Đánh giá kết quả điều trị sỏi mật sót, tái phát ở người già bằng phẫu thuật và thủ thuật can thiệp tại bệnh viện hữu nghị việt đức ( 2009 – 2013)

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi đường mật là một bệnh lý rất phổ biến ở nước ta. Năm 1934 – 1935
được Massias và Rotton đề cập đến. Năm 1937 Huard, Autret, Tôn Thất Tùng
đã có công trình nghiên cứu về sỏi gan - mật ở vùng Viễn Đông [26]. Số liệu
công bố hàng năm về số bệnh nhân bị sỏi mật mổ ở cả ba miền nước ta là rất
lớn. Bệnh viện Việt Đức từ năm 1976 -1998 trung bình mỗi năm có 396 bệnh
nhân sỏi mật. Bệnh viện Chợ Rẫy năm 1986 – 1991 có 682 trường hợp sỏi
mật [40]...
Ở các nước phát triển như Châu Âu, Châu Mỹ sỏi mật thường gặp sỏi
túi mật (60 – 90%) thành phần cấu tạo chủ yếu là cholesterol thì ở Việt Nam,
cũng như một số nước trong khu vực như Trung Quốc, Nhật Bản, Philippin...
lại gặp sỏi đường mật chủ yếu là ở đường mật chính ở trong và ở ngoài gan
chiếm từ 70 – 80% [58].
Về điều trị sỏi mật, hiện nay do sự phát triển của khoa học thì có rất
nhiều phương pháp khác nhau được áp dụng như: điều trị bằng thuốc tan sỏi
(sỏi cholesterol), tán sỏi ngoài cơ thể, các phương pháp can thiệp lấy sỏi
không mổ như: nội soi mật-tụy ngược dòng để lấy sỏi, lấy sỏi theo đường
xuyên qua da, nhưng mổ lấy sỏi vẫn là biện pháp giữ vai trò chủ yếu và chiếm
tỷ lệ nhiều nhất ở Việt Nam. Nhất là sỏi đường mật tái phát. Nếu không được
chẩn đoán và điều trị kịp thời thì bệnh sẽ gây ra nhiều biến chứng rất nặng nề,
gây khó khăn và phức tạp cho việc phẫu thuật và điều trị [52].
Những năm gần đây đã ứng dụng phương tiện chẩn đoán hiện đại (nội
soi, siêu âm, CT.Scanner, MRI...) mà chúng ta đã biết được hình ảnh của
đường mật trong gan và ngoài gan... Số lượng, vị trí, hình thái của sỏi để đề ra
biện pháp lấy hết sỏi khi phẫu thuật và chống tái phát. Tuy nhiên do bệnh


2

cảnh của sỏi đường mật phức tạp. Một trong những nguy cơ lớn của sỏi mật
hiện nay là vấn đề sót sỏi và sỏi tái phát. Đây là một thách thức lớn đối với
hầu hết phẫu thuật viên mổ sỏi mật vì nhiều nguyên nhân và yếu tố có thể ảnh
hưởng đến việc lấy sỏi. Chính vì vậy, số bệnh nhân đã được mổ sỏi mật lại
phải mổ lại hay phải can thiệp lại lấy sỏi là rất nhiều. Việc mổ lại trên những
bệnh nhân này là hết sức khó khăn vì nguy cơ xảy ra tai biến trong mổ cũng
như biến chứng sau mổ [35]. Ở Việt Nam, bệnh sỏi đường mật có thể gặp ở
mọi lứa tuổi trong đó 45 - 65 % gặp ở lứa tuổi trên 60 tuổi [36], [35], tuổi
được Tổ chức Y tế thế giới xếp loại người cao tuổi [30]. Cùng với sự phát
triển của xã hội và Y tế, số người cao tuổi ngày càng tăng. Tuổi cao cùng với
sự lão hóa của các cơ quan trong cơ thể và thường mắc các bệnh phối hợp
như: tăng huyết áp, xơ vữa mạch máu, đái tháo đường, viêm phổi mạn tính ...
việc chẩn đoán và thái độ xử trí bệnh lý sỏi mật ở người già (trong luận văn
này sử dụng cho già, tuổi ≥ 60) là một vấn đề đặt ra trong thực tiễn.
Vì vậy, đề tài “Đánh giá kết quả điều trị sỏi mật sót, tái phát ở
người già bằng phẫu thuật và thủ thuật can thiệp tại Bệnh viện hữu nghị
Việt Đức ( 2009 – 2013) được tiến hành nhằm các mục tiêu sau đây:
1- Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng sỏi mật của các trường
hợp sỏi mật sót, tái phát ở người già được điều trị phẫu thuật, thủ thuật
can thiệp tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức.
2- Đánh giá kết quả phẫu thuật, thủ thuật can thiệp trong điều trị sỏi mật
sót, tái phát ở những bệnh nhân này.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT

Giải phẫu gan được rất nhiều tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu
[64],[65]. Trong đó công trình nghiên cứu về gan của Tôn Thất Tùng ở Việt
Nam từ những năm 1939-1962 đã góp phần rất quan trọng trong điều trị về
gan mật ở Việt Nam và thế giới.
1.1.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu về giải phẫu gan trên thế giới và Việt Nam
[5] [44] [54][66].
Năm 1927, Mc Indoe và Counseller đã mô tả các đường mật trong gan
phân chia gan thành gan trái và gan phải.
Năm 1931, Hjorstjo muốn tìm hiểu các mật đồ đã tiêm chất dẻo vào các
ống mật để quan sát các ống ấy. Công trình của Hjorstjo đã thay đổi hoàn toàn
sự hiểu biết về giải phẫu của gan, khi tác giả chứng minh một cách rõ rệt
rằng: gan là một tạng có thể chia thành phân thùy như phổi vậy [66].
Năm 1954 Couinaud đã nghiên ở 103 gan đã chia gan thành 8 phân
thuỳ đánh số từ I đến VIII.
Ở Việt Nam năm 1939 Tôn Thất Tùng đã trình bày “sự phân bố tĩnh
mạch của gan và những áp dụng của chúng vào phẫu thuật cắt gan”. Sau này
bằng cách dùng thìa nạo nhu mô gan ngâm Formol tác giả đã đưa ra danh
pháp phân thuỳ và hạ phân thuỳ một cách rõ rệt làm cơ sở cho phương pháp
cắt gan của mình.
Năm 1982 qua nghiên cứu những biến đổi giải phẫu của hệ tĩnh mạch
cửa trong gan trên tổng số 294 gan, Trịnh Văn Minh đã đề cập đến sự phân
chia gan dưới quan điểm phân thuỳ gan hiện đại [38].
Năm 1998 Trịnh Hồng Sơn với việc phẫu tích 168 gan đã đưa ra nhận
định 4 dạng phân bố cho tĩnh mạch của gan phải và 6 dạng cho tĩnh mạch gan
trái áp dụng trong cắt gan và tạo hình tĩnh mạch gan. Đồng thời tác giả đã
nghiên cứu hệ động mạch gan nhân 89 ca chụp động mạch gan chọn lọc áp


