TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG và CHẾ độ NUÔI DƯỠNG của BỆNH NHÂN UNG THƯ hạ HỌNG THANH QUẢN tại BỆNH VIỆN TAI mũi HỌNG TW năm 2017

B GIO DC O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

PHM TH HNG CHIấN

TìNH TRạNG DINH DƯỡNG Và CHế Độ NUÔI
DƯỡNG
CủA BệNH NHÂN UNG THƯ Hạ HọNG THANH
QUảN
TạI BệNH VIệN TAI MũI HọNG TW NĂM 2017

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI - 2017
B GIO DC O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

PHM TH HNG CHIấN

TìNH TRạNG DINH DƯỡNG Và CHế Độ NUÔI
DƯỡNG
CủA BệNH NHÂN UNG THƯ Hạ HọNG THANH
QUảN
TạI BệNH VIệN TAI MũI HọNG TW NĂM 2017
Chuyờn ngnh
Mó s

: Dinh dng
: 60720303

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. PHM VN PH


Hà Nội - 2017
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BMI
BVTMHT
W
IARC
SGA
UTHHTQ
WHO
NCKN
SDD

Body Mass Index- (chỉ số khối cơ thể)
Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương
International Agency for Research on Cancer
(Khoa học về phòng ngừa chính xác bệnh ung thư)
Subjective Global Assesment
(đánh giá tổng thể chủ quan)
Ung thư hạ họng thanh quản
World Health Organization
(Tổ chức y tế thế giới)

Nhu cầu khuyến nghị
Suy dinh dưỡng


MỤC LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư hạ họng, thanh quản (UTHHTQ) là loại ung thư (UT) đường
hô hấp hay gặp ở Việt Nam, chiếm khoảng 2% tổng số các loại UT thường
gặp. Ung thư thanh quản là các khối u ác tính xuất phát từ nội thanh quản
gồm 3 tầng: Mặt dưới thanh thiệt, băng thanh thất, thanh thất Morgagni, dây
thanh và hạ thanh môn hoặc ở vùng bờ thanh quản. Khi khối u lan rộng vượt
ngoài phạm vi các vị trí trên vào hạ họng thì gọi là ung thư thanh quản hạ
họng [1].
Trong phạm vi vùng tai mũi họng, ung thư thanh quản đứng vào hàng
thứ 4 sau ung thư vòm họng, ung thư mũi xoang và ung thư hạ họng.Trên thế
giới hàng năm có khoảng 100.000 bệnh nhân ung thư thanh quản tử vong. Tại
pháp ung thư thanh quản ảnh hưởng đến 5200 người ở pháp mỗi năm, và là
ung thư tiêu hóa thường xuyên thứ ba, đứng sau ung thư đại trực tràng và ung
thư dạ dày. Nó ảnh hưởng đặc biệt đến nam giới. Tại khoa B1 Bệnh viện Tai
Mũi Họng trung ương mỗi năm có khoảng 500 bệnh nhân đến khám và được

chẩn đoán là ung thư thanh quản và ung thư hạ họng, có khoảng 80 – 100
bệnh nhân được phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần[ 2].
Đa số ung thư thanh quản là ung thư biểu mô, còn ung thư liên kết rất
hiếm gặp chỉ chiếm khoảng 0.5%[1]. Hút thuốc lá và uống rượu là hai yếu tố
nguy cơ hàng đầu đối với bệnh UTTQ (chiếm trên 95% tổng số bệnh nhân),
ngoài ra, việc tiếp xúc với môi trường độc hại hay trào ngược thực quản – dạ
dầy, …là những yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến UTTQ.
Hiện nay, đối với UTTQ, đa số bệnh nhân ung thư chỉ tập trung và điều
trị mà chưa chú trọng đến chế độ dinh dưỡng để nâng cao thể trạng. Mỗi năm,
nước ta có khoảng 150.000 bệnh nhân chết vì ung thư, trong đó 80% bị sụt
cân, 30% bị suy kiệt trước khi qua đời do khối u [1].đối với các bệnh nhân
ung thư, sụt cân và suy dinh dưỡng là những biểu hiện hay gặp.
Vấn đề suy dinh dưỡng ở những bệnh nhân ung thư hạ họng, thanh


