NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG VIÊM TAI GIỮA tái DIỄN ở TRẺ EM SAU đặt ỐNG THÔNG KHÍ

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

NGUYN VN HC

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG
VIÊM TAI GIữA TáI DIễN ở TRẻ EM
SAU ĐặT ốNG THÔNG KHí
Chuyờn ngnh

: Tai mi hng

Mó s

: 60720155

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. LNG HNG CHU

H NI - 2017


DANH MỤC VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

MN

: Màng nhĩ

OTK

: Ống thông khí

VTGUD

: Viêm tai giữa ứ dịch

VTG TD

: Viêm tai giữa tái diễn


MỤC LỤC
MỤC LỤC.........................................................................................................3
PHỤ LỤC..........................................................................................................7
DANH MỤC BẢNG.........................................................................................8
DANH MỤC HÌNH.........................................................................................11
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1...........................................................................................................3
TỔNG QUAN...................................................................................................3
1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu.....................................................................3
1.1.1. Trên thế giới....................................................................................3
1.1.2. Ở Việt Nam......................................................................................3
1.2. Nhắc lại giải phẫu và sinh lý tai giữa.....................................................4

1.2.1. Màng nhĩ.........................................................................................4
1.2.2. Hòm nhĩ...........................................................................................5
1.2.3. Xương chũm....................................................................................7
1.2.4. Niêm mạc tai giữa...........................................................................8
1.2.5. Giải phẫu và sinh lý vòi nhĩ............................................................8
1.3. Viêm tai giữa ứ dịch.............................................................................12
1.3.1. Bệnh nguyên ,................................................................................12
1.3.2. Bệnh sinh.......................................................................................13
1.3.3. Lâm sàng.......................................................................................16
1.3.4. Cận lâm sàng.................................................................................17
1.3.5. Thể lâm sàng.................................................................................19
1.3.6. Chẩn đoán phân biệt......................................................................19
1.3.7. Điều trị...........................................................................................20
1.4. Viêm tai giữa tái diễn ở trẻ em sau đặt ống thông khí màng nhĩ..........23
1.4.1. Lâm sàng.......................................................................................23


1.4.2. Nguyên nhân.................................................................................24
Chương 2.........................................................................................................26
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................26
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn......................................................................26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................26
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................26
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu.................................................................26
2.2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.................................................27
2.2.4. Các bước tiến hành........................................................................28
2.2.5. Nội dung nghiên cứu.....................................................................28
- Tuân thủ nguyên tắc điều trị của nười bệnh..........................................29

2.3. Xử lý số liệu.........................................................................................30
2.4. Đạo đức nghiên cứu.............................................................................30
Chương 3.........................................................................................................31
KẾT QUẢ........................................................................................................31
3.1. Đặc điểm lâm sàng của VTG TD ở trẻ em sau đặt OTK......................31
3.1.1. Đặc điểm chung.............................................................................31
3.1.2. Lý do khám bệnh...........................................................................31
3.1.3. Triệu chứng lâm sàng....................................................................32
3.1.4. Tiền sử bệnh..................................................................................34
3.1.5. Triệu chứng thực thể......................................................................36
3.2. Phân tính và xác định một số yếu tố nguy cơ của viêm tai giữa tái diễn
ở trẻ em sau đặt OTK..........................................................................39
3.2.1. Tìm hiểu chỉ định đặt OTK...........................................................39


3.2.2. Tìm hiểu tình trạng dinh dưỡng của trẻ, điều kiện sinh hoạt và môi
trường sống...................................................................................40
Cân nặng (kg)..............................................................................................40
n

40

%

40

≤2,5 40
16

40

32

40

>2,5 40
34

40

68

40

N

40

50

40

100 40
3.2.3: Tìm hiểu về sự ảnh hưởng của bệnh lý vùng tai mũi họng...........43
Nhận xét :........................................................................................................45
Nguyên nhân chính thường gặp nhất dẫn đến tình trạng VTG TD sau đặt OTK
ở trẻ em là viêm VA với 20/50 trường hợp tỉ lệ 40 % . Sau đó là viêm mũi
xoang với 18 /50 ca chiếm 36 %.....................................................................45
Có 2 trường hợp có dị tật bẩm hở hàm ếch , và 2 trường hợp bệnh sảy ra do
nhiễm khuẩn từ ngoài vào tai giữa qua OTK ( trẻ bị bệnh sau khi đi tắm biển)

.........................................................................................................................45
Chương 4.........................................................................................................45
BÀN LUẬN....................................................................................................45
4.1. Đặc điểm lâm sàng của VTG TD ỏ trẻ em sau đặt OTK màng nhĩ .....45
4.1.1 : Đặc điểm chung............................................................................45
4.1.2. Lý do khám bệnh...........................................................................46
4.1.3. Triệu chứng lâm sàng....................................................................47
4.1.4. Tiền sử bệnh..................................................................................49


