ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG bán PHẦN KHÔNG XI MĂNG điều TRỊ gãy LIÊN mấu CHUYỂN XƯƠNG đùi ở BỆNH NHÂN TRÊN 80 TUỔI tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN MNH LINH

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT
THAY KHớP HáNG BáN PHầN KHÔNG XI MĂNG
ĐIềU TRị GãY LIÊN MấU CHUYểN XƯƠNG ĐùI
ở BệNH NHÂN TRÊN 80 TUổI TạI BệNH
VIệN HữU NGHị

CNG LUN VN THC S Y HC

H NI 2019


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

NGUYN MNH LINH

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT
THAY KHớP HáNG BáN PHầN KHÔNG XI MĂNG
ĐIềU TRị GãY LIÊN MấU CHUYểN XƯƠNG ĐùI
ở BệNH NHÂN TRÊN 80 TUổI TạI BệNH

VIệN HữU NGHị
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: 60720123
CNG LUN VN THC S Y HC
NGI HNG DN KHOA HC:
1. PGS.TS. Ngụ vn Ton
2. TS. Trn Hong Tựng

H NI 2019


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. Giải phẫu sinh lý liên quan đến gãy LMCXĐ:.......................................3
1.1.1. Phân vùng giải phẫu đầu trên xương đùi:.........................................3
1.1.2. Khớp háng........................................................................................5
1.1.3. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và vùng cổ.................................6
1.1.4. Sự cấp máu cho đầu trên xương đùi.................................................8
1.1.5. Biên độ vận động của khớp háng.....................................................8
1.2. Chẩn đoán gãy liên mấu chuyển xương đùi:...........................................9
1.3. Các yếu tố liên quan tới gãy liên mấu chuyển xương đùi.......................9
1.3.1. Tuổi...................................................................................................9
1.3.2. Các bệnh nội khoa mạn tính...........................................................10
1.3.3. Loãng xương...................................................................................11
1.4. Phân loại gãy liên mấu chuyển xương đùi:...........................................13
1.5. Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi...............................................14
1.5.1. Điều trị bảo tồn...............................................................................14
1.5.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật..............................................15

1.6. Biến chứng............................................................................................20
1.6.1. Biến chứng của gãy liên mấu chuyển xương đùi...........................20
1.6.2. Biến chứng sau phẫu thuật thay khớp háng điều trị gãy liên mấu
chuyển xương đùi.....................................................................................20
1.7. Thuốc chống đông trước và sau phẫu thuật..........................................23
1.8. Phục hồi chức năng sau phẫu thuật thay khớp háng bán phần[26].......24
1.9. Tình hình phẫu thuật thay khớp háng điều trị gãy liên mấu chuyển
xương đùi.....................................................................................................25


1.9.1. Trên thế giới...................................................................................25
1.9.2. Tại Việt Nam..................................................................................26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........28
2.1. Đôi tượng nghiên cứu...........................................................................28
2.2. Địa điểm nghiên cứu.............................................................................28
2.3. Thời gian nghiên cứu............................................................................28
2.4. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................28
2.5. Cỡ mẫu và chọn mẫu............................................................................28
2.6. Biến số và chỉ số nghiên cứu................................................................28
2.6.1.Đặc điểm đối tượng nghiên cứu......................................................28
2.6.2. Lâm sàng và hình ảnh X quang......................................................29
2.6.3. Kết quả điều trị...............................................................................29
2.7. Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu.....................................................30
2.8. Quy trình phẫu thuật.............................................................................31
2.9. Xử lý và phân tích số liệu.....................................................................32
2.10. Đạo đức nghiên cứu............................................................................33
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................34
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu...........................................................34
3.1.1. Tuổi.................................................................................................34
3.1.2. Giới.................................................................................................34

3.1.3. Nguyên nhân chấn thương..............................................................34
3.1.4. Mức độ loãng xương......................................................................35
3.1.5. Phân loại ASA................................................................................35
3.1.6. Thời gian từ khi chấn thương tới khi vào viện...............................35
3.1.7. Thời gian nằm viện.........................................................................36
3.1.8. Thời gian phẫu thuật.......................................................................36
3.1.9. Khối lượng máu phải truyền sau phẫu thuật...................................36


3.1.10. Loại khớp háng nhân tạo sử dụng................................................36
3.2. Lâm sàng và hình ảnh X quang.............................................................37
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng.....................................................................37
3.2.2. Hình ảnh X quang, phân loại ổ gãy theo AO-ASIF........................37
3.3. Kết quả điều trị và các yếu tố liên quan................................................37
3.3.1 Kết quả gần......................................................................................37
3.3.2. Kết quả xa.......................................................................................38
3.3.3. Một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị:...................................41
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................44
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................44
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi...........................................................34
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới...........................................................34
Bảng 3.3. Nguyên nhân chấn thương..............................................................34
Bảng 3.4. Phân độ loãng xương theo Singh....................................................35
Bảng 3.5. Phân loại ASA.................................................................................35
Bảng 3.6. Thời gian từ khi chấn thương tới khi vào viện................................35
Bảng 3.7. Thời gian nằm viện.........................................................................36