4

dụng trong chẩn đoán một số bệnh gan mật, can thiệp làm tắc động mạch gan
và ghép gan [45].
Mặc dù có một số kết luận khác nhau về sự phân chia các thuỳ gan
nhưng các tác giả đều dựa trên nghiên cứu về giải phẫu hệ thống mạch máu
và đường mật trong gan để đưa ra những kết luận phục vụ cho phẫu thuật các
bệnh lý về gan mật.
Trong đó nghiên cứu về giải phẫu phân thuỳ gan và những ứng dụng
trong phẫu thuật gan mật của Tôn Thất Tùng là những nghiên cứu cơ bản
được áp dụng ở Việt Nam và nhiều nước trên thế giới.
1.1.2. Phân chia thuỳ gan theo đường mật.
Có 2 trường phái: Trường phái Anh Mỹ (Gold Smisth và Wood Burne)
gọi gan phải hay gan trái là thuỳ phải hay thuỳ trái. Trong khi đó các tác giả
Pháp (Couniaud và Bismuth) gọi thuỳ gan phải và trái dựa vào gốc phân chia
của dây chằng liềm.
Hình 1.1 Giải phẫu gan [44]
Chúng tôi mô tả sự phân chia thuỳ gan và những ứng dụng trong phẫu
thuật gan mật theo sự phân chia của Tôn Thất Tùng.
1.1.2.1. Rãnh giữa gan
- Xuất phát từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới ở đỉnh gan nối với điểm giữa
của hố túi mật.


5

1.1.2.2. Rãnh bên phải
Là một rãnh khó xác định xuất phát từ bờ phải tĩnh mạch chủ dưới, đi
theo chỗ bám của dây chằng vành phải, tiếp tục đi ra trước phía dưới song
song và cách 3 khoát ngón tay với bờ phải của gan xuống điểm giữa góc gan
phải và hố túi mật.

Rãnh này chứa tĩnh mạch gan phải chia gan phải làm 2 phân thuỳ: phân
thuỳ trước và phân thuỳ sau.
1.1.2.3. Rãnh bên trái
Bắt đầu từ bờ trái của tĩnh mạch chủ dưới đi thẳng đến điểm giữa của
bờ thuỳ trái.
Rãnh này chứa tĩnh mạch trên gan trái, chia thuỳ gan trái thành 2 phần:
hạ phân thuỳ II và III.
1.1.2.4. Rãnh rốn cửa
Là rãnh duy nhất nhận biết nhờ hình dáng bên ngoài
- Mặt trên là chỗ bám của dây chằng liềm
- Mặt dưới chính là cuống Arantius
Rãnh này chia gan thành thuỳ phải và thuỳ trái
1.1.2.5. Sự phân chia hạ thuỳ gan [5] [21]
- Một đường ngang chia phân thuỳ trước và sau thành 4 hạ phân thuỳ
+ Phân thuỳ trước thành hạ phân thuỳ V và VIII
+ Phân thuỳ sau thành hạ phân thuỳ VI và VII
+ Phân thuỳ giữa và phân thuỳ đuôi không chia nhỏ
+ Phân thuỳ bên được rãnh bên trái chia thành hạ phân thuỳ II và III
Như vậy, gan có 5 phân thuỳ (bên, giữa, trước, sau và đuôi) và 8 hạ
phân thuỳ.
1.1.3. Cuống gan
Bao gồm tĩnh mạch cửa, động mạch gan và ống mật ở ngoài gan. Tĩnh
mạch cửa nằm dưới, phía trên bên phải là ống mật chủ, bên trái là động mạch
gan. Vào trong gan các thành phần này đi cùng nhau, tĩnh mạch chủ và động
mạch gan phân nhánh theo đường mật.


6

1.1.3.1. Động mạch gan [4] [44] [54].

- Mạch máu cung cấp cho gan là động mạch gan riêng xuất phát từ
động mạch gan chung là một nhánh to nhất của động mạch thân tạng.
Động mạch gan chung khi đến bờ trái của tĩnh mạch cửa thì chia làm 2
ngành là động mạch gan riêng và động mạch vị tá tràng. Động mạch gan riêng
chạy ngược lên trên ở trước tĩnh mạch cửa lách giữa 2 lá của mạc nối nhỏ rồi
chia ở rốn gan thành 2 ngành cùng là ngành chạy vào thuỳ gan phải và ngành
trái chạy vào thuỳ gan trái, thuỳ giữa và thuỳ đuôi.
1.1.3.2. Tĩnh mạch cửa
Tĩnh mạch cửa được hợp bởi tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh
mạch lách còn nhận một nhánh lớn là tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.
Tĩnh mạch cửa chạy vào mạc nối nhỏ, cùng động mạch gan riêng, ống
mật tạo nên cuống gan. Đến rốn gan, tĩnh mạch cửa chia làm 2 ngành trái và
phải chạy vào nửa gan phải và trái.
+ Nhánh phải dài 2 - 3cm đi chếch xuống dưới và ra sau chia thành 2
nhánh phân thuỳ trước và phân thuỳ sau.
+ Nhánh phân thuỳ trước chia thành 2 nhánh tận cho hạ phân thuỳ V
và VIII.
+ Nhánh phân thuỳ sau, chia thành2 nhánh tận hạ phân thuỳ VI và VII
+ Nhánh trái: có khẩu kính nhỏ hơn nhánh phải dài 3 - 4 cm đi lên trên
và ra trước, chia thành 2 nhánh cho thuỳ trái và nhánh cho hạ phân thuỳ IV và
thuỳ đuôi.
1.1.3.3. Đường mật
+ Đường mật trong gan:
Mật tiết ra từ tế bào gan đổ vào các tiểu quan mật rồi đến các ống mật hạ
phân thuỳ. Các ống mật hạ phân thuỳ kết hợp với nhau thành các ống phân thuỳ,
các ống hạ phân thuỳ kết hợp nhau tạo thành ống gan phải và ống gan trái.
* Trong gan phải.
+ Ống mật hạ phân thuỳ VI đi theo một đường từ góc gan phải đến rãnh
phải của rãnh cuống gan.
+ Ống mật hạ phân thuỳ VII đi từ mặt sau gan đến khe phải của rãnh

cuống gan.


