NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG và điện cơ ở BỆNH NHÂN LIỆT cơ DO rắn độc cắn

B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN NGC HIN

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và
ĐIệN CƠ ở BệNH NHÂN LIệT CƠ DO RắN
ĐộC CắN
Chuyờn ngnh : Hi sc cp cu
Mó s

: CK 62723101

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II
NGI HNG DN KHOA HC:

1. PGS. TS. H Trn Hng
2. PGS. TS. Nguyn Trng Hng


HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường đại học Y
Hà Nội, Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến:
PGS. TS. Hà Trần Hưng: Phó trưởng bộ môn Hồi sức - Cấp cứu –
Chống độc Trường đại học Y Hà Nội. Phó giám đốc Trung tâm chống độc

Bệnh viện Bạch Mai. Thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi, chỉ bảo tôi trong suốt
quá trình học tập và nghiên cứu này.
PGS. TS. Nguyễn Trọng Hưng: Giám đốc Trung tâm đào tạo và chỉ
đạo tuyến Bệnh viện Lão Khoa Trung Ương. Thầy đã hết lòng dạy bảo tôi
trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu này.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy - Cô giáo
trong bộ môn Hồi sức - Cấp cứu - Chống độc, các Anh Chị và các bạn đồng
nghiệp các khoa: Hồi sức tích cực - Cấp cứu - Chống độc bệnh viện Bạch
Mai đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin được bày tỏ lòng cảm ơn tới các bệnh nhân bị rắn độc cắn đã
điều trị tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai, những người đã hợp
tác cùng chúng tôi vượt qua khó khăn để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn Đảng ủy, Ban giám đốc và khoa Hồi
sức tích cực - Cấp cứu - Chống độc bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập này.
Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố, Mẹ, Vợ, các
con, những người thân trong gia đình và bạn bè. Những người đã luôn dành
cho tôi sự cổ vũ và động viên tôi trong cuộc sống cũng như trong sự nghiệp
học tập và nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 17 tháng 11 năm 2017

Nguyễn Ngọc Hiển


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Ngọc Hiển, học viên lớp chuyên khoa cấp II khóa 29
Trường đại học Y khoa Hà Nội, chuyên nghành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGS. TS. Hà Trần Hưng và PGS. TS. Nguyễn Trọng Hưng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu khoa học nào

khác đã được công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, Ngày 17 tháng 11 năm 2017

Nguyễn Ngọc Hiển


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Ach

: Acetylcholin

CS

: Cộng sự

DML

: Distal motor latency - Thời gian tiềm vận động ngoại vi

DTK

: Dây thần kinh

HSCC

: Hồi sức cấp cứu

HTKNR

: Huyết thanh kháng nọc rắn

MCV

: Motor conduction velocity - Tốc độ dẫn truyền vận động

NCV

: Nerve conduction velocity - Tốc độ dẫn truyền dây thần kinh

NP

: Natriuretic peptides

PXAS

: Phản xạ ánh sáng

PXGX

: Phản xạ gân xương

SCV

: Ssensory conduction velocity - Tốc độ dẫn truyền cảm giác

TTCĐ

: Trung tâm chống độc

WHO

: Tổ chức y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. Tình hình rắn độc cắn trên thế giới và Việt Nam...................................3
1.1.1. Tình hình rắn độc cắn trên thế giới

3

1.1.2. Tình hình rắn độc cắn tại Việt Nam

5

1.2. Rắn độc và độc tố nọc của rắn độc.........................................................6
1.2.1. Phân loại rắn độc ở Việt Nam
1.2.2. Xác định loại rắn độc
1.2.3. Độc tố nọc rắn

6

9

10

1.2.4. Hấp thu - chuyển hóa và thải trừ nọc rắn

14

1.3. Chẩn đoán và điều trị rắn độc cắn........................................................15
1.3.1. Lâm sàng

15

1.3.2. Cận lâm sàng 17
1.3.3. Chẩn đoán xác định, dựa vào các tình huống sau:

17

1.3.4. Chẩn đoán mức độ 18
1.3.5. Chẩn đoán phân biệt 19
1.3.6. Điều trị rắn độc cắn 20
1.4. Giải phẫu và sinh lý dẫn truyền khớp thần kinh - cơ...........................24
1.5. Ghi điện cơ trong lâm sàng..................................................................26
1.5.1. Sơ lược về giải phẫu và sinh lý dây thần kinh ngoại vi
1.5.2. Quy trình khám nghiệm

27

27

1.5.3. Phương pháp khám dẫn truyền thần kinh

28

1.6. Nghiên cứu về rắn độc cắn...................................................................32
1.6.1. Nghiên cứu về rắn độc trên thế giới

32

1.6.2. Nghiên cứu về rắn độc ở Việt Nam

33


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 36
2.2. Địa điểm nghiên cứu............................................................................36
2.3. Thời gian nghiên cứu............................................................................36
2.4. Phương pháp nghiên cứu......................................................................36
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu 36
2.4.2. Cỡ mẫu37
2.4.3. Chọn mẫu

