VÔ cảm để mổ nội SOI UNG THƯ đại TRỰC TRÀNG

VÔ CẢM ĐỂ PHẪU THUẬT NỘI SOI Ổ BỤNG
ĐẶT VẤN ĐỀ:
Phẫu thuật nội soi (PTNS) thực sự bắt đầu từ thập niên 80 của thế kỷ
trước. Do có nhiều ưu điểm nên ngay khi ra đời PTNS đã đem lại những
thành công tốt đẹp và được coi là một bước ngoặc trong ngành ngoại khoa
[1], [2], [3]. Phẫu thuật nội soi ổ bụng mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân
như: vết mổ nhỏ, ít gây sang chấn, giảm thiểu các phiền toái sau mổ, rút ngắn
thời gian hồi phục và giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ. Những yếu tố này góp
phần làm giảm thời gian nằm viện và tỉ lệ các biến chứng ở giai đoạn chu
phẫu. Chính vì vậy nhiều phẫu thuật lớn có quá trình phục hồi sau mổ kéo dài
(như cắt trực tràng đường trước, cắt bàng quang toàn bộ.,.) hiện nay có xu
hướng được mổ nội soi ngày càng nhiều nhằm cải thiện hiệu quá chung của
bệnh nhân [4], Tuy nhiên bản thân phẫu thuật nội soi ổ bụng (NSOB) cũng có
những nguy cơ đặc hiệu, bao gồm những nguy cơ liên quan đến từng loại
phẫu thuật NSOB và nguy cơ gây ra do những thay đổi sinh lý liên quan đến
bơm hơi ổ bụng (hay còn gọi là bơm hơi phúc mạc - pneumoperitoneum). Do
đó kỹ thuật vô cảm cho phẫu thuật NSOB phải được người gây mê hiểu rõ và
áp dụng thành thạo để có thể chủ động đối phó một cách kịp thời và hiệu quả
với những diễn biến có thể gặp khác với khi mổ mở.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. CÁC LỢI ÍCH CỦA PHẪU THUẬT NSOB
Một ưu "điểm lớn của phẫu thuật NSOB là thời gian hồi phục ngắn hơn sau
các phẫu thuật lớn (bảng 1). Có nhiều yếu tố giải thích cho lợi điểm này như: tiếp
cận bằng phương pháp nội soi làm giảm các thao tác trên ruột và phúc mạc từ đó
giảm tỉ lệ liệt ruột sau mổ (liệt ruột cơ năng). Do đó bệnh nhân có thể dung nạp
với nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa sớm hơn so với mổ mở, làm hạn chế nhu cầu
truyền dịch tĩnh mạch (thường liên quan đến phù nề tổ chức, lành vết thương kém


và hồi phục sau mổ kéo dài). Mặt khác do điểm tiếp cận nhỏ khi chọc các trocar

nội soi tránh được các vết rạch da lớn như khi mổ mở nên giảm thiểu các biến
chứng liên quan đến đau và lành vết thương sau mổ. Khi kỹ thuật nội soi được cải
tiến số các điểm chọc trocar (port sites) giảm xuống, và phẫu thuật một điểm chọc
(single-port) ngày càng trở nên một lựa chọn (viable option) cho nhiều loại phẫu
thuật. Những yếu tố kể trên góp phần làm giảm cả tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ và
nhiễm trùng toàn thân sau phẫu thuật NSOB [5], Các lợi ích của phẫu thuật
NSOB đặc biệt hữu ích đối với một số nhóm bệnh nhân. Chẳng hạn ở bệnh nhân
béo phì, phẫu thuật mổ mở là một thách thức về mặt kỹ thuật và đặc biệt nhạy
cảm với nhiễm trùng vết mổ. Với các bệnh nhân này phẫu thuật làm panding dạ
dày nội soi cho thấy cải thiện về tỉ lệ tử vong ngắn hạn so với kỹ thuật mổ mở
truyền thống [6], Những nhóm bệnh nhân khác có lợi từ phẫu thuật NSOB gồm
những người có bệnh hô hấp nặng vì có thể tránh được suy giảm chức năng hô
hấp sau mổ, là biến chứng có thể xảy ra sau những vết mổ lớn khi giảm đau chưa
tối ưu.
1.1. Nguy cơ và chống chỉ định của phẫu thuật NSOB
Có thể phân loại các nguy cơ của phẫu thuật NSOB thành; các nguy cơ đặc
hiệu bệnh nhân, các nguy cơ liên quan đến phẫu thuật và tư thế hoặc các nguy cơ
liên quan đến thay đổi sinh lý thứ phát sau bom hơi ổ bụng. Không bao giờ được
phép coi nhẹ phẫu thuật nội soi bụng như một loại phẫu thuật "bình thường; hoặc
có "nguy cơ thấp" vì các biến chứng có xu hướng nặng nề hơn so với các kỹ thuật
mổ mở truyền thống. Thông báo của Hội an toàn bệnh nhân quốc gia (NPSA) gần
đây xác nhận 48 tai biến nghiêm trọng sau phẫu thuật nội soi bụng trong giai đoạn
7 năm, bao gồm 11 trường hợp tử vong, đồng thời kết luận tất cả trung tâm bệnh
viện thực hiện phẫu thuật nội soi bụng phải có các phác đồ phù hợp (local
protocols) để bảo đảm rằng các nhân viên y tế liên quan nhận biết được và đáp
ứng hành động nhanh chóng khi tình trạng bệnh nhân xấu đi ở giai đoạn trong và
sau phẫu thuật [5].
1.2. Các chống chỉ định đặc hiệu bệnh nhân

Trước đây phẫu thuật NSOB chống chỉ định thực hiện ở các bệnh nhân có
các bệnh lý thiếu máu cơ tim nặng, bệnh van tim, rối loạn chức năng thận nặng
hoặc bệnh hô hấp giai đoạn cuối. Tuy nhiên nguy cơ đối với mỗi bệnh nhân cụ
thể phải được cân bằng giữa nguy cơ biến chứng do tư thế, thời gian mổ, mức độ
hấp thụ CO2 và ảnh hưởng sinh lý của bơm hơi ổ bụng và lợi ích của rút ngắn thời
gian hồi phục sau mổ (có thể nhiều hơn tăng nguy cơ trong mổ).
Bảng 1: Các nguy cơ và lợi ích của phẫu thuật NSOB
Lợi ích