7

+ Ống mật hạ phân thuỳ V nằm ở rãnh túi mật
+ Ống mật hạ phân thuỳ VIII đi từ phía sau đến trên khe phải của rãnh
cuống gan.
- Ống gan phân thuỳ sau vòng qua ống gan phân thuỳ trước đi ra mặt
sau cuống gan tạo nên quai Hjorstjo.
- Ống gan phân thuỳ sau có hướng đi thẳng lên vòm gan của ống hạ
phân thuỳ VIII.
* Trong gan trái.
Ống mật phân thuỳ giữa đổ vào ống gan trái ngay bên phải của ngách Rex
Ống mật hạ phân thuỳ II tiếp theo ống gan trái trên một đường vòng cung
Ống mật hạ phân thuỳ III gặp ống mật hạ phân thuỳ II tạo thành một
thân kết hợp với ống hạ phân thuỳ giữa tạo thành ống gan trái.
+ Đường mật ngoài gan:
Đường mật chính:
Ống gan chung dài 3cm - đường kính 5mm, khi đến bờ trên tá tràng sẽ
nhận ống túi mật để tạo thành ống mật chủ.
* Ống gan chung: Được tạo bởi ống gan phải và ống gan trái. Ống gan
phải nhận mật ở nửa gan phải và phần nhỏ của thuỳ đuôi ống gan trái nhận
mật nửa gan trái (thuỳ trái, thuỳ vuông và phần lớn thuỳ đuôi). Hai ống đi từ
trong gan ra và nằm trong rãnh ngang. Hai ống đều ở phía trước các cuống
mạch. Ống gan phải ngắn và to hơn ống gan trái. Hai ống tiếp nối với nhau ở
trước chỗ chia đôi của tĩnh mạch cửa và hơi chếch sang phải.
Ống gan sau khi được tạo thành thì chạy dọc theo bờ phải của mạc nối
nhỏ xuống dưới và hơi chếch sang trái dài độ 2 - 4cm, đường kính đo được
khoảng 5mm.

Khi tới bờ trên của tá tràng thì có ống túi mật chạy vào ống gan, hai
ống (ống gan và ống túi mật) đầu tiên chạy sát và cách nhau khoảng vài
milimet, nên thăm dò khó khăn mới nhận định rõ ràng chỗ nguyên uỷ của ống
gan chung.
* Ống mật chủ:
Đường đi: ống mật chủ tiếp theo ống gan bắt đầu từ bờ trên tá tràng đến


8

cục ruột to. Thoạt tiên ở phía sau khúc I tá tràng rồi lách ở sau đuôi tuỵ trong
một rãnh nông hoặc sâu để đổ vào khúc II tá tràng vào bóng Vater của cục
ruột to vì thế có thể chia ống mật chủ làm 4 đoạn.
+ Đoạn trên tá tràng: đoạn này có khi không có, trong trường hợp này
phải bóc tách lật khúc I tá tràng thì mới thấy được đoạn đó.
+ Đoạn sau tá tràng
+ Đoạn sau tuỵ
+ Đoạn trong thành tá tràng.
Kích thước của OMC trung bình dài 5 - 6cm đường kính đo được
khoảng 5 - 6 mm, chỗ hẹp nhất là bóng Vater (2 - 3mm) chỗ rộng nhất ở đoạn
sau tá tràng. Vì thế ở đây ta có thể nối OMC với tá tràng.
Hai đoạn đầu (đoạn trên và đoạn sau tá tràng) của OMC theo hướng
của ống gan chếch sang trái và ra sau. Ở những đoạn dưới OMC chạy chếch
sang phải và ra trước.
Liên quan: OMC và ống gan chung là đường dẫn mật chính, đường này
có 5 đoạn (trong rốn gan, sau tá tràng, sau tuỵ và trong thành tá tràng) hai
đoạn đầu của đường dẫn mật chính cùng với tĩnh mạch cửa động mạch gan,
các bạch mạch và các mạng thần kinh tạo thành cuống gan.
+ Trong rốn gan các thành phần xếp làm 3 bình diện: sau cùng là 2
ngành cùng của tĩnh mạch cửa, 2 ngành này tạo góc 1000. Ở giữa là 2 ngành

cùng của động mạch gan riêng. Ở trước ống gan chung được tạo bởi ống gan
phải và ống gan trái.
+ Trong mạc nối nhỏ: Cuống gan nằm trong phần phải của MNN sau
cuống gan là khe Winslow. Các thành phần ở đây xếp thành 2 bình diện. Phía
sau hay sâu là tĩnh mạch cửa. Phía trước bên phải là OMC, bên trái là động
mạch gan riêng.
+ Sau tá tràng và sau tụy: Các thành phần trong cuống gan bắt đầu phân
tán. Tĩnh mạch cửa lấn sang trái, khi đến tụy thì đi ra sau tụy. OMC chạy
chếch sang phải. Hai thành phần này cùng khúc II tá tràng tạo nên một tam
giác cửa chủ. Động mạch vị tá tràng đi qua tam giác này, ở đây động mạch
gan riêng không còn nữa.


9

+ Trong tá tràng: ở bờ khúc II tá tràng, OMC đi cùng với ống Wirsung
cùng đổ vào tá tràng qua bóng Vater, xung quanh có cơ tròn Oddi để giữ điều
hoà bài tiết mật và dịch tụy xuống tá tràng.
Theo B.Niederle thì OMC và ống Wirsung đổ vào tá tràng được phân
bố như sau:
- Đổ vào khúc II tá tràng chiếm tỷ lệ 90%.
- Đổ vào khúc III tá tràng chiếm tỷ lệ 6%
- Đổ vào khúc I tá tràng chiếm tỷ lệ 4%.
1.1.4. Biến đổi giải phẫu đường mật
1.1.4.1. Các biến đổi giải phẫu đường mật vùng rốn gan theo Tôn Thất Tùng [55]
- Kiểu bình thường (hình 1.2.1)
- Kiểu chia ba (hình 1.2.2)
- Kiểu trượt sang trái của ống PTS hay trượt ở dưới của ống PTT
(19%) (hình 1.2.3)
- Kiểu trượt sang trái của ống PTT (3%) (hình 1.2.4)

- Ống HPT III chạy vào ống PTT (1%) (hình 1.2.5)
- Các ống HPT III và IV trượt lên ống PTS (thân chung của ống III và IV)
(1%) (hình 1.2.6)

4

1
5
2

3

6

Hình 1.2. Biến đổi giải phẫu đường mật theo Tôn Thất Tùng


10

1.1.4.2. Phân bố và biến đổi giải phẫu đường mật theo Trịnh Hồng Sơn [46], [47]
- Dạng I: chỉ có duy nhất một ống mật cho gan phải và một ống mật cho
gan trái (71,7%).

Hình 1.3. Biến đổi giải phẫu đường mật dạng I
- Dạng II: có hai ống mật cho gan phải hoặc hai ống mật cho gan trái (26,5%)


11

Hình 1.4. Biến đổi giải phẫu đường mật dạng II

- Dạng III: có ba ống mật cho gan phải hoặc hai ống mật cho gan trái (0,45%).

Hình 1.5. Biến đổi giải phẫu đường mật dạng III
- Dạng IV: có hai ống mật cho gan phải và hai ống mật cho gan trái (1,3%)

Hình 1.6. Biến đổi giải phẫu đường mật dạng IV
1.2. CƠ CHẾ TẠO SỎI MẬT
1.2.1. Sự hình thành sỏi cholesterol
Sỏi Cholesterol được hình thành khi tỷ lệ cholesterol, lecithin và nước
trong dịch mật thay đổi. Bình thường khi tỷ lệ giữa cholesterol và acid mật từ 1/20
-1/30 thì các acid mật đủ khả năng kéo cholesterol và lecithin vào dạng mixen.
Khi dịch mật quá bão hoà cholesterol (hay lượng a xít mật thấp) thì
Cholesterol dư thừa không thể tồn tại dưới dạng mixen hoà tan (bền vững).
Chúng có thể kết tụ lại ở mức cao hơn từ “vi thể tiền lam kính” thành “vi thể
lam kính” tạo thành những hạt nhân cholesterol. Dạng tác dụng của các yếu tố
thúc đẩy xảy ra chủ yếu ở túi mật, những hạt nhân này hình thành những tinh
thể cholesterol rồi thành sỏi mật. Gọi là sỏi cholesterol khi thành phần này
chiếm hơn 50%.


