Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phân không xi măng có sử dụng kỹ thuật góc nghiêng phối hợp tại bệnh viện bạch mai
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (7.58 MB, 85 trang )
B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
BI C NGT
ĐáNH GIá KếT QUả phẫu thuật thay khớp háng
toàn phần không xi măng có sử dụng kỹ thuật
GóC NGHIÊNG PHốI HợP
LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
H NI 2017
B GIO DC V O TO
B Y T
TRNG I HC Y H NI
BI C NGT
ĐáNH GIá KếT QUả phẫu thuật thay khớp háng
toàn phần không xi măng có sử dụng kỹ thuật
GóC NGHIÊNG PHốI HợP
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: NT 62720750
LUN VN TT NGHIP BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
TS. o Xuõn Thnh
H NI 2017
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn trân trọng và sâu sắc tới TS. Đào Xuân Thành –
Phó Trưởng Khoa Chấn thương chỉnh hình và Cột sống, bệnh viện Bạch Mai,
giảng viên bộ môn Ngoại, trường Đại học Y Hà Nội, người thầy luôn tận tụy,
hết mình vì công việc, hết mình vì bệnh nhân. Thầy là người đã truyền cho tôi
nhiều kinh nghiệm cả về chuyên môn lẫn cách sống, cách làm việc, cho tôi
biết yêu thích công việc của một phẫu thuật viên Chấn thương chỉnh hình. Tôi
cũng xin cảm ơn các quý thầy cô trong bộ môn Ngoại, trường Đại học Y Hà
Nội đã cho tôi nói riêng và các bạn Nội trú Ngoại nói chung một cơ hội học
tập, làm việc không thể tốt hơn.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới Ban chủ nhiệm khoa Chấn thương chỉnh
hình và Cột sống, tập thể bác sỹ và nhân viên trong khoa đã giúp đỡ, tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành đề tài này.
Luận văn này cũng xem như một món quà tôi muốn gửi tới gia đình tôi –
những người luôn thầm lặng để làm một hậu phương vững chắc cho tôi, giúp
tôi yên tâm học tập và công tác.
Tác giả luận văn
Bùi Đức Ngọt
LỜI CAM ĐOAN
Tôi tên là Bùi Đức Ngọt, là Bác sỹ Nội trú khóa 39, chuyên ngành Ngoại
khoa, trường Đại học Y Hà Nội, tôi xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Đào Xuân Thành.
2. Đề tài này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là trung thực và khách quan,
đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam đoan này.
Hà Nội, tháng 09 năm 2017
Tác giả luận văn
Bùi Đức Ngọt
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ACSM
: American College of Sport Medecine – Trường ĐH Y
BMI
BN
CA
CuA
cs
Cup
học thể thao Mỹ
: Body Mass Index: Chỉ số khối cơ thể
: Bệnh nhân
: Combined Anteversion: Góc nghiêng phối hợp
: Cup Anteversion: Góc nghiêng trước ổ cối nhân tạo
: Cộng sự
: Phần ổ cối nhân tạo
: Khoa Chấn thương chỉnh hình và Cột sống
Khoa CTCH & CS
PT
PTV
SA
: Phẫu thuật
: Phẫu thuật viên
: Stem anteversion: Góc nghiêng trước cổ xương đùi
nhân tạo
Stem
THA
XQ
: Phần chuôi xương đùi nhân tạo
: Total Hip Arthroplasty - Thay khớp háng toàn phần
: X-quang
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................... 1
CHƯƠNG 1............................................................................................ 3
TỔNG QUAN........................................................................................ 3
1.1. GIẢI PHẪU CỦA KHỚP HÁNG
3
1.1.1. Hệ thống xương của khớp háng.......................................................................................................3
1.1.2. Bao khớp..........................................................................................................................................4
1.1.3. Các dây chằng.................................................................................................................................5
1.1.4. Các động tác cơ bản của khớp háng...............................................................................................7
1.2. SINH CƠ HỌC KHỚP HÁNG
8
1.2.1. Sự vững của khớp háng...................................................................................................................8
1.2.2. Các hướng của ổ cối và xương đùi..................................................................................................9
1.2.3. Các lực tác động lên khớp háng....................................................................................................10
1.2.4. Tâm chỏm và cánh tay đòn của cơ dạng.......................................................................................12
1.2.5. Chiều dài cổ và offset....................................................................................................................12
1.3. GÓC NGHIÊNG CỦA Ổ CỐI VÀ XƯƠNG ĐÙI
13
1.3.1. Góc nghiêng của ổ cối...................................................................................................................13
1.3.2. Góc nghiêng trước của cổ xương đùi............................................................................................17
1.4. THAY KHỚP HÁNG NHÂN TẠO
19
1.4.1. Lịch sử...........................................................................................................................................19
1.4.2. Thiết kế của khớp háng nhân tạo...................................................................................................20
