ĐẶC điểm lâm SÀNG,CẬN lâm SÀNG của BỆNH NHÂN ĐỘNG KINH DO u nội sọ TRƯỚC và SAU PHẪU THUẬT

B GIO DC O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

TH H

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG,CậN LÂM SàNG CủA
BệNH NHÂN
ĐộNG KINH DO U NộI Sọ TRƯớC Và SAU PHẫU
THUậT

CNG LUN VN BC S NI TR


H Ni - 2017

B GIO DC O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

TH H

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG,CậN LÂM SàNG CủA
BệNH NHÂN
ĐộNG KINH DO U NộI Sọ TRƯớC Và SAU PHẫU
THUậT

Chuyờn ngnh
Mó s

: Thn kinh
:

CNG LUN VN BC S NI TR
NGI HNG DN KHOA HC
TS. NGUYN ANH TUN


Hà Nội - 2017
LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Đỗ Thị Hà, học viên bác sĩ nội trú khóa 41 - Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Thần kinh, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS. Nguyễn Anh Tuấn.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày...tháng...năm 2017.


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1.Tình hình nghiên cứu động kinh..............................................................3

1.1.1.Tình hình nghiên cứu nước ngoài......................................................3
1.1.2 Tình hình nghiên cứu trong nước......................................................3
1.2 Tình hình nghiên cứu u não......................................................................3
1.2.1 . Tình hình nghiên cứu nước ngoài....................................................3
1.2.2. Tình hình nghiên cứu trong nước......................................................4
1.3. Định nghĩa và phân loại động kinh.........................................................5
1.3.1 Định nghĩa..........................................................................................5
1.3.2 Phân loại cơn ĐK...............................................................................5
1.3.3.Triệu chứng lâm sàng của các cơn ĐK..............................................6
1.4 Định nghĩa và phân loại u não...............................................................11
1.4.1.Dịch tễ học.......................................................................................11
1.4.2 Một số đặc điểm lâm sàng và tiên lượng u não................................13
1.4.3. Phân loại u não................................................................................14
1.4.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh u não :...............................17
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........21
2.1 Đối tượng nghiên cứu.............................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................21
2.2 Phương pháp nghiên cứu........................................................................22
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu..........................................................................22
2.2.2.Cỡ mẫu nghiên cứu..........................................................................22
2.2.3 kỹ thuật thu thập số liệu...................................................................22
2.3 . Biến số nghiên cứu...............................................................................22
2.4. Quy trình nghiên cứu............................................................................23


2.4.1. Nghiên cứu lâm sàng.......................................................................23
2.4.2. Nghiên cứu cận lâm sàng................................................................24
2.5 Địa điểm và thời gian nghiên cứu..........................................................25
2.6 Phân tích và xử lý số liệu.......................................................................25
2.7 Sai số trong nghiên cứu..........................................................................25

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu......................................................................26
CHƯƠNG 3. DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................27
3.1 . Đặc điểm chung....................................................................................27
3.2. Đặc điểm lâm sàng của các cơn ĐK....................................................28
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của các cơn ĐK theo vị trí u............................28
3.2.2 Đặc điểm lâm sàng của các cơn ĐK theo từng loại u......................31
3.3 Đặc điểm điện não đồ vi tính.................................................................34
Chương 4. BÀN LUẬN.................................................................................38


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Động kinh ( ĐK ) là một bệnh lý được mô tả từ rất sớm , từ thời
Hypocrat. Nhưng phải đến thế kỷ thứ mười tám mới xuất hiện những công
trình mang tính khoa học đầu tiên về động kinh. Lúc này ĐK được định nghĩa
: ‘ Là sự rối loạn từng cơn chức năng của tế bào thần kinh trung ương do sự
phóng điện đột ngột , quá mức , đồng thời của các nơ ron’ .Năm 1920 , sau
khi Hans Berger phát minh ra điện não đồ thì việc chẩn đoán ĐK có những
tiến bộ vượt bậc .Ngày nay với định nghĩa mới và bảng phân loại cơn ĐK mới
nhất theo Liên hội Quốc tế Chống động kinh 2016 ‘
ĐK có thể là nguyên phát (tức là không có nguyên nhân) hoặc thứ phát
( ĐK triệu chứng hoặc ĐK căn nguyên ẩn) .Trong nhóm thứ phát , ĐK có thể
do nhiều nguyên nhân gây nên. Trong đó , u não là một nguyên nhân khá hay
gặp . U não là một bệnh lý tiến triển mạn tính với biểu hiện lâm sàng phong
phú và phức tạp . Trong các triệu chứng của u não , các cơn ĐK có thể là biểu
hiện đầu tiên và kéo dài trong nhiều năm. Mặc dù có nhiều công trình nghiên
cứu về u não trong và ngoài nước nhưng ít có công trình nào đi sâu nghiên
cứu mô tả chi tiết các hình thái lâm sàng của những cơn ĐK xuất hiện trong

bệnh cảnh lâm sàng của u não. Đồng thời từ khi có sự xuất hiện của kỹ thuật
ghi điện não đồ vi tính , các biến đổi hoạt động của điện não do cơn ĐK cũng
như do bản thân khối u đã được phát hiện sớm hơn.Động kinh là tình trạng
thường gặp ở bệnh nhân u não, và động kinh ảnh hưởng đến chất lượng cuộc
sống của những bệnh nhân này. Do đó , những hiểu biết kĩ lưỡng về tỉ lệ và
tiên lượng về cơn động kinh, và khả năng có thể hết động kinh sau phẫu thuật
u não là một tiêu chuẩn trong điều trị phẫu thuật u não.Chính vì những lý do