37

2.5. Các biến số và chỉ số nghiên cứu.........................................................37
2.5.1. Các biến số, chỉ số về đặc điểm nhân khẩu học và tiền sử tai nạn
thương tích (rắn cắn) của bệnh nhân

37

2.5.2. Các biến số, chỉ số mô tả đặc điểm lâm sàng của tổn thương thần
kinh - cơ do rắn độc cắn

38

2.5.3. Các biến số, chỉ số về thay đổi điện thế kích thích lặp lại liên tiếp qua synap
38
2.6. Một số tiêu chuẩn đánh giá dùng trong nghiên cứu.............................39
2.6.1. Ghi nhận về tình trạng lâm sàng của bệnh nhân
2.6.2. Đánh giá về kết quả điện cơ

39

40

2.6.3. Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể - BMI: 40
2.6.4. Đánh giá rối loạn ý thức theo thang điểm Glassgow 41
2.6.5. Các tiêu chuẩn rối loạn nhịp tim 42
2.7. Tiến hành nghiên cứu...........................................................................42
2.7.1. Tiến hành thu thập số liệu 42
2.7.2. Phương tiện nghiên cứu

42

2.7.3. Kỹ thuật ghi điện cơ cấp cứu

43


2.8. Xử lý số liệu.........................................................................................45
2.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu........................................................45
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu.........................................47
3.1.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi

47

3.1.2. Phân loại bệnh nhân nghiên cứu theo giới

48

3.1.3. Nghề nghiệp của bệnh nhân nghiên cứu 48
3.1.4. Thời gian vào viện sau khi bị rắn độc cắn và thời gian điều trị của
bệnh nhân nghiên cứu

49

3.1.5. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân nghiên cứu

50

3.1.6. Vị trí rắn cắn ở bệnh nhân nghiên cứu 51
3.2. Đặc điểm lâm sàng của tổn thương thần kinh cơ do rắn độc cắn.........52
3.2.1. Triệu chứng tại chỗ ở bệnh nhân bị rắn độc cắn

52

3.2.2. Triệu chứng toàn thân ở bệnh nhân nghiên cứu

53

3.3. Đánh giá các thay đổi trên test kích thích lặp lại liên tiếp qua synap ở
các bệnh nhân có tổn thương synap thần kinh - cơ do rắn độc cắn.....58
3.3.1. Đặc điểm điện cơ ở bệnh nhân nghiên cứu

58

3.3.2. Thay đổi điện cơ trên test kích thích lặp lại liên tiếp qua synap
60
3.3.3. Thay đổi điện cơ ở bệnh nhân bị rắn độc cắn lúc vào viện - ra viện
61
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

64

4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu.........................................64
4.1.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi

64

4.1.2. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới

65

4.1.3. Nghề nghiệp của bệnh nhân nghiên cứu 66


4.1.4. Thời gian vào viện sau khi bị rắn độc cắn và thời gian điều trị của
bệnh nhân nghiên cứu

66

4.1.5. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân nghiên cứu

67

4.1.6. Vị trí rắn cắn ở bệnh nhân nghiên cứu 68
4.2. Đặc điểm lâm sàng của tổn thương thần kinh - cơ do rắn độc cắn tại
Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai.........................................69
4.2.1. Triệu chứng tại chỗ ở bệnh nhân bị rắn độc cắn

69

4.2.2. Triệu chứng toàn thân ở bệnh nhân nghiên cứu

70

4.3. Các thay đổi trên test kích thích lặp lại liên tiếp qua synap ở các bệnh
nhân có tổn thương synap thần kinh - cơ do rắn độc cắn....................75
4.3.1. Đặc điểm điện cơ ở bệnh nhân bị rắn độc cắn 76
KẾT LUẬN

80

KIẾN NGHỊ

82

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
BẢNG 1.1. BẢNG PHÂN BIỆT RẮN ĐỘC VÀ RẮN KHÔNG ĐỘC
10
BẢNG 1.2. PHÂN LOẠI TRIỆU CHỨNG TẠI CHỖ VÀ TOÀN THÂN
CỦA RẮN HỔ CẮN

20

BẢNG 2.1. PHÂN ĐỘ CƠ LỰC

39

BẢNG 2.2. CÁC GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG CỦA DẪN TRUYỀN THẦN
KINH 40
BẢNG 2.3. TIÊU CHUẨN BMI CHẨN ĐOÁN THỪA CÂN VÀ BÉO
PHÌ

