NGHIÊN cứu các BIỂU HIỆN tổn THƯƠNG hệ vận ĐỘNG ở BỆNH NHÂN có HIV được QUẢN lý và điều TRỊ tại TRUNG tâm PHÒNG CHỐNG HIVAIDS TỈNH LẠNG sơn

Hoàng Văn Hiệp

NGHIÊN CỨU CÁC BIỂU HIỆN TỔN THƯƠNG
HỆ VẬN ĐỘNG Ở BỆNH NHÂN CÓ HIV ĐƯỢC
QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI TRUNG TÂM PHÒNG
CHỐNG HIV/AIDS TỈNH LẠNG SƠN

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Hướng dẫn khoa học: PGS - TS Đoàn Văn Đệ


Đặt vấn đề
AIDS - Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
AIDS do virus gây suy giảm miễn dịch ở người gây ra (Human
Immuno deficiency Virus - HIV)
- Theo UNAIDS đến 31/12/2007. Thế giới số người có HIV: 33.2
tr. Số mới nhiễm HIV năm 2007: 2.5 tr, Số TV do AIDS: 2.1 tr.
- Báo cáo Bộ Y tế, đến 31/12/2009 số người có HIV còn sống
160.019, trong đó BN AIDS còn sống: 35.603 và 44.540 trường hợp
TV do AIDS.
- Hết năm 2009 Lạng Sơn đã phát hiện 3.004 người nhiễm HIV.
1759 chuyển sang AIDS, 1625 TV do AIDS và liên quan.
- Dự án “Quỹ toàn cầu” triển khai năm 2006, với mục tiêu tăng
cường chăm sóc, tư vấn, hỗ trợ người nhiễm HIV/AIDS.
- Trung tâm y tế huyện Cao Lộc - Lạng sơn là đơn vị tiếp nhận và
điều trị BN HIV/AIDS thông qua “Quỹ toàn cầu”


Mục tiêu nghiên cứu :
1. Nghiên cứu một số yếu tố dịch tễ và biểu hiện lâm

sàng tổn thương hệ vận động trên bệnh nhân có HIV
2. Đánh giá mối liên quan tổn thương hệ vận động
trên bệnh nhân có HIV với các yếu tố dịch tễ, giai đoạn
miễn dịch và thời gian điều trị


TỔNG QUAN
Định nghĩa HIV/AIDS
HIV: Virus gây suy giảm miễn dịch ở người (Human Immuno
deficiency Virus).
AIDS: Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ở người
(Acquired Immunune Deficiency Syndrome).
Một số đặc điểm của HIV
Cấu trúc
- Virus HIV thuộc họ Retrovirus
Hình cầu KT 80 đến 120 nm.
Nhân là ARN một sợi có men RT
- Cấu trúc của HIV: Có 3 lớp
+ Lớp vỏ ngoài là Lipid kép
+ Lớp vỏ trong có 2 lớp
+ Lớp lõi gồm nhân HIV, các gen mã hoá,
điều hoà quá trình nhân lên của HIV


Các enzym
- RT (Reverse Trancsriptse): Enzym sao chép ngược
- Protease: Tách protein đã mã hoá => phân tử hoạt động.
- Endonuclease: Tích hợp ADN virus vào NST tế bào chủ.
Sinh lý bệnh học nhiễm HIV
Các tế bào bị HIV tấn công:

- Các TB máu: TCD4, Monocyte, ĐThực bào, Lympho B...
- Các tế bào khác: Xương, cơ, biểu mô mao mạch, tế bào
da, tế bào dạ dày, ruột...
- HIV xâm nhập vào các tế bào đích có phân tử CD4


Chu trình nhân lên và lan truyền HIV
Giai đoạn 1: Gắn kết hoà màng
Giai đoạn 2: Xâm nhập
Giai đoạn 3: Sao chép ngược
Giai đoạn 4: Tích hợp
Giai đoạn 5: Tổng hợp
Hoà màng