2
trên chúng tôi thực hiện đề tài :’ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng , cận lâm
sàng của bệnh nhân động kinh do u nội sọ trước và sau phẫu thuật’ với
mục đích:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng , cận lâm sàng của bệnh nhân động kinh
do u nội sọ
2. Đánh giá kết quả điều trị động kinh sau phẫu thuật u nội sọ


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.Tình hình nghiên cứu động kinh
1.1.1.Tình hình nghiên cứu nước ngoài.
- Theo tài liệu thống kê của Pháp ( 1994) , ĐK chiếm 2-5% dân số.
- Ở Anh cứ 100.000 dân có 690 người bị ĐK và tỷ lệ bệnh nhân có ít
nhất một cơn ĐK trong cuộc đời là 5% . Hằng năm có 20-25 người mắc ĐK
trên 100.000 dân.
- Nghiên cứu ĐK theo lứa tuổi thì có 2% trẻ em dưới 2 tuổi và 7% trẻ em
dưới 5 tuổi .Một nửa bệnh nhân có cơn ĐK đầu tiên dưới 15 tuổi.

Theo những thông tin trên cho thấy tỉ lệ bệnh nhân ĐK trên thế giới là
khá cao và gặp nhiều ở tuổi trẻ.
1.1.2 Tình hình nghiên cứu trong nước
- Lê Đức Hinh ( 1995) nêu lên vấn đề chẩn đoán , điều trị và dịch tễ học
ĐK
- Nguyễn Văn Đăng ( 1995) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ,điện não đồ
và cách xử trí trước một trường hợp chẩn đoán ĐK.
- Nguyễn Phương Mỹ (1995) đã mô tả hình ảnh điện não đồ của ĐK
trong và ngoài cơn.
- Nghiên cứu của Nguyễn Anh Tuấn tỷ lệ mắc ĐK là 4.4 trên 1000 dân
cho cả 2 giới ( Nam 5.1; Nữ : 3.7). Tỷ lệ mới mắc động kinh là 41.6/100.000
tương đương với Trung Quốc , Ấn Độ và các nước phương Tây . Thấp hơn so
với các nước Châu Phi và Nam Mỹ.
1.2 Tình hình nghiên cứu u não
1.2.1 . Tình hình nghiên cứu nước ngoài
- Tại Pháp tỷ lệ mắc u não bán cầu là 2,4/100.000 dân 1 năm


4
- Tại Ytalia tỷ lệ này khoảng 6 trên 100.000 dân và nam gấp 1,5 lần nữ
- Nghiên cứu ở Phần Lan cho thấy 1 năm có khoảng 5-6 người trên
100.000 dân mắc u não và tỷ lệ giữa nam và nữ là 1,3
- OOxxtraaylia có tỷ lệ mắc u não là 6,7 trên 100.000 dân .Tỷ lệ này thấp
ở trẻ nhỏ , tăng dần theo tuổi và cao nhất ở lứa tuổi 60-65.
- Theo P.Black ở Hoa Kỳ tỷ lệ u màng não là 2 trên 100.000 dân . Còn
tại Canada , thấy tỷ lệ này là 2-3 người trên 100.000 dân.
1.2.2. Tình hình nghiên cứu trong nước
Do chưa có nghiên cứu đầy đủ về dịch tễ học lâm sàng ở Việt Nam nên
chưa có số liệu thống kê về tỷ lệ u não trên 100.000 dân. Tuy nhiên cũng có
nhiều nghiên cứu của nhiều tác giả trong cả nước về các khối u trong hộp sọ.

- Nguyễn Văn Liệu (1986) nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng của u
não bán cầu
- Nguyễn Quốc Dũng ( 1995) nghiên cứu về chẩn đoán và phân loại các
khối u trong hộp sọ bằng chụp CLVT.
- Theo Dương Chạm Uyên và Nguyễn Như Bằng phân loại các khối u
nội sọ được mổ tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức ( 19911995) thì u màng não là 16,4%.
- Nguyễn Phong và cộng sự nhận xét về 697 ca u não đã mổ tại bệnh
viện Chợ Rẫy thì u màng não chiếm 19%.
- Dương Đại Hà (2000) có nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng , cận lâm
sàng và kết quả phẫu thuật u màng não trên lều tiểu não tại bệnh viện Việt
Đức.
- Năm 2001 Dương Đình Chỉnh đã nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng
, cận lâm sàng và yếu tố tiên lượng u góc cầu tiểu não .
- Nguyễn Công Hoan (2005) có công trình nghiên cứu về đặc điểm dịch
tễ, chẩn đoán , xử trí sớm u não bán cầu tại một số bệnh viện ở Hà Nội.


5

1.3. Định nghĩa và phân loại động kinh
1.3.1 Định nghĩa.
Cơn ĐK là sự rối loạn từng cơn chức năng thần kinh trung ương do sự
phóng điện đột ngột , ngắn , quá mức , đồng thời của các nơ ron ở vỏ não.
Định nghĩa này được cụ thể hóa bằng các đặc tính sau của cơn ĐK:
- Xuất hiện đột ngột trong thời gian ngắn từ vài giây đến vài phút.
- Cơn có tính chất định hình tức là cơn sau giống cơn trước.
- Biểu hiện sự xâm phạm các chức năng của vỏ não: Vận động , cảm giác
, giác quan , tâm thần.
Cơn ĐK là một rối loạn chức năng não cấp tính và thường là tạm thời .
Bệnh ĐK là một bệnh của não bộ có đặc điểm bởi tình trạng khuynh

hướng lâu dài tạo ra các cơn ĐK và bởi những hậu quả về sinh học thần kinh ,
về nhận thức , về tâm lý và về xã hội của tình trạng bệnh này . Định nghĩa
bệnh ĐK cần hiện diện ít nhất một cơn ĐK . Bệnh ĐK là bệnh lý thần kinh
mạn tính chịu trách nhiệm xảy ra cơn ĐK không có yếu tố gây nên.
1.3.2 Phân loại cơn ĐK
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng bảng phân loại cơn ĐK của
Liên hội chống ĐK Quốc tế năm 2016.


