ĐặC điểm lâm SàNG, các TYPE HPV và HIệU QUả điều TRị sùi mào gà ở TRẻ EM BằNG LASER CO2

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHAN TH BèNH MINH

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CáC TYPE HPV Và
HIệU QUả ĐIềU TRị SùI MàO Gà ở TRẻ EM
BằNG LASER CO2

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2017
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

PHAN TH BèNH MINH

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CáC TYPE HPV Và
HIệU QUả ĐIềU TRị SùI MàO Gà ở TRẻ EM
BằNG LASER CO2
Chuyờn ngnh: Da Liu
Mó s: 60 72 0152
CNG LUN VN THC S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC:

PGS.TS. NGUYN HU SU


HÀ NỘI – 2017
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AIDS : Acquired immune deficiency syndrome
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
ADN : Deoxyribonucleic acid
ELISA : Enzyme-linked immunosorbent assay
Kĩ thuật hấp thụ miễn dịch gắn Enzym
HPV : Human papilloma virus – Virus gây u nhú ở người
HIV

: Human immunodeficiency virus
Vi rút gây suy giảm miễn dịch mắc phải ở người

PCR

: Polymerase Chain Reaction
Phản ứng chuỗi Polyme Protein

PV

: Papilloma Virus

SMG

: Sùi mào gà

STIs

: Sexually Transmitted infections
Các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục

TCA

: Acid tricloaxetic

TNF

: Tumor Necrosis Factor

TPHA : Treponema Pallidum Haemagglutination Assay
Kĩ thuật ngưng kết hồng cầu tìm xoắn khuẩn giang mai


MỤC LỤC

PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


DANH MỤC HÌNH

8

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sùi mào gà (Condyloma acuminata) là một trong những bệnh phổ biến
nhất trong các bệnh lây truyền qua đường tình dục. Biểu hiện đặc trưng là các tổn
thương sùi, sẩn có màu da hoặc tăng sắc tố thường khu trú ở vùng sinh dục. Sùi
mào gà (viết tắt là SMG) được xem là một trong những bệnh gây ảnh hưởng nhiều
nhất đến chất lượng cuộc sống cũng như ảnh hưởng đến tâm lý người bệnh.
Tại Mỹ, khoảng 500.000 đến 1 triệu trường hợp mắc sùi mào gà mới
mỗi năm và khoảng 1% dân số trong độ tuổi quan hệ tình dục có triệu chứng
lâm sàng rõ ràng. Cùng với sự gia tăng sùi mào gà ở người lớn thì tỷ lệ sùi
mào gà ở trẻ em cũng ngày càng tăng lên.
Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu về tỷ lệ mắc bệnh cũng như dịch
tễ bệnh SMG ở trẻ em. Theo ước tính, độ tuổi trung bình mắc bệnh ở trẻ em
từ khoảng 2,8 – 5,6 tuổi [27]. Một vài nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ mắc bệnh
cao hơn ở trẻ nữ [19], [2]. Khác với người lớn, ở trẻ nhỏ, bệnh sùi mào gà đa
số không phải do lây truyền qua đường tình dục. Các con đường nhiễm HPV
ở trẻ em thường gặp: qua tiếp xúc trực tiếp với người chăm sóc, tự lây truyền
từ tổn thương do HPV gây ra ở vùng niêm mạc hoặc da, do bị lạm dụng tình
dục, truyền từ mẹ bị nhiễm HPV sinh dục trong quá trình sinh nở, hay do tiếp
xúc gián tiếp từ đồ dùng như khăn, đồ lót bị nhiễm HPV,…
Bệnh sùi mào gà do một loại virus có tên khoa học là Human
Papilloma Virus gây nên. Hiện nay có khoảng hơn 100 type được phát hiện về
cấu trúc [19]. SMG ở người lớn thường do HPV type 6 và 11 gây ra trong khi
đó ở trẻ em các type HPV có thể gặp lại đa dạng hơn. Type HPV hay gây tổn
thương hạt cơm ở da (type 1-4, đặc biệt là type 2 và 3) thường được phát hiện
ở tổn thương SMG trẻ em. Một nghiên cứu tổng quan năm 2010 cho thấy trên
200 bệnh nhân SMG trẻ em thì có 56% do type 6 hoặc 11; 12% do type 1-4;
4% là type 16 hoặc 18 [30].

9

Điều trị SMG chưa có một phương thức điều trị đặc hiệu. Các phương
pháp điều trị chủ yếu nhằm loại bỏ HPV như bôi thuốc, đốt điện, áp lạnh, phẫu
thuật,…Ngoài ra sử dụng một số loại thuốc điều hòa miễn dịch tại chỗ như
Imiquimod cũng có hiệu quả đáng kể nhưng chưa có bằng chứng rõ rệt về độ an
toàn khi sử dụng cho trẻ <12 tuổi và hay gây kích ứng.
Cùng với sự phát triển công nghệ y học mới, ứng dụng Laser trong điều
trị bệnh da và hoa liễu ngày càng phát triển. Ứng dụng Laser trong điều trị sùi
mào gà cũng đạt hiệu quả cao và sử dụng rộng rãi. Cũng đã có một số nghiên
cứu đánh giá hiệu quả điều trị sùi mào gà ở Việt Nam. Tuy nhiên chưa có
nghiên cứu nào đánh giá trên đối tượng trẻ em là đối tượng sức đề kháng còn
kém, cơ thể dễ nhạy cảm nên nếu điều trị không đúng cách sẽ gây nhiều tác
hại, nhất là tâm sinh lý của trẻ thường lo sợ, rụt rè. Vì vậy chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, các type HPV và hiệu quả điều trị
sùi mào gà ở trẻ em bằng Laser CO 2 tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương”
nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, các type HVP và một số yếu tố liên quan
đến bệnh sùi mào gà ở trẻ em tại bệnh viện Da Liễu Trung Ương
2. Đánh giá hiệu quả điều trị sùi mào gà ở trẻ em bằng Laser CO2.


