KẾT QUẢ PHẪU THUẬT HOẠI tử XƯƠNG hàm dưới SAU xạ TRỊ VÙNG đầu mặt cổ tại BỆNH VIỆN RĂNG hàm mặt TRUNG ƯƠNG hà nội

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ THANH THỦY

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT HOẠI TỬ XƯƠNG HÀM DƯỚI
SAU XẠ TRỊ VÙNG ĐẦU MẶT CỔ TẠI
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2017


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ THỊ THANH THỦY

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT HOẠI TỬ XƯƠNG HÀM DƯỚI
SAU XẠ TRỊ VÙNG ĐẦU MẶT CỔ TẠI
BỆNH VIỆN RĂNG HÀM MẶT TRUNG ƯƠNG HÀ NỘI
Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
Mã số

: CK. 62722801

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Lê Văn Sơn

2. TS. Đặng Triệu Hùng

HÀ NỘI - 2017


TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
VIỆN ĐÀO TẠO RĂNG HÀM MẶT

BẢN CAM KẾT

Tôi là: Lê Thị Thanh Thủy
Học viên lớp: Bác sĩ chuyên khoa cấp II chuyên ngành Răng Hàm Mặt –
Khóa 30
Tôi xin cam đoan toàn bộ nội dung trong đề cương luận văn cũng như
nội dung luận văn này là của tôi, không có sự sao chép của người khác.

Hà Nội, ngày 24 tháng 07 năm 2017
Người viết cam đoan

Lê Thị Thanh Thủy


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CT:
KHX:
ORN:
PET
SPECT
TDH
VSRM:

XHD:
XHT:

Computed Tomography
Kết hợp xương
Hoại tử xương sau tia xạ (osteoradionecrosis).
Positron Emission Tomography
Single Photon Emission Computed Tomography
Thái dương hàm
Vệ sinh răng miệng
Xương hàm dưới
Xương hàm trên


MỤC LỤC
Bản cam kết
Danh mục chữ viết tắt
Mục lục
Danh mục bảng
Danh mục hình
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH


7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xạ trị được đánh giá là một phương pháp điều trị có hiệu quả đối với ung
thư vùng đầu mặt cổ, nó có thể là một phương pháp điều trị độc lập, có thể
kết hợp điều trị trước hoặc sau phẫu thuật, hơn nữa còn có thể kết hợp với hóa
trị liệu. Tuy nhiên, phương pháp này có thể gây ra hoạt tử xương hàm do tia
xạ (ORN) [1].
Hoại tử xương hàm là một biến chứng nghiêm trọng và quan trọng nhất
sau điều trị tia xạ, tổn thương là một vùng xương hoại tử ở một hoặc nhiều vị
trí ở xương hàm trên cũng như hàm dưới do mất khả năng bình thường trong
ít nhất 3 tháng. Hoại tử xương hàm do tia xạ có thể phát triển một cách tự
nhiên sau nhổ răng, sau phẫu thuật răng miệng, do kích thích bởi răng giả lắp
kém hoặc do tình trạng vệ sinh răng miệng kém. Trong hầu hết các trường
hợp đều tiến triển dần dần mạn tính, rộng ra gây đau đớn cho người bệnh dẫn
đến nhiễm trùng và cuối cùng là gãy xương bệnh lý [2],[3].
Tỷ lệ biểu hiện ORN trong các nghiên cứu được báo cáo dao động 0,9%
tới 35%.. Sự dao động này phụ thuộc vào đối tượng nghiên cứu, giai đoạn của
bệnh, tình trạng vệ sinh chăm sóc răng miệng sau điều trị của đối tượng
nghiên cứu, thể lực, bệnh kèm theo, liều tia xạ, phạm vi chiếu,….[4],[5],[6].
Do đặc điểm giải phẫu các xương hàm dưới khác với xương hàm trên về
cấu trúc và nuôi dưỡng nên đã có thống kê của nhiều tác giả ORN gặp chủ
yếu ở xương hàm dưới [6],[7],[8].
Ở Việt Nam, qua tìm hiểu, hiện nay bệnh nhân mắc ORN không phải ít,
nhưng các nghiên cứu về vấn đề này chưa được đề cập nhiều, đặc biệt đánh
giá về kết quả can thiệp phẫu thuật hoại tử xương hàm và tìm hiểu một số yếu
tố liên quan đến quá trình điều trị. Từ đó, có thể đưa ra một số khuyến cáo về
điều trị cũng như theo dõi bệnh nhân sau xạ trị vùng đầu mặt cổ. Vì vậy


8

chúng tôi thực hiện đề tài “Kết quả phẫu thuật hoại tử xương hàm dưới sau

xạ trị vùng đầu mặt cổ tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội”
với hai mục tiêu nghiên cứu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân được phẫu
thuật xương hàm dưới hoại tử sau xạ trị tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt
Trung ương Hà Nội từ 08/2017 đến 08/2018.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cho nhóm bệnh nhân trên.


