ĐặC điểm lâm SàNG, cận lâm SàNG và TíNH KHáNG THUốC chống lao hàng 1 của vi khuẩn ở BệNH NHÂN LAO PHổI tại BệNH VIệN PHổI TRUNG ƯƠNG năm 2016 2017

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo tổ chức y tế thế giới (TCYTTG - WHO Report 2016 - Global
Tuberculosis Control) công tác chống lao trên thế giới cho đến nay đã đạt được
nhiều thành tựu đáng kể, xu hướng dịch tễ bệnh lao trên toàn cầu nói chung có
chiều hướng giảm. Mặc dù vậy bệnh lao vẫn đang là một trong các vấn đề sức
khỏe cộng đồng chính trên toàn cầu. Tình hình dịch tễ bệnh lao kháng thuốc
đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia [1].
Việt Nam được đánh giá là một quốc gia có công tác chống lao mạnh,
hoạt động hiệu quả so với các nước trong khu vực và trên thế giới. Trong thời
gian qua CTCLQG (Chương trình chống lao Quốc gia) Việt Nam đã đạt được
những thành công nhất định, tình hình dịch tễ bệnh lao ở Việt Nam đang có
chiều hướng thuyên giảm. Tuy nhiên Việt Nam vẫn là một nước có gánh nặng
bệnhlao cao, đặc biệt là một trong những nước có gánh nặng bệnh lao kháng
đa thuốc cao nhất thế giới [1],[2],[3].
Mấy năm gần đây bệnh lao kháng đa thuốc đã được CTCLQG thu
dung, đưa vào quản lý, theo dõi và điều trị, bước đầu đã thu được kết quả tốt,
tỷ lệ điều trị thành công cao, đạt trên 70%. Tuy nhiên người ta nhận thấy tỷ lệ
này các năm tiếp theo đều thấp hơn so với lần đánh giá đầu tiên vào năm
2010. Điều này cho thấy bệnh lao kháng đa thuốc vẫn đang là một thách thức
lớn đối với công tác chống lao [2],[4],[5],[6],[7],[8].
Nghiên cứu về tính kháng thuốc của vi khuẩn sẽ giúp nắm rõ hơn tình
hình kháng thuốc ở bệnh nhân lao hiện nay, góp phần thực hiện tốt mục tiêu
chiến lược quản lý bệnh lao kháng đa thuốc cũng như giúp kiểm soát tình
hình bệnh lao nói chung được tốt hơn.


2

Pyrazinamid (PZA) là một thuốc chống lao mạnh được sử dụng trong
hầu hết các công thức điều trị, từ lao mới đến lao điều trị lại (ĐTL), cũng như
bệnh lao của trẻ em, bệnh lao ở phụ nữ mang thai… đặc biệt nó cũng được
đưa vào các công thức điều trị cho bệnh nhân lao kháng đa thuốc ở cả 2 giai
đoạn tấn công và duy trì [9],[10].
Việc sử dụng rộng rãi và lâu dài PZA trong quá trình điều trị lao sẽ làm
tăng khả năng kháng thuốc của vi khuẩn đối với thuốc này. Vì vậy nghiên cứu
về tính kháng thuốc của vi khuẩn lao đối với PZA trong giai đoạn hiện nay là
rất cần thiết.
Tại Việt Nam các nghiên cứu về tính kháng thuốc của vi khuẩn lao khá
phong phú. Tuy nhiên có rất ít công trình nghiên cứu đầy đủ về tính kháng
thuốc của vi khuẩn đối với cả 5 loại thuốc chống lao hàng 1 đặc biệt là tính
kháng của vi khuẩn lao đối với PZA.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi điều
trị tại bệnh viện Phổi Trung ương từ tháng 5/2016 đến tháng 7/2017.
2. Xác định đặc điểm kháng thuốc chống lao hàng 1 và kiểu hình
kháng PZA của vi khuẩn lao phân lập từ bệnh nhân.

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình bệnh lao hiện nay
1.1.1. Trên thế giới
Theo TCYTTG (WHO Report 2016 - Global Tuberculosis Control) xu
hướng dịch tễ bệnh lao trên toàn cầu nói chung đang có chiều hướng thuyên
giảm với tỷ lệ mới mắc giảm trong thời gian dài, tốc độ giảm khoảng 2%/năm
và duy trì ở mức 1,5% từ năm 2014 đến năm 2015. Tuy nhiên bệnh lao hiện


3

nay vẫn đang tiếp tục là một trong các vấn đề sức khỏe cộng đồng chính trên
toàn cầu. TCYTTG ước tính năm 2015 trên toàn cầu có khoảng 10,4 triệu
người mới mắc lao, trong đó 5,9 triệu nam giới chiếm 56%, 3,5 triệu phụ nữ
chiếm 34% và 1 triệu trẻ em chiếm 10%, 11% trong số đó đồng nhiễm HIV [1].
Mặc dù tỷ lệ tử vong đã giảm 22% trong 15 năm kể từ năm 2000 đến
2015, bệnh lao vẫn là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong cao nhất trên
toàn cầu và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai trong các bệnh
nhiễm trùng, cao hơn so với số bệnh nhân tử vong do HIV/AIDS. Năm 2014
bệnh lao là nguyên nhân tử vong của 1,5 triệu người, trong đó có 480.000 phụ
nữ và 140.000 trẻ em. Năm 2015 ước tính 1,5 triệu người chết do lao chưa kể
0,4 triệu người tử vong do HIV/AIDS có đồng nhiễm lao [1],[11].
Khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương chiếm khoảng 58%
trong số bệnh nhân hiện mắc lao trên thế giới. Trong khi đó Ấn Độ, Indonesia
và Trung Quốc lại có số lượng bệnh nhân lớn nhất trên toàn cầu lần lượt
chiếm tỷ lệ 23%, 10%, và 10% [11].
Châu phi chiếm 28% trong tổng số người hiện mắc lao và là khu vực có
gánh nặng lao cao nhất trên toàn cầu với tỷ lệ lao các thể 281/100.000 dân cao
gấp hơn 2 lần so với tỷ lệ trung bình trên thế giới (133/100.000 dân) [11].
1.1.2. Tại Việt Nam
Cũng giống như xu hướng chung trên toàn cầu, tình hình dịch tễ bệnh
lao tại Việt Nam đang có chiều hướng giảm. Tháng 1 năm 2013 TCYTTG và
CTCLQG Việt Nam ước tính tỷ lệ hiện mắc lao tại Việt Nam giai đoạn 19902010 giảm khoảng 4,6% hàng năm, tỷ lệ mới mắc giảm 2,6% hàng năm, tỷ lệ
tử vong do lao giảm 4,4% hàng năm [7].
Mặc dù vậy Việt Nam hiện nay vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao,
đứng thử 15 trong 30 nước có số người bệnh lao cao nhất trên toàn cầu, đồng


4

thời đứng thứ 15 trong số 30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao
nhất thế giới [1],[2].
Ước tính tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam năm 2015 như sau [2]:
Bảng 1.1. Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam năm 2015
Ước tính gánh nặng bệnh lao
2015
Tử vong do lao (loại trừ HIV)