10

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử bệnh
Từ thời Hy Lạp cổ đại, sùi mào gà đã được mô tả trong y văn với tổn
thương như quả sung, quả dâu.

Năm 1907, Ciuffo lấy phần lọc của tổn thương hạt cơm tiêm lên da để
chứng minh bản chất của virus và đã xuất hiện u nhú ở vị trí tiêm [4].
Năm 1922, Lewandosky và Lutz báo cáo bệnh loạn sản thượng bì
dạng hạt cơm.
Năm 1966, Crawford đã giải mã cấu trúc bộ gen HPV [13].
Năm 1972, tại Ba Lan, Stefania Jablonska đề cập mối liên quan giữa
HPV với ung thư da trong bệnh loạn sản thượng bì dạng hạt cơm [10] .
Năm 1976, bốn type HPV đầu tiên được xác định là căn nguyên gây ra
hạt cơm (bàn chân: HPV 1,2; phẳng: HPV 3, mụn cóc: HPV 4). Cũng trong
năm này, Harald zur Hausen đã đưa ra giả thiết vai trò của HPV trong căn
nguyên của ung thư cổ tử cung [34].
Năm 1978, Jablonska và Gerard Orth phát hiện HPV5 trong bệnh EV.
Còn hạt cơm sinh dục đã được các nhà khoa học chứng minh là do HPV 6 gây
ra năm 1980 [4].
Năm 1983 và 1984, Harald zur Hausen và cộng sự đã chứng minh sự
hiện diện của HPV 16, 18 trong ung thư cổ tử cung [9], [6].
Năm 1999, kết quả xét nghiệm PCR cho thấy sự hiện diện ADN của
HPV trong 99.7% mẫu ung thư cổ tử cung được nghiên cứu [10], [3].
1.2. Căn nguyên gây bệnh
Tác nhân gây bệnh SMG là Human Papilloma virus (HPV) là loài virus
sinh u nhú chứa vật liệu di truyền ADN, có ái tính mạnh với biểu mô, đặc biệt
là biểu mô lát tầng ở da và niêm mạc.


11

1.2.1. Hình thái và cấu trúc HPV

Hình 1.1. Hình dạng HPV
HPVs thuộc loại virus trần, có sức đề kháng rất mạnh, hạt vi rút hình

cầu, đường kính 52-55 nm. Cấu trúc gồm một vỏ protein bên ngoài (capsid)
bao quanh ADN chuỗi xoắn kép, đối xứng hình khối [33].

GEN ĐẦU
El-Sao mã
E2-Sao và chuyển mã
E4-Phóng thích virus
E5-Trốn miễn dịch
E6-Phá hủy gen p53
E7-Bất hoạt gen pRP

Hình 1.2: Cấu trúc HPV.
Phân tử ADN chuỗi kép có 8000 cặp nucleotid chia thành gen sớm, gen
muộn và vùng điều hòa. Gen sớm mã hóa cho protein từ E1 đến E7 chịu trách
nhiệm nhân đôi của ADN để tạo ra các virus mới trong tế bào bị nhiễm, tác
động lên tế bào vật chủ đáp ứng các nhu cầu nhân lên của virus. Gen muộn
mã hóa cho protein L1 và L2 có tác dụng bảo vệ gen và luôn được duy trì ổn
định, tạo nên các phản ứng tương tác đầu tiên của virus lên tế bào vật chủ.


12

1.2.2. Phân loại
Ban đầu, Papillomavirus được xếp cùng nhóm với Polyomavirus thuộc
họ Papillomaviridae. Tuy nhiên, hiện nay theo ủy ban quốc tế về phân loại
virus, Papillomavirus đuợc xem nhu là một họ riêng biệt của họ
Papillomaviridae [35].
Hiện nay có 3 cách phân loại HPV:
• Phân loại theo sự tương đồng trình tự nucleotide gen E6, E7, L1
Việc xác định genotype HPV không dựa vào huyết thanh như với các

loại vi rút khác mà dựa trên mức độ giống nhau của thành phần nucleotide và
mức độ tương đồng giữa các thành phần acid amin trên chuỗi gen E6, E7 và
L1 do đó, các type của HPV thường được gọi là các genotype [21], [7].
Một type HPV mới đuợc công nhận nếu toàn bộ bộ gen đã được sao
chép có trình tự ADN của khung đọc mở L1 có sự khác biệt hơn 10% so với
các loại PV đuợc biết đến gần nhất. Sự khác biệt từ 2% đến 10% tương đồng
sẽ xác định phân nhóm và nếu ít hơn 2% thì đó là một biến thể [7].
Với hiểu biết hiện nay, HPV được phân thành 5 chi bao gồm alpha,
beta, gamma, mu, nu. Hầu hết HPV gây bệnh trên người và động vật đều
thuộc chi alpha (thích ứng ở niêm mạc) hoặc thuộc chi gamma (thích ứng ở
biếu mô sừng).
• Phân loại theo khả năng tác động của HPV trên tế bào
chủ (gây ung thư)
(1) Nhóm genotype HPV “nguy cơ thấp”: gồm các genotype chỉ gây
bệnh hạt cơm (mụn cóc) hoặc khối u lành tính. Bộ gen của chúng tồn tại dạng
episome, ADN dạng vòng nằm ngoài nhiễm sắc thể tế bào vật chủ. Các
genotype HPV nhóm nguy cơ thấp thường gặp là: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54,
61,70, 72, 81, 89 và CP6108 [21].