9

Chương 1
TỔNG QUAN
1

Giải phẫu xương hàm dưới
1

Hình thể dưới

XHD là xương lẻ của hệ thống xương mặt không dính vào xương sọ gồm
hai phần.
* Phần thân hàm: Hình móng ngựa có hai mặt và hai bờ.
- Mặt trước ở giữa là lồi cằm.
- Hai bên có đường gờ đi từ cằm đến bờ trước thân hàm gọi là đường
chéo ngoài trên đường này gần răng hàm nhỏ thứ hai có lỗ cằm cho thần kinh
và mạch máu đi qua.
- Mặt sau ở giữa có bốn gai cằm cho cơ cằm lưỡi bám và cơ nằm móng bám.
- Trên đường gờ ngoài mỏm cằm có hố dưới lưỡi.
- Bờ trên có 16 huyệt răng.
- Bờ dưới có hố cho cơ nhị thân bám.

* Cành cao cong hơn hình vuông hơi chếch từ trước ra sau.
- Mặt ngoài có đường gờ cho cơ cắn bám.
- Mặt trong có gai Spix.
- Các bờ:
+ Bờ trước lõm như bị sẻ rãnh.
+ Bờ trên là khuyết Sigma có dây thần kinh cắn và mạch máu đi qua.
- Mỏm vẹt nằm ở phía trước khuyết để cơ thái dương hàm bám. Lồi cầu
dẹt từ trước ra sau dính với cành cao bởi một thắt là cổ lồi cầu.


10

* Vùng cằm:
- Mặt trước ở giữa là lồi cằm, hai bên là lỗ cằm có bó mạch thần kinh
răng dưới đi qua.
- Mặt sau có bốn gai cằm có cơ cằm lưỡi và cằm mảng bám.
- Bờ trên có huyệt răng
- Bờ dưới có hố cho cơ nhị thân bám.

Hình 1.1: Xương hàm dưới nhìn từ phía sau [9]

Hình 1.2. Xương hàm dưới nhìn từ phía trước chếch trái [9]


11

2

Hình thể trong

Xương hàm dưới có tổ chức xương cứng đặc dày bọc ngoài ở giữa là tổ
chức xốp. Mỗi bên có một ống răng dưới cho dây thần kinh và mạch máu
răng dưới đi qua. Bắt đầu từ lỗ gai Spix ống răng dưới ở phần giữa của mặt
trong cành cao, ở trước gai Spix. Ống răng dưới tạo thành một hình cong lõm
ở trong lòng xương, điểm thấp nhất khoảng răng hàm lớn thứ nhất, cách bờ
dưới xương hàm khoảng 4 - 10mm. Đến khoảng vị trí răng cối nhỏ, ống răng
dưới chia đôi thành hai nhánh nhỏ không bằng nhau. Nhánh nhỏ hơn nhánh
cửa tiếp tục đường đi của ống răng dưới đi đến đường giữa. Nhánh thứ hai lớn
hơn chạy quặt lên trên ra sau đổ ra ngoài ở vị trí lỗ cằm.
3