41

BẢNG 2.4. THANG ĐIỂM HÔN MÊ GLASGOW

41

BẢNG 3.1: THỜI GIAN VÀO VIỆN SAU KHI BỊ RẮN ĐỘC CẮN
THEO NHÓM TUỔI

49

BẢNG 3.2: THỜI GIAN NẰM VIỆN SAU KHI BỊ RẮN ĐỘC CẮN
THEO NHÓM TUỔI

49

BẢNG 3.3: CHỈ SỐ KHỐI CƠ THỂ CỦA BỆNH NHÂN BỊ RẮN ĐỘC
CẮN

50

BẢNG 3.4: VỊ TRÍ VẾT CẮN Ở BỆNH NHÂN BỊ RẮN ĐỘC CẮN
51
BẢNG 3.5: TRIỆU CHỨNG TỔN THƯƠNG MẮT Ở BỆNH NHÂN BỊ
RẮN ĐỘC CẮN

53

BẢNG 3.6: TRIỆU CHỨNG TỔN THƯƠNG HỌNG Ở BỆNH NHÂN BỊ
RẮN ĐỘC CẮN

54

BẢNG 3.7: TRIỆU CHỨNG TỔN THƯƠNG HÔ HẤP Ở BỆNH NHÂN
BỊ RẮN ĐỘC CẮN 55

BẢNG 3.8: ĐẶC ĐIỂM LIỆT Ở BỆNH NHÂN BỊ RẮN ĐỘC CẮN
56


BẢNG 3.9: DẤU HIỆU GIẢM PHẢN XẠ GÂN XƯƠNG VÀ HUYẾT
HỌC Ở BỆNH NHÂN BỊ RẮN ĐỘC CẮN 57
BẢNG 3.10: DẤU HIỆU TIM MẠCH VÀ DẤU HIỆU KHÁC Ở BỆNH
NHÂN TỔN THƯƠNG THẦN KINH - CƠ DO RẮN ĐỘC
CẮN

58

BẢNG 3.11: ĐẶC ĐIỂM TỐC ĐỘ DẪN TRUYỀN VẬN ĐỘNG Ở BỆNH
NHÂN BỊ RẮN ĐỘC CẮN 58
BẢNG 3.12: ĐẶC ĐIỂM SÓNG F-LACENTY Ở BỆNH NHÂN BỊ RẮN
ĐỘC CẮN

59

BẢNG 3.13: ĐẶC ĐIỂM TỐC ĐỘ DẪN TRUYỀN CẢM GIÁC Ở BỆNH
NHÂN BỊ RẮN ĐỘC CẮN 60
BẢNG 3.14: KẾT QUẢ GIẢM BIÊN ĐỘ ĐIỆN CƠ Ở BỆNH NHÂN BỊ
RẮN ĐỘC CẮN

60

BẢNG 3.15: KẾT QUẢ GIẢM BIÊN ĐỘ ĐIỆN CƠ > 10% SAU KÍCH
THÍCH LẶP LẠI LIÊN TIẾP QUA SYNAP Ở BỆNH NHÂN BỊ
RẮN ĐỘC CẮN

61

BẢNG 3.16: SO SÁNH THAY ĐỔI TỐC ĐỘ DẪN TRUYỀN VẬN
ĐỘNG Ở BỆNH NHÂN

BỊ RẮN ĐỘC CẮN LÚC VÀO

VIỆN VÀ RA VIỆN 61
BẢNG 3.17: SO SÁNH THAY ĐỔI SÓNG F-LACENTY Ở BỆNH
NHÂN BỊ RẮN ĐỘC CẮN LÚC VÀO VIỆN VÀ RA VIỆN
62
Bảng 3.18: So sánh thay đổi tốc độ dẫn truyền cảm giác ở bệnh nhân
rắn độc cắn lúc vào viện và ra viện63

bị


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
BIỂU ĐỒ 3.1: PHÂN BỐ BỆNH NHÂN BỊ RẮN ĐỘC CẮN THEO
NHÓM TUỔI

47

BIỂU ĐỒ 3.2: PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN BỊ RẮN ĐỘC CẮN THEO
GIỚI 48
BIỂU ĐỒ 3.3: NGHỀ NGHIỆP CỦA BỆNH NHÂN BỊ RẮN ĐỘC CẮN
48
Biểu đồ 3.4: Triệu chứng tại chỗ ở bệnh nhân bị rắn độc cắn