8

quản là khá thường gặp, tỉ lệ có thể lên tới 30-80% ở những bệnh nhân bị ung
thư tiến triển [3].Hậu quả suy dinh dưỡng ở những bệnh nhân ung thư hạ
họng thanh quản là do khối u ác tính phát triển ở hạ họng thanh quản hoặc do
bệnh nhân sau điều trị ung thư hạ họng, thanh quản không còn cảm giác ngon
miệng, thay đổi vị giác và khứu giác. Ăn uống khó khăn có thể do khô miệng,
do tia xạ, do đó bệnh nhân muốn ăn đồ lỏng, ẩm với nước sốt, cháo, súp và
sữa dễ nuốt hơn.Suy dinh dưỡng ở những bệnh nhân ung thư hạ họng thanh
quản được coi là một yếu tố tiên lượng giảm chất lượng sống của bệnh nhân
so với những bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng bình thường khác[3].
Hiện nay tại Việt Nam hầu như có rất ít nghiên cứu về tình trạng dinh
dưỡng của riêng bệnh nhân phẫu thuật ung thư thanh quản và ung thư hạ
họng. Với mục đích tìm hiểu về dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư thanh
quản và ung thư hạ họng, cung cấp những số liệu khoa học cho các nghiên

cứu sau này để có thể điều trị và chăm sóc tốt hơn cho bệnh nhân ung thư
thanh quản và hạ họng, đề tài : “Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư
hạ họng, thanh quản tại Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương năm 20172018” tại khoa B1 BV Tai Mũi Họng trung ương được tiến hành nhằm các
mục tiêu sau:
1. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư hạ họng, thanh quản
tại Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương năm 2017 - 2018
2. Chế độ nuôi dưỡng của bệnh nhân ung thư hạ họng, thanh quản tại
Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương năm 2017 - 2018


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu thanh quản
Thanh quản(TQ) là một phần quan trọng của đường dẫn khí đi từ họng
miệng đến khí quản, đồng thời là cơ quan phát âm và thở, nằm ở trước thanh
hầu, từ đốt sống C3 đến C6, nối hầu với khí quản vì vậy nó thông ở trên với
hầu, ở dưới với khí quản. Thanh quản của nam phát triển hơn nữ giới và nhô
ra ở dưới da, trông rất rõ. Khung sụn thanh quản được liên kết với nhau bởi hệ
thống dây chằng và cân cơ.
1.1.1. Phân vùng và ứng dụng


Theo giải phẫu
Thanh quản có hai nếp niêm mạc: nếp tiền đình (băng thanh thất hay
gây thanh giả) và nếp thanh âm (dây thanh). Hai nếp này chia thanh quản
thành 3 phần, phần trên (đình thanh quản), phần giữa (thanh môn) và phần
dưới.

Hình 1: Cấu trúc giải phẫu bệnh thanh quản


10

Nếp tiền đình, có chức năng bảo vệ thanh quản và đường thở trong
động tác nuốt, được tạo bởi dây chằng giáp phễu đội niêm mạc lên, một khe
hẹp được tạo lên giữa hai nếp tiền đình gọi là khe tiền đình. Giữa nếp tiền
đình và nếp thanh âm còn có 1 khoang hẹp là thanh thất.
Phần trên đi từ lỗ vào TQ đến nếp tiền đình. Lỗ vào TQ có hình bầu
dục, nằm chếch lên trên và ra sau, giới hạn trước là bờ tự do của sụn thanh
nhiệt, giới hạn hai bên là nếp phễu – thanh nhiệt, giới hạn sau là sụn phễu và
vùng liên phễu.


Phần giữa bao gồm nếp thanh âm, khe thanh môn và mỏm thanh âm. Nếp
thanh âm được cấu tạo bởi dây chằng thanh âm, cơ thanh âm, cơ giáp phễu và
được bao phủ bởi niêm mạc biểu mô sừng hóa. Khe thanh môn là một khe hẹp
giữa hai nếp thanh âm và sụn phễu. Khe thanh môn ở nữ thường hẹp hơn



nam.
Phần dưới có cấu trúc hình phễu ngược, đi từ khe thanh môn đến bờ dưới sụn
nhẫn. Niêm mạc lót ổ dưới thanh môn lỏng lẻo, dễ bóc tách và nhiều tuyến
chế tiết nên dễ bị phù nề do viêm hoặc sang chấn.
Theo bệnh học
Chia thành tầng thượng thanh môn, thanh môn và tầng hạ thanh môn.



Tầng thượng thanh môn được tính từ bờ trên của sụn thanh nhiệt cho tới mặt
phẳng nằm ngang qua mặt trên của bờ tự do dây thanh. Thượng thanh môn
gồm: nắp thanh nhiệt trên móng, nắp thanh nhiệt dưới móng, khoang trước
thanh thiệt, mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt, hai sụn phễu, băng



thanh thất.
Tầng thanh môn được tính tiếp từ trên cho tới hết mặt phẳng nằm ngang qua
mặt dưới bờ tự do của dây thanh, phía trước là chỗ bám của cân giáp – phễu,
phía sau là sụn phếu. Thanh môn bao gồm: dây thanh (mặt trên, mặt dưới, bờ
tự do); mép trước; mép sau.