13

(2) Nhóm genotype HPV “nguy cơ cao”: gồm các genotype HPV có
khả năng tích hợp ADN vào hệ gen người, làm rối loạn quá trình nhân lên của
tế bào vật chủ, gây hiện tượng tăng sinh và bất tử hóa tế bào hình thành các
khối u ác tính. Các genotype HPV nhóm nguy cơ cao thường gặp là: 16,18,
31, 33, 35, 38, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 và HPV 26, 53, 66.
(3) Nhóm genotype HPV ”chưa xác định nguy cơ” gồm các genotype
HPV chưa xác định được nguy cơ gây bệnh như: 2a, 3,7, 10, 13, 27, 28, 29,
30, 32,34, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 và HPV 26, 53, 66 [21].

• Phân loại theo vị trí gây bệnh của HPV
(1) Nhóm HPV da: xâm nhiễm trên da, hình thành các dạng hạt cơm
thông thường (HPV 2, 4, 26, 27, 29, 57), hạt cơm phẳng (1, 2, 4), hạt cơm
Butcher (HPV 7), loạn sản thượng bì dạng hạt cơm (HPV 2, 3, 5, 8, 9, 10, 12,
14, 15, 17, 19, 20, 25, 36, 37, 46, 47, 50).
(2) Nhóm HPV niêm mạc: niêm mạc miệng và hầu họng (HPV 6, 11,
13, 32), sùi mào gà (HPV 6, 11, 42, 43, 44, 54), ung thư cỏ tử cung, ung thư
dương vật, ung thư âm hộ, ung thư âm đạo (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,
51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82).
1.3. Cơ chế bệnh sinh
1.3.1. Sự xâm nhập
Papillomaviruses có ái tính mạnh với biểu mô và lây nhiễm chọn lọc
sang các tế bào biểu mô của da và niêm mạc. Các virus này không gây ra tình
trạng nhiễm virus hệ thống, không phá hủy các tế bào biểu mô.
HPV xâm nhập vào lớp biểu mô sâu qua các vết xước hoặc các vi tổn
thương và lây qua lớp tế bào đáy có khả năng phân chia tế bào (tế bào mầm
hay tế bào khuếch đại thoáng qua). Ở đây virus gắn vào intergrin α6β4 tại đáy
của tế bào đáy và chuỗi ADN của virus đi vào tế bào vật chủ. Quá trình nhiễm
diễn ra chậm, mất khoảng 12-24h cho lần nhân bản đầu tiên. Người ta cho


14

rằng có những kháng thể đóng vai trò chính trong việc vô hiệu hóa virus
nhưng các virion vẫn tồn tại ở lớp màng đáy và bề mặt tế bào. Heparan sulfate
và glycosaminoglycans trên bề mặt của tế bào sừng đóng vai trò quan trọng
trong việc tiếp cận tế bào virus ban đầu. Sau khi gắn với thụ thể và phân giải
protein furin phụ thuộc vào L2, HPV thường được tiếp nhận thông qua các
clathrin phụ thuộc nội bào. Sau quá trình tháo rời lớp vỏ trong các túi nội mô,
ADN virus được phóng thích vào trong bào tương và gắn với protein vỏ L2

nhỏ qua vi sợi, di chuyển đến nhân tế bào nơi chúng tự nhân lên với số lượng
nhỏ và gây ra nhiễm trùng dai dẳng.
1.3.2. Cơ chế gây bệnh
HPV gây tăng sinh tế bào biểu mô và gây biến đổi tế bào qua các bước sau.
(1) Xâm nhập chuỗi gen của HPV vào tế bào chủ: ở dạng episome
(ADN dạng vòng ở ngoài nhiễm sắc thể vật chủ) đối với HPV nhóm “nguy cơ
thấp” hoặc tích hợp ADN vào nhiễm sắc thể vật chủ đối với HPV nhóm “nguy
cơ cao”.
Ở dạng episome, vùng gen mã hóa E2 không bị biến đổi. Nồng độ
protein E2 tăng lên cùng với sự tăng sinh sao chép ADN HPV gây hiện tăng
sinh tế bào đồng thời ức chế giải mã gen sớm kìm chế hoạt động của E6 và
E7. Khi E6 và E7 bị kìm chế sẽ hoạt hóa con đường p53 và yếu tố ức chế hình
thành u pRb giúp tế bào sửa chữa hoặc chết theo chương trình phụ thuộc vào
mức độ của sự tác động phá hủy. Do đó, có hiện tăng sinh một số lượng lớn tế
bào nhưng vẫn dưới sự kiểm soát của p53 và pRb.
Khi chuỗi gen HPV xâm nhập vào nhiễm sắc thể vật chủ sẽ gây phá vỡ
gen E2 và giải phóng sự kìm chế hoạt động của E6 và E7. Hai oncogen E6,
E7 có khả năng gắn và làm giảm chức năng của p53 và pRb, đây là điều kiện
quan trọng để gây biến đổi gen tế bào chủ .


15

(2) Gây bất tử hóa tế bào: Protein E6, E7 của các genotype HPV nhóm
“nguy cơ cao” còn có khả năng kết hợp với ras. Protetin ras là phân tử truyền
thông tin nội tế bào, khi ras được hoạt hóa làm tế bào phát triển, biệt hóa và
duy trì sự sống. Gen mã hóa protein ras được coi là gen gây ung thư phát hiện
đầu tiên. Cơ chế của protein E6 gây bất tử tế bào được chứng minh bằng khả
năng bất hoạt p53, bộc lộ hTERT (human telomerase reverse transcriptase) và
tăng hoạt động telomerase.

