Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, sinh học của vi khuẩn ở bệnh nhân lao phổi điều trị lại

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Hoàng Hà

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG, SINH HỌC CỦA VI KHUẨN
Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI ĐIỀU TRỊ LẠI

Chuyên ngành: Lao
Mã số: 62.72.24.01

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hà Nội - Năm 2009


Cơng trình được hồn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. Trần Văn Sáng
2. TS. Lê Ngọc Hưng

Phản biện1: GS.TS. Lê Huy Chính
Phản biện 2: PGS.TS. Hồng Long Phát
Phản biện 3: PGS.TS. Ngơ Quí Châu

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp
Nhà nước

Họp tại: ..............................................................................
……………………………………………………………
Vào hồi
giờ
ngày
tháng
năm

Có thể tìm hiểu luận án tại các thư viện:
- Thư viện Quốc gia
- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội
- Thư viện Thông tin Y học Trung ương


DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CĨ LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN
1. Hồng Hà, Phạm Thị Hiên (2003), "Nghiên cứu 212 mẫu
ni cấy phân lập vi khuẩn lao tại Bệnh viện Lao và
Bệnh phổi Thái Nguyên từ 1/2000 đến 8/2003", Nội san
Lao và bệnh phổi, Tổng hội Y Dược học Việt Nam, tập
40, Tr. 56 - 61.
2. Hoàng Hà, Trần Văn Sáng (2005), "Nhận xét bước đầu về
kháng thuốc của vi khuẩn lao ở bệnh nhân lao phổi thất
bại, bỏ trị và tái phát", Tạp chí Y học Thực hành, số
531/2005, Tr. 175-181.
3. Hoàng Hà, Trần Văn Sáng, Lê Ngọc Hưng (2006), "Đặc điểm
lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi tái
phát và lao phổi thất bại", HNNCKH-NCS lần XII
Trường ĐHY Hà Nội.
4. Hoàng Hà (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số

tính chất sinh học của vi khuẩn ở bệnh nhân lao phổi tái
phát và lao phổi thất bại, Đề tài cấp bộ mã số B2004 - 04
- 34, Bộ GD&ĐT, ĐH Thái Nguyên, ĐH Y Khoa.
5. Hoàng Hà, Trần Văn Sáng, Lê Ngọc Hưng (2007), "So sánh
một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân
lao phổi tái phát và lao phổi thất bại", Tạp chí Thơng tin
Y Dược số chun đề Lao và bệnh phổi, Tr. 158 -164.


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lao tồn tại cùng loài người quá lâu, một bệnh dịch đáng ra
chỉ thuộc về quá khứ nhưng ngày nay vẫn đang gia tăng. Mặc cho mọi
cố gắng của con người trong việc kiểm soát và khống chế bệnh lao,
hàng năm vẫn có 8 - 9 triệu trường hợp lao mới và 2 triệu người bị
chết do căn bệnh này, tỷ lệ mắc lao trên toàn cầu vẫn tiếp tục tăng 1%
mỗi năm.
Chiến lược điều trị bệnh lao ngắn ngày có kiểm sốt (DOTS) trên
thế giới 20 năm qua điều trị khỏi hơn 80% số trường hợp lao đã phát
hiện. Tuy vậy, trong quá trình điều trị vẫn xuất hiện những thể bệnh
không mong muốn như lao phổi tái phát, thất bại, bỏ trị, chúng thường
xuất hiện vi khuẩn lao (VKL) kháng thuốc hoặc kháng đa thuốc
(KĐT). Các chuyên gia y học cảnh báo nếu không giải quyết được vấn
đề kháng thuốc của vi khuẩn thì nguy cơ bệnh lao sẽ trở lại như thời
kỳ chưa có thuốc chữa lao. Tại Việt Nam tình hình dịch tễ bệnh lao
phổi tái phát, thất bại, bỏ trị vẫn biến chuyển chậm. Thực tế lâm sàng
khi áp dụng chung 1 “phác đồ điều trị lại” cho 3 nhóm bệnh, kết quả
khơng giống nhau, ngun nhân có thể do tình trạng bệnh lý của
chúng khác nhau. Ở nước ta chưa có cơng trình nào nghiên cứu, so
sánh bệnh cảnh lâm sàng, cận lâm sàng và tính chất kháng thuốc của

vi khuẩn ở cả 3 nhóm bệnh lao tái phát, thất bại và bỏ trị cũng như đặc
điểm kháng thuốc ở các dưới nhóm của chúng. Vì vậy đề tài này tiến
hành với mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng (X.quang phổi,
Mantoux, số lượng hồng cầu) của bệnh nhân lao phổi tái phát, thất
bại và bỏ trị.
2. Xác định một số đặc điểm sinh học của vi khuẩn trong mỗi
nhóm, dưới nhóm lao tái phát, thất bại, bỏ trị và một số yếu tố liên
quan kháng đa thuốc.
Luận án gồm 123 trang (không kể phụ lục và tài liệu tham khảo),
với 39 bảng 2 sơ đồ và 9 biểu đồ, 12 ảnh minh hoạ. Tài liệu tham khảo
192, trong đó tiếng Việt 58, tiếng Anh 133, tiếng Pháp 1.
Bố cục luận án: đặt vấn đề 3 trang, tổng quan 32 trang, đối tượng
và phương pháp nghiên cứu 24 trang, kết quả 32 trang, bàn luận 29
trang, kết luận và khuyến nghị 3 trang.
Đóng góp mới cho khoa học:
* Nhóm bệnh nhân lao phổi điều trị thất bại có triệu chứng nặng
về lâm sàng (sốt cao, ho ra máu) và dấu hiệu cận lâm sàng (X.quang
phổi: tổn thương hang, tổn thương lan rộng độ III, kết quả Mantoux