11



Tầng hạ thanh môn được tính tiếp tục từ bờ dưới của thanh môn đến bờ dưới
sụn nhẫn. Đây là vị trí hiếm gặp ung thư thanh quản tiên phát hay gặp do sự
lan xuống của ung thư thanh môn.
1.1.2. Các khoang của thanh quản
Thanh quản có 2 khoang: khoang trước thanh thiệt (khoang giáp móng
thanh thiệt) và khoang cạnh thanh môn.
- Khoang trước thanh thiệt được giới hạn trên bởi dây chằng móng
thanh thiệt, trước là màng giáp mỏng và sụn giáp, sau là sụn nếp và dây chằng
giáp – nắp thanh thiệt. Khoang này được lấp đầy bởi tổ chức mỡ, mô lỏng lẻo
phía trước, phía ngoài chứa các tiểu nang.
- Khoang cạnh thanh môn: Vùng dưới niêm mạc của băng thanh thất

liên tục với khoang cạnh thanh môn được giới hạn bởi nón đàn hồi phía dưới
và sụn giáp phía ngoài. Phía trên là tiền đình thanh quản. Khoang cạnh thanh
môn được phân chia với khoang thượng thanh môn bởi màng tứ giác, giới hạn
sau của khoang là niêm mạc xong lê. Phía dưới ngoài liên tiếp với khoang
nhẫn giáp.
1.1.3. Các mạch máu của thanh quản
* Động mạch
TQ được cấp máu từ 3 nguồn chính: Động mạch thanh quản trên, động
mạch thanh quản trước dưới, động mạch thanh quản sau dưới.
* Tĩnh mạch
Mỗi động mạch thường có một tĩnh mạch đi kèm. Tĩnh mạch thanh
quản trên và trước dưới thì đổ về tĩnh mạch giáp trên, tĩnh mạch thanh quản
sau dưới đổ về tĩnh mạch giáp dưới.
1.1.4. Dẫn lưu bạch huyết thanh quản
Dẫn lưu hạch huyết thanh quản theo hai hệ thống nông và sâu. Bạch
huyết vùng thượng thanh môn đổ vào nhóm dưới cơ nhị thân 2 bên và nhóm


12

cảnh giữa cùng bên. Bạch huyết tầng dưới thanh môn dẫn lưu về hạch cảnh
giữa, hạch trước thanh quản hoặc trước và bên khí quản.
1.1.5. Thần kinh chi phối thanh quản
Chi phối thần kinh vận động và cảm giác của thanh quản đều xuất phát
từ dây X qua 2 nhánh: Thần kinh thanh quản trên và thần kinh thanh quản
dưới.
1.2. Ung thư thanh quản
1.2.1. Dịch tễ học ung thư thanh quản
- Ung thư hiện nay được coi là đại dịch của thế giới, là một trong những
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn thế giới[8]. Theo cơ sở dữ liệu

của Cơ quan Quốc tế nghiên cứu ung thư (IARC), ước tính năm 2012 có thêm
14,1 triệu ca mắc bệnh ung thư mới, và 8,2 triệu ca chết vì ung thư [5]. Số
lượng các ca mới mắc ung thư và chết vì ung thư ngày càng tăng, ước tính
trong 2 thập niên sắp tới thì số lượng ca mới mắc ung thư tăng lên thêm 70%
[6]. Hậu quả của ung thư gây tổn hại về thể chất, tinh thần và kinh tế cho cả
bản thân bệnh nhân, gia đình và toàn xã hội.
- Ung thư bao gồm nhiều loại như ung thư gan, ung thư phổi, ung thư
vú, ung thư dạ dày, ung thư đại tràng …. Tỷ lệ mỗi loại ung thư là khác nhau.
Trong đó ung thư hạ họng, thanh quản là ung thư đứng thứ 4 về số lượng
người mắc trên toàn thế giới [6]. Tại Việt Nam, ung thư thanh quản gặp nhiều
hơn ung thư hạ họng với tỷ lệ xấp xỉ 3/1. Ung thư thanh quản – hạ họng đứng
hàng thứ 2 sau ung thư vòm và chiếm tỷ lệ khoảng 20% trong các ung thư
đường tiêu hóa – hô hấp trên. Riêng ung thư thanh quản chiếm 4% trong các
loại ung thư. Tuổi hay gặp nhất từ 45 – 65 tuổi. Nam gặp nhiều hơn nữ với tỷ
suất là 5/1.Nghề nghiệp làm ruộng bị mắc bệnh cao, chiếm tỷ lệ 95%.Nông
thôn gặp nhiều hơn thành thị.
Ở các nước phát triển, ung thư thanh quản là loại ung thư đứng hàng