Đặc điểm xương hàm dưới

a. Về cấu trúc:
Trong các xương vùng sọ mặt duy nhất chỉ có XHD là cử động được nhờ
cử động của khớp TDH và hệ thống cơ bám, nó tham gia vào chức năng ăn
nhai, nuốt, nói và thở. Vị trí XHD nổi lên giữa cổ và mặt, có nhiều đường
cong theo các hướng khác nhau như góc hàm, cằm, ở giữa cằm có khớp nối
bên phải và bên trái. XHD là xương dẹt ngoài đặc trong xốp ở giữa có ống
răng dưới giống như một cái máng độ dày mỏng diện cắt từng chỗ khác nhau.
Thân xương có các huyệt răng mang các răng 1; 2; 3 chân dài ngắn to nhỏ
khác nhau các răng cắm sâu vào lớp xương xốp, đặc biệt chân răng 3 dài, răng
8 hay mọc lệch biến chứng, có lỗ cằm nơi dây thần kinh răng dưới đi ra. Toàn
bộ XHD thì to nhưng khi cử động lại dựa vào lồi cầu, cổ lồi cầu nhỏ bé.
Chính vì vậy XHD có nhiều điểm yếu: giữa cằm, răng 3, lỗ cằm, góc hàm, cổ
lồi cầu.
* Đặc điểm cấu trúc XHD trẻ em: Các răng sữa và mầm răng vĩnh viễn
chen nhau tạo nên điểm yếu của xương hàm, do đó ở trẻ em gãy XHD hay
xảy ra ở vùng xương hàm có mang răng.

12

* Đặc điểm XHD ở người có tuổi: Lớn tuổi thoái hoá xương xốp và tình
trạng mất răng đều dẫn đến tình trạng mất xương rìa ổ răng và xương hàm
dưới bị giảm theo chiều dọc, theo cành ngang vào khoảng 1 cm do hiện tượng
tiêu xương ổ răng. Chiều dài của xương hướng trước – sau ở đoạn lồi cằm và
kiến trúc của xương cành cao có sự thay đổi chút ít có thể do diện bám tận của
cơ tại những khu vực này gây ra. Do đó, đa số tổn thương xảy ra vào những
đoạn mỏng nhất (lỗ cằm, góc hàm).
b. Liên quan:
 Hệ thống cơ nhai:
Hàm dưới di động được nhờ hệ thống các cơ nhai, bao gồm:
 Nhóm cơ nâng hàm:
• Cơ cắn:
- Là cơ dày bám từ bờ dưới mỏm tiếp tới bám vào mặt ngoài XHD
vùng góc hàm.
- Chức năng: nâng hàm và kéo hàm ra trước.
• Cơ thái dương:
- Là cơ rộng bám vào hố thái dương có cân thái dương che phủ ở mặt
ngoài, các thớ tập trung lại bám vào mỏm vẹt XHD.
- Chức năng: nâng hàm và kéo hàm ra sau.
• Cơ chân bướm trong:
- Từ hố chân bướm xuống dưới, ra sau, bám vào mặt trong góc XHD.
- Chức năng: nâng hàm và kéo hàm ra sau.
 Nhóm cơ hạ hàm:
• Cơ chân bướm ngoài:


13

- Là cơ dày ngắn, bám từ mặt ngoài chân bướm chạy ra sau, ra ngoài
bám vào sụn chêm và bờ trước trong cổ lồi cầu XHD.
- Kéo hàm xuống dưới ra trước.
• Cơ nhị thân, cơ hàm móng, cằm móng: kéo hàm xuống dưới ra sau

Hình 1.3. Các cơ nâng, hạ hàm và đưa hàm sang bên [9]


14

Hình 1.4. Các cơ tham gia vận động XHD [9]
 Thần kinh chi phối xương hàm dưới
Chi phối vận động, cảm giác hàm dưới thần kinh hàm dưới, một
nhánh của dây thần kinh V. Thần kinh hàm dưới là một nhánh to nhất của
thần kinh V và là một nhánh thần kinh hỗn hợp chi phối cả cảm giác lẫn vận
động của XHD. Trong bó sợi thần kinh hàm dưới được chia ra làm các
nhánh vận động và các nhánh cảm giác.
- Các nhánh vận động thần kinh hàm dưới bao gồm: Thần kinh cắn,
thần kinh thái dương sau, thần kinh thái dương trước, thần kinh chân bướm
trong, thần kinh chân bướm ngoài, bụng trước cơ nhị thân và cơ hàm móng.


15

- Các nhánh cảm giác thần kinh hàm dưới bao gồm: Các nhánh thần kinh
miệng, thần kinh lưỡi, thần kinh răng dưới và thần kinh tai thái dương.