2
dương tính và mật độ AFB cao trong bệnh phẩm) nhiều hơn các nhóm
cịn lại.
* Có tỷ lệ rất cao về kháng thuốc chung, kháng đa thuốc và kháng
thuốc hàng hai (second line drug) ở lao phổi điều trị lại, trong đó lao
phổi thất bại chiếm cao nhất.
* Kháng đa thuốc ở nhóm tái phát muộn gặp nhiều hơn nhóm tái
phát sớm, nhóm thất bại với AFB dương tính liên tục gặp nhiều hơn
nhóm thất bại với AFB dương tính trở lại. Kháng đa thuốc và kháng

bất kỳ ở nhóm bỏ trị khơng hồn tồn cao hơn nhóm bỏ trị hoàn toàn.
* Yếu tố liên quan rõ rệt kháng đa thuốc ở lao phổi điều trị lại là
lao phổi thất bại, lao phổi bỏ trị, X.quang phổi có tổn thương hang, có
tổn thương lan rộng độ II-III và có kháng thuốc hàng hai.
Đóng góp thực tiễn: Từ các kết quả nghiên cứu, luận án đưa ra 2
khuyến nghị
* Nên có phác đồ điều trị riêng cho các thể lao phổi điều trị lại
(lao phổi tái phát, lao phổi thất bại và lao phổi bỏ trị).
* Cần phải có cơ sở chuyên khoa lao chuyên sâu để quản lý điều
trị cho các đối tượng lao phổi điều trị lại.
Ch−¬ng 1 : TỔNG QUAN
1.1. Một số định nghĩa
* Bệnh lao điều trị lại: Là những BN lao đã sử dụng thuốc chống
lao theo phác đồ nhưng không kết quả, cần phải điều trị lại.
* Lao phổi tái phát: Là những BN lao đã được xác định điều trị
khỏi bệnh hoặc hoàn thành điều trị, nhưng sau đó ni cấy có vi khuẩn
(+) hoặc nhuộm soi bệnh phẩm có AFB (+) hoặc có các dấu hiệu trên
lâm sàng và X.quang xấu đi phù hợp với bệnh lao hoạt động.
* Lao phổi thất bại: Là những BN lao đang điều trị nhưng vẫn tiếp
tục có vi khuẩn (+) bằng ni cấy từ tháng thứ 4 hoặc nhuộm soi có
AFB (+) ở tháng thứ 5 trong quá trình điều trị.
* Lao phổi bỏ trị: là BN lao bỏ trị không dùng thuốc trên 2 tháng
trong q trình điều trị sau đó quay trở lại điều trị vì bệnh tiến triển,
nhuộm soi bệnh phẩm có AFB (+).
1.2. Tình hình bệnh lao điều trị lại ở nước ta
- Tỷ lệ BN lao tái phát từ 2002 đến 2005 dao động từ 5,7% - 6,6%.
- Tỷ lệ lao thất bại giảm chậm theo từng giai đoạn: (1996 - 2000) là
1,2%, (2000 - 2004) là 0,9%.
- Tỷ lệ lao bỏ trị các giai đoạn: (1995 - 1999) là 2,2%, (2000 - 2004)
giảm từ 1,8% - 1,4%.

3
1.3. Sinh bệnh học bệnh lao phổi điều trị lại
1.3.1. Nguyên nhân gây bệnh
VKL là một loài thuộc chi Mycobacterium nằm trong nhóm có tên
M. tuberculosis complex vì genom của chúng có đoạn gen (gene) IS
6110 (insertion sequence 6110) đặc thù mà các lồi VKL khác khơng
có. Nhóm này bao gồm M. bovis, M. microti, M. africanum, M.
canettii. Ngoài ra cịn vi khuẩn khơng lao như M. kansasii, M.
fortuitum và M. Avium - complex cũng gây bệnh lao ở những người bị
suy giảm miễn dịch, đặc biệt là những người có HIV(+). M.
tuberculosis có mã ngân hàng gen số 1773, thứ hạng là loài (species).
Nguồn gốc đầy đủ là: Cellular organisms; Bacteria; Actinobacteria;
Actinobacteria (class-ngành); Actinobacteridae; Actinomycetales;
Corynebacterineae;
Mycobacteriaceae;
Mycobacterium;
Mycobacterium tuberculosis complex.
1.3.2. Quá trình diễn biến bệnh lao điều trị lại
* Bệnh lao tái hoạt động (reactivation TB): Là sự phát triển của
bệnh lao ở những người đã nhiễm với VKL trong quá khứ. Thơng
thường, chỉ có số ít trong những người nhiễm M. tuberculosis thực sự
tiến triển thành bệnh lao hoạt động. 90% trong tổng số những người bị
nhiễm lao có thể khống chế vi khuẩn ở trạng thái tiềm tàng không
chuyển thành lao bệnh nhờ có sự phịng vệ của hệ thống miễn dịch
chủ thể. Khoảng 5% sẽ phát triển thành lao sơ nhiễm, và 5% còn lại sẽ
phát triển thành bệnh lao trong giai đoạn muộn hơn. Tuỳ thuộc và số
lượng vi khuẩn và khả năng đáp ứng miễn dịch của cơ thể, bệnh lao
phổi hoạt động (activation) có thể xảy ra như sau: (1) Tiến triển thành

lao phổi từ tổn thương sơ nhiễm, đây là cơ chế hiếm gặp; (2) Tái hoạt
nội sinh: tái hoạt động trở lại gây nên bệnh lao hoạt động từ dạng tiềm
tàng; (3) Tái nhiễm ngoại sinh: do lây nhiễm VKL từ nguồn nhiễm
mới vào một người trước đó đã nhiễm lao.
* Bệnh lao điều trị lại: Là sự thất bại của quá trình loại trừ VKL
ra khỏi cơ thể, cũng như việc sử dụng và thực hiện hố trị liệu thiếu
hiệu quả. Vẫn cịn những chủng vi khuẩn có khả năng tiếp tục gây ra
bệnh lao hoạt động ngay trong quá trình điều trị hoặc tái phát sau đó.
Bênh cạnh đó, tại những khu vực có độ lưu hành lao cao bệnh vẫn có
thể đồng thời xảy ra do hiện tượng tái nhiễm ngoại sinh.
1.3.3. Các định nghĩa vi khuẩn lao kháng thuốc
* Kháng thuốc: kháng thuốc là hiện tượng giảm độ nhạy cảm với
thuốc chữa lao in vitro của M. tuberculosis với nồng độ vừa đủ hợp lí
của một vài chủng kiểm tra so với chủng hoang dại chưa tiếp xúc với
thuốc chữa lao bao giờ.