Nguy cơ

Giảm nhiễm trùng vết mổ Tổn thương các tạng và mạch máu
Hồi phục nhanh hơn
Giảm

tì

lệ

tai

(morbidity)
Giảm mức độ đau

Biến chứng liên quan đến tư thế
biến Tổn thương thận cấp
Suy giảm (thiếu) mạch máu tim não
Xẹp phổi
Tắc mạch khí
Hội chứng khoang chân Well

Các chống chỉ định được chấp nhận rộng rãi bao gồm: tăng áp lực nội sọ từ
trước, thiếu khối lượng tuần hoàn nặng chưa được điều trị và các bệnh nhân có
shunt phải - trái trong tim hoặc còn lô bầu dục (patent foramen ovale).
1.3. Các nguy cơ phẫu thuật
Quá trình đặt các trocar lớn vào khoang ổ bụng thường không có quan sát
trực tiếp (trocar đầu tiên) có khả năng gây tổn thương cho các tạng đặc, ruột, bàng
quang và mạch máu. Mặc dù thương tổn mạch máu trong bơm hơi ổ bụng thường
ngay lập tức biểu hiện rõ ràng, chèn ép tĩnh mạch (venous tamponade) có thể xảy
ra và che mờ dấu hiệu chảy máu này. Hơn nữa tụ máu sau phúc mạc thường kín
đáo và chẩn đoán có thể bị chậm cho tới giai đoạn sau mổ dẫn đến mất máu có ý
nghĩa. Tắc tĩnh mạch do khí (venous gas embolism) gây trụy tuần hoàn cấp nặng
nề có thể xảy ra do chọc trocar trực tiếp vào mạch máu hoặc bơm nhầm khí vào


các tạng đặc (xảy ra khi bắt đầu bơm hơi). Mức độ nặng phụ thuộc vào thể tích
CO2 bơm vào, tốc độ bơm, tư thế bệnh nhân và loại phẫu thuật nội soi. Điều may
mắn là so với tắc tĩnh mạch do khí (air embolism), tắc mạch do CO2 ở mức độ
nào đó nguy cơ thường thấp hơn do mức độ hòa tan trong máu cao và khả năng
hấp thu nhanh của CO2 (đào thải nhanh hơn).
1.4. Tư thế bệnh nhân trong mổ
Tư thế bệnh nhân được quyết định bởi trường quan sát mà phẫu thuật viên
muốn có nhưng thường sử dụng là tư thế đầu thấp (Trendelenburg) hoặc đầu cao
(reverse Trendelenburg), đây là những tư thế gây ra các rối loạn sinh lý đáng kể.
Khi đặt tư thế quá dốc hoặc quá cao bệnh nhân có thể bị di chuyển trên bàn mổ
do đó cần phải chú ý để đảm bảo bệnh nhân được đặt tư thế an toàn với các điểm
tì đè dễ tổn thương và mắt phải được bảo vệ hiệu quả trong suốt thời gian phẫu
thuật.
Khi đặt tư thế đầu dốc nhiều (steep Trendelenburg) trong thời gian kéo dài
bên cạnh các nguy cơ liên quan đến bom hơi ổ bụng (xem phần dưới) còn làm

tăng nguy cơ phù não và phù nề đường thở trên (có thể gây thở rít- stridor sau
mổ). Giảm thể tích cặn chức năng và bất đồng thông khí tưới máu (V/Q), phổi bị
đẩy lên cao do đó ống nội khí quản có thể đi vào phế quản gốc. Một biến chứng
hiếm gặp nhưng rất nặng nề khi phẫu thuật kéo dài ở tư thế dốc đầu nhiều là xuất
hiện hội chứng khoang chân - "well leg compartment syndrome"- gây ra do suy
giảm tưới máu động mạch đến chân, chèn ép tĩnh mạch dụng cụ nâng đỡ chân
(lower limbs supports) và giảm lưu thông tĩnh mạch đùi do bơm hơi ổ bụng. Biểu
hiện của hội chứng khoang chi dưới sau phẫu thuật bao gồm; đau bất thường ở
chi dưới, tiêu cơ vân (rhabdomyolysis) và suy thận cấp tiềm tàng liên quan đến
myoglobin, sự hiện diện của hội chứng làm tăng đáng kể tỉ lệ tai biến và tử vong.
Các yếu tố nguy cơ của biến chứng này là; thời gian mổ trên 4 giờ, chân nhiều cơ
bắp, béo phì, bệnh mạch máu ngoại vi, giảm huyết áp và tư thế dốc đầu nhiều [5].
Có thể hạn chế nguy cơ bằng cách tránh ép tất chân ngắt quãng (intermittent
compression stockings), vận động thay đổi tư thể chân trong một khoảng thời
gian đều đặn và sử dụng dụng cụ nâng gót/mắt cá thay cho dụng cụ nâng bắp
chân/đầu gối (Lloyd-Davies stirrups). Với phẫu thuật kéo dài sau mỗi 2 giờ nên


đặt bệnh nhân trở lại tư thế nằm ngang và xoa bóp chân trong 5 - 10 phút trước
khi đặt trở lại tư thể dốc đầu. Cũng có thể đặt theo dõi bão hòa ôxy (pulse
oximeter) ở ngón chân cái trong suốt thời gian mổ để đánh giá tưới máu đầu xa
của chân.
Trong khi đó nếu đặt bệnh nhân ở tư thế đầu quá cao (reverse
Trendelenburg) làm giảm tuần hoàn trở về dẫn đến giảm huyết áp và thiếu máu cơ
tim hoặc não tiềm tàng, đặc biệt là ở những bệnh nhân già, bệnh nhân thiếu khối
lượng tuần hoàn và những trường họp có bệnh lý cơ tim thiếu máu hoặc bệnh
mạch não trước đó.

2. Gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi ổ
bụng

2.1.Sự thay đổi sinh lý trong PTNS ổ bụng
Nguyên nhân chính của những thay đổi sinh lý trong PTNS ổ bụng là do
bơm CO2, tăng áp lực ổ bụng (ALÔB) và tư thế bệnh nhân. Tuy nhiên, những
năm gần đây khi PTNS được thực hiện trên những PT lớn, kéo dài: cắt đại
tràng, gan, tụy, dạ dày …PTNS cũng mở rộng cho nhiều đối tượng BN lớn
tuổi, có bệnh kèm theo. Vì vậy, các rối loạn về huyết động, hô hấp, thân nhiệt,
chuyển hóa … cần được quan tâm nhiều hơn [8 ], [9 ], [10].
2.2. Sự thay đổi thông khí và hô hấp trong PTNS
Bơm CO2 vào khoang phúc mạc làm thay đổi thông khí và hô hấp,
những biến chứng thường gặp bao gồm: tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi,
ống nội khí quản (NKQ) bị di chuyển sâu vào phế quản, tắc mạch do khí.
2.2.1. Sự thay đổi thông khí:
Bơm hơi trong phúc mạc làm giảm độ co giãn của phổi và lồng ngực.


Độ đàn hồi giảm 30%-50% tùy thuộc vào bệnh nhân khỏe mạnh, béo phì hay
bệnh nhân có bệnh kèm theo (ASA III, IV). Tuy vậy, hình dạng đường cong
biểu diễn sự tương quan giữa áp lực và thể tích là không thay đổi (biểu đồ 1.1)


Biểu đồ 1.1 Sự thay đổi hô hấp khi BHÔB trong PTNS cắt túi mật
A: Đường cong trước khi bơm hơi, B: Đường cong sau khi bơm hơi 30 phút
tidal volume (TV, mL); peak airway pressure (Ppeak, cmH2O); plateau airway
pressure (Pplat, cmH2O); total respiratory compliance (C, mL/cmH2O); endtidal carbon dioxide tension (PETCO2, mmHg)
Nguồn: Wittgen CM, Andrus CH và CS; Arch Surg, 126: 997-1991.
Tăng áp lực riêng phần của CO2 trong máu động mạch ( PaCO2)
Trong khi bơm CO2 ở PTNS cắt u nang buồng trứng, tư thế đầu cao, ở
bệnh nhân thông khí kiểm soát, PaCO 2 tăng dần sau 15-30 phút thì bình ổn
(biểu đồ 1.2)
Nếu thấy PaCO2 tăng bất thường sau 1 giai đoạn bơm hơi thì phải tìm

kiếm những nguyên nhân khác như tràn khí dưới da hoặc tai biến có liên quan
đến bơm CO2.


Thời gian sau khi bơm CO2 (phút)
Biểu đồ 1.2: Sự thay đổi pH, PaCO2 và PETCO2 trong PTNS cắt túi
mật
Nguồn: Wittgen CM, Andrus CH và CS; Arch Surg, 126:997-1991.
Thán đồ (capnography) và độ bảo hòa oxy mao mạch giúp theo dõi
chính xác PaCO2 và SaO2 ở bệnh nhân khỏe mạnh và không có những rối
loạn cấp tính trong khi mổ. Mặc dù, sự chênh lệch (∆ a-ETCO 2) giữa PaCO2
và PETCO2 không thay đổi có ý nghĩa trong quá trình bơm hơi ổ bụng, nhưng
một nghiên cứu riêng biệt cho thấy sự thay đổi ∆ a-ETCO 2 và PaCO2 tăng
nhiều hơn ở nhóm ASA II, III so với ASA I và ở những bệnh nhân có bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). Điều này có nghĩa là khi PTNS trên BN có
bệnh kèm: rối loạn chức năng tim, phổi cấp tính, khả năng bài tiết CO2 kém,
mặc dù PETCO2 bình thường nhưng khí máu động mạch được khuyến cáo
nên làm ngay khi có nghi ngờ ưu thán.


Biểu đồ 1.3: Sự thay đổi PaCO2 khi bơm hơi ở BN ASA I và ASAII, III.
Nguồn: Wittgen CM, Andrus CH và CS; Arch Surg 126: 997- 1991.
Khi bơm hơi ổ bụng, PaCO2 tăng có thể do nhiều nguyên nhân: hấp thu
CO2 từ khoang phúc mạc, sự giảm thông khí, tưới máu do nhiều yếu tố cơ học
như bụng trướng, tư thế bệnh nhân, do thông khí kiểm soát thể tích và giảm
thông khí bởi thuốc mê ở bệnh nhân tự thở. Quan sát sự tăng PaCO 2 khi bơm
hơi sử dụng CO2, nhiều tác giả nghĩ đến cơ chế chính là sự hấp thu CO2
thuyết phục hơn là do sự tác động trở lại do tăng ALÔB [10]. Sự hấp thu khí
từ khoang phúc mạc tùy thuộc vào tính khuyếch tán của nó, vùng hấp thu và
tưới máu ở bề mặt khoang.

Nhờ tính khuyếch tán cao nên 1 lượng lớn CO 2 vào máu làm cho
PaCO2 tăng lên, giải thích tại sao PaCO 2 ngừng tăng lên sau một thời gian
bơm hơi là do khả năng dự trữ CO2 của cơ thể và giảm tưới máu vùng do
tăng ALÔB. Sau khi xả khí, CO2 tích lũy ở những mao mạch bị xẹp tìm thấy
ở hệ tuần hoàn, dẫn tới sự gia tăng tạm thời PaCO2 .
2.2.2. Nguyên nhân tăng PaCO2 trong PTNS
- Hấp thu CO2 từ khoang phúc mạc
- Tỉ lệ Va/Q bất tương xứng: tăng khoảng chết sinh lý
• Bụng chướng căng