Hình 1.5. Thần kinh chi phối XHD và vùng hàm mặt [9]
 Động mạch nuôi dưỡng xương hàm dưới

Xương hàm dưới nuôi dưỡng chủ yếu bởi động mạch răng dưới. Từ vị
trí tách ra từ động mạch hàm, động mạch răng dưới chạy thẳng xuống dưới
đến lỗ ống răng dưới (lỗ gai Spix) rồi chui vào ống răng dưới. Trước khi vào
ống răng dưới động mạch thường nằm sát bản trong của XHD và cho nhánh
hàm móng đến cơ hàm móng và nối với động mạch dưới cằm. Trong ống răng
dưới động mạch phân nhánh vào tủy xương, răng và xương ổ răng, tận hết bởi
hai nhánh động mạch cằm và động mạch răng cửa. Động mạch cằm lớn hơn,
chui qua lỗ cằm cấp máu cho mô mềm vùng cằm và nối với động mạch môi
dưới nhánh của động mạch mặt. Nhánh cửa tiếp tục đi trong XHD đến đường
giữa cấp máu cho các răng trước và nối với nhánh cửa bên đối diện.


16

Hình 1.6. Động mạch nuôi dưỡng XHD và vùng sọ mặt [9]
2

Xạ trị bệnh ung thư
1

Định nghĩa

Xạ trị là phương pháp sử dụng các tia bức xạ ion hóa có năng lượng
cao. Đó là các sóng điện từ (tia X, tia Gamma,…) hoặc các hạt nguyên tử
(electron, nơtron…) để điều trị bệnh ung thư [11].
Phương pháp này đã được sử dụng 100 năm nay song nó vẫn là một
trong ba phương pháp chính trong điều trị ung thư.
2

Nguyên tắc xạ trị

- Tia bức xạ là một trong những nguyên nhân gây ung thư. Bởi vậy chỉ dùng tia
xạ để điều trị bệnh ung thư, còn đối với các bệnh khác (không phải ung thư)
nên dùng các phương pháp điều trị khác (phẫu thuật, thuốc…).
- Chỉ định xạ trị cần phải được cân nhắc cụ thể trong từng trường hợp, chẩn
đoán chính xác loại bệnh, giai đoạn bệnh, loại tổ chức học.
- Phải xác định rõ mục đích của xạ trị: điều trị triệt căn, điều trị phối hợp hay
điều trị triệu chứng.
- Điều trị phải đúng chỉ định.
- Tôn trọng các nguyên tắc điều trị chung của bệnh ung thư: nguyên tắc phối
hợp, lập kế hoạch và bổ sung kế hoạch điều trị, theo dõi sau điều trị.


17

- Tính toán liều lượng chiếu xạ cụ thể, chính xác, đảm bảo nguyên tắc liều tại u
là tối đa, liều tại tổ chức lành là tối thiểu nhằm hạn chế tới mức thấp nhất các
ảnh hưởng không mong muốn của tia xạ. Việc tính toán liều lượng, trường
chiếu phụ thuộc nhiều vào mục đích điều trị: triệt căn, bổ trợ hay triệu chứng.
Do vậy người thầy thuốc phải có một kế hoạch điều trị rõ ràng.
- Trong quá trình điều trị phải theo dõi liên tục, sát sao. Theo dõi các biến
chứng của tia xạ như hạ bạch cầu, tổn thương tổ chức lành…
- Đảm bảo quy tắc an toàn phóng xạ.
3

Cơ chế tác dụng của tia xạ

1.2.3.1. Đối với tế bào
Chỉ định xạ trị dựa trên các giai đoạn phân chia của chu kỳ tế bào vì sự
nhạy cảm tia phụ thuộc vào các giai đoạn trong chu kỳ phân chia tế bào (giai

đoạn tế bào phân chia, tế bào nhạy cảm với tia bức xạ nhất) và phụ thuộc vào
các nhóm tế bào khác nhau (tế bào u, tế bào lành). Tác dụng của tia xạ lên tế
bào theo hai cơ chế chủ yếu: tác dụng trực tiếp (khoảng 20%) và tác dụng
gián tiếp (khoảng 80%).
- Tác dụng trực tiếp: xạ trị tác động ngay đến các chuỗi ADN của tế bào, làm
cho chuỗi nhiễm sắc thể này bị tổn thương. Tần suất tổn thương phụ thuộc
vào cường độ, liều lượng chiếu xạ và thời gian nhiễm xạ.
- Tác dụng gián tiếp: khi bức xạ tác dụng lên cơ thể chủ yếu gây ra tác động ion
hóa, phân chia H2O thành H+ và OH-, các cặp ion này tạo thành các cặp bức
xạ thứ cấp, tiếp tục phá hủy tế bào, sự phân chia tế bào bị chậm đi hoặc dừng
lại.
Năng lượng và cường độ của tia bức xạ khi đi qua cơ thể bị giảm đi do
sự hấp thụ năng lượng của các tế bào. Sự hấp thụ năng lượng này dẫn tới hiện
tượng ion hóa các nguyên tử của vật chất sống, tế bào bị phá hủy.