4
* Bệnh lao kháng thuốc: là trường hợp BN lao phổi mang VKL
kháng với một hoặc nhiều loại thuốc chống lao.
* Kháng thuốc tiên phát (primary resistance): là những chủng M.
tuberculosis kháng thuốc xuất hiện ở BN khơng có tiền sử điều trị
thuốc lao (hoặc thời gian điều trị lao ít hơn một tháng).
* Kháng thuốc mắc phải (acquired resistance): là những chủng M.
tuberculosis kháng thuốc xuất hiện ở BN có tiền sử đã điều trị thuốc
lao với thời gian từ một tháng hoặc hơn.
* Kháng đa thuốc (multi drug resistance): Là hiện tượng VKL
kháng đồng thời tối thiểu hai thuốc INH và RMP.
* Kháng đa thuốc mở rộng (extensively drug resistance): là các
trường hợp KĐT kết hợp với kháng bất kỳ thuốc fluoroquinolone nào

(dạng thuốc tiêm hay uống) và kháng ít nhất một trong 3 thuốc hàng
hai có thể tiêm được (capreomycin, kanamycin, và amikacin).
1.3.4. Thuyết đột biến gen
Kháng thuốc là do kết quả đột biến gen tự nhiên của VKL. Hiện
tượng đột biến kháng thuốc lao xảy ra ngẫu nhiên với tần số nhất định,
với RMP là 10-10 và tỷ lệ ước tính kháng thuốc là 1 trong 108 vi khuẩn
trong môi trường tự do. Với INH tần số này là 10-7-10-9, và tỷ lệ kháng
là 1 trong 106 vi khuẩn. Như vậy sẽ có một hoặc một số cá thể đột
biến kháng với một thuốc này hoặc một thuốc khác, nhưng số vi
khuẩn này thường bị lấn át bởi số lượng lớn vi khuẩn nhạy cảm của
quần thể. Dưới áp lực chọn lọc của kháng sinh, cá thể đột biến kháng
thuốc sẽ trở nên phổ biến, đặc biệt ở những BN có nhiều vi khuẩn.
Như vậy điều trị đơn trị hay không đúng phác đồ sẽ tiêu diệt các vi
khuẩn nhạy cảm, cho phép các vi khuẩn đề kháng tồn tại và nhân lên,
gây ra sự kháng thuốc mắc phải. Kháng đa thuốc ngẫu nhiên một lần
gần như khơng thể, vì khơng có gen kháng thuốc đa hiệu. Tần số
kháng INH và RMP là tích của hai đột biến độc lập, nên thường với tỷ
lệ rất thấp. Thực tế trong quần thể vi khuẩn kháng INH có thể xảy ra
đột biến kháng RMP khi điều trị bằng INH + RMP, khi đó xuất hiện
các cá thể kháng cả hai thuốc này. Quá trình tương tự cũng xảy ra với
sự phối hợp các thuốc khác và có thể dẫn đến kháng tất cả các thuốc
chống lao.
1.4. Lâm sàng bệnh lao điều trị lại
1.4.1. Lâm sàng
* Tuổi, giới: BN lao điều trị lại gặp ở người cao tuổi nhiều hơn
người trẻ. BN lao phổi nói chung đều có tỷ lệ nam giới nhiều hơn hẳn
so với nữ giới.


5

* Triệu chứng toàn thân và cơ năng: BN sốt khơng rõ, thường có
ho và sốt nhẹ, người mệt mỏi, chán ăn và ăn kém và sau đó BN bị
giảm sút cân, người gầy yếu, mệt mỏi thường xuyên, sốt nhẹ về chiều
tối, kèm theo ra mồ hôi về ban đêm.
* Triệu chứng thực thể: Có triệu chứng khó thở, đau ngực, nghe
phổi có ran nổ, ran ẩm ran ngáy ... trường hợp diễn biến nặng ở người
lớn có thể xuất hiện hội chứng suy kiệt.
1.4.2. Cận lâm sàng
* Triệu chứng X quang: Tổn thương lao phổi biểu hiện nhiều mức
độ, tính chất, đặc điểm khác nhau. Những hình ảnh hay gặp do điều trị
muộn, điều trị sai lầm là vơi hố, xơ hố, bao gồm những tổn thương
ổn định xen kẽ với tổn thương tiến triển.
* Phản ứng tuberculin: Phản ứng Mantoux dương tính cho biết cơ
thể đã bị nhiễm lao.
1.4.3. Đặc điểm sinh học của VKL
* Xét nghiệm nhuộm soi đờm tìm AFB
* Ni cấy vi khuẩn lao: chẩn đốn chính xác có VKL và giúp
thực hiện các xét nghiệm định danh, kháng sinh đồ.
1.4.4. Điều trị
* Phác đồ điều trị lại 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3 chỉ định cho các
trường hợp điều trị lại theo hướng dẫn của TCYTTG 1999.
* Chiến lược DOTS - Plus: là một chiến lược điều trị BLKĐT
nâng cao có kết hợp thuốc chống lao hàng hai.
1.5. Đặc điểm sinh học của vi khuẩn ở 3 nhóm bệnh
1.5.1. Đặc điểm sinh học của M. tuberculosis
Năm 1985 Trung tâm phịng chống bệnh tật Mỹ (CDC) đưa ra 18
tính chất sinh hoá học của M. tuberculosis. Năm 1998 TCYTTG đưa
ra 7 đặc điểm sinh hoá học của M. tuberculosis
1.5.2. Xét nghiệm kháng sinh đồ
Năm 1994 TCYTTG thống nhất chuẩn hố và giới thiệu 4 phương