• Tư thế bệnh nhân
• Giảm cung lượng tim
• Cơ chế này được nhấn mạnh ở bệnh nhân có bệnh lý kèm theo (béo phì,
ASA II,III)
- Tăng chuyển hóa
- Suy giảm hô hấp do thuốc mê
- Những sự cố bất thường
• Tràn khí CO2 (dưới da, khoang cơ thể)
• Tràn khí CO2 màng phổi
• Tắc mạch do khí CO2
Mặc dù tăng PaCO2 ở bệnh nhân trẻ hoặc có sức khỏe tốt thì ít bị ảnh
hưởng, nhưng tốt nhất là duy trì PaCO2 trong khoảng sinh lý. Ngoại trừ tình
huống đặc biệt như tràn khí CO 2 dưới da, sự điều chỉnh PaCO 2 có thể dễ dàng
đạt được khi tăng 15-25% thông khí phế nang.
2.2.3. Biến chứng hô hấp
Tràn khí dưới da: do bơm CO2 ra ngoài phúc mạc hoặc khi PTNS điều trị
thoát vị hoành, khi mở lớp phúc mạc phủ lên lỗ hoành làm cho CO 2 đi vào
trung thất đến vùng đầu cổ. Trong trường hợp này PaCO 2 và PETCO2 đều
tăng. Nếu sự gia tăng CO2 vẫn không kiểm soát được bằng điều chỉnh thông

khí, thì PTNS phải được dừng lại tạm thời để thải trừ CO 2 . Có thể bắt đầu PT
lại sau khi điều chỉnh ưu thán và sử dụng áp lực bơm hơi thấp hơn.
Tràn khí CO2 dưới da dễ dàng điều trị sau khi ngừng bơm hơi, ngay cả ở vùng
cổ, chỉ định rút NKQ vào cuối cuộc mổ cũng có thể thực hiện được. Một số
khuyến cáo khi PTNS cho BN bị COPD, thông khí nhân tạo nên duy trì đến
khi ưu thán được điều chỉnh để tránh sự gia tăng quá mức hoạt động hô hấp.


2.2.4. Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, tràn khí màng tim
Sự di chuyển của khí khi bơm hơi có thể làm tràn khí trung thất, tràn
khí màng phổi 1 bên hoặc cả 2 bên và tràn khí màng tim. Những kênh tạo
thành từ những vết tích còn lại từ thời kỳ bào thai có thể bị mở ra do sự tăng
áp lực ổ bụng do bơm hơi. Những khuyết điểm ở cơ hoành hoặc những điểm
yếu ở chỗ gián đoạn ở động mạch chủ và thực quản có thể cho phép khí đi lên
khoang ngực. Tràn khí màng phổi có thể do từ những chỗ rách do phẫu thuật
vùng thực quản dạ dày. Những biến chứng này có nguy cơ tiềm tàng và có thể
dẫn đến rối loạn hô hấp và huyết động. Tràn khí CO2 màng phổi làm giảm độ
đàn hồi và tăng áp lực đường thở CO2, PaCO2, và PETCO2 tăng.
2.2.5. Một vài hướng dẫn xử lý khi có tràn khí màng phổi [10]
a) Dừng N2O
b) Điều chỉnh thông khí để điều trị hạ oxy máu
c) Sử dụng PEEP
d) Giảm ALÔB càng nhiều càng tốt
e) Thông báo và liên tục thảo luận với PTV
f) Tránh chọc dò khoang ngực ngoại trừ thật cần thiết, bởi vì tràn khí có
thể có sau xả khí
g) Trong trường hợp tràn khí do tổn thương phổi, PEEP không được cài
và chọc dò màng phổi là bắt buộc.
2.2.6. Ống NKQ vào sâu phế quản:
Sự di chuyển của cơ hoành về phía đầu trong BHÔB làm vị trí chia 2

nhánh phế quản cũng di chuyển về phía đầu, làm cho ống NKQ có thể vào sâu
trong phế quản làm giảm độ bão hòa oxy và tăng áp lực đường thở. Nên nghe
phổi kiểm tra sau khi BHÔB [11], [12].


2.2.7. Tắc mạch do khí CO2
Mặc dù, tắc mạch do khí rất hiếm gặp, nhưng là biến chứng đáng sợ và
nguy hiểm nhất. Tần xuất xảy ra lớn hơn khi PTNS liên quan đến tử cung.
Khí vào mạch máu có thể sau chọc kim hoặc trocar trực tiếp vào mạch máu
hoặc là hậu quả của bơm khí vào khoang bụng. Sinh lý bệnh của tắc mạch do
khí phụ thuộc vào kích thước của bóng khí và tỉ lệ khí vào trong lòng mạch.
Trong PT thần kinh, bóng khí nhỏ đi vào chậm giống như bẫy khí đi vào tĩnh
mạch phổi, ngược với trong PTNS, bơm khí tốc độ nhanh có thể gây ra tình
trạng “gas lock” (tắc mạch do khí) ở tĩnh mạch cửa và nhĩ phải, làm co thắt
tĩnh mạch về làm giảm cung lượng tim hoặc thậm chí làm trụy mạch. Tăng áp
thất phải làm mở các van tim, xảy ra 20%-30% BN, gây ra tắc mạch do khí
nghịch thường ở não và mạch vành.
Chẩn đoán tắc mạch do khí tùy thuộc vào sự phát hiện khí ở thất phải
hoặc dựa vào sự thay đổi sinh lý do tắc mạch. Những dấu hiệu sớm, xuất hiện
khi lượng khí ≤ 0,5mL/ kg vào mạch máu gồm những thay đổi xung động
Doppler và áp lực trung bình động mạch phổi gia tăng. Khi lượng khí tăng lên
(2mL khí/kg vào máu) làm mạch nhanh, nhịp tim chậm, hạ huyết áp, CVP
tăng, thay đổi tiếng tim, xanh tím, thay đổi điện tim; tất cả những thay đổi
hiếm khi xảy ra cùng lúc. Phù phổi cũng có thể là dấu hiệu sớm của tắc mạch.
Mặc dầu siêu âm qua ngả thực quản, siêu âm Doppler tại thực quản và vùng
thượng vị, hoặc catheter động mạch phổi có độ nhạy cao nhất phát hiện số
lượng nhỏ khí trước khi có sự thay đổi sinh lý, nhưng do tỉ lệ tắc mạch do khí
thấp trong PTNS nên ít khi sử dụng những phương pháp xâm lấn và đắt tiền
này trong theo dõi thường qui. Thán đồ cho phép đánh giá và chẩn đoán tắc
mạch và nhận định cường độ của nó sớm hơn là theo dõi độ bảo hòa oxy

ngoại biên. Chỉ số PETCO2 giảm trong trường hợp tắc mạch vì cung lượng
tim giảm mạnh và khoảng chết sinh lý mở

rộng. Hậu quả Pa-ETCO2 tăng.


