấy được trên hình ảnh cắt lớp vi tính, khi đó cần các
nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ (MRI).
 Cộng hưởng từ (MRI)


15

MRI não là thử nghiệm nhạy nhất trong xác định nguyên nhân của co
giật sơ sinh, cụ thể là khi rối loạn điện giải hoặc hạ glucose máu bị loại trừ ra
khỏi các nguyên nhân co giật.
Nhược điểm chính là ở chỗ MRI sọ não không thể thực hiện nhanh và ở
trẻ sơ sinh không ổn định, tốt nhất là hoãn cho đến khi các tình trạng lâm sàng
cấp tính phục hồi.
1.6.3. Điện não đồ
1.6.3.1. Điện não đồ thường quy và điện não đồ video
Điện não đồ đóng vai trò quan trọng trong việc xác định chính xác và

phân biệt các co giật sơ sinh với các vận động không liên quan đến động kinh
[42]. EEG được coi là tiêu chuẩn vàng để khẳng định lại co giật ở trẻ sơ sinh.
EEG nên được thực hiện ở tất cả các trẻ sơ sinh nghi ngờ có biểu hiện
co giật trên lâm sàng. Nó vừa có giá trị chẩn đoán, vừa có giá trị tiên lượng.
Khoảng thời gian của các sóng co giật trên EEG thường từ 10 giây đến
2 phút [43] nhưng có thể ngắn hơn, đặc biệt với trẻ sơ sinh thiếu tháng. Mặc
dù có những gai hoặc sóng nhọn cục bộ trong cơn nhưng chúng không được
xem như là một biểu hiện của động kinh. Vài sóng nhọn cục bộ là biểu hiện
bình thường trên EEG của trẻ sơ sinh như một số kịch phát nhọn vùng trán
hay sóng nhọn vùng thái dương [1]. Mặt khác, không phải tất cả các co giật sơ
sinh đều biểu hiện bất thường trên điện não đồ, bởi vì bộ não chưa trưởng
thành và các điện cực da đầu có thể không ghi được các sóng co giật xuất phát
từ dưới vỏ não [40].
Thường có mối liên hệ nghèo nàn giữa EEG và biểu hiện lâm sàng co
giật ở trẻ sơ sinh [44]. Chỉ khoảng 10 - 20% trẻ sơ sinh với biểu hiện co giật
lâm sàng được chẩn đoán xác định bằng điện não đồ. Các co giật giật rung có
tỉ lệ cao nhất tới 44%, trong khi các co giật kín đáo chỉ khoảng 17% [11].
Điện não đồ giữa những cơn co giật (điện não đồ ngoài cơn) là bắt buộc
khi đánh giá co giật kín đáo [1]. Các hoạt động điện não ngoài cơn có thể là
cục bộ hoặc cục bộ nhiều ổ với sóng nền bình thường hoặc bất thường. Phức