18

Các hạt như nơtron, ngoài hiện tượng ion hóa, chúng còn gián tiếp thu
được một động năng lớn, khi đi vào cơ thể, nơtron chuyển động chậm lại và
sau đó bị các hạt nhân của các vật chất trong cơ thể hấp thụ. Những hạt nhân
ấy trở thành những hạt nhân phóng xạ phát ra tia bêta và gamma. Những tia
này lại có khả năng gây ra hiện tượng ion hóa trong một thời gian nhất định.
Nước là thành phần chủ yếu trong tế bào. Các phân tử nước bị ion hóa
và kích thích gây ra một loạt các phản ứng khác nhau:
H2O +
hv
H2O+
+
e(hv: năng lượng lượng tử – quantum energy – đơn vị đo: Joule)

Electron có thể bị các phân tử nước khác hấp thụ để tạo ra ion âm của nước:
H2O +
eH2OCác ion H2O+ và H2O- đều không bền và bị phân hủy ngay sau đó:
H2O+
H+
+
OH*
H2O+
OH- +
H*
Kết quả của phản ứng là tạo ra các gốc tự do H * và OH* cùng hai ion
bền H- và OH-, chúng có thể kết hợp với nhau tạo thành phân tử nước hoặc
xảy ra một số các phản ứng khác:
H*
+
OH*
H2O
*
*
H
+
H
H2
*
*
OH +
OH
H2O2
*
H

+
O2
HO2*
Các gốc tự do không có cấu hình của một phân tử bền vững, là nguyên
nhân gây nên các phản ứng mạnh và tác động trực tiếp tới các phân tử sinh
học như protein, lipid, AND, tạo nên những rối loạn về cấu trúc và hóa học ở
các phân tử này. Các rối loạn đó có thể là:
- Ngăn cản sự phân chia tế bào.
- Sai sót của bộ nhiễm sắc thể (ADN).
- Tạo ra các đột biến gen.
- Làm chết tế bào.
Quá trình hấp thụ năng lượng bức xạ chỉ xảy ra trong khoảng thời gian
rất ngắn (10-10s) nhưng hiệu ứng sinh học lại xuất hiện muộn sau vài giây
thậm chí sau nhiều năm.
1.2.3.2. Đối với tổ chức


19

Tổ chức ung thư là một tập hợp gồm nhiều tế bào (u có kích thước
1cm3=109 tế bào), sự teo nhỏ tổ chức ung thư sau chiếu xạ là kết quả của quá
trình làm chết tế bào.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến độ nhạy cảm của tế bào và tổ chức với tia xạ.
Việc cung cấp oxy tốt sẽ làm tăng độ nhạy cảm của tế bào với tia xạ.
Những tổ chức được tưới máu tốt, giàu oxy thì nhạy cảm với tia hơn là những
tổ chức được tưới máu kém.
Mức độ biệt hóa của tế bào ung thư cũng đóng vai trò to lớn quyết định
sự đáp ứng của tổ chức ung thư với tia xạ. Các tế bào càng kém biệt hóa thì
càng nhạy cảm với tia xạ (u lympho ác tính, ung thư vòm mũi họng loại
không biệt hóa…).

4

Các kỹ thuật xạ trị

1.2.4.1. Xạ trị ngoài
- Nguồn xạ đặt ngoài cơ thể người bệnh. Máy sẽ hướng các chùm tia một cách
chính xác vào vùng thương tổn để tiêu diệt các tế bào ung thư
- Ưu điểm: kỹ thuật thực hiện nhanh gọn, ít gây khó chịu cho người bệnh; có
thể điều trị ở diện rộng và ở nhiều vùng tổn thương khác nhau.
- Nhược điểm: phải xác định chính xác vị trí, thể tích vùng cần chiếu xạ, tính
toán liều lượng vừa đủ để tiêu diệt tế bào ung thư vì các tổ chức lành, tế bào
lành nằm trong vùng chiếu cũng bị tổn thương do tia xạ.
- Các máy xạ trị ngoài: máy xạ trị Cobalt, máy xạ trị thẳng/vòng.
1.2.4.2. Xạ trị áp sát
- Các nguồn xạ (radium, cesium, iridium) được đặt áp sát hoặc cắm trực tiếp
vào vùng thương tổn. Một số các đồng vị phóng xạ dạng lỏng như Iod 131,
Phospho 32 bơm vào cơ thể để chẩn đoán, điều trị các bệnh ung thư.
- Ưu điểm: nâng liều tại chỗ lên cao trong khi các tổ chức lành xung quanh ít bị
ảnh hưởng hơn so với kỹ thuật chiếu xạ từ ngoài.