Giảm PETCO2 đến trước bởi đầu tiên tăng thải CO2 qua phổi, rồi hấp thu CO2
vào máu.
Điều trị tắc mạch do khí gồm dừng ngay lập tức bơm hơi để cắt ngay
phản ứng của BHÔB. BN được đặt tư thế đầu thấp, nằm nghiêng trái. Số lượng
khí nếu thuận lợi đi vào tim phải đến tuần hoàn phổi ít hơn nếu ở tư thế này, bởi
vì những bọt khí nổi lên do thay đổi vị trí từ thất phải chảy mạnh ra ngoài.
Tăng thông khí với Oxy 100%, dừng thuốc mê N 2O nếu đang sử dụng tĩnh
mạch trung tâm và catheter động mạch phổi có thể đưa bọt khí ra ngoài,
mát-xa ngoài tim có thể làm bóng khí CO2 vỡ vụn ra thành bóng khí nhỏ.
Tính tan cao của CO2 trong máu giúp hấp thu nhanh và đảo ngược nhanh
chóng các dấu hiệu lâm sàng nhờ vào điều trị. Tắc mạch do CO 2 có thể xãy ra
rất nặng nề, tuần hoàn ngoài cơ thể cũng đã được sử dụng thành công trong
điều trị tắc mạch CO2 số lượng lớn. Điều trị oxy cao áp nên xem xét tích cực
khi có nghi ngờ có tắc mạch não [12],[10].
2.3. Biến đổi huyết động
Huyết động thay đổi trong PTNS là hậu quả của sự phối hợp nhiều yếu
tố: bơm khí CO2 vào khoang bụng, tư thế bệnh nhân, gây mê và ưu thán do
hấp thu CO2, tăng các phản xạ phế vị và làm chậm nhịp tim.
2.3.1.Tác động của bơm hơi vào ổ bụng trên huyết động ở người kh ỏe
mạnh:
Bơm hơi vào ổ bụng đến khi ALÔB cao hơn 10 mmHg gây ra sự thay
đổi huyết động: giảm cung lượng tim, tăng huyết áp, tăng sức cản mạch máu
phổi và hệ thống mạch máu chung, nhịp tim không thay đổi hoặc tăng nhẹ
[10]. Nhiều nghiên cứu nhận thấy cung lượng tim giảm (10-30%) dù ở tư thế

đầu cao hay đầu thấp. Các phương tiện đánh giá cung lượng tim được sử
dụng: catheter động mạch phổi, trở kháng điện sinh học trong lồng ngực
(thoracic electrical bioimperlance), siêu âm Doppler ngả thực quản, độ bảo
hòa oxy trong máu tĩnh mạch (SvO2) và nồng độ lactate trong máu cho thấy
cung lượng tim ở người khỏe mạnh được bù trừ tốt sau bơm hơi. Cơ chế giảm
cung lượng tim khi bơm hơi vào ổ bụng khá phong phú: giảm máu tĩnh mạch


trở về do tăng ALÔB chèn ép tĩnh mạch chủ dưới, làm giảm tưới máu chi
dưới, tăng sức cản tĩnh mạch ngoại vi. Giảm máu tĩnh mạch trở về song song


với giảm cung lượng tim được nhận định khi siêu âm ngả thực quản. Tuy vậy,
áp lực làm đầy tim lại tăng trong bơm hơi, sự gia tăng nghịch này là do tăng
áp lực trong khoang ngực. Giảm lưu lượng máu tĩnh mạch trở về và giảm
cung lượng tim có thể được làm giảm nhẹ đi khi BN được bù thể tích tuần
hoàn trước mổ, đặt tư thế nghiêng, đầu thấp trước khi bơm hơi, quấn băng
thun quanh chân hoặc garrot hơi cách quãng.
Sự gia tăng sức cản hệ thống mạch máu là hậu quả gián tiếp của những
yếu tố cơ học và thần kinh thể dịch. Huyết động sau khi thay đổi do bơm hơi
trở lại bình thường sau vài phút là do các yếu tố thể dịch. Catecholamine, hệ
thống rennin-angiotensin và đặc biệt là vasopressin đều có đáp ứng khi bơm
hơi trong phúc mạc và có thể góp phần làm gia tăng hậu gánh. Tuy vậy, chỉ có
thời gian đáp ứng vasopressin là song hành với sự gia tăng sức cản hệ thống
mạch máu. Sự gia tăng nồng độ vasopressin trong huyết tương có liên quan
với sự thay đổi áp lực khoang ngực và sự biến đổi áp lực nhĩ phải. Kích thích
cơ học của các thụ cảm thể ở phúc mạc cũng làm tăng đáp ứng vasopressin,
tăng sức cản hệ thống mạch, huyết áp. Tuy vậy, tăng ALÔB lên đến 14mmHg
có đủ để kích thích các thụ cảm thể này hay không vẫn chưa được biết [10].
Tăng sức cản hệ thống cũng giải thích tại sao huyết áp tăng, trong khi cung

lượng tim giảm. Sử dụng các thuốc chủ vận α 2 adrenergic như: clonidin,
dexmedetomidine và thuốc ức chế β làm giảm sự thay đổi huyết động có ý
nghĩa và giảm nhu cầu thuốc mê. Sử dụng remifentanyl liều cao hoàn toàn
phòng được sự thay đổi huyết động [12].
2.3.2. Hậu quả bơm hơi trong phúc mạc lên huy ết động vùng
ALÔB tăng và tư thế đầu cao làm tĩnh mạch chi dưới ở vị trí thấp hơn.
Dòng chảy tĩnh mạch đùi giảm song hành với tăng ALÔB, sự thay đổi này về
mặt lý thuyết có thể làm tăng các biến chứng tắc mạch. Tuy vậy, giả thuyết