52

DANH MỤC HÌNH
HÌNH 1.1. HÌNH ẢNH RẮN CẠP NONG 7
HÌNH 1.2. HÌNH ẢNH RẮN HỔ ĐẤT

7

HÌNH 1.3. HÌNH ẢNH RẮN HỔ CHÚA 8
HÌNH 1.4. BUNGARUS CANDIDUS

9

HÌNH 1.5. BUNGARUS MULTICINCTUS

9

HÌNH 1.5. GIẢI PHẪU SYNAP THẦN KINH - CƠ

25

HÌNH 1.6: ĐO DẪN TRUYỀN THẦN KINH VẬN ĐỘNG DÂY THẦN
KINH GIỮA

29


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rắn độc xuất hiện ở khắp các vùng, miền trên thế giới và mối đe dọa
nghiêm trọng tới sức khỏe con người, đặc biệt ở vùng nông thôn nhiệt đới. Cấp
cứu nội khoa do rắn độc cắn là một cấp cứu xảy ra ở nhiều quốc gia . Theo Tổ
chức y tế thế giới, hàng năm có khoảng 5 triệu người bị rắn cắn trên toàn thế
giới. Trong số những người bị rắn cắn, hàng năm có khoảng 2,4 triệu người bị
nhiễm độc do nọc độc của rắn và có tới 94.000 - 125.000 trường hợp tử
vong/năm, khoảng 400.000 trường hợp phải cắt cụt chi và gặp các biến chứng
sức khỏe nghiêm trọng khác như: nhiễm khuẩn, uốn ván, sẹo và di chứng thần
kinh .
Ở Việt Nam, mặc dù chưa có số liệu thống kê đầy đủ về tình hình rắn
độc cắn trên toàn quốc, nhưng ước tính số nạn nhân do rắn độc cắn vào khoảng
30.000 trường hợp/năm với khoảng 200 - 300 nạn nhân tử vong/năm. Theo
thống kê của Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai, rắn độc cắn đứng
hàng thứ 5 trong các trường hợp ngộ độc tới cấp cứu tại trung tâm .
Với mỗi loại rắn độc cắn thì bệnh nhân lại có biểu hiện lâm sàng khác
nhau. Nghiên cứu của Nguyễn Hải Phương (2007) cho kết quả: dấu hiệu sụp
mi và dãn đồng tử gặp ở bệnh nhân bị rắn Cạp Nia cắn (93,9% và 95,8%) cao
hơn rắn Hổ chúa cắn (76,9% và 53,8%). Bệnh nhân bị rắn Cạp Nia cắn xuất
hiện liệt cơ muộn hơn và hồi phục chậm hơn so với rắn Hổ chúa . Nghiên cứu
của Nguyễn Kim Sơn (2008) cho kết quả: đau họng, há miệng hạn chế là một
triệu chứng đặc trưng của rắn Cạp Nia và rất ít gặp ở rắn Hổ mang thường và
rắn Hổ chúa. Dấu hiệu liệt các cơ hô hấp (liệt cơ liên sườn, cơ hoành) ở rắn
Cạp Nia tồn tại trung bình 224 giờ , rắn Hổ chúa là 51 giờ. Dấu hiệu liệt chi
ngoại biên: gặp ở rắn Cạp Nia là 80,9%, rắn Hổ chúa 28,1%, rắn Hổ mang
thường gặp rất thấp: 3,5% .


2

Các bệnh nhân bị rắn độc cắn thường có biểu hiện liệt, phải thở máy dài

ngày với nhiều biến chứng, thậm chí tử vong. Nguyên nhân chính gây liệt cơ
ở bệnh nhân là do độc tố thần kinh (neurotoxin) có trong thành phần nọc độc
của rắn , . Độc tố thần kinh này đặc biệt nguy hiểm gây tổn thương synap thần
kinh qua đó gây liệt và tử vong. Độc tố thần kinh bao gồm β - bungarotoxin
tác động làm tổn thương đầu tận cùng thần kinh, nơi acetylcholin được giải
phóng và can thiệp vào quá trình giải phóng của acetylcholin, và α –
bungarotoxin tác động lên thụ thể nicotinic thần kinh ngoại vi ở màng sau
synap thần kinh cơ và ngăn chặn sự gắn kết của acetylcholin, qua đó gây liệt
cơ, bao gồm cả cơ hô hấp, gây tử vong.
Một trong những yêu cầu đặt ra đối với bệnh nhân bị rắn độc cắn là
việc cần thiết phải chẩn đoán xác định sớm rắn độc cắn, đánh giá mức độ,
phân loại và theo dõi tốt tổn thương thần kinh cơ do độc tố thần kinh gây nên.
Tuy đã có một số nghiên cứu về biểu hiện lâm sàng của rắn độc cắn nhưng
còn thiếu các nghiên cứu sâu về các đặc điểm tổn thương thần kinh - cơ, đặc
biệt điện cơ kiểm tra thay đổi điện thế kích thích lặp lại liên tiếp qua synap sẽ
phần nào giúp xác định tổn thương synap thần kinh - cơ, từ đó giúp bác sỹ
điều trị có thái độ xử trí đúng và kịp thời cho bệnh nhân.
Câu hỏi đặt ra là: đặc điểm lâm sàng của các tổn thương synap thần
kinh - cơ ở bệnh nhân rắn độc cắn hiện nay ra sao? Biến đổi điện cơ sau test
kích thích lặp lại liên tiếp qua synap ở bệnh nhân rắn độc cắn như thế nào? Đó
chính là lý do chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và
điện cơ ở bệnh nhân liệt cơ do rắn độc cắn” nhằm mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng của tổn thương thần kinh - cơ do rắn độc cắn
tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai.

2.