pháp thử nghiệm đó là: Phương pháp nồng độ tập trung; Phương pháp
tỷ lệ kháng thuốc; Phương pháp so sánh tỷ lệ; Phương pháp BACTEC
phóng xạ 460.
1.5.3. Đặc điểm kháng thuốc của VKL ở bệnh lao điều trị lại
Vấn đề quan tâm của nhóm bệnh lao điều trị lại là lao kháng
thuốc, đặc biệt là lao KĐT. Những bệnh nhân có tiền sử điều trị lao
trước đây thường có tỷ lệ kháng thuốc cao hơn so với lao mới bởi vì
các dịng vi khuẩn này đã có thêm một lần chọn lọc kháng thuốc dưới
áp lực của thuốc điều trị.


6
1.5.4. Đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn ở 2 nhóm tái phát
Có hai nhóm tái phát (trước 2 năm và sau 2 năm). Khi các trường
hợp tái phát xảy ra trong khoảng thời gian từ 6 cho đến 12 tháng sau
khi hoàn thành điều trị, gần như tất cả các BN đều có VKL cịn nhạy
cảm với thuốc chữa lao.
1.5.5. Đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn ở 2 nhóm thất bại
Người ta cho rằng có sự hiện diện của chủng vi khuẩn kháng
thuốc ban đầu ở nhóm có kết quả AFB dương tính liên tục. Đối với
BN có AFB âm hố sau đó dương tính trở lại rất có thể đã xuất hiện
chủng vi khuẩn kháng thuốc mắc phải xảy ra trong quá trình điều trị.
1.5.6. Đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn ở 2 nhóm bỏ trị
Caminero (2004, 2005) cho rằng những trường hợp bỏ trị hoàn
toàn có thể giống như tái phát và những trường hợp bỏ trị khơng hồn
tồn có thể giống lao thất bại.
Ch−¬ng 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
* Gồm 295 BN (108 BN tái phát, 102 BN thất bại, 85 BN bỏ trị),
trong đó có 243 BN tại BVL&BP TƯvà 52 BN tại BVL&BP Thái

Nguyên (TN). Nghiên cứu từ 6/2002 đến 6/2007.
* Tiêu chuẩn chọn: BN lao phổi tái phát, thất bại, bỏ trị theo
Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) 1999; khi dùng phác đồ
2SHRZ/6HE; Lứa tuổi từ 16 trở lên; Có tối thiểu 1 tiêu bản AFB (+)
và ni cấy có khuẩn lạc mọc; Định danh loài là M. tuberculosis.
* Tiêu chuẩn loại trừ: BN mắc các bệnh kèm theo như đái tháo
đường, hội chứng dạ dày tá tràng, bệnh tim mạch ... nguy cơ cao HIV
hoặc có HIV/AIDS.
2.2. Nội dung nghiên cứu
2.2.1. Lâm sàng: Khai thác tiền sử, tuổi, giới, nghề nghiệp, các
triệu chứng lâm sàng toàn thân, cơ năng và thực thể.
2.2.2. Cận lâm sàng:
- Công thức máu: Số lượng và mức độ số lượng hồng cầu
- Phản ứng mantoux: Mức độ dương tính của phản ứng
- X.quang phổi chuẩn: Tổn thương cơ bản của lao phổi, đặc điểm của
hang lao, độ lan rộng của tổn thương, vùng tổn thương.
2.2.3. Đặc điểm sinh học của vi khuẩn:
* Kết quả nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB: Mức độ dương tính
* Kết quả ni cấy tìm vi khuẩn lao:
- Thời gian, hình thái và số lượng khuẩn lạc mọc
- Kết quả các xét nghiệm định danh


7
- Kết quả kháng sinh đồ với các thuốc chữa lao hàng một và hàng hai
- Phân tích một số yếu tố liên quan KĐT
2.3. Phương pháp nghiên cứu và đánh giá kết quả
* Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang, tiến cứu
* Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo công thức so sánh 2 tỷ lệ %
N = Z2(1- α/2) kP1.Q1+ P2Q2

D2

= 1,962 x (1 x 0,08 x 0,92 + 0.8 x 0,2)/ 0,12 = 90

* Chọn mẫu ngẫu nhiên BN tái phát, thất bại cùng thời điểm và
cùng số lượng chọn được BN bỏ trị. BN bỏ trị chọn tồn bộ vì nhóm
BN này ít gặp.
2.3.1. Lâm sàng: Nghiên cứu sinh (NCS) trực tiếp hỏi và khám
bệnh BN.
2.3.2. Cận lâm sàng
* X.quang phổi chuẩn: Các BN đều được chụp X.quang phim
phổi tại khoa chẩn đốn hình ảnh của BVL&BPTƯ hoặc BVL&BP
TN.
- NCS đọc phim X.quang cùng thầy hướng dẫn GS.TS. T.V. Sáng.
- Đánh giá tổn thương theo Đ.Đ. Hiển 1994, Hội lồng ngực Mỹ 1961.
* Phản ứng Mantoux tiêm: 1/10ml dung dịch tuberculin P.P.D.
của Viện Vacxin (Nha Trang) cho BN tại cơ sở điều trị, NCS đánh giá
và phân loại theo Khaled N.A. 1999.
* Số lượng hồng cầu: được phân loại theo V.V. Đính 2002.
2.3.3. Đặc điểm sinh học của vi khuẩn
* Soi đờm tìm AFB bằng kỹ thuật nhuộm Ziehl - Neelssen
* Nuôi cấy VKL theo phương pháp Petroff: NCS tham gia cùng
ThS. Phạm Hoàng Yến, Bs.CKI. Phạm Thị Hiên (chuyên ngành vi
sinh) nuôi cấy 243 mẫu đờm tại khoa Vi sinh BVL&BP TƯvà 52 mẫu
đờm tại khoa xét nghiệm BVL&BP TN. Nuôi cấy VKL bằng phương
pháp Petroff trên môi trường Lowenstein - Jensen (LJ), đọc kết quả
sau mỗi tuần.
- Nhận định kết quả nuôi cấy theo CTCLQG và TCYTTG: Nhận
định thời gian mọc khuẩn lạc, số lượng khuẩn lạc, hình thái khuẩn lạc.
- Thực hiện các xét nghiệm định danh (xét nghiệm tích luỹ

