Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh viêm tụy cấp ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp (VTC) là tình trạng viêm cấp tính của tuyến tụy gây tổn
thương tế bào nang tuyến do sự tiêu huỷ của các men tụy . VTC là bệnh lý
tiêu hoá phổ biến nhất cần nhập viện cấp tính ở người lớn. Năm 2009, hơn
270.000 bệnh nhân được chẩn đoán VTC ở Hoa Kỳ với chi phí điều trị ước
tính lên đến 2,5 triệu đô la mỗi năm . VTC cũng là bệnh thường gặp nhất
trong nhóm bệnh lý tụy ở trẻ em. Tại Ấn Độ, VTC chiếm 59,1% - 62,5%
trong tổng số bệnh lý tụy ở trẻ em . Trung bình mỗi năm tại các bệnh viện nhi
có quy mô lớn điều trị 100 đến 150 trẻ viêm tụy, trong đó VTC chiếm tới
90%. Tần suất mắc bệnh có xu hướng ngày càng tăng trong thập kỷ vừa qua .
Nghiên cứu của Phạm Thị Minh Khoa tại Huế cho thấy VTC chiếm 40% tổng
số trẻ nhập viện vì đau bụng cấp . Theo nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hường,
số lượng bệnh nhi mới mắc VTC tại Bệnh viện Nhi Trung ương tăng dần theo
các năm, từ 9 ca năm 2011 lên 24 ca năm 2015 .
Chẩn đoán VTC ở trẻ em khá khó khăn do các triệu chứng lâm sàng
không điển hình. Tiêu chuẩn chẩn đoán chủ yếu dựa vào xét nghiệm enzyme
tụy hay chẩn đoán hình ảnh. Nhiều thang điểm cho phép tiên lượng và đánh
giá mức độ nặng của VTC ở người lớn như Ranson, APACHE II, Glasgow
không áp dụng được cho trẻ em do yếu tố tuổi. Điều này gây nên những khó
khăn trong việc chẩn đoán xác định cũng như chẩn đoán mức độ nặng của
bệnh VTC ở trẻ em , .
Phần lớn VTC ở trẻ em là lành tính, có thể tự hồi phục. Tuy nhiên,
khoảng 20% VTC ở trẻ em là thể bệnh nặng có thể dẫn đến nhiều biến chứng
thậm chí tử vong nếu không được chẩn đoán đúng và điều trị kịp thời. Các
phác đồ điều trị VTC ở trẻ em hiện nay vẫn chủ yếu dựa vào phác đồ điều trị
VTC dành cho người lớn. Chưa có nhiều nghiên cứu trên thế giới thực hiện


2

đánh giá hiệu quả của các phác đồ điều trị VTC ở trẻ em. Vì vậy việc tìm hiểu
mối tương quan giữa sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để
tiên lượng mức độ nặng của bệnh, theo dõi điều trị kịp thời để hạn chế các biến
chứng và nguy cơ tử vong cũng như giảm tối đa các can thiệp không cần có cho
các bệnh nhân thể nhẹ là cần thiết. Xuất phát từ vấn đề này, chúng tôi tiến hành
đề tài “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh viêm tụy
cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm tụy cấp ở trẻ em theo
mức độ nặng của bệnh tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Nhận xét kết quả điều trị viêm tụy cấp ở trẻ em theo mức độ nặng của
bệnh tại Bệnh viện Nhi Trung ương.


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa
Viêm tụy cấp là tình trạng viêm cấp tính của tuyến tụy gây tổn thương tế
bào nang tuyến do sự tiêu hủy của các enzyme tụy, với các mức độ từ nhẹ đến
nặng và có thể gây tử vong .
VTC là một quá trình tổn thương của tụy gây các hậu quả thường là ngắn
hạn đến cấu trúc hoặc chức năng tụy, có thể được phân chia thành hai tuýp:
viêm tụy phù nề và hoại tử. Viêm tụy phù nề là bệnh lý phổ biến nhất và nhìn
chung lành tính, ngược lại viêm tụy hoại tử thường có các triệu chứng lâm
sàng nặng với nhiều biến chứng .
1.2. Dịch tễ học viêm tụy cấp
1.2.1. Tình hình nghiên cứu viêm tụy cấp
VTC được thế giới biết đến lần đầu tiên như là một căn bệnh đầy bí ẩn
gây ra cái chết cho Alexandre Đại đế vào năm 323 trước Công Nguyên.

Nhưng mãi đến tận 2200 năm sau, căn bệnh này mới được mô tả đầy đủ bởi
một nhà lâm sàng học người Mỹ là Reginald Huber Fitz (1843-1913) . Năm
1923, Novis đã phẫu thuật lấy từ ống Wirsung một bệnh nhân VTC ra hai con
giun đũa. Năm 1924, Gallie và Brown cũng ghi nhận VTC xuất huyết sau
giun đũa chui vào đường mật tụy . Hàng loạt các báo cáo cho thấy VTC sau
chấn thương, VTC sau điều trị steroid, VTC do quai bị, VTC do rượu, VTC ở
bệnh nhân viêm phổi do Mycoplasma, VTC ở bệnh nhân bị hội chứng huyết
tán urê máu cao và VTC sau chụp mật tụy ngược dòng , , , , .
Tại Việt Nam, VTC là một trong những vấn đề quan trọng trong các
bệnh lý cấp cứu ổ bụng thường gặp . Năm 1935, lần đầu tiên Mayer, Hồ Đắc
Di, Tôn Thất Tùng đã mô tả bệnh VTC qua phẫu thuật, sau đó năm 1942, giáo


4
sư Tôn Thất Tùng đã lưu ý bệnh cảnh VTC thể phù do giun đũa chui vào ống
mật tụy qua phẫu thuật. Trong những năm 1950, Lưu Văn Thắng khi nghiên
cứu 68 trường hợp bị VTC tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức ghi nhận thấy 60
trường hợp là VTC thể phù nề . Năm 1963 Nguyễn Như Bằng mô tả tổn
thương đại thể và vi thể của VTC do giun đũa đi vào ống mật tụy qua 4 bệnh
án ở trẻ em. Trong một công trình nghiên cứu của Nguyễn Dương Quang trên
2030 trẻ em từ 13 tháng đến 15 tuổi bị giun đũa vào đường mật tụy từ 19591975, tác giả cũng đã ghi nhận có nhiều trường hợp giun đũa chui vào ống
Wirsung gây ra VTC . Tuy nhiên những nghiên cứu về VTC ở trẻ em Việt
Nam còn ít được quan tâm, chủ yếu các nghiên cứu là hồi cứu và tập trung
vào mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng .
1.2.2. Tỷ lệ viêm tụy cấp ở trẻ em
Trước đây, VTC được cho là bệnh không phổ biến ở trẻ em. Trong
những báo cáo đầu tiên về bệnh lý này, các tác giả ghi nhận khoảng 2-9
trường hợp mỗi năm . Những nghiên cứu gần đây của DeBanto, Lopez,
Werlin, cho thấy có sự gia tăng số bệnh nhi mắc VTC mỗi năm ở các bệnh
viện thực hành lên đến 100 hoặc nhiều hơn nữa , , . Các số liệu nghiên cứu

