Đánh giá kết quả điều trị gẫy đầu dưới xương chày bằng nẹp vít khóa tại bệnh viện hữu nghị việt đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy đầu dưới xương chày là loại gãy thuộc vùng hành xương đầu dưới
xương chày và những đường gãy đi vào khớp cổ chân, đây là loại gãy khó,
thương tổn phức tạp ảnh hưởng đến chức năng của cẳng chân và khớp chày
sên, một khớp chịu lực quan trọng của cơ thể, vì vậy đòi hỏi phải có một
phương pháp điều trị đúng.
Hiện nay tai nạn giao thông và tai nạn lao động gây ra những gãy xương
rất nặng nề trong đó có gãy đầu xa xương cẳng chân. Đây là vùng nơi da sát
xương chày, ít mô mềm xung quanh và có nguồn máu nuôi kém, nên dễ có các
biến chứng như gãy hở, nhiễm trùng, viêm xương, chậm liền xương…
Các phương pháp điều trị gãy đầu xa xương chày thường làm hiện nay
là mổ đặt nẹp nén ép hoặc nẹp khóa, bó bột, đóng đinh chốt xương chày, đặt
khung cố định ngoài...
Mở ổ gãy để kết hợp xương bằng nẹp vít là phương pháp cổ điển
thường được dùng và cũng đã đem lại một số kết quả tích cực, nhưng nhược
điểm là nẹp ôm sát xương thành một khối vững chắc, nẹp quá cứng sẽ thay
thế tạm thời chức năng của xương, xương gãy được nghỉ ngơi không hoạt
động sẽ mất dần chất vôi. Theo Mueller và cộng sự: “vùng gãy xương nằm
dưới nẹp bị bất động gây loãng xương, vách xương cứng biến thành xương
xốp và vùng xương nói trên tiềm ẩn nguy cơ tạo ra xương tù vùng xương dưới
nẹp”. Đặc biệt là khi lọai gãy phức tạp, đường gãy từ 1/3D lan xuống đầu
dưới xương chày, trường hợp này đinh chốt không giữ vững được ổ gãy do
không đủ chiều dài xương bắt 2 chốt, khi đó phương pháp được chọn lựa là
mở ổ gãy kết hợp xương bằng nẹp hoặc bó bột điều trị gãy xương.


2
Phương pháp bó bột điều trị gãy xương có ưu điểm là không làm tổn
thương mạch máu nuôi xương nên nhanh lành xương và ít bị nhiễm trùng,

nhưng có bất lợi lớn là phải mang bột để bất động ổ gãy trong thời gian dài và
có nguy cơ di lệch ổ gãy.
Phương pháp mở ổ gãy đặt nẹp có ưu điểm là cố định vững chắc,
phục hồi tốt mặt khớp với những gãy đầu xương, bệnh nhân tập vận động
sớm sau mổ.
Dựa trên đặc điểm giải phẫu vùng cẳng chân và các yếu tố giúp lành
xương, nẹp khóa đầu xa xương chày được sử dụng trong điều trị nhằm khắc
phục nhược điểm của các phương pháp điều trị cổ điển. Với hình dạng phù
hợp với giải phẫu đầu xương, nẹp khóa được chỉ định trong mọi trường hợp
gãy đầu xương, trong đó có gãy đầu xa hai xương cẳng chân, khi mà đinh nội
tủy không còn chiều dài đặt vít chốt đầu xa.Việc hạn chế bóc tách màng
xương sẽ hạn chế tổn thương nguồn mạch nuôi xương. Cố định vững chắc
theo thân xương và góc vít - nẹp, tránh biến chứng gãy. Lỏng vít, nẹp, di
lệch thứ phát. Vận động sớm giúp hạn chế biến chứng nhiễm khuẩn, khớp
giả, giúp liền xương nhanh, phục hồi chức năng sớm.
Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả
điều trị gẫy đầu dưới xương chày bằng nẹp vít khóa tại Bệnh viện
Hữu nghị Việt Đức” nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả điều trị gãy đầu dưới xương chày bằng nẹp vít
khóa tại bệnh viện Việt Đức.
2. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị gãy đầu
dưới xương chày bằng nẹp vít khóa.


3
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1. Đặc điểm giải phẫu cẳng chân [1], [2], [3]

Cẳng chân gồm hai xương: xương chày và xương mác chịu sức nặng
của cơ thể, trong đó vai trò chịu lực chủ yếu là của xương chày, xương
mác đóng vai trò tạo cân bằng lực cho cổ bàn chân, nếu mất xương mác sẽ
làm cho cẳng chân bị lệch trục, hậu quả là thoái hóa cổ chân và khớp gối
sớm.Trong điều trị gẫy hai xương cẳng chân, mà đường gẫy xương mác
không ảnh hưởng tới khớp cổ chân, thì chỉ cần kết hợp xương chày. Khi
xương chày lệch trục trên 10 độ thì diện khớp lân cận đoạn xương gãy chịu ảnh
hưởng (khớp gối và khớp cổ chân), sức chịu lực ở các khớp này do vậy không
đều, cử động các khớp bị cản trở dẫn đến viêm khớp, thoái hoá khớp, đi lại, lao
động khó khăn [4]. Khi chấn thương nếu mặt khớp lệch 1mm thì khả năng chịu
lực của khớp cổ chân giảm từ 20 % - 40% [5]. Điều trị gẫy hai xương cẳng
chân nhất là với xương chày, cho dù ở bất cứ một phương pháp nào cũng cần
phải lấy lại được trục chuẩn của xương chày, để tránh các biến chứng về sau.
1.1.1. Xương cẳng chân
Cẳng chân có hai xương là xương chày và xương mác.Xương chày
là xương dài, có hai đầu, ba mặt và ba bờ, tiếp khớp với xương đùi ở
trên và xương sên ở dưới, là xương chịu lực chính của cẳng chân. Sự cân
bằng hai mặt khớp gối và cổ chân đóng vai trò quan trọng với cấu trúc của
xương chày. Bình thường trục của xương với hai mặt phẳng qua khớp gối
và cổ chân phải thẳng góc với nhau, như vậy lực toàn bộ cơ thể được phân
bố đều trên mặt khớp gối và cổ chân. Nếu trục lệch, phân bố lực sẽ lệch, bên
nào của khớp chịu lực nhiều sẽ quá tải và dẫn tới thoái hóa khớp sớm từng
phần (Hình 1.1).


