SO SÁNH mối LIÊN QUAN của CHỈ số ĐAU ANI và SPI với THANH điểm PRST TRONG gây mê TOÀN THÂN PHẪU THUẬT ổ BỤNG ở NGƯỜI CAO TUỔI

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGễ MINH DIP

SO SáNH MốI LIÊN QUAN CủA CHỉ Số ĐAU ANI
Và SPI VớI THANH ĐIểM PRST TRONG GÂY MÊ
TOàN THÂN
PHẫU THUậT ổ BụNG ở NGƯờI CAO TUổI

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2017


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGễ MINH DIP

SO SáNH MốI LIÊN QUAN CủA CHỉ Số ĐAU ANI
Và SPI VớI THANH ĐIểM PRST TRONG GÂY MÊ
TOàN THÂN
PHẫU THUậT ổ BụNG ở NGƯờI CAO TUổI
Chuyờn ngnh : Gõy mờ hi sc

Mó s

: 60720121

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Cụng Quyt Thng


HÀ NỘI – 2017
NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
AOA
ANI
ASA
BIS
BN
BMI
EtCO2
HA
HAĐMTB
HATT
MAC
NC
NCT
NKQ
RE
SD
SE
SPI
SpO2

TOF
X
χ2

Adequacy of Anesthesia : Gây mê cân bằng
Analgesia Nociception Index: Chỉ số đau ANI
American Society Anesthesiologists: Hội Gây Mê Hoa Kỳ
(Bispectral Index): Độ sâu BIS
Bệnh nhân
(Body Mass Index): chỉ số khối cơ thể
Áp lực CO2 cuối thì thở ra
Huyết áp
Huyết áp động mạch trung bình
Huyết áp tâm thu
(Minimum Alveolar Concentration)
Nồng độ phế nang tối thiểu của thuốc mê
Nghiên cứu
Người cao tuổi
Nội khí quản
Respond Entropy
(Standard Deviation): độ lệch chuẩn
State Entropy
Surgical Pleth Index : Chỉ số đau trong mổ SPI
Độ bão hòa Oxy mạch nảy
(Train of Four): chuỗi bốn đáp ứng
Giá trị trung bình
Khi bình phương

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1

Chương 1...........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................................3
1.1. Gây mê cân bằng, Entropy, SPI, MAC, NMT, ANI...............................3
1.1.1. Khái niệm gây mê cân bằng: Adequacy of Anesthesia (AOA).......3
1.1.2. Theo dõi độ đau bằng chỉ số đau số hóa SPI...................................4


1.1.3. Theo dõi chỉ số đau số hóa ANI......................................................8
1.1.4. Theo dõi độ mê, cân bằng đau – giảm đau bằng các dấu hiệu lâm
sàng..........................................................................................................12
1.1.5. Theo dõi độ sâu gây mê ( Entropy)...............................................12
1.1.6. Theo dõi độ giãn cơ NMT (Neuromuscular Transmission
Monitoring).............................................................................................13
1.2. Người cao tuổi......................................................................................13
1.2.1. Những biến đổi trong quá trình tích tuổi.......................................13
1.2.1.1. Tâm lý.....................................................................................13
1.2.1.2. Đáp ứng dược học..................................................................14
1.2.1.3. Hệ hô hấp................................................................................14
1.2.1.4. Hệ tim mạch...........................................................................14
1.2.1.5 Hệ thần kinh............................................................................15
1.2.1.6. Thận........................................................................................15
1.2.1.7. Gan.........................................................................................16
1.2.1.8. Điều hòa thân nhiệt.................................................................16
1.3. Gây tê ngoài màng cứng.......................................................................16
Chương 2.........................................................................................................18
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................18
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................18
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................18
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu...............................................18

2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................18
2.2.1. Cỡ mẫu và chọn mẫu.....................................................................18
2.2.2. Tiêu chí đánh giá...........................................................................19
2.2.2.1. Tiêu chí đánh giá chủ yếu.......................................................19
2.2.2.2. Tiêu chí đánh giá khác............................................................19
2.2.3. Một số tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu................................20
2.2.3.1. Các chỉ số gây mê cân bằng...................................................20
2.2.4. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................20
2.2.5. Đánh giá và phân loại sức khỏe bệnh nhân theo tiêu chuẩn ASA
[10]..........................................................................................................20
2.2.5.1. Tiêu chuẩn rời phòng hồi tỉnh: Dựa vào thang điểm Aldrete
sửa đổi [19]..........................................................................................20
2.2.5.2. Bảng điểm lâm sàng theo dõi bệnh nhân gây mê...................21
2.2.6. Tiến hành.......................................................................................22
2.2.6.1. Thời điểm theo dõi lấy số liệu................................................22
2.2.6.2. Phương tiện nghiên cứu chính [5], [9]...................................23
2.2.6.3. Cách thực hiện........................................................................24


