Đánh giá thời gian sống thêm của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan được điều trị bằng phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần tại khoa tiêu hóa bệnh viện bạch mai

1

ĐẶT VẤN ĐÊ
Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là một trong những bệnh lý ác
tính thường gặp có tiên lượng xấu và gây tử vong nhanh. Thời gian sống trung
bình của bệnh nhân UTBMTBG rất ngắn nếu để tiến triển tự nhiên. Vì vậy,
đây thực sự là một thách thức lớn đối với y học hiện đại.
Phẫu thuật cắt bỏ khối u gan vẫn được xem là phương pháp điều trị
UTBMTBG hiệu quả nhất. Tuy nhiên, số bệnh nhân có thể điều trị phẫu thuật
chiếm tỷ lệ thấp do nhiều nguyên nhân. Vì thế, các phương pháp điều trị khối
u tại chỗ đã được phát triển để thay cho phẫu thuật như nút hóa chất động
mạch gan, phá hủy khối u qua da bằng tiêm cồn tuyệt đối, tiêm axit axetic,
bằng đông lạnh hoặc bằng nhiệt của sóng cao tần.
Năm 1993, kỹ thuật đốt nhiệt sóng cao tần (ĐNSCT) đã được tác giả
Rossi S và cộng sự lần đầu tiên áp dụng để điều trị các khối ung thư gan trên
người . Sau đó, phương pháp này được sử dụng rộng rãi và được chứng minh
là một phương pháp an toàn, cải thiện chất lượng cuộc sống cũng như kéo dài
thời gian sống thêm của bệnh nhân.
Ở Việt Nam, từ năm 2002, ĐNSCT bắt đầu được áp dụng tại Bệnh viện
Trung ương Huế và Bệnh viện Bạch Mai và dần được nhiều cơ sở y tế trong
cả nước sử dụng. Tại khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai phương pháp
ĐNSCT ngày càng được phát triển với nhiều thế hệ máy, nhiều loại kim được
nghiên cứu và ứng dụng điều trị cho hàng ngàn bệnh nhân với kết quả rất
đáng khích lệ.
Đối với các bệnh lý ung thư nói chung và ung thư biểu mô tế bào gan nói
riêng để đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị ngoài dựa vào sự thay
đổi triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thì thời gian sống thêm của bệnh
nhân sau khi được điều trị bằng phương pháp đó cũng là một chỉ số rất quan
trọng. Hiện nay, ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu đánh giá hiệu

2

quả điều trị của phương pháp ĐNSCT tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu
theo dõi bệnh nhân trong thời gian dài. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
“Đánh giá thời gian sống thêm của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào
gan được điều trị bằng phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần tại Khoa tiêu
hóa bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát bằng
2.

phương pháp đốt nhiệt sóng cao tần theo mRECIST.
Đánh giá thời gian sống thêm.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ học ung thư biểu mô gan tế bào gan
Ung thư biểu mô tế bào gan là một bệnh lý ác tính phổ biến trên thế giới.
Năm 2012, ước tính có thêm 782000 ca mới mắc và 746000 người bệnh tử
vong do UTBMTBG .
Tỷ lệ mắc bệnh phân bố không đồng đều trên thế giới. Tần suất mắc
bệnh cao nhất gồm các nước ở Châu Á và Châu Phi chiếm hơn 80% số người
bệnh. Hầu hết ở các khu vực, nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nữ giới với
tỷ lệ giữa nam giới: nữ giới mắc bệnh dao động từ 2:1 đến 4:1. Bệnh gặp ở
mọi lứa tuổi và độ tuổi hay gặp cũng khác nhau tùy theo từng khu vực.
UTBMTBG chiếm 1% các ca tử vong trên toàn thế giới theo số liệu năm
2004 và là nguyên nhân đứng thứ 2 trong số các bệnh lý ung thư gây tử vong
(chiếm 9.1% các ca tử vong do ung thư) .

Thời gian sống thêm trung bình của bệnh nhân UTBMTBG ngắn do
nhiều nguyên nhân như triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu nên thường
được phát hiện muộn, bệnh thường xảy ra trên nền gan xơ có chức năng gan
kém, bệnh có tiến triển tự nhiên ác tính và hiện nay các phương pháp chẩn
đoán bệnh đặc biệt là ở giai đoạn sớm còn một số hạn chế. Yeng YP và cộng
sự nghiên cứu diễn biến tự nhiên của 106 bệnh nhân UTBMTBG tại Trung
Quốc không được điều trị bằng các phương pháp đặc hiệu cho thấy thời gian
sống thêm trung bình của các bệnh nhân này là dưới 5 tháng . Nghiên cứu sử
dụng dữ liệu SEER ở Mỹ trong khoảng thời gian 1992 – 1999 thống kê thời
gian sống trung bình là 3.5 tháng và tỷ lệ sống thêm sau 1 năm và 3 năm lần
lượt là 20.9% và 5.7% . Một số nghiên cứu khác ghi nhận thời gian sống thêm
trung bình cao hơn như một nghiên cứu ở Ý năm 2001 cho thấy thời gian
sống thêm trung bình là 18 tháng .


4

Nước ta nằm trong khu vực các quốc gia có tỷ lệ mắc bệnh rất cao. Đồng
thời theo kết quả nghiên cứu dịch tễ trong nước thời gian gần đây nhất từ
2001-2004, tại 5 tỉnh thành là Hà Nội, Hải Phòng, Thái nguyên, Thừa Thiên
Huế và Cần Thơ, tổng số ca mắc mới là 3068, chiếm 9,3% các ca ung thư . Tại
Hà Nội, tỷ lệ mắc mới ở nam là 19,8/100.000 xếp thứ 3, nữ là 4,5/100.000 xếp
thứ 8. Tại thành phố Hồ Chí Minh bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại ung
thư ở nam và xếp thứ 5 ở nữ . Những số liệu sơ bộ này cho thấy ung thư gan
thực sự là một thách thức rất lớn với nền y tế nước ta.
1.2. Các nguyên nhân và yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô tế bào gan
1.2.1. Virus viêm gan
Nhiễm virus viêm gan B:
Virus viêm gan B là một yếu tố quan trọng nhất trong bệnh nguyên và
bệnh sinh UTBMTBG. Ở khu vực có tỷ lệ nhiễm HBV cao, có đến 90%

bệnh nhân UTBMTBG mang HBsAg (+). Bosch FX và cộng sự thống kê
tại châu Á thấy tỷ lệ nhiễm HBV ở bệnh nhân UTBMTBG là 60% (4090%) . Ở Việt nam, theo tác giả Hoàng Gia Lợi: 81,5% và của Trần Văn
Huy: 85% .
Nhiễm virus viêm gan C
Virus viêm gan C cũng là tác nhân sinh ung thư. Đối với nhóm bệnh
nhân xơ gan, nhóm người bệnh mắc viêm gan C mạn tính có nguy cơ tiến
triển thành ung thư gan cao nhất với tỷ lệ từ 2 -8% hàng năm .
1.2.2. Xơ gan
Mối liên quan giữa xơ gan và UTBMTBG đã được thấy từ lâu, 70-80%
UTBMTBG phát triển trên nền xơ gan , . Tại Việt Nam, trong một nghiên cứu
của Đào Văn Long (năm 2009) điều trị UTBMTBG bằng ĐNSCT có 81 người
bệnh, tỷ lệ xơ gan là 100% trong đó Child Pugh A là 91,4%, Child Pugh B là
8,6% . Điều này có nghĩa phần lớn các trường hợp UTBMTBG ở nước ta xuất
hiện trên nền gan xơ.
1.2.3. Độc chất Aflatoxin