gần đây cho thấy VTC ở trẻ em là bệnh đứng hàng đầu về tỷ lệ mắc bệnh
trong các bệnh lý ở tụy ở trẻ em. Theo nghiên cứu của Nydegger tại Úc tỷ lệ
mắc VTC ở trẻ em khoảng 2,7/100.000 . Một nghiên cứu của Morinville năm
2010 tại Bệnh viện Pittsburgh Hoa Kỳ cho thấy năm 1993 tỷ lệ mắc VTC ước
tính 2,4/100,000 trẻ, đến năm 2004 đã tăng lên 13,2/100.000 trẻ . Tỷ lệ VTC ở
trẻ em có xu hướng tăng trong hơn thập kỷ qua có lẽ do sự quan tâm của các
thầy thuốc lâm sàng và sự tiến bộ vượt bậc của các phương tiện chẩn đoán
như định lượng nồng độ enzyme tụy trong máu và các phương tiện chẩn đoán
hình ảnh.
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Bùi Thị Thu Hường số lượng bệnh nhi


5
mới mắc VTC tại Bệnh viện Nhi Trung ương tăng dần theo các năm, từ 9 ca
năm 2011 lên 24 ca năm 2015 .
1.3. Nguyên nhân viêm tụy cấp
Nguyên nhân gây VTC ở trẻ em rất đa dạng. Hầu hết các nghiên cứu đều
cho thấy rằng nguyên nhân hàng đầu gây ra VTC là do bệnh lý đường mật và
vô căn, sau đó đến chấn thương, bệnh hệ thống và do thuốc , , . Bên cạnh đó,
các nguyên nhân khác gây bệnh bao gồm nhiễm trùng, bệnh chuyển hóa và di
truyền .
1.3.1. VTC do nguyên nhân nhiễm trùng
Nguyên nhân này gặp ở dưới 10% bệnh nhi VTC . Các triệu chứng gợi ý
bao gồm: sốt, viêm long đường hô hấp trên, hoặc là tiền triệu của nhiễm virus.
Các virus có khả năng gây bệnh đã được báo cáo bao gồm: quai bị,
Enterovirus, Epstein-Barr virus, virus viêm gan A, viêm gan B, CMV,
Rubella, thủy đậu, Influenza, HIV… Về ký sinh trùng, bao gồm: giun đũa, sán
lá gan nhỏ. Vi khuẩn: E. coli, thương hàn, Mycoplasma….
1.3.2. VTC do bệnh lý đường mật, tụy
Các bệnh lý đường mật tụy hay gây VTC là sỏi mật, bùn mật, viêm xơ hóa

đường mật, rối loạn chức năng cơ vòng Oddi. VTC do sỏi mật hoặc bùn mật
chiếm tỷ lệ 10%-30% ở hầu hết các nghiên cứu . Những bất thường cấu trúc
đường mật bao gồm: u nang ống mật chủ, giãn đường mật. Những bất thường
cấu trúc giải phẫu tụy có thể gặp là loạn sản tụy, tụy phân chia (pancreas
divisum), tụy nhẫn…Bất thường chức năng đường mật tụy.
1.3.3. VTC do thuốc và rượu
Thuốc là nguyên nhân gây VTC ở khoảng 5%-20% trường hợp tùy từng
nghiên cứu . Chưa có cơ chế rõ ràng giải thích mối quan hệ nhân-quả này, đây
vẫn là một vấn đề khó khăn và phải được tiếp cận một cách thận trọng. Một
số thuốc gây VTC thường gặp là :


6
-

Thuốc chống động kinh: Valproate
Thuốc lợi tiểu: Furosemide, chlorthiazide
Thuốc kháng sinh: Sulfonamide, tetracycline
Thuốc chống viêm steroid và non-steroid
Thuốc khác: Estrogen, methyldopa, azathioprine, L-asparaginase,
mercaptopurine, mesalamine
Nghiện rượu là nguyên nhân không thường gặp ở trẻ em nhưng cần được

nghĩ đến để phòng ngừa, đặc biệt là ở trẻ lớn.
1.3.4. VTC do chấn thương
Nguyên nhân VTC do chấn thương chiếm tỷ lệ 10%-40% trẻ em ở các
nghiên cứu . Các nguyên nhân chấn thương thường gặp: Chấn thương bụng,
viêm tụy sau phẫu thuật mở ổ bụng vùng mật tụy, sau nội soi và các thủ thuật
xâm nhập như viêm tụy sau chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi (ERCP),
sau bỏng.

1.3.5. VTC do các bệnh chuyển hóa
Nguyên nhân VTC do bệnh lý chuyển hóa đã được báo cáo trong khoảng
2% đến 7% số bệnh nhân mắc VTC . Phổ biến nhất là hiện tượng nhiễm toan
ceton do đái tháo đường, tiếp theo là tăng triglyceride máu, tăng canxi máu,
rối loạn chuyển hóa porphyrin, thiếu α1-antitrypsin, cường tuyến cận giáp .
Người ta nhận thấy rằng những bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa có nguy cơ
tái phát VTC. Điều này có thể là hậu quả của tình trạng rối loạn chuyển hóa
thường xuyên, tuy nhiên sự liên quan này còn chưa được xác định rõ.
1.3.6. VTC do các bệnh hệ thống
Chiếm tỷ lệ gần 5%-20% trong số các nguyên nhân gây VTC, bao gồm:
Lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng huyết tan urê huyết cao, viêm nút quanh
động mạch, Kawasaki, một số bệnh tự miễn khác .