2.2.7. Phương pháp xử lý số liệu.............................................................28
2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu.............................................................28
Chương 3.........................................................................................................30
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................30
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu....................................................30
3.1.1. Phân bố người bệnh theo tuổi, chiều cao, cân nặng......................30
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.........................................................30
3.1.3. Phân loại theo ASA.......................................................................30
3.2. Đặc điểm của quá trình gây mê và phẫu thuật......................................30
3.2.1. Cơ quan cần can thiệp phẫu thuật..................................................30
3.2.2. Lượng thuốc sử dụng trong gây mê...............................................30

3.2.3. Thời gian gây mê và phẫu thuật....................................................30
3.2.4. Các chỉ số đánh giá độ mê, độ giãn cơ, độ đau.............................30
3.2.4.1. Thay đổi của RE.....................................................................30
3.2.4.2. Thay đổi của SE......................................................................30
3.2.4.3. Thay đổi của chỉ số đau SPI...................................................30
3.2.4.4. Thay đổi của huyết áp tâm thu...............................................30
3.2.4.5. Thay đổi của tần số tim..........................................................30
3.2.4.6. Thay đổi của điểm PRST........................................................30
3.2.4.7. Thay đổi của chỉ số đau ANI..................................................30
3.2.5. Thời gian tỉnh, thời gian rút ống NKQ, thời gian lưu tại phòng hồi
tỉnh...........................................................................................................30
3.2.6. Một số sự kiện không mong muốn trong quá trình gây mê...........30
Chương 4.........................................................................................................31
DỰ KIẾN BÀN LUẬN...................................................................................31
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................31
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ...................................................................................31
KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU..........................................................................32
TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................................1
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Các chỉ số gây mê cân bằng............................................................20
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn ra khỏi phòng hồi tỉnh theo Aldrete sửa đổi.................20
Bảng 2.3. Điểm PRST của Evans....................................................................21
.........................................................................................................................30


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Các thành phần của gây mê cân bằng................................................3

Hình 1.2: Cửa sổ hiển thị của gây mê cân bằng................................................4
Hình 1.3: Thu tín hiệu quang phổ hồng ngoại đầu ngón tay.............................5
Hình 1.4. Monitor B650 của GE Healthcare.....................................................6
Hình 1.5: Thu tín hiệu quang phổ hồng ngoại đầu ngón tay.............................8
Hình 1.6: Tập hợp trung bình của chuỗi RR với cân bằng đau – giảm đau đầy
đủ (đồ thị trên), và giảm đau không đầy đủ (đồ thị dưới).................................8
Hình 1.7: Monitor ANI....................................................................................11
Hình 1.8: Khoảng giá trị của ANI....................................................................11
Hình 1.9: Cách mắc điện cực ANI...................................................................12
Hình 2.1. Máy mê và monitor của Datex - Ohmeda.......................................23
Hình 2.2: Bộ catheter ngoài màng cứng..........................................................24


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gây mê cân bằng là phương pháp vô cảm phổ biến với đặc điểm: Làm
mất tri giác, giảm đau, giãn cơ. Để đạt được điều này, người ta phối hợp các
nhóm thuốc với nhau: Thuốc mê (thuốc mê tĩnh mạch, thuốc mê hô hấp),
thuốc giảm đau (Morphinique, các nhóm thuốc tê), thuốc giãn cơ và đặt ống
nội khí quản để kiểm soát hô hấp.
Việc đánh giá đau trong gây mê toàn thân vẫn còn là thách thức lớn đối
với bác sỹ gây mê, bởi lẽ chưa có một công cụ nào đánh giá đau một cách
khách quan được áp dụng, mà chủ yếu dựa vào sự biến đổi của các dấu hiệu
lâm sàng như mạch, huyết áp, vã mồ hôi, chảy nước mắt, làm cơ sở để bổ
sung thuốc giảm đau. Việc đánh giá bằng phương pháp chủ quan này gặp rất
nhiều khó khăn, và có nhiều yếu tố ảnh hưởng, làm sai lệch kết quả, dẫn đến
hướng dẫn bổ sung thuốc giảm đau không hợp lý. Hậu quả có thể là quá liều
thuốc giảm đau gây ra các tác dụng không muốn như: Tụt huyết áp trong mổ,
bệnh nhân chậm tỉnh, suy hô hấp sau mổ, nôn sau mổ, hoặc giảm đau không đầy

đủ, để lại sang chấn tinh thần cho bệnh nhân hoặc gây thiếu oxi, thiếu máu cơ
tim trong quá trình phẫu thuật.
Người cao tuổi với những biến đổi sinh lý bệnh trong quá trình tăng
tuổi. Đó là sự thay đổi chức năng của các cơ quan, sự tăng nhạy cảm với các
thuốc gây mê, thuốc giảm đau, đặt ra những thách thức lớn với người làm
công tác gây mê hồi sức, là phải làm thế nào đánh giá đúng độ đau trong gây
mê, để hướng dẫn bổ sung thuốc giảm đau hợp lý nhất.
Trên thế giới, người ta đã nghiên cứu và ứng dụng hai chỉ số đau số hóa
SPI và ANI vào đánh giá độ đau trong gây mê, là những chỉ số khách quan đã
được chứng minh qua rất nhiều nghiên cứu và thử nghiệm lâm sàng từ năm
2007 đến nay.