Mô tả các thay đổi điện thế kích thích lặp lại liên tiếp qua synap ở các

bệnh nhân có tổn thương synap thần kinh - cơ do rắn độc cắn.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình rắn độc cắn trên thế giới và Việt Nam
1.1.1. Tình hình rắn độc cắn trên thế giới
Rắn độc xuất hiện ở khắp các vùng, miền trên thế giới và là một mối đe
dọa nghiêm trọng tới sức khỏe con người, đặc biệt ở vùng nông thôn khu vực
nhiệt đới - nơi có nhiều loại rắn khác nhau. Rắn độc chiếm tỉ lệ vào khoảng 15%
trong tổng số hơn 3000 loài rắn trên thế giới với khoảng 450 - 600 loài, trong đó
có khoảng 200 loài thực sự nguy hiểm . Rắn độc cắn là một cấp cứu nội khoa
sảy ra ở nhiều quốc gia trên thế giới . Theo Tổ chức y tế thế giới hàng năm có
khoảng 5 triệu người bị rắn cắn trên toàn thế giới. Tình trạng nhiễm độc bởi
nọc độc rắn là nguyên nhân chính gây bệnh tật và tử vong. Trong tổng số
những người bị rắn cắn thì hàng năm có khoảng 2,4 triệu trường hợp bị nhiễm
độc do nọc độc của rắn và có tới 94.000 - 125.000 trường hợp tử vong, và
khoảng 400.000 trường hợp phải cắt cụt chi và các biến chứng sức khỏe
nghiêm trọng khác như: nhiễm khuẩn, uốn ván, co cứng cơ, tạo sẹo và di
chứng thần kinh .
Ở Mỹ có khoảng 120 loài rắn, trong đó có 20 loài rắn độc; hàng năm có
khoảng 50.000 trường hợp bị rắn cắn, trong đó có khoảng 7.000 - 8.000
trường hợp bị rắn độc cắn với khoảng 5 - 6 trường hợp tử vong , . Báo cáo ở
Châu Âu cho thấy số trường hợp bị rắn cắn hàng năm là 7.992 trường hợp
(95%CI: 6860 - 9179 trường hợp); trong đó có khoảng 15% được xác định là
nặng. Tỉ lệ tử vong do rắn cắn hàng năm ở châu Âu là 4 trường hợp (95%CI:
0,7 - 7,7 trường hợp) . Tỉ lệ bị rắn cắn hàng năm ở miền nam Croatia là
5,2/100.000 dân và phần lớn là bị cắn vào tháng 5 với 57% trường hợp bị cắn

vào tay và 42,0% trường hợp bị cắn vào chân. Trong các trường hợp nhiễm độc


4

do rắn cắn ở Croatia, 15,1% bị nhiễm độc ít, 40,5% nhiễm độc nhẹ, 26,0%
nhiễm độc mức độ trung bình và 18,0% nhiễm độc mức độ nặng . Ở Nhật Bản,
trong thời gian từ 2007 - 2008 có khoảng 1.670 cần nhập viện do rắn cắn với tỉ lệ
tử vong tại viện là 0,2%. Tỉ lệ rắn cắn ở Nhật Bản được ước tính vào khoảng
1,67 trường hợp bị cắn/100.000 dân/6 tháng .
Nhiễm độc và tử vong do rắn cắn là vấn đề y tế quan trọng ở các khu
vực nông thôn nhiệt đới của châu Phi, châu Á, châu Mỹ La Tinh và New
Guinea . Ở châu Phi có khoảng 400 loài rắn, trong đó có khoảng 100 loài rắn
gây tình trạng nhiễm độc nặng với khoảng 30 loài sẽ gây tử vong cho người bị
cắn . Nghiên cứu cho thấy, khu vực có nhiều trường hợp bị rắn độc cắn hàng
năm nhất là Nam Á với 121.000 trường hợp/năm; tiếp theo là Đông Nam Á
với 111.000 trường hợp rắn độc cắn/năm và các nước phía đông tiểu vùng
Sahara châu Phi là 43.000 trường hợp/năm . Số trường hợp bị rắn độc cắn
hàng năm ở Ấn Độ là 81.000 trường hợp/năm; Sri Lanka là 33,000 trường
hợp/năm; Brazil là 30.000 trường hợp/năm; Mexico là 28.000 trường
hợp/năm và Nepal là 20.000 trường hợp/năm . Kết quả nghiên cứu của
Kasturiratne A. và cộng sự (cs) (2008) cũng cho thấy số trường hợp tử vong
do rắn độc cắn hàng năm cao nhất là ở Nam Á với 14.000 trường hợp tử
vong/năm; tiếp theo là phía tây tiểu vùng sa mạc Sahara châu Phi với 1500
trường hợp tử vong/năm và phía đông tiểu vùng Sahara châu Phi là 1400
trường hợp tử vong/năm . Số trường hợp tử vong do rắn độc cắn hàng năm
cao nhất ở Ấn Độ với 11.000 trường hợp tử vong/năm; con số này ở
Bangladesh và Pakistan là hơn 1.000 trường hợp tử vong/năm . Ở Thái Lan,
số người bị rắn cắn tăng dần: từ 2316 trường hợp/năm ở giai đoạn những năm
50, tăng lên 9701 trường hợp/năm (14,6/100.000 dân/năm) vào năm 2002 và

8299 trường hợp/năm (13,25/100.000 dân/năm) vào năm 2006 .