6

1.3.3.Triệu chứng lâm sàng của các cơn ĐK.
1.3.3.1 Các cơn ĐK toàn bộ
Cơn vắng ý thức
- Cơn vắng ý thức điển hình : là những cơn ngắn khởi đầu và kết thúc đột
ngột với rối loạn ý thức , có hoặc không kèm theo các triệu chứng khác , xảy
ra ở trẻ nhỏ. Cơn kéo dài từ 2,3 giây đến 1 phút , thường khoảng 5 đến 10
giây. Hình ảnh điện não kinh điển ghi trong cơn là những hoặt động kịch phát
nhọn sóng , khởi phát đột ngột , đồng bộ , đối xứng cả hai bên bán cầu với tần
số 3 chu kỳ / giây ở giai đoạn đầu của cơn và có thể chậm hơn 2,5 đến 3 chu
kỳ / giây ở giai đoạn cuối của cơn.
- Cơn vắng ý thức không điển hình: những triệu chứng lâm sàng không
đặc trưng.Dạng cơn này gặp nhiều ở trẻ chậm phát triển trí tuệ , khởi phát và
kết thúc cơn kém đột ngột hơn . cơn thường có sự phối hợp nhiều hơn giữa
vắng ý thức với các dạng cơn khác và thường dài hơn cơn vắng ý thức điển
hình. Điện não đồ ghi trong cơn là những hoạt động kịch phát nhọn – sóng tần


7
số chậm hơn , thường gặp là 1,5 chu kỳ / giây ( 0,5 đến 2,5 chu kỳ /giây). Các

hoạt động kịch phát này gần giống như trong động kinh vắng ý thức điển
hình, nhưng điều khác là các sóng nhọn có độ dài bước sóng dài hơn và đỉnh
tù hơn.Ngoài ra có thể thấy sự mất đối xứng giữa hai bên bán cầu liên quan
đến dấu hiệu thần kinh khu trú ở bên tổn thương .Điện não ghi ngoài cơn :
Những hoạt động kịch phát nhọn – sóng tần số chậm trên điện não nền rải rác
ít sóng chậm , đôi khi có thể có một số sóng nhọn hay nhiều ổ sóng nhọn.
Cơn giật cơ
Biểu hiện là các cơn giật cơ , chủ yếu ở các cơ lớn và các cơ gấp ở hai
bên cơ thể , có thể thành nhịp hoặc không thành nhịp , giật cơ mạnh hoặc
nhẹ .Cơn xảy ra thường ngắn , đôi khi không mất ý thức. Điện não đồ thường
gặp hoạt động kịch phát nhọn hoặc nhọn chậm điện thế cao, hoặc sóng nhọn
hay đa nhọn – sóng với biên độ cao ở vùng trán – thái dương. Các loạt kịch
phát thường đối xứng hai bên , đôi khi một bên.
Cơn co giật
Các cơn co giật thường xuất hiện chủ yếu ở những trẻ nhỏ , đôi khi trong
bệnh cảnh sốt cao co giật. Các cơn giật này thường xuất hiện dưới dạng các
động tác giật cả hai bên đôi khi không đối xứng . Tần số các cơn giật này
giảm dần , thời gian giật không cố định , kèm theo có biến đổi ý thức , ý thức
mù mờ sau cơn. Trên điện não xuất hiện phóng lực ít nhiều đều đặn dưới dạng
các nhọn hoặc đa nhọn – sóng. Điện não đồ ghi ngoài cơn có biểu hiện bằng
các phức hợp nhọn- sóng chậm lan tỏa hai bên bán cầu , thường gặp trong giai
đoạn không động mắt của giấc ngủ, đôi khi có thể gặp gai hoặc sóng nhọn
khu trú một hoặc nhiều ổ trên bản ghi. Điện não đồ ghi trong cơn có thể gặp
một vài thể sau :
- Thường gặp là hoạt động kịch phát , hoạt động nhanh tần số 15 đến 23
chu kỳ / giây toàn bộ hai bên bán cầu , lúc ban đầu biên độ thấp sau tăng dần


8
đến 50-100 micro Vôn.Các hoặt động kịch phát thường ưu thế ở các kênh

vùng trước.
- Loạt kịch phát nhọn 10 chu kỳ / giây biên độ cao ngay từ đầu lan tỏa
hai bên bán cầu
- Với cơn co cứng kèm theo rối loạn thần kinh thực vật được biểu hiện
bằng hoạt động kịch phát sóng nhọn 15 đến 25 chu kỳ / giây biên độ cao hai
bên bán cầu trong giai đoạn co cứng và rải rác nhọn – chậm rối loạn thần kinh
thực vật.
Các biến đổi điện não của cơ co cứng thường gặp trong giai đoạn 1 và 2
của giấc ngủ không động mắt , rất ít khi xảy ra ở giai đoạn động mắt.
Cơn tăng trương lực – co giật
Động kinh cơn lớn có thể xảy ra đột ngột ở bất kỳ chỗ nào , thời gian
nào, hoàn cảnh nào và kèm theo mất ý thức hoàn toàn. Động kinh cơn lớn
được đặc trưng bằng các triệu chứng lâm sàng xảy ra ở cả hai bên cơ thể và
biến đổi điện não thể hiện ở cả hai bên bán cầu não . Điện não đồ chính hay
gặp là phức hợp nhọn sóng 3 hoặc 4 hoặc 5 chu kỳ / giây trên tất cả các kênh
hai bên bán cầu. Có thể là kịch phát đa nhọn , đa nhọn chậm ngắn trên các
kênh hai bên bán cầu . Động kinh cơn lớn có căn nguyên thường gặp điện não
đồ nền không bình thường . Sự mất cân xứng trên điện não đồ nền hoặc các
sóng chậm khu trú trên bản ghi gợi ý động kinh toàn bộ thứ phát .
Cơn mất trương lực
Cơn mất trương lực biểu hiện bằng giảm hoặc mất trương lực tư thế đột
ngột của các cơ gây sụp đổ toàn thân , kéo dài một vài giây , đôi khi một vài
phút, trong cơn mất ý thức . Cơn mất trương lực có thể làm gục đầu về phía
trước , có thể làm bệnh nhân ngã xuống đất . Tuy nhiên cơn khó nhận biết khi
bệnh nhân đang ngồi hoặc đang nằm. Điện não đồ ghi trong cơn có biểu hiện
bằng loạt hoạt động kịch phát nhọn – sóng hoặc đa nhọn sóng đồng thời đối
xứng hai bên bán cầu , tần số thay đổi từ 1,5 đến 2,5 chu kỳ / giây.