2

SPI (GE Healthcare) dựa trên nguyên lý phản ánh đáp ứng huyết động
của bệnh nhân với các kích thích phẫu thuật và thuốc giảm đau, Người ta
dùng một thuật toán để phân tích biên độ mạch và khoảng mạch, kết hợp hai
yếu tố này để tạo ra một chỉ số, đó là chỉ số đau số hóa SPI. SPI được số hóa
thành con số tự nhiên từ 0 đến 100, trong đó giá trị thấp cho biết bệnh nhân
không đau, giá trị cao cho biết bệnh nhân đau.
ANI (Analgesia Nociception Index) (MDoloris Medical System, Lille
France) là chỉ số dựa trên sự biến thiên nhịp tim. Công nghệ này phân tích
liên tục ảnh hưởng của nhịp hô hấp lên nhịp tim thông qua mối liên quan với
trương lực thần kinh phó giao cảm. Trong thực hành lâm sàng giá trị ANI
được thể hiện bằng các con số từ 0 đến 100, giá trị 0 chỉ thị cho đáp ứng ở
mức cao của hệ thần kinh tự động với kích thích đau hoặc mức độ giảm đau
thấp, giá trị 100 chỉ thị cho mức độ đáp ứng thấp của hệ thần kinh tự động
(bệnh nhân không đau).
Hiện tại ở Việt Nam vẫn còn rất ít nghiên cứu về SPI và ANI trong thực

hành lâm sàng, chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “So sánh mối
liên quan của chỉ số đau ANI và SPI với thang điểm PRST trong gây mê
toàn thân phẫu thuật mở ổ bụng ở người cao tuổi” nhằm mục tiêu sau:
1.

So sánh chỉ số đau SPI với thang điểm PRST trong gây mê toàn thân kết
hợp giảm đau ngoài màng cứng phẫu thuật mở ổ bụng ở người cao tuổi

2.

So sánh chỉ số đau ANI với thang điểm PRST trong gây mê toàn thân kết
hợp giảm đau ngoài màng cứng phẫu thuật mở ổ bụng ở người cao tuổi


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Gây mê cân bằng, Entropy, SPI, MAC, NMT, ANI
1.1.1. Khái niệm gây mê cân bằng: Adequacy of Anesthesia (AOA)
Gây mê đầy đủ bao gồm những công cụ để tối ưu hóa từng phần của gây mê:
- Sự ổn định hệ thần kinh tự động (Autonomic stability ): Đo thông số
huyết động học chuẩn như huyết áp và nhịp tim.
- Sự bất động (Immobility): Đo sự ảnh hưởng của các tác nhân ngăn
chặn dẫn truyền thần kinh cơ qua theo dõi NMT.
- Bất tỉnh và mất trí nhớ (Unconsciousness and amnesia): Đo tác động
của thuốc mê qua theo dõi Entropy.
- Không đau (Antinociception ): SPI và ANI phản ánh tình trạng huyết
động học của bệnh nhân đáp ứng với kích thích mổ và thuốc giảm đau trong
quá trình gây mê.

Hình 1.1: Các thành phần của gây mê cân bằng


4

Hình 1.2: Cửa sổ hiển thị của gây mê cân bằng
Lợi ích của việc theo dõi AoA
- Hiểu rõ hơn về các thành phần khác nhau của gây mê.
- Gây mê phù hợp với nhu cầu thực tế.
- Tránh quá liều.
- Phục hồi nhanh chóng.
- Giảm thiểu tác dụng phụ.
- Phát hiện bệnh nhân liều cao hơn mức trung bình, bệnh nhân dùng
thuốc động kinh hoặc thuốc thần kinh.
- Đảm bảo tình trạng bất tỉnh ở bệnh nhân có nguy cơ cao.
1.1.2. Theo dõi độ đau bằng chỉ số đau số hóa SPI
Surgical pleth Index(SPI) (GE Healthcare, Helsinski, Finland) là một chỉ
số phản ảnh hoạt động của hệ thần kinh giao cảm. Chỉ số này được tính toán
từ tín hiệu phát ra từ cảm biến quang phổ được đặt trên ngón tay. Bộ cảm biến
quang học như vậy bao gồm một nguồn sáng và một bộ điều khiển ánh sáng,
nó có thể cho phép đo sự thay đổi thể tích trong các vi mạch của các mô. Kết
quả là sóng xung nhịp vi mạch cho phép tính toán hai tham số là khoảng
mạch và biên độ sóng mạch.