4
Đầu trên xương chày tiếp khớp với lồi cầu xương đùi có sụn chêm
nằm giữa, diện khớp nằm trên hai khối xương to gọi là lồi củ chày, ở phía
sau hai lồi củ cách xa nhau, còn ở phía trước phần không có diện khớp hình
tam giác, có nhiều lỗ các mạch máu nuôi xương ra vào cấp máu cho đầu trên

xương; ở dưới diện này, có một khối xương nữa lồi ra ở thấp hơn gọi là
lồi củ trước xương chày là chỗ bám tận của gân bánh chè, ngay trên chỗ
bám nằm ngoài khớp. Vị trí cách đều giữa lồi củ trước xương chày và diện
khớp với xương mác có một mấu gọi là củ Gerdy là chỗ bám của cơ chày
trước và cơ căng cân đùi [1],[2] (Hình 1.2)
Đầu dưới xương chày nhỏ hơn đầu trên, tiếp khớp với xương sên tham
gia tạo nên khớp cổ chân. Đầu xương bè ra ôm lấy xương sên, mặt dưới
ở phía trước và phía sau có hai bờ rõ rệt. Bờ sau xuống thấp tạo một gờ gọi là
mắt cá thứ ba, không cho xương sên lùi ra sau. Bên ngoài có diện tiếp khớp với
xương mác, được tăng cường nhờ hệ thống dây chằng chày mác dưới. Ngoài ra
hai xương chày và mác liên kết với nhau thành một khối là nhờ có màng gian
cốt và các cơ ôm xung quanh thân xương [1],[2] (Hình 1.3)
Thân xương chày có hình lăng trụ tam giác, ống tủy tròn, tắc ở phía
trên và phía dưới. Thân xương với cấu trúc vỏ dầy chắc chắn, gẫy khi có
lực tác dụng ngang trực tiếp mạnh hoặc bị gẫy gián tiếp kiểu xoắn vặn
vào cổ chân hoặc gối.
Mặt trong phẳng ở hai đầu, lồi ở giữa, ở mặt này xương nằm ngay
dưới da, không có cơ che phủ, đây là đặc điểm khác biệt của xương chày. Do
nằm ngay dưới da nên khi gãy xương rất dễ bị gãy hở, làm cho công tác điều
trị gặp nhiều khó khăn, che phủ kín được xương khi phẫu thuật không
phải là đơn giản, nhất là gãy 1/3 dưới.
Mặt ngoài lõm ở trên thành rãnh, có cơ chày trước bám; ở dưới lồi.
Mặt này hơi xoắn và ngả ra phía trước, đây cũng là một đặc điểm gây khó


5
khăn cho việc điều trị gãy xương, khi phẫu thuật viên chọn mổ KHX bằng
đặt nẹp vít mặt ngoài, đặc biệt là với gãy đầu dưới xương chày.
Mặt sau, ở phần trên có một gờ chếch xuống dưới và vào trong, là chỗ
bám của cơ dép. Dưới đường này có lỗ vào của mạch máu nuôi xương [1].

Bờ trước hay mào chày, cong hình chữ S, sắc ở giữa, nhẵn và tròn ở hai
đầu. Bờ trong tù ở trên, rất rõ ở dưới. Bờ ngoài sắc, có màng liên cốt bám.
Xương mác cũng là một xương dài, mảnh, nằm phía ngoài xương
chày. Màng liên cốt dày căng từ xương chày qua xương mác và hai vách
liên cơ trước và sau chia cẳng chân ra làm ba khu cơ: khu trước, khu sau,
khu ngoài.

123456-

Đầu trên xương chày
Thân xương chày
Đầu dưới xương chày
Xương mác
Màng gian cốt
Dây chằng chày mác dưới

Hình 1.1: Xương cẳng chân [2]


6

Hình 1.2: Mặt trên xương chày nhìn từ trên xuống: [2]
1- Chỏm xương mác
2- Mặt khớp tiếp cầu đùi xúc với lồi cầu đùi
3- Diện trước gai

Hình 1.3: Mặt dưới xương chày nhìn từ dưới lên: [2]
1- Mặt khớp với xương sên
2- Dây chằng chày mác dưới trước và sau
3- Diện khớp mắt cá ngoài

1.1.2. Cơ cẳng chân
Các cơ khu cẳng chân trước và khu cẳng chân ngoài do cùng động
mạch chày trước và dây thần kinh mác chung chi phối được danh pháp
giải phẫu ghép chung thành một vùng cẳng chân trước. Vùng này có các
cơ: Cơ chày trước, cơ duỗi chung các ngón chân, cơ duỗi dài ngón cái,cơ