Niacin, khử Nitrat, xác định hoạt tính Catalase 220C và 680C, thử


8
nghiệm kháng Thiophen - 2 - carboxylic acid hydrazide (TCH) và thử
nghiệm mọc ở mơi trường có p - nitrobenzoic acid (NPB). NCS tham
gia và nhận định kết quả cùng ThS. Phạm Hoàng Yến tại khoa Vi sinh
BVL&BP TƯ.
- Thực hiện kháng sinh đồ:
+ Nguyên lý: Chủng vi khuẩn thử nghiệm được pha loãng thành 2
nồng độ 10-3 và 10-5 sao cho khi cấy mọc thành các khuẩn lạc riêng rẽ.
Đếm đối chứng số lượng khuẩn lạc mọc trên môi trường chứa thuốc
chống lao và số lượng khuẩn lạc mọc trên mơi trường khơng chứa
thuốc chống lao, tính tỷ lệ %, so với tỷ lệ giới hạn. Trên tỷ lệ giới hạn
là kháng thuốc, dưới tỷ lệ giới hạn là nhạy cảm.
+ Tiến hành: NCS cùng ThS. Phạm Hoàng Yến tiến hành và nhận
định kết quả theo phương pháp tỷ lệ gián tiếp của Canetti- Grosset tại
khoa Vi sinh BVL&BP TƯ.
2.4. Phương pháp xử lý số liệu: Phương pháp thống kê Y học
Ch−¬ng 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm lâm sàng bệnh lao phổi điều trị lại
3.1.1. Triệu chứng lâm sàng bệnh lao phổi điều trị lại
Bảng 3.1. Đặc điểm các nhóm tuổi của BN ở 3 nhóm
Nhóm
Tái phát (1) Thất bại (2)
Bỏ trị (3)
p
(N = 108)
(N = 102)
(N = 85)

(1 - 2)
n (%)
n (%)
Nhóm tuổi
n (%)
< 35 (a)
29 (28,4)
20 (23,5)
35 - 44 (b) 23 (21,3)
34 (33,4) < 0,05
19 (22,4)
> 45 - 54 (c) 26 (24,1)
20 (19,6) > 0,05
24 (28,2)
> 54 (d) 59 (54,6)
19 (18,6) < 0,01
22 (25,9)
So sánh: p (b1) - (d1) < 0,01;
p (b2) - (d2) < 0,05
BN cao tuổi (d) ở nhóm lao tái phát có tỷ lệ 54,6% nhiều hơn rõ
rệt so với BN tuổi trẻ (b) (21,3%). BN trẻ nhóm lao thất bại (b) có tỷ
lệ 33,4% nhiều hơn so với BN cao tuổi (d) (18,6%) với p<0,05.
Bảng 3.2. Đặc điểm giới tính của BN giữa 3 nhóm
Nhóm
Tái phát
Thất bại
Bỏ trị
Tổng
p
Giới

n (%)
N (%)
n (%)
n (%)
Nam
79 (73,1) 84 (82,4) 70 (82,4) > 0,05 233 (79,0)
Nữ
29 (26,9) 18 (17,6) 15 (17,6) > 0,05 62 (21,0)
p
< 0,01
< 0,01
< 0,01
< 0,01


9
Tỷ lệ BN nam giới cao hơn so với BN nữ giới ở tất cả 3 nhóm
cũng như trong mỗi nhóm với p<0,01. Khơng có sự khác nhau về tỷ lệ
giới tính của BN giữa các nhóm với p>0,05.
Bảng 3.4,5,6. Triệu chứng toàn thân, cơ năng, thực thể của BN ở 3 nhóm
Nhóm
Triệu chứng
Sốt nhẹ về chiều
Sốt cao
Gầy sút cân
Ra mồ hôi đêm
Chán ăn
Mệt mỏi
Ho khạc kéo dài
Ho ra máu

Đau ngực
Khó thở
Ngực biến dạng
Ran ẩm
Ran nổ
Ran rít, ngáy

Tái phát (1) Thất bại (2)
n (%)
n (%)
90 (83,3)
80 (78,4)
6 (5,6)
15 (14,7)
91 (84,3)
85 (83,3)
51 (47,2)
43 (42,2)
73 (67,6)
58 (56,9)
85 (78,7)
75 (73,5)
101 (93,5)
90 (88,2)
14 (13,0)
28 (27,5)
59 (54,6)
59 (57,8)
61 (56,5)
35 (34,3)

21 (19,4)
12 (11,8)
86 (79,6)
75 (73,5)
33 (30,6)
19 (18,6)
24 (22,2)
17 (16,7)

p
(1 - 2)
> 0,05
< 0,05
> 0,05
> 0,05
> 0,05
> 0,05
> 0,05
< 0,01
> 0,05
< 0,01
> 0,05
> 0,05
< 0,05
> 0,05

Bỏ trị (3)
p
n (%)
(1 - 3), (2-3)