5

Aflatoxin là độc tố của nấm Aspegilus Flavus và Aspegilus paraciticus.
Những loại nấm này thường có trong các loại ngũ cốc được bảo quản lâu dài
trong điều kiện nóng ẩm. Aflatoxin B1 có độc tính gây ung thư mạnh.
1.2.4. Rượu
Hầu hết các trường hợp UTBMTBG có liên quan đến rượu là trên nền
tổn thương xơ gan do uống rượu nhiều năm. Nguy cơ hình thành khối u gan
tăng đáng kể khi lượng rượu tiêu thụ hàng ngày vượt trên 80 gam trong hơn
10 năm .
1.2.5. Bệnh gan thoái hóa mỡ không do rượu
Các bệnh lý gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD) bao gồm gan thoái
hóa mỡ đơn thuần và viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu (NASH), trong

đó NASH có thể tiến triển với nhiều mức độ từ chưa có xơ hóa cho đến tình
trạng xơ gan. Ngày càng có thêm nhiều bằng chứng cho thấy NASH là một
yếu tố nguy cơ của UTBMTBG.
1.2.6. Các yếu tố nguy cơ khác
Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ ung thư gan ở những người hút thuốc lá
cao hơn 2-8 lần so với những người không hút thuốc lá . Tình trạng thiểu
dưỡng kéo dài, điều trị hóa chất, tia xạ, và những người sử dụng thuốc nội tiết
kéo dài hoặc tiếp xúc lâu dài với các hóa chất trừ sâu cũng được cho là có khả
năng làm tăng nguy cơ bị ung thư gan .
1.3. Các phương pháp chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan
1.3.1. Xét nghiệm dấu ấn ung thư (Tumor markers)
Dấu ấn sinh học quan trọng nhất được sử dụng để chẩn đoán UTBMTBG
là alpha fetoprotein (AFP). AFP là một glycoprotein của thời kì bào thai xuất
hiện với nồng độ cao ở những người bệnh xơ gan và ung thư gan. AFP được
tổng hợp chủ yếu từ gan ngoài ra ở noãn hoàng và niêm mạc đường tiêu hóa
cũng tổng hợp lượng nhỏ. Sau khi sinh nồng độ AFP giảm nhanh và đạt độ ổn


6

định khi trẻ 1 tuổi. Người bình thường đa số mức AFP dưới 10 ng/ml. AFP ở
người bệnh ung thư gan có trọng lượng phân tử là 72 kPa với thành phần gồm
3 – 4% carbonhydrate, phần còn lại là protein.
Theo khuyến cáo của Hiệp hội nghiên cứu các bệnh lí gan mật Hoa Kỳ
(AASLD) năm 2010 về chẩn đoán và điều trị ung thư biểu mô tế bào gan
cũng nhận định việc sử dụng AFP như một test để chẩn đoán UTBMTBG có
độ đặc hiệu thấp hơn mong đợi. Do AFP có thể tăng trong những trường
hợp khác ngoài UTBMTBG, hiện xét nghiệm này không còn được khuyến
cáo sử dụng để chẩn đoán UTBMTBG. Việc chẩn đoán UTBMTBG hiện
nay sẽ dựa vào hình ảnh trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và trên

mô bệnh học .
1.3.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh
1.3.2.1. Siêu âm
Siêu âm là phương pháp thăm dò hình ảnh được lựa chọn đầu tiên vì
không xâm nhập, có thể thăm dò nhiều lần, cho kết quả nhanh chóng và đóng
vai trò quan trọng trong việc phát hiện sớm ung thư gan .
Hình ảnh siêu âm của khối UTBMTBG có thể là khối giảm âm, tăng
âm, khối hỗn hợp âm, dấu hiệu mắt trâu, thể khảm. Ngoài ra còn một số đặc
điểm khác: dấu hiệu viền giảm âm quanh khối u, dấu hiệu bóng cản tiếp tuyến
hai bên khối u, dấu hiệu tăng âm sau khối u .
Những khối u nhỏ 2-3 cm thường giảm âm hơn so với nhu mô gan
xung quanh, có ranh giới rõ ràng, trên vi thể gồm duy nhất tế bào ung thư.
Theo thời gian những khối u to dần và trở nên tăng âm hơn do có hiện tượng
loạn dưỡng mỡ, xơ hóa khoảng kẽ, hoại tử chưa hóa lỏng, giãn các xoang
hang trong u. Thể khảm thường gặp ở những khối u trên 5 cm liên quan đến sự
tạo thành vách và sự không đồng nhất của các tổ chức ở bên trong khối u .


7

Viền giảm âm bao xung quanh khối u trên siêu âm có kích thước 12mm. Trên mô bệnh học viền giảm âm này tương ứng với vỏ xơ và nhu mô gan
lành bị ép khi khối u phát triển.
Siêu âm còn có thể xác định các tổn thương kèm theo của gan như xơ
gan, đánh giá các cấu trúc mạch máu, đường mật trong và ngoài gan, tình
trạng lách to, cổ chướng, tuần hoàn bàng hệ tĩnh mạch ngoài gan, huyết khối
tĩnh mạch cửa...
Siêu âm Doppler là phương tiện hữu ích để thăm dò mạch máu của các
khối u gan đặc biệt là mạch máu của các khối UTBMTBG. Trên siêu âm
Doppler, dấu hiệu Doppler tốc độ cao chỉ gặp ở khối UTBMTBG. Mẫu hình
ảnh mạch máu đi vào trong khối kèm phổ động mạch dạng đập của mạch máu

