Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân 60 tuổi tràn dịch màng phổi điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện bạch mai

Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân >60 tuổi tràn
dịch màng phổi điều trị tại khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai
LỜI CẢM ƠN
Nhân dịp hoàn thành luận văn thạc sỹ, với lòng kính trọng và biết ơn
sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn tới:
- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học, Bộ môn nội tổng hợp
Trường Đại học Y Hà Nội.
- Ban Giám đốc Đảng ủy, khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ,
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và
hoàn thành luận văn.
- PGS.TS.TRẦN HOÀNG THÀNH - Người thầy hướng dẫn trực tiếp
tôi làm đề tài, đã dạy dỗ, hướng dẫn, tạo điều kiện thuận lợi nhất và giúp đỡ
tôi rất nhiều trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
- PGS.TS. NGễ QUí CHÂU, Chủ nhiệm khoa hô hấp bệnh viện Bạch
Mai thầy đã giành rất nhiều thời gian và công sức, góp nhiều ý kiến quý báu,
giúp đỡ tôi tận tình trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng thông qua đề
cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu
để hoàn thành lụân văn này.
Tôi xin cảm ơn:
- Các thầy cô, cán bộ nhân viên khoa hô hấp bệnh viên Bạch Mai,
Phòng đào tạo sau Đại học, Bộ môn Nội tổng hợp, Trường Đại học Y Hà Nội
đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
- Các bác sỹ, các bạn bè đồng nghiệp đã động viên và giúp đỡ tôi trong
quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 01 tháng 12 năm 2011
Học viên

SUY KEAREAK
2
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng bản thân tôi,
các số liệu, kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai
công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Tác giả luận văn
SUY KEAREAK
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFB Ạcid Fast Bacilli ( trực khuẩn kháng cồn)
BN Bệnh nhân
CT scan Computerd Tomography Scan ( chụp cắt lớp vi tính)
DMP Dịch màng phổi
DPQ Dịch phế quản
TDMP Tràn dịch màng phổi
STXTN Sinh thiết xuyên thành ngực
ALT Alanin Amino Transferase
(Enzym chuyển hóa)
AST Aspartat Amino Transferase
(Enzym chuyển hóa)
BSP Sulfobromophtalein sodium
BUN Blood Urea Nitrogen
CRP C - reactive protein
CT Cổ Trướng
DF Discriminant Function
GGT Gamma Glutamyl Transferase
GV Giãn Vỡ
HC Hội chứng
HCGT Hội chứng gan thận
HMG Hôn mê gan
NTDMB Nhiễm trung dịch màng bụng
TALTMC Tăng áp lực tĩnh mạch cửa
TMC Tĩnh Mạch Cửa

TMTQ Tĩnh Mạch Thực Quản
TMPV Tĩnh Mạch Phình Vị
XHTH Xuất huyết tiêu hóa
5
MỤC LỤC
T V N ĐẶ Ấ ĐỀ 18
T NG QUAN TÀI LI UỔ Ệ 20
1.1. V i nét v gi i ph u v sinh lý m ng ph ià ề ả ẫ à à ổ 20
1.1.1. Gi i ph u MP: ả ẫ 20
1.1.2. Mô h c m ng ph i: ọ à ổ 21
1.1.3. Sinh lý MP 21
1.1.4. C ch sinh lý b nh c a d ch MP: ơ ế ệ ủ ị 22
1.2. Nguyên nhân gây TDMP 22
1.2.1. Nguyên nhân do ung thư 24
1.2.2. Nguyên nhân do lao 24
1.2.3. Không rõ nguyên nhân: 25
1.3. Tình hình nghiên c u v b nh lý TDMP b nh nhân >60 tu iứ ề ệ ở ệ ổ 27
1.4. Ch n oán v xác nh nguyên nhân TDMPẩ đ à đị 27
1.4.1. Lâm s ngà 27
1.4.2. C n lâm s ngậ à 28
I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C UĐỐ ƯỢ ƯƠ Ứ 33
2.1. i t ng nghiên c uĐố ượ ứ 33
2.1.1. Tiêu chu n ch nẩ ọ 33
2.1.2. Tiêu chu n lo i trẩ ạ ừ 34
2.2. Ph ng pháp nghiên c uươ ứ 34
2.2.1. Thi t k nghiên c uế ế ứ 34
2.2.2. Ph ng pháp ti n h nhươ ế à 34
2.2.4. a i m nghiên c u: Đị đ ể ứ 38
2.2.5. Th i gian nghiên c u: ờ ứ 38
2.2.6. X lý s li u: ử ố ệ 38

K T QU NGHI N C UẾ Ả ấ Ứ 39
3.1. c i m chung v tri u ch ng lâm s ngĐặ đ ể à ệ ứ à 39
3.1.1. Phân b b nh nhân theo gi i ố ệ ớ 39
3.1.2. Phân b b nh nhân theo ngh nghi p ố ệ ề ệ 39
3.1.3. Phân b theo a dố đị ư 39
3.1.4. Nguyên nhân tr n d ch m ng ph ià ị à ổ 40
3.1.5. Phân b tu i theo nguyên nhânố ổ 41
3.1.6. Ti n s b nh t t (n=110)ề ử ệ ậ 41
3.1.7. Lý do v o vi n à ệ 42
3.1.8. Tri u ch ng c n ng ệ ứ ơ ă 43
3.1.9. Tri u ch ng to n thân v th c thệ ứ à à ự ể 44
3.2. C n lâm s ngậ à 45
3.2.1. Hình nh XQ ph iả ổ 45
3.2.2. Hình nh CT ng cả ự 46
3.2.3. Siêu âm m ng ph ià ổ 47
3.2.4. D ch m ng ph iị à ổ 47
3.2.5. Ph n ng Mantoux v AFB mả ứ à đờ 50
3.2.6. Huy t h c v sinh húa m u ế ọ à ỏ 50
- T l thi u máu nhóm BN ung th cao nh t (66,7%), ti p theo ỷ ệ ế ở ư ấ ế
la nhóm TDMP do lao (43,47%), nhóm TDMP do viêm m n tính l ạ à
(33,3%) 50
- Thi u máu m c n ng ch g p nhóm TDMP do K (12,5%)ế ứ độ ặ ỉ ặ ở . 50
- B ch c u t ng ch g p nhóm TDMP do K nh ng t l th p ạ ầ ă ỉ ặ ở ư ỷ ệ ấ
(14,58%) 51
- T t c c c nhúm u có ti u c u binh th ngấ ả ỏ đề ể ầ ườ 51
3.2.7. K t qu sinh thi t MP (n = 101) ế ả ế 53
3.2.8. K t qu sinh thi t niêm m c PQ qua n i soi PQ ế ả ế ạ ộ 54
3.2.9. K t qu sinh thi t h ch th ng òn ế ả ế ạ ượ đ 54
3.2.10. K t qu STXTN ế ả 55
3.2.11. Mô b nh h c nhóm TDMP do Kệ ọ 55

BÀN LU NẬ 56
4.1. Nhóm TDMP do ung thư 56
4.1.1. Tu i v gi iổ à ớ 56
4.1.2. Tri u ch ng c n ngệ ứ ơ ă 57
4.1.3. Tri u ch ng to n thân v th c th ệ ứ à à ự ể 57
4.1.4. Xquang, CT – scan v siêu âm m ng ph ià à ổ 58
4.1.5. T c máu l ng ố độ ắ 59
4.1.6. c i m, tính ch t d ch m ng ph iĐặ đ ể ấ ị à ổ 59
4.1.7. Sinh thi t m ng ph iế à ổ 60
4.1.8. Sinh thi t ph qu nế ế ả 61
4.1.9. Sinh thi t h chế ạ 62
4.1.10. C quan b b nh v type mô b nh h c ơ ị ệ à ệ ọ 62
4.2. Nhóm TDMP do lao 63
4.2.1. Tu i v gi iổ à ớ 63
4.2.2. Tri u ch ng c n ngệ ứ ơ ă 64
4.2.3. Tri u ch ng to n thân v th c th ệ ứ à à ự ể 65
4.2.4. Xquang v siêu âm ph ià ổ 65
4.2.5. Ph n ng Mantouxả ứ 66
7
4.2.6. T c máu l ngố độ ắ 67
4.2.7. c i m, tính ch t d ch m ng ph iĐặ đ ể ấ ị à ổ 67
4.2.8. PCR – BK d ch m ng ph i, d ch ph qu nị à ổ ị ế ả 68
4.2.9. AFB v c y MGIT d ch m ng ph ià ấ ị à ổ 69
4.2.10. Sinh thi t m ng ph iế à ổ 70
4.3. Nhóm TDMP không rõ nguyên nhân 70
4.3.1. Tu i v gi iổ à ớ 70
4.3.2. Tri u ch ng c n ngệ ứ ơ ă 71
4.3.3. Tri u ch ng to n thân v th c thệ ứ à à ự ể 72
4.3.4. Xquang v siêu âm ph ià ổ 72
4.3.5. Ph n ng Mantouxả ứ 72

4.3.6. T c máu l ngố độ ắ 72
4.3.7. c i m, tính ch t d ch m ng ph iĐặ đ ể ấ ị à ổ 72
4.3.8. PCR – BK d ch m ng ph i, d ch ph qu nị à ổ ị ế ả 73
4.3.9. AFB v c y MGIT d ch m ng ph ià ấ ị à ổ 73
4.3.10. Sinh thi t h ch th ng ònế ạ ượ đ 73
4.3.11. Sinh thi t m ng ph iế à ổ 74
4.3.12. Sinh thi t niêm m c ph qu nế ạ ế ả 74
4.3.13. Sinh thi t xuyên th nh ng cế à ự 74
4.4. Nhóm TDMP do nguyên nhân khác 74
K T LU NẾ Ậ 76
KI N NGHẾ Ị 78
8
DANH MỤC CÁC BẢNG
T V N ĐẶ Ấ ĐỀ 18
T V N ĐẶ Ấ ĐỀ 18
T NG QUAN TÀI LI UỔ Ệ 20
T NG QUAN TÀI LI UỔ Ệ 20
1.1. V i nét v gi i ph u v sinh lý m ng ph ià ề ả ẫ à à ổ 20
1.1. V i nét v gi i ph u v sinh lý m ng ph ià ề ả ẫ à à ổ 20
1.1.1. Gi i ph u MP: ả ẫ 20
1.1.1. Gi i ph u MP: ả ẫ 20
1.1.2. Mô h c m ng ph i: ọ à ổ 21
1.1.2. Mô h c m ng ph i: ọ à ổ 21
1.1.3. Sinh lý MP 21
1.1.3. Sinh lý MP 21
1.1.4. C ch sinh lý b nh c a d ch MP: ơ ế ệ ủ ị 22
1.1.4. C ch sinh lý b nh c a d ch MP: ơ ế ệ ủ ị 22
1.2. Nguyên nhân gây TDMP 22
1.2. Nguyên nhân gây TDMP 22
1.2.1. Nguyên nhân do ung thư 24

1.2.1. Nguyên nhân do ung thư 24
1.2.2. Nguyên nhân do lao 24
1.2.2. Nguyên nhân do lao 24
1.2.3. Không rõ nguyên nhân: 25
1.2.3. Không rõ nguyên nhân: 25
1.3. Tình hình nghiên c u v b nh lý TDMP b nh nhân >60 tu iứ ề ệ ở ệ ổ 27
1.3. Tình hình nghiên c u v b nh lý TDMP b nh nhân >60 tu iứ ề ệ ở ệ ổ 27
1.4. Ch n oán v xác nh nguyên nhân TDMPẩ đ à đị 27
1.4. Ch n oán v xác nh nguyên nhân TDMPẩ đ à đị 27
1.4.1. Lâm s ngà 27
1.4.1. Lâm s ngà 27
1.4.2. C n lâm s ngậ à 28
1.4.2. C n lâm s ngậ à 28
I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C UĐỐ ƯỢ ƯƠ Ứ 33
I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C UĐỐ ƯỢ ƯƠ Ứ 33
2.1. i t ng nghiên c uĐố ượ ứ 33
2.1. i t ng nghiên c uĐố ượ ứ 33
2.1.1. Tiêu chu n ch nẩ ọ 33
2.1.1. Tiêu chu n ch nẩ ọ 33
2.1.2. Tiêu chu n lo i trẩ ạ ừ 34
2.1.2. Tiêu chu n lo i trẩ ạ ừ 34
2.2. Ph ng pháp nghiên c uươ ứ 34
2.2. Ph ng pháp nghiên c uươ ứ 34
2.2.1. Thi t k nghiên c uế ế ứ 34
2.2.1. Thi t k nghiên c uế ế ứ 34
2.2.2. Ph ng pháp ti n h nhươ ế à 34
2.2.2. Ph ng pháp ti n h nhươ ế à 34
2.2.4. a i m nghiên c u: Đị đ ể ứ 38
2.2.4. a i m nghiên c u: Đị đ ể ứ 38
2.2.5. Th i gian nghiên c u: ờ ứ 38

2.2.5. Th i gian nghiên c u: ờ ứ 38
2.2.6. X lý s li u: ử ố ệ 38
2.2.6. X lý s li u: ử ố ệ 38
K T QU NGHI N C UẾ Ả ấ Ứ 39
K T QU NGHI N C UẾ Ả ấ Ứ 39
3.1. c i m chung v tri u ch ng lâm s ngĐặ đ ể à ệ ứ à 39
3.1. c i m chung v tri u ch ng lâm s ngĐặ đ ể à ệ ứ à 39
3.1.1. Phân b b nh nhân theo gi i ố ệ ớ 39
3.1.1. Phân b b nh nhân theo gi i ố ệ ớ 39
3.1.2. Phân b b nh nhân theo ngh nghi p ố ệ ề ệ 39
3.1.2. Phân b b nh nhân theo ngh nghi p ố ệ ề ệ 39
Bi u 3.1: Phân b theo ngh nghi p (n = 110)ể ố ề ệ 39
Bi u 3.1: Phân b theo ngh nghi p (n = 110)ể ố ề ệ 39
3.1.3. Phân b theo a dố đị ư 39
10
3.1.3. Phân b theo a dố đị ư 39
Bi u 3.2. Phân b theo a dể ố đị ư 40
Bi u 3.2. Phân b theo a dể ố đị ư 40
3.1.4. Nguyên nhân tr n d ch m ng ph ià ị à ổ 40
3.1.4. Nguyên nhân tr n d ch m ng ph ià ị à ổ 40
3.1.5. Phân b tu i theo nguyên nhânố ổ 41
3.1.5. Phân b tu i theo nguyên nhânố ổ 41
3.1.6. Ti n s b nh t t (n=110)ề ử ệ ậ 41
3.1.6. Ti n s b nh t t (n=110)ề ử ệ ậ 41
3.1.7. Lý do v o vi n à ệ 42
3.1.7. Lý do v o vi n à ệ 42
3.1.8. Tri u ch ng c n ng ệ ứ ơ ă 43
3.1.8. Tri u ch ng c n ng ệ ứ ơ ă 43
3.1.9. Tri u ch ng to n thân v th c thệ ứ à à ự ể 44
3.1.9. Tri u ch ng to n thân v th c thệ ứ à à ự ể 44

3.2. C n lâm s ngậ à 45
3.2. C n lâm s ngậ à 45
3.2.1. Hình nh XQ ph iả ổ 45
3.2.1. Hình nh XQ ph iả ổ 45
3.2.2. Hình nh CT ng cả ự 46
3.2.2. Hình nh CT ng cả ự 46
3.2.3. Siêu âm m ng ph ià ổ 47
3.2.3. Siêu âm m ng ph ià ổ 47
3.2.4. D ch m ng ph iị à ổ 47
3.2.4. D ch m ng ph iị à ổ 47
3.2.5. Ph n ng Mantoux v AFB mả ứ à đờ 50
3.2.5. Ph n ng Mantoux v AFB mả ứ à đờ 50
3.2.6. Huy t h c v sinh húa m u ế ọ à ỏ 50
3.2.6. Huy t h c v sinh húa m u ế ọ à ỏ 50
11
- T l thi u máu nhóm BN ung th cao nh t (66,7%), ti p theo laỷ ệ ế ở ư ấ ế
nhóm TDMP do lao (43,47%), nhóm TDMP do viêm m n tính l (33,3%)ạ à
50
- T l thi u máu nhóm BN ung th cao nh t (66,7%), ti p theo laỷ ệ ế ở ư ấ ế
nhóm TDMP do lao (43,47%), nhóm TDMP do viêm m n tính l (33,3%)ạ à
50
- Thi u máu m c n ng ch g p nhóm TDMP do K (12,5%)ế ứ độ ặ ỉ ặ ở 50
- Thi u máu m c n ng ch g p nhóm TDMP do K (12,5%)ế ứ độ ặ ỉ ặ ở 50
- B ch c u t ng ch g p nhóm TDMP do K nh ng t l th pạ ầ ă ỉ ặ ở ư ỷ ệ ấ
(14,58%) 51
- B ch c u t ng ch g p nhóm TDMP do K nh ng t l th pạ ầ ă ỉ ặ ở ư ỷ ệ ấ
(14,58%) 51
- T t c c c nhúm u có ti u c u binh th ngấ ả ỏ đề ể ầ ườ 51
- T t c c c nhúm u có ti u c u binh th ngấ ả ỏ đề ể ầ ườ 51
3.2.7. K t qu sinh thi t MP (n = 101) ế ả ế 53

3.2.7. K t qu sinh thi t MP (n = 101) ế ả ế 53
Bi u 3.3: K t qu sinh thi t MP (n = 101)ể ế ả ế 53
Bi u 3.3: K t qu sinh thi t MP (n = 101)ể ế ả ế 53
3.2.8. K t qu sinh thi t niêm m c PQ qua n i soi PQ ế ả ế ạ ộ 54
3.2.8. K t qu sinh thi t niêm m c PQ qua n i soi PQ ế ả ế ạ ộ 54
Bi u 3.4: K t qu sinh thi t niêm m c PQ qua n i soi PQ (n = 60)ể ế ả ế ạ ộ 54
Bi u 3.4: K t qu sinh thi t niêm m c PQ qua n i soi PQ (n = 60)ể ế ả ế ạ ộ 54
3.2.9. K t qu sinh thi t h ch th ng òn ế ả ế ạ ượ đ 54
3.2.9. K t qu sinh thi t h ch th ng òn ế ả ế ạ ượ đ 54
3.2.10. K t qu STXTN ế ả 55
3.2.10. K t qu STXTN ế ả 55
Bi u 3.5: K t qu STXTN (n = 9)ể ế ả 55
Bi u 3.5: K t qu STXTN (n = 9)ể ế ả 55
12
3.2.11. Mô b nh h c nhóm TDMP do Kệ ọ 55
3.2.11. Mô b nh h c nhóm TDMP do Kệ ọ 55
BÀN LU NẬ 56
BÀN LU NẬ 56
4.1. Nhóm TDMP do ung thư 56
4.1. Nhóm TDMP do ung thư 56
4.1.1. Tu i v gi iổ à ớ 56
4.1.1. Tu i v gi iổ à ớ 56
4.1.2. Tri u ch ng c n ngệ ứ ơ ă 57
4.1.2. Tri u ch ng c n ngệ ứ ơ ă 57
4.1.3. Tri u ch ng to n thân v th c th ệ ứ à à ự ể 57
4.1.3. Tri u ch ng to n thân v th c th ệ ứ à à ự ể 57
4.1.4. Xquang, CT – scan v siêu âm m ng ph ià à ổ 58
4.1.4. Xquang, CT – scan v siêu âm m ng ph ià à ổ 58
4.1.5. T c máu l ng ố độ ắ 59
4.1.5. T c máu l ng ố độ ắ 59