Số lượng
(nghìn người)

Tỷ lệ (trên
100.000 dân)

16 (11-22)

17 (12-23)

Lao hiện mắc các thể (bao gồm cả
HIV+)

180 (76-330)

198 (83-362)

Lao mới mắc các thể, bao gồm cả
HIV(+)

128(103-155)

137 (110-166)

Lao/HIV dương tính mới mắc

5,5 (3,5-7,9)

5,9 (3,8-8,4)

Tỷ lệ phát hiện các thể (%)
Tỷ lệ kháng đa thuốc RR trong
bệnh nhân mới (%)

4,1 (2,6-5,5)

Tỷ lệ kháng đa thuốc RR trong
bệnh nhân ĐTL (%)

25 (24-26)

% bệnh nhân lao được xét nghiệm
HIV
% HIV dương tính trong số người
xét nghiệm HIV

79%

79%
4%

1.1.3. Tình hình bệnh lao kháng thuốc hiện nay

1.1.3.1. Tình hình kháng thuốc chung
Ngược lại với xu hướng đang thuyên giảm của bệnh lao nói chung, tình
hình dịch tễ bệnh lao kháng thuốc trên thế giới lại đang có diễn biến phức tạp,
trở thành một trong những khó khăn, thách thức lớn nhất đối với công tác
chống lao. Hiện nay bệnh lao kháng đa thuốc (MDR) đã xuất hiện ở hầu hết
các quốc gia trên thế giới [1],[3].


5

Song song với quá trình sử dụng các thuốc chống lao trong công tác
điều trị, khả năng đề kháng của vi khuẩn cũng ngày càng gia tăng. Năm 2000
TCYTTG và IUATLD (Hội Chống lao và Bệnh phổi Quốc Tế) đã đưa ra tỷ lệ
MDR trung bình ở bệnh nhân lao mới trên thế giới là 1%, tỷ lệ kháng chung
là 11% . Nhưng đến năm 2014 ước tính tỷ lệ MDR trong bệnh nhân lao mới
đã là 3,5%, trong bệnh nhân điều trị lại (ĐTL) là 20,5% và năm 2015 các tỷ lệ
này là 3,9% và 21% [1],[2],[3].
Năm 2014 trên toàn cầu số bệnh nhân được xét nghiệm xác định lao
MDR đã tăng cao hơn tất cả các thời kỳ trước đó, bao gồm 58% số bệnh nhân
ĐTL và 12% số bệnh nhân mới. Tỷ lệ này tăng hơn so với năm 2013 lần lượt
là 17% và 8,5% [11].
Cũng trong năm 2014 trên toàn cầu 111.000 bệnh nhân lao MDR đã
được bắt đầu điều trị, tăng 14% so với năm 2013. Đến năm 2015 ước tính có
580.000 người mới mắc lao MDR, 120.000 trong số đó được đăng ký điều trị.
Tuy nhiên tỷ lệ điều trị thành công chung trên thế giới chỉ đạt xấp xỉ 50%, rất
thấp so với mục tiêu của TCYTTG là điều trị thành công cho ≥ 75% các
trường hợp [11].
Tại Việt Nam, năm 1996 theo số liệu điều tra kháng thuốc lần thứ nhất,
tỷ lệ kháng thuốc chung là 32,5%, tỷ lệ MDR là 2,3%. Năm 2002 theo số liệu
điều tra kháng thuốc lần thứ 2, tỷ lệ MDR ở bệnh nhân lao mới là 3%, ở bệnh

nhân ĐTL là 23,5%. Năm 2005 theo kết quả điều tra kháng thuốc lần thứ 3 tỷ
lệ kháng thuốc chung là 30,9%, MDR là 2,7%, trong nhóm bệnh nhân lao mới
tỷ lệ kháng thuốc chung là 34%, MDR là 4,6%, trong nhóm bệnh nhân
LPĐTL (lao phổi điều trị lại) tỷ lệ kháng thuốc chung là 58,9%, tỷ lệ MDR là
19,3%. Năm 2011 theo kết quả điều tra kháng thuốc lần thứ 4 tỷ lệ kháng
thuốc chung là 36,2%, MDR là 6,5%, tỷ lệ MDR ở bệnh nhân LPM là 4,1%, ở
bệnh nhân ĐTL (điều trị lại) là 21,9%. Đến nay theo ước tính của WHO tỷ lệ


6

MDR ở bệnh nhân lao mới khoảng 4,1% và ở bệnh nhân ĐTL là 25% [2],[3],
[12],[13].
Từ năm 2009 CTCLQG Việt Nam đã bắt đầu triển khai hoạt động quản
lý và điều trị bệnh nhân lao MDR. Đến nay đã có 51 tỉnh thành trên cả nước
có đơn vị quản lý điều trị lao MDR. Cùng với sự triển khai rộng rãi các đơn vị
quản lý điều trị bệnh nhân MDR, số lượng bệnh nhân MDR trên toàn quốc
được thu dung đưa vào điều trị cũng tăng dần, năm sau cao hơn năm trước:
vào các năm 2013, 2014, 2015, 2016 lần lượt là 941 bệnh nhân, 1.503 bệnh
nhân, 2.131 bệnh nhân và 2.445 bệnh nhân [2],[5],[7],[8].
Khởi đầu vào năm 2010 tỷ lệ điều trị thành công ở đối tượng bệnh nhân
này là khá cao 78% vượt chỉ tiêu của TCYTTG và vượt xa so với các nước
trong khu vực (chỉ đạt xấp xỉ 50%). Tuy nhiên tỷ lệ này lại giảm dần vào các
năm sau khi số lượng bệnh nhân thu dung tăng cao hơn. Cụ thể vào các năm
2011, 2012, 2013 tỷ lệ điều trị thành công lần lượt là 73%, 70% và 69%. Điều
này cho thấy công tác quản lý điều trị bệnh nhân MDR là vô cùng khó khăn
phức tạp [1],[2],[7],[8].
1.1.3.2. Tình hình bệnh lao kháng PZA
Trong những năm gần đây tình hình kháng PZA của vi khuẩn lao đã bắt
đầu trở thành mối quan tâm của công tác chống lao trên toàn cầu. Một số

nước trên thế giới đã công bố tỷ lệ kháng vi khuẩn lao của PZA dao động từ
0,5% đến 40% [14],[15],[16],[17],[18].
Năm 2015 Michael G.Whitfield tiến hành rà soát lại các nghiên cứu về
tình hình kháng PZA của vi khuẩn lao ở các nước trong tất cả các khu vực
trên thế giới. Theo nghiên cứu này ước tính gánh nặng bệnh lao kháng PZA
mới hàng năm trên toàn cầu là 1,4 triệu người trong đó có khoảng 270.000
người trong số bệnh nhân MDR. Tỷ lệ kháng PZA trong bệnh nhân lao các thể