5

Hình 1.3: Thu tín hiệu quang phổ hồng ngoại đầu ngón tay
SPI trước kia được gọi là SSI (Surgical Stress Index) đã được phát triển

để cung cấp một số đo đơn giản đo mức độ stress phẫu thuật ở bệnh nhân đã
được gây mê. Để phát triển chỉ số này các tác giã đã nghiên cứu ảnh hưởng
của kích thích phẫu thuật chuẩn trên một vài dấu hiệu sinh tồn với các nồng
độ opioid khác nhau, các thông số nghiên cứu đó là khoảng mạch , biên độ
sóng mạch, huyết áp tâm thu không xâm lấn, và RE. Các tác giả đã xác định
tổng tất cả stress phẫu thuật phụ thuộc vào cả hai yếu tố là cường độ kích
thích và nồng độ opioid.
Sử dụng trong lâm sàng, giá trị SPI 100 để chỉ mức kích thích cao,
trong khí đó SPI nhận giá trị 0 để chỉ mức độ kích thích rất thấp, trong gây mê
cân bằng, SPI duy trì ở mức 30 – 50.


6

Hình 1.4. Monitor B650 của GE Healthcare
SPI có thể bị nhiễu khi tiêm atropine, các thuốc tăng co bóp cơ tim, bệnh
nhân đặt máy tạo nhịp,thiếu thể tích tuần hoàn.
Struys và cộng sự nghiên cứu khả năng của SPI , HR và RE trong việc
đánh giá cân bằng đau – giảm đau và mức độ kích thích phẫu thuật trong quá
trình gây mê toàn thân. Họ đã quan sát SPI, HR, RE đáp ứng với kích thích
điện dưới các nồng độ opioid khác nhau, và đã nhận thấy SPI có tương quan
tốt hơn với nồng độ opioid so với HR, RE. Họ đã kết luận SPI có thể là một
công cụ hữu ích đánh giá cân bằng đau – giảm đau [24].


7

Bonhomme và cộng sự đã chứng minh khả năng đánh giá cân bằng đau –
giảm đau của SPI trong gây mê toàn thân. Họ nhận thấy sau các kích thích có
hại, SPI, HR, BP có giá trị tương đương để dự đoán nồng độ opioid được

nhận. Họ còn nhận ra rằng tình trạng thiếu khối lượng tuần hoàn, tiền sử dùng
thuốc điều trị cao huyết áp mãn tính ảnh hưởng đến sự giải thích SPI, HR,và
MAP [36].
Mustola và cộng sự đã chứng minh tiêm bolus Fentanyl trong quá trình
phẫu thuật làm giảm SPI, và đặt ống NKQ, rạch da, và các kích thích phẫu
thuật làm tăng SPI. Họ cũng ghi nhận rằng đôi khi tín hiệu sóng mạch yếu,
trên người cao tuổi với huyết áp trung bình dưới 60mmHg cũng làm tăng SPI
và giảm NIBP mặc dù không có kích thích đau, sự đáp ứng nghịch thường
này được xử lý bằng tiêm TM 2mg ethylphenylephrin [32,34].
Nghiên cứu của Höcker và cộng sự đã chứng minh ảnh hưởng của
atropin và máy tạo nhịp lên SPI trong sự vắng mặt của kích thích đau. Nhịp
tim tăng bởi atropine và máy tạo nhịp làm tăng SPI mặc dù không có sự thay
đổi cân bằng đau – giảm đau, vậy nên đánh giá giá trị SPI cần thận trọng
trong những tình huống này [31].
Ilies và cộng sự đã chứng minh ảnh hưởng của tư thế bệnh nhân lên SPI.
Tư thế bệnh nhân làm thay đổi cân bằng hệ thần kinh tự động, nhưng không
làm giảm đáp ứng của chỉ số SPI [29].
Nghiên cứu của Docrocq và cộng sự đã chứng minh ảnh hưởng của
ephedrine lên SPI. Tiêm tĩnh mạch liều bolus ephedrine khi huyết áp tâm thu
dưới 90mmHg làm thay đổi giá trị SPI, sau 200 giây không còn ảnh hưởng
của ephedrine lên SPI nữa [49].
Aho và cộng sự đã nghiên cứu ảnh hưởng của hạ nhiệt độ lên SPI, họ đã
nhận thấy hạ nhiệt độ trung bình( không dưới 35*C ) không ảnh hưởng lên giá
trị của SPI [46].