64 (75,3) > 0,05, > 0,05
6 (7,1)
> 0,05, > 0,05
66 (77,6) > 0,05, > 0,05
31 (36,5) > 0,05, > 0,05
53 (62,4) > 0,05, > 0,05
61 (71,8) > 0,05, > 0,05
75 (88,2) > 0,05, > 0,05
21 (24,7) > 0,05, > 0,05
50 (58,8) > 0,05, > 0,05
26 (30,6) < 0,01, > 0,05
9 (10,6)
> 0,05
61 (71,8)
> 0,05
19 (22,4)
> 0,05
12 (14,1)
> 0,05

Triệu chứng sốt nhẹ về chiều, gầy sút cân, ra mồ hôi bất thường,
chán ăn và mệt mỏi, ho khạc kéo dài, có ran ẩm ở giữa 3 nhóm khơng
khác biệt với p>0,05.
Triệu chứng sốt cao ở nhóm thất bại có tỷ lệ 14,7% cao hơn rõ rệt
so với nhóm tái phát (5,6%) với p<0,05. Triệu chứng ho ra máu ở
nhóm thất bại chiếm 27,5% cao hơn rõ rệt so với nhóm tái phát 13,0%
với p<0,01. Nhóm bỏ trị là 24,7% với p>0,05.
Triệu chứng khó thở ở nhóm tái phát chiếm tỷ lệ 56,5% cao hơn
so rõ rệt so với nhóm thất bại 34,3% và nhóm bỏ trị 30,6% với
p<0,01. BN lao tái phát có triệu chứng ran nổ chiếm 30,6% cao hơn

nhóm thất bại 18,6% với p<0,05. Nhóm bỏ trị là 22,4%.
3.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng bệnh lao phổi điều trị lại
* Kết quả Mantoux: Nhóm thất bại có kết quả Mantoux (+) 77,5%
cao hơn nhóm tái phát (57,4%) p<0,01 và nhóm bỏ trị là 65,9%.
* Số lượng hồng cầu: số lượng hồng cầu 3 - 4 T/L ở nhóm BN tái
phát chiếm tỷ lệ nhiều hơn nhóm thất bại (40,7% so với 25,5%),
p<0,05, nhóm bỏ trị là 28,2%.


10
Bảng 3.7,8,9,10. Hình thái tổn thương trên X.quang phổi ở 3 nhóm
Nhóm
Tổn thương
Thâm nhiễm
Nốt
Xơ
Trên
Dưới
Phổi phải
Phổi trái
Hai bên
Có hang
Hang mới
Hang cũ
Hang nhỏ
Hang vừa
Hang to
Độ I
Độ II
Độ III

Tái phát (1)
n (%)
93 (86,1)
71 (65,7)
85 (78,7)
94 (87,0)
85 (78,7)
84 (77,8)
71 (65,7)
47 (43,5)
54 (50)
7 (6,5)
47 (43,5)
17 (15,7)
31 (28,7)
6 (5,6)
21 (19,4)
64 (59,3)
23 (21,3)

Thất bại (2)
n (%)
91 (89,2)
71 (69,6)
62 (60,8)
91 (89,2)
77 (75,5)
82 (80,4)
82 (80,4)

62 (60,8)
71 (69,6)
17 (16,7)
54 (52,9)
28 (27,5)
33 (32,4)
10 (9,8)
6 (5,9)
59 (57,8)
37 (36,3)

p
(1 - 2)
> 0,05
> 0,05
< 0,01
> 0,05
> 0,05
> 0,05
> 0,05
< 0,05
< 0,01
< 0,05
> 0,05
< 0,05
> 0,05
> 0,05
< 0,01
> 0,05
< 0,05

Bỏ trị (3)
n (%)
71 (83,5)
62 (72,9)
39 (45,9)
69 (81,2)
62 (72,9)
66 (77,6)
59 (69,4)
40 (47,1)
44 (51,8)
8 (9,4)
36 (42,2)
13 (15,3)
24 (28,2)
7 (8,2)
12 (14,1)
40 (47,1)
33 (38,8)

p
(1 - 3) (2 - 3)
> 0,05
> 0,05
< 0,01
> 0,05
> 0,05
> 0,05
> 0,05

> 0,05
> 0,05, < 0,05
> 0,05, > 0,05
> 0,05, > 0,05
> 0,05, < 0,05
> 0,05, > 0,05
> 0,05, > 0,05
> 0,05
> 0,05
< 0,05

Các tổn thương: thâm nhiễm, nốt, ở đỉnh phổi, hang cũ không
khác nhau giữa các nhóm, với p>0,05. Tổn thương xơ ở nhóm tái phát
nhiều hơn so với nhóm thất bại và bỏ trị với p<0,01. Nhóm thất bại có
tổn thương hai phổi, có hang và hang mới, tổn thương lan rộng độ II –
III cao hơn so với nhóm tái phát và nhóm bỏ trị.
3.2. Đặc điểm sinh hóa học
3.2.1. Kết quả AFB
* Mức độ AFB dương
tính 3 (+) ở nhóm thất bại
chiếm tỷ lệ 36,3% cao hơn so
với nhóm tái phát (22,2%)
với p<0,05. nhóm bỏ trị là
23,5%.
3.2.2. Đặc điểm khuẩn lạc
Thời gian mọc khuẩn lạc
từ 4 tuần đến trước 6 tuần ở
các chủng thử nghiệm chiếm
tỷ lệ cao nhất (>70%) và
tương đương nhau (nhóm tái