13

thứ 8 trong các ung thư ác tính hay gặp nhất. Đây là một trong những vấn đề
lớn của sức khoẻ cộng đồng ở các nước này. Tại Mỹ, trong năm 2005 có
104,950 trường hợp UTTQ, trong đó có 56,290 trường hợp tử vong, nam giới
nhiều hơn nữ giới (tỷ lệ nam/nữ là 6:1), độ tuổi gặp nhiều nhất là 40-70 tuổi,
đặc biệt là nhóm 50-60 tuổi[12]. Tại một số nước Nam Mỹ, châu Phi, châu Á
có tỷ lệ UTTQ đang ngày càng có xu hướng gia tăng[11].
Ở Việt Nam, theo số liệu ghi nhận ung thư năm 2008 và 2012 của Tổ
chức Ung thư Thế giới, UTTQ đứng hàng thứ ở nam chỉ xếp sau UT phổi, gan
và dạ dày, và xếp hàng thứ 6 trong các loại UT ở nữ: sau UT phổi, gan, cổ tử

cung và dạ dày. Theo tổng cục thống kê năm 2012, UTTQ chiếm 6,5% ung
thư ở cả hai giới.
1.2.2.1. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư thanh quản
- Hút thuốc lá: UTTQ liên quan chặt chẽ với hút thuốc lá, hút thuốc là
một trong những ngyên nhân chính và thường gặp gây UTTQ.
- Uống rượu: rượu góp phần trong nguyên nhân gây ra căn bệnh này.
Những người uống rượu kèm theo hút thuốc lá thì có khả năng bị UTTQ cao
hơn gấp nhiều lần so với chỉ hút thuốc lá hoặc uống rượu đơn thuần.
- Yếu tố dinh dưỡng: Thiếu hụt trong chế độ dinh dưỡng: Thiếu hụt
Vitamin B, vitaminA, Beta- carotene, retinoids. . . được xem như là đóng 1
vai trò trong sự phát triển ung thư biểu mô vẩy nói chung.
- Yếu tố nghề nghiệp: thợ sơn, thợ cơ khí, sản xuất đồ nhựa, tiếp xúc
thường xuyên với diesel, khói dầu khí, tiếp xúc phóng xạ...
- Các thương tổn tiền ung thư: Viêm đại thanh quản, chảy máu.
- Yếu tố di truyền: gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền, có bất
thường về cấu trúc giải phẫu bệnh như: : Lanyngoccelle, rãnh dây thanh. . .
Có mối liên quan với UTTQ.
- Yếu tố nguy cơ khác: trào ngược dạ dày- thực quản; tiếp xúc lâu dài


14

với bụi gỗ, bụi đá, … [13]
Cơ chế sinh bệnh UTTQ: trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến tổn
thương nhiều gen sinh ung thư do tác động của các yếu tố nguy cơ.
1.2.2.2. Lâm sàng và cận lâm sàng
* Lâm sàng:
Triệu chứng cơ năng:
- Khàn tiếng: Xuất hiện sớm và liên tục, dần thành khàn đặc, mất hết
âm sắc, khàn cứng nặng. Là dấu hiệu đầu tiên và gần như duy nhất ở giai

đoạn sớm.
- Khó thở: Giai đoạn đầu không khó thở, về sau khói u to che lấp dần
dần thanh môn, bệnh nhân khó thở tăng dần, giai đoạn muộn khó thở trầm
trọng, cần mở khí quản cấp cứu
- Ho: lúc đầu thỉnh thoảng có ho khan, về sau ho có thể có đờm
hoặc lẫn máu.
- Đau họng, nuốt vướng, khó: xuất hiện sớm nếu là ung thư thượng
thanh môn, xuất hiện muộn hơn ở ung thư thanh môn. Có thể đau nhói
lên tai do phản xạ.
- Hơi thở hôi: Xuất hiện muộn
* Thực thể
- Nội soi phóng đại hoặc nội soi thanh quản bằng ống soi mềm nhằm
đánh giá chính xác vị trí xuất phát và sự lan tràn của u theo chiều dọc.
- Một số tổn thương hay gặp giai đoạn sớm: một mảng bạch tạng sản
trăng sừng có thể kèm thâm nhiễm, u sùi như súp lơ, một vùng dây thanh
thâm nhiễm không rõ ranh giới; một vết loét (nông hoặc sâu) dễ chảy máu.
- Giai đoạn sớm thì di động hai dây còn tốt, sau đó dần dần bị hạn chế
di động (T2) và cố định hoàn toàn ở giai đoạn muộn.
- Khám sụn giáp và khoang giáp móng thanh thiệt để đánh giá sự lan