Phóng thích virus mới
Quá trình protease
và hợp thành virus

Đồng thụ thể
CCR5 và CXCR4

Sao chép ngược
Tích hợp
Dịch chuyển vào nhân


Đường lây truyền HIV
- Lây truyền qua quan hệ tình dục không an toàn:
Tần suất lây nhiễm HIV một lần giao hợp 0,1% đến 1%,
nam lây nhiễm cho nữ nhiều hơn 2 lần

- Lây truyền qua đường máu:
Nguy cơ lây nhiễm HIV qua đường máu cao trên 90%
- Lây truyền từ mẹ sang con:
Sự truyền HIV từ mẹ sang con: Lây truyền trong thời kỳ
mang thai, lúc đẻ và thời gian cho con bú.


Giai đoạn lâm sàng
GĐ lâm sàng 1: Không triệu chứng
GĐ lâm sàng 2: Triệu chứng nhẹ
GĐlâm sàng 3: Triệu chứng tiến triển
GĐ lâm sàng 4: Triệu chứng nặng
Giai đoạn miễn dịch theo số lượng T CD4
Mức độ

Số T CD4/mm3

Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể

≥ 500

Suy giảm nhẹ

350 - 499

Suy giảm tiến triển

200 - 349

Suy giảm nặng

< 200


Điều trị HIV/AIDS
Thuốc ức chế Enzyme sao chép ngược.
- Ức chế enzyme sao chép ngược Nucleoside (NsRTI)
- Ức chế enzyme sao chép ngược Nucleotide (NtRTI)
- Ức chế enzyme sao chép ngược Non - nucleoside
(NNRTI)
Thuốc ức chế Protease (PI)
Thuốc ức chế hoà màng
Một số nhóm thuốc khác: Thuốc ức chế xâm nhập...


Độc tính của thuốc
- Độc tính trên đường tiêu hoá: Buồn nôn, nôn, ỉa chảy
- Độc tính với gan
- Độc tính với thận: Cơn đau quạn thận, sỏi thận…
- Độc tính trên thần kinh: Làm rối loạn TK trung ương như ác
mộng, trầm uất, mất nhân cách…, rối loan TK ngoại vi
- Thay đổi về huyết học: ức chế tuỷ xương, tăng chảy máu…
- Gây các phản ứng dị ứng
- Toan acid lactic
- Hoại tử vô mạch
- Loãng xương, xốp xương
- Rối loạn phân bố mỡ
- Kháng insulin ngoại vi và tại gan, mất dung nạp glucose.
- Nhiễm độc ty lạp thể

Biểu hiện bệnh hệ vận động trong nhiễm HIV/AIDS
Các rối loạn về khớp trên BN HIV/AIDS
Khoảng 33% BN đau khớp
- Hội chứng Reiter
- Viêm khớp vẩy nến và giống như vẩy nến
- BN có HIV bị các vấn đề về khớp mà nguyên nhân
không rõ được coi là đau khớp liên quan HIV/AIDS


Bệnh cơ trên BN HIV/AIDS
- Tiên phát do HIV: Viêm đa cơ, bệnh cơ nemaline (thể
que), do viêm mạch máu, bệnh cơ hốc (vacuolar
myopathy), thâm nhiễm u lympho vào cơ...
- Bệnh cơ do sử dụng thuốc kháng virus : Viêm cơ, đau
cơ, teo cơ, yếu cơ...