12

Sherlock đã mô tả con đường hình thành sỏi cholesterol qua sơ đồ sau:
Gan

Mi xen bền vững
Cholesterol dịch mật
+ Axít mật
Vi thể tiền lam kính
Cholesterol (++)

Axit mật (± )

Tinh thể
Vi thể lam kính

Yếu tố ức chế
Hạt nhân
Yếu tố thúc đẩy

Sỏi

Sơ đồ 1.1. Cơ chế hình thành sỏi cholesterol trong dịch mật
1.2.2. Sự hình thành sỏi sắc tố:
Sự nhiễm trùng đường mật do vi khuẩn đường mật là nguyên nhân tạo
thành sỏi biliruniate calcium, vi khuẩn thường gặp nhất là E.Coli. Vi khuẩn
E.Coli sản sinh ra β glucuronidase (ngoại sinh) có tác dụng phá huỷ liên kết
giữa bilirubin và acid glucuronic làn cho bilirubin bị ion hoá; bilirubin ở dạng
ion hoá sẽ hợp với ion calci tạo thành bilirubinate calci rồi lắng động tạo
thành sỏi. Ban đầu chỉ là những sỏi vụn hoặc sỏi bùn, có thể trôi qua Oddi


13

xuống tá tràng, nhưng nếu quá trình này xảy ra thường xuyên hay lặp đi lặp
lại thì những sỏi vụn trở thành sỏi viên, sỏi dược hình thành có thể là một
hòn hoặc nhiều hòn, đôi khi sỏi đóng thành khuôn theo OMC. Sỏi gây tắc
mật, nhiễm khuẩn đường mật khiến pH nước mật có độ toan nên sỏi được
hình thành.
Khi dịch mật bị nhiễm trùng thì pH của dịch mật trở thành toan làm cho
đảo ngược tỷ lệ giữa acid glucurolic và glucodesoxycholic (bình thường <1),

là điều kiện để sỏi mật hình thành. Theo Richard và Camora thì còn nêu thêm
một số yếu tố để sinh sỏi nữa là yếu tố suy dinh dưỡng, thiếu đạm đưa đến
giảm glucaro 1-4 lactose trong dịch mật. Bình thường chất này có tác dụng
ức chế chất β glucuronidase nội sinh.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thuyên tại khoa phẫu thuật Gan-Mật
Bệnh viện Việt - Đức (1970-1979) cho thấy nguyên nhân sỏi mật là giun chui
ống mật chiếm tỷ lớn là 86,60 % [29]. Theo Tôn Thất Tùng (1971) thì có trên
1/3 số sỏi mật là có trứng giun đũa và phần lớn nước mật bị nhiễm trùng[55].
Trong dịch mật không có bilirubin tự do hoặc chỉ có ở dạng vết. Sự
xuất hiện bilirubin tự do trong dịch mật do trong đường mật có các men β
glucoronidase nội sinh hay ngoại sinh (do vi khuẩn sinh ra). Các men này
phân huỷ Bilirubin kết hợp thành bilirubin tự do. Các bilirubin này tập trung
lại thành các hạt sắc tố mật (calcium bilirubinate).
Sherlock cho rằng sỏi sắc tố vẫn chứa 1 lượng cholesterol nhất định
(thấp hơn 25%) và chia làm 2 loại.
Sỏi sắc tố đen bao gồm 1 lượng lớn các hỗn hợp polyme sắc tố đen là
calcium phosphate và calcium cacbonate và chúng thường tập trung ở túi mật.
Sỏi sắc tố nâu bilirubinate là chủ yếu, ngoài ra còn calcium palminate,
cholesterol và các thành phần khác.
1.2.3. Sự hình thành và phát triển của vi khuẩn [8][17] [23].
1.2.3.1. Vi khuẩn
Vi khuẩn xâm nhập vào đường mật trong bệnh sỏi đường mật bằng
nhiều đường khác nhau: trực tiếp từ ruột lên đường mật hoặc do giun lên
đường mật mang theo, theo đường tĩnh mạch cửa hoặc động mạch gan.
Những nghiên cứu về nhiễm khuẩn đường mật thấy vi khuẩn trong


14

nước mật đều thuộc họ vi khuẩn đường ruột trong đó chủ yếu là E. coli.

Các chủng có ý nghĩa sinh học nhất là E. coli, Salmonella Shigelle,
Enterobacter, Proteus. Những chủng vi khuẩn khác ít xuất hiện nhưng khi
xuất hiện thì thường kết hợp với E. coli.
Vi khuẩn kỵ khí cũng có khả năng xâm nhập vào đường mật ở bệnh
nhân bị sỏi mật. Flinn và đồng nghiệp năm 1976 nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí từ
bệnh phẩm chọc sinh thiết gan và dịch mật ở những bệnh nhân bị sỏi mật thấy
xuất hiện những vi khuẩn kỵ khí: Propionibacterium, Clostridium, Bateroides
và Peptococus.
Theo nghiên cứu được làm tại Bệnh viện hữu nghị Việt - Đức [48] thấy
trong thành phần nước mật của bệnh nhân sỏi mật, có tới 91,45% có vi khuẩn
ái khí, 31,89% có vi khuẩn kỵ khí và theo một nghiên cứu nữa cũng làm tại
bệnh viện Việt - Đức [37] thấy ái khí, E.Coli chiếm 73%. Theo Stimpson và
Way [68] thì nuôi cấy vi khuẩn dương tính 90% ở bệnh nhân có sỏi OMC
thường gặp là Escherichia Coli, Klebsiella và 20% có vi khuẩn kỵ khí thấy ở
bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi mật.
1.2.3.2. Ký sinh trùng trong đường mật
Nhiễm ký sinh trùng đường mật là đặc điểm của sỏi đường mật ở vùng
nhiệt đới, loại ký sinh trùng thường gặp ở giun đũa. Theo một nghiên cứu
được làm tại Bệnh viện hữu nghị Việt - Đức [37] thấy giun đũa trong
đường mật 51,3% và trứng giun có ở trong dịch mật là 69,7%, ngoài ra còn
sán lá gan nhỏ và lớn.
Đoàn Thanh Tùng và cộng sự [56] đã đối chứng lâm sàng, siêu âm và
phẫu thuật qua 119 trường hợp giun trong đường mật trong 3 năm (19911993) thấy kết quả phù hợp 47,05% trong mổ kế hoạch và 50% trong mổ
cấp cứu.
Đỗ Kim Sơn và cộng sự [48] qua 302 mẫu dịch mật thấy 155 mẫu có
mảnh xác giun, 143 mẫu có trứng giun. Nhiều trường hợp sỏi được hình thành
trên xác giun hoặc đám trứng giun đũa.
Ngoài giun đũa còn thấy sán lá gan trong dịch mật, nhưng muốn hạn
chế ký sinh trùng lên đường mật, điều đầu tiên là không để có ký sinh trùng