1.4.3. Chỉ định thay khớp háng................................................................................................................24
1.4.4. Biến chứng trong thay khớp háng nhân tạo...................................................................................24
1.4.5. Phẫu thuật thay khớp háng............................................................................................................31
1.4.6. Phẫu thuật thay khớp háng trong tương lai...................................................................................32
CHƯƠNG 2.......................................................................................... 35
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................35
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
35
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
35
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................................................................35
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................................................................35
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
36
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................................................................36
2.3.2. Quy trình nghiên cứu.....................................................................................................................36
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu.................................................................................................................36
2.4. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU - ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
36
2.4.1. Kỹ thuật góc nghiêng phối hợp (Combined anteversion technique).............................................36
2.4.2. Đánh giá kết quả trong mổ............................................................................................................38
2.4.3. Đánh giá kết quả sau mổ...............................................................................................................39
2.5. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP VÀ ĐÁNH GIÁ SỐ LIỆU
43
2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU
44
2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
44
CHƯƠNG 3.......................................................................................... 45
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................................45
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
45
3.1.1. Giới................................................................................................................................................45
3.1.2. Đặc điểm về tuổi............................................................................................................................45
3.1.3. Bên mổ...........................................................................................................................................46
3.1.4. Phân loại đầu trên xương đùi theo Dorr.......................................................................................47
3.2. ĐÁNH GIÁ TRONG MỔ
48
3.2.1. Lượng dịch và máu truyền trong mổ..............................................................................................48
3.2.2. Biến động huyết động trong mổ.....................................................................................................48
3.2.3. Thời gian cuộc mổ: x ± δ, (Min, Max ) (phút)...............................................................................48
3.2.4. Phân loại thiếu máu trong 24h đầu sau mổ...................................................................................49
3.2.5. Truyền máu trong 24h sau mổ:......................................................................................................50
3.2.6. Kích thước khớp nhân tạo.............................................................................................................50
3.3. ĐÁNH GIÁ SAU MỔ
51
3.3.1. Thời gian nằm viện sau mổ............................................................................................................51
3.3.2. Góc nghiêng phối hợp...................................................................................................................51
3.3.3. Điểm Harris...................................................................................................................................52
3.3.4. Đặc điểm biến chứng sau mổ.........................................................................................................54
CHƯƠNG 4.......................................................................................... 55
BÀN LUẬN........................................................................................... 55
4.1. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TRONG MỔ
56
4.2. CÁC GÓC NGHIÊNG CỦA KHỚP NHÂN TẠO
58
4.3. CHỨC NĂNG KHỚP HÁNG VÀ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG SAU MỔ
59
4.4. BIẾN CHỨNG SAU MỔ