này chưa được ghi nhận trên thực tế lâm sàng. Tác động của bơm CO 2 vào ổ
bụng lên chức năng thận cũng được nghiên cứu [10]. Lượng nước tiểu, tưới
máu thận, tỉ lệ lọc cầu thận giảm dưới 50% giá trị bình thường trong PTNS
cắt túi mật và thấp hơn có ý nghĩa so với PT mổ mở cắt túi mật. Lượng nước
tiểu tăng sau khi xả khí bơm hơi.
Tác động của bơm hơi CO2 lên tưới máu tạng và gan hãy còn bàn cãi, 1
số tác giả cho rằng giảm có ý nghĩa, 1 số khác thì thấy giảm không có ý nghĩa
ở người và động vật [10]. Độ quánh của máu tăng trong bơm hơi ổ bụng
(BHÔB) khi PaCO2 tăng. Áp lực sọ não thay đổi tùy vào sự thay đổi PaCO 2,
khi PaCO2 bình thường BHÔB không ảnh hưởng đến hoạt động của não. Áp
lực nội nhãn cũng không ảnh hưởng kể cả BN có bệnh lý về mắt, với BN có
glaucoma nó chỉ gây tăng áp lực nội nhãn nhẹ.
2.3.3. Những ảnh hưởng lên huyết động của BHÔB ở những BN có
nguy cơ tim mạch ở mức cao
Ở BN có bệnh tim mạch ở mức nhẹ và trung bình, HA trung bình, cung
lượng tim và co thắt mạch máu thay đổi tương tự như BN khỏe mạnh. Huyết
động bị thay đổi rõ ràng hơn khi nghiên cứu PTNS ở BN có ASA III, ASA IV
[10 ]. BN bị thay đổi huyết động nặng nhất là những BN có cung lượng tim
và CVP trước mổ thấp. Nhiều nghiên cứu cũng nhận định tăng tiền gánh trước
PT có tác dụng bù trừ ảnh hưởng BHÔB lên huyết động [12 ]. Sự gia tăng hậu

gánh góp phần lớn vào sự thay đổi huyết động trong bơm hơi phúc mạc ở BN
tim mạch. Nicardipin tác dụng chọn lọc trên động mạch, mạch máu bị co thắt
và không làm giảm lưu lượng máu trở về, được dùng trong trường hợp suy
tim sung huyết. Dhoste và CS không thấy thay đổi huyết động ở người lớn
tuổi ASA III, sử dụng ALÔB thấp (10mmHg) và tỉ lệ bơm chậm (1 L/phút)
[10].


2.3.4. Loạn nhịp tim trong PTNS
Loạn nhịp tim trong PTNS có thể có nhiều nguyên nhân. Loạn nhịp
không liên quan với tăng PaCO2 và có thể xuất hiện sớm khi bơm hơi. Phản
xạ thần kinh tăng do bơm hơi làm căng đột ngột của phúc mạc và của vòi
trứng có thể gây ra nhịp chậm, loạn nhịp và suy tâm thu. Điều trị bằng cách
ngừng bơm hơi, dùng atropine, cho BN ngủ sâu hơn cho đến khi tim mạch ổn
định trở lại. Rối loạn tim mạch đa số không có quy luật thường xảy ra sớm khi
bơm hơi, kèm theo những thay đổi huyết động rất nặng nề. Tuy nhiên, loạn
nhịp cũng có thể là phản ứng không bù trừ của rối loạn huyết động ở BN có
bệnh tim trước đó hay bệnh tim mạch tiềm ẩn. Tắc mạch cũng có thể gây ra
loạn nhịp.

2.3.5. Ảnh hưởng lên huyết động
Khi huyết áp bình thường, tư thế đầu thấp làm tăng CVP và cung lượng
tim. Tuy vậy, những kích thích do ALÔB làm tăng phản xạ nhằm cân bằng áp
lực thủy tĩnh: dãn mạch, nhịp nhanh giúp huyết động ổn định. Mặc dù, những
phản xạ này có thể bị suy giảm khi bệnh nhân bị GMTT nhưng sự thay đổi về
CVP và cung lượng tim không có ý nghĩa thống kê [10]. Sự thay đổi này chỉ có
ý nghĩa khi BN có bệnh lý mạch vành, đặt biệt BN có chức năng thất trái kém và
dẫn đến những đáp ứng có hại tiềm tàng do tăng nhu cầu tiêu thụ oxy cơ tim.
Tư thế Trendelenburg cũng ảnh hưởng lên tuần hoàn não, ngoại trừ
những trường hợp độ co giãn trong não thấp, nó làm tăng áp lực lên tuần hoàn

tĩnh mạch não (có thể làm trầm trọng hơn tình trạng glaucoma cấp). Mặc dù
áp lực trong lòng mạch tăng ở vùng cao hơn của cơ thể nhưng tư thế đầu thấp
làm giảm áp lực trao đổi vận chuyển máu ở vùng chậu làm tăng nguy cơ tắc
mạch do khí.
Tư thế đầu cao làm giảm cung lượng tim, huyết áp do giảm lượng máu
trở về, độ dốc tư thế càng nhiều thì cung lượng tim càng giảm.


Tình trạng ứ trệ tĩnh mạch chân xảy ra khi tư thế đầu cao và có thể
nặng thêm bởi tư thế Lithotomy với gối gập. Vì vậy cần tránh những tác động
trên bằng cách chân phải được để ở tư thế thoải mái, không bị bó quá chặt và
tránh áp lực trên vùng kheo chân.
2.4. Nguy cơ hít sặc các chất chứa trong dạ dày
BN khi được PTNS có thể xem như là có nguy cơ hít sặc dịch axit dạ
dày ở mức cao. Tuy nhiên, sự gia tăng ALÔB làm thay đổi cơ thắt thực quản
thấp hơn cho phép duy trì sự chênh lệch áp suất qua chổ nối dạ dày thực quản
và giảm nguy cơ trào ngược. Tư thế đầu thấp có thể phòng trào ngược dịch
vào đường thở.
2.5. Những vấn đề liên quan đến tư thế BN
Tư thế BN tùy thuộc vào vị trí phẫu thuật. Tư thế đầu thấp thường sử
dụng cho PT vùng bụng dưới, đầu cao thuận lợi cho PT bụng trên, thường BN
được đặt ở tư thế Lithotomy, tư thế này có thể là nguyên nhân hoặc góp phần
vào sự thay đổi sinh lý bệnh hoặc chấn thương trong PTNS. Độ dốc của tư thế
cũng ảnh hưởng trực tiếp đến sự thay đổi này.


2.6. Thay đổi về hô hấp
Tư thế đầu thấp là yếu tố làm dễ cho xẹp phổi . Độ dốc của tư thế đầu
thấp làm giảm thông khí cặn chức năng, thể tích phổi toàn bộ và độ co giãn
phổi, sự thay đổi này rõ hơn ở BN béo phì, lớn tuổi, BN yếu sức. Đầu cao

thường được xem là tốt đối với hô hấp.