Tỷ lệ %
82,4
85

78,4
70,6

60

40
21,2
20

8,2
6,9
2,8

14,8
14,7
2 tuần

4 tuần

Thất bại
Tái phát

6 tuần

Biểu đồ 3.5. So sánh tỷ lệ khuẩn lạc mọc

theo thời gian giữa 3 nhóm


11
phát 82,4% nhóm thất bại 78,4% và nhóm bỏ trị 70,6%).
* Số lượng khuẩn lạc ở cả 3 nhóm có mức độ ít chiếm tỷ lệ tương
đương nhau (tái phát chiếm 58,3% thất bại 52,9% và bỏ trị 57,6%).
* Hình thái khuẩn lạc hầu hết là sù sì, nhóm tái phát 95,4% nhóm
thất bại là 99,0% nhóm bỏ trị là 95,3%, với p > 0,05.
* Các chủng đều có kết quả Niacin (+), Catalase 680C và NPB (-)
3.2.3. Tính chất kháng thuốc của vi khuẩn ở 3 nhóm
Bảng 3.18,19,20. Vi khuẩn kháng thuốc hàng một ở 3 nhóm
Nhóm
Kháng
Nhạy cảm
Kh. chung
Đơn kháng
H
S
E
HS
HE
SR
SE
HSE
SRE
Đa kháng
HR
HSR
HSRE

H
S
R
E
1 loại thuốc
2 loại thuốc
3 loại thuốc
4 loại thuốc

Tái phát (1)
n (%)
25 (23,1)
83 (76,9)
21 (19,4)
12 (11,1)
8 (7,4)
1 (0,9)
29 (26,9)
3 (2,8)
3 (2,8)
2 (1,9)
7 (6,5)
2 (1,9)
16 (14,8)
2 (1,9)
12 (11,0)
2 (1,9)
67 (62,0)
65 (60,2)
21 (19,4)

17 (15,7)
21 (19,4)
39 (36,1)
21 (19,4)
2 (1,9)

Thất bại (2)
n (%)
8 (7,8)
94 (92,2)
1 (1,0)
10 (9,8)
1 (1,0)
4 (3,9)
4 (3,9)
1 (1,0)
73 (71,6)
2 (2,0)
33 (32,3)
38 (37,3)
88 (86,3)
91 (89,2)
78 (76,5)
44 (43,1)
1(1,0)
17 (16,7)
38 (37,3)
38 (37,3)

p

(1 - 2)
< 0,01
< 0,01
< 0,01
< 0,01
> 0,05
< 0,05
> 0,05
> 0,05
> 0,05
< 0,01
> 0,05
< 0,01
< 0,01
< 0,01
< 0,01
< 0,01
< 0,01
< 0,01
< 0,05
< 0,01
< 0,01

Bỏ trị (3)
n (%)
15 (17,6)
70 (82,4)
8 (9,5)
6(7,1)
2 (2,4)

13 (15,3)
1 (1,2)
1 (1,2)
1 (1,2)
3 (3,5)
43 (50,6)
18 (21,2)
25 (29,4)
63 (74,1)
63 (74,1)
47 (55,3)
30 (35,3)
8 (9,4)
16 (18,8)
21 (24,7)
25 (29,4)

p
(1 - 3, 2 - 3)
> 0,05, < 0,05
> 0,05, < 0,05
> 0,05, < 0,05
> 0,05, > 0,05, > 0,05, > 0,05
> 0,05, > 0,05, < 0,01, < 0,01
> 0,05, > 0,05, > 0,05
< 0,01, > 0,05
> 0,05, > 0,05
< 0,05, < 0,01
< 0,01, < 0,01
< 0,01, > 0,05

> 0,05
< 0,01
> 0,05
< 0,01

Các chủng nhạy cảm ở nhóm tái phát chiếm 23,1% cao hơn so với
nhóm thất bại 7,8% p<0,01 và tương đương với nhóm bỏ trị 17,6%.
KĐT ở nhóm thất bại, bỏ trị cao hơn nhóm tái phát.
Kháng H, S, R, E ở nhóm tái phát thấp hơn so các nhóm khác.
Kháng đơn và kháng hai loại thuốc gặp cao nhất ở nhóm tái phát.
Kháng 3, 4 thuốc cao nhất ở nhóm thất bại sau đó là nhóm bỏ trị.


12
Bảng 3.21. Kháng từng thuốc hàng hai của vi khuẩn ở 3 nhóm
Nhóm Tái phát (1) Thất bại (2)
Bỏ trị (3)
p
p
(1 - 2)
(1 - 3)
n (%)
n (%)
n (%)
Thuốc
ETH
14 (26,9)
31 (57,4) < 0,01 20 (57,1) < 0,01
KNM
2 (3,8)

8 (14,8)
< 0,01 6 (17,1)
< 0,01
OFL
3 (5,6)
1 (2,9)
CYC
1 (1,9)
THI
2 (3,8)
6 (11,1)
< 0,05
1 (2,9)
> 0,05
PAS
4 (7,4)
Kháng ETH chiếm tỷ lệ nhiều nhất sau đó đến KNM. Những
thuốc khác đều bị kháng nhưng chiếm tỷ lệ thấp từ 1,9% (kháng CYC)
và 11,1% (kháng THI) (đều ở nhóm thất bại). Nhóm lao thất bại có tỷ
lệ kháng thuốc hàng hai nhiều hơn các nhóm khác.
3.2.4. Một số yếu tố liên quan bệnh lao kháng đa thuốc
Bảng 3.39. Phân tích các yếu tố liên quan bệnh lao kháng đa thuốc
Yếu tố
Nhóm
bệnh
Nhóm
bệnh

Chỉ số

Tái phát
Thất bại
Tái phát
Bỏ trị
Có hang
Hang
Khơng có
hang
Mức
Hang nhỏ
hang
Hang vừa
Hang mới
Hang xơ
Hang xơ
Độ tổn I
thương II và III
1 (+)
AFB
2 và 3 (+)
Trước 4 tuần
Mọc
Sau 4 tuần
Khơng
Sốt cao
Có
Kháng Có
hàng hai Không