Bảng 3.8. Thời gian phẫu thuật.......................................................................36
Bảng 3.9. Khối lượng máu truyền...................................................................36
Bảng 3.10. Loại khớp háng nhân tạo...............................................................36
Bảng 3.11. Triệu chứng lâm sàng....................................................................37
Bảng 3.12. Phân loại gãy liên mấu chuyển xương đùi theo AO.....................37
Bảng 3.13. Biến chứng gần.............................................................................37
Bảng 3.14. Trục của chuôi khớp......................................................................38
Bảng 3.15. Độ áp khít chuôi...........................................................................38
Bảng 3.16. Biến chứng xa..............................................................................38
Bảng 3.17. Mức độ đau..................................................................................39
Bảng 3.18. Mức độ ngắn chi..........................................................................39
Bảng 3.19. Dáng đi sau phẫu thuật.................................................................40
Bảng 3.20. Dụng cụ hỗ trợ sau phẫu thuật.....................................................40
Bảng 3.21. khả năng đi lại..............................................................................40
Bảng 3.22. kết quả điều trị theo thang điểm Harris........................................41
Bảng 3.23. Liên quan của tuổi tới kết quả điều trị.........................................41
Bảng 3.24. Liên quan của giới tới kết quả điều trị.........................................41
Bảng 3.25. Liên quan của phân loại ASA tới kết quả điều trị........................42
Bảng 3.26. Liên quan của kiểu gãy tới kết quả điều trị..................................42
Bảng 3.27. Liên quan của độ loãng xương tới kết quả điều trị......................43
Bảng 3.28. Liên quan của loại khớp háng nhân tạo tới kết quả điều trị..........43


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phân vùng giải phẫu đầu trên xương đùi..........................................3
Hình 1.2. Góc cổ thân và góc nghiêng.............................................................4
Hình 1.3. Giải phẫu khớp háng.........................................................................5
Hình 1.4. Hệ thống bè xương vùng đầu trên xương đùi....................................7
Hình 1.5. Cấu trúc hệ thống mạch máu nuôi vùng đầu trên xương đùi............8
Hình 1.6. Mối liên quan giữa tuổi và số lượng gãy LMC ở một số quốc gia

trên thế giới...................................................................................10
Hình 1.7 . Tỷ lệ gãy đầu trên xương đùi liên quan đến tuổi – giới tính.........11
Hình 1.8. Phân độ loãng xương theo Singh ....................................................12
Hình 1.9. Phân loại gãy liên mấu chuyển xương đùi của AO.........................14
Hình 1.10. Kết xương liên mấu chuyển bằng đinh Gamma............................16
Hình 1.11. Kết xương bằng nẹp DHS.............................................................17
Hình 1.12. Thay khớp háng bán phần chỏm Moore .......................................18
Hình 1.13. Thay khớp háng bán phần bipolar................................................18


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vùng mấu chuyển xương đùi được tính từ nền cổ xương đùi đến sát bờ
dưới mấu chuyển nhỏ. Gãy xương trong vùng này được gọi là gãy liên mấu
chuyển xương đùi, đây là loại gãy ngoài bao khớp [1-4].
Gãy liên mấu chuyển xương đùi có tần suất ngày càng tăng do tuổi thọ
tăng. Ở Mỹ, năm 2004 có 250.000 trường hợp; 90% ở độ tuổi trên 70; tỷ lệ tử
vong sau gãy từ 15% – 20%; chi phí điều trị khoảng 10 tỷ USD/năm[5]. Ở
Pháp, 50.000 trường hợp/năm, tiêu tốn hơn 1 tỷ Euro[6-7].
Cho đến nay phẫu thuật điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi vẫn là
chỉ định hàng đầu, do các phương pháp bảo tồn BN cần phải nằm tại chỗ
trong thời gian dài, dễ gây các biến chứng như bội nhiễm đường hô hấp và tiết
niệu, loét… Năm 1999, Nguyễn Trung Sinh đã công bố kết quả điều tra 50
người bệnh gãy liên mấu chuyển xương đùi bằng bó bột ngực chậu bàn chân
cho thấy: tỷ lệ phục hồi chức năng kém lên tới 40%; tử vong trong 3 tháng
đầu 26%; loét do tỳ đè 14%[8]. Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị gãy
liên mấu chuyển xương đùi như kết xương bằng vít xốp, bằng nẹp liền khối,
nẹp DHS (dynamic hip screw: nẹp vít động lực), đinh Ender, đinh gamma…
Tuy nhiên, đối với người cao tuổi, đặc biệt là lứa tuổi trên 80, chất lượng