9

1.3.3.2 Các cơn động kinh cục bộ
Cơn động kinh cục bộ với triệu chứng vận động
Tăng trương lực và hoặc co giật : Trong cơn, các cơ trở nên co cứng
( tăng trương lực ) hoặc/ và giật thành nhịp khu trú tại một nhóm cơ , một
đoạn chi hoặc một phần cơ thể. Nếu hoạt động kịch phát lan đến khu vực chi
phối các cơ vùng hầu họng , cơ hoành có thể gây phát ra các âm lặp lại liên
tục do co và giật các nhóm cơ này. Khi hoạt động động kinh lan sang cả hai
bên bán cầu , ảnh hưởng đến các cơ của toàn bộ cơ thể làm người bệnh có thể
ngã và bị chấn thương.
Trong các cơn động kinh cục bộ , chỉ các cơn theo hành trình Bravai
Jackson là có thể định khu được tương đối chính xác vị trí của ổ động kinh.
Các phóng lực động kinh thuộc loại này xuất phát từ hồi trán lên và lan theo
một hướng nhất định . Trên lâm sàng thấy xuất hiện tăng trương lực , sau đó
giật một phần của chi ( ngón tay cái , ngón chân cái ) hoặc mặt bên đối diện
với ổ động kinh sau đó dần lan ra các vùng khác của nửa người.
- Cơn loạn trương lực đôi khi khó phân biệt với các cơn tăng trương
lực , nhất là khi hai loại này phối hợp với nhau . Trong cơn động kinh có loạn
trương lực , các cơ ít bị cứng và ít bị cố định hơn làm cho các chi và trục của
cơ thể một tư thế “ phô trương “ các cơ có xu hướng vặn và biến đổi theo thời
gian . Khi loạn trương lực là dấu hiệu nổi trội , cần tìm ổ động kinh ở phía
trong thùy trán vùng tiền vận động. Nếu ổ động kinh nằm ở vùng thái dương
trước trong , có thể có dấu hiệu loạn trương lực phối hợp với các động tác tự
động. Người ta cho rằng loạn trương lực là hậu quả của rối loạn chức năng
các nhân xám trung ương do xung động động kinh ở vỏ não gây ra.
Cơn động kinh cục bộ với triệu chứng giác quan.
Lsoij cơn này có triệu chứng lâm sàng rất đa dạng , thường là ảo tưởng
hoặc hoang tưởng đơn giản hoặc phức tạp . Người bệnh thường mô tả được
các hiện tượng xảy ra trong cơn . Động kinh giác quan có thể gặp dưới dạng

10
các triệu chứng rối loạn cảm giác , thị giác , thính giác , khứu giác , vị giác và
chóng mặt.
Cơn động kinh cục bộ với triệu chứng thần kinh thực vật .
Triệu chứng các cơn này đa dạng , tác động toàn bộ hệ thống dưới vỏ
nên không có giá trị khu trú . Có thể thấy người bệnh rét run , sởn gai ốc , cơn
‘ bốc hỏa’ nóng bừng mặt , vã mồ hôi , giãn đồng tử , hồi hộp đánh trống ngực
, nhịp tim chậm hoặc nhanh , xanh tái , ho , khó thở , ngừng thở ,các cảm giác
khó chịu hệ tiêu hóa , sinh dục ,…
Cơn động kinh cục bộ với triệu chứng tâm thần.
Triệu chứng rối loạn tâm thần trong động kinh cục bộ biểu hiện dưới
dạng rối loạn chọn lọc các chức năng cao cấp của vỏ não trong khi không có
biến đổi ý thức . Cũng cần nhớ rằng việc phân biệt các triệu chứng giác quan
và nhận thức không phải lúc nào cũng dễ dàng , nhất là khi hai loại triệu
chứng này hay phối hợp với nhau.các triệu chứng tâm thần rất đa dạng ,
thường chia thành hai nhóm : trạng thái mơ mộng và rối loạn cảm xúc bản
năng.
Các cơn động kinh cục bộ với triệu chứng biến đổi ý thức
Đánh giá ý thức trong cơn ĐK dựa trên đánh giá chất lượng đáp ứng đối
với kích thích từ môi trường và khả năng nhớ được các hiện tượng , sự kiện
bên trong và bên ngoài xảy ra trong cơn ĐK . Đánh giá ý thức khá khó khăn
đối với trẻ nhỏ , nhất là khi cơn ‘ mất tiếp xúc ‘ xảy ra ngắn .Người ta tạm
chia rối loạn nhận thức thành các nhóm sau :
- Rối loạn nhận biết và thực dụng hiếm gặp , người bệnh cảm thấy cơ thể
biến dạng , chi ma ( cảm thấy như mọc ra tay , chân khác ), có cảm giác đang
thấy mình trong cảnh của phim , mất nhận thức nửa người , mất thực dụng
động tác ( không biết sử dụng đồ vật thông thường ) .Loại triệu chứng này có
nguồn gốc ở vùng đỉnh bán cầu không ưu thế hoặc ở các cơn động kinh thùy
thái dương trước trong.