(3) Bất ổn định gen tế bào chủ : Bất thường quá trình phân bào có thể
gây ra bởi protein E6 và E7 của các genotype nhóm “nguy cơ cao” mà không
gặp ở genotype nhóm “nguy cơ thấp”, gây mất alen ở một số gen nhất định
mà các gen này liên quan đến sự xuất hiện và tiến triển của ung thư. E6 gây
bất ổn định gen do khả năng ức chế chức năng p53 dẫn đến rối loạn quá trình
sửa chữa ADN bình thường và hậu quả gây thay đổi gen. E7 gây bất ổn định
gen thông qua sự bất hoạt của pRb và gây bất ổn định gen do khả năng tác
động lên tổng hợp trung thể và hậu quả gây biến đổi sự chia tách ADN trong
quá trình phân chia tế bào.
(4) Biến đổi đáp ứng với phá hủy ADN: Gen E6 và E7 có thể gây mất
khả năng đáp ứng của cơ thể với sự phá hủy ADN. Khi có sự phá hủy ADN,
cơ thể đáp ứng bởi hoạt hóa p53 tạo ra protein điều hòa quá trình nghỉ giữa
hai chu trình nhân lên của tế bào. E6 và E7 có khả năng ức chế quá trình nghỉ
giữa quá trình phân bào được điều khiển bởi p53. E6 chỉ kết hợp và bất hoạt
p53, nhưng E7 không chỉ gây rối loạn chức năng yếu tố điều hòa chu trình tế
bào, pRb mà bất hoạt p21, chất ức chế enzym kinase phụ thuộc cycline, yếu tố
cần thiết xuất hiện do p53 hoạt hóa.
(5) Tăng sinh và biệt hóa tế bào: HPV nhân lên theo quá trình biệt
hóa của tế bào đáy dưới dạng episome, đồng thời nhân lên trong các tế
bào lớp trên tế bào đáy đã thoát khỏi chu trình nhân lên của tế bào nhờ vai


16

trò tái thiết lập chương trình tiếp tục tổng hợp ADN ở tế bào sừng bị
nhiễm của E6, E7 HPV.
1.3.3. Sự đào thải
HPV có thể sẽ tồn tại ở tế bào bị nhiễm trong một khoảng thời gian nhất
định, hầu hết ở trạng thái tiềm tàng, nhưng cũng có thể gây ra triệu chứng .
70% nhiễm HPV sẽ hết sau 1 năm, 90% sau 2 năm và hầu hết các trường hợp

sẽ lành tự nhiên , . Khoảng 5-10% phụ nữ nhiễm HPV, mắc bệnh dai dẳng, sẽ
dễ phát triển tiền ung thư cổ tử cung và ung thư xâm lấn sau đó [12].
Nhiều yếu tố nguy cơ của vật chủ như tuổi lớn, liệu pháp thay thế
hormone, các nhiễm trùng sinh dục kèm theo, tình trạng suy giảm miễn dịch,
phụ nữ đã sinh con cũng như sự nhiễm nhiều type HPVvà các biến thể của
HPV đều liên quan đến sự tồn tại HPV dai dẳng/ giảm khả năng đào thải
HPV. Sự đào thải virus này không tạo ra miễn dịch bền vững, nếu như có sự
tái nhiễm hay người bệnh tiếp xúc với nguồn lây liên tục thì người bệnh vẫn
có khả năng nhiễm virus có/không biểu hiện lâm sàng.
1.4. Dịch tễ học bệnh sùi mào gà ở trẻ em và các con đường lây truyền
Tỷ lệ nhiễm vi rút gây u nhú ở người (HPV) ở bộ phận sinh dục đã tăng
lên đáng kể, và hiện nay nó là bệnh lây truyền qua đường tình dục hàng đầu.
Một phần phản ánh sự gia tăng tỷ lệ nhiễm ở người lớn và nhận thức về bệnh
này cao hơn, SMG ở trẻ em cũng tăng lên. Sự gia tăng SMG ở trẻ em đã dẫn tới
mối quan tâm mới về phương thức lây truyền, tác động xã hội và pháp lý của nó
trong các trường hợp lạm dụng tình dục và các biến chứng về sức khoẻ tiềm ẩn
kéo dài. Biết rằng tỷ lệ nhiễm được báo cáo và các phương thức lây truyền được
báo cáo về SMG ở trẻ em khác nhau với các đặc trưng về nhân khẩu học - xã hội
(quốc gia, tầng lớp kinh tế xã hội, hoặc các nguồn lây nhiễm).
Trong một nghiên cứu của Danielle Marcoux trong 7 năm trên 72 bệnh
nhân bị SMG dưới 12 tuổi ở một bệnh viện chăm sóc cấp 3 ở Canada thì tuổi