20

- Nhược điểm: phải có sự chuẩn bị cụ thể cả thầy thuốc và bệnh nhân, chỉ áp
dụng được với một số u ở một số vị trí nhất định (da, hốc tự nhiên) và chỉ
thực hiện được khi bệnh còn ở giai đoạn tương đối sớm.
- Một số kỹ thuật xạ áp sát: tấm áp bề mặt máy xạ trị nạp nguồn.
1.2.4.3. Một số kỹ thuật mới
- Xạ phẫu đích (SRS): sử dụng tia xạ với một liều cao như một “lưỡi dao” mổ
loại bỏ tổn thương ngoài hệ thần kinh trung ương.

- Xạ phẫu định vị thân (SBRT): dùng nhiều liều thấp cho các u lớn nguyên phát
thứ phát ngoài não thuộc hệ thần kinh trung ương.
- Kỹ thuật xạ trị với ống chuẩn trực nhiều lá và xạ trị theo thể tích khối u (kỹ
thuật xạ trị điều biến liều – IMRT) đã được nhiều mức áp dụng và hạn chế tới
mức thấp nhất các tác dụng phụ do tia bức xạ mang lại.
5

Các phản ứng và biến chứng do tia bức xạ gây ra

Xạ trị gây nên nhiều ảnh hưởng tới sức khỏe con người, vì vậy khi điều
trị có thể gặp một số tác dụng không mong muốn [14].
1.2.5.1. Các phản ứng sớm
- Mệt mỏi chán ăn, đôi khi thấy choáng váng ngây ngất, buồn nôn.
- Phản ứng da và niêm mạc tùy thuộc vào liều xạ: viêm đỏ, da khô và bong,
niêm mạc viêm loét.
- Tiêu chảy: thường xảy ra khi tia vào vùng bụng và vùng chậu gây viêm niêm
mạc ruột.
- Các phản ứng viêm đường tiết niệu sinh dục xảy ra khi chiếu xạ vào vùng
chậu.
- Hệ thống máu và cơ quan tạo máu: sau khi tia, công thức máu của bệnh nhân
thường bị thay đổi, giảm các dòng bạch cầu, tiểu cầu và hồng cầu.
- Các cơ quan tạo máu rất dễ bị tổn thương do đó khi chiếu xạ cần phải che
chắn và bảo vệ (lách, tủy sống, tủy xương…).
2
Các phản ứng và biến chứng muộn


21

- Về lâu dài: các tổ chức phần mềm vùng chiếu xạ sẽ bị xơ hóa và teo nhỏ các

tổ chức đó, kể cả các tuyến.
- Chiếu xạ liều cao gây tổn thương hệ thống mạch máu, ảnh hướng lớn đến các
cuộc phẫu thuật nếu cần. Liều quá cao gây hoại tử các tổ chức.
- Một số cơ quan trong cơ thể khi bị chiếu xạ khó hồi phục và ảnh hưởng tới
các chức năng của chúng như mắt, thanh quản, khí quản, tủy sống, buồng
trứng, tinh hoàn,…do vậy cần được chú ý bảo vệ.
3

Hoại tử xương hàm do tia xạ
1

Định nghĩa

Năm 1992, Regaud lần đầu tiên mô tả về ORN và cho tới nay nó vẫn là
một thách thức về mặt lâm sàng [12]. Năm 1997, Wong định nghĩa về ORN
như là một sự hoại tử do thiếu máu được gây ra bởi tia xạ mà vị trí xuất hiện
có thể thay đổi tùy thuộc vào sự hoại tử của các khối u nguyên phát [13].
Hoại tử xương hàm do tia xạ là tai biến nặng do sử dụng tia xạ liều
lượng quá lớn để điều trị u ác tính (trung bình trên 8000rad) hoặc không lọc
được hết những tia có hại như tia thứ cấp (tia phụ) hoặc do những yếu tố như
cao răng, răng sâu, chân răng nhiễm khuẩn, miệng bẩn, răng giả…
2

Cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ

Hoại tử xương hàm là do cường độ tia lớn, do vị trí, do sang chấn và
nhiễm khuẩn. XHD hay bị hoại tử hơn XHT vì có ít mạch máu nuôi dưỡng,
cũng có khi bị hoại tử cả hai xương hàm. Xương bị tia thể hiện thoái hóa tế
bào xương, mất quá trình tạo xương, xơ mạch, nhất là động mạch, do đó phản
ứng bảo vệ, chống nhiễm khuẩn giảm nhiều [14].