15

tràn của u ra những vùng này.
- Khám hạch cổ: Tỉ mỉ từng bên, đánh giá các đặc tính về vị trí, số
lượng, kích thước, mật độ, độ di động của hạch. Giai đoạn sớm của UTTQ
chưa có di căn hạch.
- Nội soi đường hô hấp, tiêu hóa: tìm vị trí ung thư thứ hai.
* Cận lâm sàng [11]
- Siêu âm vùng cổ; cyto hạch làm hạch đồ; sinh thiết; chụp cắt lớp

vi tính
- Ngoài ra: Xquang, siêu âm ổ bụng để xác định di căn khối u.
1.2.2.3. Phân loại mô bệnh học
Có 3 loại ung thư thanh quản:
- Ung thư biểu mô vảy
- Ung thư biểu mô không biệt hóa
- Ung thư mô liên kết
UTTQ chiếm đa số (90-95%) thuộc nhóm ung thư biểu mô tế bào vảy
còn lại thì rất hiếm gặp. [14]
1.2.2.4 .Phân giai đoạn TNM theo UICC 2002:
Phân loại giai đoạn bệnh theo TMN theo UICC 2002
T1: Khối u giới hạn ở dây thanh, có thể xâm lấn mép trước hoặc sau
với di động dây thanh bình thường.
T2: Khối u giới hạn ở thanh quản với sự phát triển lên trên hoặc xuống
dưới thanh môn nhưng <0,5 cm, và/ hoặc làm giảm sự di động của dây thanh.
1.2.2.5. Chẩn đoán và điều trị
* Chẩn đoán:
- Chẩn đoán ung thư tầng thanh môn giai đoạn sớm: dựa vào biểu hiện
cơ năng, thực thể, chụp cắt lớp vi tính, mô bệnh học.
- Chẩnđoán phân biệt: Lao thanh quản, papilome, polyp thanh quản,


16

viêm thanh quản
* Điều trị:
UTTQ giai đoạn sớm trong đó có ung thư tầng thanh môn chiếm tỷ lệ
cao nhất, do đó điều trị bảo tồn thanh quản được đặt lên hàng đầu. Việc lựa
chọn phương pháp điều trị là hết sức quan trọng.
- Điều trị bằng xạ trị: Khối u và khối u tái phát đòi hỏi chuyển phẫu

thuật cắt thanh quản toàn phần, hơn nữa phẫu thuật trên bệnh nhân đã tia xạ
thường khó khăn.
- Soi treo vi phẫu bằng Laser:Phẫu thuật này có độ chính xác cao, tổn
thương ít, tỷ lệ phải mở khí quản thấp, bệnh nhân hồi phục nhanh, chất giọng
tốt. Tuy nhiên còn có hạn chế như: Tia đi thẳng nên khó phẫu thuật các u ở
ngách thanh quản, nhất là vùng mép trước; tác dụng cầm máu kém nên khó
khăn trong phẫu thuật; đánh giá vùng phẫu thuật an toàn khó khăn hơn phẫu
thuật mở.
- Phẫu thuật mở cắt bảo tồn thanh quản
Có rất nhiều kỹ thuật mở cắt bảo tồn thanh quản được thực hiện. Việc
lựa chọn phụ thuộc vào độ xâm lấn tại chỗ:
- Mở sụn giáp cắt dây thanh
- Cắt bán phần đứng thanh quản: Bao gồm các kỹ thauatj cắt trán bên,
trán trước thanh quản. Tuy vậy ngày nay ít được thực hiện do không lấy hết
an toàn khối u, nhất là u ở khoang cạnh thanh môn và nguy cơ hẹp thanh môn
sau phẫu thuật cao.
- Cắt TQBP trên nhẫn tạo hình kiểu CHEP cổ điển Piquet (Tái tạo bằng
cố định nhẫn – móng – thanh thiệt) [15]: Bộc lộ thanh quản từ xương móng
đến sụn nhẫn đến thanh quản được mở từ phía trên của sụn giáp, ngay phía
chân sụn thanh thiệt, cắt toàn bộ sụn giáp, dây thanh, băng thanh thất hai bên
(có thể cắt sụn phễu 1 bên đi kèm).Tạo hình thanh quản bằng cố định xương


17

móng, sụn thanh thiệt xuống sụn nhẫn. Phẫu thuật này cho phép giữ được các
chức năng của thanh quản là phát âm, thở và nuốt. Song cũng có những nhược
điểm: Lấy bỏ u quá mức (của phẫu thuật bảo tồn); chiều cao thanh quản ngắn
lại, mất chức năng của dụn nắp gây ra nuốt sặc kéo dài.