xương thường kém, gãy thường phức tạp nhiều mảnh rời, nhiều bệnh lý toàn
thân nặng phối hợp dẫn đến biến chứng lỏng, gãy phương tiện kết hợp xương;
do đó việc kết hợp xương ở bệnh nhân cao tuổi chất lượng xương kém không
được đặt lên hàng đầu. Nghiên cứu của Weon-Yoon Kim năm 2001 cho thấy
178 bệnh nhân cao tuổi gãy liên mấu chuyển có 28% bệnh nhân KHX có lỗi
trên Xquang, 21% gây biến dạng vùng cổ chỏm xương đùi, 1% gây hoại tử
chỏm, 1% biến chứng nhiễm trùng[9]
Nhằm khắc phục những nhược điểm của các phương pháp điều trị nêu
trên, những năm gần đây, nhiều tác giả đã lựa chọn phẫu thuật thay khớp


2

háng bán phần trong điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi ở người cao
tuổi[10-13] đặc biệt là những kiểu gãy nhiều mảnh rời, có kèm gãy mấu
chuyển nhỏ, gây mất vững khối mấu chuyển. Tại bệnh viện Hữu Nghị, chúng
tôi đã tiến hành thay khớp háng bán phần điều trị gãy liên mấu chuyển ở
người cao tuổi từ những năm tuy nhiên số lượng ca bệnh còn hạn chế. Từ năm
2018, bệnh viện Hữu Nghị đã tập trung phát triển chuyên ngành Ngoại khoa,
đặc biệt là lĩnh vực Chấn Thương Chỉnh Hình, vì vậy số lượng bệnh nhân gãy
liên mấu chuyển được phẫu thuật thay khớp háng bán phần cũng tăng lên
đáng kể, kết quả thu được khả quan, giúp cho bệnh nhân sớm vận động đi lại
được, hạn chế được những biến chứng do nằm lâu, bất động kéo dài. Tuy
nhiên, tại bệnh viện Hữu Nghị, hiện tại vẫn chưa có nghiên cứu cụ thể về
phương pháp điều trị này. Chính vì vậy, tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài “
Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng bán phần không xi măng
điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi ở bệnh nhân trên 80 tuổi, tại
bệnh viện Hữu Nghị”, với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh Xquang của bệnh nhân trên 80
tuổi gãy liên mấu chuyển xương đùi.

2. Đánh giá kết quả điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi ở bệnh
nhân trên 80 tuổi bằng phương pháp thay khớp háng bán phần không
xi măng, và các yếu tố liên quan, tại bệnh viện Hữu Nghị.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu sinh lý liên quan đến gãy LMCXĐ:


3

1.1.1. Phân vùng giải phẫu đầu trên xương đùi:
Trong ngoại khoa, đầu trên xương đùi được phân thành bốn vùng: chỏm
xương đùi, cổ xương đùi, vùng mấu chuyển, vùng dưới mấu chuyển [1-2]
1) Chỏm xương đùi
2) Cổ xương đùi
3) Vùng mấu chuyển
4) Vùng dưới mấu chuyển
Hình 1.1. Phân vùng giải phẫu đầu
trên xương đùi [1-2]

Chỏm xương đùi: có hình cầu (độ 2/3 khối cầu), hướng lên trên, vào
trong và hơi chếch ra trước. Ở sau và dưới đỉnh chỏm, có một chỗ lõm gọi là
hố dây chằng tròn; dây này chằng chỏm vào ổ cối. Chỏm xương đùi có đường
kính từ 40-60 mm, phần diện khớp với ổ cối được bao bọc bởi một lớp sụn.
Cổ xương đùi: là phần nối tiếp giữa chỏm và khối mấu chuyển xương
đùi, có hướng chếch lên trên và vào trong, dài 30 - 40 mm, mang hình ống dẹt
từ trước và sau. Vì vậy, cổ xương đùi có hai mặt, hai bờ và hai đầu.
- Giới hạn trước là một gờ đi từ mấu chuyển lớn đến mấu chuyển bé
(đường liên mấu) nơi bám của bao khớp.
- Giới hạn sau là một gờ sắc và rõ nét hơn (mào liên mấu). Bao khớp

không dính vào mào liên mấu mà dính vào chỗ nối giữa 1/3 ngoài và 2/3
trong của cổ xương đùi. Vì thế, khi gãy nền cổ xương đùi, đường gãy có thể
nội khớp ở phía trước nhưng ngoại khớp ở phía sau.
- Góc cổ thân:
+ Góc nghiêng: là góc hợp bởi trục của cổ xương đùi và trục của thân
xương đùi (góc cổ thân), bình thường bằng 125-130o.