7
1.3.7. VTC di truyền
Theo kết quả từ các nghiên cứu trên thế giới, VTC do nguyên nhân di
truyền chiếm 1% - 6% các trường hợp được chẩn đoán VTC ở trẻ em . Các
đột biến phổ biến nhất được tìm thấy trong các gen cationic trypsinogen
(protease serine 1, PRSS1), gen ức chế tuyến tụy tiết trypsin (serine protease
inhibitor, Kazal type 1 - SPINK1), và gen điều hòa vận chuyển ion qua mang
tế bào (Cystic fibrosis transmembrane conductance regulator - CFTR) .
1.3.8. VTC không rõ nguyên nhân
Chiếm 15%-35% các trường hợp VTC, tỷ lệ này vẫn không giảm trong 2
thập kỉ qua mặc dù các phương pháp để chẩn đoán nguyên nhân VTC ngày
càng tốt hơn .
1.4. Bệnh sinh viêm tụy cấp
Tụy là một tạng nằm sâu trong ổ bụng, ở trước các đốt sống thắt lưng I
và II. Về chức năng sinh lý, tụy là một tuyến vừa ngoại tiết và nội tiết. Bình
thường, tụy ngoại tiết bài xuất dịch tụy đổ vào các ống trong tiểu thùy, gian

tiểu thùy rồi đổ vào hai ống tụy xuống tá tràng . Dịch tụy chứa các enzyme ở
dạng không hoạt động và được bọc trong các hạt zymogen. Các hạt này sẽ
chuyển thành enzyme hoạt động ngay khi chúng tiếp xúc với enzyme
enterokinase khu trú ở diềm bàn chải của tế bào ruột. Vì một nguyên nhân nào
đó (thuốc, tắc nghẽn đường mật…) các enzyme này được hoạt hóa ngay trong
tụy dẫn tới tình trạng VTC .
Có ba giai đoạn đặc trưng cho bệnh sinh của VTC. Đầu tiên là hiện
tượng khởi phát trong VTC, tiếp theo là một loạt các hiện tượng xảy ra trong
tế bào làm tổn thương tế bào tụy và mô tại chỗ. Cuối cùng, các tế bào nang
tụy bị phá hủy dẫn đến đáp ứng viêm tại chỗ và toàn thân khác nhau bao gồm
các hiện tượng sản sinh cytokines, hoạt động của các chất oxy hóa và rối loạn


8
tuần hoàn tại chỗ . Giai đoạn nặng trên lâm sàng bị chi phối bởi các hiện
tượng trầm trọng vừa nêu và gây ra đáp ứng viêm có tính chất hệ thống. VTC
là một vòng luẩn quẩn do sự tự hoạt động không thích hợp của các enzyme
tụy và sự phá huỷ các tuyến và tế bào .
1.4.1. Giai đoạn khởi phát
Giai đoạn ban đầu được đặc trưng bởi sự kích hoạt enzyme tiêu hóa bên
trong tụy và tổn thương tế bào nang tuyến tụy. Nghiên cứu cho thấy sự kích
hoạt tiền enzyme tụy được thực hiện theo cơ chế trung gian thông qua các
enzyme hydrolase của lysosome. Trong đó, thông qua enzyme cathepsin B một enzyme có tính chất tương tự enzyme tiêu hóa trong bào quan của các tế
bào là cơ chế được biết đến nhiều nhất. Cơ chế chính xác của sự hoạt hóa các
enzyme này vẫn chưa được làm sáng tỏ, nhưng có lẽ sự hoạt hóa sớm của
trypsin là điểm mấu chốt gây ra VTC .
1.4.2. Các biến đổi của tế bào nang tuyến tụy trong viêm tụy cấp
Hiện nay, những giải thích cho các hiện tượng xảy ra ở tế bào nang tuyến
tụy trong bệnh VTC tập trung vào quá trình hoạt hóa trypsinogen thành
trypsin . Các enzym tiêu hóa quan trọng ngoại trừ amylase và lipase, được

tổng hợp dưới dạng tiền enzym còn gọi là các zymogen. Các zymogen này
cần được kích hoạt qua quá trình phân cắt thành các peptide hoạt động bởi
trypsin. Thông thường, trypsinogen được hoạt hóa trong tá tràng bởi enzym tế
bào, enterokinase hoặc bởi chính trypsin . Trypsinogen cũng có thể tự động
hoạt hóa và quá trình này là một cơ chế quan trọng có liên quan đến bệnh sinh
của VTC. Vì trypsinogen được dự trữ cùng khoang với các tiền enzym khác
và nó có thể tự hoạt hóa trong tế bào nang tuyến tụy và cũng có thể tự hoạt
hóa thành từng đợt các tiền enzym dẫn đến quá trình tự hủy của tuyến tụy .


9

PKC: Protein kinase C
Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp
Ngoài quá trình tự tiêu của tế bào nang tuyến gây ra bởi các enzym tiêu
hoá, còn có nhiều quá trình khác cũng tham gia vào sự tổn thương tế bào
trong giai đoạn sớm của VTC. Nhiều tác giả đã đề cập đến vai trò của oxygen
phản ứng trong VTC, sự rối loạn chức năng khung tế bào do quá trình
peroxide hoá lipid và tăng tính thấm tế bào có liên quan đến sự giải phóng các
gốc oxy tự do là một bằng chứng, thêm vào đó, sự bất thường cung cấp máu
cũng tham gia vào giai đoạn sớm của VTC .
Những rối loạn sớm gây ra kích hoạt đáp ứng viêm tại chỗ liên quan đến
sự giải phóng các chất trung gian viêm vào tuần hoàn . Đó là các enzyme từ
lysosom của tế bào viêm, các hóa chất trung gian có hoạt tính từ bạch cầu như
histamin, bradykinin, prostaglandin.... Mặt khác, các sản phẩm tạo ra bởi quá
trình thực bào của bạch cầu (protease, ion H +, K+...), các cytokin, yếu tố hoại


10
tử u (Tumor necrosis factor: TNF) và yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (platelet

activating factor: PAF) cũng là các yếu tố trung gian cho đáp ứng viêm toàn
thân, gây giãn mạch, tăng tính thấm, hoá ứng động bạch cầu, ứ trệ tuần hoàn,
phù nề và hoại tử, con đường chung cho nhiều loại tổn thương. Mức độ nặng
trên lâm sàng của VTC phụ thuộc vào tình trạng đáp ứng viêm .
1.4.3. Các biến đổi sau cùng trong viêm tụy cấp
Tụy không có vỏ riêng bao bọc xung quanh, do vậy quá trình viêm lan
rộng ra các cấu trúc xung quanh. Trong tình trạng đáp ứng viêm toàn thân
mạnh mẽ, các bạch cầu được hoạt hóa di chuyển vào các cơ quan khác, đặc
biệt là phổi, thận, và gan gây tổn thương . Theo những dữ kiện hiện nay, đáp
ứng miễn dịch đóng một vai trò chính trong các biến chứng toàn thân của
VTC: (1) Suy hô hấp do Phospholipase A 2 phá hủy surfactant và màng phế
nang và cơ hoành bị đẩy lên cao do tình trạng viêm dưới cơ hoành; (2) Suy
thận do giảm thể tích máu; (3) Đông máu rải rác trong lòng mạch hậu quả của
sự thải các chất trung gian viêm của tế bào dẫn đến tình trạng khởi động của
thrombin and plasminogen; (4) Sốc do khởi động của kallikrein và bradykinin
và giảm thể tích tuần hoàn, xuất huyết , .