15

trong đường ruột. Đây là một vấn đề lớn, vấn đề xã hội vì nó liên quan đến
vấn đề môi trường, đời sống kinh tế, điều kiện vệ sinh, phong tục tập quán
sinh hoạt của toàn xã hội.
1.2.4. Đặc điểm tổn thương đường mật trong và ngoài gan
Đường mật do tắc mật lâu ngày và nhiễm khuẩn nhiễm độc kéo dài nên
toàn bộ đường mật thường giãn to phía trên vị trí sỏi gây tắc mật. Theo Ngyễn
Đức Ninh khi có sỏi OMC giãn 95% có trường hợp giãn to như quai ruột
thành ống mỏng sau viêm dày tạo nên viêm chít hẹp từng đoạn đó là nguyên
nhân gây nên sỏi [41]. Theo T.sato (1981) trong 105 trường hợp có sỏi trong
trong gan thấy có 15,2% có chít hẹp đường mật trong gan và 21% có thắt hẹp
ống gan phải hoặc trái hay ống gan chung [69].
Theo Phạm Văn Đởm (1998), Đỗ Trọng Hải (1995), Đỗ Kim Sơn, Trần
Gia Khánh và Đoàn Thanh Tùng tỉ lệ chít hẹp đường mật nói chung cao 24 –
33,3% và lên tới 42,3 – 95,8% chỉ tính hẹp đường mật ở bệnh nhân bị sỏi
trong gan ở vùng Đông Á [11], [49], [56].
Theo Đỗ Kim Sơn (1998) nguyên nhân chảy máu đường mạt 90% là do
nhiễm khuẩn, do OMC lúc đầu giãn sau đó nên xơ chít hẹp, gây ứ đọng tăng
tình trạng nhiễm khuẩn tạo điều kiện phát triển sỏi [50].
Sự viêm nhiễm lan tỏa kéo dài gây tình trạng áp xe đường mật, chảy
máu đường mật. Áp xe đường mật khu trú là lý do để ta cắt phần gan tổn
thương đó.
* Tổn thương hẹp đường mật:
Khi can thiệp vào đường mật (kể cả trong và ngoài gan) gây ra tình
trạng tổn thương sẹo co kéo dẫn đến chít hẹp đường mật.
Theo Đỗ Trọng Hải thì hẹp ống mật trong gan là 16,5% [56]. Chít hẹp
đường mật lại tạo điều kiện cho hình thành sỏi nhất là trong gan.
Sỏi trên chỗ chít hẹp của ống thùy gan, gây viêm đường mật, áp xe gan

và hay có ung thư đường mật trong gan đồng thời với sỏi mật.
1.2.5. Tổn thương gan.
- Gan to ra do ứ mật, nhiễm khuẩn đường mật nếu không được điều trị
bệnh nặng lên áp xe đường mật, có thể có các áp xe thể kê ít khi là ổ áp xe


16

lớn, tạo dọc theo đường mật như hình chùm hoa và cánh hoa. Muộn hơn nữa
là hiện tượng xơ hóa, lan từ khoảng cửa vào trung tâm tiểu thùy. Khi có ứ
đọng mật kéo dài dẫn đến xơ gan mật theo HuangZ.Q qua 4.197 trường hợp
sỏi trong gan có tỉ lệ ung thư đường mật 20%, chít hẹp ống gan là 24,28%
[60]. Theo Nguyễn Tiến Quyết áp xe đường mật là biến chứng hay gặp. Đó là
những ổ mủ nằm rải rác ở nhánh nhỏ tận cùng của đường mật, nhiều khi trên
mặt gan có chấm mủ trắng hoặc tập trung thành ổ lớn hơn ấn mềm, có khi vỡ
mủ thối trên mặt gan, những ổ áp xe tập trung quanh ống mật. Trong ổ áp xe
có chứa mủ, sỏi có thể có giun và xác giun thành ổ áp xe dày, có ranh giới,
đường mật dày xơ hoá [43].
Ở Việt Nam theo Tôn Thất Tùng có 30,5% sỏi mật có biến chứng áp xe
đường mật. Trong sốc mật, áp xe đường mật chiếm 18,97%; Xơ gan chiếm
6,7% và ứ gan mật 59,77% [57].
Theo Lê Trung Hải (1993) thương tổn gan trong sỏi mật là 44,05%
đến58,7% [16] theo nhiều tác giả khi có sỏi đường mật có thể có biến chứng
tổn thương như viêm tụy cấp. Tổn thương Thận, tổn thương dạ dày – tá tràng,
đại tràng, viêm phúc mạc mật do hoại tử OMC hoặc túi mật....[16].
1.3. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ VÀ BỆNH LÝ NGƯỜI GIÀ.
1.3.1 Phân chia lứa tuổi
Sự phân chia lứa tuổi nhằm mục đích đánh dấu mốc biến đổi về tâm lý
cũng như sinh lý con người. Tuy vậy, sự phân chia này chỉ có tính chất tương
đối vì có người nhiều tuổi mà vẫn khỏe, trái lại có người tuổi chưa nhiều

nhưng đã có biểu hiện của sự già.
Ngày nay, hầu hết các tác giả đều thống nhất theo cách chia lứa tuổi của
tổ chức Y tế thế giới (WHO).
+ Từ mới đẻ đến 22 tuổi : giai đoạn phát triển.
+ Từ 22 – 45 tuổi: giai đoạn thanh niên.
+ Từ 46 – 59 tuổi: nguồi trung niên.
+ Từ 60 – 74 tuổi: người cao tuổi.
+ Từ 75- 90: người già.
+ Từ 90 tuổi trở lên: người già sống lâu.


17

Hiện nay theo quy ước thống kê dân số học của liên hợp quốc, những
người từ 60 tuổi trở lên được gọi là người cao tuổi( người già) [30].
1.3.2. Đặc điểm cơ thể người già
Già là một hiện tượng tự nhiên, liên quan chặt chẽ với quá trình biệt hóa
và trưởng thành. Quá trình già hóa xảy ra ở nhiều cơ quan và ở các mức độ khác
nhau. Từ mức phân tử tế bào, tổ chức, cơ quan, hệ thống đến mức toàn cơ thể.
Hậu quả là giảm khả năng tự điều chỉnh của cơ thể, khả năng thích nghi bù trừ
và cuối cùng là không đáp ứng được những đòi hỏi của sự sống.
Mặc dù các cơ quan bị biến đổi ở các mức độ khác nhau nhưng sự giảm
hiệu lực của các chức năng, quá trình chuyển hóa của cơ thể sẽ có một loạt cơ
chế phản ứng thích nghi mới để cố gắng lập lại thế cân bằng nội môi.
Tuy vậy, sự cố gắng này chỉ có một giới hạn nhất định, quá trình giới hạn
đó nếu không có sự can thiệp từ bên ngoài cơ thể sẽ suy sụp.
Như vậy, quá trình già hóa có sự tham gia của hai yếu tố: suy thoái và
thích nghi, tốc độ già hóa phụ thuộc vào 2 yếu tố này.
Một đặc điểm chung nhất của sự già hóa là mọi bộ phận trong cơ thể
không già cùng một lúc và tốc độ như nhau.