11
- Rối loạn ngôn ngữ: thường gặp sau cơn ,nói lên tổn thương bán cầu ưu
thế , hiếm khi gặp trong cơn. Người bệnh phát ra một nguyên âm hoặc một từ
thành nhịp , nói lặp lời ( ổ ĐK nằm ở vùng vận động phụ ở thùy trán) .Cần
phân biệt với âm phát ra do các cơn giật cơ vùng hầu họng . Khi nói lảm
nhảm nội dung không hiểu được cần tìm ổ ĐK ở hồi thái dương trên. Có thể
cơn biểu hiện bằng dấu hiệu đột ngột ngừng nói nhưng nhiều khi cũng khó
phân biệt với hiện tượng co thắt các cơ vùng hầu họng đặc biệt khi người
bệnh mất tiếp xúc.
- Rối loạn trí nhớ mặc dù hay gặp sau cơn ĐK nhưng triệu chứng này rất
khó đánh giá trừ khi là một phần của trạng thái mơ mộng . Rối laonj trí nhớ
ngắn hay dài tùy thuộc vào ảnh hưởng của hoạt động ĐK ít hay nhiều.
Các cơn động kinh cục bộ lan tỏa hai bên bán cầu
1.4 Định nghĩa và phân loại u não
U não bao gồm các u nguyên phát từ mô não , màng não , dây thần kinh
sọ não, mạch máu và các u di căn trong hộp sọ . U não rất đa dạng và được
phân loại dựa trên cáce têu chí về bản chất và nguồn gốc mô học , cũng như vị
trí của khối u
1.4.1.Dịch tễ học
U não nguyên phát đứng trong nhóm 10 nguyên nhân gây chết bởi ung
thư . U não thường được phát hiện khoảng 2% khi mổ tử thi , trong đó ¾ là u
nguyên phát và nửa số đó là u thần kinh đệm. Nhiều nghiên cứu cho thấy rằng
u não có tỷ lệ mắc thay đổi theo tuổi , giới tính , chủng tộc và cả qua các thời
kỳ khác nhau.
Trên thế giới , tỷ lệ mắc u não bán cầu của quần thể dân cư Australia là
6,7 / 100.000 dân đối với nam giới và 4,6/100.000 dân đối với nữ giới .
Ngjieen cứu này còn cho biết tỷ lệ mắc theo tuổi, giới , đặc biệt là xu hướng
gia tăng theo thời gian. Ở Mỹ theo thống kê của tổ chức ‘ Central Brain
Tumor Registry of the United States’ (CBTRUS) năm 2001 có 35.519 người

12
mắc u não nguyên phát . Theo tổ chức này có gần 13.000 người chết hàng
năm vì ung thư , 11-12/100.000 người ở Mỹ hàng năm được chẩn đoán có u
não nguyên phát trong đó có 6-7 /100.000 người là u ác tính. Gần như cứ
1.300 trẻ thì có 1 trẻ mắc u não trước tuổi 20. Trong khoảng từ năm 19911995 có khoảng 23% ung thư ở trẻ em là u não , ¼ trường hợp chết do ung
thư ở trẻ em là do u não nguyên phát . Cũng theo thống kê của tổ chức
CBTRUS tỷ lệ mắc u não ở nam (14,2/100.000 người –năm) cao hơn ở nữ
( 13,9/100.000 người – năm) . Tỷ lệ bệnh nhân u não phân bố theo tuổi được
các tác giả trên thế giới đề cập là khác nhau. Theo tác giả Sara Hofman có 9%
u não có ở trẻ em (0-19 tuổi) , chiếm tỷ lệ lớn (53%) ở độ tuổi 20 đến 64 tuổi ,
còn lại với lứa tuổi > 65 là 38%.
Tại Việt Nam cũng đã có kết quả kiểm tra dịch tễ về u não tuy vậy vẫn
chưa đầy đủ và chưa có tính hệ thống. Theo Lê Xuân Trung và Nguyễn Như
Bằng trong 16 năm ( 1957-1972) tại bệnh viện Việt Đức có 408 trường hợp u
não được phẫu thuật , trong đó u thần kinh đệm chiếm 42,6 % và u màng não
chiếm 17%. Thái Thị Loan ( 1995) nghiên cứu 70 bệnh nhân u não bán cầu đã
phẫu thuật thấy 94,5 % là u não nguyên phát. Theo tác giả Nguyễn Quốc
Dũng (1995) tuổi mắc u não bán cầu thấp ở trẻ nhỏ , tăng dần theo tuổi và đạt
đỉnh cao ở tuổi 60-65.
Tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện chợ Rẫy tác giả Nguyễn Văn
Việt đã nghiên cứu số lượng lớn bệnh nhân (2830) và thời gian kéo dài 4,5
năm ( 7/1996-12/2000) cho thấy phân bố giới tính của 2.830 bệnh nhân này là
1.527 nam( 54%) và 1.303 nữ ( 46%) . Trong nghiên cứu này nhóm tuổi gặp u
não nhiều nhất là từ 31-50. Tuy nhiên , tỷ lệ khá đồng đều ở các nhóm tuổi ,
trừ nhóm người già (>70 tuổi ) chỉ chiếm 3,8%. Bệnh nhân từ 10 tuổi trở
xuống chiếm 13,5 % , nhóm bệnh dưới 16 tuổi chiếm 21,1 %. Theo như nhận
xét của tác giả nhóm bệnh nhân u não trong nghiên cứu có độ tuổi trẻ hơn so
với các nước phương Tây, có thể do dân số nước ta thuộc dân số trẻ.