2.7. Chấn thương thần kinh
Chèn ép thần kinh là biến chứng tiềm tàng khi BN được đặt tư thế đầu
thấp, tránh dạng tay quá xa, dụng cụ giữ vai nên sử dụng cẩn thận và không
chạm vào đám rối thần kinh cánh tay. Bệnh lý thần kinh ở vùng chi thấp hơn
(thần kinh mác, thần kinh đùi) phải được ghi nhận sau PTNS. Riêng thần kinh
mác chung phải được bảo vệ cẩn thận khi ở tư thế Lithotomy, tư thế này cũng
có thể gây hội chứng chèn ép khoang ở vùng chi thấp hơn.
2.8. Những lợi ích và hậu quả sau PTNS
Nhiều nghiên cứu chứng minh, PTNS giúp BN hồi tỉnh nhẹ nhàng và
nhanh chóng, giảm đau nặng sau PT và cảm giác hài lòng chung của BN và
đáp ứng cân bằng nội môi tốt hơn.
2.9. Đáp ứng stress
Ở những BN cắt túi mật, PTNS làm giảm đáp ứng stress ở giai đoạn
cấp như thường thấy sau PT mổ mở. Nồng độ của protein C và Interleukin-6
trong huyết tương, đáp ứng với phạm vi tổn thương thấp hơn có ý nghĩa ở
nhóm PTNS. Đáp ứng chuyển hóa (tăng đường máu, bạch cầu) cũng giảm sau
PTNS cùng với hệ quả là cân bằng Nitơ và chức năng miễn dịch có thể tốt
hơn. PTNS tránh phơi bày và lôi kéo ruột kéo dài nên giảm chấn thương và
rách phúc mạc. Tắc ruột, thời gian hậu phẫu, thời gian truyền dịch và nằm
viện giảm có ý nghĩa sau PTNS. Ngược lại với PTNS làm giảm sang chấn PT,
đáp ứng nội tiết đối với PTNS và mổ mở là không khác nhau, nồng độ huyết
tương của cortisol và catecholamine, chuyển hóa cortisol và catecholamine
trong nước tiểu và nhu cầu gây mê ở 2 phương thức là tương tự nhau.
2.10. Nôn và buồn nôn sau mổ
Nôn và buồn nôn sau mổ có thể xem là một vấn đề đặt biệt của phương
pháp mổ nội soi. Bơm hơi khoang bụng, thao tác trên ruột và phẫu thuật vùng

chậu là những nguyên nhân chính. Kỹ thuật gây mê cẩn thận, dùng thuốc
chống nôn thường giúp giảm được tỉ lệ nôn và buồn nôn sau mổ.
Bảng 1.2 So sánh PTNS và mổ mở
Khía cạnh so sánh

PT mở

PTNS

Kích thích bởi

Suy giảm bởi BHÔB >

stress PT

kích thích bởi stress PT

Thay đổi thông khí

+

++

Sự nâng cao của cơ hoành

+

++

Gia tăng áp lực bên trong lồng ngực

0

++

Hấp thu CO2

0

++

Thông khí cơ học (thông khí phút)

+

++

Tư thế BN

+

++

Nhu cầu thuốc mê

=

=

Đáp ứng nội tiết

++

++

Sang chấn do PT

++

+

Đau ( nhu cầu thuốc giảm đau)

++

+

Suy giảm chức năng hô hấp

++

+

++

+

Mệt mỏi sau PT

++

+

Hồi tỉnh

++

+

Những yếu tố trong PT
Những yếu tố liên quan đến huyết
động

Những yếu tố sau PT

Đáp ứng chuyển hóa và phản ứng ở
pha cấp


Khía cạnh so sánh

PT mở

PTNS

Nhịn ăn

++

+

Nôn, buồn nôn

+

++

Thời gian nằm viện

++

+

Tử vong

+

(+)

Tình trạng bệnh tật

+

(+)

0: không có yếu tố nào; = không khác nhau; (+): có 1 chút vấn đề; +: có vấn đề từ
nhẹ đến trung bình; ++: có vấn đề lớn

Lựa chọn thay thế bơm CO2 phúc mạc:

Những hướng mới hơn đã và đang được nghiên cứu nhằm làm giảm
hậu quả của BHÔB với CO2
Bơm khí trơ (helium, argon) thay CO2, tránh tăng PaCO2 do hấp thu, vì vậy
tăng thông khí trong khi PT là không cần thiết. Tuy vậy, hậu quả của tăng
ALÔB vẫn giữ nguyên, những ảnh hưởng lên huyết động là tương tự như
khi bơm CO2. Nổi lên 1 vấn đề là những BN này cung lượng tim bị giảm,
ngược lại với huyết áp tăng lên cần phải điều trị. Bơm hơi ổ bụng với CO 2,
dù có hay không ưu thán hay không, vẫn có kích thích hệ thống tim mạch
và góp phần điều chỉnh tác động trở lại huyết động thay đổi do BHÔB. Một
vấn đề đặt ra là tính tan của khí trơ vào mạch máu thấp, vì vậy lo lắng nguy
cơ tắc mạch do khí được đặt ra.
3. Lựa chọn kỹ thuật vô cảm.
Gây mê toàn thể, gây tê vùng, gây tê tại chỗ đều được sử dụng trong
PTNS [13], [14], [9], [15], [16], [17], [18],
3.1. Gây mê toàn thể
Gây mê nội khí quản và thở máy được khuyến cáo cho các PTNS ổ bụng
kéo dài. Kỹ thuật này cần dãn cơ tốt, kiểm soát được tình trạng ưu thán, bảo
vệ bệnh nhân khỏi bị hít dịch dạ dày, giảm đau và tình trạng phẫu thuật tối ưu.