4

+ Góc xiên: là góc hợp bởi trục cổ xương đùi và mặt phẳng qua hai lồi
cầu đùi, bình thường khoảng 10-15o có khi tới 30o. Hiểu rõ về góc nghiêng, góc
xiên sẽ giúp cho việc thực hiện kỹ thuật thay khớp háng một cách chính xác.

Hình 1.2. Góc cổ thân và góc nghiêng
Vùng mấu chuyển:
Phía trên gắn liền với cổ, giới hạn bởi đường viền bao khớp.- Phía dưới tiếp
với thân xương đùi giới hạn bởi bờ dưới mấu chuyển bé.
* Mấu chuyển lớn: Có 2 mặt và 4 bờ.
+ Mặt trong phần lớn dính vào cổ. Phía sau có hố ngón tay, nơi cơ bịt
ngoài và gân chung của ba cơ (hai cơ sinh đôi và cơ bịt trong) bám vào.
+ Mặt ngoài lồi hình bốn cạnh, có gờ chéo để cơ mông nhỡ bám, ở trên
và dưới gờ có hai diện liên quan đến túi thanh mạc của cơ mông lớn và nhỏ.
+ Bờ trên có một diện để cơ tháp bám. Bờ dưới có cơ rộng ngoài bám.
Bờ trước có gờ để cơ mông nhỡ bám. Bờ sau liên tiếp với mào liên mấu, có
cơ vuông đùi bám.
* Mấu chuyển nhỏ là một núm lồi ở mặt sau và dưới cổ khớp, có cơ
thắt lưng chậu bám. Từ núm đó có 3 đường tỏa ra một đi xuống dưới gặp
đường ráp để cơ lược bám, còn hai đường khác chạy lên đi ra cổ khớp.
Ý nghĩa lâm sàng: Vùng mấu chuyển có nhiều cơ khỏe bám vào nên

gãy LMCXĐ thường bị di lệch rất nhiều, nhất là di lệch khép và xoay ngoài.


5

1.1.2. Khớp háng
* Phương tiện giữ khớp
Đó là hệ thống các dây chằng bên trong và dây chằng bên ngoài(Hình
1.3). Dây chằng bên trong là dây chằng tròn, đi từ chỏm xương đùi vòng
xuống dưới ổ cối, bám vào khuyết ngồi mu và dây chằng ngang.
Dây chằng bên ngoài gồm:
Ba dây chằng: dây chằng chậu đùi, dây chằng mu đùi hay còn gọi là
dây chằng hông đùi, dây chằng ngồi đùi. Ngoài ra còn có dây chằng vòng ở
phía sau và dưới bao khớp tạo thành thừng buộc cổ xương đùi.

Hình 1.3. Giải phẫu khớp háng[3]
Chính vì hệ thống dây chằng bao khớp có sự liên kết chắc chắn, khi
tiến hành phẫu thuật phải cố gắng không làm tổn thương nhiều dây chằng để
bảo đảm cho khớp vững chắc nhằm hồi phục tối đa chức phận vận động của
khớp sau này.


6

* Bao khớp: là bao sợi dầy chắc bọc quanh khớp hông dính vào cổ giải
phẫu ở phía trước vào đường liên mấu, ở phía sau dính vào 2/3 trong cổ giải
phẫu xương đùi, để hở 1/3 ngoài cổ và mào liên mấu sau. Khi phẫu thuật vào
khớp, thường mở bao khớp theo hình chữ T hay chữ Z.
* Màng hoạt dịch: là màng bao bọc mặt trong bao khớp, gồm bao
chính đi từ chỗ bám của bao khớp quặt ngược lên cổ khớp tới chỏm xương

đùi để dính vào sụn bọc; bao phụ bọc quanh dây chằng tròn dính vào hố chỏm
xương đùi và đáy ổ cối.
1.1.3. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và vùng cổ
- Vùng đầu trên xương đùi được cấu tạo bởi hai hệ thống xương đó là hệ
thống các bè xương và hệ thống vỏ xương cứng.
+ Lớp vỏ xương cứng đi từ thân xương phát triển lên trên và mở rộng ra
giống hình lọ hoa, vỏ xương cứng dày nhất ở vòng cung của cổ xương gọi là
vòng cung Ađam. Lớp vỏ xương cứng ở phía trước, phía trên và phía sau
mỏng, ở phía dưới dày hơn.
Vùng mấu chuyển và cổ xương đùi chủ yếu là xương xốp, vỏ xương
quanh mấu chuyển mỏng hơn rất nhiều so với vỏ thân xương đùi, nhưng có
khả năng chịu tải trọng cao gấp 2 - 3 lần trọng tải cơ thể, vì có cấu trúc đặc
biệt của các bè xương. Các bè xương này được Ward mô tả vào năm 1838,
bao gồm 2 hệ thống chính và 3 hệ thống phụ (Hình 1.4):
- Các bè xương chịu lực nén ép chính (bè xương hình quạt): bè này đi từ
bờ dưới trong nền cổ xương đùi (gọi là cung Adam) toả lên tới sụn của chỏm
theo hình quạt.
- Các bè xương chịu lực căng giãn chính (bè xương hình vòm): Chạy từ
vỏ ngoài xương đùi qua vùng mấu chuyển lớn dọc theo phần trên cổ phía dưới
vách xương, cắt vuông góc các bè xương của hệ quạt tới dưới sụn của chỏm
phía trong.