Xạ trị gây hoại tử xương vì ảnh hưởng đến mạch máu nhỏ của xương,
gây viêm và tạo huyết khối nhỏ, xóa bỏ màng đáy, gián đoạn tưới máu mô,
tăng sản xuất các gốc tự do và thay đổi tổng hợp collagen. Mật độ tế bào bình
thường thay đổi, teo và giảm khả năng sửa chữa tế bào. Chấn thương từ bên
ngoài có thể gây loét, gây nhiễm trùng thứ phát, dẫn đến hoại tử xương. Theo


22

Marx, tình trạng thiếu oxy, thiểu sản mạch máu, thiểu sản tế bào xuất hiện
trong các xương bị ảnh hưởng bởi tia xạ. Tuy nhiên, các quá trình thay đổi
bệnh lý này chịu ảnh hưởng bởi các yếu tố nguy cơ. Nhìn chung, các yếu tố
nguy cơ liên quan đến khối u, phương pháp xạ trị và bệnh nhân.
Các yếu tố phụ thuộc khối u bao gồm: vị trí giải phẫu, các cấu trúc
xương lân cận, giai đoạn và kích thước của khối u…
Các yếu tố liên quan đến phương pháp xạ trị gồm: tổng liều tia xạ, liều
phân đoạn, các phương pháp xạ trị được sử dụng, kích thước vùng chiếu xạ…
Các yếu tố phụ thuộc bệnh nhân bao gồm: các can thiệp nhổ răng hoặc
phẫu thuật miệng trước hay sau xạ trị, các tổn thương viêm quanh răng, vệ
sinh răng miệng kém, kích thích từ hàm giả, uống rượu, hút thuốc lá, sử dụng
steroid, thể trạng – tình trạng dinh dưỡng…
Biến chứng “sâu răng do tia” là do khô miệng, vì tuyến nước bọt bị xơ,
răng bị mất vôi, dẫn đến phải nhổ, gây sang chấn. Hoại tử xương hàm do tia
xạ là một biến chứng được biết đến nhiều nhất sau nhổ răng trên bệnh nhân
điều trị tia xạ vùng đầu mặt cổ. Nhiễm khuẩn quanh răng cũng là một nguyên
nhân gây hoại tử xương. Lợi, niêm mạc dễ bị loét, thủng nên xương bị bộc lộ,
nhiễm khuẩn và cuối cùng bị hoại tử và mục từng mảng lớn (hoại tử vô
khuẩn), tủy xương bị thương tổn, mạch máu bị tắc hay xơ.
Trong khói thuốc lá có các chất gây co mạch, đặc biệt là nicotine, thúc
đẩy sự giảm cấp máu cho xương sau xạ trị, do đó dẫn đến hoại tử xương [15].

Ngược lại, việc sử dụng kháng viêm steroid trước và sau xạ trị có tác dụng
làm ức chế giai đoạn viêm ban đầu của ORN, do đó ngăn chặn sự tiến triển tới
tắc mạch, teo và hoại tử, làm giảm nguy cơ ORN [16].
3

Yếu tố giải phẫu và định khu

* Xương hàm hay viêm hơn các xương khác do các yếu tố thuận lợi:
- Ở xương hàm, răng hay bị nhiễm khuẩn, lan truyền vào xương.