17

khởi phát SMG xảy ra trước 2 tuổi là 28% và ở trẻ từ 2 đến 6 tuổi là 62%.
Tuổi mắc bệnh ở nam lớn hơn ở nữ. Tuổi trung bình khi khởi phát SMG là 3
năm 9 tháng [19].
Nhiễm HPV đã được coi là một bệnh lây truyền qua đường tình dục.
Việc phát hiện HPV ở trẻ sơ sinh và trẻ em cho thấy có sự lây truyền theo

chiều dọc, tuy nhiên tỷ lệ và đường lây truyền chính xác vẫn chưa được xác
lập. Các khả năng lây truyền không tình dục bao gồm lây truyền theo chiều
dọc hoặc ngang và tự lây nhiễm. Việc truyền dẫn theo chiều dọc có thể được
chia thành ba loại theo thời gian lây truyền HPV được giả định: (i) truyền
trong quá trình thụ thai, (ii) trước khi sinh (trong khi mang thai) và (iii) chu
sinh (trong khi sinh và ngay sau đó).
1.4.1. Lây truyền dọc
• Trong quá trình thụ tinh
Theo lý thuyết, sự lây truyền trong quá trình thụ tinh có thể xảy ra qua
trứng hoặc tinh trùng bị nhiễm bệnh. ADN HPV đã được phát hiện trong 864% mẫu tinh dịch từ nam giới không triệu chứng. Cả tinh dịch và tinh trùng đã
được chứng minh có chứa ADN HPV. Hơn nữa, HPV16 đã có hoạt tính phiên
mã trong tinh trùng [22]. Không thể loại trừ được HPV đã có mặt trên nội mạc tử
cung ở giai đoạn xâm nhập của lá nuôi. ADN HPV đã được phát hiện ở bộ phận
sinh dục nữ lên đến nội mạc tử cung, thậm chí cả buồng trứng, nhưng tầm quan
trọng của những phát hiện này không chắc chắn [17]. Hiện nay, không có nghiên
cứu nào phát hiện HPV ở noãn bào. Do đó về mặt lý thuyết, sự lây truyền virus
sau đó có thể bắt nguồn từ phôi ngay sau khi thụ tinh.
• Trong quá trình mang thai
Cũng có dữ liệu về lây truyền trong tử cung, vì các thương tổn do HPV
gây ra thỉnh thoảng có khi sinh. Trẻ sơ sinh có ADN HPV dương tính được
sinh ra từ các bà mẹ có HPV âm tính. Tuy nhiên, không thể loại trừ được


18

nhiễm khuẩn bệnh viện trong các trường hợp này. Sinh mổ không hoàn toàn
bảo vệ trẻ sơ sinh chống lại HPV.
Các bằng chứng khác đã được báo cáo ADN HPV trong dịch màng ối,
nhau thai và máu dây rốn. Trong giai đoạn nhiễm vi rút huyết, các mô nhau
thai và màng đệm thai có thể bị nhiễm trực tiếp bởi một số virut vào tế bào ối

sau đó nhiễm vào thai nhi. Tuy nhiên, giai đoạn nhễm vi-rút huyết của HPV
đã không được chứng minh, và sự truyền HPV sang bào thai vẫn chưa rõ. Một
số nghiên cứu ban đầu đã cho thấy sự có mặt của ADN HPV trong các tế bào
đơn nhân máu ngoại biên. ADN HPV cũng đã được phát hiện trong các tế bào
máu đông lạnh từ các bệnh nhân nhi bị HIV và trong các tế bào máu tươi từ
những người hiến khỏe mạnh [23]. Tseng et al lưu ý rằng ADN HPV trong
máu dây rốn có liên quan chặt chẽ hơn với tình trạng ADN HPV trong các
mẫu máu ngoại vi và các tế bào cổ tử cung-âm đạo mẹ [32]. Tuy nhiên, chúng
tôi không phát hiện ra bất kỳ vi rút HPV nào trong các mẫu máu ngoại vi của
người mẹ.
Nói chung, tỷ lệ phát hiện ADN của HPV ở trẻ sơ sinh không khác nhau
theo cách thức đẻ. Sau khi sinh ngả âm đạo, 14,4% (35/243) trẻ sơ sinh được
xét nghiệm dương tính với HPV sinh dục và 10% (23/242) đối với HPV
miệng. Sau mổ lấy thai, tỉ lệ phát hiện là 18% (12/65) và 6% (4/64). Sự phát
hiện HPV trong máu rốn hoặc nhau thai có liên quan đến tiền sử mẹ nhiễm
HPV sinh dục, chứ không phải với phát hiện ADN HPV ở người mẹ trước khi
sinh [25]. Điều này có thể là do việc lấy mẫu không đủ hoặc cạo ở chỗ ADN
(-). Hơn nữa, nhau thai có thể bị nhiễm HPV ở giai đoạn đầu của thai kỳ và có
thể đã được giải phóng khỏi cổ tử cung trong lúc đẻ.
• Trong thời kì chu sinh
Sự lây truyền theo chiều dọc được cho là kết quả chủ yếu từ sự tiếp xúc
giữa bào thai với các tế bào cổ tử cung và âm đạo bị nhiễm bệnh trong khi


19

sinh. Xác nhận việc thu nhận virus từ người mẹ đã được thu thập từ một số
nghiên cứu bằng cách phát hiện ADN HPV trong các mẫu cổ tử cung của mẹ
trước khi sinh và trong dịch hút mũi họng hoặc mẫu phết tế bào sinh dục của
trẻ sơ sinh. Tuy nhiên, cuộc tranh luận về tỷ lệ phát hiện của HPV vẫn tiếp tục