7

- Bè căng giãn phụ: Bắt đầu từ vỏ xương đùi phía ngoài dưới bè xương
căng giãn chính hướng vào giữa cổ.
- Bè xương nén ép phụ: Bắt đầu từ vùng vỏ xương mấu chuyển bé
hướng tới mấu chuyển lớn.
- Bè xương khối mấu chuyển lớn: Bắt đầu ở thành xương toả lên mấu

chuyển lớn. Như vậy các bè xương đã tạo ra các vùng chịu lực rất chắc đó là:
+ Mào Meckel: Đó là đường cong phía dưới của cổ xương đùi. Các hệ
quạt tập trung lại, nên đường này đậm vôi và rất khoẻ.
+ Tâm chỏm xương đùi: Đường nối dài của hệ vòm và hệ quạt giao nhau
tạo nên sự vững chắc ở tâm chỏm.
* Có 2 điểm yếu chính đó là:
+ Tam giác Ward: Điểm ở giữa cổ xương đùi nơi mà các bè xương chịu
lực không tập trung. Điểm yếu này cho mọi lứa tuổi do cấu trúc tạo lên.
+ Vùng tâm mấu chuyển: Là điểm loãng xương tối đa ở người lớn tuổi.

Tam giác Ward

Hình 1.4. Hệ thống bè xương vùng đầu trên xương đùi
1.1.4. Sự cấp máu cho đầu trên xương đùi
Nguồn mạch cung cấp máu cho đầu trên xương đùi là các động mạch
mũ, được tách ra từ động mạch đùi sâu gồm:
+ Động mạch mũ đùi trước chia thành các nhánh: nhánh lên, nhánh


8

ngang, nhánh xuống; từ các nhánh này cho các nhánh nhỏ đi vào bao khớp
cấp máu cho vùng cổ chỏm và cấp máu cho vùng mấu chuyển.
+ Động mạch mũ đùi sau chia thành hai nhánh cấp máu cho vùng cổ
chỏm và các nhánh cấp máu cho vùng mấu chuyển.
+ Động mạch dây chằng tròn cấp máu cho vùng chỏm; ở người cao
tuổi thì động mạch này hầu như không còn tưới máu cho chỏm xương đùi

Hình 1.5. Cấu trúc hệ thống mạch máu nuôi vùng đầu trên xương đùi
1.1.5. Biên độ vận động của khớp háng

Biên độ vận động khớp háng tính theo chiều gấp duỗi, dang khép, xoay
trong, xoay ngoài. Theo Robert Judet thì biên độ vận động của khớp háng
bình thường của người lớn[14]:
 Gấp / duỗi: 1300/00/100
 Dạng / khép: 500/00/300
 Xoay trong / xoay ngoài: 500/00/450
1.2. Chẩn đoán gãy liên mấu chuyển xương đùi:
* Bệnh sử điển hình là bệnh nhân cao tuổi ngã nhẹ trong nhà. Sau ngã, đau
vùng háng, không đi lại được, vào viện.


9

* Khám lâm sàng:
- Chân gãy mất chức năng, không thể chủ động đưa chân lên cao được
- Đùi dạng nhẹ
- Ngắn chi
- Bàn chân xoay ngoài gần như hoàn toàn
- Gõ dồn từ gót hoặc ấn mạnh mạnh vùng mấu chuyển lớn bệnh nhân sẽ
rất đau tại chỗ gãy.
- Sưng, bầm tím muộn tại vùng mấu chuyển.
* Cận lâm sàng
- X-quang khung chậu thẳng, khớp háng thẳng cho chẩn đoán xác định.
- Chụp cắt lớp vi tinh trong trường hợp nghi ngờ.
1.3. Các yếu tố liên quan tới gãy liên mấu chuyển xương đùi
1.3.1. Tuổi
Tuổi tác là yếu tố nguy cơ hàng đầu đối với gãy liên mấu chuyển xương
đùi. Sau 50 tuổi, số lượng gãy liên mấu chuyển tăng 1,5 lần khi tuổi tăng 5
năm. Nguyên nhân là do người già dễ bị trượt ngã, khối lượng khoáng xương
bị giảm nhiều, xương trở nên giòn và dễ gãy sau một chấn thương nhẹ[15-16].