8

Chen và cộng sự so sánh giữa hướng dẫn giảm đau bằng SPI và bằng
thực hành lâm sàng chuẩn. Họ nhận thấy SPI hướng dẫn giúp làm giảm tiêu

thụ opioid, duy trì tình trạng huyết động tốt hơn và giảm tỷ lệ sự kiện không
mong muốn [41].
1.1.3. Theo dõi chỉ số đau số hóa ANI
Chỉ số đau số hóa ANI (Analgesia Nociception Index) (Mdoloris
Medical System, Lille, France) là một chỉ số dựa trên sự biến thiên nhịp tim.
Công nghệ này phân tích liên tục ảnh hưởng của nhịp hô hấp lên nhịp tim, dẫn
đến đánh giá trương lực phó giao cảm. Phương thức này bao gồm xác định
mỗi đỉnh R của sóng điện tim đồ để xây dựng chuỗi RR, sau đó chuỗi RR
được lọc ra ở tần số giữa 0.15 và 0.4Hz, để giữ cho sự biến đổi chỉ liên quan
đến hệ phó giao cảm, ảnh hưởng chủ yếu bởi chu trình hô hấp

Hình 1.5: Thu tín hiệu quang phổ hồng ngoại đầu ngón tay

Hình 1.6: Tập hợp trung bình của chuỗi RR với cân bằng đau – giảm đau đầy
đủ (đồ thị trên), và giảm đau không đầy đủ (đồ thị dưới)


9

Vùng tối đa và tối thiểu được xác định sau đó , kết quả bao phủ được
chia làm 4 tiểu vùng A1, A2, A3, A4. AUCmin được định nghĩa như giá trị
nhỏ nhất của 4 tiểu vùng.
ANI sau đó được tính theo công thức: ANI = 100x(axAUCmin +b )/12.8
a= 5.1, b=1.2 đã được xác định trên dữ liệu của 200 bệnh nhân, để giữ
mối liên kết giữa ảnh hưởng trực quan của hô hấp lên chuỗi RR và sự đo
lường ANI
Trong ứng dụng lâm sàng, giá trị ANI gần với 0 chỉ thị cho đáp ứng mức
cao của hệ thần kinh tự động với kích thích, và là dấu hiệu của mức độ giảm
đau thấp, trong khi ANI gần bằng 100 là chỉ thị cho mức độ đáp ứng thấp của
hệ thần kinh tự động với kích thích. Trong gây mê cân bằng ANI duy trì từ 50

– 70, từ 30 – 50 gơi ý bệnh nhân đau mức trung bình, dưới 30 thể hiện bệnh
nhân đau tăng.
ANI bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố như sau:
Ephedrin tiêm TM : với tác dụng cường giao cảm của ephedrin làm ANI
giảm đáng kể, vì vậy không thể đánh giá được ANI trong khoảng 10 phút sau
tiêm epherin
Các chất chủ vận Alpha 2 là các thuốc hủy giao cảm có thể làm tăng giá
trị ANI (ví dụ trong trường hợp clonidine)
Atropinsulfat là một thuốc hủy phó giao cảm, vì vậy nó cũng làm giảm ANI
Thuốc chẹn beta giao cảm, là những thuốc hủy giao cảm, nên làm tăng ANI
Các thuốc mê không ảnh hưởng đến giá trị của ANI
Janne và cộng sự nghiên cứu sự biến đổi của ANI, HR, BP trong quá
trình gây mê toàn thân, phẫu thuật nội soi ổ bụng. Sau khi gây mê, giá trị HR,


10

BP giảm, còn ANI tăng, Khi bắt đầu phẫu thuật ANI giảm xuống 60, và giảm
xuống tới 50 sau kích thích( bơm khí vào ổ bụng) trong khi đó không có sự
thay đổi đáng kể của HR và BP . Sau khi kết thúc phẫu thuật ANI tăng trở lại
tới 90. Các tác giả kết luận ANI có vẻ nhạy hơn HR và BP đối với các kích
thích trung bình trên bệnh nhân gây mê.
Trong một nghiên cứu khác, Janne et al đã chứng minh làm thế nào mà
ANI có thể phát hiện sớm phản ứng huyết động được xác định là tăng HR
hoặc BP lên hơn 20%, họ đã đưa ra ngưỡng 63 của ANI cho phát hiện sớm phản
ứng huyết động. Các tác giả kết luận rằng giá trị ANI trong gây mê toàn thân phù
hợp với sự biến đổi của cân bằng đau – giảm đau và duy trì ANI trên 63 làm
giảm tỷ lệ các biến động huyết động học.
Boselli và các cộng sự cũng giả thiết rằng ANI có thể được sử dụng để
dự đoán cơn đau sau phẫu thuật trong đơn vị chăm sóc sau mổ (PACU). ANI

được đánh giá khi kết thúc phẫu thuật, ngay trước khi dịch rút ống nội khí
quản và đau đã được báo cáo bởi các bệnh nhân 10 phút sau khi họ đến PACU
bằng cách sử dụng thang điểm đau 0-10 (NRS). Một mối tương quan tuyến
tính âm được tìm thấy giữa ANI đo trước khi rút nội khí quản và NRS đo
được 10 phút sau khi bệnh nhân đến PACU (r2 = 0,33, p <0,01). Một ngưỡng
ANI là 50 đã được xác định là dự báo về đau sau mổ cấp tính (NRS> 3) với
độ nhạy tốt (86%) và độ đặc hiệu (86%). Các tác giả kết luận rằng ANI đo
ngay trước khi rút ống nội khí quản có thể tiên đoán được cơn đau sau phẫu
thuật [53].