1.3.3. Đặc điểm bệnh lý người già.
- Già không phải là bệnh, nhưng già tạo điều kiện cho bệnh phát sinh,
phát triển vì ở tuổi già xuất hiện giảm khả năng tự điều chỉnh thích nghi của
cơ thể, giảm khả năng hấp thu và dự trữ chất dinh dưỡng, đồng thời có những
rối loạn chuyển hóa, giảm phản ứng của cơ thể nhất là sự tự vệ của cơ thể với
nhiễm khuẩn, nhiễm độc, các stress....
- Tính đa bệnh lý: Nghĩa là người già thường mắc nhiều bệnh cùng một
lúc. Người già thường có nhiều bệnh mạn tính song song tồn tại, những đợt
cấp tính của bệnh mạn tính cũ và dễ có những bệnh cấp tính mới xảy ra, chưa
kể các biến chứng hay xuất hiện. Chính vì tính đa bệnh lý mà khi có bệnh cấp
tính bệnh nhân dễ có diễn biến nặng.
- Các triệu chứng lâm sàng thường không điển hình, do đó dễ làm sai
lệch trong chẩn đoán, đánh giá và tiên lượng. Bệnh ở người già bắt đầu không
ồ ạt, đôi khi khó phân biệt đó chính là biểu hiện của sự lão hóa.


18

- Các triệu chứng chủ quan, các dấu hiệu chỉ điểm thường được mô tả
không rõ ràng. Triệu chứng khách quan khi thăm khám thường bị lu mờ. khả
năng phối hơp với thầy thuốc khi thăm khám đôi khi không chính xác, tiến
triển bệnh âm thầm, không rầm rộ. Bệnh nhanh ảnh hưởng toàn thân dễ dẫn
đến suy kiệt và chuyển nặng nếu không điều trị kịp thời.
- Khả năng phục hồi kém, lúc mắc bệnh ngay cả được điều trị kịp thời
thường lâu hồi phục và lâu trở lại cuộc sống bình thường ngay được.
1.3.4. Đặc điểm điều trị ở người già
Do những đặc điểm nói trên nên tác dụng của thuốc ở người già không
hoàn toàn như giới trẻ. Việc hấp thu, chuyển hóa, thải trừ chậm nên tác dụng
của thuốc thường kém, ít hiệu quả, tác dụng phụ dễ xuất hiện, kéo dài và khó
chấm dứt.

Việc điều trị cũng phải tiến hành toàn diện không bỏ quyên bệnh lý phối
hợp vì những thiếu sót và sai lầm dễ dẫn tới hậu quả nghiêm trọng.
Ở người già, cơ cấu thích nghi kém, đặc biệt là khả năng tự điều chỉnh.
Mặt khác hệ tĩnh mạch suy yếu, sức chịu đựng dịch truyền hạn chế. Thiếu
máu cơ tim bất lợi cho gây mê, bệnh lý hô hấp dễ xuất hiện sau mổ do khả
năng ho khạc yếu.
1.3.5. Những yếu tố nguy cơ trong và sau mổ ở người già
Người già thường có các bệnh lý phối hợp nên cần chú ý trước, trong, và
sau phẫu thuật. Theo Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự có 60- 70% [42],Wang
YC và cộng sự 75% [72] mắc các bệnh toàn thân khác đó là bệnh tim mạch,
bệnh phổi, tiểu đường, viêm dạ dày- tá tràng... Trong đó bệnh tim mạch chiếm
35% và bệnh khác 20% [42].
- Những rối loạn thăng bằng nước và điện giải, mức độ mất máu, tình
trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc....[31].
- Bệnh phổi – phế quản mạn tính, cấp tính thường gặp ở những người
cao tuổi là trở ngại lớn nhất cho phẫu thuật. Biến chứng xảy ra trên 50% ở
những người mắc bệnh phổi – phế quản tắc nghẽn mạn tính (COPD).
- Bệnh tim mạch rất phổ biến, có nguy cơ các biến chứng và tử vong cao
gâp 10 lần so với người trẻ. Cao huyết áp gây ra không ít khó khăn trong phẫu


19

thuật, nhồi máu cơ tim là nguyên nhân thường gặp gây tử vong, ngoài ra các
bệnh ở trên cũng gây khó khăn cho hồi sức và phẫu thuật.
- Chức năng thận ở người già kém hơn so với người trẻ. Ngoài ra, tỉ lệ
người cao tuổi dễ mắc các bệnh về tiết niệu, U xơ tuyến tiền liệt...[31].
1.4. CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT.
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
- Tiêu chuẩn chẩn đoán sỏi mật:

+ Trường hợp điển hình: Phần lớn 60- 70% có biểu hiện triệu chứng điển
hình của sỏi mật đó là tam chứng Charcot với đặc điểm.
* Cơ năng:
- Đau ở vùng gan, điển hình là cơn đau quặn gan, mức độ có khi đau âm ỉ,
có khi đau quặn dữ dội, đau có cảm giác sâu.
- Sốt có rét run, sốt biểu hiện mức độ khác nhau có khi sốt cao > 38 độ C
nhưng có khi sốt nhẹ dưới 38 độ C nhưng thường kèm theo sốt là cơn rét run
của nhiễm trùng đường mật. Sốt xuất hiện sau khi đau.
- Vàng da, vàng mắt thường xuất hiện sau đợt đau và sốt, biểu hiện do ứ
mật gây nên tình trạng tăng Bilirubin máu.
- Có thể có rối loạn tiêu hoá như chán ăn, buồn nôn.
- Đái ít, nước tiểu sẫm mầu như nước vối.
* Thực thể: - Da niêm mạc vàng: rõ hoặc kín đáo phải thăm khám củng
mạc mắt và lòng bàn tay.
- Khám bệnh khi có sỏi đường mật ngoài gan hoặc sỏi kết hợp bởi trong
và ngoài gan có thể thấy túi mật to.
- Gan to ứ mật
- Có biểu hiện phản ứng cơ hạ sườn phải.
* Toàn thân: Tình trạng nhiễm khuẩn: hơi thở hôi, sốt 38 – 39 0C có thể
xuất hiện các dấu hiệu của suy thận như đái ít hay vô niệu trong các đợt viêm
đường mật nặng. Đặc biệt có các dấu hiệu của rối loạn chức năng đông máu
của gan như xuất huyết dưới da, củng mạc do tắc mật.
* Tiền sử: Bệnh tái phát nhiều lần.