Các nghiên cứu về sinh lý phát triển và lão hóa của hệ xương cho biết, thường
từ tuổi 70 trở lên [15-17], có những thay đổi rõ rệt mang tính bệnh lý gây
giảm sức bền và khả năng chịu lực; không những tăng nguy cơ gãy xương mà
còn ảnh hưởng nhiều tới độ vững chắc của các phương tiện kết hợp xương.


10

Hình 1.6. Mối liên quan giữa tuổi và số lượng gãy LMC ở một số quốc
gia trên thế giới[16]
1.3.2. Các bệnh nội khoa mạn tính
Ở người già sự suy thoái các cơ quan dẫn đến xuất hiện các bệnh lý nội
khoa mạn tính với một tỷ lệ rất cao, đặc biệt xã hội càng phát triển thì tỷ lệ
các bệnh tim mạch, hô hấp, huyết áp, nội tiết, rối loạn chuyển hóa, loãng
xương, v.v. ngày càng tăng. Khi xuất hiện các bệnh lý nội khoa, nó luôn là
một thách thức đối với người bệnh gãy liên mấu chuyển xương đùi, đồng thời
cũng gây nhiều khó khăn cho thầy thuốc trong quá trình điều trị; phải thật sự
chu đáo từ việc đánh giá tình trạng người bệnh để lên kế hoạch điều trị cho
đến gây mê hồi sức, chăm sóc người bệnh trước và sau phẫu thuật, cũng như
tiên lượng khả năng phục hồi. Để tiên lượng khả năng phẫu thuật ở người
bệnh có nhiều nguy cơ, Hiệp hội gây mê Hoa kỳ (American Society of
Anaesthesiologists) chia nguy cơ trong phẫu thuật thành 6 mức độ[18]:


11

+ ASA I: người bệnh khoẻ mạnh, không bệnh kèm theo.
+ ASA II: người bệnh mắc một bệnh nhẹ, không ảnh hưởng đến chức
năng các cơ quan trong cơ thể.
+ ASA III: người bệnh mắc một bệnh nặng, ảnh hưởng đến chức năng

các cơ quan trong cơ thể.
+ ASA IV: người bệnh mắc một bệnh nặng, thường xuyên đe dọa tính
mạng, gây suy sụp chức năng các cơ quan trong cơ thể.
+ ASA V: người bệnh đang hấp hối, có thể tử vong trong 24 giờ, dù có
phẫu thuật hay không .
+ ASA VI: chết não, có thể lấy cơ quan để ghép.
1.3.3. Loãng xương
Ở người cao tuổi, bệnh loãng xương là yếu tố nguy cơ chính làm tăng
tỷ lệ gãy LMCXĐ ở người cao tuổi, vì vậy, 95% số gãy LMCXĐ là những
bệnh nhân trên 70 tuổi. Ở người trẻ tuổi, ngược lại, gãy LMCXĐ thường do
một chấn thương nặng[5]

Hình 1.7 . Tỷ lệ gãy đầu trên xương đùi liên quan đến tuổi – giới tính[5]


12

* Phân độ loãng xương:
Năm 1970, dựa vào sự tiêu đi của các bè xương, đọc trên phim X-quang
thường, Singh chia loãng xương thành 6 độ[19].

Hình 1.8. Phân độ loãng xương theo Singh [19]
- Độ 6: Tất cả các bè xương đều rõ trên Xquang, các bè xương nén ép và
căng giãn giao nhau rõ thậm chí trong tam giác Ward vẫn thấy các bè xương
mỏng tuy không rõ ràng .
- Độ 5: Thấy có cấu trúc của bè xương căng giãn và nén ép chính, lộ rõ
tam giác Ward, bè xương nén ép phụ không rõ .
- Độ 4: Bè xương căng giãn chính giảm bớt số lượng nhưng vẫn kéo dài
từ vỏ xương bên ngoài tới phần trên của cổ xương đùi, tam giác Ward mở
rộng ra ngoài.

- Độ 3 : Mất liên tục của bè xương căng giãn chính ở mấu chuyển lớn,
chỉ thấy bè xương này ở phần trên của chỏm. Ở mức độ này mới xác định rõ
độ loãng xương.
- Độ 2 : Trên Xquang chỉ còn bè xương của nhóm nén ép chính, tất cả
đều mất gần như hoàn toàn.
- Độ 1 : Tiếp tục mất các bè xương ngay cả bè xương nén ép cũng không
nhìn thấy trên Xquang .