và liệu có hay không HPV phản ánh sự lây nhiễm thụ động hoặc nhiễm trùng
thực sự của trẻ sơ sinh. Sự phù hợp giữa nhiễm HPV ở người mẹ và trẻ sơ
sinh là 39%, với khoảng từ 0,2% đến 73%. Có một số bằng chứng cho thấy
các bà mẹ truyền bệnh cho trẻ sơ sinh có tải lượng virus cao hơn đáng kể so
với những người không. Hiện tại, cách duy nhất để ước lượng sự tồn tại của
nhiễm HPV là phát hiện ADN HPV trong các mẫu tiếp theo trong thời gian
theo dõi. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng ADN HPV chỉ có thể phát hiện được
trong 2-4 ngày sau khi sinh liên quan đến nhiễm thụ động [28]. Tuy nhiên,
một số tác giả báo cáo rằng ADN HPV đã được phát hiện đến 6 tuần, 6 tháng,
12 tháng và thậm chí 3 năm sau sinh.
Báo cáo tổng hợp về lây truyền HPV theo chiều dọc lần đầu tiên bao
gồm 2111 phụ nữ có thai và 2113 trẻ sơ sinh. Tỷ lệ lây truyền HPV từ mẹ
sang con từ mẹ sang con là 6,5% và sau khi sinh âm đạo cao hơn sau khi mổ
lấy thai (18,3% so với 8%) (RR = 1,8, KTC 95% 1,3-2,4). Nguy cơ tương đối
liên quan đến lây truyền HPV từ mẹ sang con là 7,3 (KTC 95% CI 2,4-22,2).
1.4.2. Lây truyền ngang
• Lây từ người khác
Các nghiên cứu gần đây cũng gợi ý rằng nhiễm HPV miệng ở trẻ nhỏ
của các bà mẹ có HPV âm tính có thể được giải thích bởi sự lây truyền ngang
của HPV Ngoài ra, trẻ sơ sinh có thể bị nhiễm HPV từ sữa mẹ khi đang cho
con bú, từ anh chị em ruột qua hôn môi, hoặc từ người thân và bạn bè thông
qua tiếp xúc tay chân. Một nghiên cứu gần đây đã kiểm tra sự hiện diện của
ADN HPV trong việc tiết ra biểu mô ống động mạch vú [5]. Nghiên cứu này


20

bao gồm 25 mẫu sữa mẹ và 10 mẫu sữa non từ những bà mẹ đang cho con bú
Nhật Bản, và tỷ lệ phát hiện ADN HPV trong các mẫu sữa này là 8% (3/35).
Trong sữa mẹ, ADN HPV đã được phát hiện trong 4,5% và 19,7% các mẫu

thu được sau 3 ngày và 2 tháng sau khi sinh. Tỷ lệ mắc hạt cơm ở da tăng lên
ở trẻ em trên 5 tuổi được cho là do tiếp xúc với vòi hoa sen công cộng trong
những năm đầu ở trường học [14]. Tuy nhiên, Puranen et al. không tìm thấy
ADN HPV trên sàn nhà và các khu nghỉ dưỡng, bể bơi trong nhà, trường học
và nhà riêng [24]. SMG ở trẻ em có thể xảy ra do hạt cơm ở trẻ hay người
thân. Tỷ lệ các type HPV da phát hiện ở SMG ở trẻ em cao hơn ở người lớn
(15% so với 2% tương ứng) [5].
• Tự lây truyền
Cũng có thể bằng cách gãi từ một địa điểm khác của cơ thể sang nơi
khác. Sonnex và cộng sự thấy rằng 27% bệnh nhân có cùng type HPV phát
hiện ở cả hai bộ phận sinh dục và ngón tay [29]. HPV type 2 thường phát hiện
ở những tổn thương của niêm mạc miệng hoặc môi do ngậm tay có nhiễm hạt
cơm [31].
• Lạm dụng tình dục
Lạm dụng tình dục đã được coi là nguyên nhân có thể gây ra SMG ở trẻ
em có liên quan đến các type HPV niêm mạc. Các hình thức lạm dụng tình
dục là tiếp xúc miệng - sinh dục, sinh dục - sinh dục, sinh dục - hậu môn. Báo
cáo tỷ lệ lạm dụng tình dục khác nhau đáng kể giữa các nghiên cứu. Kể từ
năm 2001, 217 trong số 1211 trẻ em bị SMG đã được báo cáo là lạm dụng
tình dục, 54 SMG được truyền theo chiều dọc, và phần còn lại là không biết
đường lây truyền. Một nghiên cứu khác cho thấy chỉ có ba trong số 409 trẻ bị
SMG đã được chứng minh là bị lạm dụng tình dục Phù hợp với những phát hiện
này là kết quả của ba nghiên cứu khác với các nhóm lớn (n = 310, 1538, 3040)
báo cáo SMG chỉ ở 1,3%, 1,8% và 1,7% trẻ em bị lạm dụng tình dục. Giá trị tiên


21

đoán dương tính của HPV đối với lạm dụng tình dục có thể là 36% (95% CI
1.13-1.65) ở trẻ em 4-8 tuổi và 70% (95% CI 1.35-1.93) ở trẻ > 8 tuổi [26].

• Các can thiệp y tế
Bất kể ai mang vi rút đều có nguy cơ lây cho người khác. Nguồn lây từ
nhân viên y tế cũng là một điều cần lưu ý. Nguyên nhân có thể do lây qua bàn
tay bẩn, truyền vi rút từ người mắc bệnh sang người lành, có thể do các dụng
cụ, thiết bị y tế không vô trùng tốt, các can thiệp thủ thuật là đường xâm nhập
dễ dàng của vi rút,…
1.5. Đặc điểm lâm sàng
Khi nhiễm HPV, virus cần một thời gian ủ bệnh khác nhau, tùy thuộc
chủng HPV hay vị trí mắc bệnh. Thời gian khoảng từ 3 tuần đến 8 tháng,
trung bình là khoảng 2 – 3 tháng sau khi có tiếp xúc ban đầu. Ngoài ra, virus
có thể tiềm ẩn nằm ngủ trong một thời gian kéo dài trong các tế bào biểu mô,
và nó có thể kéo dài không bị phát hiện trong suốt cuộc đời của một cá nhân
không có biểu hiện lâm sàng.
Sau khi xâm nhập, virus có thể biểu hiện bằng 3 mức độ khác nhau: Biểu
hiện lâm sàng rõ, biểu hiện dưới lâm sàng và không có biểu hiện lâm sàng.
1.5.1. Biểu hiện lâm sàng rõ
‐ Các dạng tổn thương
+ Tổn thương sùi: sẩn nổi cao, trên có các nhú mềm màu hồng tươi giống như
các tinh thể nhô lên, xòe rộng giống sùi mào gà (hình V), hoặc súp lơ, thương
tổn có thể có cuống, không có hiện tượng thâm nhiễm.
+ Tổn thương sẩn dạng mụn cơm: các sẩn nổi cao màu hồng hoặc màu xám, bề
mặt thô và có các khứa múi nhỏ.
+ Tổn thương phẳng.
‐ Vị trí tổn thương: thường gặp ở các vùng mô ẩm ướt của vùng sinh dục
+ Nam: miệng sáo, quy đầu, rãnh quy đầu, thân dương vật, da bìu.