Bệnh lý đa dây thần kinh và bệnh lý đa rễ thần kinh
Giai đoạn sớm khoảng 10%
Giai đoạn muộn hơn khoảng 30-50%
- Các loại bệnh lý dây thần kinh ngoại vi
- Bệnh đa dây thần kinh mất myelin dạng viêm mạn tính
- Bệnh dây thần kinh do viêm mạch máu
- Hội chứng tăng bạch cầu lympho thâm nhiễm lan tỏa
- Bệnh đa dây thần kinh cảm giác đối xứng ngọn chi
- Các bệnh dây thần kinh do nhiễm độc thuốc


ĐỐI TƯỢNG

VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
- 159 BN gồm 78 nữ và 81 nam.
Tiêu chuẩn lựa chọn
- BN có HIV(+) và điều trị ARV theo dự án “Quỹ toàn cầu”
- BN được XN TCD4 và đồng ý tham gia nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ
- BN không được quản lý, điều trị theo dự án “Quỹ toàn cầu”
- BN bỏ trị hoặc kết hợp thuốc ảnh hưởng đến cơ, xương và khớp
- BN có tiền sử mắc bệnh về cơ, xương và khớp.
- BN không được xác định số lượng TCD4.
- BN nặng đe dọa tử vong hoặc không muốn tham gia nghiên cứu.


Phương pháp nghiên cứu.
Nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp phân tích thông tin
trên bệnh án theo dõi BN HIV/AIDS và khám định kỳ.
Chỉ tiêu nghiên cứu
Dịch tễ học
- Tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư...
- Các yếu tố nguy cơ: TCMT, QHTD không an toàn...
Lâm sàng
- Khai thác bệnh sử, khám lâm sàng
- Phân tích bệnh án: thời gian điều trị, phác đồ điều trị…
Cận lâm sàng
- XN: Sinh hóa máu, tế bào TCD4.


Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu
- Chẩn đoán dương tính HIV/AIDS

Mẫu máu HIV (+) khi 3 lần XN với 3 loại sinh phẩm KN khác nhau
và các nguyên lý phản ứng khác nhau đều (+).
+ XN thứ nhất: Serodia- HIV hoặc Quick test (+)
+ XN thứ hai: ELISA- HIV ( Uni- formII ) (+)
+ XN thứ ba: ELISA- Gencreen- HIV (+)
Kết luận: Kháng thể HIV (+)
- Đánh giá giai đoạn miễn dịch theo tế bào T CD4
Mức độ
Bình thường hoặc giảm không đáng kể (GĐ I)

T CD4/mm3
≥ 500

Suy giảm nhẹ (GĐ II)

350 - 499

Suy giảm tiến triển (GĐ III)

200 - 349

Suy giảm nặng (GĐ IV)

< 200


- Phân loại các bệnh khớp (Hội nghị Nội khoa 5/1976)
+ Bệnh khớp do viêm
+ Bệnh khớp không do viêm
+ Bệnh khớp do nguyên nhân ngoài khớp

+ Thấp ngoài khớp
- Đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI
Theo IDF năm 2005 cho người trưởng thành Châu Á
Công thức : BMI = Cân nặng (kg)/[chiều cao (m)]2
Nhẹ cân:
Bình thường:

BMI < 18,5
18,5 ≤ BMI < 23

Thừa cân:
Béo phì:

25 > BMI ≥ 23
BMI ≥ 25


- Bệnh cơ
Biểu hiện: Đau cơ sau tập luyện, ở các cơ gốc chi, sau đó
liệt đối xứng tiến triển chậm và teo cơ gốc chi, tăng CK
huyết thanh. Sinh thiết cơ khẳng định chẩn đoán.
- Bệnh thần kinh:
Yếu chi và các rối loạn cảm giác
- Triệu chứng cảm giác tiến triển từ từ: Tê bì, dị cảm,
bỏng rát, đau nhói hoặc như dao cắt.
- Bệnh TK cảm giác ngoại vi đối xứng ở ngọn chi
- Giai đoạn nặng: Liệt mềm 2 chân tiến triển nhanh
Phân tích và xử lý số liệu
Bằng phần mềm Microsoft Office Excel 2003 và phần
mềm SPSS 15.0

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU
BN có HIV đang điều trị (n=305)
BN có HIV đang điều trị (n=305)