11

Hình 1.2. Cơ chế của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và suy chức năng
đa cơ quan trong VTC
1.5. Triệu chứng lâm sàng của VTC
Triệu chứng lâm sàng của VTC ở trẻ em rất đa dạng và luôn thay đổi tùy
theo từng bệnh nhân. Triệu chứng cổ điển trong VTC ở trẻ em vẫn là đau
bụng, buồn nôn và nôn .
1.5.1. Đau bụng
Triệu chứng đau bụng xuất hiện ở 80% đến 100% trẻ VTC . Đặc điểm
của đau bụng thường là cấp tính, đột ngột . Vị trí đau bụng thường gặp nhất là
vùng thượng vị (62–89%), đau bụng quanh rốn được báo cáo ở 12–20% bệnh

nhân . Đau có thể lan ra sau lưng tương ứng vị trí của tụy gặp ở khoảng 1,6–
5,6% .
Mức độ đau bụng thay đổi từ nhẹ đến nặng và thường kéo dài vài ngày .
Ở VTC thể nhẹ, đau bụng có thể tự hết không cần điều trị, nhưng ở thể nặng
bệnh nhân có thể đau liên tục trong vài ngày, đau nặng lên khi viêm phúc
mạc. Đau có khi không đáp ứng với thuốc giảm đau. Nếu có những biến


12
chứng như dịch khu trú hoặc u nang giả tụy, trong những trường hợp này bệnh
nhân sẽ đau tăng lên và kéo dài, hoặc tái phát lại. Có một số trường hợp VTC
không có triệu chứng đau bụng, thường gặp ở những trường hợp VTC thể
nhẹ, như sau thẩm phân phúc mạc, sau phẫu thuật, hoặc sau ghép tạng (như
ghép thận), hoặc VTC thể nặng vào viện trong tình trạng choáng hay biến
chứng nặng, triệu chứng đau bụng bị che lấp .
Khám bụng có thể thấy bụng chướng hơi gặp ở khoảng 21% - 46% bệnh
nhân , phản ứng thành bụng gặp trong các nghiên cứu với tỷ lệ khoảng 2935% .
Cổ chướng có thể gặp ở bệnh nhân VTC. Nguyên nhân có thể do ống tụy
bị tổn thương gây rò dịch tụy vào khoang phúc mạc, dẫn tới viêm phúc mạc
do hóa chất. Có thể có hiện tượng rò mao mạch mà không có tổn thương ống
tụy. Ngoài ra, có thể gặp VTC xảy ra tình cờ trên bệnh nhân cổ chướng do
nguyên nhân khác . Trong VTC, cổ chướng thường thoáng qua, hiếm khi dẫn
đến cổ chướng tụy (tình trạng cổ chướng do rò rỉ dịch tụy, đặc trưng bởi nồng
độ amylase cao thường trên 1000 U/L và nồng độ protein trên 3 g/dl trong
dịch cổ chướng) . Trong VTC, cổ chướng là yếu tố tiên lượng xấu cho kết quả
điều trị .
Một số bệnh nhân VTC nặng có thể có dấu hiệu tăng áp tĩnh mạch cửa
do huyết khối tĩnh mạch lách, lách to và xuất huyết do giãn tĩnh mạch .
1.5.2. Buồn nôn và nôn
Buồn nôn và nôn là những triệu chứng thường gặp đứng hàng thứ 2 sau đau

bụng ở trẻ VTC. Theo các nghiên cứu tỷ lệ gặp triệu chứng buồn nôn và nôn ở
trẻ VTC là 40–80% . Nôn có thể nghiêm trọng và liên tục gây mất nước, rối loạn
điện giải. Triệu chứng nôn thường liên quan đến phản ứng viêm quanh tụy lan ra
thành sau dạ dày và liệt ruột khu trú hay toàn bộ .


13
1.5.3. Sốt
Sốt là một dấu hiệu quan trọng ở bệnh nhân VTC, thường gặp ở trẻ < 3
tuổi với tỷ lệ 40-60% . Hầu hết bệnh nhân sốt ngay khi khởi đầu bệnh, nhiệt
độ có thể lên đến 390C và sau một vài ngày khởi bệnh, thời gian của sốt cũng
rất quan trọng giúp xác định nguyên nhân. Sốt ngay trong tuần đầu tiên của
bệnh do viêm cấp và đáp ứng của các cytokines trung gian. Sốt ở tuần lễ thứ 2
hoặc thứ 3 thường gặp trong các VTC hoại tử thể nặng cần can thiệp ngoại
khoa hoặc nhiễm trùng thứ phát. Sốt cũng có thể là triệu chứng của nguyên
nhân gây VTC như viêm hệ thống đường mật cấp ở bệnh nhân bị sỏi mật .
1.5.4. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response
Syndrome: SIRS) trong VTC có thể dẫn đến rối loạn chức năng đa cơ quan.
Đây thường là biểu hiện của VTC nặng . Phần lớn các trường hợp quá trình
viêm trong tuyến tụy được cơ thể tự kiểm soát. Tình trạng mất khả năng ức
chế viêm tại chỗ hay đáp ứng viêm quá mức dẫn tới hiện tượng đáp ứng hệ
thống lan toả bởi tiết ra 2 loại cytokine: tiền viêm, kháng viêm, hoạt hoá bạch
cầu trong máu, và hoạt hoá các tế bào nội mô ở những cơ quan xa .
Chẩn đoán SIRS khi bệnh nhân có ít nhất 2/4 tiêu chuẩn trong đó 1 trong
2 tiêu chuẩn bắt buộc là có bất thường về thân nhiệt và bạch cầu máu ngoại vi
:
- Thân nhiệt trung tâm > 38o5 hoặc < 36oC.
- Nhịp tim nhanh > 2 độ lệch chuẩn theo tuổi, hoặc trẻ < 1 tuổi có nhịp tim
chậm dưới 10 bách phân vị theo tuổi. Không có bệnh lý rối loạn nhịp tim,

các can thiệp về nhịp tim.
- Tần số thở > 2 độ lệch chuẩn theo tuổi, hoặc thông khí nhân tạo cho các
tình trạng bệnh nguy kịch, không liên quan đến bệnh lý thần kinh cơ hoặc
thuốc gây mê
- Bạch cầu máu tăng hoặc giảm theo tuổi, không có giá trị ở những bệnh