22

+ Nữ: môi lớn, môi bé, âm vật, lỗ tiểu, âm đạo, cổ tử cung, đáy chậu tầng sinh

môn.
+ Cả nam và nữ: quanh hậu môn, hậu môn
‐ Cơ năng: có thể ngứa, ít đau gây cảm giác khó chịu, có thể gây chảy máu khi
cọ sát.
1.5.2. Biểu hiện dưới lâm sàng
Thương tổn không nhìn thấy hoặc chỉ một vùng thô mất bóng, nếu bôi
acicd acetic 3-5% sau 5 phút sẽ thấy màu trắng xuất hiện.
1.5.3. Không có biểu hiện lâm sàng
Vi rút HPV khu trú ở thượng bì nhưng không có biểu hiện lâm sàng.
1.6. Chẩn đoán
1.6.1. Chẩn đoán
Chủ yếu dựa vào lâm sàng. Tuy nhiên trong một số trường hợp không
quan sát được rõ hoặc không điển hình có thể làm thêm một số xét nghiệm sau:
- Test acid acetic 3-5%: phát hiện một số trường hợp nhiễm HPV sinh dục có
biểu hiện dưới lâm sàng, không nhìn rõ, thử nghiệm có độ nhạy và độ đặc
hiệu thấp.
- Sinh thiết, nhuộm HE: không nhạy, chủ yếu được khuyến cáo cho các trường
hợp thương tổn có nghi ngờ ác tính. Đặc điểm của vùng nhiễm HPV bao gồm
nhân tế bào lớn, tăng thoái hóa sắc tố và koilocytosis (tế bào sừng nhân đặc
hoặc nhiều nhân liên kết lại, bắt màu kiềm, xung quanh là vùng sáng (halo) và
nguyên sinh chất ít). Hiện tượng koilocytosis là biểu hiện đặc trưng của nhiễm
HPV. Trong trường hợp tiềm ẩn, chẩn đoán tốt nhất là đọc qua kính hiển vi
điện tử và miễn dịch Peroxidase – antiperosidase vết. Phương pháp này cho
phép nhìn trực tiếp các hạt virus trong tế bào. Ngoài ra, việc sử dụng MIB1,
một kháng thể nhắm mục tiêu phát triển tế bào protein Ki - 67, cũng giúp làm
nổi bật sự hiện diện của nhiễm virus.


23

- PCR: có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, cùng với tổn thương lâm sàng cho chẩn
đoán chính xác HPV. Qua PCR còn có khả năng xác định hầu hết các type
HPV gây bệnh phổ biến ở người.
1.6.2. Chẩn đoán phân biệt
- U mềm lây: là một bệnh nhiễm virut thường gặp ở trẻ em, đặc trưng là các nốt
sẩn tròn, nhẵn, lõm ở trung tâm.
- Sẩn giang mai II: biểu hiện là sẩn hay mảng sẩn ở sinh dục, màu da bình
thường hoặc giảm sắc tố, sờ thấy thâm nhiễm, bề mặt rỉ dịch ướt.
- Sẩn sinh lý ở quanh rãnh quy đầu: sẩn màu trắng hoặc hồng, kích thước bằng
đầu đinh ghim, ở quanh rãnh quy đầu hoặc dây chằng hãm.
- Viêm tuyến Tyson: quá phát tuyến bã ở bao quy đầu, biểu hiện là các sẩn nhỏ
màu vàng rải rác hoặc tập trung thành mảng ở bao da quy đầu.
1.7. Các phương pháp điều trị SMG trẻ em
Giống như người lớn, sùi mào gà ở trẻ em có thể tự thoái triển theo thời
gian. Tuy nhiên, bệnh gây tâm lý lo lắng cho gia đình trẻ và có thể tồn tại một
thời gian dài, có những trường hợp bệnh lan rộng, gây đau, chảy máu. Việc
điều trị bệnh sùi mào gà ở đối tượng trẻ em còn gặp nhiều khó khăn vì là đối
tượng nhỏ tuổi, khó hợp tác trong quá trình điều trị bằng can thiệp laser, đốt
điện cũng như cắt bỏ thương tổn hay sử dụng thuốc bôi và chăm sóc.
Việc quyết định lựa chọn phương pháp điều trị phụ thuộc nhiều yếu tố,
bao gồm vị trí, kích thước, số lượng, toàn trạng của bệnh nhân, trang thiết bị y
tế sẵn có của cơ sở y tế và khả năng của nhân viên y tế. Mục đích điều trị là
loại bỏ thương tổn, tăng cường miễn dịch chống lại các tế bào bị nhiễm virus.
Nhiều phương pháp điều trị có thể được áp dụng cho trẻ, bao gồm bôi
các thuốc độc tế bào, sử dụng các thuốc điều hòa miễn dịch tại chỗ và toàn
thân, điều trị lạnh, điện đông, laser, phẫu thuật. Tuy nhiên, các phương pháp
này để có tỉ lệ tái phát nhất định sau điều trị.