cho phép chẩn đoán UTBMTBG với độ nhạy 75-80%, độ đặc hiệu 70-100%
Siêu âm Doppler có giá trị chẩn đoán và xác định mức độ tăng sinh
mạch trong khối u từ đó giúp ích thầy thuốc lựa chọn phương pháp điều trị.
Một tiện ích nữa của siêu âm Doppler là đánh giá theo dõi kết quả điều trị,
xác định vùng u chưa đáp ứng giúp điều trị triệt để hơn.
Những năm gần đây, sự ra đời của siêu âm sử dụng cản âm đã làm tăng
khả năng phát hiện cũng như mô tả đặc điểm ung thư biểu mô tế bào gan lên
rất nhiều đặc biệt là cho các trường hợp khối u gan nhỏ.
1.3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính :
Chụp CLVT (Computer Tomography) cho phép chẩn đoán UTBMTBG
nhỏ hơn 3cm với độ nhạy 97,2% và độ đặc hiệu 84%.
Kỹ thuật chụp CLVT xoắn ốc ba pha (spiral CT) cho phép thu được
hình ảnh: pha động mạch, pha tĩnh mạch cửa và pha muộn. Thuốc cản quang
với liều là 2ml/kg cân nặng được tiêm vào tĩnh mạch ngoại vi với tốc độ 35ml/s. Pha động mạch thu được sau khi tiêm thuốc cản quang 25-30s, pha tĩnh
mạch cửa được thực hiện sau 60-70s và pha muộn sau 5phút.
Hình ảnh của UTBMTBG khi chụp bằng phương pháp này như sau:


8

- Khi chưa tiêm thuốc cản quang: khối u giảm tỷ trọng so với nhu mô
gan, khối có thể có tỷ trọng không đồng đều do hoại tử, vôi hóa, chảy máu
trong khối. Chảy máu trong khối có hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên.
- Pha động mạch: khối ngấm thuốc nhanh ở thì này, thể hiện rõ khối
UTBMTBG tăng sinh mạch bằng hình ảnh tăng tỷ trọng hơn so với nhu mô
gan. Khối có thể ngấm thuốc không đồng đều do hiện tượng hoại tử chảy máu
trong khối.
- Pha tĩnh mạch cửa: khối u hầu như không ngấm cản quang, thể hiện
bằng hình ảnh giảm tỷ trọng.
- Pha muộn: khối thoát thuốc nhanh nên tỷ trọng của khối sẽ thấp hơn

tỷ trọng của nhu mô gan.
Hiện nay, chụp CLVT xoắn ốc ba pha được sử dụng rộng rãi trong chẩn
đoán và theo dõi hiệu quả điều trị UTBMTBG bằng các phương pháp như đốt
nhiệt sóng cao tần, tiêm ethanol vào khối u, nút mạch hóa chất.
1.3.2.3. Chụp cộng hưởng từ ,
Hình ảnh khối UTBMTBG trên CHT: khối u có hình ảnh giảm tín hiệu ở
T1W và tăng nhẹ tín hiệu ở T2W, phân biệt rõ với nhu mô xung quanh. Có thể
thấy đồng tín hiệu trên T1W hoặc tăng tín hiệu trên T1W nếu có chảy máu
hoặc tổ chức mỡ trong khối. Sau khi tiêm đối quang từ và chụp chuỗi xung
T1W Fat – Sat khối ngấm thuốc mạnh thì ĐM, thải thuốc nhanh thì TM và thì
muộn. Ngoài ra khi sử dụng chuỗi xung Diffusion (DWI) khối UTBMTBG
thường biểu hiện hạn chế khuếch tán.
CHT còn có giá trị trong theo dõi và đánh giá kết quả điều trị
UTBMTBG khi áp dụng các biện pháp điều trị qua da hoặc tắc mạch. Đặc
biệt CHT thể hiện tính ưu việt hơn so với chụp CLVT khi đánh giá kết quả
điều trị hóa tắc mạch. Bởi vì cường độ tín hiệu trên hình ảnh CHT không phụ
thuộc vào mức độ lắng đọng lipiodol, cho phép đánh giá chính xác hơn bản


9

chất vùng tổn thương đã được điều trị, nhất là trong các trường hợp tổn
thương lắng đọng Lipiodol không hoàn toàn trên hình ảnh chụp CLVT.
Chụp CHT có thể đánh giá chi tiết những đặc điểm của khối u như vỏ
bọc khối, nhân vệ tinh, xâm lấn mạch máu. Cho phép chẩn đoán phân biệt
HCC với u máu, u gan thứ phát với độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 98%.
1.3.2.4. Chụp mạch máu kỹ thuật số hóa xóa nền (DSA) , , :
Phương pháp này thường được tiến hành cùng với các thủ thuật điều trị qua
động mạch như nút mạch hóa chất khối u gan.
Hình ảnh của khối UTBMTBG là động mạch nuôi khối u giãn to, tăng

tốc độ dòng chảy so với nhu mô gan lành, tốc độ dòng máu chảy chậm trong
tổ chức u, có thể có hình ảnh thông động tĩnh mạch ở thì động mạch.
Chụp mạch có khả năng phát hiện khối u nhỏ có tăng sinh mạch với độ nhạy
cao, nhưng có thể bỏ sót các khối u không tăng sinh mạch hoặc vô mạch.
1.3.2.5. Chụp positron cắt lớp (PET) :
Chụp PET sử dụng 18-F-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG), một chất
có cấu trúc tương tự glucose trong chẩn đoán UTBMTBG có độ nhạy thấp chỉ
khoảng 50%. Để giúp nâng cao chất lượng chẩn đoán của PET người ta sử
dụng thêm 11C-acetat cùng với FDG khi chụp PET giúp độ nhạy trong chẩn
đoán UTBMTBG tăng lên 100%.
Nhìn chung, PET ít được sử dụng trong chẩn đoán UTBMTBG do khả
năng phát hiện của siêu âm, CLVT và CHT đối với loại bệnh lý này là rất tốt.
1.3.3. Chẩn đoán mô bệnh học và tế bào học ,
Trong những năm gần đây nhờ sự phát triển của siêu âm, chụp CLVT,
chụp CHT đã giúp chẩn đoán được nhiều khối u trong cơ thể, trong đó các
bệnh lý u gan và đặc biệt là UTBMTBG. Nhờ những phương tiện chẩn đoán
này, ta đã xác định được: vị trí, kích thước, đặc điểm của khối u. Nhưng muốn
biết được bản chất của khối u đó, tốt nhất vẫn là sinh thiết hoặc chọc hút tế
bào để làm xét nghiệm mô bệnh học và/hoặc tế bào học.