23

- Xương hàm phần lớn được niêm mạc dính che phủ nên những tổn
thương do nhiễm khuẩn, sang chấn, bệnh lý dễ lan trực tiếp vào xương.
- Xương hàm chịu những quá trình thay đổi sinh lý (hình thành và mọc
răng), có thể có biến chứng và gây nên viêm xương tủy hàm.
- XHD là xương đặc kiểu Havers ở phần bao xung quanh xương như vỏ
ngoài, vỏ trong, bờ nền, còn phần giữa là xương xốp.
- Do vị trí liên quan, các ổ nhiễm khuẩn từ miệng, hốc mũi, xoang hàm
dễ xâm nhập vào XHT.
* XHD hay bị viêm hơn XHT vì:
- Vị trí trũng, dễ ứ đọng dịch tiết và chất nhiễm khuẩn.
- Vỏ xương dày, quá trình nhiễm khuẩn khó xuyên qua nên duy trì lâu
dài trong tủy và xương.
- Màng xương dày, ngăn cản nhiễm khuẩn xuyên qua.
- Tuần hoàn ít hơn so với XHT, do đó sức đề kháng nhiễm khuẩn kém
hơn so với XHT. Ở XHT, do xương xốp, vỏ mỏng, quá trình nhiễm khuẩn
xuyên qua và thoát dễ hơn.
4

Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

Hoại tử xương hàm có thể xảy ra sớm ngay sau khi điều trị tia X hoặc
muộn hơn về sau, chủ yếu trong vòng từ 6 tháng đến 6 năm đầu sau xạ trị.
Dấu hiệu đầu tiên là đau trong sâu hay đau dữ dội vùng bị chiếu tia X.
Đau có thể kéo dài nhiều tuần. Nếu nhổ răng, ổ răng sẽ không liền. Nếu
nhiễm khuẩn sẽ sưng phần mềm, áp xe, khít hàm. Rò kéo dài hàng tháng.
Xương bị hoại tử có màu trắng vàng hay xám, trơ ra ở xương ổ răng và tách
khỏi xương hàm, xương cũng có thể bộc lộ về phía tiền đình hay về phía lưỡi
Xương hoại tử chậm vì không những tạo cốt bào mà cả hủy cốt bào
cũng bị hủy. Xương mục tách chậm khỏi xương hàm và gây gãy xương bệnh
lý, viêm xương tủy do nhiễm khuẩn thứ phát.


24

Chụp Xquang thấy hình ảnh viêm xương và xương mục, tiêu xương
nham nhở, có thể thấy hình ảnh cản quang của mảnh xương chết được bao
quanh bởi vùng thấu quang, gọi là hình ảnh đảo xương, cũng có thể có hình
ảnh gãy xương bệnh lý. Hiếm gặp phản ứng dày màng xương, vì cả tạo cốt
bào cũng bị hoại tử.
Mô bệnh học: có đặc điểm giống viêm xương tủy mạn. Đại thể:
xương nhiều hốc rỗng và đổi màu, có xương chết. Vi thể: tổ chức hạt bao
quanh bè xương chết; các mạch máu bị bong lớp nội mạc, tắc đầy tổ chức
xơ; các tạo xơ bào ở vùng xạ trị mất khả năng phân chia, thường có hai
nhân và lớn bất thường.

Hình 1.7. Tổn thương lộ xương [1]

Hình 1.8. Lỗ dò ngoài da [17]


25

Hình 1.9. Hình ảnh xương chết, tiêu xương trên Xquang [17]

Hình 1.10. Gãy xương bệnh lý [1]
5

Hình 1.11. Biến chứng biến dạng mặt
[1]
Biến chứng, chẩn đoán, dự phòng và điều trị

1.3.5.1. Biến chứng
Có thể gây gãy xương hàm bệnh lý, chảy máu do vết loét, biến dạng
mặt hoặc chết vì suy kiệt.
1.3.5.2. Chẩn đoán
Dựa vào lịch sử bệnh, các triệu chứng lâm sàng và Xquang, sinh thiết
nếu nghi ngờ giữa loét do tia xạ và ung thư tái phát.
1.3.5.3. Dự phòng
Có nhiều phương pháp dự phòng ORN có thể áp dụng [14].
Trước khi xạ trị vùng miệng hầu, phải kiểm tra, săn sóc tỉ mỉ miệng người
bệnh: vệ sinh răng miệng, lấy cao răng, nhổ răng, điều trị các ổ nhiễm khuẩn...
Nhổ tất cả các răng sâu và răng tốt nằm trong vùng chiếu tia X hoặc đặt
kim Radi, nhổ rộng quá giới hạn vùng dự kiến thương tổn. Tháo các răng cầu
và chất hàn bằng kim loại để tránh tia phụ. Hàn các răng sâu bằng xi măng
hay eugenat chứ không được hàn bằng chất hàn amalgam.
Sau khi xử lý như trên 2 – 3 tuần mới bắt đầu điều trị tia X hay Radi.