Hình 1.2. Hình ảnh phẫu thuật thanh quản bán phần
- Phẫu thuật phần TQBP trên nhẫn chỉnh hình nhẫn móng thanh thiệt
(CHEP) cải tiến kiểu Pignat và Tucker [13]: Phẫu thuật này cắt thanh quản
giống như phẫu thuật Piquet nhưng để lại phần sau cánh sụn giáp, tạo hình lại
phần trước thanh quản bằng lưới chỉ và phù cơ trên. Sự gắn kết giữa sụn nhẫn
và xương móng nhờ vào ba sợi chỉ Chromic 1-0, hoặc kéo trược sụn thanh


18

thiệt để toa hình lại thanh quản. Sự gắn kết này giữ cho thanh quản và hạ
họng có được chiều cao tự nhiên ban đầu, đảm bảo lấy hết khối u mà vẫn giữ
được chức năng của TQ. Do đó, kỹ thuật này đang được áp dụng phổ biến
hơn tại khoa Ung bướu, bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương với hơn 150
trường hợp thành công, ít tai biến, ít nguy cơ sẹo hẹp sau mổ.

* Biến chứng sau phẫu thuật
Bênh nhân có thể sảy ra các biến chứng sau phẫu thuật: Chảy máu, tràn
khí, khó thở, nhiễm trùng.


19

1.2.2. Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật ung thưhạ họng, thanh quản
- Phòng ngừa được các biến chứng sau phẫu thuật cắt UTTQ Như: khó
thở (do tắc ống, viêm phổi) tràn khí , chảy máu , nhiễm trùng ... và có thái độ
xử trí phù hợp
- Hướng dẫn người bệnh cách chăm sóc hố mở khí quản
- Giáo dục người bệnh: hướng dẫn nuốt, bài tập huấn luyện nuốt, chế
độ ăn uống,sinh hoạt, tập luyện và tạo thói quen cho việc chăm sóc, hiệu quả

trong điều trị và sớm hòa nhập cuộc sống.
- Hướng dẫn người bệnh uống đủ nước mỗi ngày, tuyệt đối không được
hút thuốc lá, uống rượu. Vì đây có thể là nguyên nhân ung thư hạ họng, thanh
quản và tăng khả năng tái phát bệnh. Dinh dưỡng của bệnh nhân ưu tiên chế
biến ít dầu, ít béo, dưới dạng lỏng. Nếu có điều trị bằng xạ trị, bệnh nhân có
thể có cảm giác khô miệng, trường hợp này nên ăn đồ lỏng, ẩm như cháo, súp
hầm và sữa để dễ nuốt hơn. Còn trường hợp phẫu thuật hoặc xạ trị, một số
bệnh nhân được đặt sonde dạ dầy và có thể quay lại chế độ ăn bình thường
sau một thời gian điều trị tích cực.
1.2.3. Tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư hạ họng, thanh quản.
1.2.3.1. Một số khái niệm
- Tình trạng dinh dưỡng của mỗi cá thể phản ánh mức độ cơ thể được
thoả mãn nhu cầu sinh lý về các chất dinh dưỡng. Cân bằng giữa khẩu phần
dinh dưỡng và nhu cầu dinh dưỡng sẽ cho một trạng thái sức khoẻ tốt[17].
- Suy dinh dưỡnglà tình trạng dinh dưỡng trong đó sự thiếu hụt, dư thừa
(hay mất cân bằng) năng lượng, protein và các chất dinh dưỡng khác gây ra
những hậu quả bất lợi đến các mô, cấu trúc cơ thể (hình dáng cơ thể, kích
thước và cấu phần), chức phận của cơ thể và bệnh tật [18]
1.2.3.2. Tình trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư.
- Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư là thường gặp. Tỉ lệ suy dinh
dưỡng thay đổi tuỳ thuộc từng nơi, loại ung thư, giai đoạn ung thư.Khối u ác
tính làm thay đổi chuyển hóa bình thường của cơ thể, làm cơ thể tiêu hao


20

năng lượng nhiều hơn, các tế bào, mô của cơ thể bị phá hủy, bao gồm cả các
khối cơ [19]. Theo tổ chức y tế thế giới (WHO), ước tính đến năm 2020, mỗi
năm có khoảng 20 triệu người tử vong do ung thư. Thống kê của hội ung thư
Việt Nam, mỗi năm có 150.000 mắc các chứng ung thư và 75.000 người chết