5

1.1.2. Tình hình rắn độc cắn tại Việt Nam
Ở Việt Nam, rắn độc chiếm tỉ lệ 35/135 loài rắn (25%) , . Rắn độc phân
bố mọi nơi trên khắp cả nước nhưng mỗi vùng miền thường có một số loài rắn
độc đặc trưng với độc tính khác nhau giữa các vùng. Rắn độc cắn là một tai
nạn thường gặp, sảy ra ở mọi nơi và gần như hầu hết các mùa trong năm, đặc
biệt là những người nông dân, nuôi rắn và buôn bán rắn . Một điểm cần lưu ý
là Việt Nam thuộc khu vực Đông Nam Á, nơi có khí hậu của vùng nhiệt đới
nóng ẩm và mưa nhiều, rắn phát triển mạnh nên tỉ lệ rắn cắn hàng năm là rất
cao.
Ở Việt Nam chưa có số liệu thống kê đầy đủ về tình hình rắn độc cắn
trên toàn quốc, nhưng ước tính số nạn nhân do rắn độc cắn vào khoảng 30.000
trường hợp/năm với khoảng 200 - 300 nạn nhân tử vong do rắn độc cắn hàng
năm. Theo Trịnh Xuân Kiếm (1998) tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 1994 đến
tháng 8/1998 có 1.476 trường hợp bị rắn độc cắn tới viện với số bệnh nhân tử
vong là 36 (chiếm tỉ lệ 2,5%) . Khảo sát tại bệnh viện Chợ Rẫy cho tỉ lệ tử
vong do rắn Hổ cắn là 7,6% (1994 - 1998) .
Các báo cáo tổng kết tại khoa hồi sức cấp cứu A9 bệnh viện Bạch Mai, tỉ
lệ tử vong của nhóm bệnh nhân bị rắn Hổ cắn là 20,0% (giai đoạn 1987 1991); 11,9% (giai đoạn 1991 - 1993) và 5,9% (giai đoạn 1994 - 1997) . Đồng
thời, rắn độc cắn là nguyên nhân đứng hàng thứ 5 trong tổng số các trường
hợp ngộ độc cấp vào nhập viện tại trung tâm chống độc (TTCĐ) .
Trong thời gian từ 01/1999 - 09/2007 có 118 bệnh nhân bị rắn Hổ chúa
cắn vào điều trị tại TTCĐ bệnh viện Bạch Mai với kết quả điều trị khỏi là 117
bệnh nhân (chiếm tỉ lệ 99,16%) và tử vong là 01 bệnh nhân (chiếm tỉ lệ)
0,84% . Nghiên cứu của Nguyễn Kim Sơn (2008) trong 5 năm (01/1999 12/2004) cho kết quả có 380 bệnh nhân bị rắn Hổ cắn được nhận vào điều trị
tại khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC) A9 và TTCĐ bệnh viện Bạch Mai với số

6

bệnh nhân sống là 376 bệnh nhân (chiếm tỉ lệ 98,9%) và số bệnh nhân tử
vong là 04 bệnh nhân (chiếm tỉ lệ 1,1%) . Nghiên cứu của Trịnh Xuân Kiếm
(2009) cho tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân bị rắn Cạp Nia cắn khi chưa có huyết
thanh đặc hiệu trị liệu là 15,9% (07 bệnh nhân) . Nghiên cứu của Đỗ Mạnh
Hùng (2013) trên 242 bệnh nhân bị rắn Cạp Nia cắn được điều trị ở khoa
HSCC và TTCĐ của Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2005 - 8/2013 cho tỉ lệ
bệnh nhân khỏi hoàn toàn là 98,2% và tử vong là 1,8% .
1.2. Rắn độc và độc tố nọc của rắn độc
1.2.1. Phân loại rắn độc ở Việt Nam
Việt Nam có khoảng 135 loài rắn, trong đó có 25% là rắn độc (35 loài
rắn độc). Các rắn độc thuộc về hai họ:
- Họ có móc cố định: gồm các loài Elapidae (hay còn gọi là họ rắn Hổ)
và Hydrophiidae. Họ rắn Hổ bao gồm: rắn Cạp Nong, rắn Cạp Nia, rắn Hổ
thường, rắn Hổ chúa (Ophiophagus hannah) , .
- Họ có móc di động: gồm các loài Crotalidae và Viperidae (còn gọi là
họ rắn Lục). Một số loại rắn độc của họ rắn Lục bao gồm: rắn Lục tre, rắn Lục
xanh, rắn Khô mộc, rắn Lục hoa cải, rắn Lục núi và rắn Lục sừng , .
Một số loại rắn độc hay gặp trong cấp cứu rắn độc cắn ở miền Bắc gồm
có: rắn Cạp Nong, rắn Hổ và rắn Cạp Nia.
* Rắn Cạp Nong (Bungarus fasciatus)
Rắn Cạp Nong có thân dài trên 1m, con lớn nhất có thể dài trên 2m.
Sống lưng gồ lên thành gờ dọc rất rõ, đuôi tù, hơi dẹt. Đầu màu đen có hình
chữ V ngược, màu vàng chếch xuống bên cổ. Mình và đuôi có khoảng 24 - 27
khoanh rộng màu đen, màu vàng xen kẽ nhau quấn quanh thân (khúc đen
thường rộng hơn khúc vàng, chiếm từ 4 - 6 hàng vảy). Rắn Cạp Nong thường
gặp nhất ở các vùng đồng bằng trung du miền Bắc và Nam , .