60
4.4.1. Biến chứng trật khớp.....................................................................................................................60
4.4.2. Biến chứng nhiễm trùng.................................................................................................................62
KẾT LUẬN........................................................................................... 63
KIẾN NGHỊ......................................................................................... 64
DANH MỤC BẢNG
BẢNG 3.1: CÁC GÓC NGHIÊNG CỦA KHỚP NHÂN TẠO.........51
BẢNG 4.1. THỜI GIAN MỔ TRUNG BÌNH (PHÚT)......................56
BẢNG 4.2. CHIỀU DÀI ĐƯỜNG MỔ (CM).....................................56
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
BIỂU ĐỒ 3.1: TỶ LỆ GIỚI TRONG NGHIÊN CỨU......................45
BIỂU ĐỒ 3.2: BÊN PHẪU THUẬT THAY KHỚP HÁNG..............46
BIỂU ĐỒ 3.3. PHÂN LOẠI THEO BMI...........................................47
BIỂU ĐỒ 3.4: PHÂN LOẠI ĐẦU TRÊN XƯƠNG ĐÙI THEO
DORR................................................................................................... 47
............................................................................................................... 49
BIỂU ĐỒ 3.5: BẢNG PHÂN LOẠI THIẾU MÁU............................49
BIỂU ĐỒ 3.6: KÍCH THƯỚC CHỎM..............................................50
BIỂU ĐỒ 3.7: PHÂN LOẠI THEO THANG ĐIỂM HARRIS........52
BIỂU ĐỒ 3.8: MỨC ĐỘ ĐAU SAU MỔ THEO HHS......................53
............................................................................................................... 53
BIỂU ĐỒ 3.9: CHÊNH LỆCH CHIỀU DÀI CHI THỂ....................53
DANH MỤC HÌNH
HÌNH 1.1: CẤU TẠO CHUNG CỦA KHỚP HÁNG..........................3
HÌNH 1.2: PHÂN LOẠI DORR...........................................................4
HÌNH 1.3: DÂY CHẰNG NGOÀI KHỚP NHÌN TRƯỚC.................5
HÌNH 1.4: DÂY CHẰNG NGOÀI KHỚP NHÌN SAU.......................6
HÌNH 1.5: SỰ VỮNG CỦA KHỚP HÁNG..........................................9
HÌNH 1.6: CÁC HƯỚNG CỦA Ổ CỐI VÀ CỔ XƯƠNG ĐÙI..........9
HÌNH 1.7: CÁNH TAY ĐÒN TÁC ĐỘNG LÊN KHỚP HÁNG......11
VÀ KHỚP HÁNG NHÂN TẠO.........................................................11
HÌNH 1.8: ĐIỂM ĐẶT TRỌNG TÂM (X) CỦA CƠ THỂ...............12
HÌNH1.9: LỰC TÁC ĐỘNG LÊN KHỚP NHÂN TẠO...................12
HÌNH 1.10: CẤU TRÚC CỦA CHUÔI..............................................13
HÌNH 1.11: GÓC NGHIÊNG Ổ CỐI TRONG MỔ..........................14
HÌNH 1.12: GÓC NGHIÊNG Ổ CỐI TRÊN PHIM.........................15
CHỤP X-QUANG KHUNG CHẬU THẲNG....................................15
HÌNH 1.13: GÓC NGHIÊNG Ổ CỐI THEO GIẢI PHẪU..............15
HÌNH
1.14:
SO
SÁNH
CÁC
GÓC
NGHIÊNG
TRƯỚC
(ANTEVERSION)............................................................................... 17
HÌNH
1.15:
SO
SÁNH
CÁC
GÓC
NGHIÊNG
DẠNG
(INCLINATION).................................................................................. 17
HÌNH 1.16: CÁC LOẠI LÓT Ổ CỐI.................................................22
HÌNH 1.17: CÁC VỊ TRÍ (1)(2)(3) GIÚP LÀM VỮNG CHUÔI......22
............................................................................................................... 23
HÌNH 1.18: CÁC LOẠI CHUÔI KHỚP NHÂN TẠO......................23
HÌNH 1.19: TRẬT KHỚP HÁNG NHÂN TẠO................................27
HÌNH 1.20: LỎNG CHUÔI KHÔNG XI MĂNG.............................28
HÌNH 1.21: LỎNG Ổ CỐI KHÔNG XI MĂNG...............................28
HÌNH 1.22: PHÂN LOẠI GÃY QUANH CHUÔI............................29
HÌNH 1.23: TIÊU XƯƠNG QUANH CHUÔI NHÂN TẠO.............30
HÌNH 1.24: QUÁ TRÌNH THAY KHỚP HÁNG...............................31
HÌNH 1.25: HỆ THỐNG ĐỊNH VỊ KHỚP HÁNG (NAVIGATION)
............................................................................................................... 33
HÌNH 1.26: HỆ THỐNG ROBOT ĐỊNH VỊ MAKOPLASTY........33
HÌNH 1.27: HỆ THỐNG TỐI ƯU HÓA VỊ TRÍ...............................34
HÌNH 2.1: XÁC ĐỊNH GÓC NGHIÊNG CỦA CHUÔI KHỚP......38
HÌNH 2.2: TƯ THẾ BỆNH NHÂN CHỤP........................................40
GÓC NGHIÊNG................................................................................. 40
HÌNH 2.3: ĐO GÓC NGHIÊNG TRƯỚC CỦA CHUÔI TRÊN XQUANG................................................................................................ 40
HÌNH 2.4: THƯỚC ĐO GÓC NGHIÊNG CỦA Ổ CỐI NHÂN TẠO
............................................................................................................... 41
HÌNH 2.5: XÁC ĐỊNH GÓC NGHIÊNG Ổ CỐI..............................41
HÌNH 2.6: ĐO GÓC NGHIÊNG DẠNG TRÊN X-QUANG............41
HÌNH 2.7: ĐO GÓC NGHIÊNG TRƯỚC CỦA Ổ CỐI (FEG).......42
HÌNH 4.1: BN Đ.V.T TRẬT KHỚP SAU MỔ 2 THÁNG.................61
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật thay khớp háng nhân tạo là phẫu thuật mà trong đó, phẫu
thuật viên loại bỏ khớp háng đã tổn thương và thay vào đó bằng các vật liệu
nhân tạo (thường làm từ kim loại và nhựa siêu cứng), qua đó giảm đau và
giúp cải thiện chức năng vận động của khớp háng.
Phẫu thuật thay khớp háng toàn phần (Total hip arthroplasty – THA) bắt
đầu được thực hiện từ những năm 1960, cùng với sự phát triển của khoa học
vật liệu, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và thời gian theo dõi, phẫu thuật
này cũng có nhiều bước tiến bộ đáng kể, cải thiện chất lượng cuộc sống và
mang lại kết quả to lớn cho các bệnh nhân hỏng khớp háng nặng.
Trong lịch sử hơn nửa thế kỷ phát triển, nhiều tác giả đã chỉ ra rằng, việc
đặt được đúng vị trí cho các thành phần cấu tạo của khớp nhân tạo được coi là
một điều kiện tiên quyết cho thành công trong thay khớp háng toàn phần .
Theo Lewinnek, việc đặt góc nghiêng trước của ổ cối nhân tạo nằm trong
khoảng 15±100 giúp làm giảm đáng kể tỷ lệ trật khớp, tỷ lệ mòn khớp .
Widmer và cs qua việc mô hình hóa khớp háng nhân tạo cũng đã chỉ ra mối
liên hệ giữa góc nghiêng trước của ổ cối và cổ xương đùi với tầm vận động.
Ông đề xuất công thức toán học tối ưu cho góc nghiêng trước phối hợp giữa ổ
cối (Cup anteversion – CuA) và chuôi xương đùi (Stem anteversion – SA):
CuA + 0.7xSA = 37,30 . Như vậy, kiểm soát và đặt góc nghiêng phối hợp giữa
ổ cối nhân tạo và chuôi xương đùi nằm trong khoảng an toàn là một trong các
điều kiện đúng của khớp nhân tạo.
Trong thay khớp háng nhân tạo toàn phần không xi măng, góc nghiêng
phối hợp phụ thuộc vào góc nghiêng của ổ cối nhân tạo. Nguyên nhân là góc
nghiêng trước của chuôi khó thay đổi do cơ chế vững cơ học của chuôi và các
2
thiết kế chuôi ở nước ta hiện nay là chuôi thẳng, không thay đổi được góc
nghiêng trước.
Kỹ thuật góc nghiêng phối hợp (Combined Anteversion technique) đã
được Ranawat rồi C. Amuwa và L. D. Dorr đề xuất và được nhiều phẫu
thuật viên chấn thương chỉnh hình ủng hộ. Đây là một kỹ thuật đơn giản, dễ
áp dụng giúp tăng độ chính xác và đặt được góc nghiêng tối ưu giữa các
thành phần khớp háng nhân tạo. Trong kỹ thuật này, PTV sẽ xác định góc
nghiêng trước của chuôi xương đùi, sau đó sẽ đặt góc nghiêng của ổ cối sao
cho góc nghiêng của khớp nhân tạo (góc nghiêng trước và góc nghiêng
dạng của ổ cối và góc nghiêng phối hợp) nằm trong khoảng an toàn với độ
phủ xương lớn nhất.
Đây là một kỹ thuật mới ở Việt Nam và hiện vẫn chưa có nghiên cứu
nào đánh giá kết quả của phương pháp này được công bố trên các tạp chí y
học trong nước.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả phẫu thuật
thay khớp háng toàn phân không xi măng có sử dụng kỹ thuật góc
nghiêng phối hợp tại bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu:
Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng toàn phần không xi
măng có sử dụng kỹ thuật góc nghiêng phối hợp
3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu của khớp háng
1.1.1. Hệ thống xương của khớp háng
1.1.1.1. Cổ và chỏm xương đùi
Chỏm xương đùi có hình cầu (2/3 khối cầu), ngẩng lên trên, vào trong và
hơi chếch ra trước. Ở sau và dưới đỉnh chỏm có một chỗ lõm gọi là hố dây
chằng tròn là nơi bám của dây chằng tròn vào ổ cối.
Hình 1.1: Cấu tạo chung của khớp háng
Chỏm xương đùi có đường kính dao động từ 40-60mm.
Cổ xương đùi là phần tiếp nối chỏm và khối mấu chuyển, dài khoảng 35cm ở người lớn, có hình trụ, hướng lên trên, vào trong và nghiêng ra trước so
với mặt phẳng ngang đi qua lồi cầu sau xương đùi và thân xương đùi, dao
động trong khoảng -90 đến +350, trung bình khoảng +12,30. Góc nghiêng này
đảm bảo cho sự chịu lực đặc biệt lớn của vùng cổ xương đùi trong trường hợp
bước lên bậc hoặc nhảy gấp đùi, lực tác dụng lên cổ xương đùi có thể gấp 8
lần trọng lượng cơ thể.
4
Cấu trúc ống tủy phía đầu gần xương đùi cùng khác nhau và ảnh hưởng
rất lớn đến kết quả của phẫu thuật thay khớp háng. Tùy theo độ rộng của ống
tủy và bề dày lớp vỏ xương trên phim chụp XQ, Dorr và cs đã chia thành 3
type (Hình 1.2).
Hình 1.2: Phân loại Dorr
Type A: Ống tủy hẹp, lớp vỏ xương dày.
Type B: Lớp vỏ xương dày trung bình.
Type C: Ống tủy rộng với lớp vỏ xương mỏng.
1.1.1.2. Xương chậu - Ổ cối
Nằm ngay trên lỗ bịt, có hình như một cái chén, được hợp lại bởi 3
xương: xương chậu và xương ngồi góp 80% và xương mu góp 20% còn lại.
Sụn viền giúp ổ cối sâu hơn (khoảng phân nửa của hình cầu) và giúp
khớp háng ổn định hơn. Sụn viền rộng nhất ở phía sau dưới của ổ chảo (6,4
mm ± 1,7mm) và dày nhất ở phía trên trước của ổ chảo (5,5 mm ± 1,5mm).
Sụn viền này không liên tục mà ở phía dưới có khuyết vành ổ cối, nơi có dây
chằng ngang ổ cối chạy qua.
1.1.2. Bao khớp
Bao gồm 2 lớp: Lớp xơ ở ngoài và lớp màng hoạt dịch bên trong.
5
1.1.2.1. Lớp xơ
- Về phía cánh chậu: Bám vào quanh ổ cối, mặt ngoài sụn viền.
- Về phía xương đùi: Mặt trước bám vào đường gian mấu, mặt sau bám
vào chỗ nối 1/3 ngoài và 2/3 trong của xương đùi.
1.1.2.2. Màng hoạt dịch: Lát ở mặt trong lớp xơ. Ngoài ra, nó còn lật lên, bao
quanh cổ xương đùi và dây chằng chỏm đùi.
1.1.3. Các dây chằng
Thường được chia làm 2 loại:
- Dây chằng trong khớp: Dây chằng tròn và dây chằng ngang ổ cối.
- Dây chằng ngoài khớp: Dây chằng chậu – đùi, dây chằng mu – đùi,
dây chằng ngồi – đùi.
1.1.3.1. Dây chằng trong khớp: Dây chằng tròn (dây chằng chỏm đùi): Một
đầu bám vào hõm chỏm xương đùi, một đầu bám vào dây chằng ngang nối 2
bờ khuyết của ổ cối. Trong dây chằng này có động mạch và thần kinh đi kèm.
1.1.3.2. Dây chằng ngoài khớp
Hình 1.3: Dây chằng ngoài khớp nhìn trước
6
* Dây chằng chậu – đùi: Là dây chằng khoẻ nhất trong cơ thể, nhìn từ trên
xuống có dạng hình chữ Y. Nó đi từ gai chậu trước trên và viền của ổ cối và
bám tận tại cạnh trước của xương đùi. Dây chằng này chia ra và bám ở cả cổ
xương đùi và xa hơn ở đầu trên xương đùi. Tác dụng của dây chằng này là
hạn chế sự quá duỗi và xoay trong của khớp háng .
* Dây chằng mu – đùi: Nối từ gai mu trên (thuộc xương mu) và tới bám vào
đường gian mấu của xương đùi. Vai trò của dây chằng này là giới hạn sự dạng
và xoay ngoài của khớp háng .
Hình 1.4: Dây chằng ngoài khớp nhìn sau
* Dây chằng ngồi – đùi: Bám vào thân xương ngồi tới mấu chuyển lớn của
xương đùi, những sợi sâu của dây chằng này hoà với lớp xơ của bao khớp tạo
nên đai vòng.
Mặc dù mỏng và tròn hơn các sợi của dây chằng chậu đùi, dây chằng
mu đùi và ngồi đùi hoà nhập và làm mạnh thêm mặt trước và mặt sau của
khớp. Dây chằng mu đùi bám dọc theo vành trước và dưới của ổ cối và các
7
vùng lân cận của ngành xương mu và màng bịt. Các sợi này hoà trộn với
các bó trong của dây chằng chậu đùi, trở nên bè ra khi dạng và duỗi hết
mức khớp háng.
Vai trò của dây chằng này là giới hạn sự xoay trong và sự khép của
khớp háng khi gấp .
Trong thay khớp háng toàn phần bằng đường vào phía sau, dây chằng
ngồi đùi và bao khớp phía sau bị cắt bỏ, do đó mất giới hạn sự xoay trong
và sự khép của khớp háng khi gấp. Đây là lý do BN sau mổ thay khớp bằng
đường vào phía sau dễ bị trật khớp ra sau, nhất là khi khớp háng xoay trong
và khép khi gấp (động tác đá cầu và ngồi hoặc nằm vắt chân).
1.1.4. Các động tác cơ bản của khớp háng
- Gấp đùi: Đây là cử động do các cơ: Thắt lưng chậu, cơ thẳng đùi (cơ
tứ đầu đùi) và cơ may phối hợp vận động. Các cơ này đều do thần kinh đùi
chi phối vận động. Tầm vận động khi gối gấp là 1300 – 1400 (theo ACSM).
- Duỗi đùi: Do các cơ ngồi đùi (cơ nhị đầu đùi, cơ bán gân và cơ bán
màng) phối hợp tạo nên. Các cơ này đều chịu sự chi phối của thần kinh chày
(một nhánh của thần kinh ngồi. Tầm vận động khi duỗi đùi là 10 0 - 300
(ACSM).
- Dạng đùi: Do cơ mông nhỡ và cơ mông bé phối hợp gây ra cử động.
2 cơ này đều do thần kinh mông trên phân nhánh vận động. Tầm vận động khi
dạng đùi là 400 – 500 (ACSM).
- Khép đùi: Do nhóm cơ khép đùi phối hợp gây ra cử động: Cơ lược,
cơ thon, cơ khép ngắn, cơ khép dài, cơ khép lớn. Các cơ này chịu sự chi phối
của các nhánh của thần kinh bịt. Tầm vận động khi khép đùi là 10 0 – 300
(ACSM)
8
- Xoay trong: Do sự co của các sợi trước của cơ mông nhỡ và cơ
mông bé, dưới sự chi phối của thần kinh mông trên. Tầm vận động khi xoay
trong là 300 – 450 (ACSM).
- Xoay ngoài: Các cơ chậu hông mấu chuyển (cơ hình lê, cơ sinh đôi
trên và dưới, cơ bịt trong, cơ hình lê, cơ vuông đùi) phối hợp vận động, chịu
sự chi phối thần kinh của thần kinh mông dưới. Tầm vận động khi xoay ngoài
là 450 – 600 (ACSM)
1.2. Sinh cơ học khớp háng
1.2.1. Sự vững của khớp háng
Sự vững của khớp háng được quyết định bởi 3 yếu tố: (1) Độ ngàm
(congruence) hay độ sâu của ổ cối xương đùi, được sự tăng cường của viền
sụn khớp và dây chằng tròn, (2) Bao khớp và dây chằng khớp háng, (3) Các
cơ qua khớp như cơ thẳng trước (DA), cơ mông (GF, MF, DF), cơ bịt, cơ khép
đùi và cơ thắt lưng chậu đi qua (hình 1.6).
Các dây chằng của khớp háng hợp nhau tạo thành chữ N (hoặc chữ Z)
của Welcker chừa một điểm yếu (+) (hình 1.5) cho cơ thắt lưng chậu đi qua.
Mặt sau khớp háng có dây chằng ngồi đùi cũng có 3 bó. Các dây chằng
này xoắn quanh bao khớp (cổ xương đùi) theo chiều kim đồng hồ khi duỗi
khớp háng và mở xoắn khi gấp khớp háng.
9
Hình 1.5: Sự vững của khớp háng
1.2.2. Các hướng của ổ cối và xương đùi
Hình 1.6: Các hướng của ổ cối và cổ xương đùi
10
M – D: Trục tâm chỏm lệch với trục xương đùi 5 – 70
Góc OID: Trục cổ xương đùi (qua tâm chỏm) lập mổ góc 125 – 135 0 so
với trục thân xương đùi
C – C: Trục cổ xương đùi lập một góc 30 – 400 với trục ổ cối
SOS: Góc chịu lực của ổ cối trên chỏm xương đùi 40 – 60 0 (Góc
Wiberg W = 300, SOS = 450).
Tuỳ theo típ người mà các góc trên có thể thay đổi. Chẳng hạn, với
người cao có góc cổ đùi 145 0 và góc cổ lồi cầu đùi 10 0, ở người bình thường
các góc trên tương ứng là 1350 và 300. Ổ cối nghiêng với đường ngang (đường
chân trời) 300 – 400 nhìn xuống và ra trước. Khi góc cổ thân giảm, diện khớp
tiếp xúc của chỏm với ổ cối cũng giảm .
1.2.3. Các lực tác động lên khớp háng
Khi đứng, trọng lượng của cơ thể truyền qua cánh tay đòn từ tâm của
trọng lực tới tâm của chỏm xương đùi (Hình 1.10). Mô-men của trọng lực cơ
thể đặt tại điểm X, tác động trên cánh tay đòn B-X phải cân bằng với đối lực
của các cơ dạng (A) với cánh tay đòn A-B. Khi đi bộ hoặc chạy, các cơ dạng
phải tác động lên cánh tay đòn này một lực lớn hơn tổng moment đặt tại tâm
của chỏm xương đùi. Khi tỷ số giữa hai cánh tay đòn này (B-X : A-B) khoảng
2,5:1 thì lực tác động lên cơ dạng xấp xỉ 2,5 lần trọng lượng cơ thể khi đứng
trên 1 chân.
Crowninshield và cs đã tính toán lực tác động lên chỏm xương đùi dao
động trong khoảng 3,5 – 5 lần trọng lượng cơ thể trong chu kỳ đi. Một số tác
giả khác ước lượng lực này khoảng 6 lần trọng lượng cơ thể trong thì chống
(Stance phase). Khi nghiên cứu trên khớp háng nhân tạo, lực tác động này nhỏ
hơn so với trên mô hình giả lập. Davey và cs ghi nhận lực này khoảng 2,6 tới
2,8 lần trọng lượng cơ thể trong thì chống trong chu kỳ đi. Rydell ghi nhận
giá trị này khoảng 3 lần. Tuy nhiên, khi thực hiện các động tác đứng lên, chạy
11
hoặc nhảy, lực tác động sẽ tương đương 10 lần trọng lượng cơ thể. Vì vậy,
thừa cân và hoạt động thể lực nhiều làm tăng tỷ lệ lỏng, cong hoặc gãy chuôi
xương đùi .
Hình 1.7: Cánh tay đòn tác động lên khớp háng
và khớp háng nhân tạo
Trên mặt phẳng đứng dọc, điểm đặt của trọng lực ở phía trước của S2 và
không cố định mà thay đổi theo sự vận động của nửa trên cơ thể (Hình 1.11).
Vì vậy, khi đứng hoặc đi lại, lực này có xu thế bẻ cong chuôi xương đùi ra
phía sau (hình 1.12). Lực này tăng lên khi gấp đùi, đứng lên và lên – xuống
cầu thang. Lực tác động khiến cho chuôi xoay trong . Do vậy, để tăng sự ổn
định cho chuôi cần điều chỉnh ở cả phía gần và phía xa của chuôi: Phía gần thì
tăng độ rộng để chuôi ôm sát xương đùi và tăng chiều dài cổ xương đùi, phía
đầu xa thì thay đổi cấu trúc và bề mặt nhám.
12
Hình 1.8: Điểm đặt trọng tâm (X) của
cơ thể
Hình1.9: Lực tác động lên khớp
nhân tạo
1.2.4. Tâm chỏm và cánh tay đòn của cơ dạng
Trong thoái hóa khớp và một số bệnh lí rối loạn phát triển khớp háng làm
tăng tỷ lệ giữa cánh tay đòn trọng lượng cơ thể và cánh tay đòn của cơ dạng,
có khi lên tới 4:1. Quan điểm của Charnley trong những trường hợp này là
làm ngắn cánh tay đòn trọng lượng cơ thể bằng cách doa ổ cối sâu hơn và kéo
dài cánh tay đòn của cơ dạng bằng cách cắt và làm lại điểm bám của mấu
chuyển lớn. Bằng cách này, về mặt lý thuyết, tỷ lệ này có thể đưa về 1:1 và có
thể giảm lực tác động lên khớp nhân tạo tới 30% . Tuy nhiên, phương pháp
này hiện nay ít áp dụng do cần tiết kiệm xương ổ cối và các kỹ thuật thay
khớp háng hiện đại đều không cắt mấu chuyển lớn.