7

là 16,2%, trong nhóm bệnh nhân có nguy cơ mắc MDR cao là 41,3% và trong
nhóm bệnh nhân MDR là 60,5% [19].
Năm 2014, tại Thụy Điển M Mansjö tiến hành một nghiên cứu nhằm
xác định tỷ lệ kháng PZA trong bệnh nhân lao MDR cho thấy: tỷ lệ kháng
PZA trong các chủng vi khuẩn MDR phân lập được trong giai đoạn 2003 2008 là 44%, nhưng đến giai đoạn 2009 - 2013 tỷ lệ này đã tăng cao hơn
chiếm 59% [20].
Năm 2014 tại tỉnh Chiết Giang Trung Quốc, Qiang Xia tiến hành
nghiên cứu từ 274 chủng vi khuẩn lao MDR phân lập được trong 2 năm 2011
và 2012 thấy có 118 chủng vi khuẩn kháng với PZA chiếm tỷ lệ 43,07% [21].
Tại Nam Phi theo Mphalhlee M. Và Cs trong điều tra kháng thuốc
toàn quốc từ 2001 đến 2002 cho thấy tỷ lệ kháng PZA trong số bệnh nhân
MDR là 52,1%, trong số bệnh nhân không kháng đa thuốc là 10,2% [22].
Tại Thái Lan năm 2010 có 2 nghiên cứu về mức độ nhạy cảm với PZA
của vi khuẩn lao được công bố, tỷ lệ kháng PZA lần lượt là 6% và 8%, trong
đó tỷ lệ kháng PZA ở bệnh nhân MDR là 36% và 54% [17].
Tại Nhật Bản năm 2010 trong một nghiên cứu trên 36 bệnh nhân MDR
thấy tỷ lệ kháng PZA trong nhóm này là 53% [23].
Tại New York Mỹ năm 2015 Dawn Verdugo nghiên cứu trên 5670 bệnh
nhân lao phổi AFB(+) từ năm 2001 - 2008 cho thấy tỷ lệ kháng PZA trong

nhóm bệnh nhân lao MDR là 44% (70/159), trong khi đó tỷ lệ kháng PZA ở
trong nhóm bệnh nhân không có đa kháng chỉ là 1,4% (75/5511) [24].
Tại Việt Nam số lượng các nghiên cứu về bệnh lao kháng PZA còn rất
ít. Năm 2011 từ các chủng MTB lưu trữ trong điều tra kháng thuốc lần 3
(2005), lần đầu tiên kết quả kháng PZA được công bố với tỷ lệ kháng chung là
0,5%, tỷ lệ kháng PZA trong nhóm bệnh nhân lao mới là 0,4% và tỷ lệ kháng
PZA ở bệnh nhân ĐTL là 1,7% [15].


8

Theo Phạm Thu Hằng (2012) nghiên cứu mức độ nhạy cảm của vi
khuẩn với PZA từ 1533 chủng vi khuẩn lao phân lập được trên cả nước trong
cuộc điều tra kháng thuốc toàn quốc lần thứ 4 vào năm 2011 cho thấy tỷ lệ
kháng PZA ở bệnh nhân lao phổi mới là 1,8%, ở bệnh nhân ĐTL là 5,9% và ở
bệnh nhân MDR là 18,5% [25].
1.2. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của lao phổi
1.2.1. Phân loại lao phổi
Dựa vào tiền sử điều trị thuốc lao (theo phân loại mới của TCYTTG) [26].
- Lao phổi mới: là người bệnh lao chưa dùng thuốc chống lao bao giờ
hoặc chỉ mới dùng dưới 1 tháng.
- Lao phổi ĐTL, bao gồm:
+ Lao phổi tái phát: người bệnh đã được điều trị lao trước đây và được
xác định là khỏi bệnh hoặc hoàn thành điều trị ở lần điều trị gần đây nhất, nay
mắc bệnh trở lại có xét nghiệm đờm AFB(+).
+ Lao phổi thất bại điều trị: là người bệnh còn vi khuẩn lao trong đờm
từ tháng điều trị thứ 5 trở đi; bệnh nhân lao phổi AFB(-) hoặc lao ngoài phổi
sau 2 tháng điều trị tấn công được chẩn đoán lao phổi AFB(+).
+ Lao phổi sau bỏ trị: người bệnh đã điều trị lao trước đây và được xác
định bỏ trị ở lần điều trị gần đây nhất.

+ Lao phổi ĐTL khác: là các trường hợp đã từng điều trị lao trước đây
nhưng không xác định được kết quả điều trị.
1.2.2. Triệu chứng lâm sàng
Lao phổi là bệnh nhiễm trùng mãn tính, thường diễn biến từng
đợt, có thời gian thuyên giảm sau đó bệnh trở lại với mức độ nặng hơn. Phần
lớn bệnh khởi phát từ từ, chiếm tỷ lệ 70- 80% các trường hợp. Cách khởi bệnh
cấp tính, các triệu chứng lâm sảng rầm rộ giống như viêm phổi cấp tính do vi
khuẩn hoặc hội chứng cúm cấp tính… chiếm tỷ lệ ít hơn khoảng 10 - 20%.
Một tỷ lệ nhỏ khoảng 5% các trường hợp khởi bệnh âm thầm không có triệu


9

chứng, bệnh được phát hiện tình cờ do kiểm tra sức khỏe định kỳ hoặc do
chụp Xquang phổi.
Nhìn chung lao phổi mới (LPM) và lao phổi ĐTL đều có các triệu
chứng lâm sàng nằm trong bệnh cảnh chung của lao phổi. Tuy nhiên do ảnh
hưởng của các di chứng sau mắc lao lần trước nên triệu chứng lâm sàng của
LPĐTL có một số thay đổi so với LPM [27],[28],[29].
1.2.2.1.Triệu chứng toàn thân
- Sốt: là triệu chứng hay gặp trong lao phổi, thường gặp sốt nhẹ (37⁰538⁰C), sốt kéo dài, không giao động, thường sốt về chiều hoặc tối, ít gặp sốt
cao. Các nghiên cứu cho thấy triệu chứng sốt nhẹ về chiều ở bệnh nhân LPM
có tỷ lệ cao hơn so với LPĐTL, ngược lại triệu chứng sốt cao gặp ở LPĐTL
nhiều hơn. Theo Lê Ngọc Hưng (2007) tỷ lệ sốt nhẹ, sốt vừa gặp ở bệnh nhân
LPM và bệnh nhân LPTP (lao phổi tái phát) lần lượt là 70,7% và 57,5%. Theo
Đặng Văn Khoa (2010) các tỷ lệ này lần lượt là 98% và 57,5%. Cũng theo các
tác giả trên tỷ lệ sốt cao ở bệnh nhân LPTP là dao động từ 16,3% đến 36,6%
trong khi ở bệnh nhân LPM có tỷ lệ từ 6,5 đến 8,7% [28],[30].
- Các triệu chứng mệt mỏi, ăn kém, gầy sút cân thường gặp ở bệnh
nhân lao phổi. Các triệu chứng này ở bệnh nhân lao phổi ĐTL thường không

biểu hiện rõ rệt như ở bệnh nhân LPM, có thể do các biến chứng, di chứng để
lại từ lần mắc bệnh trước làm cho bệnh nhân thường xuyên trong tình trạng
mệt mỏi, ăn kém, thể trạng gầy yếu nên khi mắc bệnh trở lại bệnh nhân khó
cảm nhận hơn. Tuy nhiên triệu chứng suy kiệt lại gặp ở bệnh nhân lao phổi
ĐTL nhiều hơn so với bệnh nhân LPM.
Nghiên cứu của Hoàng Thị Phượng thấy 35,4% bệnh nhân ở nhóm lao
phổi mới không kết hợp đái tháo đường có tình trạng cơ thể gầy đến quá gầy,
nghiên cứu của Phạm Văn Tạ ở bệnh nhân lao phổi kháng đa thuốc cho kết
quả tỷ lệ bệnh nhân gầy độ 1 và độ 2 chiếm 77,78% [31],[32].