7

Hình 1.1. Hình ảnh rắn Cạp Nong (Bungarus fasciatus)
* Rắn Hổ mang: gồm rắn Hổ đất, Hổ phì, rắn Hổ mèo, rắn Hổ chúa
- Rắn Hổ đất, Hổ phì (Naja kaouthia): gặp ở cả 2 miền Nam và Bắc
Việt Nam, đặc điểm: dài từ 1,5 đến 3m. Có khả năng bạnh cổ khi bị đe dọa,
khi tức giận, hoa văn ở cổ dạng 1 mắt kính nhưng không có gọng kính. Màu
sắc của rắn rất thay đổi: mặt lưng màu nâu sẫm hoặc vàng lục, ở lưng còn
có những vằn ngang nhỏ màu trắng xen kẽ; mặt bụng phía cổ có 1 dải rộng
sẫm màu nằm ngang, đầu hơi rộng và dẹp, không phân biệt rõ thân và cổ,
mõm tròn.

Hình 1.2. Hình ảnh rắn Hổ đất (Naja kaouthia)


8

- Rắn Hổ chúa (Ophiophagus hannah): Là loại rắn rất to và lớn, dài trên
4m (có con dài tới 5 - 7m). Rắn có khả năng bạnh cổ nhưng không bằng rắn
Hổ mang thường. Lưng rắn trưởng thành thường có màu vàng nâu và màu
vàng nhạt đến màu đen với những dải ngang sẫm hay sáng, ở cổ có hình chữ
A màu vàng nhạt, trên đầu có 3 vẩy chấm lớn, vẩy má thiếu. Đầu rắn tương
đối ngắn, hơi dẹt. Thân mảnh thuôn nhỏ dần về phía sau, cổ có thể bạnh được
ít nhiều, đuôi dài, mắt trung bình, đồng tử tròn , , .

Hình 1.3. Hình ảnh rắn Hổ chúa (Ophiophagus hannah)
* Rắn Cạp Nia: gồm 2 loại: Rắn Cạp Nia miền Nam (Bungarus
candidus) và rắn Cạp Nia miền Bắc (Bungarus multicinctus). Đặc điểm: Có

42 - 60 dải nâu hoặc đen trên lưng và đuôi (dải đầu tiên tiếp nối với màu đen
của đầu), những dải đen được cách biệt bởi những khoảng trống tương đối
rộng màu trắng vàng hoặc có chấm đen bụng màu trắng. Con rắn Cạp Nia dài
nhất là 1,231m. Có nhiều ở các tỉnh phía Bắc Việt Nam như: Cao Bằng, Bắc
Cạn, Lạng Sơn, Hoà Bình,.... , , .


9

Hình 1.4. Bungarus candidus
1.2.2. Xác định loại rắn độc

Hình 1.5. Bungarus multicinctus

Sau khi bị rắn cắn, việc xác định có phải rắn độc hay không, có bị
nhiễm độc hay không và do loại rắn gì cắn đó là vấn đề quan trọng để quyết
định thái độ xử trí, điều trị, theo dõi bệnh nhân. Việc xác định rắn độc cắn có
thể dựa vào đặc điểm của con rắn hoặc test thử phát hiện loại rắn. Việc xác
định loại rắn dựa vào test thử phát hiện loại rắn được thực hiện dựa trên cơ
chế phản ứng miễn dịch, tuy nhiên ở Việt Nam chưa triển khai test này mà
việc xác định chủ yếu dựa vào đặc điểm của con rắn:
Dựa vào các đặc điểm của con rắn như: đầu, đồng tử, răng, móc độc,
đuôi,...ta có thể phân biệt được rắn độc hay không độc, giữa nhóm rắn lục và
nhóm rắn hổ cũng như giữa các loại rắn hổ với nhau , .


10

Bảng 1.1. Bảng phân biệt rắn độc và rắn không độc
Đặc điểm

Rắn độc

Rắn thường

Rắn lục
Hình tam giác,

Rắn hổ
Hình Ovan,

có ranh giới giữa

không có ranh giới

Đồng tử
Hố má
Răng
Móc độc

đầu và thân
Thẳng đứng
Có
2 dãy
Dài 6 - 8mm,

giữa đầu và thân
Tròn
Không
2 dãy

Dài 3 - 4mm,

Tròn
Không
4 dãy
Không có

Vảy má
Vảy bụng ở

di động
Có
Đơn

cố định
Không có
Đơn

Có
Kép (phân)

đuôi
Đuôi

Tù

Tù

Tròn

Đầu

Giống rắn hổ

1.2.3. Độc tố nọc rắn
1.2.3.1. Quá trình tạo nọc rắn và cách gây độc
Nọc của rắn độc được sản xuất ra và dự trữ ở tuyến nọc độc ở sát 2 bên
má hàm trên, có ống dẫn nọc xuống 2 răng độc (còn gọi là móc độc). Khi cắn
con mồi, nọc độc sẽ được ép từ túi nọc → qua ống dẫn nọc → qua răng độc
để bơm vào con mồi. Rắn có thể điều chỉnh được lượng nọc tiết vào con mồi
khi rắn cắn . Răng độc của rắn độc nhỏ, nhọn, sắc và được cố định ở phía
trước xương hàm trên. Chính 2 răng độc này là dấu tích lâm sàng để giúp cho
việc xác định gián tiếp là rắn độc hay rắn không độc cắn. Rắn không độc khi
cắn để lại nhiều dấu răng, vết răng không rõ ràng, thường là vết trợt trên da
trong khi rắn độc cắn thì móc độc hằn sâu qua da .
Lý do thường bị rắn cắn: Người nông dân khi lao động, người đánh,
bắt cá ở ao hồ bị cắn khi lội nước (thường ở chân), hoặc bắt cá trong lưới bị