11

Hình 1.7: Monitor ANI

Hình 1.8: Khoảng giá trị của ANI


12

Hình 1.9: Cách mắc điện cực ANI
1.1.4. Theo dõi độ mê, cân bằng đau – giảm đau bằng các dấu hiệu lâm sàng
Năm 1984, Evans dựa vào 4 triệu chứng quan sát được trên lâm sàng là
huyết áp tâm thu (systolic blood Pressure), tần số tim (heart Rate), vã mồ hôi
(Sweating) và chảy nước mắt (Tears) đưa ra thang điểm PRST để xác định độ
mê. Mỗi triệu chứng quan sát được cho tối đa 2 điểm, nếu tổng điểm PRST ≥
3 được coi là tỉnh và cần phải bổ xung thuốc mê. Tuy nhiên, thang điểm PRST
không tin cậy để đánh giá độ mê lâm sàng vì huyết áp và tần số tim bị ảnh
hưởng khi mất máu, ưu thán hoặc sử dụng các thuốc catecholamin[54].
1.1.5. Theo dõi độ sâu gây mê ( Entropy)

Hoạt động điện vỏ não tần số cao khi tỉnh (RE: Respond Entropy) và
hoạt động điện vỏ não ở tần số thấp khi mê (SE: State Entropy). Entropy đồng
thời cho ra hai chỉ số là RE và SE nên được coi là phương tiện đánh giá độ mê


13

nhạy hơn và chính xác hơn BIS (một chỉ số) để phát hiện sớm sự thức tỉnh
trong khi gây mê và hình ảnh điện não bùng phát-dập tắt (burst-supression)
trước khi mất hoạt động điện vỏ não [17].
Entropy sử dụng 3 điện cực dán vào vùng trán đến thái dương để theo
dõi điện não và điện cơ, nối liền với một dây cáp gắn vào module Entropy
trên monitor, trị số RE và SE sẽ hiện lên màn hình ở dạng số và đồ thị dạng
sóng. RE có giá trị từ 0-100, SE có giá trị từ 0-91. Khi tỉnh táo hoàn toàn: RE
90-100, SE 80-90; tiền mê, lơ mơ:RE-SE 70-80; mê đủ để mổ: RE-SE 30-50.
Trên lâm sàng có thể gặp một số tình huống: RE và SE cao gợi ý BN tỉnh. RE
và SE như nhau và thấp, huyết động ổn định, BN không cử động gợi ý BN
được gây mê đủ. RE tăng lên, SE vẫn thấp (nếu BN cử động, TOF tăng lên có
thể thiếu giãn cơ. Nếu TOF=0 là BN có thể đang đau). RE tăng lên, SE tăng
theo gợi ý BN thức tỉnh [17], [11]
1.1.6. Theo dõi độ giãn cơ NMT (Neuromuscular Transmission Monitoring)
Bằng kinh nghiệm lâm sàng, chúng ta có thể dự đoán hợp lý tác dụng
của thuốc giãn cơ với một mức độ nhất định nhưng không bao giờ chắc chắn
100%, đặc biệt trong những nhóm BN xác định (ví dụ như nhũ nhi, sơ sinh,
trẻ em, người già).
NMT ghi lại hoạt động điện của cơ đáp ứng với kích thích thần kinh để đưa
ra mức độ ức chế thần kinh cơ. Một số kiểu kích thích TOF, ST, DBS, PTC.
Áp dụng lâm sàng: Duy trì mê với TOF<20, rút ống NKQ khi TOF%> 90. Vì
vậy NMT tạo điều kiện lý tưởng cho cuộc mổ và hồi phục an toàn.
1.2. Người cao tuổi

1.2.1. Những biến đổi trong quá trình tích tuổi
1.2.1.1. Tâm lý
NCT, nếu bị ốm đau triền miên thường có thái độ trầm lặng dễ giận hờn,
bi quan, suy sụp mất hy vọng về bệnh tật và lo cho số phận của mình. Họ cảm