vì căn bệnh này. Trong khi đó, chế độ dinh dưỡng cho người bệnh ung thư lại
chưa được chú trọng. Tại Pháp, tỉ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư là
30,9 % [7]. Tỉ lệ này tại Hàn quốc, Tây Ban Nha lần lượt là 61% và 52%
[8,9]. Tỉ lệ này có thể lên tới trên 86,6%ở những bệnh nhân ung thư phổi[8].
- Tại Việt Nam, tình trạng mệt mỏi, sụt cân không rõ nguyên nhân là
bằng chứng rõ ràng cho bệnh nhân ung thư hạ họng, thanh quản. Tỷ lệ sụt cân
ở bệnh nhân ung thư lên tới 53,9%, ung thư đầu mặt cổ hay gặp tình trạng sụt
cân nhất (chiếm tới 80%). Đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo SGA cho thấy
tỉ lệ suy dinh dưỡng chung của các loại ung thư là 46,7% [16]. Tình trạng suy
dinh dưỡng cũng thường gặp ở những bệnh nhân ung thư đường tiêu hoá. Có
ít nhất 20% ung thư tử vong vì chứng sụt cân liên quan đến ung thư chứ
không phải vì chính khối u. Ngoài ra, bệnh nhân bị sụt cân còn có nguy cơ bị
tăng các biến chứng và tăng khả năng nhiễm trùng. Thời gian nằm viện sẽ kéo
dài và có nguy cơ tái nhập viện hơn những người không bị sụt cân.
1.2.3.3. Tác động của ung thư lên tình trạng dinh dưỡng.
Ung thư gây tác động lên dinh dưỡng theo nhiều cơ chế khác nhau.
Tình trạng suy dinh dưỡng thường gặp trong ung thư, hậu quả cuối cùng có
thể dẫn tới suy mòn [10]. Sơ đồ dưới đây giải thích cơ chế gây suy mòn trong
ung thư:


21

Ung thư

Các điều trị chống ung thư

Chán ăn

Đáp ứng của cơ thể, các sản phẩm từ khối u.

Mất cân bằng năng lượng

Chuyển hoá G, L, P

Giảm hoạt động thể chất, các rối loạn tâm lý
Tắc nghẽn cơ học

Các rối loạn chuyển hoá
Giảm lượng ăn vào

Rối loạn hấp thu

Suy mòn

Sơ đồ: Tác động của ung thư lên tình trạng dinh dưỡng


22

Cơ chế gây suy mòn trong ung thư:
Suy mòn trong ung thư là một quá trình viêm liên quan đến các yếu tố
được phóng thích từ khối u cũng như các qúa trình được khởi phát bởi đáp
ứng miễn dịch của vật chủ chống lại sự hiện diện của khối u. Sụt cân trong
suy mòn do ung thư có thể xấu hơn bởi các yếu tố khác như vị trí khối u, các
tác dụng phụ của điều trị, hay các vấn đề tâm lý.
Suy mòn trong ung thư thường biểu hiện rõ ràng trên lâm sàng ở giai
đoạn tiến triển (với mất khối cơ, sụt cân, giảm hoạt động thể chất), suy yếu và
chán ăn, cơ thể ngày càng gầy yếu và mát khả năng chống chọi với bệnh tậ.
Suy mòn trong ung thư xuất phát từ những thay đổi trong quá tình chuyển hóa

cơ thể do khối u gây ra. Theo một nghiên cứu có khoảng 15 – 50% bệnh nhân
ung thư giảm cân đáng kể liên quan đến suy mòn (tinh thần mệt mỏi, suy
giảm về thể chất, giảm cân đột ngột, giảm > 5% trong 6 tháng, thể trạng yếu,
biếng ăn, ăn không ngon, toe cơ xương). Chính vì sự mất cân bằng này khiến
cho thể trạng của người bệnh gầy yếu và sụt cân một cách nhanh chóng, mô
nạc và mô mỡ giảm mạnh, vì thế cơ thể khó đáp ứng được những đòi hỏi của
điều trị [42,43]. Mặc dù chưa có cách điều trị triệt để hội chứng suy mòn
nhưng người bệnh có thể cải thiện đáng kể sức khỏe của mình bằng cách kết
hợp chế độ ăn uống, bổ sung dinh dưỡng, tập thể dục, uống thuốc đầy đủ và
có tinh thần lạc quan. Năm 2011, hội nghị quốc tế về suy mòn ung thư tại
Scotlen định nghĩa: Suy mòn do ung thư là một hội chứng đa yếu tố đặc
trưng bởi mất cân bằng liên tục, mất khối cơ xương mà không thể đảo ngược
hoàn toàn bằng hỗ trợ dinh dưỡng thông thường dẫn đến suy giảm chức năng
tiến triển [44,45].
Biểu hiện của tình trạng suy mòn là: Mất cân, suy yếu và chán ăn.
Giảm cân nhanh, rối loạn chuyển hóa nước và điện giải, suy giảm dần các
chức năng sống, nếu như không được chăm sóc và nâng đỡ dinh dưỡng sớm.