10

1.2.2.2. Triệu chứng cơ năng
- Ho khạc đờm: là triệu chứng hay gặp nhất, ho khạc trong lao phổi có
đặc điểm lúc đầu thường ho khan, sau ho có đờm, ho dai dẳng kéo dài.
Lao phổi ĐTL thường kèm theo di chứng giãn phế quản, giãn phế nang
và hang lao cũ là điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển, gây bệnh nên
triệu chứng ho khạc đờm thường gặp nhiều hơn so với LPM. Một số nghiên
cứu cho thấy tỷ lệ ho khạc đờm ở bệnh nhân lao phổi ĐTL gặp từ 88,8 đến
100% trong khi ở bệnh nhân LPM gặp từ 81,2 đến 87,4 [28],[29],[30].
- Ho ra máu (HRM): khoảng 10% bệnh nhân bắt đầu bằng triệu chứng
HRM, thường HRM ít, có đuôi khái huyết. Bệnh nhân ĐTL gặp triệu chứng
ho ra máu nhiều hơn so với LPM do các di chứng giãn phế quản, hang, xơ
hóa, vôi ở phổi. Nghiên cứu của Đặng Văn Khoa gặp 42,5% bệnh nhân HRM
ở bệnh nhân LPTP trong khi ở bệnh nhân LPM gặp 19,6%. Hoàng Thị
Phượng thấy tỷ lệ ho ra máu ở 2 nhóm bệnh nhân LPM có đái tháo đường và
không đái tháo đường là 33,8% và 22,8% [28],[31].
- Đau ngực: là triệu chứng không gặp thường xuyên, thường đau khu
trú ở một vị trí cố định. Theo một số tác giả triệu chứng đau ngực gặp từ

30,4% đến 44% ở bệnh nhân LPM, từ 43,8% đến 58,8% ở bệnh nhân lao phổi
ĐTL [28],[29],[30].
- Khó thở: khó thở cũng là triệu chứng không gặp thường xuyên, chỉ
xuất hiện khi tổn thương phổi rộng. Theo các nghiên cứu triệu chứng khó thở
gặp ở bệnh nhân ĐTL từ 30,6% đến 58,8%% cao hơn ở bệnh nhân LPM (gặp
28,3% đến 28,5%) [28],[29],[31].
1.2.2.3. Triệu chứng thực thể:
Ở giai đoạn đầu dấu hiệu thực thể thường nghèo nàn, khi khám (nhìn, sờ,
gõ, nghe) thường không phát hiện được triệu chứng gì rõ rệt nhất là đối với


11

những tổn thương nhỏ. Một số trường hợp có thể nghe thấy rì rào phế nang giảm
ở vùng dỉnh phổi hoặc vùng liên bả - cột sống. Nghe thấy ran nổ cố định ở một
vị trí (thường là vùng cao của phổi) là một dấu hiệu có giá trị [27].
Các triệu chứng thực thể trong lao phổi ĐTL thường đa dạng và phức tạp
hơn so với lao LPM do tình trạng bệnh lý mạn tính, tổn thương phổi rộng.
- Biến dạng lồng ngực: hình ảnh lồng ngực lép ở lao phổi ĐTL gặp
nhiều hơn so với LPM do các tổn thương xơ, hang co kéo gây nên. Nghiên
cứu của Đặng Văn Khoa thấy tỷ lệ lồng ngực lép ở nhóm LPTP là 30%, ở
nhóm LPM là 5,8%. Theo Hoàng Hà tỷ lệ biến dạng lồng ngực ỏ bệnh nhân
lao phổi ĐTL từ 10,6% đến 19,4% [28],[29].
- Ran ẩm, ran nổ: chiếm tỷ lệ cao ở bệnh nhân ĐTL từ 77,8 đến 91,2%
trong khi ở bệnh nhân LPM chiếm tỷ lệ thấp hơn từ 47,8% đến 56,0% [29],
[30],[33].
- Ran ngáy, ran rít: triệu chứng này có thể gặp ở bệnh nhân lao phổi
ĐTL do tổn thương xơ, hang gây co kéo làm biến đổi cấu trúc bình thường
của phổi hoặc do giãn phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính sau lao phổi.
Các nghiên cứu cho thấy triệu chứng này gặp với tỷ lệ 14,1% đến 23,8% [28],

[29].
1.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng
1.2.2.1. Xét nghiệm tìm vi khuẩn lao trong đờm
- Phương pháp nhuộm soi trực tiếp: sử dụng kĩ thuật nhuộm Ziehl
Neelsen (ZN) hoặc phương pháp nhuộm soi huỳnh quang đèn LED. Hiện nay
tại Bệnh viện Phổi Trung ương sử dụng phương pháp nhuộm soi huỳnh quang
đèn LED, phương pháp này có độ nhạy cao hơn và cho kết quả nhanh hơn
phương pháp nhuộm ZN. Đây là phương pháp đơn giản, nhanh, giá thành
thấp, hiệu quả nhất trong phát hiện và chẩn đoán bệnh lao. Tuy nhiên điểm hạn


12

chế của phương pháp này là độ nhạy thấp hơn so với phương pháp nuôi cấy
đờm và các kỹ thuật phân tử, nó cũng không phân biệt được vi khuẩn lao và
các Mycobacteria khác. Theo Trần Văn Sáng phương pháp nhuộm soi trực tiếp
có thể tìm thấy kết quả AFB(+) ở 80% số BN lao phổi có khạc ra vi khuẩn.
Nghiên cứu của Nguyễn Anh Quân ở 126 BN lao phổi mạn tính kháng thuốc
thấy có 72,22% có kết quả AFB(+) bằng phương pháp này [26],[27],[34].
- Phương pháp nuôi cấy vi khuẩn lao: đây là phương pháp có độ nhạy
và độ đặc hiệu cao, là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lao. Nuôi cấy vi
khuẩn lao giúp tăng tỷ lệ phát hiện BN lao so với phương pháp nhuộm soi
trực tiếp [35].
Kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn lao trên môi trường đặc được áp dụng tại
Việt Nam từ mấy chục năm qua. Hạn chế của kỹ thuật này là thời gian kéo
dài, cho kết quả (+) sau 4 - 8 tuần.
Hiện nay kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn lao trên môi trường lỏng được áp
dụng đã khắc phục thời gian cho kết quả (+) nhanh chỉ sau 4 - 14 ngày.
Nguyên lý: phát hiện sự có mặt của vi khuẩn lao khi vi khuẩn sinh trưởng trong
môi trường lỏng MGIT nhờ sự phát tín hiệu huỳnh quang của phức hợp huỳnh

quang gắn ở đáy ống môi trường nuôi cấy. Phức hợp này nhạy cảm với sự có
mặt của oxy hòa tan trong môi trường, lúc đầu do lượng oxy hòa tan lớn nên
kìm chế sự phát quang của phức hợp, khi vi khuẩn phát triển trong môi trường
do hoạt động trao đổi chất đã tiêu thụ oxy dẫn đến nồng độ oxy trong môi
trường giảm làm cho phức hợp huỳnh quang phát sáng [36],[37].
- Một số kỹ thuật sinh học phân tử:
+ Kỹ thuật chẩn đoán vi khuẩn lao và đột biến kháng rifampicin Gene
Xpert MTB/RIF: phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao, cho
phép xác định vi khuẩn nhanh sau 2 giờ, cho biết mức độ vi khuẩn lao trong
mẫu đờm và vi khuẩn có kháng Rifampicin hay không [38],[39].