4.1.6. c i m, tính ch t d ch m ng ph iĐặ đ ể ấ ị à ổ 59
4.1.6. c i m, tính ch t d ch m ng ph iĐặ đ ể ấ ị à ổ 59
4.1.7. Sinh thi t m ng ph iế à ổ 60
4.1.7. Sinh thi t m ng ph iế à ổ 60
4.1.8. Sinh thi t ph qu nế ế ả 61
4.1.8. Sinh thi t ph qu nế ế ả 61
4.1.9. Sinh thi t h chế ạ 62
4.1.9. Sinh thi t h chế ạ 62
4.1.10. C quan b b nh v type mô b nh h c ơ ị ệ à ệ ọ 62
4.1.10. C quan b b nh v type mô b nh h c ơ ị ệ à ệ ọ 62
4.2. Nhóm TDMP do lao 63
4.2. Nhóm TDMP do lao 63
4.2.1. Tu i v gi iổ à ớ 63
4.2.1. Tu i v gi iổ à ớ 63
13
4.2.2. Tri u ch ng c n ngệ ứ ơ ă 64
4.2.2. Tri u ch ng c n ngệ ứ ơ ă 64
4.2.3. Tri u ch ng to n thân v th c th ệ ứ à à ự ể 65
4.2.3. Tri u ch ng to n thân v th c th ệ ứ à à ự ể 65
4.2.4. Xquang v siêu âm ph ià ổ 65
4.2.4. Xquang v siêu âm ph ià ổ 65
4.2.5. Ph n ng Mantouxả ứ 66
4.2.5. Ph n ng Mantouxả ứ 66
4.2.6. T c máu l ngố độ ắ 67
4.2.6. T c máu l ngố độ ắ 67
4.2.7. c i m, tính ch t d ch m ng ph iĐặ đ ể ấ ị à ổ 67
4.2.7. c i m, tính ch t d ch m ng ph iĐặ đ ể ấ ị à ổ 67
4.2.8. PCR – BK d ch m ng ph i, d ch ph qu nị à ổ ị ế ả 68
4.2.8. PCR – BK d ch m ng ph i, d ch ph qu nị à ổ ị ế ả 68
4.2.9. AFB v c y MGIT d ch m ng ph ià ấ ị à ổ 69

4.2.9. AFB v c y MGIT d ch m ng ph ià ấ ị à ổ 69
4.2.10. Sinh thi t m ng ph iế à ổ 70
4.2.10. Sinh thi t m ng ph iế à ổ 70
4.3. Nhóm TDMP không rõ nguyên nhân 70
4.3. Nhóm TDMP không rõ nguyên nhân 70
4.3.1. Tu i v gi iổ à ớ 70
4.3.1. Tu i v gi iổ à ớ 70
4.3.2. Tri u ch ng c n ngệ ứ ơ ă 71
4.3.2. Tri u ch ng c n ngệ ứ ơ ă 71
4.3.3. Tri u ch ng to n thân v th c thệ ứ à à ự ể 72
4.3.3. Tri u ch ng to n thân v th c thệ ứ à à ự ể 72
4.3.4. Xquang v siêu âm ph ià ổ 72
4.3.4. Xquang v siêu âm ph ià ổ 72
4.3.5. Ph n ng Mantouxả ứ 72
14
4.3.5. Ph n ng Mantouxả ứ 72
4.3.6. T c máu l ngố độ ắ 72
4.3.6. T c máu l ngố độ ắ 72
4.3.7. c i m, tính ch t d ch m ng ph iĐặ đ ể ấ ị à ổ 72
4.3.7. c i m, tính ch t d ch m ng ph iĐặ đ ể ấ ị à ổ 72
4.3.8. PCR – BK d ch m ng ph i, d ch ph qu nị à ổ ị ế ả 73
4.3.8. PCR – BK d ch m ng ph i, d ch ph qu nị à ổ ị ế ả 73
4.3.9. AFB v c y MGIT d ch m ng ph ià ấ ị à ổ 73
4.3.9. AFB v c y MGIT d ch m ng ph ià ấ ị à ổ 73
4.3.10. Sinh thi t h ch th ng ònế ạ ượ đ 73
4.3.10. Sinh thi t h ch th ng ònế ạ ượ đ 73
4.3.11. Sinh thi t m ng ph iế à ổ 74
4.3.11. Sinh thi t m ng ph iế à ổ 74
4.3.12. Sinh thi t niêm m c ph qu nế ạ ế ả 74
4.3.12. Sinh thi t niêm m c ph qu nế ạ ế ả 74