14
nhân đang điều trị hoá trị liệu, hoặc trên 10% bạch cầu non.
1.5.5. Các triệu chứng khác
1.5.5.1. Triệu chứng ở phổi
Tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương phổi trong VTC dao động trong khoảng
30-50%. Mức độ tổn thương phổi thay đổi từ hạ oxy máu nhẹ không có triệu
chứng lâm sàng cho đến biểu hiện bất thường trên Xquang phổi, cuối cùng là
hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) . Các nghiên cứu đều ghi nhận
trong các trường hợp VTC nặng có tổn thương phổi có tỷ lệ tử vong khoảng
30-40% . Tình trạng nhiễm trùng tại chỗ, nhiễm trùng ở các cơ quan làm nặng
thêm hoặc kéo dài tình trạng tồn tại của ARDS.
Thăm khám phổi có thể có triệu chứng tràn dịch màng phổi đặc biệt là
phổi trái. Tràn dịch màng phổi là triệu chứng thường thấy ở bệnh nhân viêm
tụy cấp nặng và có tiên lượng xấu .
1.5.5.2. Triệu chứng ở da
- Vàng da: là dấu hiệu không thường gặp trong viêm tụy cấp, chiếm khoảng
10% trường hợp. Vàng da là một triệu chứng gợi ý nguyên nhân VTC do
bệnh lý đường mật .
- Dấu hiệu Cullen: tím bầm xung quanh rốn được mô tả bởi Cullen vào năm
1918 ở một bệnh nhân bị VTC nặng, dấu hiệu này hiếm gặp trên lâm sàng.
- Dấu hiệu Grey Turner: sự biến đổi màu da ở vùng hông hay vùng cạnh
sườn, màu xanh xám do dịch chứa máu lan toả ở tổ chức dưới da, thường
xuất hiện 72 giờ sau khi khởi phát bệnh. Theo một nghiên cứu tỷ lệ gặp

dấu hiệu này ở bệnh nhi VTC là 2% . Cả hai dấu hiệu Cullen và Grey
Turner là những dấu hiệu đặc trưng của VTC .
1.5.5.3. Triệu chứng khác
Bệnh nhi VTC thể nặng có thể gặp các triệu chứng thần kinh như lơ mơ,
co giật và hiếm hơn là hôn mê. Ngoài ra, các biểu hiện thiểu niệu, vô niệu và


15
suy thận, nhiễm toan và rối loạn điện giải cũng có thể gặp .
1.6. Cận lâm sàng
1.6.1. Xét nghiệm chẩn đoán và theo dõi viêm tụy cấp
1.6.1.1. Amylase máu
Có 2 dạng amylase là amylase nước bọt (α-amylase) và amylase tụy (pamylase). Tổng α-amylase và p-amylase bình thường trong máu của trẻ em từ
1-19 tuổi là 30-100 U/L .
Các nghiên cứu đều cho rằng ở giới hạn amylase gấp 3 lần bình thường
thì có giá trị chẩn đoán VTC, cả ở người lớn và ở trẻ em , . Các nghiên cứu
trên thế giới cho thấy ở ngưỡng amylase toàn phần tăng gấp 3 lần bình thường
cho độ nhạy là 80%-85%, trong khi đó nồng độ p-amylase tăng gấp 3 lần bình
thường cho độ nhạy cao hơn là 94%. Độ nhạy của xét nghiệm amylase máu
trong ngày thứ 2-4 giảm xuống chỉ còn 30%, trong khi đó độ nhạy của định
lượng nồng độ lipase còn đạt được 80% [63], , .
Tình trạng tăng amylase máu cũng có thể xảy ra khi có hiện tượng viêm
trong ổ bụng tuy nhiên mức độ tăng thường nhẹ gấp 2 lần bình thường như tắc
ruột, loét dạ dày, một số khối u như carcinoma ở phổi, thực quản, u buồng
trứng, viêm tuyến mang tai.
Nồng độ amylase máu tăng trong vòng 2-12 giờ sau khi khởi bệnh và trở
về bình thường sau 3-5 ngày. Ở bệnh nhân VTC amylase tăng đạt nồng độ
đỉnh trong 48 giờ đầu tiên và thời gian bán huỷ của amylase máu là 2 giờ .
Tăng amylase máu kéo dài trong VTC thường là dấu hiệu của các biến chứng
VTC như nang giả tụy và áp xe tụy tuy nhiên sự thay đổi nồng độ amylase

không có giá trị tiên lượng mức độ nặng của VTC . Trong một số trường hợp
nhu mô tụy bị tổn thương hoại tử lan rộng, bệnh nhân VTC do tăng lipid máu
và bệnh nhân VTC do rượu nồng độ amylase máu có thể bình thường .
1.6.1.2. Lipase máu


16
Phần lớn lipase máu có nguồn gốc từ tế bào tuyến tụy, ngoài ra chúng
còn được tổng hợp từ các mô khác như gan và dạ dày . Nồng độ lipase bình
thường trong máu của trẻ em từ 1-18 tuổi là 3-32 U/L . Những bệnh có tăng
lipase máu như tắc ruột, loét ruột, thiếu máu hoặc thủng ruột, suy thận và
bệnh lý đường mật cấp có tăng nhẹ lipase máu mà không kèm theo VTC. Các
tác giả Basnayake, Ismail và Lippi đều cho rằng ở giới hạn nồng độ lipase
máu gấp 3 lần bình thường thì có giá trị chẩn đoán VTC, cả ở người lớn và ở
trẻ em .
Trong VTC, nồng độ lipase máu thường tăng cao gấp nhiều lần so với
bình thường. Nếu chọn điểm cắt ngưỡng là nồng độ lipase máu cao gấp 3 bình
thường thì xét nghiệm định lượng nồng độ lipase máu cho độ nhạy là 96,6%
và độ đặc hiệu là 99,4% trong chẩn đoán VTC theo Gomez . Theo Nelson độ
nhạy và độ đặc hiệu của lipase cao từ 86-100% và 50-99%, nếu phối hợp cả
amylase và lipase máu thì độ nhạy trên lâm sàng có thể lên đến 94%.
Lipase máu tăng muộn hơn so với amylase, mức tăng đạt đỉnh 24 giờ
và kéo dài hơn và trở về bình thường từ 8-14 ngày. Thời gian bán huỷ của
lipase là 7-14 giờ.
Các nghiên cứu trên thế giới cũng không ghi nhận thấy mối liên quan
giữa mức độ nặng của VTC với nồng độ lipase máu .