13
1.4.2 Một số đặc điểm lâm sàng và tiên lượng u não
Các u trong sọ nói chung có hai triệu chứng chính : hội chứng tăng áp
lực nội sọ và các triệu chứng thần kinh khu trú do vị trí giải phẫu của khối u.
Với trẻ em và trẻ sơ sinh do các khớp sọ chưa dính chặt và thóp còn hở thì
dung tích hộp sọ có thể giãn nở trong một chừng mực, ở người trưởng thành
hộp sọ có dung tích cố định và độ giãn nở rất ít. U não gây tăng áp lực nội sọ
bởi hiệu ứng choán chỗ , phù nề nhu mô não quanh u . chèn ép gây ứ đọng
dịch não tủy . Các triệu chứng của hội chứng này gồm có : nhức đầu , nôn
mửa, phù gai thị về sau thường gây giảm hoặc mất thị lực , động kinh ,giảm
sút các chức năng thần kinh cao cấp dẫn tới giảm tri giác và hôn mê.Các triệu
chứng thần kinh khu trú có thể là giảm chức năng ( liệt ) hoặc do kích thích
các nơ ron ( động kinh).Tùy theo vị trí của u ở những thùy khác nhau ta có thể
thấy những triệu chứng có giá trị chỉ điểm.
Về mặt tiên lượng : Theo chương trình ‘ surveillance, Epidermiology and
End Results’ của Mỹ ( chương trình của trang web National Cancer Institute )
thời gian sống sau 5 năm của bệnh nhân u não nguyên phát là 32,7% ở nam và
31,6% ở nữ. Cũng theo nghiên cứu của tổ chức này thống kê từ năm 1973 đến
năm 1996 Glioblastoma multiform là loại u não có tiên lượng tồi nhất . Theo
tác giả Ailen Jr ở Mỹ nghiên cứu đối chứng ở nhiều bệnh viện Phẫu thuật thần
kinh cho thấy thời gian sống sau mổ của bệnh nhân có loại u này cũng chỉ là
32 tuần và yếu tố tuổi có vai trò rất quan trọng ( nhóm 16-44 tuổi có thời gian
sống thêm là 28-32 tuần, nhóm trên 65 tuổi là 23 tuần …) Nhóm u trong trục
được cho là lành tính hơn nhiều là u tế bào hình sao bệc I ( Pilocytic
astrocytoma) với thời gian sống sau 20 năm là 70% ở những bệnh nhân được
chẩn đoán sớm , điều trị tia xạ kịp thời sau mổ và đủ liều
Tóm lại , mỗi một loại u ở bệnh nhân cụ thể lại có những đặc điểm lâm
sàng và tiên lượng đặc trưng . Tiên lượng và tiến triển của u não tùy thuộc rất

nhiều vào bản chất , vị trí , bậc khối u và giai đoạn tiến triển của khối u cũng


14
như là quá trình chẩn đoán và điều trị . Các khối u não ác tính nhìn chung vẫn
có tiên lượng không tốt . Chính bởi vậy việc chẩn đoán sớm , góp phần phân
loại giải phẫu bệnh , giai đoạn tiến triển của bệnh cũng như xác định bậc của
khối u có một vai trò hết sức quan trọng
1.4.3. Phân loại u não
1.4.3.1 Phân loại của tổ chức y tế thế giới
Theo phân loại mới nhất của thế giới theo tổ chức y tế thế giới ( WHO)
năm 2007 dựa trên tiêu chí GPB , u não nguyên phát được xếp loại và phân
bậc trong bảng như sau:

Loại u
U tế bào hình sao
U tế bào khổng lồ dưới màng não thất
( subependymal giant cell astrocytoma)
U nang lông ( Pilocytic astrocytoma )
U lông nhầy ( Pilomyxoid astrocytoma)
U lan tỏa ( diffuse astrocytoma)
u tế bào hình sao đa hình thái màu vàng
( Pleomorphic xanthoaastrocytoma)
U không biệt hóa ( A naplastic astrocytoma )
U nguyên bào thần kinh đệm ( Glioblastoma)
U nguyên bào thần kinh đệm tế bào khổng lồ
( Giant cell glioblastoma)
U sarcoma thần kinh đệm
Các u tế bào thần kinh đệm ít nhánh
U thần kinh đệm ít nhánh

U thần kinh đệm ít nhánh không biệt hóa
( Anaplastic oligodendroglioma)
Các u thần kinh đệm dạng nang
U tế bào sao ít nhánh
U sao bào ít nhánh không biệt hóa
Các u màng não thất