4.3.13. Sinh thi t xuyên th nh ng cế à ự 74
4.3.13. Sinh thi t xuyên th nh ng cế à ự 74
4.4. Nhóm TDMP do nguyên nhân khác 74
4.4. Nhóm TDMP do nguyên nhân khác 74
K T LU NẾ Ậ 76
K T LU NẾ Ậ 76
KI N NGHẾ Ị 78
KI N NGHẾ Ị 78
15
16
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu 3.1: Phân bố theo nghề nghiệp (n = 110) 39
Biểu 3.2. Phân bố theo địa dư 40
Biểu 3.3: Kết quả sinh thiết MP (n = 101) 53
Biểu 3.4: Kết quả sinh thiết niêm mạc PQ qua nội soi PQ (n = 60) 54
Biểu 3.5: Kết quả STXTN (n = 9) 55
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là sự tích tụ dịch trong khoang màng phổi
với số lượng nhiều hơn bình thường. Đõy là một hội chứng thường gặp trong
các bệnh về phổi và đã được biết đến từ rất lâu.
TDMP do rất nhiều nguyên nhân gây ra, bao gồm những nguyên nhân tại
phổi và những nguyên nhân ngoài phổi. Do đó, triệu chứng lâm sàng cũng
thay đổi tuỳ theo nguyên nhân gây TDMP. Tuy nhiên đa số bệnh nhân TDMP
có biểu hiện lâm sàng với hội chứng 3 giảm (rung thanh giảm, gõ đục, rì rào
phế nang giảm hoặc mất). Việc chẩn đoỏn xác định TDMP khụng khú, nhưng
để chẩn đoán nguyên nhân gây TDMP thì không phải lúc nào cũng dễ.
Việt Nam là một nước đang phát triển, môi trường sống luôn đe doạ ô
nhiễm nghiêm trọng. Mặt khác tỷ lệ mắc một số bệnh truyền nhiễm, đặc biệt
là lao phổi còn cao, cộng thêm điều kiện kinh tế cũn khỏ thấp và khả năng
tiếp cận với các dịch vụ y tế của nhân dân còn hạn chế. Do đó việc phát hiện

sớm, chẩn đoán đúng nguyên nhân và điều trị kịp thời là vô cùng quan trọng.
Tuy nhiên cho tới nay, ở Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu về
bệnh lý tràn dịch màng phổi ở những đối tượng >60 tuổi, một đối tượng bước
sang tuổi nghỉ ngơi sau nhiều năm lao động vất vả. Tuy nhiên ở lứa tuổi này
thường mắc nhiều bệnh lý làm giảm tuổi thọ của họ trong đó TDMP là một
biểu hiện của nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau. Do vậy việc nghiên cứu về
lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân thuộc lứa tuổi này là vấn đề thời
sự và rất có ý nghĩa thực tiễn nhằm không ngừng kéo dài tuổi thọ cho nhân
dân là chính sách quán triệt của Đảng và Nhà nước Việt Nam. Vì vậy, chúng
tôi nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:
18
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của TDMP ở bệnh nhân >60 tuổi
điều trị tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai
2. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân >60 tuổi tràn
dịch màng phổi điều trị tại khoa Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai
19
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Vài nét về giải phẫu và sinh lý màng phổi
1.1.1. Giải phẫu MP:
Là màng phế mạc bao bọc phổi và phía trong thành ngực bao gồm
- Màng phổi lá thành bao phủ phía trong thành ngực và liên tục với lá tạng
ở rốn phổi và ôm lấy rốn phổi. Lá thành MP cũng cú cỏc mặt giống như phổi:
MP trung thất, MP sườn, MP hoành. Phần ôm lấy đỉnh phổi gọi là MP đỉnh.
- Màng phổi lá tạng bao bọc và dính chặt nhu mô phổi lách vào các khe
của thùy phổi, cỏc rónh liờn thựy và ngăn cách cỏc liờn thựy với nhau. Tại
rốn phổi lá tạng quặt ngược lại liên tiếp với lá thành MP theo hình chiếc vợt
mà cán ở phía dưới tạo thành dây chằng tam giác. Mặt trong lá tạng MP dính
chặt nhu mô phổi, mặt ngoài áp sát lá thành MP.
- Túi cùng MP là góc được tạo bởi hai phần của MP lá thành. Cú cỏc túi

cùng MP sườn hoành, túi cùng MP sườn – trung thất trước, túi cùng MP sườn
hoành – trung thất sau, túi cùng MP hoành – trung thất.
- Khoang MP là khoang ảo nằm giữa lá tạng và lá thành MP, có áp lực
âm từ - 6 mmHg đến -10 mmHg. Bình thường trong khoang MP không có
khí mà chỉ có một lớp dịch mỏng (dưới 20ml) lớp dịch này giỳp lỏ thành và lá
tạng trượt lên nhau dễ dàng trong động tác hô hấp.
- Hệ thống mạch máu, thần kinh và bạch huyết
+ Màng phổi được nuôi dưỡng bởi 2 hệ thống tuần hoàn, lá thành được
nuôi dưỡng bởi cỏc nhỏnh tách ra từ động mạch liên sườn, vú trong và động
mạch hoành. Lá tạng được nuôi dưỡng bởi hệ thống mao mạch của ĐM phổi.
20
+ Bạch huyết của MP lá thành đổ về các hạch bạch huyết của trung thất
dưới qua các hạch trung gian là chuỗi hạch vú trong. Hệ thống bạch huyết của
MP lá tạng đổ về các hạch vùng rốn phổi qua các hạch trung gian là các hạch
bạch huyết liên sườn.
+ Tại lá thành MP mới cú cỏc sợi TK cảm giác. Đó là cỏc nhỏnh tách ra
từ cỏc dõy TK liên sườn. Khi MP lá thành bị kích thích trong các bệnh lý của
MP sẽ gây ra cảm giác đau.
1.1.2. Mô học màng phổi:
Bao gồm 3 lớp
- Lớp TB trung biểu mụ cú nguồn gốc trung bì, là một lớp TB dẹt có thể
bong ra và rơi vào khoang MP.
- Lớp dưới biểu mô là lớp liên kết mỏng chứa các sợi liên kết. Khi bệnh
lý lớp này bị xâm nhập bởi các mạch máu và dày lên nhiều.
- Lớp xơ chun dày hơn lớp biểu mô, ở phía trong tiếp giáp với mô liên kết
kém biệt hóa chứa nhiều mạch máu và mô bào. Tại lá tạng lớp liên kết kém biệt
hóa này nối tiếp với cỏc vỏch của gian tiểu thùy để gắn chặt nhu mô phổi.
1.1.3. Sinh lý MP
- MP bình thường dày 10 - 20 àm. Đây là nơi trao đổi, vận chuyển dịch
và tế bào. Một trong những chức năng mô liên kết của MP là phân bố đều lực

cơ học trên bề mặt của phổi góp phần phân bố áp lực âm tính của khoang MP
rồi truyền đến phổi qua cỏc mụ kẽ tiểu phế quản phế nang
- Bình thường áp lực khoang MP là từ -6 mmHg đến -10 mmHg và có
một lớp dịch mỏng 3 – 5 àm để 2 lá trượt lên nhau dễ dàng. Sự hình thành và
hấp thu dịch tuân theo luật Starling chi phối bởi áp lực thẩm thấu, áp lực keo
huyết tương, áp lực thủy tĩnh, áp lực đàn hồi của MP. Sự mất cân bằng các
yếu tố trên sẽ gây TDMP.
21
- Bình thường tốc độ hình thành dịch MP là 0,01 ml/kg/h và hình thành
từ mao mạch lá thành MP. Dịch MP thông thường có độ quánh thấp, Protein
từ 1-2 g/l, nhiều ion Na ít ion Ca, K. Nồng độ Glucose tương đương huyết
tương, pH lớn hơn pH huyết tương, LDH < 50% LDH huyết tương. Tế bào từ
1000 – 5000 TB/ml trong đó 30 – 70% là monocyte, 2 – 30% là lymphocyte,
độ 10% là BC hạt và một số biểu mô MP
1.1.4. Cơ chế sinh lý bệnh của dịch MP:
Dịch MP được hình thành khi tốc độ hình thành lớn hơn tốc đọ hấp thu.
Cơ chế như sau
- Hình thành
+ Tăng dịch kẽ nhu mô phổi như trong viêm phổi có phản ứng MP
+ Tăng áp lực thủy tĩnh của trong mao mạch MP: Nhờ yếu tố này mà
dịch MP xuất hiện như trong suy tim , bệnh cơ tim, nghẽn mạch phổi lớn.
+ Tăng tính thấm mao mạch trong các bệnh dị ứng, phự viờm.
+ Do giảm áp lực keo máu dẫn đến TDMP như trong xơ gan, HCTH,
giảm Protein mỏu, rũ ruột.
+ Do có dịch ổ bụng, vỡ ống ngực hay mạch máu trong lồng ngực
trong bệnh lý gây TDMB, thẩm phõn phỳc mạc.
- Giảm hấp thu
+ Hệ bạch huyết trong lồng ngực bị tắc nghẽn hay đố ộp thường thấy
TDMP trong K phế quản, nhiễm giun chỉ Brugia malayi, do tắc vỡ ống ngực.
+ Tăng áp lực tĩnh mạch hệ thống như tĩnh mạch đơn, tĩnh mạch chủ