1.6.1.3. Các xét nghiệm máu khác ,
- Công thức máu: bạch cầu tăng khi có biểu hiện của hội chứng đáp ứng
viêm hệ thống hoặc nhiễm khuẩn do tình trạng viêm tụy cấp hoại tử nhiễm

trùng. Hematocrit (Hct) có thể tăng.
- CRP: tăng khi có biến chứng nhiễm trùng.
- Các chỉ số hoá sinh máu thường bình thường trong VTC thể nhẹ nhưng sẽ


17
có biến đổi trong VTC thể nặng như:
+ Creatinin, urê máu tăng do mất nước và suy thận cấp
+ Albumin máu giảm
+ LDH máu tăng
+ Có thể có hạ canxi máu do giảm albumin máu.
- Rối loạn đông máu thường gặp trong VTC thể nặng.
1.6.2. Chẩn đoán hình ảnh
1.6.2.1. Siêu âm
Hiện nay, siêu âm được xem là một phương tiện đơn giản nhất nhưng lại
là phương pháp khảo sát tụy tốt trong phần lớn các trường hợp VTC ở trẻ em .

Hình 1.3. Giải phẫu tụy bình thường Hình 1.4. Siêu âm tụy bình thường
Bình thường nhu mô tụy có độ hồi âm đồng nhất, sự hồi âm này nhìn
chung giống với gan. Cấu trúc tụy của trẻ sơ sinh và nhất là trẻ đẻ non trên
siêu âm có xu hướng tăng âm hơn so với nhu mô gan do có nhiều mô liên
kết . Ống Wirsung có thể được nhìn thấy dưới dạng một hoặc hai đường hồi
âm ở đầu và thân tụy, lòng đường kính thường không quá 2 mm. Bình thường


18
lòng ống tụy không thấy được đôi khi chỉ xác định được nó là một đường tăng
âm đơn độc .
Tình trạng phù nề của tụy có thể xác định được qua siêu âm nhưng khi
trong ruột có nhiều hơi thì nhiều trường hợp không quan sát được sự thay đổi

của nhu mô tụy . Tỷ lệ bệnh nhân VTC có hình ảnh siêu âm tụy bình thường
trong nghiên cứu của Werlin là 24,2% và tỷ lệ này là 25% trong nghiên cứu
của Benifla , . Một số bệnh nhân VTC thể nhẹ nhu mô tụy có thể bình thường,
hiếm gặp hơn là nhu mô tụy tăng âm, hoặc không đồng nhất gây ra bởi tình
trạng xuất huyết, hoại tử hoặc hoại tử mỡ. Hình ảnh các tổ chức viêm xung
quanh tụy là dấu hiệu quan trọng trong siêu âm gợi ý VTC , .
Ngoài ra siêu âm còn giúp phát hiện các biến chứng của VTC như dịch ở
quanh tụy, khoang trước thận, hậu cung mạc nối và ổ bụng hay nang giả tụy,
áp xe tụy và huyết khối tĩnh mạch . Không chỉ đánh giá hình thái và kích
thước của tụy, siêu âm còn có giá trị trong theo dõi tiến triển của VTC, chẩn
đoán viên tụy tái phát hay mạn tính (hình ảnh canxi hoá), định hướng cho thủ
thuật chọc hút các ổ dịch khu trú và phát hiện các biến chứng giả phình
mạch , .
Độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán VTC ở trẻ em khá dao động. Độ
nhạy của siêu âm trong chẩn đoán VTC là 75,8% trong nghiên cứu của Werlin
. Theo nghiên cứu của Radu Badea độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán VTC
ở trẻ em là 75-93% . Theo Benifla, độ nhạy trong chẩn đoán VTC của siêu âm
ở trẻ em là 75% .
1.6.2.2. Hình ảnh X quang trong viêm tụy cấp ở trẻ em
Xquang bụng chỉ giúp gợi ý chẩn đoán chứ không có giá trị chẩn đoán
xác định VTC.
Hình ảnh Xquang phổi không đặc hiệu cho VTC. Khoảng 30% bệnh
nhân VTC có Xquang phổi bất thường như cơ hoành trái cao, tràn dịch màng


19
phổi và đặc biệt là hình ảnh tổn thương phổi trong hội chứng suy hô hấp cấp
tiến triển. Tràn dịch màng phổi thường gặp ở các trường hợp VTC nặng trong
đó chủ yếu là tổn thương màng phổi trái .
1.6.2.3. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Chụp CLVT là phương pháp đã được sử dụng gần 20 năm nay không chỉ
cho giá trị chẩn đoán VTC nhanh mà còn cho phép phát hiện các biến chứng
tại chỗ, các tổn thương xung quanh tụy và tiên lượng VTC vì vậy chụp CLVT
được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán các bệnh lý tụy .
Trong VTC nhẹ trên phim chụp CLVT có thể thấy sự tăng kích thước của
tụy kèm theo tình trạng phù nề nhu mô tụy, bờ của tụy thường không đều, tổ
chức mỡ xung quanh tụy mờ và dày lên. Quá trình viêm có thể lan rộng ra
xung quanh tụy, mạc treo ruột hoặc các tổ chức quanh thận dày lên. Trường
hợp nặng sẽ xuất hiện tình trạng phá huỷ tổ chức mỡ xung quanh tụy bởi quá
trình viêm, phù nề, hoại tử mô và xuất huyết .
Không chỉ có giá trị trong chẩn đoán VTC, chụp CLVT còn cho phép xác
định được thể VTC, chẩn đoán biến chứng VTC như dịch, nang giả tụy, VTC
hoại tử, hình ảnh hoại tử nhiễm trùng, áp xe tụy, biến chứng mạch máu và
xuất huyết, tiên lượng, và vai trò của CLVT trong can thiệp điều trị giúp chỉ
định điều trị nội ngoại khoa, hướng dẫn dẫn lưu, theo dõi tiến triển của ổ hoại
tử .
1.6.2.4. Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging: MRI)
MRI mật tụy ít được áp dụng trong chẩn đoán VTC, MRI có giá trị hơn
CLVT trong phát hiện hoại tử tụy, nhất là trong những trường hợp bệnh nhân
bị dị ứng với thuốc cản quang và suy thận. MRI cũng có vai trò quan trọng
trong xác định được mức độ hoại tử và giúp tiên lượng bệnh nặng thông qua
việc đánh giá sự biến đổi của tụy và các tổ chức xung quanh tụy. Kết quả
chụp MRI có thể bình thường trong VTC thể nhẹ. MRI được xem là có giá trị


20
chẩn đoán cao hơn chụp CLVT trong xác định sự lan toả dịch tiết, những đặc
điểm của dịch tiết và có giá trị tiên lượng mức độ nặng của tổn thương tụy. Ở
trẻ nhỏ MRI hạn chế được sử dụng hơn do khả năng hợp tác của trẻ trong quá
trình chụp kém nếu không gây mê .