10

1.4. Các phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan
Trong các phương pháp điều trị u gan, được chia 2 nhóm chính: phương
pháp điều trị triệt căn và phương pháp điều trị tạm thời.
1.4.1. Điều trị triệt căn
1.4.1.1. Phẫu thuật cắt gan ,
Phẫu thuật cắt gan là chỉ định điều trị tối ưu cho các trường hợp
UTBMTBG trên nền gan lành. Các trường hợp này lại chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ ~5%

số bệnh nhân.
Phương pháp cắt gan có thể cắt gan hạn chế, cắt hạ phân thùy, một thùy
gan. Các chống chỉ định của cắt gan bao gồm: nhiều khối, đã có di căn, xâm
lấn tĩnh mạch cửa hoặc tĩnh mạch gan, suy chức năng gan: vàng da, giảm
albumin, rối loạn đông máu, tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Chức năng gan, vị trí, kích thước khối u là những yếu tố chính ảnh
hưởng đến tiên lượng sau phẫu thuật. Những bệnh nhân có xơ gan Child –
Pugh A, Child – Pugh B, tỷ lệ sống sau phẫu thuật 3 năm tương ứng là 50%,
30%. Bệnh nhân xơ gan Child C thì không còn chỉ định phẫu thuật. Ở Việt
Nam, tổng kết tại bệnh viện Việt Đức kết quả điều trị phẫu thuật ung thư gan
nguyên phát từ 1992-1996 cho 124 bệnh nhân UTBMTBG cho thấy: thời gian
sống trung bình sau phẫu thuật cắt gan là 9,3 tháng, thời gian sống 23 tháng
sau mổ là 9,4%, sau 42 tháng còn 1,9% .
1.4.1.2. Phẫu thuật ghép gan , , :
Ghép gan là phương pháp điều trị triệt căn tốt nhất cho UTBMTBG trên
nền xơ gan bởi phương pháp này đồng thời loại bỏ khối u gan và toàn bộ gan
xơ. Nhiều nghiên cứu cho thấy thời gian sống sau ghép gan cũng tương đương
với phẫu thuật cắt bỏ khối u tuy tỷ lệ tái phát thấp hơn.


11

1.4.1.3. Các phương pháp tiêu hủy khối u gan tại chỗ , :
Tiêu hủy tại chỗ (Local ablation) cũng là một phương pháp điều trị mang
tính chất triệt căn cho các khối UTBMTBG nhỏ, không phù hợp cho điều trị
phẫu thuật đặc biệt là các trường hợp u trên nền gan xơ. Các phương pháp này
thường được tiến hành dưới sự hướng dẫn của các phương tiện chẩn đoán
hình ảnh (siêu âm hoặc chụp CLVT) và có thể thực hiện qua da, qua nội soi ổ
bụng hoặc trong phẫu thuật. Trong đó tiêu hủy khối u tại chỗ qua da là phổ
biến nhất hiện nay.

Tiêm cồn tuyệt đối qua da (Percutaneous Ethanol InjectionTherapy - PEIT)
,,,:
Nguyên lý: Cồn tuyệt đối được tiêm trực tiếp vào khối u qua da. Cồn
tuyệt đối (Ethanol 98%) làm hoại tử tế bào theo hai cơ chế: gây mất nước cấp
làm nguyên sinh chất tế bào bị đông vón dẫn đến xơ hoá, cồn còn xâm nhập
vào mạch máu gây hoại tử tế bào nội mạc, gây ngưng kết tiểu cầu tạo hiện
tượng tắc mạch quanh u gây thiếu máu tổ chức u.
Thường sử dụng cồn 99,5%, lượng cồn mỗi lần tiêm từ 2-10ml.
Việc tiêm cồn có thể lặp lại 2 lần một tuần đến khi vùng tăng âm chiếm
toàn bộ khối u. Với khối u 3cm thường cần 6 lần, tối đa là 12 lần.
Đây là phương pháp khá an toàn, tỷ lệ biến chứng rất thấp (1-2%), kỹ
thuật đơn giản, rẻ tiền. Trong điều kiện nước ta hiện nay phương pháp này
đang được áp dụng tương đối rộng rãi.
Phương pháp tiêm Acid acetic qua da , ,
Tiêm acid acetic nồng độ 40%-50% vào khối u qua da cũng có tác dụng
gây hoại tử tổ chức u. Ngoài cơ chế giống Ethanol, còn có tác dụng phá hủy
các sợi Collagen tạo nên các vách trong và vỏ khối u, là nơi tiềm ẩn các tế bào
ung thư. Acid acetic còn có khả năng khuếch tán vào khối u tốt hơn cồn vì
vậy làm tăng khả năng tiêu hủy khối u gấp 3 lần so với tiêm Ethanol.


12

Phá huỷ bằng đông lạnh (Cryoablation) ,
Nguyên lý: Phương pháp này tiêu hủy khối u bằng cách hạ nhiệt độ tổ
chức u xuống thấp, nước trong tế bào, ngoài tế bào, những mạch máu nhỏ
đông vón lại dưới dạng tinh thể gây chết tế bào và hoại tử tổ chức. Quá trình
tan đông đột ngột làm các tế bào bị vỡ.
Cho đến nay việc áp dụng phương pháp này trong điều trị UTBMTBG
vẫn còn hạn chế vì chưa có thử nghiệm lâm sàng chứng minh. Ngoài ra, một số

tác giả khuyến cáo đề phòng biến chứng “ sốc lạnh - cryoshock” của phương
pháp này gây ra với biểu hiện đông máu nội mạc rải rác và suy đa tạng
Tiêu hủy khối u bằng vi sóng (Microwave ablation) , :
Phương pháp này sử dụng kim điện từ với tần số trên 900 KHz. Các sóng
vi điện từ được truyền qua đầu kim vào môi trường u gây chuyển động xoay
của các phân tử dẫn đến hình thành nhiệt năng gây phá hủy tế bào. Một ưu
điểm của phương pháp tiêu hủy khối u bằng vi sóng là không bị ảnh hưởng
bởi các mạch máu lớn nằm gần khối u gây ra hiện tượng mất nhiệt như đối
với đốt nhiệt sóng cao tần.
Tiêu hủy khối u bằng vi sóng một phương pháp có giá trị trong điều trị
UTBMTBG. Tuy nhiên cho đến nay vẫn đang còn trong giai đoạn nghiên cứu
thử nghiệm lâm sàng.
1.4.2. Điều trị tạm thời can thiệp qua đường động mạch ,
Các phương pháp điều trị can thiệp qua đường động mạch bao gồm
nhiều kỹ thuật khác nhau bao gồm tắc động mạch gan đơn thuần (TAE
Transaterial embolization), hóa trị qua đường động mạch (TAC – transaterial
chemotherapy), hóa chất qua động mạch có Lipiodol (TAC và Lipiodol), hóa
tắc mạch (Transaterial chemoembolization - TACE), tắc mạch hóa dầu (TOCE
– transateril oily chemoembolization), hóa tắc mạch vi cầu (DC – Beads