11

cắn (thường vào tay), vô tình bị cắn khi đi bộ trên đường, bị cắn khi đang ngủ
ngoài cánh đồng, trên nền nhà (rắn Cạp Nia rất hay bò vào nhà) .
1.2.3.2. Thành phần, độc tính và cơ chế gây độc của nọc rắn
* Thành phần và độc tính
Nọc rắn khi mới tiết ra là một chất lỏng trong, mầu hơi vàng, có độ
dính cao và có tỷ trọng thay đổi từ 1,03 - 1,1. Chứa 50 - 70% là nước. Sau
24h để ngoài môi trường nọc rắn bị biến chất và có mùi thối. Nếu làm khô
nọc rắn trong môi trường chân không, nọc sẽ ở dưới dạng tinh thể nhỏ màu
vàng và giữ nguyên được độc tính đến hàng chục năm, với 90% là protein và

polipeptide .
Thành phần hóa học của nọc rắn rất phức tạp: gồm các enzym, một số
protein, muối vô cơ, một số chất hữu cơ và một số yếu tố vi lượng như C,
H, O, N, P, S. Các enzym được xác định trong nọc rắn gồm có 26 loại
enzym, trong đó có 10 loại có độc tính cao như: proteinase, hyaluronidase,
monoaminoxydase, cholinesterase, phospholipase, phosphatase... Độc tố
protein của nọc rắn bao gồm: Neurotoxin (độc tố thần kinh), cardiotoxin (đối
với tim), hemolysin (gây tan huyết), hemorragin (gây chảy máu), coagulin
(gây đông máu) , .
Ngoài ra, trong nọc rắn còn chứa các vi khuẩn gram dương, gram âm,
trực khuẩn... mà điều này sẽ gây ra nhiễm trùng thứ phát tại vết cắn.
* Cơ chế gây độc:
Nọc của rắn độc có độc tính rất cao, với LD50 là 0,1 µg/g/TM chuột .
Liều gây chết một người lớn của nọc rắn Cạp Nia 1,5 mg. Các độc tố thần
kinh: độc tố của rắn tác động lên cả tiền synap và hậu synap cho nên thời gian
liệt cơ trên lâm sàng có thể kéo dài, đặc biệt nếu không được dùng huyết
thanh kháng nọc rắn (HTKNR) sớm và đủ liều. Nguyên nhân là do độc tố này
gây tổn thương sợi trục của đầu mút dây thần kinh (DTK) tiền synap đó là


12

phospholipase A2 làm tổn thương tận cùng thần kinh nơi acetylcholin vừa
được giải phóng, rồi can thiệp vào quá trình giải phóng acetylcholin. Trên lâm
sàng thấy liệt mềm tiến triển.
α - bungarotoxin (độc tố hậu synap - độc tố liên kết chọn lọc với thụ
thể nicotinic)
α – bungarotoxin gắn (không hồi phục) chọn lọc thụ thể nicotinic thần
kinh ngoại vi (AChR) ở màng sau synap thần kinh - cơ và ngăn chặn sự gắn
kết của acetylcholin. Dẫn đến phong tỏa thần kinh - cơ không khử cực. Chất

độc này đã được coi là một công cụ vô giá trong nghiên cứu của các thụ thể
nicotinic. Rắn có nọc độc giàu α - bungarotoxin cắn gây ra liệt thần kinh - cơ
khởi phát rất nhanh chóng và có khả năng gây tử vong. Liệt toàn thân, thậm
chí tử vong, xảy ra khoảng 24 giờ sau khi cắn, điều trị chủ yếu hồi sức hô hấp,
và dùng HTKNR hoặc kháng cholinesterase có thể đẩy nhanh phục hồi [51].
Các độc tố sau synap thần kinh liên kết với AChR nicotinic không gây ảnh
hưởng cấu trúc cho bất kỳ một phần nào của hệ thống thần kinh và bất kỳ di
chứng lâu dài phải được xét đến do sự hiện diện của các độc tố khác có trong
nọc độc hoặc hậu quả của các biến chứng.
β - bungarotoxin (độc tố tiền synap - Phospholipases A2)
Phospholipases A2 (PLA2) là những thành phần chung của nọc độc rắn. Rắn
nọc độc có Phospholipase A2 chia thành hai loại chính. Phospholipases A2
nhóm I có thể được cô lập từ nọc độc của rắn hổ và rắn biển. Phospholipases
A2 nhóm II có thể được cô lập từ nọc độc rắn lục. Phospholipases A2 là tương
đồng với A2 Phospholipases tuyến tụy. Class II Phospholipases A2 nhóm I
tương đồng với Phospholipase A2 của tiểu cầu, bạch cầu trung tính, và các
loại tế bào khác.
Các tuyến nọc độc của rắn có nguồn gốc từ tuyến nước bọt, và vì vậy
nó có thể giả định rằng mục đích chính của Phospholipase nọc độc là để tiêu