7
mác dài, cơ mác ngắn. Trong đó cơ mác dài và mác ngắn là 2 cơ gấp mu
chân và nâng cạnh ngoài bàn chân do thần kinh mác nông chi phối. Các
cơ còn lại có tác dụng duỗi bàn chân và các ngón chân do thần kinh mác
sâu chi phối [1]. (Hình 1.4)
Các cơ khu cẳng chân sau do động mạch chày sau và dây thần kinh
chày chi phối, tạo thành khu cẳng chân sau. Ở khu này có hai cân: cân
nông bọc quanh cẳng chân, cân sâu căng từ xương chày tới xương mác phân
chia các cơ làm hai lớp: lớp nông và lớp sâu. Lớp sâu bao gồm: cơ chày sau,
cơ gấp chung các ngón chân, cơ gấp dài ngón cái. Mạch máu và thần kinh ở
khu sâu áp ngay vào cân sâu. Lớp nông tạo nên bởi cơ dép (hai cơ sinh
ñôi, cơ dép) và cơ gan chân gầy [1] (Hình 1.5).

1-Cơ chày trước

2-Cơ duỗi chung ngón chân
3- Cơ duỗi dài ngón cái
4-Cơ mác dài

Hình 1.4: Các cơ khu trước cẳng chân [2]


8

1 - Hai bó cơ sinh đôi
2- Cơ dép
3- Cơ gấp ngón chân cái
4- Cơ chầy sau
5- Cơ khoeo
6- Cơ gấp chung các ngón chân
7- Bó mạch thần kinh chày

Hình 1.5: Các cơ khu cẳng chân sau: [2]
1. Khu cẳng chân trước
2. Xương chày
3. Khu sau sâu
4. Khu sau nông
5. Xương mác
6. Khu ngoài cẳng chân

Hình 1.6: Các khoang khu cẳng chân:[2]


9
1. Xương chày.
2. Cơ chày sau.
3. Cơ gấp chung các ngón chân
4. Cơ dép.
5. Bó mạch chày sau.
6. Cơ sinh đôi.
7. Cơ chày trước.
8. Cơ duỗi chung ngón chân.
9. Cơ duỗi ngón chân cái.

10. Bó mạch thần

Hình 1.7: Thiết đồ cắt ngang cẳng chân: [2]
Các khối cơ phân bố quanh thân xương không đều, đặc biệt là
xương chày. Phía sau có khối cơ chắc khoẻ, phía trước trong không có cơ
mà ngay dưới da là xương vì vậy khi gãy rất dễ bị lộ xương, gãy hở làm cho
điều trị gặp nhiều khó khăn. (Hình 1.7)
Cấu tạo các khoang cẳng chân hẹp, thành khoang chắc vì vậy khi có
tổn thương phần mềm, phù nề, chảy máu trong khoang dễ gây hội chứng
chèn ép khoang. Bệnh nhân bị hội chứng khoang mà không được chẩn đoán
sớm và điều trị kịp thời thường để lại di chứng nặng nề và dẫn tới tỉ lệ cắt
cụt chi cao [6]. (Hình 1.6)
Trong cấu trúc mạch máu, bó mạch chày trước đi từ sau ra trước chui
qua lỗ màng gian cốt. Khi áp lực khoang tăng, các cơ phù nề ở khu sau sẽ
đẩy động mạch chày trước ép chặt vào màng gian cốt, gây thiếu máu
cho khu trước ngoài. Điều này giải thích tại sao trong hội chứng khoang
cẳng chân, các cơ khu trước ngoài bị hoại tử sớm do thiếu máu, cho dù áp
lực ở khu trước ngoài thấp hơn nhiều so với khu sau.


10
1.1.3. Cấp máu cho cẳng chân
Cấp máu chính cho cẳng chân là động mạch chày trước và động
mạch chày sau với các nhánh bên và ngành cùng của nó, cộng với các
nhánh của vòng nối quanh bánh chè và quanh khớp gối, từ động mạch
khoeo và động mạch đùi đi xuống, cũng như vòng nối quanh cổ chân đi
lên. Các động mạch này hoặc trực tiếp, hoặc gián tiếp cấp máu cho các cơ,
xương, thần kinh và cho mạch máu nuôi cẳng chân.
Ba hệ thống cấp máu nuôi xương chày: hệ thống mạch máu nuôi
xương trực tiếp, hệ mạch ở hành xương và hệ mạch của màng xương [1].

Động mạch nuôi xương chày tách ra từ động mạch chày sau ngay dưới
nguyên uỷ một chút, chui vào tuỷ xương, qua lỗ nuôi xương ở mặt sau 1/3
trên xương chày, ngay dưới chỗ bám của cơ dép vào xương; sau khi chui
qua lớp vỏ, động mạch vào trong tuỷ xương chia các nhánh cấp máu cho
tuỷ xương và 2/3 lớp trong vỏ thân xương. Hệ thống này cung cấp khoảng
50% -70% lượng máu nuôi xương.
Hệ thống mạch hành xương và đầu xương cung cấp 20% - 40%
tổng lượng máu nuôi xương.
Hệ thống mạch hành xương được mang tới bởi hệ thống mạch máu
nuôi các cơ bám trực tiếp vào xương, cung cấp khoảng 10% - 30% lượng
máu nuôi xương.
Ba hệ thống này nối tiếp với nhau rất phong phú, bù trừ và hỗ trợ lẫn
nhau trong trường hợp một trong các hệ thống bị ảnh hưởng.
Hệ thống tĩnh mạch đi ra của xương bao gồm tĩnh mạch của tuỷ
xương nhận máu của phần lớn hệ thống máu trong, đi ra qua lỗ nuôi
xương và nhập vào hệ thống tĩnh mạch của màng xương. Có sự thông
thương giữa hệ mạch vào và hệ mạch ra của xương qua vòng huyết quản
mao mạch ở trong tuỷ xương hoặc qua những động mạch nhỏ ở hệ