13

Theo Singh thì loãng xương độ 1 và độ 2 là những loãng xương rất nặng,
không có khả năng KHX; thường gặp ở những chi thể mất chức năng hoặc ít
vận động [19]
1.4. Phân loại gãy liên mấu chuyển xương đùi:
Theo AO – ASIF, gãy liên mấu chuyển xương đùi được chia thành 3
nhóm chính A1 - A2 - A3.
*Loại A1: Loại gãy đơn giản có một đường gãy chạy từ mấu chuyển lớn đến
vỏ xương bên trong gồm 3 dạng sau:
+ A1.1: Đường gãy nền cổ mấu chuyển,gồm 2 phần đơn giản
+ A1.2: Đường gãy kết thúc ở mặt trong bên trên mấu chuyển bé, phần
cựa cổ lún vào đầu dưới
+ A1.3: Đường gãy dưới mấu chuyển bé.
* Loại A2: Loại gãy mấu chuyển có nhiều mảnh rời hướng đường gãy được
xác định giống loại A1 nhưng vỏ thân xương bên trong gãy thành 2 mức trở
lên, mảnh rời ở mặt sau.
+ A2.1: Gãy có một mảnh rời.
+ A2.2: Gãy có 2 mảnh rời.
+ A2.3: Gãy có nhiều hơn 2 mảnh rời.
* Loại A3: Đường gãy chạy từ mặt ngoài thân xương đùi ngay dưới mấu

chuyển lớn chạy vào trong mấu chuyển bé, nếu đường gãy bên ngoài bắt đầu
từ dưới mấu chuyển lớn kết thúc bên trong trên mấu chuyển bé thì loại gãy
này cũng được xếp vào nhóm A3 (đường gãy chéo ngược).
+ A3.1: Đường gãy đơn giản (chéo ,chếch lên).
+ A3.2: Đường gãy đơn giản (ngang).
+ A3.3: Gãy A3.1 có kèm gãy mấu chuyển nhỏ,vỡ xương thành trong


14

Hình 1.9. Phân loại gãy liên mấu chuyển xương đùi của AO[20]
* Ý nghĩa lâm sàng:
A1: Là loại gãy vững dễ nắn chỉnh.
A2: Là loại gãy không vững, đặc biệt là A2.3.
A3: Là loại gãy rất không vững dễ di lệch, khó nắn chỉnh, hay di lệch khép.
1.5. Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi
1.5.1. Điều trị bảo tồn
Bao gồm: bó bột Whitmann, bột chống xoay, kéo liên tục.
Phương pháp điều trị bảo tồn có ưu điểm dễ thực hiện, có thể áp dụng ở
nhiều tuyến cơ sở, rẻ tiền… Nhưng nhược điểm là thời gian bất động lâu, biến
chứng nhiều như liền lệch, chậm liền, cứng khớp, viêm phổi, loét tỳ đè, nhiễm
trùng, tử vong. Ngày nay, phương pháp điều trị bảo tồn ít được sử dụng, chỉ
một số rất ít trường hợp như bệnh nhân cao tuổi có bệnh kèm theo nặng
không chịu được cuộc phẫu thuật hoặc bệnh nhân không đồng ý mổ.


15

1.5.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật
1.5.2.1. Phương pháp cố định ngoài

Năm 1991, Anil Dhal, Mathew, Varghesc, Bhasin báo cáo kết quả điều
trị 154 ca gãy LMCXĐ bằng cố định ngoài trong thời gian 8 năm ở New
Delhi Ấn Độ. Kỹ thuật được thực hiện cho những gãy liên mấu chuyển xương
đùi ở những người cao tuổi mắc các bệnh lý mạn tính nặng nề như bệnh mạch
vành, tiểu đường có biến chứng, ung thư... [21]
Năm 1999, Pathania, Balakrishnan, Khare, báo cáo 20 trường hợp gãy
liên mấu chuyển xương đùi được phẫu thuật cố định ngoài, cho kết quả rất tốt
14/20 trường hợp, tốt 2/20 trường hợp, không có trường hợp nào kết quả
kém[22].
Các tác giả kết luận: Do không phẫu thuật vào ổ gãy nên bảo vệ được
khối máu tụ giúp cho quá trình liền xương dễ dàng, chấn thương do phẫu
thuật là nhỏ nhất, mất máu do kỹ thuật không đáng kể, thời gian nằm viện
ngắn và chuyển về điều trị ngoại trú, kỹ thuật đơn giản, chi phí kinh tế không
nhiều và đạt hiệu quả trong điều trị [21]
Tuy nhiên, ngay nay phương pháp này ít được sử dụng.
1.5.2.2. Phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy.
- Năm 1930, Smith-Petersen dùng đinh loại 3 cạnh để kết xương cho gãy
vững liên mấu chuyển cổ xương đùi. Tuy nhiên qua thời gian đinh Smith bộc
lộ nhiều khuyết điểm dễ tụt đinh, khó áp sát 2 mặt gãy.
- Năm 1964, Kuntscher đóng đinh phía trên sát mỏm trên lồi cầu trong
xương đùi, tác giả cho rằng ở vị trí này phần mềm mỏng sát vào xương, vỏ
xương mỏng nên đường vào xương nhỏ
- Năm 1970, Ender và Simon Wedner đã chế tạo loại đinh nhỏ mô phỏng
đinh Rush cỡ 3/16 inch, năm 1974 tác giả đã thay đổi phần cuối đinh thành
dẹt và có lỗ để đóng kín cho gãy liên mấu chuyển. Phương pháp này đòi hỏi