20

+ Trường hợp không điển hình:
- Không có cơn đau quặn gan điển hình hoặc có cơn đau quặn gan

nhưng thiếu các dấu hiệu khác (vàng da, sốt).
- Có hội chứng tắc mật (vàng da, gan to, túi mật to). Nhưng không có
cơn đau quặn gan hoặc đau nhẹ hạ sườn phải.
- Có cơn đau quặn gan điển hình nhưng không có vàng da, khám không
thấy, túi mật to, gan to.
Trường hợp này cần nghĩ tới và làm các thăm dò chẩn đoán. đặc biệt ở
người già khi các triệu chứng không điển hình và mắc các bệnh phối hợp đôi
khi che lấp các triệu chứng của sỏi mật.
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.4.2.1. Xét nghiệm máu
- Xét nghiệm huyết học:
+ Số lượng bạch cầu >10.000 G/L chủ yếu tăng bạch cầu đa nhân trung tính.
+ Máu lắng >10mm sau 1h và >20mm sau 2h.
- Xét nghiệm sinh hoá: Bilỉubin máu tăng >25mmol/l, men photphataza
kiềm tăng >10 đvKA, ủe máu và creatinin máu tăng cao trong những trường
hợp viêm đường mật nặng.
- Rối loạn chức năng gan về đông máu: Tỷ lệ prỏthombin giảm, thời gian
đông máu kéo dài, ở giai đoạn nặng có thể thấy các dấu hiệu của đông máu rải
rác trong lòng mạch.
1.4.2.2. Chẩn đoán hình ảnh [3] [24].
* Siêu âm
Nhiều tác giả đều nhận thấy rằng siêu âm là một phương tiện không thể
thiếu trong chẩn đoán bệnh lý sỏi đường mật, vì siêu âm đem lại hiệu quả
chẩn đoán cao, không phụ thuộc vào tình trạng bệnh nhân, an toàn cho bệnh
nhân và thầy thuốc.
Siêu âm có thể nhìn rõ sỏi đường mật trong và ngoài gan, nhất là khi sỏi
có bóng cản rõ và khi có đường mật giãn, có thể đánh giá chính xác kích
thước đường mật chính. Tuy nhiên siêu âm cũng khó nhìn rõ đường mật chính
ở đoạn xa do bị hơi của đường ruột che lấp lại.

21

Độ chẩn đoán chính xác trong chẩn đoán sỏi OMC ở một nghiên cứu
trong nước của Lê Tuấn Linh và Nguyễn Duy Huề là 95,9% [34]. Tuy
nhiên với các tác giả nước ngoài [70] thì tỷ lệ này thấp hơn. Trong trường
hợp sỏi ở đoạn sau tá tràng, sau tuỵ và trong thành tá tràng thì siêu âm
thường gặp khó khăn.
Sự ra đời những máy siêu âm thế hệ mới, có hình ảnh màu để chẩn đoán
và so sánh làm cho chất lượng chẩn đoán được rõ ràng hơn.
Sỏi đường mật ở các nước Đông Nam Á nói chung cũng như Việt Nam
nói riêng là sỏi đường mật chính - sỏi trong gan.
* Chụp đường mật
- Chụp đường mật qua da: Năm1920 Burkhardt là người đầu tiên tiêm
chất cản quang qua thành bụng vào túi mật để tìm nguyên nhân và xác định vị
trí tắc mật. Tuy nhiên phương pháp này thăm dò có chảy máu trong và sau thủ
thuật như: Chảy máu trong ổ bụng, chảy máu đường mật, chảy máu vào trong
ổ bụng. vì vậy chụp đường mật qua da nên được áp dụng ở cơ sở ngoại khoa
có điều kiện theo dõi tốt. Phương pháp này hiện nay ít được áp dụng để chẩn
đoán sỏi mật.
- Chụp mật – tụy ngược dòng qua ống soi tá tràng (Endoscopic Retrograde
Cholangiopancreatography ERCP): năm 1968 Cune M.C là người đầu tiên áp
dụng phương pháp này bằng cách đưa ống soi mềm vào tá tràng qua bóng
Vater rồi vào đường mật chính và chụp đường mật bằng thuốc cản quang.
Phương pháp này cho thấy được hình ảnh đường mật và đường tuỵ, ngoài ra
còn cho phép kiểm tra được những bệnh lý ở vùng thực quản, vùng dạ dày và
vùng tá tràng. ERCP được sử dụng khi có vàng da, giãn đường mật chính mà
trên siêu âm không nhìn thấy sỏi và không có u bít tắc vùng tá tràng- Oddi.
Đồng thời với thăm dò chẩn đoán có thể điều trị tạm thời khi qua tình trạng
nặng để giải quyết thì 2.

- Chụp mật trong mổ.
- Chụp đường mật qua Kehr bằng cách bơm thuốc cản quang qua Kehr
nhằm đánh giá tình trạng đường mật sau mổ và chẩn đoan sỏi sót.


22

* Chụp cắt lớp vi tính: (Computer Tomography CT- Scanner)
CT Scannes là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh không gây sang
chấn - chính xác trong việc phát hiện sỏi đường mật, cho phép ghi lại những
hình ảnh những lát cắt thường vuông góc với trục cơ thể - độ phân giải của
máy cho phép phát hiện được những sỏi đường kính 1 mm.
CT-Scanner chính xác hơn siêu âm trong việc xác định sỏi OMC, nhất là
sỏi nằm ở phần thấp, không phụ thuộc tình trạng chướng hơi của ổ bụng,
nhưng là phương pháp tốn kém.
Chẩn đoán xác định sỏi của CT Scanner và độ chính xác 65 - 90% [7]
* Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging: MRI)
Cho đến nay áp dụng MRI trong chẩn đoán sỏi mật vẫn còn là một vấn
đề về giá thành đắt hơn siêu âm 30 lần và CT Scannes 2 lần.
MRI là một phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho thấy toàn bộ đường
mật và phát hiện sỏi trong đường mật chính, là một phương pháp có từ đầu
thập niên 80, hoàn toàn không xâm hại và cho những chi tiết giải phẫu hết sức
rõ nét, độ chính xác cao và không gây nhiễm xạ như các phương pháp khác.
Chụp MRI đường mật có một số ưu điểm sau đây [7]:
+ Xác định mức độ tắc nghẽn của đường mật và vị trí sỏi mật
+ Phân tích đường bờ của toàn bộ đường mật và tín hiệu của dịch mật
+ Phân tích cấu trúc của sỏi mật, giới hạn, kích thước và số lượng sỏi mật
+ Cho phép tạo ảnh theo nhiều mặt phẳng khác nhau trong không gian
(đứng dọc, đứng ngang và cắt theo trục).
+ Đặc biệt là khả năng tái hiện cây đường mật trong không gian ba chiều.

Tạo ảnh MRI là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh được ứng dụng trong y
học từ đầu thập niên 80 nhưng vì giá thành còn cao cho nên ít được ứng dụng.
* Nội soi đường mật trong mổ.
Phương pháp soi đường mật cho phép chẩn đoán chính xác các thương
tổn trong đường mật (viêm loét, sùi và vị trí sỏi) chít hẹp đường mật và chít
hẹp bóng Vater mà các phương pháp chụp mật khác ít phát hiện được giúp
cho phẫu thuật viên lấy hết sỏi, giảm tỷ lệ sỏi sót sau mổ.