1.6.2.5. Chụp đường mật tụy ngược dòng qua nội soi (Endoscopic Retrograde
Cholangio-Pancreatography: ERCP)
ERCP có thể xác định được những nguyên nhân hiếm gặp như sỏi nhỏ,
các u nhú xung quanh bóng tá tràng, ống tụy hẹp, và những bất thường về giải
phẫu tụy như tụy đôi, tụy nhẫn, nang ống mật chủ hay tình trạng tăng trương
lực cơ thắt Oddi, chấn thương gây đứt, dập ống tụy. Là một phương pháp
chẩn đoán và can thiệp nhưng ERCP có thể gây các biến chứng như VTC nhẹ
ở cả người lớn và trẻ em .
1.6.2.6. Siêu âm nội soi (EUS: Endoscopic Ultrasonography)
EUS cho phép nghiên cứu tụy và đường mật với các hình ảnh chi tiết và
rõ nét. Phương pháp này không chỉ có giá trị trong chẩn đoán xác định, chẩn
đoán nguyên nhân gây VTC, mà còn cho phép chẩn đoán biến chứng (dịch
khu trú, hoại tử, hoặc áp xe) ở trong hay ở xung quanh tụy và đánh giá mức
độ nặng của viêm tụy. Tương tự như chụp CLVT, EUS có thể chẩn đoán phân
biệt giữa VTC thể phù nề và VTC hoại tử trong tất cả các trường hợp nhưng
nó không có giá trị xác định các tổn thương viêm lan toả xung quanh ổ bụng
như CLVT. Với hình ảnh rõ ràng, độ phân giải cao, EUS cho phép các nhà
siêu âm nội soi kinh nghiệm phát hiện các bất thường bẩm sinh như tụy đôi
hay tụy nhẫn. Nhược điểm chính của EUS là một thăm dò xâm nhập, ít phổ
biến và kết quả phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thực hiện thủ
thuật .
1.7. Chẩn đoán viêm tụy cấp
1.7.1. Chẩn đoán xác định


21
Cho đến nay chẩn đoán xác định VTC không có tiêu chuẩn vàng, phải
dựa vào sự kết hợp triệu chứng lâm sàng, amylase, lipase máu, chẩn đoán
hình ảnh như siêu âm, CLVT, MRI, phẫu thuật và giải phẫu bệnh với các hệ
thống cho điểm chẩn đoán.

Theo tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2012, chẩn đoán xác định VTC khi có ít
nhất 2/3 biểu hiện sau :
- Đau bụng cấp
- Nồng độ amylase/lipase máu tăng gấp 3 lần bình thường hoặc
- Siêu âm hoặc CLVT hoặc MRI ổ bụng: có hình ảnh VTC.
1.7.2. Chẩn đoán mức độ nặng của VTC
1.7.2.1. Chẩn đoán mức độ nặng của VTC theo tiêu chuẩn Atlanta
Bảng 1.1. Phân loại Atlanta 1992 về viêm tụy cấp
Thuật ngữ

Định nghĩa
VTC là tình trạng viêm cấp tính của tụy với các tổn

Chẩn đoán

thương thay đổi của mô tại chỗ hoặc hệ thống cơ quan ở
xa, liên quan tới tăng amylase và/hoặc lipase trong máu.

VTC nhẹ
Mức
độ

Rối loạn chức năng cơ quan tối thiểu và hồi phục hoàn
toàn.
Suy chức năng cơ quan và có thể kèm theo hoặc không

VTC nặng kèm theo các biến chứng tại chỗ như hoại tử tụy, áp xe
tụy hoặc nang giả tụy.
Theo định nghĩa của hội thảo quốc tế Atlanta 1992, VTC được chia ra

2 thể là thể nhẹ và thể nặng .
VTC thể nhẹ chiếm 70-80% các trường hợp, còn được gọi là VTC phù
nề, thường có suy chức năng một cơ quan, không có biến chứng tại chỗ, đáp
ứng với điều trị nội khoa và có thể tự phục hồi. Theo mô học VTC thể nhẹ
được định nghĩa là tình trạng viêm phù nề tổ chức kẽ, có thể có hoặc không có


22
hoại tử ở xung quanh tụy.
VTC thể nặng xảy ra ở 20-30% các trường hợp, được xác định khi có
một trong những biến chứng sau: Biến chứng tại chỗ và biến chứng hệ thống
suy chức năng các cơ quan. VTC thể nặng thường khởi bệnh rất nhanh với
các biểu hiện như đau bụng ở vùng trên rốn, nôn, sốt, nhịp tim nhanh, hạ
huyết áp, sốc, suy hô hấp, và viêm phúc mạc. Xét nghiệm công thức máu có
tình trạng bạch cầu tăng. Liệt ruột và sốc có thể xảy ra lúc mới nhập viện.
Những biểu hiện lâm sáng khác có thể thấy như dịch ổ bụng, nhiễm trùng
huyết, tắc tá tràng, huyết khối tĩnh mạch cửa, khối xuất huyết trong ổ bụng,
bệnh não, và mù đột ngột. Các dấu hiệu vết bầm máu dưới sườn hoặc vết bầm
xung quanh rốn rất đặc hiệu nhưng hiếm gặp và thường xuất hiện vào thời
điểm 48-72 giờ sau khởi bệnh. Tỷ lệ tử vong của VTC nặng lên tới 37% nếu
xuất hiện các dấu hiệu tổn thương ngoài da này.
Bảng 1.2. Phân loại mức độ nặng của viêm tụy cấp theo tiêu chuẩn Atlanta
sửa đổi 2012
Mức độ nặng
của bệnh

Định nghĩa
Không có dấu hiệu suy cơ quan (tim, phổi, thận) và không

Nhẹ

Nặng vừa

có dấu hiệu biến chứng tại chỗ và toàn thân.
Có suy cơ quan nhưng phục hồi trong vòng 48 giờ hoặc có

biến chứng tại chỗ và toàn thân.
Nặng
Suy cơ quan kéo dài hơn 48 giờ.
Ba hệ cơ quan cần được đánh giá để xác định suy cơ quan là: hô hấp, tim
mạch và thận .
Khi nhập viện, VTC nhẹ được xác định bởi tình trạng không có các biểu
hiện của suy cơ quan. Khi tình trạng suy cơ quan xuất hiện trong 24 giờ đầu
và suy cơ quan xảy ra trong tuần đầu tiên của VTC (thường xuất hiện khi


23
nhập viện), việc xác định mức độ nặng cuối cùng của VTC có thể khó khăn vì
không thể nhận biết được bệnh nhân sẽ có suy cơ quan thoáng qua hay kéo
dài. Nếu tình trạng suy cơ quan giải quyết được trong vòng 48 giờ (suy cơ
quan thoáng qua), bệnh nhân sẽ được phân loại VTC nặng vừa. Bệnh nhân sẽ
được phân loại là VTC nặng nếu tính trạng suy cơ quan kéo dài trên 48 giờ.
Các biện pháp điều trị cho VTC thể nặng vừa và thể nặng giống nhau bởi
trong giai đoạn đầu, mức độ nặng của VTC có thể được đánh giá lại hàng
ngày trong khi viêm tụy vẫn còn đang tiến triển. Các thời điểm thuận tiện để
đánh giá lại là 24 giờ, 48 giờ và 7 ngày sau khi nhập viện .
1.7.2.2. Các thang điểm khác đánh giá mức độ nặng của bệnh
Ở trẻ em, các bảng điểm của người lớn như Ranson, APCHE II để
đánh giá mức độ nặng của VTC không sử dụng được vì yếu tố tuổi. Bảng
điểm Glasgow có sửa đổi kết hợp định lượng nồng độ CRP không tính đến
yếu tố tuổi có thể áp dụng cho trẻ em.