16

bàn mổ chỉnh hình và màn huỳnh quang tăng sáng. Các báo cáo gần dây cho

thấy phương pháp này cũng có nhiều kết quả không như mong đợi : di lệch
thứ phát, bàn chân xoay ngoài,ngắn chi...
- Năm 1985, tại bệnh viện Royal Halifax, đinh Gamma được thiết kế.
Đinh Gamma là đinh nội tủy ngắn được đóng từ mấu chuyển lớn vào thân
xương đùi, kết hợp với một vis trượt bắt từ dưới mấu chuyển lớn xuyên qua
đinh cố định toàn bộ khối thân xương vào cổ chỏm, nó có thể được chốt
ngang ở đầu ngoại vi.

Hình 1.10. Kết xương liên mấu chuyển bằng đinh Gamma
1.5.2.3. Phương pháp kết xương bằng nẹp vít.
Đã có nhiều loại nẹp vis được chế tạo để áp dụng kết xương cho các loại
gãy liên mấu chuyển xương đùi như:
Nẹp gấp góc liền khối của Jewett: có 2 loại với góc 130 0 và 1500 phần cổ
nẹp được đóng sâu vào cổ xương đùi, phần thân nẹp được vít vào thân xương.
Nẹp gấp góc liền khối của A.O được đưa vào sử dụng từ năm 1958, tiết
diện ngang của nẹp hình chữ U. Loại này có ưu điểm vững hơn nẹp Jewett
nhưng có nhược điểm là không tạo được sức nén ép để bảo đảm kết xương
vững, nhất là trong các gãy liên mấu chuyển có kèm loãng xương.
Nẹp DHS (Dynamic Hip Screw) được coi là phương tiện kết xương
chuẩn nhất được Schumpelic chế tạo khuôn mẫu đầu tiên 1955 sau đó được


17

hoàn thiện dần và sản xuất hàng loạt năm 1970. Nẹp có góc độ là 130 0,
1350,1500. Nẹp có 2 khối đó là nẹp và vít có đặc điểm cổ nẹp là một khối
được cố định chắc vào thân xương vít được bắt vào cổ chỏm có kích thước to,
rãnh ren sâu, đầu tù phần không có ren của vít có thể trượt trong lòng nẹp.
Theo nghiên cứu của Richards năm 1990 dụng cụ DHS nằm trong chỏm
xương đùi có thể chịu được tải trọng theo trục xương đùi là 350kg mới xuyên

thủng chỏm.
Năm 1995, Hans Haberneck và cộng sự đã điều trị 157 bệnh nhân gẫy
liên mấu chuyển bằng DHS kết quả phục hồi hình thể giải phẫu cao, bệnh
nhân vận động sớm sau mổ từ ngày thứ 5.

Hình 1.11. Kết xương bằng nẹp DHS
1.5.2.4. Phương pháp thay khớp háng bán phần
 Chỏm đơn cực (Unipolar)[23]
- 1939 Moore đã kế thừa mũ hợp kim của Smith-Petersen và cải tiến
phương tiện này bằng cách đóng thêm 1 chiếc đinh 3 cạnh vào chỏm và cố
định vào vùng mấu chuyển. Sau khi Moore thực hiện thành công 3 trường hợp
thành công nhiều tác giả đã ghi nhận đây là bước ngoặt trong phẫu thuật tạo
hình khớp háng.


18

- 1948 Judet thiết kế 1 loại chỏm bằng Vitalium mang tên ông và thay
cho 1 số bệnh nhân và đạt được thành công. Nhiều tác giả cho rằng đây là
bước đầu cho việc phát minh ra chỏm Moore về sau.
- 1950 bằng kinh nghiệm của mình Moore đã cải tiến chỏm có cán đóng
vào ống tủy xương đùi và đã đạy được thành công.

Hình 1.12. Thay khớp háng bán phần chỏm Moore [24]
 Chỏm lưỡng cực bipolar
Cuối năm 1960 một số tác giả đã sáng tạo ra 1 loại chỏm có một lớp đệm
tự xoay ở bên trong nhằm làm giảm tỷ lệ mòn ổ cối,ví dụ như chỏm của
Christiansen(1969)
Trên cơ sở đó Giliberty và Bateman(1974) đã thiết kế ra 1 loại chỏm
lưỡng cực là sự kết hợp giữa chỏm Moore và mũ ổ cối. Chỏm có tác dụng

giảm ma sát giữa chỏm và mũ ổ cối có lớp lót bằng nhựa với nguyên lý ballin-socket

Hình 1.13. Thay khớp háng bán phần bipolar [24]