13

+ Kỹ thuật Genotype MTBDRplus (Hain): kỹ thuật này dựa trên công
nghệ LPA, cho phép xác định vi khuẩn lao nhanh, vi khuẩn có kháng với
rifampicin và isoniazid hay không [38],[39].
1.2.2.2. Xquang ngực thường quy
Đây là phương pháp có độ nhạy cao nhưng không đặc hiệu với lao phổi
[40],[41].
- Hình thái tổn thương: đặc điểm của tổn thương trên Xquang của lao
phổi là phối hợp nhiều hình thái tổn thương, từ nốt, thâm nhiễm, vôi, xơ hóa
đến hang lao, các tổn thương thường không đồng đều về độ tuổi, mới cũ đan
xen nhau.
Một số nghiên cứu cho thấy trong lao phổi ĐTL gặp hình thái tổn
thương hang, vôi, xơ hóa nhiều hơn so với so với trong LPM. Đặng Văn Khoa
thấy trong LPTP gặp 91,3% tổn thương hang; tổn thương hang, xơ, vôi ở
nhóm LPTP cao hơn so với nhóm LPM. Hoàng Hà thấy tổn thương hang ở
BN lao phổi ĐTL chiếm tỷ lệ 50,0% - 69,6% [28],[29].
- Vị trí tổn thương: trong lao phổi mãn tính thường thấy xuất hiện các

tổn thương cơ bản ở vùng cao 2 phổi, tổn thương thường có tính đối xứng ở
vùng cao 2 bên hoặc đối xứng chéo.
Nhiều nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhân lao phổi tổn thương xuất hiện
ở vùng cao chiếm tỷ lệ từ 44,6% đến 92,6%. Tuy nhiên bệnh nhân lao phổi
ĐTL tỷ lệ tổn thương cả 2 phổi từ 72,2% đến 82,5% cao hơn so với ở bệnh
nhân LPM chiếm tỷ lệ 36,7% đến 69,6% [28],[31],[42],[43].
1.2.2.3. Xét nghiệm máu
- CTM: bệnh nhân lao phổi số lượng hồng cầu (HC) thường không
giảm, trừ khi bệnh diễn biến lâu, cơ thể suy kiệt. Số lượng bạch cầu (BC)
thường không tăng, tỷ lệ tế bào lympho (L) có thể cao [27].


14

Trong lao phổi ĐTL hồng cầu có thể bình thường hoặc giảm ở các bệnh
nhân suy kiệt. Số lượng BC thường tăng, đặc biệt là tăng bạch cầu đa nhân
trung tính (N) do tình trạng bội nhiễm các vi khuẩn khác.
Nghiên cứu của Hoàng Hà (2009) tỷ lệ bệnh nhân có số lượng HC < 3
T/L (Tera/lít) ở bệnh nhân ĐTL dao động từ 1,0% đến 3,7%. Nghiên cứu của
Lê Ngọc Hưng (2007) thấy ở nhóm LPTP tỷ lệ bệnh nhân có số lượng BC và
BCĐNTT tăng lần lượt là 61,2% và 57,6% cao hơn so với ở bệnh nhân LPM
(31,3% và 26,0%) [29],[30].
- Sinh hóa máu: lao phổi là bệnh nhiễm trùng mãn tính, thời gian diễn
biến kéo dài, người bệnh thường mệt mỏi gầy sút cân, nhiều trường hợp cơ
thể suy kiệt dẫn đến một số thay đổi các chỉ số sinh hóa máu như protein,
albumin máu giảm, CRP tăng…
1.3. Các thuốc chống lao
Hiện nay CTCLQG Việt Nam sử dụng 5 loại thuốc chống lao hàng 1 là:
Streptomycin, Rifampycin, Pyrazynamid, Isoniazid, Ethambutol [26], [27].
1.3.1. Rifampycin

Viết tắt là RMP, ký hiệu là R
Được tìm ra năm vào năm 1968
RMP là kháng sinh bán tổng hợp từ Rifamicin, Rifamicin được phân
lập từ nấm Streptomyces mediteranei.
Tác dụng: diệt trùng và tiệt trùng, diệt vi khuẩn lao cả trong và ngoài tế
bào. Ngoài vi khuẩn lao còn có tác dụng với các vi khuẩn Gram (-) và Gram
(+) khác.
Cơ chế tác dụng: ức chế sự tổng hợp các acid nucleic của vi khuẩn hình
thành một phức hợp với ARN - polymerase làm men này ngừng hoạt động và
không tổng hợp được các mạch ARN mới.


15

1.3.2. Isoniazid
Viết tắt là INH, ký hiệu là H
Được tìm ra năm 1912, đến năm 1952 người ta mới biết được tác dụng
của thuốc đối với vi khuẩn lao.
Isoniazid là Hydrazid của acid Isonicotinic.
Tác dụng: diệt vi khuẩn lao trong và ngoài tế bào.
Cơ chế tác dụng: phá hủy màng của vi khuẩn làm mất tính kháng toan
của vi khuẩn, ức chế sự tổng hợp polysarcharid của màng vi khuẩn trong đó
có acid mycolic.
1.3.3. Pyrazynamid
Viết tắt là PZA, ký hiệu là Z.
Được tổng hợp từ năm 1950, đưa vào sử dụng điều trị lao từ năm 1952
Tác dụng: PZA là một thuốc chống lao mạnh có khả năng diệt và tiệt vi
khuẩn lao nội bào. Ở những vùng tổn thương viêm có phân áp oxy thấp, ứ
đọng CO2, pH môi trường trở lên toan thì mặc dù vi khuẩn lao nằm ngoài tế
bào PZA vẫn có tác dụng tiêu diệt.

Cơ chế tác dụng: dưới tác dụng của các Enzym Pyrazinamidase
Nicotinamidase của vi khuẩn PZA trở thành dạng hoạt hóa là Pyrazinoic acid
(POA) có tác dụng diệt khuẩn. Người ta cho rằng sự tích lũy POA trong môi
trường acid dẫn tới hiệu quả ức chế chuyển hóa tế bào, phá vỡ protein màng
tế bào.
1.3.4. Streptomycin
Viết tắt là SM, ký hiệu là S.
Được phát minh và đưa vào sử dụng vào năm 1944.
Là kháng sinh chữa lao đầu tiên.
Là kháng sinh thuộc dạng Aminoglycozid, được chiết suất từ nấm
Actinomyces griseus.


16

Tác dụng: diệt vi khuẩn lao ngoài tế bào, không có tác dụng với vi khuẩn
lao trong tế bào, diệt các vi khuẩn lao sinh sản nhanh ở vác các hang lao, rất cần
thiết trong giai đoạn điều trị tấn công và điều trị các thể lao có hang.
Cơ chế tác dụng: ức chế tổng hợp các protein của vi khuẩn.
1.3.5. Ethambutol
Viết tắt là EMB, ký hiệu là E.
Được tổng hợp từ năm 1961.
Tác dụng: kìm khuẩn, được dùng phối hợp các thuốc chống lao khác để
tránh hiện tượng đột biến kháng thuốc.
Cơ chế tác dụng: ức chế quá trình tổng hợp Arabinogalactam và sự vận
chuyển acid mycolic vào vách của vi khuẩn lao dẫn đến phá hủy màng của vi
khuẩn lao làm mất tính kháng toan của vi khuẩn.
1.4. Vi khuẩn lao và tính kháng thuốc
1.4.1. Vi khuẩn lao [44]
Mycobacteria Tuberculosis (MTB) do Robert Koch phát hiện năm 1882

nên còn được gọi là Bacillie de Koch (viết tắt là BK).
MTB là loại trực khuẩn mảnh, hơi cong, hai đầu hơi tròn, dài từ 2 - 4
micrometer, rộng 0,3 - 0,5 micrometer. Chúng có thể đứng riêng lẻ hoặc tập
trung thành đám.
Vi khuẩn lao có khả năng kháng thuốc do đột biến trong gen.
1.4.2. Định nghĩa kháng thuốc [45]
- Vi khuẩn lao kháng thuốc là những vi khuẩn vẫn sống và phát triển
được ở môi trường có nồng độ thuốc lao mà các vi khuẩn lao không kháng
thuốc không phát triển được.
- Bệnh lao kháng thuốc: là những người bị bệnh lao khi xét nghiệm có
vi khuẩn lao kháng với một hoặc nhiều thuốc chống lao.


17

1.4.3. Cơ chế kháng thuốc của vi khuẩn [27][46]
Vi khuẩn lao kháng thuốc do đột biến trong gen, cho đến nay đã phát
hiện được rất nhiều gen của vi khuẩn có khả năng đột biến kháng thuốc:
- Vi khuẩn kháng Rifampycin đột biến ở gen rpoB, mã hóa tổng hợp
ARN - Polymerase.
- Vi khuẩn kháng Isoniazid đột biến ở gen KatG, InhA, ahpC.
- Vi khuẩn kháng Streptomycin và các aminoglycosid đột biến ở gen
rrS, rpsL hoặc cả 2 gen này.
- Vi khuẩn kháng PZA đột biến ở gen pncA. Thời gian mới đây người ta
phát hiện 2 gen có đột biến kháng thuốc PZA là panD và rpsA.
- Vi khuẩn kháng Ethambutol đột biến ở gen EmbA, EmbB và EmbC.
Trong quá trình nhân lên của vi khuẩn, đột biến kháng thuốc xuất hiện
một cách ngẫu nhiên với tần số nhất định, với INH là 10 -8, RMP là 10-10, SM
là 10-8, EMB là 10-7, PZA là 10-3. Quần thể vi khuẩn trong hang lao thường
lớn hơn 10-7, như vậy sẽ có khả năng một hoặc một số cá thể đột biến đề

kháng với thuốc này hoặc một thuốc khác, nhưng số vi khuẩn đột biến bị lấn
át bởi số lượng lớn vi khuẩn nhạy cảm trong quần thể. Dưới áp lực chọn lọc
của kháng sinh, cá thể đột biến kháng thuốc sẽ trở lên phổ biến, đặc biệt ở
những bệnh nhân có nhiều vi khuẩn. Như vậy điều trị không đúng phác đồ sẽ
tiêu diệt các vi khuẩn nhạy cảm, cho phép các vi khuẩn đề kháng tồn tại và
nhân lên, gây ra kháng thuốc mắc phải. Kháng 2 hay nhiều thuốc chống lao là
kết quả của các đột biến độc lập nên sẽ có tần suất là tích số của các đột biến
đơn độc. Vi dụ trong quần thể vi khuẩn kháng INH thì có thể xảy ra đột biến
kháng RMP, khi điều trị bằng INH + RMP sẽ chọn lọc ra các cá thể kháng cả
2 thuốc này. Quá trình tương tự cũng xảy ra đối với sự phối hợp các thuốc
khác và dần dần có thể dẫn đến kháng tất cả các thuốc chống lao hàng đầu.
Ngoài ra có thể có sự kháng chéo giữa các thuốc có chung mối liên


18

kết hóa học
- Cơ chế kháng PZA:
Cho đến nay cơ chế kháng PZA vẫn chưa được biết đến nhiều. ở những
chủng nhạy cảm với PZA người ta thấy có enzym pyrazinamidase có khả
năng phân hủy PZA thành pyrazinoic acid, enzym này không thấy ở những
chủng kháng PZA. Người ta tìm ra gen pncA mã hóa PZA, đột biến xảy ra tại
gen này cũng được tìm thấy ở nhiều chủng kháng PZA. Đột biến tại gen pncA
có thể là cơ chế chủ yếu của MTB còn những cơ chế khác chưa được tìm ra.
Cấu trúc của PZA gần giống với INH, tuy nhiên cách tác động lại khác nhau
vì thế không thấy có sự kháng chéo giữa hai thuốc này.
Gần đây người ta xác định được thêm 2 gen là panD và rpsA có vai trò
trong tính kháng PZA của vi khuẩn lao, đột biến ở 2 gen này có liên quan đến
kháng PZA ở mức độ thấp [47],[48].
1.4.4. Phân loại kháng thuốc [26]

Theo Tổ chức Y tế thế giới dựa trên tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn.
- Kháng đơn thuốc: Chỉ kháng với duy nhất một thuốc lao hàng một
khác rifampicin.
- Kháng nhiều thuốc: Kháng với từ hai thuốc lao hàng một trở lên mà
không cùng đồng thời kháng với isoniazid và rifampicin.
- Kháng đa thuốc: Kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống lao là
isoniazid và rifampicin.
- Tiền siêu kháng thuốc: Lao kháng đa thuốc có kháng thêm với bất cứ
thuốc nào thuộc nhóm fluaroquinolone hoặc với ít nhất một trong ba thuốc
hàng hai dạng tiêm (capreomycin, kanamycin, amikacin).
- Siêu kháng thuốc: Lao đa kháng có kháng thêm với bất cứ thuốc nào
thuộc nhóm fluoroquinolone và với ít nhất một trong ba thuốc hàng hai dạng
tiêm (capreomycin, kanamycin, amikacin).