Bảng 1.4. Phân loại Glasgow sửa đổi
Phân loại Glasgow sửa đổi, ≥ 3 yếu tố là VTC nặng
PaO2 < 60 mmHg

Albumin máu < 32 g/L

Canxi máu < 2 mmol/L

Bạch cầu > 15 G/L

AST > 200 IU/L

LDH > 600 U/L

Đường máu > 10 mmol/L

Urê máu > 16 mmol/L

Bảng 1.5. Tiêu chuẩn viêm tụy cấp nặng ở trẻ em của DeBanto
Lúc nhập viện

Trong vòng 48h

Tuổi < 7

Canxi ion máu < 8,3 mg/dl

Cân nặng < 23 kg

Albumin máu < 26 g/L

Bạch cầu > 18,5 G/L

Lượng dịch bù > 75 ml/kg/48h

LDH > 2000 IU/L

Tăng BUN > 5 mg/dl


24
VTC tiên lượng nặng khi có ít nhất 3 trong 8 tiêu chuẩn trên.
Theo cách đánh giá các tiêu chuẩn của thang điểm DeBanto, mỗi tiêu
chuẩn có được cho 1 điểm. Trẻ được xác định là VTC nặng khi có ít nhất 3
điểm. Căn cứ vào cách chấm điểm của thang điểm DeBanto, khi trẻ có tổng
điểm từ 0-2 điểm: 8,6% nặng, 1,4% tử vong; 2-4 điểm: 38,5% nặng, 5,8% tử
vong; 5-7 điểm: 80% nặng, 10% tử vong. Các nghiên cứu trên thế giới ghi nhận
thấy độ nhạy và giá trị tiên đoán âm tính của thang điểm DeBanto cao hơn hẳn
thang điểm Ranson và Glasgow sửa đổi và lần lượt là 91% và 85% .
Bảng 1.6. Tiêu chuẩn viêm tụy cấp nặng theo thang điểm Balthazar sửa đổi
Phân loại dựa vào điểm VTC trên CLVT
Loại
A
B
C
D
E

Dấu hiệu
Điểm

Bình thường
0
Tụy to khu trú hoặc lan tỏa
1
Bất thường nhu mô tụy và viêm quanh tụy
2
Tụ dịch ở một vị trí duy nhất
3
≥ 2 ổ tụ dịch, bóng khí trong hoặc quanh tụy hoặc cả hai
4
Phân loại dựa vào mức độ tụy bị hoại tử trên CLVT
% tụy bị hoại tử
Điểm
0
0
< 30
2
30 - 50
4
> 50
6
Dựa vào mức độ tổn thương trên CLVT ít nhất 72 giờ sau khi khởi phát

VTC (bao gồm mức độ viêm tụy và mức độ hoại tử tụy), nếu điểm Balthazar
< 7 điểm là VTC nhẹ và nếu ≥ 7 điểm là VTC nặng.
1.8. Biến chứng
1.8.1. Tại chỗ
- Hoại tử tụy: là những ổ khu trú hoặc lan tỏa bao gồm dịch xuất tiết,
nước máu cũ lẫn tổ chức hoại tử của tụy, tạo thành một chất dịch màu đỏ
nâu hoặc xám đen có thể ở trong nhu mô tụy hoặc lan tỏa toàn bộ tụy.

- Áp xe tụy: là ổ mủ khu trú ở tụy hoặc gần tụy, có những mảnh tổ chức
hoại tử, thường xuất hiện muộn vào tuần thứ 3 – 4 kèm theo sốt cao,


25
dao động.
- Nang giả tụy: là những tổ chức dịch tụy bao bọc bởi tổ chức hạt thường
thấy ở tụy, quanh tụy khi bội nhiễm thành áp xe.
- Cổ trướng: do thủng hoặc vỡ các ống tụy hoặc dò nang giả tụy vào ổ
bụng. Nếu có xuất huyết do hoại tử mạch máu có thể thấy dịch cổ trướng.
- Ngoài ra ít gặp hơn các biến chứng: tắc ống tụy, vỡ ống tụy, hẹp ống
tụy hay huyết khối các mạch máu lân cận.
1.8.2. Toàn thân
- Tim mạch: giảm huyết áp hoặc trụy mạch do giảm tiểu cầu, sốc do rối
loạn phân bố dịch.
- Phổi: giảm oxy máu, tràn dịch màng phổi và hội chứng suy hô hấp cấp
tiến triển (ARDS).
- Máu: có thể gây hội chứng đông máu rải rác nội mạch do tăng đông
máu và hoạt hóa cơ chế tiêu sợi huyết.
- Tiêu hóa: chảy máu dạ dày-ruột, huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách.
- Thận: suy thận chức năng do giảm thể tích tuần hoàn, hoại tử thận, ống
thận và thượng thận trái.
- Các biến chứng ít gặp: tăng chuyển hóa, hạ canxi, tăng đường huyết,
suy đa tạng.
1.9. Điều trị
Điều trị VTC ở trẻ em tương tự như người lớn tuy nhiên phẫu thuật
thường được chỉ định nhiều hơn do bất thường về cấu trúc đường mật tụy là
nguyên nhân hay gặp hơn ở trẻ em. Cho đến nay chưa có thuốc nào được
công nhận là đặc hiệu trong điều trị VTC. Việc chẩn đoán sớm, chính xác và
xác định đúng mức độ nặng của bệnh là rất cần thiết để có các biện pháp điều

trị tích cực ngay từ ban đầu đặc biệt ở nhóm bệnh nhân VTC nặng .
1.9.1. Nguyên tắc điều trị
- Cho tụy nghỉ ngơi, giảm bài tiết để ngăn cản quá trình tự tiêu của tuyến
tụy.
- Theo dõi, phát hiện và điều trị biến chứng.
- Điều trị nguyên nhân.