14

thấy cô đơn, vô dụng và sống chẳng còn bao lâu. Có một số người sẽ phản
ứng với cuộc mổ, không hợp tác, không chấp nhận săn sóc trước mổ cũng như
sau mổ.
1.2.1.2. Đáp ứng dược học
Trên NCT dược động học có thể bị biến đổi vì lưu lượng máu qua thận
và gan bị suy giảm và nước toàn phần cơ thể giảm. Dược lực học cũng có thể
bị biến đổi, nhậy cảm với nhiều loại dược chất, đặc biệt là những chất làm suy
nhược thần kinh trung ương. Dưới những điều kiện cân bằng, liều hiệu quả
trung bình (ED50), nồng độ phế nang tối thiểu (MAC) luôn giảm theo tích
tuổi. Giảm tới 30% giữa tuổi 20 và 70 [44] hay 4% cho mỗi thập niên từ tuổi
trên 40 [39]. Nhu cầu tất cả các loại thuốc mê tĩnh mạch và thuốc mê hô hấp
đều giảm theo tích tuổi. Liên kết protein với thuốc mê giảm bởi vì giảm số
lượng protein huyết thanh, giảm thể tích máu, tăng tỷ lệ phần trăm chất béo
trong cơ thể và giảm chức năng gan thận dẫn đến đào thải thuốc kéo dài [2].
1.2.1.3. Hệ hô hấp
Ở NCT, gần 30% tế bào của phế nang bị mất đi giữa những tuổi từ 20
đến 80[44], làm giới hạn tính đàn hồi và lực kéo của nhu mô phổi để giữ
đường thở được ổn định, hậu quả là làm đường thở bị xẹp. Nhiều yếu tố về cơ
xương khiến thành ngực bị cứng, kém đàn hồi trong khi khối cơ thành ngực
giảm. Đáp ứng thông khí với giảm oxy và tăng cacbonic mô giảm [40], hiệu
quả trao đổi khí giảm làm PaO2 giảm đi theo tuổi. Khí phế thũng, suyễn, giãn
phế quản, xơ phổi, nhiễm trùng mãn tính là những bệnh hay gặp ở NCT.

1.2.1.4. Hệ tim mạch
Trong quá trình tích tuổi, có những biến đổi cấu trúc của hệ tim mạch,
vách thất trái và động mạch chủ dầy lên, các tế bào cơ tim to lên và giảm số
lượng dù không có biểu hiện bệnh tim mạch [40], [45]. Thành phần chất tạo
keo (collagen) và elastin của cơ tim cũng tăng theo tuổi làm tế bào tạo nhịp ở


15

nút nhĩ giảm đi. Rung nhĩ thường thấy ở người cao tuổi. Đáp ứng với gắng
sức của NCT giảm do đáp ứng của hệ ß bị suy giảm, co bóp cơ tim giảm, nhịp
tim bù trừ bị hạn chế và không kịp thời. Những bệnh tim mạch như bệnh
mạch vành, suy tim ứ huyết và huyết áp cao là những nguyên nhân hàng đầu
trong tai biến và tử vong ở NCT [45]. Trên thực tế cần coi những bệnh nhân
trên 60 tuổi như những người thiểu năng động mạch vành và có tình trạng
thiếu oxy cơ tim tiềm tàng [13].
1.2.1.5 Hệ thần kinh
Suy giảm chức năng hệ thần kinh trung ương thường do các nguyên nhân:
bệnh lý mạch máu não, biến đổi kích thích tố, do chấn kích cũng như
mất tế bào toàn thể dần dần. Khối lượng não giảm khoảng 18% ở tuổi 80, mất
nhiều ở vùng vỏ của não và tiểu não, cùng với lưu lượng máu não và tiêu thụ
oxy của não cũng giảm theo tuổi [35].
Rối loạn chức năng thần kinh tự động cũng chiếm ưu thế ở nhóm NCT,
và hậu quả là huyết áp không ổn định dễ tụt huyết áp nhất là lúc khởi mê và
trên bệnh nhân có khối lượng tuần hoàn thấp tương đối.
1.2.1.6. Thận
Teo dần nhu mô thận và xơ hóa cấu trúc mạch, số lượng tiểu cầu thận
còn chức năng nguyên vẹn giảm, lưu lượng máu đến thận giảm phân nửa, do
đó tỉ lệ lọc tiểu cầu thận giảm. Độ thanh thải ure giảm khoảng 50% và chức
năng tái hấp thu của tiểu quản cũng yếu đi, giảm khả năng cô đặc nước tiểu và

hậu quả làm suy yếu bảo tồn nước tự do. Creatinin huyết thanh vẫn ổn định
khi cao tuổi bởi vì giảm độ thanh lọc creatinin theo tuổi được khởi phát bởi
giảm sản xuất creatinin từ cơ xương. Mức creatinin bình thường ở người cao
tuổi không nên được diễn giải là không có suy thận. Do đó ngay cả creatinin
trong huyết tương tăng chút ít cũng có nguy cơ tổn thương thận [34].