13

TACE), tắc mạch bằng dược chất phóng xạ (Ytrium). Trong đó TACE là
phương pháp điều trị phổ biến, được chấp nhận rộng rãi như một phương
pháp điều trị tạm thời cơ bản cho các trường hợp không còn chỉ định phẫu
thuật hoặc các phương pháp tiêu hủy tại chỗ.
Hóa tắc mạch (TransarterialChemoEmbolization – TACE ):
Nguyên lý: khối u gan có vỏ bọc được nuôi dưỡng chủ yếu bằng động
mạch gan, những khối u gan không có vỏ bọc và u vệ tinh nhận một phần máu

từ tĩnh mạch cửa trong khi nhu mô gan lành được cấp máu chủ yếu từ tĩnh
mạch cửa. Khi gây tắc động mạch gan, khối u sẽ mất nguồn nuôi dưỡng dẫn
đến bị hoại tử và giảm phát triển. Hóa chất chống ung thư trộn đều với
lipiodol tạo thành nhũ dịch và được bơm vào nhánh động mạch nuôi khối u
đến khi khối u ngấm đầy thuốc. Nhánh động mạch này được gây tắc bằng
spongel. Spongel gây tắc dòng máu nuôi khối u, làm chậm tẩy rửa hỗn hợp
lipiodol- hóa chất. Tổ chức UTBMTBG có ái lực với lipiodol nên hỗn hợp
trên được lưu giữ lại và tác động vào tế bào ung thư.
Chỉ định: TACE được áp dụng cho UTBMTBG không có chỉ định phẫu
thuật hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật. Chống chỉ định: xơ gan Child C,
huyết khối tĩnh mạch cửa, có di căn ngoài gan, tắc mạch, suy thận, dị ứng với
iod và có các bệnh phối hợp.
1.4.3. Điều trị hệ thống toàn thân , :
Đối với các trường hợp ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn tiến triển
mà không còn phù hợp với điều trị triệt căn và điều trị tạm thời hóa tắc mạch,
các phương pháp điều trị toàn thân
- Hóa trị liệu đường tĩnh mạch: hóa chất thường được sử dụng là
Doxorubicin, 5-Fluouracil, Cisplatin, Mitomicin C, Fluorodeoxyuridin. Các
hóa chất chống ung thư cũng có thể dùng qua đường động mạch gan, tuy
nhiên hiệu quả không hơn nhiều so với dùng bằng đường toàn thân.


14

- Các chất kháng hormon: Tamoxiphen là chất kháng thụ thể của
Oestrogen được sử dụng với liều 10-20mg x 2 lần/ ngày. Hiệu quả phương
pháp này còn chưa rõ ràng
- Ngày nay với sự phát triển của khoa học và hiểu biết về liệu pháp điều
trị đích. Một trong những tác nhân là Sorafenib, có tác dụng hoạt động chống
lại tyrosine kinasess, ví dụ VEGF receptor 2, PDGF receptor và c-Kit

receptors. Đồng thời nó cũng hoạt động chống lại serinene/threonine kinases.
Vì vậy Sorafenib kìm hãm sự phát triển của tế bào và hệ thống mạch nuôi u.
- Miễn dịch trị liệu: đến nay chưa có phương pháp miễn dịch trị liệu nào
đặc hiệu với UTBMTBG.
1.4.4. Phóng xạ trị liệu:
- Xạ trị ngoài: là phương pháp có nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng có
thể gây viêm gan do tia xạ.
- Hiện nay tại bệnh viện K Hà nội đã được trang bị máy gia tốc thẳng và
bức xạ pho ton tối đa 15Mv. Chùm photon của gia tốc có thể bảo vệ được tổ
chức gan lành không cần tia tới tránh được biến chứng suy gan do tia nhưng
kết quả còn hạn chế .
- Xạ trị qua động mạch gan: Thường chỉ định với UTBMTBG không còn
chỉ định phẫu thuật, có huyết khối tĩnh mạch cửa. Đồng vị phóng xạ được sử
dụng là I-131 gắn với lipiodol đưa vào khối u qua đường động mạch.
1.5. Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng đốt sóng cao tần
(Radiofrequency Ablation) , ,
1.5.1. Nguyên lý của phương pháp
Năm 1981, dòng điện cao tần được sử dụng trong y học và D’ Arsonval
đã chỉ ra sóng cao tần đi vào tổ chức gây tăng nhiệt độ mô mà không gây kích
thích thần kinh cơ. Từ phát hiện này mà các phương pháp điều trị áp nhiệt ra
đời và ứng dụng dao mổ điện rộng rãi trong ngành phẫu thuật ngoại khoa đã
được ra đời và phát triển cho đến ngày nay.


15

Vai trò gây tổn thương tại chỗ về mặt giải phẫu của phương pháp
ĐNSCT đã được thực hiện nghiên cứu áp dụng trong điều trị một số bệnh lý
tim mạch và bệnh lý thần kinh như: điều trị cắt rối loạn nhịp, cắt cơn động
kinh, tiêu hủy các khối u nội sọ, u phổi, u thận, u tuyến thượng thận…Năm

1993, tác giả Rossi S và các cộng sự đã lần đầu tiên áp dụng phương pháp
ĐNSCT điều trị ung thư biểu mô tế bào gan dưới hướng dẫn siêu âm.
Nguyên lý cơ bản của kỹ thuật đốt nhiệt sóng cao tần là Sử dụng dòng
điện xoay chiều với tần số cao 200-1200 kHz để tạo nhiệt phá hủy khối u.
Một mạch điện khép kín được tạo bởi nguồn phát, điện cực kim, điện cực
phân tán, trong đó bệnh nhân đóng vai trò như một điện trở. Trở kháng điện
tích cao giữa các mô và điện cực kim tạo nên sự va đập mạnh của các ion
trong mô u xung quanh điện cực kim. Sự va đập mạnh này tạo ra động năng
trong cơ thể và sinh nhiệt. Tổn thương của mô gây ra do nhiệt phụ thuộc vào
nhiệt độ và thời gian tác động .

Hình 1.1: Sơ đồ giới thiệu hoạt động của dòng điện sóng cao tần
Khả năng hoại tử tế bào phụ thuộc vào ngưỡng nhiệt độ tạo ra trong u:
- T0 < 400C: không gây chết tế bào.


16

- 400C - 450C: Tế bào tăng nhạy cảm với tia xạ và hóa chất chống ung thư.
- 450C -500C: trong 60 phút: Tổn thương tế bào không thể hồi phục.
- 500C - 600C: trong 4-6 phút: Tổn thương tế bào không hồi phục.
- 600C - 1000C: Tổ chức hoại tử đông tức thì.
- T0 > 1000C: Xảy ra hiện tượng bốc hơi và đốt thành tổ chức than, yếu tố
gây hạn chế dẫn điện, dẫn nhiệt và tăng trở kháng mô.
Như vậy, để phá hủy hoàn toàn một khối u nhiệt độ cần được duy trì từ
500C - 1000C trong thời gian ít nhất từ 4-6 phút. Kết quả nghiên cứu của nhóm
bác sỹ tại bệnh viện Masachusetts cho thấy khối u không hoại tử đông ngay
tức thì nhưng có tổn thương tế bào không hồi phục, sau 3 ngày đốt sóng khối
u mới có hoại tử đông hoàn toàn. Vài tháng sau, sẹo xơ sẽ dần dần thay thế
vùng hoại tử .