trên, do khối u trong lồng ngực
1.2. Nguyên nhân gây TDMP
TDMP là một hội chứng thường gặp. Trên thế giới cũng như Việt Nam
đó có những nghiên cứu tìm hiểu về nguyên nhân TDMP. TDMP có thể do
nguyên nhân tại phổi hoặc ngoài phổi, tuy nhiên trên thực tế vẫn có khoảng 5
22
- 30% TDMP không rõ nguyên nhân. Năm 1990 Chrộtien J và cộng sự đã xếp
nguyên nhõn gây TDMP thành 9 nhóm: [49]
- Chấn thương
- Do vi khuẩn, vi rút
- Do lao
- Do bệnh tim mạch
- Do u lành hoặc ác tính
- Do nhóm bệnh tạo keo
- Do nguyên nhân dưới cơ hoành
- Dưỡng chấp màng phổi
- TDMP do amian
Nhìn chung có 4 nhóm nguyên nhân chiếm phần lớn các nguyên nhân
gây TDMP là: ung thư, lao, tạp khuẩn, tim mạch.
Theo Bueno E.C và cộng sự (1990) thì 30 - 50% TDMP là do ung thư
[26] , trong đó ở nam giới chủ yếu do di căn ung thư phổi (49%), còn ở nữ
giới thì chủ yếu là do di căn ung thư vú (37%). Còn theo Bernaudin J.F thỡ
nguyờn nhõn do lao chiếm 17 - 30% TDMP [47], tỷ lệ này thấp hơn so với
các nước đang phát triển. Theo Hà Văn Như (1998) nghiên cứu trên 290 bệnh
nhân tràn dịch màng phổi cho thấy 78,6% là do nguyên nhân do lao [12]. Có
lẽ đay là đặc điểm nổi bật của TDMP ở các nước đang phát triển.
Theo Ligh R.W (1991) thỡ cú khoảng 40% bệnh nhân TDMP là do
nguyên nhân viêm phổi [34]
Theo Chrộtien I và cộng sự (1987) thì TDMP dịch vàng chanh chiếm
hơn 90% tổng số các loại TDMP [50], còn theo các tác giả Việt Nam thì

TDMP vàng chanh có tỷ lệ từ 66,2%; 68,1% đến 97% [11.], [12], [13].
23
Như vậy tuy tỷ lệ có khác nhau tuỳ tác giả nhưng TDMP dịch vàng
chanh vẫn chiếm tỷ trọng cao nhất trong mọi TDMP và nhìn chung do 2
nguyên nhân chính là lao và ung thư.
1.2.1. Nguyên nhân do ung thư
Theo Ligh R.W và cộng sự (1991) thì nguyên nhân hàng đầu trong
TDMP là do ung thư chiếm từ 23 - 29% [34]
Theo Ruffie P (1994) trong TDMP do ung thư thì 35% là ung thư phế
quản phổi, 25% là ung thư vú, 10% u Lympho ác tính di căn đến [50]
Theo Chrộtien J (1987) có 90% ung thư màng phổi là do di căn ung thư ở
trong và ngoài nồng ngực (đa số là ung thư phế quản phổi, ung thư vú, sinh
dục dạ dày, ít hơn là ung thư tổ chức Lympho). Ung trung biểu mô ác tính chỉ
chiếm 2 - 5% [48]
Theo Phạm Văn Vĩnh (1995) trong TDMP do ung thư có 65% ung thư
phế quản phổi di căn, ung thư ngoài phổi di căn chiếm 23,2%; u trung biểu
mô ác tính 9,3%; u Lympho không Hodgkin 2,5% [22]
The Hoàng Long Phát (1981) tỷ lệ TDMP do ung thư chiếm 34,8% [14]
1.2.2. Nguyên nhân do lao
TDMP do lao đã được Laenec mô tả từ năm 1825. Năm 1907 Kelsh
Wailard lần đầu tiên tìm thấy BK trong dịch màng phổi.
Tại các nước phát triển, TDMP do lao thường là nguyên nhân đứng thứ
hai sau ung thư với tỷ lệ khoảng 17 - 30% [26]. Tại Mỹ hàng năm có khoảng
1000 bệnh nhân TDMP do lào và cứ 30 bệnh nhân lao thỡ cú 1 bệnh nhân bị
TDMP [36]. Tại các nước đang phát triển và chậm phát triển, tỷ lệ TDMP do
lao thường cao đứng hàng thứ nhất trong các nguyên nhân gây TDMP. theo
Hà Văn Như (1998) có tới 78,6% là do lao [12]. Đặng Thị Hương, Hoàng Thị
Thái, Nguyễn Đình Kim (1991) nhận xét qua 366 bệnh nhân thấy TDMP do
lao chiếm tỷ lệ cao nhất [7].
24

Do các nguyên nhân khác: Viêm phổi, tràn mủ màng phổi, viêm tuỵ cấp,
đỏi tháo đường, các bệnh tim, Lupus ban đỏ hệ thống
1.2.3. Không rõ nguyên nhân:
Theo kết quả nghiên cứu với một số lượng bệnh nhân TDMP rất lớn (n
= 1014) có tuổi trung bình 69 ± 16 của Alemỏn C và CS [24], các tác giả đã
không tìm thấy bất kỳ nguyên nhân gì (sau khi nghiên cứu về lâm sàng, sinh
hóa, nội soi màng phổi và sinh thiết màng phổi) với tỷ lệ 9,7%. Theo Najib M
Rahman và CS [40], tỉ lệ không tìm thấy nguyên nhân gặp từ 7 – 15%. Một số
tác giả khác cũng có nhận xét có khoảng từ 5 - 25% trường hợp TDMP không
rõ nguyên nhân. Theo Light R.W [42], TDMP do vi rút chiếm một tỷ lệ lớn
trong những trường hợp TDMP dịch tiết không rõ nguyên nhân (khoảng 20%)
và khỏi không để lại di chứng gì.
Một số hình ảnh X quang cà CT scanner về TDMP
Hình 1.1. Hình ảnh TDMP (T) với đường cong Damoiseau
25