Bậc

Bậc

Bậc

Bậc

I

II

III

IV

x
x
X
X
X
x
x

15
u dưới màng não thất
U nhầy nhú màng não thất
U màng não thất không biệt hóa
Các u đám rối mạch mạc
Các u thần kinh và u hỗn hợp thần kinh đệm
U tế bào hạch
U hạch tế bào thần kinh đệm
U hạch tế bào thần kinh đệm không biệt hóa
Các u tuyến tùng
Các u mô phôi
các u dây thần kinh nội sọ và cạnh cột sống
các u màng não
Các u vùng tuyến yên
1.4.3.2 Phân loại Việt Nam.
U não rất đa dạng và có rất nhiều phân loại dựa theo các tiêu chí khác
nhau như : GPB , vị trí ( trên lều hay dưới lều , trong trục hay ngoài trục ),
mức độ ác tính , tính phổ biến của u . Các phân loại này thường rất tỉ mỉ và ít
áp dụng lâm sàng. Để có được một phân loại đơn giản và thuận tiện cho các
nhà lâm sàng cũng như các nhà chẩn đoán hình ảnh ,tác giả Lê Xuân Trung đã
giới thiệu phân loại u não nguyên phát gồm có :
 Các u phát triển từ tế bào thần kinh đệm:
- Các u có độ ác tính thấp : nguồn gốc phát triển từ những tế bào khác
nhau của tế bào thần kinh đệm ( glioma ) chiếm đa số các u nguyên phát trong
sọ . Đặc tính sinh học của mỗi loại u tùy thuộc ở thành phần các tế bào giảm
biệt hóa trong quần thể tế bào các u đó , không kể kích thước các u đó lớn hay
nhỏ. Các tế bào giảm biệt hóa này vẫn có tính chuyển động và thâm nhiễm .
Những u ác tính thấp hay gặp gồm có.

+ U tế bào hình sao ( Astrocytoma ) là u hay gặp nhất , loại u lành tính
hay gặp nhất là astrocytoma bậc I ( pilocytic astrocytoma ) . Loại u này có
tính thâm nhiễm và phát triển chậm ( khả năng sống sót sau 10 năm là 83% và


16
sau 20 năm là 70 % ở những bệnh nhân được chẩn đoán sớm , được mổ và
điều trị bằng tia xạ sau mổ kịp thời , đủ liều)
+ u tế bào thần kinh đệm ít nhánh ( Oligodendroglioma) trong đa số
trường hợp được xem là lành tính và tiến triến triển rất chậm , cơn động kinh
thường là dấu hiệu sớm nhất.
+ U màng não thất ( Ependymoma ) : phát triển từ các tế bào lớp biểu
mô lót bên trong hệ thống não thất và ống nội tủy của tủy sống . U tiến triển
chậm , thời gian sống thêm sau phẫu thuật và xạ trị có thể trên 5 năm .
- Các u có độ ác tính cao:
+ U tế bào hình sao thoái triển ( Astrocytoma bậc III ) ( Annaplastic –
Astrocytoma) : chiếm 30% u tế bào hình sao, thường gặp ở tuổi 40-60 ,
thường chỉ ngấm thuốc một phần vì thực tế các tế bào u còn thâm nhiễm
nhiều hơn.
+ u nguyên bào thần kinh đệm nhiều dạng ( Astrocytoma bậc IV)
( Glioblastoma multiforme) là những u tiến triển nhanh thuộc loại ác tính
nhất. Thời gian sống bệnh nhân kéo dài khoảng từ 3 tháng cho đến 2 năm và
nhưng thường cũng chỉ khoảng 8 tháng đồng thời phụ thuộc vào rất nhiều yếu
tố ( chẩn đoán sớm , tuổi phát hiện u …) . Một trong những yếu tố kéo dài
thời gian sống và nâng cao tình trạng sức khỏe của bệnh nhân là được chẩn
đoán sớm , quyết định điều trị đúng và kịp thời .
 Các u không có nguồn gốc thần kinh đệm :
Gồm những u bắt nguồn từ tế bào neuron chưa trưởng thành thường khu
trú trong não thất bên và não thất ba và có độ biệt hóa thấp ( Neurocytoma )
hoặc từ tế bào lympho ( Lymphoma) . Lymphoma là loại u có độ ác tính cao

thời gian sống kéo dài từ 3 đến 9 tháng nếu được xạ trị . Ngoài ra còn có các u
có nguồn gốc loạn sản da ( bệnh xơ cứng não ( tuberous sclerosis , bệnh
Bourneville) , bệnh u xơ thần kinh Neurofibromatosis (NF) hay các u có


17
nguồn gốc mạch máu ( u nguyên bào mạch : Hemangioblastoma, u mạch máu
nội mạch Hemangi-endothelioma)
 Các loại u khác : các u có nguồn gốc từ các dây thần kinh nội sọ , các
u ở vị trí đặc biệt như adenoma tuyến yên . Ngoài ra còn có những u não hay
gặp ở trẻ em như tuyến tùng , các u dạng biểu bì và biểu bì , ependymoma ,
glioma dây thị giác , glioma thân não……
1.4.4. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh u não :
U não là nhóm bệnh đã đượng nghiên cứu từ lâu . Lịch sử nghiên cứu
gắn liền với sự ra đời và những tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán .
Trước đây việc chẩn đoán thường dựa chủ yếu vào lâm sàng với hai hội
chứng chính là tăng áp lực nội sọ và các dấu hiệu thần kinh khu trú. Do vậy ,
việc chẩn đoán thường muộn khi các triệu chứng lâm sàng điển hình . Ngày
nay nhờ các tiến bộ của các phương pháp chẩn đoán , đặc biệt là chẩn đoán
hình ảnh , u não ngày càng được chẩn đoán sớm hơn.
1.4.4.1 XQ sọ quy ước:
Hiện nay phương pháp này không còn được áp dụng nhiều do những
hạn chế đánh giá , mang lại rất ít thông tin . Chụp sọ thường quy có thể thấy
các đâu hiệu của tăng áp lực nội sọ như hình dấu ấn ngón tay , hình giãn các
khớp sọ ở trẻ em , một số hình khác như vôi hóa bất thường trong u não.
1.4.4.2 chụp mạch não
Năm 1927 Egas Moniz là người đàu tiên chụp cản quang động mạch
cảnh. Năm 1951 Racher đã tiến hành chụp mạch não bằng phương pháp
Seldinger ( chụp gián tiếp qua Catheter luồn từ động mạch đùi chụp cả hai hệ
thống động mạch cảnh và động mạch đốt sống . Kỹ thuật này đã được áp

dụng vào Việt Nam năm 1961, đây là phương pháp chẩn đoán u não tốt nhất
để chẩn đoán u não khi chưa có chụp cắt lớp vi tính ( CLVT) . Hiện nay kĩ
thuật này có thể được áp dụng trong chẩn đoán các khối u giàu mạch và chẩn
đoán phân biệt với các bệnh lý mạch máu khác …Theo các tài liệu của WHO