Hình 1.2: Diện đốt phải có đường kính lớn hơn đường kính khối u 1cm

D: đường kính khối u D* : đường kính vùng phá hủy do nhiệt.
ĐNSCT có thể tiến hành qua da, phẫu thuật bụng hoặc nội soi ổ bụng,
trong đó phương pháp tiến hành qua da dưới hướng dẫn của siêu âm được sử
dụng phổ biến nhất. Có thể phối hợp ĐNSCT với các phương pháp khác như
nút mạch hóa chất, tiêm cồn, phẫu thuật.


17

Các yếu tố làm giảm kết quả điều trị và các biện pháp làm tăng hiệu
quả đốt nhiệt sóng cao tần :
Kích thước, hình dạng của vùng hoại tử là yếu tố quyết định trong hiệu
quả điều trị của sóng cao tần, đây cũng là hạn chế chính của phương pháp.
Đến nay đã có nhiều bước tiến về phương tiện và kỹ thuật để khắc phục
nhược điểm này. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kích thước vùng hoại tử:
- Khi nhiệt độ tại đầu kim lên đến 105 0C mô bị đốt cháy có hiện tượng
than hóa và bốc hơi. Những bọt khí sát đầu kim điện cực sẽ hạn chế nhiệt lan
tỏa khắp khối u.
- Sự tăng sinh mạch của khối u, và vị trí u gần các mạch máu lớn cũng
làm giảm hiệu quả của phương pháp. Dòng máu tải nhiệt đi xa khối u làm
giảm kích thước và tạo vùng hoại tử với hình thù bất thường.
- Cấu trúc khối u (cấu tạo u, tính đồng nhất của khối u) cũng là yếu tố
ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị. Khối u gan nguyên phát thường mềm nằm
trong nhu mô gan xơ cứng, nhu mô gan đóng vai trò như một bức tường cho
phép tăng nhiệt độ trong khối trong khi u di căn thường đặc cứng so với nhu
mô gan lành xung quanh.
Những phương pháp làm tăng kích thước vùng hoại tử:

- Bơm dung dịch NaCl vào khối u trong quá trình đốt nhiệt: dung dịch
NaCl được dẫn qua đầu kim điện cực bằng hệ thống bơm tự động vào rãnh
dọc thân kim. Kim đơn cực với hệ thống bơm NaCl có thể tạo vùng hoại tử
4cm. Dung dịch NaCl khi được bơm vào khối u sẽ có hai tác dụng: với dòng
điện xoay chiều, nhiệt lượng tạo ra phụ thuộc vào tính dẫn điện của mô. Dung
dịch NaCl sẽ làm thay đổi tính dẫn điện của mô, cho phép làm tăng nhiêt
lượng tạo ra. Một tác dụng nữa là dịch này làm mát vùng mô xung quanh đầu
điện cực hạn chế hiện tượng cacbon hóa và bay hơi. Nhờ hai tác dụng này mà
phương pháp bơm NaCl trước và trong khi đốt nhiệt đã làm tăng kích thước
vùng hoại tử .
- Đầu điện cực tự làm lạnh (Cool-tip) là một cải tiến mới làm tăng kích
thước vùng hoại tử trên 3 cm.


18

- Điện cực chùm, kim đa cực có thể tạo vùng hoại tử đông 47,6±7,8mm .
- Các phương pháp làm giảm dòng máu đến u như nút mạch hóa chất
trước khi tiến hành ĐNSCT, gây tắc động mạch gan tạm thời bằng bóng cũng
làm tăng hiệu quả điều trị .
1.5.2. Chỉ định, chống chỉ định
- Chỉ định: với những bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn
A theo phân loại Barcelona nghĩa là:
o Có một khối u không quá 5cm hoặc có không quá 3 khối u, kích
thước mỗi khối không quá 3cm.
o Và người bệnh Child Pugh A hoặc B.
- Chống chỉ định
o Chống chỉ định tuyệt đối:
 Di căn ngoài gan.
 Thời gian sống thêm ước tính dưới 6 tháng.

 Thay đổi trạng thái về tinh thần.
 Đang nhiễm trùng.
 Khối u xâm lẫn đường mật chính.
o Chống chỉ định tương đối:
 Khối u > 5cm ở người bệnh xơ gan nặng.
 Có trên 4 tổn thương.
 Bệnh lý nội khoa nặng (tim mạch, hô hấp)
 Rối loạn đông máu nặng.
1.5.3. Tác dụng phụ và biến chứng sau đốt nhiệt sóng cao tần ,


19

- Đau là tác dụng phụ hay gặp nhất trong khi làm thủ thuật. Đau có thể
có nhiều mức độ: đau nhiều, đau vừa, đau ít. Triệu chứng này có thể
còn kéo dài ở vài ngày sau.
- Sốt ở những ngày sau thủ thuật cũng là triệu chứng hay gặp.
- Các tai biến khác như:
o Biến chứng đường chọc kim: tràn dịch – khí màng phổi, chảy
máu trong ổ bụng, viêm phúc mạc, reo rắc tế bào ung thư trên
đường chọc kim.
o Biến chứng trong gan: tổn thương đường mật, áp xe gan, tụ máu
dưới bao gan.
o Biên chứng khác: tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, suy gan, suy hô
hấp do tổn thương cơ hoành, tổn thương các cơ quan lân cận (thủng
ruột, hoại tử túi mật), bỏng da tại vị trí đặt tấm điện cực trung tính.
1.5.4. Các phương pháp đánh giá đáp ứng điều trị UTBMTBG
Trong những năm cuối 1970, Hiệp hội chống ung thư quốc tế và WHO
đã đưa ra tiêu chuẩn đầu tiên dùng để đánh giá đáp ứng điều trị khối u đặc
dựa trên đánh giá co rút kích thước khối u. Tiêu chuẩn này ban đầu được thiết

kế cho việc đánh giá điều trị ung thư bằng hóa chất gây độc tế bào. Việc đánh
giá dựa vào đo hai chiều vuông góc của hai đường kính lớn nhất của khối u,
tính tổng các kích thước và so sánh trước sau điều trị, khoảng thời gian tối
thiểu để đánh giá đáp ứng là sau điều trị bốn tuần. Thang điểm WHO không
quy định số lượng tổn thương được đánh giá.
Năm 2000, Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng điều trị u đặc (RECIST) được
Hội nghiên cứu gan Châu Âu (EASL) chuẩn hóa. Trong thang điểm RECIST
và WHO, khối u đặc được đo vào thời điểm trước và sau điều trị để đánh giá
đáp ứng với điều trị, và sự co rút khối u là tiêu chỉ để đánh giá hiệu quả điều
trị mà không tính đến yếu tố mạch máu và hoại tử u. Thay vì đo hai đường
kính vuông góc như thang điểm của WHO, thang điểm RECIST chỉ đo một