4.1.5. Triệu chứng thực thể......................................................................51
4.2. Phân tích và xác định một số yếu tố nguy cơ của VTG TD ở trẻ em sau
đặt OTK màng nhĩ...............................................................................54
4.2.1. Tìm hiểu chỉ định đặt OTK...........................................................54
4.2.2. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng của trẻ, điều kiện sinh
hoạt và môi trường sống với bệnh VTD tái diễn sau đặt OTK ....55
4.2.3 .Tìm hiểu về sự ảnh hưởng của bệnh lý vùng tai mũi họng ..........59
Qua thăm khám lâm sàng bằng nội soi , hỏi bệnh , chúng tôi phát hiện ra
những nguyên nhân chính là bệnh lý thuộc vùng tai mũi họng gây ra bệnh
VTG sau đặt OTK của trẻ như sau : Nguyên nhân chính thường gặp nhất dẫn
đến tình trạng VTG TD sau đặt OTK ở trẻ em là viêm VA với 20/50 trường
hợp tỉ lệ 40 % . Sau đó là viêm mũi xoang với 18 /50 ca chiếm 36 %. Có 2
trường hợp có dị tật bẩm hở hàm ếch , và 2 trường hợp bệnh sảy ra do nhiễm
khuẩn từ ngoài vào tai giữa qua OTK ( trẻ bị bệnh sau khi đi tắm biển ) .
Ngoài những nguyên nhân chính và thường gặp như viêm VA , viêm mũi
xoang , viêm amyđan (đã được bàn luận ở trên ), thì chúng tôi còn gặp những
yếu tố nguy cơ khác gây VTG tái diễn sau đặt OTK như một nhiễm khuẩn từ
ngoài vào hòm nhĩ qua OTK hay dị tật bẩm sinh hở hàm ếch .......................62
Nhiễm khuẩn từ ngoài vào hòm nhĩ qua OTK thường sảy ra khi trẻ để nước
vào tai , trong nghiên cứu của chúng tôi có hai trẻ bị VTG sau đặt OTK xuất

hiện sau khi trẻ đi tắm biển và để nước vào tai ..............................................62
Các nghiên cứu của Bluestone và cộng sự bằng điện quang và thăm dò chức
năng vòi nhĩ, đã chỉ ra hoạt động không bình thường của vòi nhĩ ở những trẻ
bị hở hàm ếch ,Những nghiên cứu về mô học xương thái dương khẳng định
rằng vòi nhĩ ở trẻ bị hở hàm ếch không bị tắc về mặt giải phẫu nhưng chức
năng hoạt động của nó không bình thường .Sadler – Kimes và cộng sự đã
nhận thấy rằng vòi nhĩ ở trẻ hở hàm ếch ngăn hơn vòi nhĩ ở trẻ bình thường .
Kết luận này có thể giải thích tần suất cao của VTG UD và VTG tái phát sau
đặt OTK ở những trẻ này . Vòi nhĩ ngắn , từ đó hiện tượng dịch trào ngược từ
họng vào tai dễ dàng hơn . Rồi các nghiên cứu khác nhau chỉ ra ở nhóm trẻ vị
hở hàm ếch giữa góc sụn và cơ căng màn hầu rộng hơn , mật độ các tế bào
sụn lớn hơn , tỉ lệ giữa mảnh sụn bên và mảnh sụn giữa nhỏ hơn . độ cong của
lòng vòi nhỏ hơn.Tổ chức chun của phần bản lề sụn ít hơn , phần cơ căng màn
hầu bám vào vòi sụn ít hơn.Tất cả những thay đổi về mặt giải phẫu như trên


giải thích sự tắc vòi ở mức độ khác nhau được nhận thấy khi thực hiện các
test thăm dò chức năng vòi ở trẻ hở hàm ếch , khi bơm và hút khí vào ống tai
ngoài trong test thăm dò chức năng vòi nhĩ , người ta thấy rằng ở trẻ bị hở
hàm ếch có khó khăn để tăng áp lực tai giữa và không có khả năng làm cân
bằng áp lực âm trong tai giữa bởi động tác nuốt ............................................62
KẾT LUẬN.....................................................................................................64
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................67
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
- Các bệnh nhân được chẩn đoán là VTGƯD ở độ tuổi từ 15 tuổi chở xuống
đã được điều trị đặt ống thông khí màng nhĩ nhưng vẫn chảy dịch tai
hoặc ứ dịch trong hòm nhĩ..................................................................26

- Không phân biệt giới tính,dân tộc,nơi cư trú............................................26
- Cỡ mẫu thuận tiện ,N=50 bệnh nhân........................................................26
- Không hợp tác khám hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu................26
Bảng 3.1: Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi.................................................................31
Bảng 3.2: Tỷ lệ mắc bệnh theo giới.................................................................31
Bảng 3.3: Lý do khám bệnh............................................................................31
Bảng 3.4: Các triệu chứng cơ năng ở tai.........................................................32
Bảng 3.5: Triệu chứng cơ năng ở mũi họng....................................................32
Bảng 3.6: Bảng số lần VTG tái diễn của trẻ sau khi đặt OTK........................33
(thời gian theo dõi sau đặt OTK 6tháng-9 tháng)............................................33
Số lần tái diễn..................................................................................................33
1.......................................................................................................................33
2.......................................................................................................................33
3.......................................................................................................................33
4.......................................................................................................................33
Tổng.................................................................................................................33
Số ca(n)............................................................................................................33
5.......................................................................................................................33
16.....................................................................................................................33
22.....................................................................................................................33
7.......................................................................................................................33
50.....................................................................................................................33
Tỉ lệ (%)...........................................................................................................33
10.....................................................................................................................33