Gây mê với thông khí tự nhiên phù hợp tốt nhất trong các PTNS ngắn vùng
bụng dưới.
Tất cả bệnh nhân phải được đánh giá đầy đủ trước khi tiến hành phẫu thuật
nội soi, đặc biệt là những bệnh nhân mà nguy cơ biến chứng do bơm hơi phúc
mạc tăng, khả năng chuyển sang phẫu thuật mổ mở được cân nhắc khi chọn kỹ
thuật vô cảm.
3.1.1. Kiểm soát ở giai đoạn chu phẫu
Đường thở
Kỹ thuật phổ biến nhất để kiểm soát đường thở là đặt ống nội khí quản có
cuff qua đường miệng, dùng giãn cơ và thông khí áp lực dương. Điều này cho

phép bảo vệ chống trào ngược axit đạ dày, kiểm soát tối ưu CO 2 và tạo thuận lợi
cho tiếp cận ngoại khoa. Khuyến cáo hạn chế tối đa úp mask và bóp bóng thông
khí trước khi đặt ống nội khí quản để tránh làm căng dạ dày và nếu cần có thể đặt
ống thông dạ dày mũi để làm xẹp dạ dày, việc làm xẹp dạ dày không chỉ cải thiện
trường mổ mà còn tránh làm tổn thương dạ dày khi chọc trochar.
Việc sử dụng đường thở mask thanh quản (LMA) trong mổ nội soi bụng vẫn
còn là vấn đề bàn cãi do khả năng tăng nguy cơ trào ngược và những khó khăn
gặp phải khi nỗ lực duy trì trao đổi khí hiệu quả cùng lúc phải sử dụng mức áp
lực đường thở cao cần thiết trong quá trình bơm hơi khoang ổ bụng. Mặc dù vậy,
một số nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng khi đánh giá áp dụng Proseal LMA
(PS-LMA) so với đặt ống nội khí quản đường miệng cho thấy PS-LMA là một
biện pháp hiệu quả đối với thông khí phổi trong phẫu thuật nội soi bụng [19].
Thông khí (Ventilation)
Cả bơm hơi ổ bụng (pneumoperitoneum) và tư thế đầu dốc (steep
Trendelenburg) đều gây cản trở thông khí hiệu quả trong quá trình phẫu thuật
NSOB. Các phương thức kiểm soát thể tích truyền thống sử dụng lưu lượng hằng
định để phân bố một thể tích khí lưu thông (Vt) cài đặt trước và bảo đảm đủ thông
khí phút, nhưng tăng nguy cơ sang chấn áp lực (barotrauma) và áp lực bơm vào
cao, nhất là ở bệnh nhân béo. Trong khi các phương thức kiểm soát áp lực sử


dụng các lưu lượng đỉnh (flow peaks) hằng định cao hơn, giảm tối đa áp lực đỉnh
(peak pressures) và mang lại cải thiện huy động phế nang (alveolar recruitment)
và ôxy hóa máu trong phẫu thuật NSOB ở các bệnh nhân béo. Có thể áp dụng
chuẩn độ PEEP để giảm thiểu xẹp phế nang (alveolar de-recruitment) nhưng phải
thận trọng vì khi tăng PEEP có thể làm ảnh hưởng xấu đến lưu lượng tim bên
cạnh những ảnh hưởng của bơm hơi ổ bụng.

3.1.2. Dẫn mê
Khuyến cáo truyền dịch tinh thể 5-10mL/kg trước khi dẫn mê để tránh

thay đổi huyết động khi bơm khí phúc mạc. Tuy nhiên việc truyền dịch phải
cân nhắc ở những bệnh nhân có vấn đề về tim mạch. Dùng atropin lúc dẫn mê
phòng tránh nhịp tim chậm có thể xảy ra do phúc mạc bị kéo căng khi bơm
khí vào.
Thiopentane có thể dùng dẫn mê tuy vậy propofol cũng được dùng rộng
rãi hơn do BN tỉnh mê nhanh không nhức đầu và ít biến chứng buồn nôn và
nôn sau mổ. Gây mê tĩnh mạch với Propofol và Fentanyl là kỹ thuật thường
dùng cho các PTNS ổ bụng ngoại trú.
Dãn cơ hoành và thành bụng tốt rất cần thiết cho các thao tác trong
PTNS, giúp đạt lượng khí phúc mạc đầy đủ với ALÔB thấp. Dẫn mê nhanh


với Suxamethonium khuyên dùng cho những bệnh nhân phẫu thuật chống trào
ngược dạ dày thực quản và thoát vị hoành. Các thuốc dãn cơ không khử cực
sẳn có để chọn dùng tùy theo thời gian phẫu thuật. Do tăng áp ổ bụng, cần
phải tăng áp lực đường thở để đạt thông khí đầy đủ. Duy trì bình thán (3438mmHg) bằng cách điều chỉnh thông khí phút, điều này đạt được bằng cách
tăng tần số thở hơn là tăng thể tích khí thường lưu do phổi giảm tính đàn hồi.
Bơm hơi phúc mạc phải bắt đầu với tốc độ thấp (1-1,5L/ph) khi khí
trong phúc mạc đã đạt được đủ (3-4L/ph) lưu lượng khí sẽ tự động điều chỉnh
tùy theo áp lực cài đặt. Lúc đó ALÔB sẽ điều hòa lưu lượng khí bơm vào.
Sự khác biệt giữa áp lực riêng phần CO 2 của máu mao mạch và khoang phúc
mạc là cơ chế chính để CO2 khuếch tán từ khoang màng bụng vào dòng máu
trong quá trình bơm hơi phúc mạc. Sự hấp thu CO 2 tối đa xảy ra lúc bắt đầu
bơm hơi vào và lúc xả hơi ra do sự chênh lệch về áp suất. Do đó, cả hai thì
bơm khí vào và xả khí ra phải thực hiện từ từ.
3.1.3. Duy trì mê
Dùng khí N2O để duy trì mê trong PTNS đang còn tranh cãi do liên quan đến
khả năng gây trướng ruột trong mổ và tăng nguy cơ gây buồn nôn và nôn sau
mổ. Dùng Halothan trong thở tự nhiên có ưu thán dễ gây loạn nhịp. Duy trì
với các thuốc mê bốc hơi khác như Sevoflurane hoặc Isoflurane đảm bảo hồi

phục nhanh và hạn chế nôn và buồn nôn sau mổ. Các loại khí mê này cho thấy
ít gây loạn nhịp khi có tình trạng tăng catecholamine do ưu thán.
Các thuốc fentanyl, sulfentanil, remifentanil là thuốc giảm đau họ á phiện với
thời gian tiềm phục ngắn, tương đối ổn định tim mạch và phóng thích
histamine không đáng kể được dùng rộng rãi trong gây mê cân bằng tránh tình
trạng rối loạn tim mạch khi đặt nội khí quản.