23

* Siêu âm trong mổ:
Tỷ lệ phát hiện sỏi sót cao hơn so với chụp đường mật (do thuốc cản
quang ít khi vào hết các nhánh nhỏ trong gan).
Độ chính xác của siêu âm trong mổ từ 98-100% [9].
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT, THỦ THUẬT CAN THIỆP
ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT.
Xuất phát từ mục đích nhằm lấy được sỏi trong đường mật một cách tối
đa, đảm bảo lưu thông dịch mật xuống đường tiêu hoá và tránh ứ đọng dịch
mật, cho đến nay đã có nhiều phương pháp khác nhau được áp dụng cho điều
trị sỏi mật đó là:
- Lấy sỏi bằng phương pháp mổ mở kinh điển và các kỹ thuật hỗ trợ
trong mổ.
- Lấy sỏi bằng phương pháp mổ nội soi.
- Lấy sỏi bằng phương pháp can thiệp theo đường xuyên gan qua da.
- Lấy sỏi bằng phương pháp nội soi can thiệp.
1.5.1. Lấy sỏi bằng phương pháp mổ mở kinh điển và các kỹ thuật hỗ trợ
trong mổ.
* Lấy sỏi bằng phương pháp mổ mở kinh điển
Năm 1890, Ludwig Couvoisier là người đầu tiên phẫu thuật mổ OMC

lấy sỏi (dẫn từ [16],[35]. Từ đó phương pháp này trở thành kinh điển được lựa
chọn hàng đầu để điều trị sỏi OMC trong nhiều thập kỷ.
Phẫu thuật mổ OMC lấy sỏi có kèm theo cất túi mật hoặc không và đặt
dẫn lưu Kehr. Những năm gần đây nhờ sự phát triển của các phương chẩn
đoán trước, trong mổ ( Siêu âm, nội soi, chụp đường mật trong mổ), kỹ thuật
khâu kín OMC mà không cần đăt dẫn lưu Kehr được áp dụng ngày càng nhiều
[25][62],[63],[74].
1.5.1.1 Phương pháp mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr
Điều trị phẫu thuật đối với sỏi mật có nhiều biện pháp khác nhau mỗi
phương pháp có chỉ định riêng tuỳ thuộc vào vị trí sỏi tình trạng hệ thống
đường mật - tuỳ theo tình trạng của bệnh nhân.
- Phương pháp này có nhiều ưu điểm:
- Đơn giản - dễ thực hiện và sỏi sót được điều trị bằng bơm rửa đường
mật qua Kehr lấy sỏi bằng dụng cụ qua Kehr và đường hầm của Kehr.


24

- Đánh giá toàn diện, trực tiếp qua nhìn, sờ, thăm dò trong mổ với độ
chính xác cao về tình trạng đường mật trong và ngoài gan, gan và các tạng
khác trong ổ bụng.
- Là phương pháp an toàn, có hiệu quả điều trị cao, tôn trọng giải phẫu tự nhiên.
- Không cần các trang bị đắt tiền.
Đồng thời phương pháp cũng bộc lộ một số nhược điểm:
- Đòi hỏi phải gây mê và chịu các nguy cơ biến chứng của gây mê, hậu
phẫu thường nặng nề hơn các phương pháp can thiệp ít xâm hại.
- Phẫu thụât viên phải có kinh nghiệm trong mổ mật, đường mổ thường
dài, đau sau mổ nhiều hơn các can thiệp ít xâm hại.
- Nguy cơ bị biến chứng sau mổ cao hơn phương pháp ít gây xâm hại
- Hẹp đường mật sau đặt Kehr.

- Kehr gây loét các tạng lân cận ( động mạch gan, tá tràng, đại tràng ngang)
- Mất nhiều dịch qua Kehr ảnh hưởng đến sinh hoạt của người bệnh,
nguy cơ nhiễm trùng ngược dòng và biến chứng sau rút kehr.
- Khi sỏi sót sau khi rút Kehr → mổ lại
- Nhưng điều trị phẫu thuật đơn giản → cứu sống bệnh nhân
1.5.1.2. Phẫu thuật phối hợp:
* Cắt túi mật
- Cắt túi mật: khi túi mật có tổn thương (viêm, có sỏi), khi nối đường mật
- đường tiêu hoá.
* Cắt gan
+ Chỉ định:
- Sỏi trong gan khu trú tại một hạ phân thuỳ hoặc một phân thuỳ mà
không có khả năng lấy hết bằng dụng cụ.
- Sỏi trong gan gây teo thuỳ gan (không còn chức năng)
- Sỏi trong gan ở vùng có ống gan bị chít hẹp ở hạ lưu.
- Sỏi trong gan + ung thư đường mật.
- Áp xe đường mật do sỏi trong gan khu trú và các biến chứng: vỡ, chảy
máu đường mật mà không có khả năng cầm máu bằng các phương pháp khác.


25

+ Kỹ thuật:
- Phương pháp Tôn Thất Tùng ( kỹ thuật cắt gan qua nhu mô).
Nguyên lý của phương pháp này là cặp cuống gan và cắt nhu mô gan
bằng ngón tay, thời gian cặp cuống ngắn, qua nhu mô gan vào khống chế các
cuống Glisson trong gan và tĩnh mạch gan, thả cặp cuống gan và cầm máu
diện cắt gan [58].
- Phương pháp Lortat – Jacob.
Đây là phương pháp cắt gan có kế hoạch, bằng cách phẫu tích và thắt các

cuống mạch: động mạch gan, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan, đường mật ở
ngoài rốn gan để đánh dấu diện thiếu máu của gan nằm ở mặt trước gan. Cắt
bằng dao điện mặt nông của gan sau đó cắt phần nhu mô gan sâu bằng ngón
tay hay dao tù [67].
- Phương pháp Bismuth.
Phẫu tích các thành phần của cuống Glisson ngoài gan như kỹ thuật của
Lortat – Jacob nhưng không thắt trước mà chỉ cặp lại để kiểm soát chảy máu
từ diện cắt gan.
Cắt nhu mô gan và kiểm soát cuống Glisson và tĩnh mạch gan trong nhu
mô gan như kỹ thuật của Tôn Thất Tùng [6].
1.5.1.3. Mổ OMC - nối ruột mật.
Chỉ định của nối mật – ruột khi:
+ Chít hẹp đường mật ngoài gan.
+ Có sỏi trong gan nhiều ở bệnh nhân tuổi trên 60 tuổi, có tiền sử mổ sỏi
đường mật ≥ 2 lần hay ở bệnh nhân tuổi dưới 60, có tiền sử mổ sỏi đường mật
≥ 3 lần.
Phẫu thuật nối OMC – hỗng tràng là phẫu thuật thường được áp dụng do
ít nguy cơ NKĐM ngược dòng.
Phẫu thuật nối OMC – tá tràng áp dụng cho bệnh nhân già yếu, cần rút
ngắn thời gian phẫu thuật hay tầng dưới mạc treo đại tràng ngang dính nhiều.
Chống chỉ định khi có viêm phúc mạc, xơ gan cổ chướng, tình trạng
bệnh nhân quá nặng không thể kéo dài thời gian phẫu thuật.
Chọn phương pháp mổ phù hợp với tình trạng bệnh là bước quyết định
tới tiên lượng của bệnh nhân.