32.....................................................................................................................33
44.....................................................................................................................33
14.....................................................................................................................33
100...................................................................................................................33

Bảng 3.7: Thời gian diễn biến của mỗi lần VTG............................................34
.........................................................................................................................34
Bảng 3.8: Thời gian bi bệnh trước khi nhập viện (N=50)..............................34
Bảng 3.9. Số lần VTG của trẻ trong năm gần nhất ........................................34
Bảng 3.10 : Tiền sử phẫu thuật........................................................................35
Bảng 3.11 : Bảng phân bố tai bị bệnh.............................................................36
Bảng 3.12 : Tình trạng OTK............................................................................36
Bảng 3.13: Tình trạng màng nhĩ khi OTK bị đẩy ra khỏi màng nhĩ...............36
Bảng 3.14: Loại OTK đã đựoc sử dụng..........................................................37
.........................................................................................................................37
Bảng 3.15 : Tính chất dịch trong hòm nhĩ.......................................................38
.........................................................................................................................38
Bảng 3.16: Tình trạng bệnh lý của mũi họng kèm theo..................................38
Bảng 3.17: Bảng đối chiếu loại OTK với tình trạng OTK..............................38
Bảng 3.18: Đối chiếu tình trạng OTK với tính chất dịch của hòm nhĩ..........39
Bảng 3.19: Tìm hiểu chỉ định đặt OTK...........................................................39
Bảng 3.20: cân nặng của trẻ lúc sinh...............................................................40
Bảng 3.21: Phân bố bệnh theo tình trạng suy dinh dưỡng (SDD) của trẻ......40
Bảng 3.22: Tìm hiểu chế độ dinh dưỡng của trẻ trong 06 tháng đầu..............41
Bảng 3.23: Tìm hiểu về môi trường sống của trẻ............................................41
Bảng 3.24 : Tìm hiểu về tình trạng đi nhà trẻ của bệnh nhân..........................41
.........................................................................................................................42
Bảng 3.25: Phân bố bệnh theo ảnh hưởng của khói thuốc lá..........................43
Bảng 3.26 : Bảng phân bố bệnh theo cơ địa dị ứng.........................................43
Bảng 3.27: Bảng tìm hiểu vai trò của VA (n=24 )...........................................43


Bảng 3.28: Bảng tìm hiểu vai trò của Amyđan ..............................................44
Bảng 3.29: Phân bố bệnh theo tình trạng nhiễm khuẩn mũi xoang.................44
Bảng 3.30: Bảng phân bố bệnh theo những nguyên nhân chính là bệnh lý....45

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hình ảnh màng nhĩ nhìn từ ngoài vào...............................................5
Hình 1.2: Giải phẫu tai......................................................................................6
Hình 1.3: Hình thể vòi nhĩ.................................................................................8
Hình 1.4: Cấu trúc vòi nhĩ...............................................................................10
Hình 1.5: Bệnh sinh VTGƯD..........................................................................15
Hình 1.6: Thính lực đồ nghe kém dẫn truyền .................................................17
Hình 1.7: Nhĩ đồ hình đồi................................................................................18
Hình 1.8: Nhĩ đồ đỉnh nhọn lệch âm...............................................................18
Hình 1.9: Nhĩ đồ phẳng...................................................................................18
Hình 1.10: Hình ảnh viêm tai thanh dịch........................................................19
Hình 1.11: Viêm tai keo...................................................................................19
Hình 1.12: Ống thông khí loại ngắn hạn.........................................................22
Hình 1.13: Ống thông khí loại chữ T...............................................................23
Hình 2.1: Bộ nội soi và ống nội soi 2,7mm.....................................................27
Hình 2.2: Bộ dụng cụ vi phẫu đặt OTK..........................................................27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tai giữa ứ dịch là tình trạng ứ dịch trong hòm nhĩ với màng nhĩ
không thủng và không có dấu hiệu viêm cấp tính . Dịch hòm nhĩ được tiết ra
do quá trình viêm của niêm mạc tai giữa, có thể là thanh dịch, dịch nhày keo
hoặc nhày mủ.
Viêm tai giữa ứ dịch là bệnh tai phổ biến nhất ở trẻ em trong độ tuổi
trước khi đi học . Theo Casselbrant, khoảng trên 50% trẻ bị viêm tai giữa ứ dịch