11
thống havers không có giường mao mạch. Một khi có sự tắc nghẽn lưu
thông máu sẽ làm giảm hoặc mất quá trình liền xương [1],[2],[7].
Tuần hoàn của xương chịu ảnh hưởng bởi hoạt động co giãn của cơ
và nồng độ oxy trong máu. Khi cơ không hoạt động máu đọng lại, tuần
hoàn xương ngừng trệ, khi thiếu oxy, tuần hoàn xương chậm lại đều làm
ngừng sự thành lập chất căn bản liên kết và quá trình liền xương bị ảnh
hưởng [1],[8]. Dinh dưỡng vùng cẳng chân thì kém, cả vùng chỉ có một
động mạch khoeo cung cấp máu với các nhánh nuôi nghèo nàn. Tuần hoàn
tĩnh mạch thì dễ bị ứ trệ hơn những nơi khác, đây là những yếu tố dẫn đến

việc khó liền xương và việc xuất hiện những rối loạn dinh dưỡng ở vùng
cẳng chân. Đặc biệt là càng xuống dưới, xương chỉ được bao quanh bởi gân
và da, do đó ổ gãy càng ở thấp thì càng khó liền xương và tình trạng rối loạn
dinh dưỡng càng nặng hơn.
1.1.4. Đặc điểm giải phẫu phần thấp của xương chày.
Theo khái niệm của Muller [9] phần thấp của xương chày bao gồm hai
phần: phần trên có cấu trúc hình lăng trụ tam giác, vỏ xương dày vững chắc
là phần cuối của ống tủy. Phần thứ hai là khối xương xốp có hình trụ
tương đối tròn còn gọi là hành xương, phần này có đặc điểm là không có
ống tủy, vỏ xương mỏng, cấu trúc xốp dễ xẹp lún.
Chính sự thay đổi từ hình lăng trụ tam giác chuyển sang hình trụ, nên
đặt nẹp vít ở phía bên ngoài cũng như phía trước sẽ bị xoắn vặn, rất khó
khăn. Việc đặt nẹp mặt trong có thuận lợi hơn, nhưng lại có nhược điểm là
da sát với xương chày, nguy cơ không che kín nẹp nếu chân phù nề nhiều.
Theo nghiên cứu của Muller [9], dựa vào phim chụp cắt dọc của
xương chày của người khỏe mạnh, đo phần thấp nhất của ống tủy tính từ
mặt khớp dưới xương chày là 52,7mm (từ 40-80mm), phần ngang của
hành xương là 52,5 mm (40mm-60mm), tác giả gọi là hình vuông đầu dưới


12
xương chày. Cấu trúc này xốp không có ống tủy, khi đóng đinh nếu đóng đi,
đóng lại sẽ dễ làm lỏng đinh. Ngay cả khi chỉ đóng một lần, thì nguy cơ
xoay đầu dưới cũng rất cao.
1.2. Phân loại gãy hai xương cẳng chân
1.2.1. Phân loại theo đường gãy:
+ Đường gãy đơn giản: - Gãy ngang, gãy chéo ngắn
- Gãy xoắn, gãy chéo dài
+ Đường gãy phức tạp: - Gãy có mảnh thứ ba hình cánh bướm
- Gãy hai tầng

- Gãy nhiều mạnh vụn
1.2.2. Phân loại theo kiểu di lệch:
+ Di lệch ngang
+ Di lệch chồng
+ Di lệch gập góc
+ Di lệch xoay.
1.2.3. Phân loại theo độ vững:
+ Gãy vững
+ Gãy không vững
1.2.4. Phân loại theo tổn thương phần mềm:
+ Gãy kín
+ Gãy hở.
1.2.5. Phân loại gãy xương theo AO [4],[8]
A. Gãy đơn giản
- A1: Gãy chéo xoắn, đường gãy tạo với thân xương góc≥ 300.
- A2: Gãy vát, góc< 300.
- A3: Gãy ngang.


13
B. Gãy có mảnh rời:
- B1: Gãy chéo xoắn có mảnh rời
- B2: Gãy có mảnh rời di lệch
- B3: Gãy có mảnh rời hai đầu
C. Gãy phức tạp
- C1: Gãy chéo xoắn có nhiều mảnh rời
- C2: Gãy nhiều đoạn
- C3: Gãy nhiều mảnh, nhiều đoạn
(Phân loại cụ thể, kỹ hơn dựa vào xương mác gãy: 1-xương mác
nguyên vẹn, 2-gãy cùng mức, 3- gãy khác mức).

1.2.6. Phân loại gãy đầu dưới xương cẳng chân của Kellam theo cơ chế
chấn thương [6]
+ Cơ chế xoay
+ Cơ chế đè nặng
1.2.7. Phân loại gãy đầu dưới hai xương cẳng chân theo AO/ ASIF (hội
nghiên cứu về kết xương quốc tế)
A: Gãy ngoài khớp:
A1 - Đường gãy đơn giản (ngang, chéo vát ngắn).
A2 - Đường gãy chéo vát dài hoặc có một mảnh rời.
A3 - Gãy phức tạp nhiều mảnh.
B: gãy phạm khớp một phần:
B1 - gãy lồi củ trước ngoài hoặc sau ngoài của đầu xương.
B2 - Gãy mắt cá trong.
B3 - Gãy phức tạp nhiều mảnh.
C: Gãy phạm khớp hoàn toàn:


14
C1 - Gãy hình chữ “Y” hoặc “T”
C2 - Gãy hình chữ “Y” hoặc “T” có mảnh rời
C3 - Gãy phức tạp nhiều mảnh

Hình 1.8. Phân loại gẫy đầu dưới cẳng chân theo AO/ASIF [4]
1.2.8. Phân loại gãy hở
1.2.8.1. Có nhiều tác giả đưa ra cách phân loại gãy hở [4],[10],[11],[12],[13]
+ Loại 1: Vết thương da đơn giản dễ khâu kín sau cắt lọc, vết thương
chỉ là 1 lỗ thủng nhỏ do xương chọc ra hoặc ngoại vật đâm thủng vào ổ gãy.
Nếu bệnh nhân đến sớm thì có thể chỉ định như là gãy kín.
+ Loại 2: Vết thương da bầm dập, vết thương da kèm theo có lóc da.
Da vùng thương tổn có nguy cơ hoại tử thứ phát nhất là mặt trước trong

15
xương chày. Có thể khâu da được nhưng khó tiên lượng sự tiến triển.
+ Loại 3: Vết thương da mất rộng, hoặc lóc da tạo nên các vạt da gây
hoại tử thứ phát.
1.2.8.2. Theo Duparc và Hunten (năm 1981) đề ra bảng phân loại có tính
tiên lượng.
+ Loại 0 : Gãy xương kín nhưng lớp da có nguy cơ bị hoại tự dẫn đến
lộ xương .
+ Loại 1: Vết thương không kèm lóc da hoặc đụng dập, các mép vết
thương chảy máu tốt sau khi cắt lọc tiết kiệm khâu kín hoặc không bị căng.
+ Loại 2: Vết thương dập nát hoặc có lóc da kèm theo nhưng có thể
đóng kín sau khi cắt lọc. Nguy cơ hoại tử có thể tiến triển.
+ Loại 3A: Vết thương mất da diện hẹp các mép da sống hi vọng che
phủ vết thương bằng quá trình liền sẹo có điều khiển.
+ Loại 3B: Vết thương mất da rộng hoặc nằm trong một vùng dập nát.
Bị lóc da có nguy cơ hoại tử thứ phát làm tăng diện tích mất da ban đầu.
1.2.8.3. Bảng phân loại Gustilo [4],[10]
Trên thế giới thường áp dụng bảng phân loại này. Tại Việt Nam nói
chung và bệnh viện Việt Đức nói riêng cũng áp dụng bảng phân loại của
Gustilo.
+ Độ 1: Vết thương rách da < 1cm.
+ Độ 2: Vết thương rách da > 1cm và < 10 cm.
+ Độ 3: Vết thương rách da rộng > 10 cm.
- Độ 3A: Vết thương > 10 cm, sau khi cắt lọc xương được che phủ
bằng tổ chức da hoặc khâu kín được.
- Độ 3B: Vết thương rộng >10cm, mất da và tổ chức phần mềm, sau
khi cắt lọc phải xoay vạt da để che phủ xương hoặc vá da thì 2.
- Độ 3C: Kèm theo tổn thương mạch máu và thần kinh.

Trong thực tế, các phân loại trên là những nhận xét ban đầu để có kế


16
hoạch điều trị thích hợp. Khi mổ mở rộng vào ổ gãy mới đánh giá được các
thương tổn sâu của phần mềm và xương cũng như mức độ nhiễm khuẩn của
vết thương và từ đánh giá toàn diện chúng ta mới có thể đưa ra phương pháp
điều trị thích hợp. Với những gãy hở mà vết rách da dưới 1 cm, nếu thương
tổn phần mềm nặng do năng lượng lớn, gãy nhiều mảnh di lệch thì coi là gãy
hở nặng (độ III) [14].
Với gãy hở độ I đến sớm, nhưng thương tổn phần mềm nhẹ, vết thương
sạch gọn có thể chỉ định như gãy kín.
1.3. Chẩn đoán gãy hai xương cẳng chân
Chẩn đoán gãy hai xương cẳng chân cần dựa vào lâm sàng và cận
lâm sàng [15]
1.3.1. Lâm sàng
- Hỏi về cơ chế đè nặng theo trục, khám thấy nơi gãy sưng đau,
không thể tì bàn chân
- Thăm khám khác:
+ Xác định gẫy hở hoặc kín
+ Thăm khám tổn thương mạch máu thần kinh:
o Dấu hiệu thiếu máu ngoại vi
o Mạch ngoại vi: mạch mu chân và mạch chày sau bắt ở ống gót.
+ Cảm giác và vận động bàn chân
+

Hội chứng khoang:

+ Các tổn thương tạng khác: Đa chấn thương, các gẫy xương khác,…
1.3.2. Cận lâm sàng

- Chụp X Quang: thẳng nghiêng, chú ý gãy xương kèm theo ở bàn
chân, gãy ở chân đau tại nơi khác như xương đùi, xương chậu, cột sống. Với
XQ thường là đủ, có thể chụp so sánh bên lành.
Nếu bị di lệch nặng, bị lún diện tì của khớp thì cần CT để biết kích