16

1.2.1.7. Gan
Khối lượng gan, dòng máu gan và dòng máu tĩnh mạch cửa giảm, dẫn
đến giảm độ thanh thải thuốc qua gan. Giảm hoạt tính cytochrome P-450 theo
tuổi. Các phản ứng trong giai đoạn 1 (oxy hóa khử) và giai đoạn 2 (liên kết)
có lẽ bị ức chế theo tuổi [4].
1.2.1.8. Điều hòa thân nhiệt
Chuyển hóa cơ bản và sinh nhiệt giảm bởi vì teo cơ vân và thay thế bởi
mô mỡ. Gia tăng khuynh hướng hạ thân nhiệt bởi vì điều hòa thân nhiệt trung
tâm giảm sút và thay đổi các hợp chất trong cơ thể [4].
1.3. Gây tê ngoài màng cứng
Gây tê ngoài màng cứng là một kỹ thuật gây tê vùng được tiến hành
bằng cách đưa thuốc tê vào khoang ngoài màng cứng để ức chế dẫn truyền
thần kinh ở một vùng nhất định do các rễ thần kinh chi phối.
Gây tê ngoài màng cứng đang trở thành một trong những kỹ thuật hữu
ích và có tính linh hoạt cao trong chuyên ngành gây mê hiện nay. Nó là kỹ
thuật gây tê vùng duy nhất có thể thực hiện hầu như ở bất kỳ vị trí nào của cột
sống và có nhiều ứng dụng trong lâm sàng. Gây tê ngoài màng cứng cho phép
người gây mê có nhiều lựa chọn để vô cảm và giảm đau cũng như để chẩn
đoán, điều trị nhiều hội chứng hoặc bệnh lý mạn tính. Cũng có thể được sử
dụng kết hợp với gây mê nội khí quản, giảm độ sâu gây mê nên làm ổn định
huyết động hơn trong quá trình gây mê. Hơn nữa, gây tê ngoài màng cứng có

hiệu quả giảm đau cao trong giai đoạn đau cấp sau mổ, giúp bệnh nhân hồi
phục nhanh hơn.
Gây tê hoặc giảm đau đường ngoài màng cứng làm giảm đáp ứng sinh lý
bất lợi do phẫu thuật gây ra (như tăng hoạt tính hệ thần kinh tự động, ức chế
hệ tim mạch, tổn thương mô, tăng tốc độ chuyển hoá, rối loạn chức năng phổi
và hệ miễn dịch). Gây tê ngoài màng cứng vùng ngực có tác dụng giảm tỷ lệ


17

nhồi máu cơ tim và các biến chứng phổi sau mổ cũng như thúc đẩy nhu động
ruột nhanh trở lại; giảm hoạt hoá hệ đông máu.
Trên thế giới, kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng được ứng dụng nhiều để
kiểm soát đau cấp tính sau các phẫu thuật lớn ở ngực, bụng và chi dưới. Ở
Việt Nam, gây tê ngoài màng cứng cũng đã được nghiên cứu ứng dụng từ
những năm 1960. Hiện nay, gây tê ngoài màng cứng được áp dụng rộng rãi để
vô cảm cho mổ và giảm đau sau mổ. Có thể giảm đau đường ngoài màng
cứng bằng truyền liên tục, hoặc giảm đau bệnh nhân tự điều khiển đường
ngoài màng cứng cho phép kiểm soát tốt đau sau mổ.
Gây tê ngoài màng cứng có thể được sử dụng như một kỹ thuật vô cảm,
hoặc một kỹ thuật giảm đau kết hợp với gây mê nội khí quản để giảm đau
trong và sau mổ trong các phẫu thuật chi dưới, phẫu thuật vùng đáy chậu,
phẫu thuật vùng bụng và ngực.


18

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Các BN ≥ 65 tuổi được chỉ định phẫu thuật mở vùng bụng theo chương
trình dưới gây mê toàn thân tại bệnh viện Hữu Nghị, trong thời gian dự kiến
từ tháng 9/2017 đến tháng 3/2018.
- Thể trạng: đối tượng được đánh giá ASA I,II,III.
- Thời gian phẫu thuật dự kiến > 60 phút.
- BN có năng lực nhận thức tốt, đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi
được bác sĩ giải thích.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có các bệnh về tuần hoàn: Suy tim, rối loạn nhịp tim: Rung
nhĩ, block nhĩ thất, bệnh nhân đặt máy tạo nhịp
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu
Các trường hợp không đặt được NKQ.
Các trường hợp có tai biến trong phẫu thuật.
Thời gian phẫu thuật < 60 phút.
Hạ thân nhiệt <35*C
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Cỡ mẫu và chọn mẫu
Chọn mẫu theo phương pháp mẫu thuận tiện, tất cả các bệnh nhân có chỉ
định phẫu thuật ổ bụng dưới gây mê toàn thân, phù hợp với tiêu chuẩn lựa
chọn đều được đưa vào nghiên cứu. Cỡ mẫu dự kiến là 60 bệnh nhân. .