24

1.7.1. Phương pháp phá hủy tổn thương tại chỗ
- Acid tricloaxetic (TCA) 80-90%: TCA là một acid hóa học có tính ăn mòn
cao. Cần được thực hiện tại cơ sở y tế. Tỷ lệ sạch thương tổn tương đối cao, rẻ
tiền với khoảng 70 -80% sạch thương tổn sau 2 – 5 tháng điều trị. Tỷ lệ tái
phát khoảng 36%. Có thể sử dụng được cho phụ nữ có thai. Nguy cơ biến
chứng chủ yếu là loét, sẹo...[11]
- Áp lạnh: Dùng nitơ lỏng ỏ nhiệt độ -196°C gây đông kín mô tổ chức, từ đó
khởi phát cho một phản ứng viêm, đáp ứng miễn dịch sau đó là quá trình hoại
tử tổ chức sùi. Phương pháp này được thực hiện tại nhiều cơ sở y tế, do tính rẻ
tiền và hiệu quả cao. Khoảng 79 - 88 % thương tổn được làm sạch sau 3 – 5
chu kì điều trị. Các biến chứng trong quá trình điều trị thường gặp như: phồng
rộp, đau đớn, viêm loét, nhiễm trùng, sẹo vĩnh viễn hay mất sắc tố... Ngoài ra
việc thường xuyên cần tới kiểm tra khám lại cũng gây sự khó chịu cho bệnh
nhân…[1]
- Đốt điện: Sử dụng sóng cao tần trong các hình thức quang đông nhiệt hoặc
bốc bay tổ chức để đốt cháy và phá hủy thương tổn. Thử nghiệm lâm sàng của
S.J. Kraus và cộng sự (1990) đánh giá tác dụng của podophyllin, thủ thuật áp
lạnh và đốt điện trên những bệnh nhân bị sùi mào gà cho thấy tỉ lệ sạch tổn
thương lần lượt là 41%, 71% và 94% nhưng tỉ lệ tái phát lại là 17%, 55% và
71% [16].
- Phẫu thuật: loại bỏ thương tổn bằng dao kéo, sau đó thì đóng da bằng chỉ
khâu. Phương pháp này cho phép quá trình lành vết thương diễn ra nhanh, và
loại bỏ được nhanh và nhiều tổ chức sùi mà ít gây nên sẹo co kéo sau điều trị.
Ngoài ra các vị trí đặc biệt như miệng sáo, quanh bao quy đầu. Tuy nhiên cần
thực hiện bởi các bác sỹ có chuyên ngành phẫu thuật, gây tê hoặc gây mê,
nguy cơ chảy máu cao, không tác động được đến vi rút còn lại trong mô,
không phù hợp với trường hợp nhiều tổn thương nhỏ, lan tỏa. [16].
- Laser CO2: được trình bày sau

25

1.7.2. Các thuốc bôi hoặc tiêm có tính chất kích thích tạo miễn dịch
- Podophylotoxin: Mặc dù hiệu quả của podophyllotoxin đã được thử nghiệm
ở người lớn nhưng dữ liệu để điều trị cho trẻ em còn giới hạn. Một nghiên
cứu hồi cứu trên 17 trẻ em có sùi mào gà trong đó có 11 trẻ dưới 5 tuổi được
điều trị bằng podofilox 0,5% gel trong 1- 4 tháng cho thấy tỉ lệ sạch tổn
thương là 88%. Có 1 trẻ không đáp ứng với điều trị và 2 trẻ không dung nạp
điều trị [20].
- Imiquimod: Dữ liệu về hiệu quả và tính an toàn của imiquimod cho trẻ dưới
12 tuổi còn hạn chế. Sử dụng imiquimod cho trẻ em đã được báo cáo trong
một số ca và một nghiên cứu hồi cứu trên 8 trẻ bị SMG hậu môn sinh dục (8
trẻ dưới 5 tuổi) được điều trị với Imiquimod 3 lần/ tuần trong 2- 4 tháng, 6 trẻ
có sạch tổn thương và không thấy tái phát trong 6 -12 tháng [20].
1.7.3. Các phương pháp điều trị khác
Các phương pháp đã được điều trị ở người lớn gồm 5 FU, sinecatechins,
cidofovir bôi, cimetidine [8]… Hiệu quả và tính an toàn của các phương pháp
này với trẻ em chưa được nghiên cứu.
1.8. Laser CO2
1.8.1. Định nghĩa về Laser
Laser là từ viết tắt của cụm từ tiếng Anh: Light Amplification by
Stimulated Emission of Radiation (sự khuyếch đại ánh sáng bằng phát xạ
cưỡng bức).
Ồng tổ của Laser chính là nhà vật lý thiên tài Albert Einstein. Năm 1917,
ông đã phát minh ra hiện tượng phát xạ cưỡng bức (Stimulated Emission of
Radiation). Năm 1954, nhà vật lý người Mỹ Townes và 2 nhà vật lý người
Nga là Prochorov và Basov, cùng đồng thời công bố các công trình phát hiện
nguyên lý Laser . Năm 1960, Mainam (Mỹ) chế tạo ra máy laser Rubi đầu
tiên. Năm 1964, Laser Rubi và CO2 được sử dụng trong y học.