20

đường kính lớn nhất của khối u. RECIST đưa ra các khái niệm kích thước
khối u nhỏ nhất được đánh giá, tổn thương đích, cũng như số lượng khối u
được đánh giá.
Chỉ lượng giá kết quả điều trị dựa trên theo dõi thay đổi kích thước u,
do đó tháng điểm WHO, RECIST không thể đánh giá được hiệu quả kháng u
của các phương pháp điều trị HCC trực tiếp như tiêm cồn qua da, đốt sóng
cao tần, nút mạch hóa chất hoặc điều trị đích phân tử do sự co nhỏ lại của
vùng hoại tử thường diễn ra rất chậm.
Hiện nay, Hiệp hội gan mật châu Âu khuyến cáo sử dụng tiêu chuẩn
mRECIST căn cứ vào vùng mô u còn ngấm thuốc để đánh giá là còn mô u và
vùng không ngấm thuốc phản ánh sự hoại tử của mô để thay cho RECIST
trong đánh giá điều trị UTBMTBG sau điều trị đối với các phương pháp điều
trị tại chỗ, nút mạch và dùng thuốc tế bào. Các nghiên cứu đã cho thấy tiêu
chuẩn này thích hợp hơn so với tiêu chuẩn RECIST cũ và có tương quan với
kết quả về mô bệnh học cũng như tiên lượng điều trị .

Theo tiêu chuẩn mRECIST, có 4 mức độ đáp ứng với điều trị khi đánh
giá tổn thương đích:
- Đáp ứng hoàn toàn (complete response – CR): không còn hình ảnh
ngấm thuốc thì động mạch trong bất kỳ khối u nào.
- Đáp ứng một phần (partial respone – PR): giảm ít nhất 30% tổng kích
thước tổn thương đích (vùng ngấm thuốc thì động mạch).
- Bệnh giai đoạn ổn định (stable disease – PD): giữa giai đoạn đáp ứng
một phần và giai đoạn tiến triển.
- Bệnh tiến triển (progressive disease – PD): tăng ít nhất 20% kích
thước tổn thương đích (vùng ngấm thuốc).
Với tổn thương khác không phải tổn thương đích, chia làm 3 mức độ:
- Đáp ứng hoàn toàn (CR): không còn hình ảnh ngấm thuốc thì động
mạch trong bất kỳ khối u nào.
- Đáp ứng không hoàn toàn hoặc ổn định (incomplete respone – PR,


21

stable disease – SD): vẫn còn tồn tại ngấm thuốc thì động mạch trong 1 hoặc
nhiều hơn các tổn thương không phải tổn thương đích.
- Bệnh tiến triển (PD): xuất hiện 1 hoặc nhiều tổn thương mới và/hoặc
các tổn thương không phải tổn thương đích tiếp tục tiến triển.
Cũng theo tiêu chuẩn mRECIST những trường hợp sau cần làm theo
hướng dẫn:
- Khi có dịch màng phổi hoặc dịch ổ bụng: cần làm chẩn đoán tế bào
học để xác định sự có mặt của tế bào ác tính trong các dịch này, nếu có thì đây
là giai đoạn tiến triển.
- Hạch ở vùng rốn gan: các hạch được coi là ác tính khi đường kính nhỏ
nhất là 2cm.
- Huyết khối tĩnh mạch cửa: được xếp vào nhóm tổn thương không phải

tổn thương đích.
- Xuất hiện khối mới: được định nghĩa khi đường kính lớn nhất là 1cm
và có tính chất ngấm thuốc điển hình của UTBMTBG.
Để đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị UTBMTBG ngoài
các tiêu chuẩn trên còn có những tiêu chuẩn khác như tiêu chuẩn RECICL của
Hội nghiên cứu ung thư gan Nhất Bản và tiêu chuẩn LI – RADS của Hội chẩn
đoán hình ảnh Hoa Kỳ. Vì thế, ở nước ta cần phải có thêm các nghiên cứu để
lựa chọn tiêu chuẩn phù hợp trong hướng dẫn thực hành lâm sàng.
1.5.5. Một số tiến bộ trong kỹ thuật điều trị HCC bằng ĐNSCT
1.5.5.1. Phối hợp ĐNSCT và TACE trong điều trị UTBMTBG , , , :
Kết quả nghiên cứu của tác giả trong nước và trên thế giới đã chứng
minh ưu thế tuyệt đối của phương pháp ĐNSCT với khối u gan KT ≤ 3,0 cm
cho hiệu quả cao tương đương phẫu thuật cắt gan. Song với khối u gan KT
> 3,0cm có hiện tượng tăng lưu lượng máu qua khối u làm mất nhiệt theo
dòng máu khi thực hiện kỹ thuật, giảm hiệu quả của ĐNSCT. Xuất phát từ vấn
đề này nhiều nghiên cứu trên thế giới về phối hợp ĐNSCT và TACE đã cho


22

thấy tác dụng làm tăng diện tích vùng hoại tử do nhiệt từ đó làm tăng hiệu quả
ĐNSCT.
Bloomston và cộng sự phối hợp 2 phương pháp này thấy thời gian sống
của bệnh nhân kéo dài hơn nút mạch hóa chất đơn thuần là một năm 25,3 ±
15,9 tháng so với 11,4 ± 7,3 tháng
Koichiro Yamakado và cộng sự tiến hành điều trị phối hợp TACE và
DNSCT cho 64 bệnh nhân, có 72 khối u và rút ra kết luận: những khối u có
kích thước nhỏ hơn 3cm chỉ cần đốt sóng đơn thuần. Nút mạch phối hợp ở
những bệnh nhân này gây tốn kém và đau đớn cho bệnh nhân. Nhưng với
khối u trên 5 cm thì kết hợp điều trị đã cho thấy lợi ích rõ rệt.