19

- Lao kháng rifampicin: Kháng với rifampicin, có hoặc không kháng
thêm với các thuốc lao khác kèm theo (có thể là kháng đơn thuốc, kháng
nhiều thuốc, đa kháng thuốc hoặc siêu kháng thuốc).
1.5. Các kỹ thuật chẩn đoán vi khuẩn lao kháng thuốc
Đến thời điểm hiện nay tình hình dịch tễ bệnh lao đã có một khoảng
thời gian dài thuyên giảm đều đặn, công tác chống lao bắt đầu bước sang giai
đoạn mới, với mục tiêu chiến lược kết thúc bệnh lao. Để thực hiện được mục
tiêu đó việc phát hiện, chẩn đoán bệnh lao kháng thuốc là rất quan trọng giúp
điều trị bệnh hiệu quả hơn và kiểm soát tốt tình hình bệnh lao kháng thuốc.
Người ta chẩn đoán vi khuẩn lao kháng thuốc dựa trên các phương pháp xác
định kiểu hình và xác định kiểu gen.
1.5.1. Phương pháp xác định kiểu hình
Có nhiều phương pháp để xác định kiểu hình kháng thuốc của vi khuẩn

lao. Hiện nay CTCLQG áp dụng phương pháp làm kháng sinh đồ vi khuẩn
lao, thực hiện trên môi trường đặc và môi trường lỏng.
Đối với phương pháp làm kháng sinh đồ vi khuẩn lao trên môi trường
đặc, vi khuẩn lao được nuôi cấy đồng thời vào môi trường có thuốc lao và
môi trường kiểm chứng không có thuốc. Mức độ kháng thuốc của vi khuẩn
được đánh giá thông qua so sánh số khuẩn lạc mọc trên 2 môi trường này.
Người ta dùng nhiều phương pháp so sánh để xác định vi khuẩn lao kháng
thuốc như: phương pháp tỷ lệ, phương pháp tỷ lệ nồng độ ức chế tối thiểu,
phương pháp nồng độ tới hạn...
Phương pháp làm kháng sinh đồ vi khuẩn lao trên môi trương lỏng
MGIT (Mycobacteria - Growth Indicator Tube) bằng hệ thống BACTEC MGIT, vi khuẩn lao cũng được cấy vào tuýp chứng và tuýp có thuốc, xác định
vi khuẩn kháng thuốc dựa trên so sánh định lượng sự phát triển của vi khuẩn
lao trong tuýp chứng và tuýp có thuốc nhờ tín hiệu báo tự động của hệ thống
[36],[39].


20

1.5.2. Phương pháp xác định kiểu gen
Phương pháp này dựa trên cơ sở xác định đột biến ở các gen liên quan
đến kháng thuốc. Đây là phương pháp rất ưu việt, có độ nhạy và độ đặc hiệu
cao, có thể thực hiện trực tiếp trên mẫu bệnh phẩm, thời gian cho kết quả
nhanh từ vài giờ đến 1 - 2 ngày. Có rất nhiều phương pháp xác định kiểu gen
để phát hiện vi khuẩn kháng thuốc như: giải trình tự gen, Western Blot, Realtime PCR, DNA microarrays, MTBDRplus, Gene Xpert MTB/RIF... hạn chế
của phương pháp này là đòi hỏi trang thiết bị hiện đại, đắt tiền [49].
Hiện nay phương pháp Gene Xpert MTB/RIF đã được đưa vào sử dụng
rộng rãi trên toàn cầu để phát hiện, tầm soát bệnh nhân lao MDR nhằm bước
đầu thực hiện mục tiêu chiến lược kết thúc bệnh lao. Tại Việt Nam phương
pháp này đã được triển khai trên 51 tỉnh thành để sàng lọc bệnh nhân lao
MDR, đưa vào quản lý điều trị, mang lại hiệu quả rất lớn trong công tác

chống lao, góp phần quan trọng cho sự thành công của CTCLQG.
1.5.3. Các kỹ thuật chẩn đoán vi khuẩn lao kháng PZA
Hiện nay có nhiều kỹ thuật để xác định tính kháng của vi khuẩn lao với
PZA, tuy nhiên có 3 phương pháp phổ biến: phương pháp xác định kiểu gen,
phương pháp tìm enzyme pyrazinamidase và phương pháp làm kháng sinh đồ
trên môi trường lỏng [36],[50],[51].
* Phương pháp xác định kiểu gen
Là kỹ thuật sinh học phân tử nhằm xác định gen đột biến kháng thuốc
đối với PZA của vi khuẩn lao, hiện nay chủ yếu xác định đột biến ở gen pncA,
phương pháp này phổ biến ở nhiều nơi trên thế giới trong mấy thập kỷ qua.
Đây là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, có thể làm trực tiếp từ
mẫu bệnh phẩm dương tính hoặc từ chủng vi khuẩn đã được nuôi cấy phân
lập, thời gian xác định ngắn từ 1 đến 2 ngày. Tuy nhiên phương pháp này đòi
hỏi trang thiết bị hiện đại, giá thành cao. Hiện nay phương pháp này chưa
được áp dụng tại Việt Nam [50],[51].


21

* Phương pháp tìm enzyme pyrazinamidase
Dựa trên nguyên lý: pyrazinamidase có khả năng khử amin của PZA để
tạo thành Pyrazinoic acid có tác dụng diệt vi khuẩn lao. Ở những chủng vi
khuẩn lao kháng PZA do đột biến gen pncA không có enzyme này.
Hiện nay chủ yếu người ta sử dụng phương pháp Wayne để xác định sự
có mặt của enzyme pyrazinamidase ở chủng MTB thuần đã được phân lập và
định danh, từ đó cho biết vi khuẩn có kháng PZA hay không. Đây là phương
pháp độ đặc hiệu cao (từ 96% đến 100%), kỹ thuật đơn giản, giá thành thấp
đã được áp dụng tại Việt Nam. Tuy nhiên phương pháp này có độ nhạy thấp
chỉ đạt từ trên 80% - 89,4% và cần có thời gian xác định dài hơn phương pháp
xác định kiểu gen và phương pháp làm kháng sinh đồ trên môi trường lỏng

[50],[51],[17][52],[53],[54].
* Phương pháp làm kháng sinh đồ vi khuẩn lao đối với PZA trên môi
trường lỏng
Người ta làm kháng sinh đồ vi khuẩn lao với PZA trên môi trường lỏng
bằng hệ thống BACTEC - MGIT. Do đặc điểm của PZA ít có tác dụng đối với
vi khuẩn lao ở môi trường có pH trung tính nên không làm được kháng sinh
đồ vi khuẩn lao đối với PZA cùng với các thuốc SM, RMP, INH, EMB. Người
ta phải dùng môi trường 7H9 với pH 5,9 để làm kháng sinh đồ vi khuẩn lao
với PZA. Ở môi trường pH acid này vi khuẩn lao vẫn phát triển tốt, mặt khác
PZA phát huy được tác dụng đối với vi khuẩn lao.
Phương pháp này hiện đang được áp dụng tại Việt Nam, có độ nhạy và
độ đặc hiệu cao, thời gian xác định ngắn từ 3 - 13 ngày [39],[51].