Tâm xoay của khớp háng ở phía trên hoặc phía dưới có thể ảnh hưởng tới
lực tác động tới khớp háng nhân tạo. Qua mô hình toán học, Johnston, Brand
và Crowninshed đã chỉ ra rằng, phản lực tác dụng lên khớp là thấp nhất khi
tâm xoay này về gần với vị trí tâm xoay theo giải phẫu .
1.2.5. Chiều dài cổ và offset
Phẫu thuật thay khớp háng cần đưa tâm xoay của chỏm về vị trí bình
thường của nó. Điều này được quyết định bởi 3 yếu tố: Chiều cao của cổ
(Vertical heigh – vertical offset), offset trong của chuôi (medial offset hoặc
13
horizontal offset) và offset trước (anterior offset) . Chiều cao của cổ và offset
của chuôi đều có thể điều chỉnh được qua thay đổi chiều dài cổ. Các loại khớp
nhân tạo hiện đại, chiều dài cổ xương đùi được điều chỉnh bằng các loại chỏm
kiểu mô-đun. Chiều dài cổ thường từ 25–50mm và có thể điều chỉnh trong
khoảng từ 8-12mm .
Hình 1.10: Cấu trúc của chuôi
1.3. Góc nghiêng của ổ cối và xương đùi
1.3.1. Góc nghiêng của ổ cối
Sự định hướng của ổ cối là sự định hướng trong không gian ba chiều, để
thuận tiện, có thể chia định hướng của ổ cối thành góc nghiêng dạng
(inclination) và góc nghiêng trước (anteversion). Tùy theo cách định nghĩa và
phương pháp đo mà các góc nghiêng này của ổ cối có sự khác nhau. Liên
quan tới phẫu thuật thay khớp háng, có 3 cách định nghĩa góc nghiêng này:
Đo trong mổ, đo theo giải phẫu và đo trên phim X-quang. Ba phép đo này cho
kết quả khác nhau, vì vậy, điều cần thiết là chỉ ra sự khác nhau cũng như cách
chuyển đổi lẫn nhau .
14
1.3.1.1. Góc nghiêng của ổ cối trong mổ (Operative definition)
Trong phẫu thuật thay khớp háng, BN nằm nghiêng do đó, góc nghiêng
của ổ cối được định nghĩa là góc nghiêng giữa trục của ổ cối và mặt phẳng
nằm ngang hay mặt phẳng đứng dọc của cơ thể (Hình 1.15).
Hình 1.11: Góc nghiêng ổ cối trong mổ
Góc nghiêng trước trong mổ (OA – Operative Anteversion) là góc nằm
giữa trục dọc của bệnh nhân và trục của ổ cối được chiếu trên mặt phẳng đứng
dọc, đôi khi, góc này được gọi là góc ϕ.
1.3.1.2. Theo định nghĩa của X-quang (Radiographic definitions)
Góc nghiêng của ổ cối được xác định sau mổ thường được xác định trên
phim chụp khung chậu thẳng với tia chụp theo chiều trước sau và tấm cản
quang đặt phía sau. Do đó, góc nghiêng của ổ cối trên phim khung chậu thẳng
là góc nghiêng giữa trục của ổ cối và mặt phẳng đứng ngang (Hình 1.16).
Kỹ thuật đo góc nghiêng trước tuỳ thuộc vào vòng đánh dấu của ổ cối
nhân tạo. Nó có dạng một vòng tròn và khi chiếu lên phim XQ khung chậu
thẳng, nó là một hình ellipse. Trị số của góc nghiêng ổ cối sẽ được tính toán
dựa vào mối quan hệ giữa kích thước của đường kính lớn và đường kính nhỏ
của hình ellipse . Kết quả của phép tính này cho ta góc nghiêng dạng (Góc θ:
RI – Radiographic Inclination) và góc nghiêng trước trên XQ (Góc α: RA –
Radiographic Anteversion).