Loại 146
Loại
146
đối
tượng
đối tượng

- Nghiên cứu hồ sơ
- Nghiên
hồ sơ
- Khám
lâmcứu
sàng
- Khám
lâm sàng
- Xét
nghiệm
- Xét nghiệm
Nhóm bệnh
bệnh
159 bệnhNhóm
nhân HIV/AIDS
159 bệnh nhân HIV/AIDS
Tính toán các chỉ số (n=159)

Tính cơ,
toán
chỉBMI,
số (n=159)
Dịch tễ, yếu tố nguy
T các
CD4,
Thời gian điều trị,
Dịch tễ, yếu tố nguy cơ, T CD4, BMI, Thời gian điều trị,

So sánh biểu hiện nhóm
So
biểuNC
hiện
nhóm
NCsánh
với các
khác
NC với các NC khác

Liên quan giữa tế bào CD4, thời gian điều trị, dịch tễ và
Liên quanbiểu
giữahiện
tế bào
CD4,
thời
triệu
chứng
hệgian
vận điều

độngtrị, dịch tễ và
biểu hiện triệu chứng hệ vận động

Kết luận
Kết luận

Kiến nghị
Kiến nghị

Biểu hiện tổn thương lâm sàng hệ
Biểuvận
hiện
tổncủa
thương
lâm
động
nhóm
NCsàng hệ
vận động của nhóm NC


KẾT QUẢVÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng NC theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi

Bệnh nhân HIV/AIDS
Số lượng (n= 159)

Tỷ lệ

Nhóm tuổi 20-29

28

17,6 %

Nhóm tuổi 30-39

115

72,3 %

Nhóm tuổi 40-49

15

9,5 %

Nhóm tuổi ≥50

1

0,6 %

159

100 %

Tổng cộng

Lê Hải Hà ( 2004), Nguyễn Ngọc Hưng ( 2007): 20-29( 64%)
Cục phòng chống HIV/AIDS: Nhóm tuổi 30- 39 ngày càng tăng


50,9%

49,1%

Biểu đồ 3.2. Phân bố giới của nhóm NC
Nguyễn Ngọc Hưng (2007): Nam 86,4%.
Lê Thị Dần (2007): Nam 87,5%


Bảng 3.3. Phân tích nhóm nghiên cứu theo địa dư

Địa dư

Bệnh nhân HIV/AIDS
Số lượng

Tỷ lệ

Thành thị

113

71,1%

Nông thôn

46

28,9%

159

100%

Tổng cộng

Nguyễn Ngọc Hưng (2007): Nội thành 86,4%


Bảng 3.4. Phân bố nhóm NC theo trình độ văn hóa
Trình độ văn hóa

Bệnh nhân HIV/AIDS
Số lượng

Tỷ lệ

Tiểu học

3

1,9%

THCS

31

19,5%

THPT

106

66,7%

Trung học, Cao đẳng

19

11,9%

159

100%

Đại học
Tổng cộng

Phạm Thị Dần (2007): PTTH 41,3% và THCS 51,9%


43,3%

15,1%

16,4%

14,5%

10,7%

Biểu đồ 3.5. Phân bố nghề nghiệp của nhóm NC
Christian Hoffmann và CS (HIV Medicine 2007):
Không nghề nghiệp, nghề nghiệp không ổn định hoặc
nghề thu nhập thấp


Bảng 3.6. Phân bố theo đường lây nhóm NC
Đường lây HIV

Bệnh nhân có HIV
Nam

nữ

SL

Tỷ lệ

Tiêm chích MT

52

1

53

33,3%

Quan hệ tình dục

18

71

89

56%

11

6

17

10,7%

81

78

159

100%

Lây truyền mẹ - con
Không rõ
Tổng số

Nguyễn Ngọc Hưng (2007) và Phạm Thị Dần (2007): 79,5%
BN có tiền sử TCMT
KQ giám sát hàng năm của Cục phòng chống HIV/AIDS

Christian Hoffmann và CS (HIV Medicine 2007): 3/4 TH
nhiễm HIV trên thế giới