trong năm đầu tiên . Ở Việt Nam, theo một nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoài An
năm 2006 có khoảng 8,9% trẻ em mắc viêm tai giữa ứ dịch . Mặc dù có trường
hợp khỏi tự nhiên nhưng khoảng 30-40% bệnh tồn tại dai dẳng, 5-10% bệnh kéo
dài quá 1 năm . Theo Tos và Poulsen, khoảng 34% trẻ em bị viêm tai giữa ứ dịch
hình thành túi co kéo thượng nhĩ sau 3-8 năm .
Viêm tai ứ dịch có tỉ lệ mắc bệnh rất cao. Bệnh thường biểu hiện kín đáo
nên dễ bị bỏ qua hậu quả là suy giảm chức năng nghe ảnh hưởng đến đời
sống,sinh hoạt của bệnh nhân. Ở trẻ em ảnh hưởng đến sự phát triển tiếng
nói,học tập ở trường và hành vi giao tiếp xã hội. Bệnh có thể gây nên các biến
chứng như: túi co kéo màng nhĩ xẹp nhĩ,xơ nhĩ,viêm tai giữa mạn tính
thường,cholesteatoma,phá hủy hoặc cố định hệ thống xương con .
Đặt ống thông khí qua màng nhĩ giúp đạt được hai mục đích: tạo cân
bằng áp lực của tai giữa và dẫn lưu dịch trong hòm nhĩ đã đạt được kết quả
điều trị tốt cải thiện được sức nghe, hạn chế các biến chứng và di chứng của
viêm tai giữa ứ dịch tuy nhiên vẫn còn khá nhiều trường hợp mặc dù đã đặt
ống thông khí màng nhĩ nhưng bệnh vẫn tái diễn .


2

Viêm tai giữa tái diễn ở trẻ em sau đặt ống thông khí là tình trạng
chảy dịch tai hoặc ứ dịch trong hòm nhĩ sau tắc hoặc tụt ống thông khí mà
màng nhĩ liền kín . Hiện nay bệnh khá phổ biến với nhiều nguyên nhân phức
tạp khác nhau , việc nghiên cứu phân tích và xác định các yếu tố nguy cơ
của bệnh là rất cần thiết vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài :
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng viêm tai giữa tái diễn ở trẻ em sau đặt ống
thông khí ”. Nhằm hai mục tiêu :
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm tai giữa tái diễn ở trẻ em sau

đặt ống thông khí .

2.

Phân tích và xác định một số yếu tố nguy cơ của viêm tai giữa tái
diễn ở trẻ em sau đặt ống thống khí .


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
- Từ thế kỷ XVII, viêm tai giữa ứ dịch và những can thiệp vào màng
nhĩ nhằm hồi phục lại sức nghe đã được biết đến.
- Năm 1801, Cooper đã nhận thấy sức nghe bệnh nhân được cải thiện
ngay sau khi chọc hút dịch qua màng nhĩ. Tuy nhiên kết quả không kéo dài do
lỗ thủng liền lại nhanh chóng trong vài ngày và bệnh nhân nghe kém trở lại.
- Năm 1860, Politzer là người đầu tiên sử dụng ống thông khí bằng cao
su đặt qua màng nhĩ để thông khí lâu dài cho hòm tai. Tuy nhiên nghiên cứu
này thất bại do ống thông khí bị đào thải rất sớm.
- Cuối thế kỷ IXX, đầu thế kỷ XX, các nhà khoa học tiếp tục tập trung
nghiên cứu duy trì lỗ thủng màng nhĩ lâu dài bằng đông điện và hóa chất.
Nhưng các nghiên cứu cũng không thành công.
- Năm 1954 Amstrong quay lại vấn đề thông khí cho hòm nhĩ để điều
trị viêm tai giữa tiết dịch với một báo cáo về phương pháp điều trị mới. Ông
đã sử dụng một ống nhựa polyethylene đặt qua màng nhĩ và thấy duy trì hiệu
quả tốt khi ống còn trên màng nhĩ và thông thoáng .
- Ống thông khí bị tắc hoặc bị đẩy ra ngoài sớm làm tái phát bệnh hoặc

diễn biến dai dẳng.Có rất nhiều nghiên cứu để tìm hiểu chỉ định và đánh giá
kết quả sau đặt ống thông khí.
1.1.2. Ở Việt Nam
- Năm 1990, Lương Sĩ Cần có một vài nhận xét lâm sàng về viêm tai
giữa ứ dịch.
- Năm 1999, Đỗ Thành Chung đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và
kết quả điều trị viêm tai giữa ứ dịch tại Viện Tai Mũi Họng .