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


22

2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Bệnh nhân nghiên cứu
Bao gồm 179 bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi tại bệnh viện Phổi
Trung ương trong thời gian từ tháng 5/2016 đến tháng 7/2017.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Các bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên được chẩn đoán lao phổi và làm
kháng sinh đồ với 5 loại thuốc chống lao hàng 1 là: SM, RMP, INH, EMB
và PZA.
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán lao phổi
Bệnh nhân được chẩn đoán lao phổi đáp ứng được 1 trong 2 tiêu
chuẩn [26],[55].

- Có ít nhất một mẫu đờm nhuộm soi trực tiếp AFB(+) (Acid - Fast
-Bacilli) và một mẫu đờm nuôi cấy, định danh xác định có vi khuẩn lao MTB.
- Có ít nhất 3 mẫu đờm nhuộm soi trực tiếp AFB(-) và một mẫu đờm
nuôi cấy, định danh xác định có vi khuẩn lao MTB.
2.1.4. Các nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bênh nhân nghiên cứu được chia thành 2 nhóm
+ Nhóm 1: bệnh nhân lao phổi mới, có 142 bệnh nhân.
+ Nhóm 2: bệnh nhân ĐTL bao gồm lao phổi tái phát, lao phổi thất bại
điều trị và lao phổi sau bỏ trị, có 37 bệnh nhân.
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân không hợp tác trong quá trình nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2.2. Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn mẫu không xác suất với mẫu thuận tiện.


23

2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu
Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu.
Thu thập các thông tin chung, thông tin về lâm sàng và cận lâm sàng
điền vào mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Nghiên cứu về lâm sàng
2.3.1.1. Hành chính
- Giới tính: nam, nữ.
- Tuổi: chia thành các nhóm tuổi: 16 - 24, 25 - 34, 35 - 44, 45 - 54, 55 64 và > 65.
- Ngày vào viện

- Lý do vào viện
- Tiền sử bệnh mãn tính phối hợp
- Thời gian phát hiện bệnh: là khoảng thời gian từ khi xuất hiện triệu
chứng đấu tiên đến khi bệnh nhân vào viện. chia thành các khoảng thời gian
dưới 2 tuần, từ 2 tuần đến 2 tháng, trên 2 tháng đến 6 tháng và trên 6 tháng.
- Chiều cao, cân nặng, chỉ số BMI (Body mass index).
2.3.1.2. Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng: ho khạc đờm, ho ra máu, mức độ ho ra máu, tức
ngực, khó thở.
- Triệu chứng toàn thân: sốt, sốt nhẹ, sốt vừa, sốt cao, mệt, ăn kém, gầy
sút cân, chỉ số BMI.
- Triệu chứng thực thể: lồng ngực biến dạng, ran ẩm, ran nổ, ran ngáy,
ran rít ở phổi.
2.3.2. Nghiên cứu hình ảnh Xquang phổi chuẩn [40],[41],[56]
- Các hình thái tổn thương cơ bản của lao phổi mãn tính:


24

+ Nốt: là những hình mờ đường kính nhỏ hơn 10 mm
+ Thâm nhiễm: là đám mờ thuần nhất hoặc không thuần nhất có
đường kính trên 10 mm.
+ Hang: là những khoảng sáng có đường mờ khép kín.
+ Vôi: là những hình mờ đậm, độ cản quang cao hơn các cung sườn.
+ Xơ hóa: là những dải mờ trong phổi đậm độ cản quang ngang
trung thất hoặc xương, hình ảnh xơ hóa được đánh giá bằng sự thay đổi các
cấu trúc của phổi.
- Vị trí tổn thương:
+ ½ dưới: tổn thương ở dưới đường thẳng đi ngang qua rốn phổi, bao
gồm cả tổn thương xung quanh rốn phổi, vùng này gồm thùy giữa và dưới.

+ ½ trên: tổn thương không thuộc ½ dưới, vùng này thuộc thùy trên phổi
2.3.3. Các xét nghiệm máu thường quy
Được thực hiện tại Bệnh viện Phổi Trung ương khi bệnh nhân nhập
viện, đánh giá kết quả theo Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương [57].
- Công thức máu
+ Đánh giá kết quả HC/máu, tính trung bình, tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu
+ Đánh giá kết quả bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu
lympho/máu, tính trung bình, tỷ lệ bệnh nhân có tăng, giảm các loại bạch cầu trên.
- Sinh hóa máu: đánh giá kết quả định lượng protein, albumin,
CRP/máu, tỷ lệ bệnh nhân giảm protein, albumin/máu và tăng CRP/máu.
2.3.4. Các xét nghiệm vi sinh
Được thực hiện tại khoa Vi sinh Bệnh viện Phổi trung ương, bao gồm
các xét nghiệm:
- Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB.
- Nuôi cấy đờm, định danh vi khuẩn lao trên môi trường lỏng bằng hệ
thống BACTEC - MGIT.


25

- Kháng sinh đồ vi khuẩn lao trên môi trường lỏng với hệ thống
BACTEC - MGIT.
Mỗi bệnh nhân được xét nghiệm ít nhất 3 mẫu đờm nhuộm soi trực tiếp
tìm AFB bằng phương pháp nhuộm huỳnh quang đèn LED, 1 mẫu đờm nuôi
cấy định danh vi khuẩn lao trên môi trường lỏng, một xét nghiệm kháng sinh
đồ vi khuẩn lao trên môi trường lỏng với 4 thuốc chống lao SM, RMP, INH,
EMB và một xét nghiệm kháng sinh đồ vi khuẩn lao trên môi trường lỏng với
thuốc chống lao PZA.
2.3.4.1. Xét nghiệm AFB nhuộm soi trực tiếp bằng phương pháp nhuộm
huỳnh quang đèn LED

Nguyên lý: Mycobacteria có lớp vách sáp dày, khi nhuộm Auramine
thấm vào vi khuẩn do có phenol trong dung dịch nhuộm, khi tẩy màu bằng
dung dịch acid cồn AFB vẫn giữ được màu vàng của auramine do có tính
kháng acid, nhuộm nền bằng xanh methylene để tạo màu nền tối, thuần nhất
cho ánh sáng phát quang. Khi soi bằng ánh sáng huỳnh quang AFB phát
quang màu vàng sáng tương phản rõ ràng trên nền tối.
Kính hiển vi huỳnh quang có ưu điểm là soi nhanh hơn kính hiển vi
quang học với nhuộm ZN và đặc biệt có giá trị ở những phòng xét nghiệm có
khối lượng công việc lớn. Kỹ thuật này cũng có độ nhạy cao hơn ở những
mẫu bệnh phẩm có ít vi khuẩn, số vi trường được quan sát nhiều hơn [39].
Bảng 2.2. Nhận định kết quả xét nghiệm AFB nhuộm soi trực tiếp bằng
phương pháp nhuộm huỳnh quang đèn LED
Số lượng AFB quan sát bằng vật
kính 20 X

Kết quả

0 AFB/1 dòng
1 - 29 AFB/1 dòng

Phân loại
Âm tính

Dương tính

Ghi số lượng
AFB cụ thể