Như vậy điều trị UTBMTBG kích thước >3cm bằng ĐNSCT kết hợp với
TACE đã có bằng chứng hiệu quả bước đầu và có thể xem như là một lựa
chọn điều trị mới trên những bệnh nhân không thể phẫu thuật.
1.5.5.2. ĐNSCT dưới hướng dẫn DSA và siêu âm, có bơm dịch ổ bụng va
̀/hoặc khoang màng phổi , , :
Điều trị đốt nhiệt sóng cao tần dưới hướng dẫn của siêu âm đôi khi cũng có
những hạn chế khi khối u nằm sát bao gan, khối ở nhu mô gan ngay dưới vòm
hoành hoặc khối nằm sát nằm sát bề mặt gan có tiếp xúc với cấu trúc ống tiêu
hóa; khi tiến hành ĐNSCT có thể gây biến chứng bỏng do nhiệt như gây thủng
ống tiêu hóa, tổn thương vòm hoành... Xuất phát từ vấn đề này một số ý tưởng và
nghiên cứu đã ra đời trong điều trị ĐNSCT các khối u gan vị trí sát bao gan, u
nằm sát vòm hoành, u gần với ống tiêu hóa (đại tràng, dạ dày) bằng việc kết hợp
với bơm dịch khoang màng phổi và bơm dịch ổ bụng với mục đích chính là tăng
tính an toàn và tính linh động của phương pháp điều trị đốt nhiệt sóng cao tần.
Có khá nhiều nghiên cứu trên thế giới về kỹ thuật này và đều cho thấy
cải thiện rõ rệt tầm nhìn trên siêu âm với các khối u ở sát vòm hoành và đồng


23

thời giảm các biến chứng tổn thương do nhiệt cho các cấu trúc cơ quan gần kề
với u như đại tràng, dạ dày, túi mật, thận phải...
1.5.5.3. ĐNSCT kết hợp nút tắc tạm thời tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan :
Đốt nhiệt sóng cao tần trong điều trị u gan đang ngày càng thể hiện vai
trò của nó một cách rõ ràng hơn. Một trong những yếu tố làm giảm hiệu quả
đốt sóng chính là hiệu ứng tản nhiệt Heat sink efect khi khối u ở vị trí cạnh
các nhánh mạch lớn như tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan.
Để giảm hiệu ứng này, trong các trường hợp khối u nằm ngay cạnh
nhánh mạch lớn, bờ khối u dính hoặc ôm quanh nhánh TMC lớn (ĐK > 3
mm), khoảng cách < 5 mm. Tiến hành nút nhánh TMC cạnh khối u để hạn chế

hiệu ứng tản nhiệt, tiến hành chọc nhánh tĩnh mạch cửa bên đối diện tổn
thương, luồn siêu chọn lọc nhánh TMC cần nút bằng microcatheter, sau đó
gây tắc nhánh TMC bằng hỗn dịch Lipiodol - hystoacryl tỷ lệ 4/1. Bước tiếp
theo chọc kim đốt sóng cao tần vào tổn thương dưới hướng dẫn của các
phương tiện chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, CLVT), sau đó tiến hành phá hủy
khối u như thông thường.
1.6. Tình hình nghiên cứu và điều trị UTBMTBG bằng phương pháp đốt
sóng cao tần trên thế giới và tại Việt Nam
Năm 1993, S. Rossi và cộng sự đã sử dụng sóng cao tần để điều trị
UTBMTBG lần đầu tiên trên thế giới. Mới đầu kỹ thuật này chỉ hạn chế ở
những khối u nhỏ hơn 3 cm.
Năm 1998, Goldberg SN, Solbiati L đã dùng kim đa cực và đầu điện cực
làm lạnh cho kết quả là kích thước vùng hoại tử tăng lên 5cm.
Năm 2009, N'Kontchou G và cộng sự đánh giá kết quả lâu dài và những
yếu tố tiên lượng của 235 bệnh nhân UTBMTBG có kích thước ≤ 5 cm ở
phương Tây được điều trị bằng ĐNSCT thu được tỷ lệ bệnh nhân sống sau 3
năm và 5 năm tương ứng là 60% và 40%.


24

Năm 2015, L. Zhang, N. L. Ge, Y. Chen và cộng sự đã theo dõi trong
vòng 10 năm và đánh giá thời gian sống thêm của 837 bệnh nhân UTBMTBG
kích thước nhỏ (< 3cm) ở Trung Quốc sau khi được điều trị bằng ĐNSCT thu
được tỷ lệ bệnh nhân sống sau 1 năm, 3 năm, 5 năm và 10 năm tương ứng là:
91.4%, 71.3%, 54.6% và 33.2%.
Hiện nay, ở nước ta đã có nhiều bệnh viện triển khai điều trị cho bệnh
nhân UTBMTBG bằng đốt nhiệt sóng cao tần. Đã có những nhận xét bước
đầu về độ an toàn, hiệu quả của phương pháp như của bác sỹ Đỗ Ngọc Ánh .
Trong nghiên cứu của Đào Văn Long thời gian sống thêm là 36,8 ± 4.0

tháng. Tỷ lệ sống sau 12 tháng là 78,6%, sau 24 tháng là 54,4%, 36 tháng là
42%. Nghiên cứu của Trần Nhựt Thị Ánh Phượng tại Bệnh viện Chợ Rẫy
trên 37 bệnh nhân được ĐNSCT khi thất bại với phương pháp điều trị trước
đó là TACE ghi nhận tỉ lệ sống tại thời điểm 6 tháng là 97% . Kết quả bước
đầu của các nghiên cứu cho thấy ĐNSCT là phương pháp tương đối an toàn,
hiệu quả và thời gian sống thêm dài ở những bệnh nhân UTBMTBG không
phẫu thuật được.


25

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai từ
tháng 10/2011 đến tháng 6/2017.
2.2. Đối tượng nghiên cứu
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
 BN được chẩn đoán UTBMTBG tại khoa Tiêu hóa - BV Bạch Mai từ
10/2011- 06/2016 dựa trên 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
- Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là UTBMTBG.
- Hình ảnh điển hình trên CT scan ổ bụng có cản quang hoặc cộng
hưởng từ (MRI) ổ bụng có cản từ + AFP > 400 ng/ml.
- Hình ảnh điển hình trên CT scan ổ bụng có cản quảng hoặc cộng
hưởng từ (MRI) ổ bụng có cản từ + AFP tăng cao hơn bình thường
(nhưng chưa đến 400 ng/ml) + có nhiễm virus viêm gan B hoặc C.
 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân đốt sóng cao tần:
- Số lượng và kích thước khối u:
o Có 01 khối u, KT u ≤ 5cm hoặc
o Kích thước u nhỏ ≤ 3cm và có ≤ 3 khối u

- Giai đoạn: Child – Pugh A, B.
- Chức năng đông máu: PT > 60%, TC > 50.000/mm3.
- Không có bệnh nặng kết hợp: suy tim, suy thận…
- Không còn chỉ định phẫu thuật hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật
- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
 Bệnh nhân có thời gian theo dõi ít nhất là 1 năm.