23

Suy mòn trong ung thư vô cùng quan trọng quyết định đến tiên lượng sống
của bệnh nhân. Chiếm khoảng 70% bệnh nhân trong giai đoạn cuối. Suy mòn
trong ung thư chiếm khoảng 5 – 23% tỷ lệ tử vong đối với bệnh nhân ung thư
giai đoạn cuối [ 43]. Hậu quả là 20% bệnh nhân tử vong do suy mòn chứ
không phải do khối u. Suy mòn là triệu chứng nguy hiểm, ảnh hưởng tới đa số
bệnh nhân ung thư, nhất là ung thư ở các bộ phận liên quan đến tiêu hóa, trao
đổi chất như tụy, đại tràng, dạ dày. Điểu này khiến sức khỏe bệnh nhân giảm
sút, giảm hiệu quả và tăng biến chứng điều trị. Chất lượng của bệnh nhân bị
ảnh hưởng nặng nề: Chán ăn, mệt mỏi, vận động, sinh hoạt kém, nhiều khi

suy mòn quá nặng khiến người bệnh không thể tiếp tục điều trị, bất động tim
phổi, thậm chí dẫn đến tử vọng.
Tuy nhiên, suy mòn có thẻ được đánh bại nếu như bệnh nhân có chế độ
dinh dưỡng tốt, tập luyện tốt và tinh thần lạc quan. Chế độ dinh dưỡng bình
thường rất khó có khả năng chống lại hội chứng suy mòn. Vì thế, bệnh nhân
ung thư cần đảm bảo chế độ dinh dưỡng đúng, nên ăn uống đủ lượng thực
phẩm, đặc biệt là tăng cường nhóm chất đạm (protein) để thúc đẩy quá trình
đồng hóa, tăng khối nạc cơ thể, giảm nguy cơ sụt cân . Bệnh nhân nên ăn
nhiều bữa trong ngày (5-6 bữa), tránh những thức ăn nhiều chất béo như món
chiên, xào, thức ăn sinh hơi (đậu, bắp cải, dưa hấu, mít hoặc thức uống có ga),
uống đủ nước (khoảng 2l/ngày).


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm nghiên cứu:
- Khoa B1 Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương
2.2. Thời gian nghiên cứu:
Từ tháng 8/ 2017- tháng 4/ 2018
2.3. Đối tượng nghiên cứu:
2.3.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng
2.3.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Đối tượng được chọn vào nghiên cứu là các bệnh nhân của khoa B1
bệnh viên Tai Mũi Họng trung ương, thỏa mãn các tiêu chí sau:
- Bệnh nhân được chẩn đoán ung thư hạ họng, thanh quản đã chẩn đoán
xác định giai đoạn T1b, T2.
- Được theo dõi tại khoa B1 Bệnh viện Tai Mũi Họng trung ương
- Bệnh nhân vào viện để phẫu thuật ≥ 1 ngày.

- Bệnh nhân có khả năng nghe, hiểu, truyền đạt được.
- Bệnh nhân đồng ý tham gia.
- Bệnh nhân không có các bệnh lý tâm thần, nhận thức và các bệnh lý
kèm theo ảnh hưởng đến khả năng hoàn thành bộ câu hỏi nghiên cứu.
2.3.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân không thỏa mãn một trong các tiêu chuẩn sau sẽ bị loại
trừ khỏi đối tượng nghiên cứu:
- Các trường hợp ung thư hạ họng, thanh quản nhưng hồ sơ bệnh án
thất lạc hoặc không đầy đủ;
- Người bệnh từ chối tham gia nghiên cứu;


25

- Bệnh nhân bị các khiếm khuyết không thể cân, đo được: gù vẹo cột
sống, không đứng được.
- Bệnh nhân mất liên lạc;
2.3.2.Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu:
Công thức tính cỡ mẫu “Ước lượng tỷ lệ quần thể với độ chính xác tương
đối” [31].

n = Z (21−α / 2)
-

(1 − p)
ε2p

n: Cỡ mẫu nghiên cứu.
Z2(1 – α /2) = 1,962 (Với độ tin cậy 95%).

ε = 0,25 (Độ chính xác tương đối-specified relative precision)
p = 0,40(Tỷ lệ bệnh nhân ung thư họng bị suy dinh dưỡng) [32].
Thay vào công thức, cỡ mẫu nghiên cứu tối thiều n= 92 bệnh nhân.

2.3.3. Thiết kế và quy trình nghiên cứu:
2.3.3.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang
2.3.3.2. Cách chọn mẫu: Chọn liên tục các đối tượng đủ tiêu chuẩn cho đến
khi đủ cỡ mẫu.
2.3.3.3. Quy trình nghiên cứu: