Đặc điểm bệnh lý tủy và các phương pháp điều trị nội nha

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nội nha là một chuyên ngành nha khoa mà đối tượng là những vấn đề
liên quan tới hình thái, sinh lý học, bệnh học tuỷ răng và mô quanh chân răng
ở người. Nghiên cứu và thực hành nội nha là những khoa học lâm sàng căn
bản gồm sinh học tuỷ bình thường, chẩn đoán, phòng ngừa, điều trị tuỷ răng
và mô quanh chân răng có liên với quá trình bệnh lý tuỷ.Từ những năm đầu
của thế kỷ XX Coolidge, Prinz, Shap và Appleton đã đặt nền móng cho điều
trị bảo tồn răng dựa trên cơ sở lý thuyết y sinh học, coi một răng không còn
mô tuỷ vẫn còn là một đơn vị sống trên cung hàm [1], [2]. Cho đến những
năm 30 của thế kỷ XX thuật ngữ “điều trị nội nha” ra đời với hệ thống nguyên
tắc cơ sinh học nhằm mục đích kéo dài tuổi thọ của răng trong phức hợp chức
năng của hệ thống nhai. Yếu tố then chốt trong điều trị nội nha là việc làm
sạch và tạo hình hệ thống ống tuỷ [3]. Việc làm sạch và tạo hình hệ thống ống
tuỷ gặp rất nhiều khó khăn, đặc biệt là những ống tủy cong hoặc tắc, nên đòi
hỏi phải có dụng cụ chuyên biệt cũng như ứng dụng linh hoạt, phù hợp với
các phương pháp điều trị [4], [5]. Đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về
dụng cụ tạo hình ống tuỷ và các thao tác hiệu lực đặc thù cho từng loại dụng
cụ như: K file, H file, Gatesglidden, Nitifile, Profile, Protaper….Tất cả những
dụng cụ này đưa ra nhằm mục đích tạo hình ống tuỷ một cách nhanh chóng và
hiệu quả nhất.
Bệnh lý tủy răng và cuống răng là bệnh hay gặp trong chuyên ngành
răng hàm mặt, sau bệnh sâu răng và bệnh vùng quanh răng. Bệnh thường do
biến chứng từ sâu răng, tổn thương tổ chức cứng của răng ...mà không được
điều trị kịp thời, hay do biến chứng trong và sau điều trị sâu răng, do sang
chấn cấp và mạn tính. Tổn thương tủy răng biểu hiện ở nhiều hình thái lâm
sàng khác nhau, từ triệu chứng lâm sàng rầm rộ, điển hình cho đến dấu hiệu


2

lâm sàng thoáng qua. Do vậy, cần phải nắm chắc được các triệu chứng bệnh
lý để đưa ra được chẩn đoán chính xác từ đó đưa ra được phương pháp điều
trị kịp thời, phù hợp nhằm loại trừ một cách triệt để vi khuẩn và các độc tố
của nó, các yếu tố kích thích có trong ống tủy và vùng cuống bằng phương
pháp cơ sinh học. Do đó chúng tôi viết chuyên đề có tên là: “Đặc điểm bệnh
lý tủy và các phương pháp điều trị nội nha”.


3
1. Một số đặc điểm về giải phẫu và sinh lý tủy răng
Tủy răng là một khối tổ chức liên kết mạch máu và thần kinh nằm trong
một hốc ở giữa răng gọi là hốc tủy răng. Hình của tủy răng nói chung tương
tự như hình thể ngoài của răng. Nó gồm tủy buồng và tủy chân. Tủy buồng
của răng nhiều chân có trần tủy và sàn tủy, ở trần tủy có thể thấy sừng tủy
tương ứng với các núm ở mặt nhai. Tủy buồng thông với tủy chân và thông
với tổ chức liên kết quanh cuống răng bởi lỗ quanh cuống răng. Mỗi chân
răng thường có một ống tủy. Song ngoài ống tủy chính ra ta có thể thấy nhiều
ống tủy chân phụ, những nhánh này có thể mở vào vùng cuống răng bởi các
lỗ phụ [6].
Các nguyên bào nằm sát vách hốc tủy có nhiệm vụ duy trì sự sống của
răng, các nguyên bào ngà và tạo ngà thứ cấp nhận cảm giác của răng.
1.1. Thành phần cấu trúc mô tủy
1.1.1. Thành phần tế bào
+ Nguyên bào tạo ngà: là tế bào biệt hóa cao, chiếm phần lớn số lượng tế
bào của phức hợp tủy - ngà. Các nguyên bào tạo ngà có đặc tính tương tự như
tạo cốt bào, các tế bào này tổng hợp sợi tạo keo type 1 và proteoglycan từ thể
Golgi và lưới nội bào có hạt, đồng thời tiết ra phosphoporin và men alkaline
phosphatase cần thiết cho quá trình khoáng hóa ngoại bào.
+ Nguyên bào xơ (tế bào tủy): nguyên bào xơ có chức năng hình thành
sợi tạo keo của mô tủy và biệt hóa thành nguyên bào tạo ngà.

+ Đại thực bào: Có chức năng trình diện kháng nguyên cho lympho bào
và giải phóng cáccytokine trong đáp ứng miễn dịch.
Tế bào có tua: nằm trong lớp tế bào dày đặc, một số rải rác xen kẽ các
nguyên bào tạo ngà có chức năng hỗ trợ đáp ứng miễn dịch. Lympho bào B và
lympho bào T.
Tế bào trung mô là các tế bào không biệt hóa của mô tủy có khả năng
biệt hóa thành nguyên bào xơ khi có tổn thương mô.


4
Dưỡng bào: Giải phóng các chất trung gian hoạt mạch trong phản ứng
viêm.
1.1.2. Cấu trúc sợi gồm hai loại
- Sợi chun: Bao quanh thành các tiểu động mạch
- Sợi tạo keo( collagen) tạo nên cấu trúc đệm gian bào, được tổng hợp
từ nguyên bào xơ và nguyên bào ngà có cấu trúc là hỗn hợphailoại: type 1 và
type 3 theo tỷ lệ 55:45.
1.1.3. Chất căn bản
Chất căn bản là một phần đệm giữa cấu trúc sợi và các tế bào có thành
phần chủ yếu là proteoglycan và glycoprotein. Chất căn bản giữ một khối
lượng lớn dịch mô giúp cho sự lưu chuyển các chất trong lòng mô tủy. Thành
phần cấu tạo của các chuỗi phân tử và độ nhớt của chất căn bản ảnh hưởng tới
tốc độ lan tỏa phản ứng viêm. Van Hassel cho rằng, các bó sợi tạo keo cùng
chất căn bản làm thay đổi áp lực dịch mô, hình thành hàng rào chắn đối với vi
khuẩn và độc tố vi khuẩn, ngăn chặn sự lan rộng của phản ứng viêm. Các chất
trung gian hóa học hướng động từ tế bào làm thay đổi thành phần và độ nhớt
của chất căn bản, phân tán dịch phù viêm trong mô tủy.
1.1.4. Cấu trúc thần kinh
Gồm 2 loại sợi thần kinh chủ yếu:
- Sợi A: là sợi thần kinh có myelin, dẫn truyền cảm giác ê buốt, nằm chủ

yếu ở ranh giới tủy ngà, có ngưỡng kích thước thấp.
- Sợi C: Không có myelin, phân bố rải rác trong mô tủy, dẫn truyền cảm giác
đau, nhiệt, có ngưỡng kích thích tương đối cao, thường do tổn thương mô.


5
1.2. Một số nét về cấu trúc giải phẫu hệ thống ống tủy răng
Hình thái hệ thống ống tuỷ đóng vai trò quan trọng trong điều trị nội nha.
Hệ thống ống tuỷ rất phức tạp, gần đây cùng với những nghiên cứu thực
nghiệm hay nghiên cứu lâm sàng đều cho những nhận định rõ nét hơn về
khẳng định này. Các đoạn cong bất thường và sự phân nhánh của ống tuỷ, sự
đa dạng của ống tuỷ là thách thức đối với các nhà lâm sàng nội nha.
 Cấu trúc giải phẫu của nhóm răng cửa.
Răng cửa giữa hàm trên thường có một ống tủy, tuy nhiên vẫn có thể
gặp những biến thể của nó.

Hình 1. Hình dạng ống tủy và mở tủy ở răng cửa giữa hàm trên [7]
Kavitha ở Mỹ năm 2014 báo cáo một trường hợp có hai răng cửa giữa hàm
trên có hai ống tủy [8].

Hình 2.Răng cửa giữa hàm trên có hai ống tủy [8]


6
Fábio de Almeida-Gomes, Brazil năm 2012 báo cáo một trường hợp răng
cửa giữa hàm trên có bốn ống tủy [9].

Hình 3. Răng cửa giữa hàm trên có bốn ống tủy [9]
Răng cửa bên hàm trên có lỗ cuống răng nằm phía gần sát đỉnh chóp
chân răng.

Hình 4. Hình dạng và mở tủy của răng cửa bên hàm trên[7]
Nhóm răng cửa hàm dưới có ống tuỷ dẹt theo chiều trong ngoài. Đa số
các răng cửa hàm dưới có một ống tủy duy nhất 63,75%, 36,25% có hai ống
tủy, chỉ 6,25% có hai chóp răng riêng biệt. Do vậy việc bỏ sót ống tuỷ phía
trong đối với răng này sẽ hay gặp[11].


7

Hình 5. Hình dạng ống tủy và mở tủy răng cửa giữa hàm dưới [7]
 Cấu trúc ống tuỷ răng nanh
Răng nanh hàm trên là răng có ống tuỷ dài nhất, ống tuỷ thường rộng
hình ovan, cong về phía xa và ít thấy ống tuỷ phụ.
Hình thể ống tuỷ răng nanh hàm dưới dẹt theo chiều trong ngoài.

Hình 6. Hình dạng ống tủy và cách mở tủy của răng nanh [7]
 Cấu trúc hệ thống ống tuỷ nhóm răng hàm nhỏ
Răng hàm nhỏ thứ nhất hàm trên thường có hai chân răng riêng biệt
hoặc dính với nhau ở rãnh phát triển, phần lớn các răng có hai ống tuỷ. Giữa


8
hai ống tuỷ thường có các đoạn liên thông hoặc các ống nối với nhau, đặc biệt
ở phía cuống răng các ống tuỷ phụ nối với nhau tạo thành hệ thống kênh nối
chằng chịt. Do vậy việc điều trị tuỷ răng số 4 hàm trên tương đối phức tạp.

Hình 7. Hình dạng ống tủy và cách mở tủy của răng số 4 hàm trên [7]
TheoAtul Jain nghiên cứu invitro năm 2011, chiều dài trung bình của
răng cửa giữa hàm dưới là 21,2 mm. Tất cả các răng có hai núm, 97,1% có

một ống tủy và chỉ 2,89% có hai ống tủy [11].
 Cấu trúc giải phẫu ống tuỷ của răng hàm lớn
Theo Penida (1973), răng số 6 hàm trên có bốn ống tuỷ chiếm 42%
[12]. Năm 2015, nghiên cứu của bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà
Nội răng 6 hàm trên có tới 80,2% [13]. Sự phát hiện này làm thay đổi quan
niệm mỗi chân răng chỉ có một ống tuỷ.


9

Hình 8. Hình dạng ống tủy và cách mở tủy của răng số 6 hàm trên [7]
Răng số 6 hàm dưới thường có ba ống tuỷ, chân gần hai ống và chân xa
một ống. Theo Skidmore và Bjorndal 1971, có khoảng 30% các trường hợp
răng số 6 hàm dưới có bốn ống tuỷ, hai ống gần và hai ống xa[14].
Răng số 7 hàm trên có cấu trúc khoang tuỷ gần giống răng số 6 hàm trên.
Tuy nhiên tỷ lệ 4 ống tuỷ ít hơn. Các ống tuỷ răng số 7 hàm trên thường dẹt.
Răng số 7 hàm dưới có hệ thống ống tủy phong phú, ống tuỷ hình chữ
C kéo dài từ miệng ống tuỷ đến cuống răng và thuôn nhỏ dần, ống tuỷ phân
nhánh rất phức tạp, có thể xoắn theo chiều cong chân răng, do vậy rất khó
khăn trong việc chuẩn bị và hàn kín ống tuỷ.


10

Hình9. Hình ảnh sàn buồng tủy răng số 7 hàm dưới [15]
1.3. Chức năng của tủy răng
Mô tủy có bốn chức năng đối với quá trình phát triển sinh lý và tiến triển
bệnh lý của mô cứng cũng như mô mềm với các tác nhân ngoại lai cũng như
nội tại.
 Chức năng tạo ngà: Cấu tạo ngà do sự biệt hoá của lớp tế bào ngoại vi

tạo thành có nguồn gốc từ trung mô. Sau khi tạo ngà cho răng (trong thời kỳ
bào thai), nó vẫn tồn tại nằm bao quanh toàn bộ tuỷ răng. Các tạo ngà tiếp tục
sinh ngà (ngà thứ phát) trong suốt cuộc đời của răng, hay ngà phản ứng khi
răng bị tổn thương mô cứng.
 Chức năng dinh dưỡng: chứa hệ thống mạch máu nuôi dưỡng toàn bộ
các thành phần sống của phức hợp tủy – ngà răng.
 Chức năng thần kinh: dẫn truyền cảm giác và thần kinh vận mạch.
 Chức năng bảo vệ qua hai quá trình
- Tái tạo ngàrăng: phục hồi mô cứng, ngăn cản sự thâm nhập của vi
khuẩn vào mô tuỷ.
- Đáp ứng miễn dịch.Đặc điểm mô học của tuỷ liên quan đến bệnh viêm
tuỷ răng
- Sự mất cân xứng về thể tích mô và sự cung cấp máu, hệ thống vi tuần
hoàn cung cấp một lượng máu không đủ cho sự phục hồi mô tuỷ khi viêm.


11
- Thiếu cấu trúc tuần hoàn phụ do các lỗ cuống bên tắc dần do quá trình
can xi hoá.
- Buồng tuỷ được giới hạn bởi ngà nên dễ hoại tử vi mạch ngay trong
giai đoạn giãn mạch và thoát quản của quá trình viêm. Do đặc điểm mô học
trên, tuỷ răng bị viêm rất ít có khả năng hồi phục, thường nhanh chóng hoại tử
toàn bộ và dẫn đến viêm cuống răng.
2. Bệnh lý tủy răng [16]
2.1. Nguyên nhân gây bệnh
2.1.1. Yếu tố nhiễm khuẩn
- Vi khuẩn có mặt trong sâu răng là những nguồn kích thích chính vào
tủy răng và mô quanh răng.
- Trong men và ngà sâu chứa rất nhiều loại vi khuẩn như Streptococcus
mutans, Lactobacilli và Actinomyces. Mật độ của những vi khuẩn trên giảm

xuống, thậm chí không còn trong lớp sâu nhất của ngà.
- Phảnứng tủy và viêm tủy xảy ra do trong lỗ sâu độc tố của vi khuẩn
thấm qua các ống ngà vào tủy.
- Tủy bị thâm nhiễm tại chỗ ban đầu bằng những tế bào viêm mạn tính
như những đại thực bào, lympho bào, huyết tương bào. Khi quá trình sâu răng
tiến về phía tủy răng, cường độ và tính chất của thâm nhiễm thay đổi. Khi tủy
bị hở, mô tủy bị thâm nhiễm tại chỗ bởi bạch cầu đa nhân. Sau khi tủy bộc lộ,
vi khuẩn xâm chiếm tại đó.
- Mô tủy có thể dừng ở viêm trong một thời gian dài và cuối cùng có thể
bị hoại tử hay trở thành hoại tử nhanh chóng. Điều này phụ thuộc vào nhiều
yếu tố: độc tính của vi khuẩn, khả năng giải phóng dịch viêm để tăng áp lực
nội tủy, sự đề kháng, lượng tuần hoàn, quan trọng nhất là dẫn lưu bạch huyết.
- Sau viêm tủy và hoại tử tủy, một tổn thương ở chóp răng chắc chắn xảy
ra. Những tổn thương lúc đầu lan theo chiều ngang, sau đó theo chiều dọc
trước khi chúng dừng lại.


12
Như vậy, vi khuẩnđóng vai trò quan trọng trong bệnh lý tủy răng và
quanh răng.
+ Các đường xâm nhập của vi khuẩn gây viêm tủy: Qua lỗ sâu hở tủy
hoặc các tổn thương nứt gẫy thân răng, qua ống ngà, qua rãnh lợi và dây
chằng quanh răng.
+ Nhiễm trùng nha chu ảnh hưởng đến mô tủy qua các đường sau: các ống
tủy phụ, các ống ngà, các ống tủy phụ ở vùng chẽ, khoang ngoại tiêu, qua lỗ
cuống răng gặp trong trường hợp viêm tủy ngược dòng, ít gặp qua đường máu.
2.1.2. Nguyên nhân do yếu tố vật lý
Cùng với kích thích vi khuẩn,tủy và mô quanh chân răng có thể bị kích
thích cơ học.
2.1.2.1. Yếu tố nhiệt

- Nhiệt độ tăng giảm nhanh cũng có thể gây viêm tuỷ răng. Trong quá
trình mài răng sử dụng tay khoan siêu tốc không có nước hay nước không đủ,
đánh bóng chất trám, nhiệt sinh ra trong quá trình chất trám đông cứng đã gây
hậu quả giãn mạch tủy.
- Nếu những kích thích nói trên không được loại bỏ, các nguyên bào tạo
ngà ở dưới sẽ bị phá hủy. Yếu tố quan trọng để bảo vệ mô tủy là độ dày của
lớp ngà còn lại ở trần buồng tủy.
2.1.2.2. Yếu tố cơ năng
Những sang chấn gây sứt, nứt vỡ hay những sang chấn nhẹ liên tục như
khớp cắn sai, cắn chỉ, hàn cao đều có thể gây viêm tuỷ răng.
Tính chất nghiêm trọng chấn thương và mức độ đóng kín cuống là những
yếu tố quan trọng để phục hồi tủy răng. Sự sống sót của tủy ở những răng bị
tổn thương nhẹ và cuống răng chưa đóng kín tốt hơn ở những răng bị tổn
thương nặng và cuống đã đóng.
2.1.2.3. Yếu tố điện
Ngưỡng kích thích tuỷ cao khi thử tuỷ cũng có thể dẫn đến viêm tuỷ.


13
2.1.2.4. Áp suất:
Việc thay đổi độ cao đột ngột, tăng tốc nhanh khi đi máy bay, những
công nhân lặn sâu khi thay đổi áp suất cũng có thể là nguyên nhân gây viêm
tuỷ khi răng có tổn thương tổ chức cứng đã được hàn hoặc chưa.
2.1.3. Yếu tố hóa học
Kích thích hóa học của tủy răng bao gồm các chất khác nhau
- Chất làm sạch ngà (chloroform, oxy già và các acid khác nhau)
- Chất chống nhạy cảm như một vài các chất có trong những vật liệu hàn
tạm và hàn vĩnh viễn.
- Chất chống vi khuẩn: nitrat bạc, phenol có hay không có camphor và
eugenol đã được sử dụng như chất khử trùng ngà sau khi đã chuẩn bị xong lỗ

trám.
2.2. Phân loại bệnh lý tủy răng
2.2.1. Đặc điểm của viêm tủy
- Giai đoạn mạch máu
Đặc điểm ở giai đoạn này là tăng lưu lượng mạch máu, giãn mạch, tăng
áp lực và tính thấm các mao mạch làm tăng áp lực ở mô. Dẫn đến làm ép các
mạch máu, giảm lưu lượng tuần hoàn, tăng áp lực mao mạch và tĩnh mạch.
Điều này làm nén các mạch máu ở lỗ chóp, gây thắt làm ứ trệ và hoại tử do
thiếu máu cục bộ.
Tủy răng có một hệ thống mạch máu phong phú và phản ứng viêm chỉ
xảy ra ở vùng bị kích thích, nên các vùng còn lại tuần hoàn không thay đổi.
Giữa vùng bị viêm và vùng không bị viêm có sự chênh lệch về áp lực, do đó
tủy có thể chịu đựng một thời gian dài với các kích thích có thể điều trị khỏi
nếu các kích thích bị loại bỏ.
- Giai đoạn tế bào
Giai đoạn này bắt đầu xảy ra khi có hiện tượng tăng tính thấm các mao
mạch. Kết quả của sự kích thích tủy làm khởi động các hệ thống sinh học
khác nhau như một phản ứng viêm không điển hình, giải phóng các yếu tố


14
trung gian bởi các bạch cầu trung tính, histamin, bradykinin, protaglandin. Ở
giai đoạn viêm này tủy có thể phục hồi nếu các kích thích được loại bỏ.
Các tế bào lympho, đại thực bào, tương bào tạo ra phản ứng viêm đặc
hiệu, tạo ra các đặc điểm viêm mạn tính. Các tế bào trung tính giải phóng ra
các nội độc bào, có vai trò như các enzym phân hủy protein, phá hủy tế bào,
các sợi và các chất cơ bản. Quá trình này sẽ hình thành các vi áp xe, chúng
tiếp tục phá hủy tổ chức hay có thể canxi hóa.
Trong tủy, đặc biệt ở vùng ngoại vi của tủy có các tế bào lympho B và T,
chúng tạo ra các phức hợp kháng nguyên - kháng thể có thể bị thực bào bởi

các đại thực bào. Phản ứng miễn dịch này giải phóng các cytokine và các men
làm tiêu collagen, hậu quả là tủy bị phá hủy trầm trọng.
- Khả năng sửa chữa của tủy răng
Quan sát tủy răng không viêm ở bên dưới một lỗ sâu để chứng minh khả
năng sửa chữa tủy răng. Ngà xơ hóa và ngà thứ phát từ lâu được coi là
phương tiện để bảo vệ tủy do tạo ra một thanh chắn sinh lý với các kích thích
tủy răng.
Nếu kích thích bị loại bỏ thì viêm có thể điều trị khỏi. Khi có sâu răng
tủy răng có khả năng sinh ra ngà trong ống tạo ra tình trạng xơ hóa ống ngà.
Ngà xơ hóa này là các tinh thể hydroxyapatite nhỏ nút bít các ống ngà. Vùng
ngoại vi của ngà xơ hóa có thể nhận thấy các mảng bị khoáng hóa trong ống
ngà. Hiện tượng này là hiện tượng bị động, tại nơi này tủy răng không có khả
năng can thiệp. Các mảng khoáng hóa này được tạo ra từ các tinh thể
hydroxyapatite lớn và các tinh thể rhomboedric. Các tinh thể này được tạo ra
một cách tự nhiên do sự lắng đọng các sản phẩm bị hòa tan do sâu răng. Các
ống tủy bị tắc lại có khả năng làm giảm sự lan rộng của các kích thích nhưng
không loại bỏ được kích thích.
Nhìn chung bệnh lý sâu răng không tiến triển theo một hướng mà theo
nhiều hướng tìm ra các vùng ngà không được bảo vệ để kích thích tủy liên


15
tục. Tất cả các răng có sâu răng tiến triển thì coi như tủy đã bị viêm. Sâu răng
không điều trị sẽ tiến triển và làm tổn thương tủy gây ra tình trạng tủy viêm
không hồi phục.
2.2.2.Phân loại
Tuỳ theo từng tác giả phân loại theo lâm sàng, cận lâm sàng hay cách
điều trị mà có cách phân loại khác nhau.
2.2.2.1. Theo tổ chức sức khoẻ thế giới[17]
Năm 1968, ở Bungary, tại hội nghị FDI (Liên đoàn nha khoa quốc tế

-Fédération dentaire internationale). Baume đã đề nghị nên phân loại bệnh lý
tuỷ dựa trên các triệu chứng lâm sàng và chỉ định điều trị thích hợp cho từng
loại.
Loại I: Tủy viêm còn sống, không có triệu chứng chức năng: thương tổn
do sứt mẻ răng hay sâu răng sát tủy
Điều trị: Có khả năng điều trị bảo tồn bằng chụp tủy.
Loại II: Thể viêm tủy hồi phục. Tủy viêm còn sống có triệu chứng chức
năng nhẹ.
Nguyên nhân: Do sâu răng, lộ ngà chủ yếu là ngà vùng cổ răng, do
những kích thích cơ học bởi những sang chấn do hàn răng cao (điều trị nha
khoa), lỗi trong phục hồi răng.
Điều trị: Có khả năng điều trị bảo tồn hoặc chụp tủy hay lấy tủy từng phần.
Loại III: Viêm tủy không hồi phục. Tủy viêm còn sống, có triệu chứng
chức năng vừa và nặng hoặc hoại tử tủy.
Điều trị: Lấy tủy toàn bộ và có thể điều trị tủy 1 lần.
Loại IV: Tủy hoại tử và hoại tử có nhiễm khuẩn, có hay chưa kèm theo
tổn thương cuống răng.
Điều trị tủy toàn phần và điều trị tủy nhiều lần.
Các nhóm được phân loại cụ thể như sau


16
Nhóm 1: Nhạy cảm ngà.
Nhóm 2: Viêm ngà, xung huyết tủy, viêm tủy.
Nhóm 3: Viêm tủy cấp thanh dịch, viêm tủy cấp mủ, viêm tủy mạn, viêm
tủy bán cấp, viêm tủy loét, viêm tủy phì đại, viêm tủy xơ không tiến triển,
viêm tủy canxi hóa không tiến triển, nội tiêu.
Nhóm 4: Hoại tử khô, hoại tử ướt, hoại tử sinh hơi, bệnh lý viêm vùng
quanh cuống có nguồn gốc tủy răng.
2.2.2.2. Seltzer phân thành 2 loại[18]

Loại có thể bảo tồn và loại cần lấy tuỷ.
2.2.2.3. Phân loại theo dấu hiệu lâm sàng
Người ta chia làm 3 loại chính
 Viêm tuỷ có hồi phục
 Viêm tuỷ không hồi phục
 Tuỷ hoại tử
Cách phân loại này được các bác sỹ nha khoa tại Việt Nam hay sử dụng.
2.2.2.4.Phân loại theo Noris và Ambramson[19]
- Viêm tuỷ
+ Xung huyết tuỷ (tương ứng với tuỷ viêm có hồi phục)
+ Viêm tuỷ: được chia làm viêm tuỷ cấp và mạn
+ Viêm tuỷ cấp có viêm tuỷ huyết thanh và viêm tuỷ mủ
- Viêm tuỷ mãn: có viêm tuỷ phì đại và viêm tuỷ loét
- Sự thoái hoá tuỷ: có xơ hoá tuỷ và can xi hoá tuỷ
- Tuỷ chết và hoại tử.
2.3. Giải phẫu bệnh lý tủy răng [16]
2.3.1. Đại thể
Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh ở tủy răng cũng theo những quy luật chung.


17
- Viêm tủy cấp: Chỉ thấy dấu hiệu đỏ khi buồng tủy hở, có thể chảy máu
hay nhìn thấy ánh hồng của tủy, khi còn một lớp ngà rất mỏng hình ảnh này
thường thấy ở viêm tủy cấp. Nếu viêm tủy mủ, nhìn thấy màu xám đục qua
ngà răng.
- Đối với tủy phì đại: khám thấy khối tủy đỏ phì đại chiếm cả lỗ sâu,
chạm vào chảy máu, cần phải phân biệt với lợi bò vào lỗ sâu mặt bên hay
thủng sàn: chúng thường có cuống và bề mặt nhẵn như lợi.
- Viêm tủy loét: tổn thương loét nhỏ thường khu trú ở sừng tủy, trong
trường hợp hở tủy.

2.3.2. Vi thể
- Viêm tủy có hồi phục (viêm tủy xung huyết): có mao mạch tủy dãn,
lượng máu tuần hoàn tăng, tốc độ tuần hoàn chậm. Có hiện tượng thoát huyết
tương và tế bào xuyên mạch.
- Viêm tủy cấp (viêm tủy thanh tơ huyết): các mao mạch dãn to, tuần
hoàn chậm đi rõ rệt, tổ chức tủy phù nề nhiều. Có hiện tượng xâm nhập bạch
cầu và các thành phần bảo vệ khác. Tổn thương có thể khu trú ở một vùng
sừng tủy hoặc toàn bộ tủy. Tổ chức quanh cuống răng có phản ứng nhẹ.
- Viêm tủy mủ: tổn thương vi thể giống như viêm tủy cấp nhưng có
những tế bào chết và hoại tử mủ. Có thể khu trú hay toàn bộ tủy. Nếu ápxe
khu trú thì có tổ chức sợi bao quanh, đôi khi có lớp ngà phản ứng bao quanh.
- Viêm tủy loét: gặp khi tủy hở, tổn thương nhỏ khu trú ở sừng tủy. Tổ
chức loét được bao bọc bởi một lớp tổ chức hạt, dưới lớp này có biểu hiện
viêm nhẹ tới tổ chức tủy.
- Vôi hóa tủy: có hạt vôi trong tổ chức tủy, do viêm gây rối loạn tế bào ngà.
- Viêm tủy phì đại: có nhiều tổ chức liên kết, có nhiều mạch máu chứa tế
bào ái toan. Dưới tổ chức phì đại có biểu hiện viêm hóa mỡ hoặc xơ vôi hóa.
Đôi khi thấy tổ chức biểu bì trong tổ chức tủy phì đại.


18
- Tủy teo đét: thường gặpở người già, thoái hóa dạng võng.
- Tủy hoại tử: trong tổ chức tủy hoại tử có nhiều vi khuẩn, chủ yếu là vi
khuẩn kị khí.
Thực tế nhiều tác giả cho thấy không có sự tương xứng giữa tổn thương
giải phẫu bệnh lý và triệu chứng lâm sàng. Theo nghiên cứu của Baume 1962
trên hai trăm bảy mươi răng so sánh dấu hiệu trên lâm sàng và giải phẫu bệnh
lý thấy không điển hình[17].
Dấu hiệu lâm sàng cùng các thử nghiệm kết hợp với kinh nghiệm của mỗi
nha sỹ giúp chẩn đoán xác định loại bệnh lý tủy điều trị bảo tồn hay lấy tủy.

2.4. Chẩn đoán bệnh tủy răng
Vì có rấtít hoặc không có mối liên hệ giữa mô học của bệnh lý tủy và các
triệu chứng chẩn đoán. Phân loại bệnh lý tủy dựa trên các dấu hiệu lâm sàng
và các triệu chứng hơn là dựa vào khám phá mô bệnh học.
Có thể phân loại: Viêm tủy có hồi phục, viêm tủy không hồi phục, viêm
tủy phì đại và tủy hoại tử, thoái hóa tủy và nội tiêu.
2.4.1. Viêm tủy có hồi phục (xung huyết tủy)
- Triệu chứng cơ năng
Xung huyết tủy là do tăng khối lượng tuần hoàn ở tủy, gây nên hiện
tượng tắc nghẽn mạch. Xung huyết tủy rất nhạy cảm với kích thích của nhiệt
độ lạnh. Sau kích thích lạnh, chua, ngọt, răng vẫn còn buốt một vài phút hoặc
bệnh nhân có những cơn đau tự nhiên thoáng qua hoặc có đau buốt khi hết
kích thích, khoảng cách các cơn đau xa.
- Triệu chứng thực thể:
+ Có lỗ sâu, hoặc có tổn thương mô cứng nhưng chưa đến tủy, có thể
hở tủy do tai nạn trong điều trị.
+ Răng không đổi màu.
+ Gõ không đau


19
+ Thử nghiệm tủy: tủy sống.
+ Độ bão hoà oxy là 87,4% ở viêm tuỷ hồi phục
+ Xquang không có tổn thương vùng cuống.
Dấu hiệu gõ ngang, gõ dọc đau nhẹ.
Hình ảnh xquang vùng cuống răng bình thường.
- Chẩn đoán xác định dựa vào các dấu hiệu khai thác về cơ năng, dấu
hiệu thực thể và kết quả của các thử nghiệm.
- Chẩn đoán phân biệt với: Sâu ngà sâu và viêm tủy không hồi phục.
Viêm tủy không hồi phục các dấu hiệu cơ năng và thực thể biểu hiện rõ

nét và dữ dội hơn so với viêm tủy có hồi phục như: sau kích thích cơn đau
thường dữ dội và kéo dài 15 - 20 phút hoặc hàng giờ, khoảng cách giữa các
cơn đau rất gần nhau. Đau thường lan lên nửa mặt, đầu. Gõ ngang đau hơn gõ
dọc, thử nghiệm lạnh dương tính. Đôi khi những trường hợp buồng tủy hở,
dấu hiệu của cơn đau tự nhiên có thể nhẹ không dữ dội, khám thấy điểm hở
tủy.
- Điều trị: Trước khi tiến hành điều trị cần làm sạch hết tổ chức bệnh lý,
tạo điều kiện cho tủy răng có điều kiện phục hồi. Đặc biệt chú ý thao tác tránh
làm tổn thương tủy răng.
Bơm rửa sạch và sát khuẩn bằng cồn 70 0, làm khô bằng bông hay bằng
hơi. Sau đó đặt chất chụp tủy.
Theo dõi lâm sàng sau chụp tủy một đến hai tuần bằng các dấu hiệu lâm
sàng, chức năng ăn nhai của bệnh nhân.
Sau theo dõi có tiến triển tốt, lấy bớt chất chụp tủy để lạimột lớp lót
khoảng mộtmm rồi hàn chất hàn vĩnh viễn.
- Tiên lượng: Đối với viêm tủy có hồi phục nếu kích thích được loại bỏ
sớm, việc tiến hành điều trị đúng cách sẽ đem lại kết quả điều trị tốt. Ngược
lại sẽ phải lấy tủy toàn bộ và hàn ống tủy.


20
2.4.2. Viêm tủy thanh tơ huyết cấp hay viêm tủy cấp tính.
- Triệu chứng cơ năng:
+ Đau thành cơn, cơn đau xuất hiện đột ngột và mất đi đột ngột. Cơn
đau kéo dài 15-20 phút, có khi hàng giờ. Cơn đau vẫn tồn tại ngay
khi hết kích thích hoặc không.
+ Cơn đau thường dữ dội làm bệnh nhân rất khó chịu, không ăn ngủ
được. Nhiều khi bệnh nhân không nhận thấy đau ở răng nào, đôi khi
đau có thể lan ra cả hai hàm, nửa mặt hay nửa đầu.
+ Khoảng cách giữa các cơn đau gần nhau, trong một ngày xuất hiện

nhiều cơn đau, đau nhiều về đêm, đau tăng khi ở tư thế dốc đầu.
- Triệu chứng thực thể:
+ Răng có lỗ sâu, đáy có nhiều ngà mủn, có thể có điểm hở tủy. Nếu
không có lỗ sâu có thể có vết rạn nứt hoặc tổn thương tổ chức cứng.
+ Gõ ngang đau hơn gõ dọc.
+ Thử nghiệm tủy: Thử lạnh rất đau, thử điện ngưỡng kích thích điện
thấp.
+ Độ bão hoà oxy 83,1% ở viêm tuỷ không hồi phục
+ Xquang: phát hiện lỗ sâu, vùng cuống răng có phản ứng nhẹ, dây
chằng hơi dãn rộng.
- Chẩn đoán phân biệt với sâu ngà sâu, viêm quanh cuống cấp và viêm
dây thần kinh số V.
2.4.3. Viêm tủy mủ cấp
- Triệu chứng:
Viêm tủy mủ cấp biểu hiện bằng sự hình thành ổ ápxe ở sát trần tủy, ổ
ápxe có thể ở một sừng hoặc cả buồng tủy.


21
Nguyên nhân thông thường là do sự xâm nhập vi khuẩn từ lỗ sâu. Nếu
tủy vẫn còn lớp ngà bao phủ, dịch từ ổ ápxe không thoát ra được, bệnh nhân
có cảm giác đau nhức dữ dội, bứt rứt khó chịu.
Bệnh thường biểu hiện cơn đau dữ dội, đau theo nhịp đập của mạch ở
giai đoạn đầu và sau đó biểu hiện đau liên tục giống viêm quanh cuống cấp.
Sau khi tiếp xúc với nhiệt độ nóng làm cho cường độ đau tăng thêm, ngay
cả khi với nhiệt độ lạnh nếu đưa vào liên tục cũng có thể làm đau tăng lên. Khi
gặp trường hợp như vậy không nên gõ răng vì gây kích thích đau dữ dội.
Ngưỡng kích thích điện thấp hoặc không có đáp ứng vì tủy thuộc vào
giai đoạn tủy viêm.
- Chẩn đoán phân biệt với viêm quanh cuống cấp vì có triệu chứng đau

âm ỉ dữ dội liên tục, nhưng không có dấu hiệu sưng nề lợi tương xứng với
vùng cuống răng tổn thương.
- Xử trí: Gây tê tại chỗ, mở thông buồng tủy để dẫn lưu mủ, bơm rửa,
làm khô sau đó lấy tủy buồng và tủy chân.
2.4.4. Viêm tủy phì đại
Đây là một dạng viêm của tủy không hồi phục, do sự phát triển mô tủy
viêm mạn tính về phía mặt nhai. Thường được phát hiện ở trong lỗ sâu ở bệnh
nhân trẻ. Khám phá mô học của tủy viêm phì đại thấy tế bào của biểu mô
miệng phủ ngoài cùng rồi đến lớp biểu mô bề mặt và mô liên kết viêm ở dưới.
- Triệu chứng cơ năng
Đau tự nhiên, đau tăng khi thứcăn lọt vào, đau kéo dài sau khi hết kích
thích nóng hay lạnh.
- Triệu chứng thực thể
+ Tủy phì đại lấp đầy lỗ sâu, bề mặt sùi đỏ, thăm khám dễ chảy máu.
+ Thử tủy: ngưỡng kích thích điện cao mới đáp ứng.


22
- Chẩn đoán phân biệt với tủy bò vào lỗ sâu: khi khám thấy bề mặt lợi bò
vào nhẵn, thăm khám thấy có cuống, Xquang vùng cuống không thay đổi.
- Điều trị: Gây tê lấy tủy, nong rửa ống tủy và hàn tủy.
2.4.5. Viêm tủy loét
Viêm tủy loét mạn là tổn thương được bao phủ bằng tổ chức hạt trên bề
mặt tủy hở. Tủy hở kèm theo sự xâm nhập của vi khuẩn nhưng vẫn còn một
phần chức năng nhất là sự đóng kín cuống với răng chưa hình thành cuống.
Đôi khi tủy hở bị ngăn cản nên không có phản ứng đau hoặc đau nhẹ.
Thử nghiệm tủy bằng nhiệt độ nóng hoặc lạnh rất nghèo nàn, đáp ứng
của tủy không rõ. Thử điện ở ngưỡng cao hơn bình thường mới có đáp ứng.
2.4.6. Sự thoái hóa tủy
- Sự thoái hóa xơ: được mô tả sự thay thế tổ chức tủy bằng tổ chức liên

kết xơ. Không có đặc điểm gì về lâm sàng trong sự thay đổi này. Tình trạng
này dẫn tới quá trình hóa già trong xơ tủy và không cần điều trị gì.
- Sự vôi hóa: là sự thay đổi tổ chức tủy bằng chất canxi, làm cho buồng
tủy và ống tủy bị thu hẹp lại. Sự canxi này khác nhau ở từng trường hợp và
không cần điều trị.
2.4.7. Tủy hoại tử
Thể tích buồng tủy không thay đổi, hệ thống cung cấp máu của tủy thiếu
cấu trúc tuần hoàn phụ nên viêm tủy không hồi phục sẽ dẫn đến tủy hoại tử.
Nếu dịch viêm được hút hoặc thoát ra qua lỗ sâu hay qua tủy bộc lộ vào môi
trường miệng thì hoại tử bị trì hoãn. Ngược lại viêm tủy kín sẽ nhanh chóng
dẫn đến hoại tử hoàn toàn và bệnh lý vùng quanh chóp răng.
Chấn thương nặng làm gián đoạn hệ thống cung cấp máu là một trong
những nguyên nhân gây tủy hoại tử.
- Triệu chứng cơ năng:


23
+ Tủy hoại tử thường không có triệu chứng, nhưng đôi khi có những
cơn đau tự nhiên hoặc đau từ quanh cuống khi có sức ép.
+ Răng đổi màu do thoái hóa huyết sắc tố trong ống tủy, sản phẩm
thoái hóa là Fe+3 bilirubin ngấm vào ống ngà dẫn đến đổi màu.
+ Thử nghiệm tủy:Thử nóng: đau do khí trong ống tủy nở ra ép vào
các sợi trong mạng lưới thần kinh ở cuống.
+ Độ bão hoà oxy của tuỷ 74,6% ở hoại tử tuỷ
+ Xquang cận chóp có thể thấy dây chằng dãn rộng ở quanh cuống răng.
- Chẩn đoán phân biệt với viêm quanh cuống mạn tính.
- Điều trị: Lấy tủy, nong rửa và hàn kín hệ thống ống tủy.
3. Các phương pháp điều trị nội nha
Điều trị bệnh lý tủy có nhiều phương pháp khác nhau, tùy theo tình trạng
bệnh lý để chỉ định phương pháp điều trị.

Nguyên tắc chung
- Phải đánh giá đúng tổn thương, mức độ nhiễm trùng nhiễm độc để có
phương pháp điều trị phù hợp, tạo điều kiện thuận lợi cho tổ chức lành, có thể
tiếp tục phát triển, tái tạo và chống lại quá trình bệnh lý có thể lan tới.
- Loại trừ toàn bộ tổ chức hoại tử, vi khuẩn, độc tố và những yếu tố kích
thích có trong ống tủy, lập lại cân bằng sinh học, tạo điều kiện cho tổ chức
lành ở dưới được hồi phục.
- Chuẩn bị tốt ống tủy bằng phương pháp cơ học và hóa học để ống tủy
tiếp nhận chất hàn.
- Trong quá trìnhđiều trị phải đảm bảo vô trùng.
- Hàn ống tủy phải tới đường ranh giới xương ngà, bảo vệ được chức
năng sinh lý vùng cuống.
- Chất hàn tủy phải là chất trơ, không độc, có tác dụng sát khuẩn, giảm
đau nhưng phải có tính cản quang.


24
Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng để có chẩn đoán xác định. Mỗi bệnh
lý tủy sẽ có phương pháp điều trị phù hợp.
Theo phân loại bệnh lý tủy của Baume:
Loại 1: Tủy sống, không có triệu chứng, bị tổn thương do tai nạn hay lỗ
sâu sâu, tủy có thể được bảo vệ bằng cách che tủy.
Loại 2: Tủy sống có triệu chứng, bảo tồn tủy bằng cách che tủy hoặc lấy
tủy từng phần.
Nhóm 3: Tủy sống, cần lấy tủy và hànống tủy.
Nhóm 4: Tủy hoại tử có nhiễm trùng cần phải điều trị ống tủy, sát khuẩn
và hàn kín ống tủy.
3.1. Điều trị bảo tồn
3.1.1. Chụp tủy
- Mục đích làm cho tủy bị tổn thương có thể hồi phục, tổ chức ngà được

hồi phục và thay thế.
- Chỉ định:
+ Răng viêm tủy có hồi phục.
+ Sâu ngà sâu hay hở tủy do tai nạn điều trị nhưng phải đảm bảo vô
khuẩn và tổn thương không quá lớn.
- Nguyên tắc:
+ Không gây tổn thương tổ chức tủy khi mài hay do dùng thuốc sát
khuẩn quá mạnh.
+ Bảo đảm vô trùng trong điều trị.
+ Chọn chất hàn có tác dụng giảm viêm, giảm đau. Không gây kích
thích và làm giảm sức đề kháng của tủy đồng thời cókhả năng kích
thích tái tạo tổ chức ngà.
- Kỹ thuật
Có hai phương pháp: chụp tủy gián tiếp và chụp tủy trực tiếp.


25
3.1.1.1. Chụp tủy trực tiếp: Chỉ làm khi đảm bảo vô khuẩn, đối với bệnh nhân
trẻ, tổ chức vùng quanh răng tốt, không có bệnh mạn tính toàn thân như viêm
thận, đái đường, suy tim...
Các bước tiến hành:
+ Gây tê
+ Cô lập răng
+ Lấyđi phần ngà mềm
+ Thấm khô xoang, nơi lộ tủy bằng viên bông gòn vô trùng
+ Dùng cây đặt thuốc che tủy (Dycal, Pulpdent...) lấy một lượng vừa đủ
đặt nhẹ lên nơi lộ tủy. Lau sạch đầu cây đặt thuốc, chấm một lượng chất xúc
tác, đặt vào và trộn nhẹ trên phần chất căn bản cho đều. Khi thuốc đã đông
cứng, sẽ còn phần thuốc dư chưa được trộn, dùng bông lấy nhẹ đi.
+ Đặt tiếp một lớp ximăng ionomer phía trên.

+ Theo dõi 6 tháng bằng dấu hiệu lâm sàng, thử nghiệm nóng, lạnh,
ngưỡng kích thích điện để đánh giá sự phục hồi của tủy răng và ngà răng bị
tổn thương.
3.1.1.2. Chụp tủy gián tiếp:
Dùng nạo ngà hay mũi khoan tròn lấy sạch ngà mủn.
Rửa sạch lỗ sâu bằng nước muối sinh lý, sát trùng bằng cồn 700
Cô lập răng
Làm khô lỗ sâu
Chụp tủy bằng Ca(OH)2 hay MTA (Mineral trioxide aggregate).
Theo dõi ba đến sáu tháng bằng các dấu hiệu lâm sàng thử nghiệm nóng, lạnh,
ngưỡng kích thích điện để đánh giá sự phục hồi của tủy. Nếu thấy tủy răng
phục hồi tốt, lớp ngà phía dưới được tái tạo dùng nạo ngà lấy hết đi lớp ngà
mềm bị bong ra, hàn tạm bằng chất hàn tạm Eugenate, theo dõi một đến hai
tuần, nếu không có tổn thương tủy sẽ hàn vĩnh viễn.