17
thước, vị trí của mảnh gãy nội khớp, giúp chọn đường mổ vào [6].
- Siêu âm Doppler mạch cẳng chân giúp chẩn đoán tình trạng cấp máu
cho cẳng chân trong trường hợp nghi ngờ tổn thương mạch máu, hoặc nghi
ngờ có hội chứng chèn ép khoang cẳng chân.
1.4. Đặc điểm tổn thương trong gãy đầu dưới hai xương cẳng chân
1.4.1. Cơ chế chấn thương và thương tổn giải phẫu bệnh
Cơ chế chấn thương gây gẫy đầu hai xương cẳng chân bao gồm: Trực
tiếp và gián tiếp.
+ Trực tiếp: lực chấn thương đập trực tiếp vào gây nên gãy xương,
hai xương thường gãy ở ngang mức.
+ Gián tiếp: lực gây gãy xương là lực xoắn vặn, uốn bẻ cẳng chân
nên thường làm xương chày bị gãy chéo vắt, gãy xoắn, xương mác thường
gãy thứ phát và gãy cao hơn xương chày. Lực tác động trực tiếp lên bàn chân
và tùy vị trí mà phần dưới xương chày bị vỡ khác nhau. Có thể toàn bộ đầu
dưới xương chày bị vỡ ra khỏi thân xương chày hay chỉ vỡ rời 1 phần thấu
khớp, phần còn lại của đầu dưới xương chày còn nguyên vẹn [6]
1.4.2. Các biến chứng của gãy hai xương cẳng chân [8],[16],[17]
1.4.2.1. Biến chứng sớm
- Sốc chấn thương
Gãy phần thấp cẳng chân kín đơn thuần rất ít khi bị sốc chấn thương.
Khi gặp sốc chấn thương trên bệnh nhân gẫy cẳng chân cần tìm thêm nguyên
nhân của các tạng khác. Bất động tốt, giảm đau trước khi vận chuyển là biện
pháp tốt nhất chống sốc chấn thương.

Với sốc giảm thể tích khi mất máu nhiều như lóc da hở,… cần phải bù
đủ dịch đặc biệt là đảm bảo áp lực keo và máu.


18
- Tổn thương mạch máu, thần kinh
Biểu hiện bằng hội chứng thiếu máu cấp tính cẳng và bàn chân, cần làm
thêm siêu âm Doppler để chẩn đoán xác định có tổn thương mạch máu hay
không, khi đã chẩn đoán có tổn thương mạch máu kèm theo phải mổ cấp cứu.
Tất cả gẫy xương ở cẳng chân, bao giờ cũng phải kiểm tra mạch mu
chân và chày sau, đánh giá cảm giác và vận động ngón chân.
- Biến chứng gãy hở
Gẫy phần ba dưới nếu bất động không tốt, đầu xương nhọn chọc ra
ngoài thành gẫy hở nhất là gẫy chéo vát hoặc chéo xoắn.
Gẫy hở từ ngoài vào do chấn thương trực tiếp thường làm cho da
đụng dập, thiếu máu da, hoại tử da lộ xương là biến chứng khó xử trí nhất
với gẫy phần ba dưới và phần thấp xương chày.
- Hội chứng chèn ép khoang cẳng chân
Hội chứng khoang trong gẫy phần ba dưới cẳng chân rất ít gặp vì các
khoang ở vùng này không có nhiều cơ. Nếu có hội chứng khoang cần phải
đánh giá đụng dập của cơ ở phần cao của cẳng chân.
Chỉ định mở cân giải phóng khoang khi bệnh nhân đau nhiều. Nếu
để đến khi có rối loạn cảm giác và giảm vận động là quá muộn.
Mở giải phóng khoang ở cẳng chân bao giờ cũng phải mở cả khoang
sau và khoang trước.
- Tắc mạch máu do mỡ
- Mỡ từ ổ gãy vào máu và hệ tuần hoàn qua tổn thương của tĩnh mạch
lớn. Tắc mạch máu do mỡ xảy ra muộn, sau chấn thương 8-12h và thường
gặp trong gãy xương lớn hoặc gãy nhiều xương, trong gẫy đầu dưới cẳng
chân tỷ lệ này rất hiếm gặp.

- Tắc mạch máu do mỡ có thể dẫn tới nhồi máu phổi, gây tử vong


19
1.4.2.2.Biến chứng sau phẫu thuật
- Nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn thường sau khi gẫy hở, với nhiễm trùng lộ xương hoại
tử da là một thảm họa với gẫy phần ba dưới cẳng chân. Để tránh biến
chứng này, cần phải lưu ý trong quá trình mổ: tránh làm đụng dập tổ chức,
hạn chế lóc da,…
- Tổn thương mạch máu
Phần thấp cẳng chân, nếu chỉ tổn thương một trong hai mạch, vẫn có
thể thắt được. Một số trung tâm lớn có điều kiện trang bị tốt, phẫu thuật
viên có kinh nghiệm, nối mạch có thể thực hiện trong cấp cứu.
1.4.2.3. Di chứng muộn
- Khớp giả
Khớp giả cẳng chân sau gẫy phần ba dưới cẳng chân chiếm tỷ lệ cao
vì nuôi dưỡng kém. đặc biệt là sau gẫy hở. Có thể chia làm hai nhóm:
+ Khớp giả phì đại: Cal xương ở hai đầu xương lớn, nhưng xương
không liền, nguyên nhân của loại này là do cố ñịnh không vững chắc, điều
trị cần phải thay phương pháp cố định xương.
+ Khớp giả teo: hai đầu xương không có can xương nguyên nhân
chính là sự thiếu máu nuôi dưỡng: khi ñiều trị cần phải đục xương cho chảy
máu, lấy hết phần xơ giữa hai đầu xương.
- Chậm liền xương:
Ba tháng không thấy có cal ổ gẫy là chậm liền xương.
- Cal lệch:
Khi nắn chỉnh thì đầu không tốt, xương liền ở vị trí lệch sẽ tạo nên
trục lệch cẳng chân, làm biến dạng cổ chân dẫn tới phân bố lực không đồng
đều tạo nên thoái hóa khớp sớm.

- Loãng xương:
Do quá trình tập luyện kém, bất động lâu dài


20
- Hội chứng loạn dưỡng do thần kinh:
+ Đặc điểm: đau khi đi lại, thậm chí vận động không chịu lực cũng
đau. Kèm theo loãng xương, chân tím, phù nề căng mọng khi đứng.
+ Điều trị: chủ yếu là phục hồi chức năng, kết hợp với chống loãng xương.
- Đau, giảm chức năng vận động cổ chân:
Cần phân tích và tìm nguyên nhân đau: do loạn dưỡng sau mổ,
do loãng xương, do cal lệch,…
1.5. Phương pháp điều trị gãy đầu dưới xương cẳng chân
1.5.1. Điều trị bảo tồn
Đối với bệnh nhân gãy xương không di lệch , bệnh nhân có bệnh không
thể tiến hành phẫu thuật thì bó bột hay nẹp cố định.
Có các phương pháp như kéo tạ qua xương gót, ghim đinh và bó bột, cố
định đinh qua khớp hay chỉ kết hợp xương mác. Kết quả các phương pháp này
đều có kết quả xấu [6].
1.5.2. Điều trị phẫu thuật
1.5.2.1. Sơ lược lịch sử các phương pháp mổ kết hợp gãy đầu dưới xương
cẳng chân
- Trước thời kỳ biết mổ kết hợp xương cố định trong, phương pháp hay
dùng là hàn khớp cổ chân với những gãy đầu dưới xương cẳng chân loại vừa
và nặng (có phạm khớp).
- Năm 1969 Ruedi và Allgower có thông báo đầu tiên về phương pháp
mổ kết hợp đầu dưới xương chày bằng nẹp vít. Các thông báo trước đó cho
kết quả tốt dưới 50% và đánh giá là điều trị phẫu thuật không đạt [6].
Ruedi và Allgower nêu ra 4 nguyên tắc:
1. Cố định xương mác, giữ cho độ dài thẳng trục.

2. Tái tạo mặt khớp xương chày.
3. Ghép xương vào chỗ khuyết ở hành xương để hỗ trợ cho diện khớp.


21
4. Nẹp vít cố định vững chắc để cử động sớm tránh vẹo trong
Theo dõi trong 9 năm kết quả tốt 74%.
- Năm 1979 chính tác giả này báo cáo loạt bệnh nhân thứ 2 mà 50% là
kiểu III (theo phân loại của Ruedi và Allgower) thương đương B2 - C (theo
phân loại AO/ASIF), cũng điều trị như trên cho kết quả tốt
+ 80% không bị tàn phế, không khó khăn khi đi lại
+ 15% khó chịu, tàn phế
+ 5% phải mổ hàn khớp cổ chân
- Từ năm 2000 đến nay, phát triển chiến thuật điều trị mới, cải tiến kỹ
thuật mổ cố định trong.
+ Trước đây , mổ cố định trong bằng nắn trực tiếp mảnh gãy, cố định
với nẹp dày rộng ở phía trước trong đầu dưới xương chày với vít 4,5mm. Gần
đây dùng kỹ thuật nắn gián tiếp qua màn hình tăng sáng, đường rạch nhỏ , nẹp
nhỏ mỏng với vít 3,5, luồn nẹp qua da, cho kết quả tốt nhưng kỹ thuật khó,
khó tiến hành rộng rãi.
+ Cố định ngoài kết hợp với cố định trong tối thiểu qua da mà không dùng
nẹp vít, khi cố định ngoài đặt cọc vào xương gót, làm cứng khớp sên - gót
+ Nhiều tác giả sử dụng phương tiện cố định ngoài dùng khung có vòng
cọc ôm đầu xương chày giúp cử động khớp cổ chân sớm. Tỉ lệ nhiễm trùng,
lỏng đinh cao, phải mổ lấy bỏ khung cố định
+ Năm 2003 Nguyễn Lê Hoàng cùng cộng sự có báo cáo về điều trị gãy
đầu thấp hai xương cẳng chân bằng đinh đàn hồi Metaizeau, năm 2006 Phan
Bá Hải có báo cáo lại về phẫu thuật bằng đinh Metaizeau cho kết quả tốt 94
%. Là phương pháp ít xâm lấn không mở ổ gãy, cần màn tăng sang

22
1.5.2.2. Sơ lược tình hình nghiên cứu sử dụng nẹp khóa điều trị gãy đầu dưới
2 xương cẳng chân.
a. Tình hình trên thế giới
- Năm 1997 Helfet DL, Shonnard PY, Levine D, Borrelli J Jr , đưa ra
báo cáo đầu tiên về sử dụng nẹp khóa điều tri đầu dưới xương chày bằng kỹ
thuật xâm lấn tối thiểu qua da, dưới hướng dẫn của màn hình tăng sáng , thực
hiện trên 20 bệnh nhân, trong đó 12 bệnh nhân gãy loại A, 7 bênh nhân lại B
và 1 bênh nhân C1 (theo phân loại AO / ASIF), tất cả đều cho kết quả liền
xương tốt, trong đó có 2 trường hợp lệch trục 5 0, và 2 trường hợp lệch trục chi
> 100 [18].
- Năm 2007 Dipak Shrestha và cộng sự thuộc trường Đại học y tế
Kathmandu Journal báo cáo bước đầu ứng dụng nẹp khóa luồn dưới da
trong điều trị gãy đầu dưới xương chày trên 20 bệnh nhân, tất cả cho kết
quả liền xương tốt, trong đó 2 trường hợp gập góc > 5 0, 3 trường hợp
nhiễm trùng sau mổ, trong đó 2 trường hợp nhiễm trùng nông, 1 trường
hợp nhiễm trùng sâu [19].
- Năm 2010 RakeshK. Gupta & Rajesh Kumar Rohilla & Kapil
Sangwan & Vijendra Singh & SauravWalia thuộc hội chỉnh hình Ấn Độ đã
báo cáo kết quả điều trị gãy đầu dưới 2 xương cẳng chân bằng nẹp vít khóa
trên 79 bệnh nhân, cho kết quả tốt, tỷ lệ liền xương cao đến 88% mà không có
biến chứng lệch trục hay khớp giả [20].
b. Tình hình nghiên cứu và ứng dụng nẹp khóa trong điều trị gãy đầu
dưới 2 xương cẳng chân tại Việt Nam.
- Năm 2011 khoa CTCH bệnh viện Nhân Dân 115 - TP HCM báo cáo “
Bước đầu ứng dụng nẹp khóa luồn trong mổ gãy đầu dưới 2 xương cẳng
chân” đã mổ trên 8 trường hợp cho kết quả [21].

23
+ 3 bệnh nhân đã mổ trên 1 năm cho kết quả rất tốt theo Johner và Wruhs
+ 1 bệnh nhân mổ được 5 tháng, 3 bệnh nhân mổ được 3 tháng, 1 bệnh
nhân mổ được 1 tháng đang theo dõi.
+ Chưa ghi nhân ghi nhận ca nào nhiễm trùng.
+ Chưa ghi nhận biến chứng lộ nẹp. Dự kiến kết quả khả quan.
- Hiện chưa có một nghiên cứu chính thức nào về vấn đề sử dụng nẹp
khóa trong điều trị gãy đầu dưới 2 xương cẳng chân ở nước ta, vì vậy rất cần
thiết có 1 nghiên cứu hoàn chỉnh về vấn đề này.
1.5.2. 3. Kỹ thuật mổ kết hợp đầu dưới 2 xương cẳng chân bằng nẹp vít khóa
* Cấu tạo của nẹp khóa: (Hình 1.9)
- Mũ vít có ren phù hợp với ren trên lỗ nẹp
- Góc nẹp - vít cố định, hướng bắt vít cố định
- Hình dạng nẹp phù hợp với hình thể giải phẫu của xương
- Có dụng cụ khoan dẫn đường và bắt vít (Hình 1.10)

Hình 1.9 A: nẹp vít thường , B: Nẹp khóa


24

Hình 1.10. Dụng cụ khoan dẫn đường
* So sánh nẹp vít thường và nẹp vít khóa.
Với nẹp thông thường:
- Đinh vít có thể chuyển động độc lập ra khỏi nẹp. Theo thời gian, các
vít này cũng có thể bị lỏng do lực tác động. Nếu các đinh vít bị lỏng sớm sẽ
ảnh hưởng đến sự ổn định xương, làm giảm hiệu quả rút ngắn khe hở xương
nứt gãy và có thể dẫn đến xương không liền lại được.
- Về nguyên tắc kết hợp xương trong nẹp vít thường là cách cố định các
mảnh rời một cách vững chắc nhất, các mảnh rời được nắn chỉnh khít vào nhau,

vít sẽ ép nẹp vào ôm sát xương để đảm bảo việc cố định vững chắc. Nhưng nhược
điểm lớn của nó là làm tổn hại mạch máu nuôi xương, quá trình cal xương cung bị
hạn chế từ đó. Qua trình liền xương sẽ xảy ra không đồng đều giữa hai thành


25
thương bên nẹp ôm sát xương và bên đối diện. Có tỉ lệ nhất định bị tiêu xương
dưới nẹp vít.
- Xương bị loãng sẽ không thể chịu được mô-men xoắn vít cao vốn rất
cần thiết cho sự ổn định xương.
Với nẹp vít khóa:
- Vít khóa đi liền với nẹp làm “một”, giảm thiểu khả năng thất bại về
phần cứng. Sự ổn định và lực “kéo ra” là tổng hợp của tất cả các đinh vít được
khóa thay vì chỉ một đinh đơn lẻ. Khi các đinh vít được khóa vào các góc cố
định của xương bị gãy tại vị trí gần hơn với hai đầu của phần xương gãy sẽ
giúp tăng khả năng liền xương một cách thích hợp
- Nẹp khóa cố định vững chắc mà không áp sát thành xương tạo khe hở
cho màng xương phát triển. Việc cố định chắc không nén ép thành xương
cũng rất có lợi cho những trường hợp loãng xương.
- Nẹp khóa loại bỏ được chuyển động giữa các nẹp, đinh vít và xương,
không cần ép trực tiếp nẹp vào xương gãy, duy trì tốt hơn việc cung cấp máu
đến xương. Về nguyên tắc nẹp khóa chỉ cần đưa các mảnh gãy về đúng, gần
đúng vị trí giải phẫu, cố định một cách vững chắc tương đối, giữa các mảnh
xương có khe hở nhỏ,vẫn có những di động nhỏ. Theo Krettek và Tscherne
(1995): Cố định ổ gãy phải đủ vững chắc song phải cố định đàn hồi [22],[23].
Theo De la Caffiniere 1995 cho phép có một khe hở nhỏ hẹp và nên có một
chút vận động tại ổ gãy, tạo sự tiếp xúc luân phiên giữa các mặt xương
(micromotion) [24], lợi thế này của nẹp khóa sẽ giúp hạn chế được tổn
thương mạch máu màng xương, thúc đẩy quá trình cal xương đều đặn giữa hai
thành xương một cách nhanh chóng hơn với nẹp vít thường.