18
phương pháp này có độ nhạy khoảng 60% và độ đặc hiệu 30% đối với các u
nội sọ . Tuy nhiên vẫn còn có nhiều hạn chế trong một số trường hợp như u
não thất , u nhỏ không làm dịch chuyển đường giữa thì phương pháp này
không xác định được . Hơn nữa đây là một phương pháp xâm nhập , có thể
gây tai biến nguy hiểm như chảy máu , nhiễm trùng , đòi hỏi phương tiện kỹ
thuật và người làm phải có trình độ tốt.
1.4.4.3 Xạ hình não
Từ những năm 40 của thế kỷ XX, chất phóng xạ đã được sử dụng để
nghiên cứu trong Y học . Năm 1948 , Moore là người đầu tiên dùng I 131 để
phát hiện u não . Phương pháp này được áp dụng vào Việt Nam năn 1983 .
Trong u não có thể thấy vùng tập trung phóng xạ bất thường . Theo Đinh Văn
Bền , xạ hình có thể phát hiện tới 80 % u não . Tuy nhiên hình ảnh giải phẫu
cũng như đánh giá các thành phần trong khối u không đánh giá được nhờ
phương pháp này.
1.4.4.4 Cắt lớp vi tính.
Chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang cho phép nhận biết các cấu trúc
sau : xương sọ , chất xám , và chất trắng ở nhu mô não , dịch , vôi , mỡ và
khí. Trong chẩn đoán u não trong trục chụp CLVT thường thấy hiện tượng
phù chất trắng , hiệu ứng khối , có thể thấy vôi hóa hoặc và chảy máu trong u
đồng thời thấy được vị trí của khối . Chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang iod
vào tĩnh mạch giúp đánh giá sự bình thường hay tổn thương của hàng rào
mạch máu não , mức độ ngấm thuốc hay không của khối choán chỗ . Thực tế
khi chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang đã cho phép thấy nhiều tổn thương

khó phát hiện .
Từ năm 1971 đến nay , chụp CLVT đã qua bốn thế hệ kĩ thuật và mốc
tiến bộ quan trọng nhất là chụp xoắn ốc với chất lượng ảnh đẹp . Tại một số
cơ sở như Bệnh viện Bạch Mai , bệnh viện Hữu Nghị đã có máy CLVT 64
dãy đầu thu là một phương tiện hiện đại với thời gian chụp ngắn , chất lượng


19
hình ảnh tốt , , có thể phát hiện khả năng ngấm thuốc của khối với độ phân
giải hình ảnh cao … đã đóng vai trò lớn trong phát hiện u não
Ưu điểm của chụp CLVT : dễ thực hiện vì tính phổ biến của các máy
chụp , có thể áp dụng trong những trường hợp cấp cứu .
Tuy vậy , chụp CLVT cũng có hạn chế là không cho thấy được tổn
thương nhỏ , tổn thương có cùng tỷ trọng với nhu mô não cũng như đánh giá
tính chất ngấm thuốc của tổn thương không nhạy bằng cộng hưởng từ , khó
đánh giá các tổn thương vùng nền sọ và hố sau do nhiễu ảnh . Ngoài ra có
chống chỉ định khá rộng rãi như đối với phụ nữ có thai trong ba tháng đầu ,
bệnh nhân suy gan , suy thận , và nhất là những bệnh nhân dị ứng với thuốc
cản quang.
1.4.4.5 Cộng hưởng từ
Ngày nay , cộng hưởng từ hạt nhân được ứng dụng rộng rãi , hình ảnh
thu được bằng kỹ thuật này hơn hẳn các hình ảnh Y học khác từ trước tới
nay . CHT có nhiều tính ưu việt : độ phân giải cao , quan sát ở cả ba mặt
phẳng ngang , đứng ngang , đứng dọc , thấy rõ hình ảnh và những biến đổi về
cấu trúc của các tổ chức , đánh giá được liên quan của tổn thương với các cấu
trúc lân cận . Ngoài ra CHT còn thấy được hình dòng chảy như mạch máu ,
tái tạo không gian 3D . Tại Việt Nam đã trang bị được những máy CHT cớ từ
lực cao (1,5 Tesla) đồng thời áp dụng thêm các chuỗi xung mới như chuỗi
xung khuếch tán ( Diffusion ), cộng hưởng từ phổ (MRS: magnetic resonance
spectroscopy) nên vai trò của CHT trong chẩn đoán u não được đánh giá là

phương pháp tối ưu nhất . CHT đã và đang dần thay thế các phương pháp
chẩn đoán có tính chất can thiệp và những phương pháp có giá trị chẩn đoán
thấp khác. Như vậy với phương pháp chẩn đoán CHT thường quy , chúng ta
có thể đánh giá được những yếu tố sau trong bệnh lý u não : xác định có khối
hay không có khối , số lượng và vị trí khối , tính chất và thành phần của khối (
thành phần tổ chức , thành phần ngấm thuốc , thành phần dịch , thành phần


20
vôi , chảy máu hay hoại tử….); xác định liên quan với nhu mô xung quanh
,đánh giá tình trạng màng não , vùng phù , hiệu ứng khối …., mạch máu trong
nhu mô não đồng thời đánh giá độ Độ khuếch tán của dịch trong khối góp
phần chẩn đoán phân biệt với những trường hợp apces não ….