4

- Năm 2000, Nguyễn Tấn Phong đưa ra giả thuyết từ viêm VA mạn
tính ở trẻ em hoặc viêm xoang gây rối loạn chức năng vòi nhĩ có thể dẫn tới
viêm tai keo, co lõm màng nhĩ và hình thành túi co kéo hoặc xẹp nhĩ, từ đó có
thể hình thành cholesteatome .
- Năm 2001, Nguyễn Lệ Thủy đã nghiên cứu về chỉ định và kết quả đặt
ống thông khí trong tắc vòi nhĩ tại viện Tai Mũi Họng từ 7/2000 – 10/2001 .
- Năm 2006, Nguyễn Thị Hoài An đã nghiên cứu về viêm tai giữa ứ
dịch ở trẻ em và nhận xét thấy tỷ lệ mắc bệnh là 8,9%.
- Năm 2009, Lương Hồng Châu đã đưa ra nhận xét dạng nhĩ đồ phẳng
dẹt là thường gặp nhất khi nghiên cứu đặc điểm nhĩ đồ ở 100 bệnh nhân viêm
tai giữa tiết dịch được điều trị tai Viện Tai Mũi Họng trung ương từ tháng 10
năm 1995 đến tháng 6 năm 1999 .
- Năm 2009, Nguyễn Thị Minh Tâm đã nghiên cứu về hình thái biến
động của nhĩ đồ trong viêm tai màng nhĩ đóng kín .
- Năm 2012, Mai Ý Thơ đã nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả
của đặt ống thông khí qua màng nhĩ trong viêm tai tiết dịch ở trẻ em .
- Hiện nay ở Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm lâm
sàng và xác định các yếu tố nguy cơ của VTG tái diễn ở trẻ em sau đặt OTK .
1.2. Nhắc lại giải phẫu và sinh lý tai giữa

1.2.1. Màng nhĩ
* Vị trí
- Màng nhĩ là một màng mỏng, dai, chắc ngăn cách giữa ống tai ngoài
và hòm nhĩ; gắn vào rãnh nhĩ bởi vòng xơ Gerlach.
- Màng nhĩ có hình tròn hoặc hình bầu dục, lõm ở giữa, chỗ lõm nhiều
nhất là rốn nhĩ.


5

Hình 1.1: Hình ảnh màng nhĩ nhìn từ ngoài vào
- Cấu tạo: gồm 2 phần được chia cách bởi dây chằng nhĩ búa trước và sau
- Màng căng: nằm dưới 2 dây chằng nhĩ búa trước và sau, là phần rộng,
dai và đàn hồi nhất của màng nhĩ.
- Màng chùng: hay màng Schrapnell, nằm ở phía trên hai dây chằng nhĩ
búa trước và sau; mỏng hơn, kém đàn hồi và dễ bị co kéo hơn màng căng.
1.2.2. Hòm nhĩ
- Hòm nhĩ có hình thấu kính phân kỳ với 6 thành, phía trước thông với
thành bên họng mũi qua vòi nhĩ, phía sau thông với hệ thống thông bào
xương chũm qua sào đạo.
- Hòm nhĩ được chia làm 3 tầng:
+ Thượng nhĩ có chứa các xương con
+ Trung nhĩ: thông với vòi nhĩ
+ Hạ nhĩ


6

Hình 1.2: Giải phẫu tai
* Thành ngoài: gồm 2 phần

- Phần màng nhĩ: ở phía dưới chiếm phần lớn diện tích của thành ngoài
- Phần xương: ở phía trên, do tường thượng nhĩ tạo thành, cao khoảng
5-6 mm, mỏng dần từ trên xuống dưới.
* Thành trong
- Ụ nhô: ở giữa, là phần xương tương ứng với vòng đáy ốc tai lồi vào
trong hòm nhĩ.
- Cửa sổ tròn: nằm ở phía sau dưới của ụ nhô, có màng nhĩ phụ đậy vào.
- Cửa sổ bầu đục: nằm ở phía sau trên ụ nhô, có đế xương bàn đạp lắp vào.
- Lồi ống thần kinh mặt (đoạn 2 của cống Fallop): nằm trên cửa sổ bầu
dục, do đoạn 2 dây VII tạo nên, chia mặt trong hòm nhĩ thành 2 phần; phía
trên là thành trong của thượng nhĩ, phía dưới là thành trong của hòm nhĩ.
- Lồi ống bán khuyên ngoài nằm ngay trên lồi ống thần kinh mặt.
* Thành sau: chia làm 2 phần
- Phần trên: có sào đạo là ống nối liền hòm nhĩ với sào bào.


7

- Phần dưới:
+ Tường dây VII: chứa đoạn 3 dây VII, ngăn cách hòm nhĩ với sào bào.
Gờ của cống Fallop chia mặt này thành 2 ngăn đứng dọc: ngăn trong sát với
thành trong hòm nhĩ là ngách nhĩ, ngăn ngoài là ngách mặt.
+ Mỏm tháp: có gân cơ bàn đạp thoát ra.
+ Lỗ của dây thừng nhĩ đi vào hòm tai.
* Thành trước
- Phía dưới có lỗ nhĩ của vòi nhĩ.
- Phía trên lỗ nhĩ của vòi nhĩ là lỗ ống cơ búa
* Thành trên: hay trần hòm nhĩ
- Là một lớp xương mỏng ngăn cách tai giữa với hố não giữa.
* Thành dưới

- Là một vách xương mỏng ngăn cách với vịnh tĩnh mạch cảnh.
- Thấp hơn sàn ống tai ngoài khoảng 3-4 mm, nên trong viêm tai giữa
mạn tính dịch mủ thường ứ đọng ở đây.
* Chuỗi xương con
- Gồm có 3 xương là xương búa, xương đe, xương bàn đạp nối liền với
nhau bởi các khớp.
1.2.3. Xương chũm
- Gồm nhiều thông bào được ngăn cách nhau bằng các vách xương
mỏng, chứa khí; sào bào chính là thông bào lớn nhất, thông với hòm nhĩ qua
sào đạo.
- Có 3 loại xương chũm tùy theo mức độ thông bào:
+ Thể đặc ngà: sào bào rất nhỏ, hầu như không thấy hình ảnh thông bào.
+ Thể thông bào ít: sào bào nhỏ, có một số thông bào quanh sào bào.
+ Thể thông bào: các thông bào phát triển đầy đủ, xương chũm giống
như tổ ong.


8

1.2.4. Niêm mạc tai giữa
- Hòm nhĩ, vòi nhĩ và các thông bào chũm được phủ một lớp niêm mạc
đường hô hấp trên.
- Niêm mạc tai giữa có sự khác nhau tùy từng vị trí:
+ Hòm nhĩ và vòi nhĩ là lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển, chế
tiết nhày.
+ Thượng nhĩ, sào đạo, sào bào và các thông bào xương chũm là lớp
biểu mô dẹt, không có lông chuyển, không chế tiết nhày và giàu
mạch máu; đảm bảo chức năng trao đổi khí.
1.2.5. Giải phẫu và sinh lý vòi nhĩ

Hình 1.3: Hình thể vòi nhĩ
1.2.5.1. Phôi thai học .
Niêm mạc hòm nhĩ có nguồn gốc từ lá thai trong, sau đó ống biểu mô xâm
nhập vào trung bì, tiến về phía mê nhĩ. Sụn loa vòi xuất hiện từ tháng thứ 4.
Phần xương xuất hiện vào tháng thứ 5 từ mầm của xương nhĩ và xương đá .
1.2.5.2. Hình thể.


9

- Vòi nhĩ còn gọi là vòi tai, là một ống sụn-xương nối thông hòm tai
và thành bên họng mũi.
- Vòi nhĩ đi từ sau ra trước, chếch vào trong và xuống dưới tạo với mặt
phẳng nằm ngang một góc 45º ở người lớn và 10º ở trẻ em .
- Vòi nhĩ có chiều dài khác nhau tùy theo lứa tuổi: khoảng 15mm ở
trẻ <9 tháng tuổi, 30mm ở trẻ < 4 tuổi, khoảng 30-38mm người trưởng
thành .
1.2.5.3. Cấu tạo
Vòi nhĩ có 2 phần: phần xương và phần sụn
- Phần xương: Chiếm 1/3 sau, nằm ngay dưới ống cơ búa, thành trong
liên quan với động mạch cảnh trong.
- Phần sụn: chiếm 2/3 trước, gồm có sụn, cơ, màng. Phần sụn tạo nên
thành trên trong, phần màng tạo nên thành dưới ngoài. Các sợi của cơ căng
màn hầu bám vào lớp màng. Sụn vòi nhĩ ở trẻ em thường mềm hơn người lớn
nên hoạt động đóng mở của loa vòi kém hơn.
- Eo vòi là nơi nối phần xương và phần sụn; cao khoảng 2mm, rộng
khoảng 1mm . Ở trẻ sơ sinh eo này gần như không có nên lòng vòi nhĩ rất
thông thoáng. Ở người lớn, đoạn xương tạo với đoạn sụn một góc 160º mở ra
phía trước ở eo vòi, ở trẻ nhỏ góc này phẳng.
Niêm mạc của vòi nhĩ:

- Vòi nhĩ được bao phủ bởi lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển chế
tiết nhày liên tiếp với niêm mạc đường hô hấp trên và niêm mạc hòm tai.
- Gần miệng loa vòi, niêm mạc có nhiều tổ chức lympho. Đôi khi, tổ
chức lympho phát triển thành đám gọi là amidan vòi hay amidan Gerlach.
Các cơ vòi nhĩ gồm:
- Bao gồm 4 cơ: cơ nâng màn hầu, cơ căng màn hầu, cơ vòi nhĩ và cơ
căng màn khẩu cái.
- Bó giữa của cơ căng màn hầu gắn vào thành bên (thành màng) của vòi


10

nhĩ có tác dụng mở vòi trực tiếp. Khi co nó có tác dụng mở vòi nhĩ nên còn
gọi là cơ mở vòi.
Bản lề elastin: phần mái chỗ nối giữa thành giữa và thành bên của
sụn vòi rất giàu sợi elastin tạo thành bản lề. Nó có tác dụng giữ cho vòi nhĩ
đóng khi các cơ giãn ra.
Lớp mỡ Ostmann: nằm ở dưới phần màng của vòi nhĩ. Nó cũng giúp cho
sự đóng vòi nhĩ đồng thời bảo vệ sự trào ngược dịch từ mũi họng vào vòi nhĩ.

Hình 1.4: Cấu trúc vòi nhĩ
1.2.5.3. Cấu trúc mô học .
Phần sụn: được bao phủ bởi niêm mạc đường hô hấp.
+ Biểu mô trụ có lông chuyển chứa nhiều tế bào nhầy hoặc tuyến nhày.
+ Lớp đệm: rất phát triển ở phần họng, chứa nhiều sợi chun, mạch máu chủ
yếu là tĩnh mạch, các ống tuyến nang – ống tiết thanh dịch nhày.
+ Mô lympho ở miệng loa vòi, có khi phát triển thành đám gọi là amidan vòi
hay amidan Gerlach.

11

Phần vòi xương: niêm mạc mỏng hơn, biểu mô với các tế bào thấp hơn, lông
chuyển ít hơn, lớp đệm mỏng hơn, tuyến tiết ít hơn, không có mô lympho là
kiểu niêm mạc chuyển tiếp giữa niêm mạc đường hô và niêm mạc hòm nhĩ.
1.2.5.4. Bộ máy vận động vòi nhĩ .
Khi nghỉ ngơi, vòi nhĩ được đóng lại thụ động. Vòi nhĩ được mở khi ngáp,
nuốt hoặc hắt hơi cho phép cân bằng áp lực giữa tai giữa và áp lực không khí
trong vòm mũi họng. Cơ đóng vai trò quan trọng nhất trong quá trình này là
cơ căng màn hầu.
- Cơ căng màn hầu: khi cơ co thì kéo phần trước – ngoài của phần sụn
xuống dưới và ra ngoài làm vòi sụn giãn nở.
- Cơ nâng màn hầu: xuất phát từ phần thấp nhất của xương đá, đi qua
cơ xiết họng, bám tận vào khẩu cái mềm. Khi cơ co thì nâng nền vòi, mở rộng
vòi bằng cách kéo tấm giữa, gờ loa vòi ra sau và vào trong.
- Cơ căng màng nhĩ: gắn một phần lên sụn vòi - xương tiếp giáp sụn
nên khi co làm mở vòi nhĩ ở chỗ tiếp nối giữa phần sụn và xương.
Các thành phần khác.
- Bản lề elastin: phần nối giữa thành giữa và thành bên của sụn vòi rất
giàu sợi elastin tạo thành bản lề, giữ vòi nhĩ đóng khi các cơ giãn ra.
- Lớp mỡ Ostmann: ở giữa cơ căng màn hầu và vòi nhĩ, giúp sự đóng
vòi nhĩ và bảo vệ tai giữa khỏi sự trào ngược dịch từ mũi họng .
1.2.5.5. Đặc điểm giải phẫu của vòi nhĩ ở trẻ em.
- Chiều dài: ngắn hơn ở người lớn, chiều dài khi mới đẻ là 15mm bằng
khoảng 1/2 người trưởng thành, 1 tuổi là 20mm, 4 tuổi là 30mm.
- Hướng: nằm ngang hơn, khi mới sinh ra góc tạo với mặt phẳng ngang
là 10o . Từ trên 7 tuổi góc này là giống người lớn (45 độ ).
- Eo: Vòi nhĩ trẻ em thẳng, hầu như không có eo.
- Sụn vòi: mềm hơn, dễ xảy ra sự trào ngược dịch mũi họng vào vòi nhĩ.

12

- Mật độ elastin: thấp hơn, mật độ tế bào sụn nhiều hơn người lớn, làm
cho vòi nhĩ trẻ em mềm hơn.
- Lớp đệm mỡ: thể tích nhỏ hơn ở trẻ em.
- Góc tạo bởi cơ căng màn hầu và sụn vòi: ở trẻ em rộng hơn ở phần
họng mũi của vòi và giảm dần ra sau về phần tai giữa của vòi. Ở người lớn,
góc này ổn định trong toàn bộ chiều dài của vòi nhĩ.
Do vậy, vòi nhĩ ở trẻ em rộng hơn, ngắn hơn, thẳng hơn, mềm hơn và
nằm ngang hơn, tạo điều kiện cho viêm nhiễm từ vòm mũi họng vào tai giữa.
Sự khác biệt giữa vòi nhĩ trẻ em và người lớn có thể liên quan đến chức năng
vòi kém hiệu quả ở trẻ em, nên viêm tai giữa thường gặp ở trẻ em.
1.2.5.6. Chức năng vòi nhĩ.
Vòi nhĩ có 3 chức năng cơ bản ,
- Chức năng thông khí: thông qua khả năng đóng mở loa vòi, vòi nhĩ
giúp cân bằng áp lực giữa hòm nhĩ với môi trường bên ngoài hay giữa phía
trong và ngoài màng nhĩ, là điều kiện để màng nhĩ rung động tối đa và nghe
tốt nhất.
- Dẫn lưu và làm sạch: thông qua hoạt động của hệ thống niêm dịch
lông chuyển của niêm mạc hòm nhĩ và vòi nhĩ mà dịch tiết trong tai giữa được
dẫn lưu thường xuyên xuống vòm họng.
- Chức năng bảo vệ: phản xạ đóng loa vòi giúp ngăn áp lực âm thanh
và dịch từ vòm mũi họng xâm nhập vào tai giữa.
1.3. Viêm tai giữa ứ dịch
1.3.1. Bệnh nguyên ,
- Bệnh nguyên của VTGƯD có thể chia thành 2 nhóm: cơ học và cơ năng.
- Nhóm nguyên nhân cơ học:
• Khối từ ngoài chèn ép loa vòi: VA- Amidan quá phát, polype mũi

13

phát triển ra vùng vòm họng, các khối u vùng vòm họng …
• Nguyên nhân nội tại vòi nhĩ: viêm nhiễm đường hô hấp trên (viêm
mũi xoang, viêm VA mạn tính…) hoặc chấn thương áp lực dẫn
đến tình trạng phù nề, sung huyết, giảm hoạt động lông chuyển, dị
sản niêm mạc vòi nhĩ hình thành tổ chức hạt.
• Chấn thương gây sẹo xơ dính vòi nhĩ: thường gặp sau phẫu thuật
nạo VA có làm tổn thương lỗ vòi nhĩ, phẫu thuật chỉnh hình màn
hầu lưỡi gà…
- Nhóm nguyên nhân chức năng:
• Dị tật bẩm sinh: hở hàm ếch, hội chứng Down…ảnh hưởng đến sự
co cơ căng màn hầu từ đó ảnh hưởng đến sự đóng mở loa vòi.
• Mềm sụn loa vòi: thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
• Giảm hoạt động hệ thống lông chuyển: do nhiễm virus, độc tố vi
khuẩn, hoặc bất thường cấu trúc lông chuyển di truyền…
- Các yếu tố thuận lợi:
•

Dị ứng

•

Các bệnh lý miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải

1.3.2. Bệnh sinh
- Ở trạng thái bình thường, niêm mạc hòm nhĩ, vòi nhĩ liên tục tiết dịch.
Sau đó dịch này được vận chuyển qua vòi nhĩ xuống họng mũi nhờ hoạt động
của hệ thông lông chuyển niêm mạc hòm nhĩ và vòi nhĩ. Tất cả các yếu tố gây

nên tiết dịch quá mức của niêm mạc tai giữa hoặc ảnh hưởng đến sự vận
chuyển dịch hoặc kết hợp cả hai yếu tố trên sẽ gây nên tình trạng ứ dịch trong
hòm tai.


14

- Bình thường, tai giữa luôn tồn tại xu hướng hình thành áp lực âm do
hoạt động trao đổi và hấp thụ khí của niêm mạc tai giữa. Xu hướng này được
cân bằng bởi hoạt động đóng mở của vòi nhĩ, mỗi khi vòi nhĩ mở ra thì một
phần không khí từ họng mũi lại đi vào trong hòm nhĩ làm cân bằng với môi
trường bên ngoài. Khi cơ chế cân bằng này bị phá vỡ sẽ hình thành áp lực âm
trong hòm nhĩ.
- Rối loạn chức năng vòi đóng vai trò trung tâm trong VTGƯD. Rối
loạn chức năng vòi dẫn đến:
+ Sự hình thành áp lực âm trong hòm nhĩ gây nên sự xuất tiết dịch quá
mức của niêm mạc hòm nhĩ, đồng thời còn hút ngược dịch từ vùng mũi họng
vào hòm nhĩ khi vòi tai mở .
+ Sự hẹp lòng của vòi nhĩ, giảm khả năng hoạt đông của lông chuyển
và rối loạn tuần hoàn vi mạch tại chỗ làm cho khả năng đào thải dịch từ hòm
nhĩ xuống họng mũi kém đi.
- Tình trạng viêm đường hô hấp trên cấp tính (hay gặp nhất là viêm VA)
dẫn tới sự phù nề, sung huyết của niêm mạc hòm nhĩ và vòi nhĩ. Điều này làm
tăng hấp thụ oxy của niêm mạc hòm nhĩ và hẹp lòng của vòi nhĩ dẫn đến làm
tăng áp lực âm trong hòm nhĩ.
- Phản ứng viêm lúc đầu gồm có phù nề niêm mạc, ứ trệ tuần hoàn mao
mạch, thâm nhiễm bạch cầu đa nhân. Nếu bệnh không được điều trị kịp thời,
đúng cách thì phản ứng viêm sẽ trở thành mạn tính. Khi đó niêm mạc hòm nhĩ
bị dị sản thâm nhiễm tế bào lympho, tăng sinh tế bào biểu mô và các tuyến ở
lớp biểu mô, dưới biểu mô. Các men phân giải protein, collagen, elastin, men

tiêu hủy xương được tiết ra đồng thời với quá trình viêm. Cuối cùng, tổ chức
hạt được hình thành, đặc biệt là ở dưới lớp đệm niêm mạc vòi nhĩ làm cho tình
trạng tắc vòi càng trầm trọng thêm và khả năng thông khí tai giữa, vòi nhĩ kém
hơn . Vì vậy áp lực âm trong hòm nhĩ càng tăng và phản ứng viêm càng mạnh
hơn. Đó chính là vòng xoắn bệnh lý của viêm tai giữa ứ dịch.