Kiểu kháng

%
Không
KĐT
KĐT
KĐT
16
92
14,8
73
29
71,6
16
92
14,8
43
42
50,6
94
75
55,6

OR 95% CI
1
2,9 (2,2 - 4,1)
1
1,7 (1,3 - 2,1)
2,9 (1,7 - 4,7)

38

88

30,2

1

34
46
77
17
10
122
61
71
20
112
116
16
48
27

24
42
60
15
29
134
69
94
29

134
152
11
24
42

58,6
52,3
56,2
53,1
25,6
47,7
46,9
43,0
40,8
45,5
43,3
59,3
66,7
39,1

1,3 (0,6 - 2,5)
1
1,1 (0,5 - 2,4)
1
1
1,4 (1,1 - 1,7)
1,1 (0,7 - 1,8)
1
1

1,08 (0,8 - 1,4)
1
1,39 (0,9 - 2,2)
3,1 (1,5 - 6,1)
1

p
< 0,01
< 0,01
<0,01
> 0,05
> 0,05
< 0,05
> 0,05
> 0,05
> 0,05
< 0,01


13
Các yếu tố: nhóm lao thất bại, bỏ trị, tổn thương có hang, tổn
thương rộng và có kháng với thuốc hàng hai là các yếu tố liên quan rõ
với KĐT.
3.2.6. Đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn ở các phân dưới nhóm
Tỷ lệ chủng vi khuẩn KĐT ở nhóm tái phát sớm (9,1%) thấp hơn
rõ rệt so với nhóm cịn lại (23,8%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p<0,05.
Tỷ lệ KĐT ở nhóm thất bại có kết quả AFB dương tính liên tục
(81,8%) nhiều hơn hẳn so với nhóm có kết quả AFB dương tính trở lại
(52,8%) với p<0,01.

Nhóm bỏ trị khơng hồn tồn có tỷ lệ vi khuẩn kháng từng thuốc
bất kỳ, KĐT, và kháng bất kỳ cao hơn rõ rệt so với nhóm bỏ trị hồn
tồn với p<0,01, trong đó tỷ lệ KĐT giữa 2 nhóm là 76,9% và 28,3%.
Ch−¬ng 4 : BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh lao điều trị lại
4.1. Triệu chứng lâm sàng
* Tuổi và nhóm tuổi:
Kết quả khảo sát 295 BN lao phổi điều trị lại cho thấy phân bố
tuổi của các BN gặp nhiều ở nhóm từ 35 - 54 tuổi, nhóm tuổi này
chiếm tỷ lệ 49,5% nhiều hơn rõ rệt so với các nhóm tuổi khác. Kết quả
về nhóm tuổi của nghiên cứu này tương đương với một số nghiên cứu
khác về nhóm tuổi của bệnh lao điều trị lại ở trong nước. Nghiên cứu
của Hỉ Kỳ Phoóng (2001) ở đối tượng lao tái phát cho thấy BN nhóm
tuổi 35 - 54 tuổi chiếm tỷ lệ 53,4%, của Phương Thị Ngọc (2004)
nhóm BN lao tái phát có tuổi 35-54 chiếm 80%. Như vậy việc chọn
mẫu từ quần thể BN lao phổi nói chung cũng như BN lao điều trị lại,
nghiên cứu đã chọn ngẫu nhiên. Kết quả này cũng phù hợp với nhận
xét của Trần Văn Sáng 2002: “nhóm tuổi 35 -54 là nhóm tuổi thường
gặp ở BN lao phổi”.
Khảo sát từng nhóm bệnh lao điều trị lại cho thấy tuổi của BN lao
tái phát cao hơn so với lao thất bại. Tuổi trung bình của BN lao tái
phát (57,3 ± 13,2) cao hơn rõ rệt so với BN thất bại (42,8 ± 12,6) với
p<0,01 (bảng 3.1). Sự khác biệt về tuổi của BN giữa hai nhóm bệnh là
do ở người già các cơ chế phòng vệ của cơ thể dần dần trở nên yếu đi,
tình trạng đề kháng chung của cơ thể kém hơn so với người trẻ. Vì vậy
người nhiều tuổi dễ có nguy cơ tái phát bệnh nhiều hơn so với người
trẻ. Người ta biết rằng những quần thể vi khuẩn nằm lỳ (ngủ) thường
đóng vai trị chính gây lao tái phát (Patricia 1985). Cơ chế phòng vệ
của con người rất quan trọng để cơ thể khơng bị mắc bệnh lao. Theo
ước tính, tồn cầu có 2,2 tỷ người bị nhiễm vi khuẩn lao, nhưng hàng

14
năm chỉ có 8 - 9 triệu người chính xác có tổn thương từ do vi khuẩn
lao (TCYTTG 2001). Điều đó nói lên cơ chế phịng vệ của con người
có hiệu quả rất cao và có thể vượt qua được căn bệnh này trong hầu
hết các trường hợp (Caminero 2004). Khi BN càng nhiều tuổi, ý thức
chăm lo sức khỏe bản thân của họ càng cao do đó họ chấp hành và
tuân thủ các nguyên tắc điều trị tốt hơn, vì vậy kết quả điều trị tốt hơn
và sẽ ít thất bại điều trị hơn.
Không giống như lao tái phát, nguyên nhân lao thất bại thường do
sự phát triển trở lại của các quần thể VKL thuộc nhóm A (nhóm phát
triển nhanh và nhiều), đặc biệt do các biến cố đột biến kháng thuốc
xảy ra ngay trong quá trình trị liệu (Patricia 1985). Kết quả nghiên cứu
cho thấy BN lao thất bại có tuổi trung bình thấp hơn rõ rệt so với lao
tái phát. Những BN tuổi trẻ, có thể ý thức chấp hành nguyên tắc điều
trị chưa tốt bằng người già, do họ chủ quan, ít chú trọng sức khoẻ bản
thân, kém tuân thủ nguyên tắc điều trị nên có thể có nguy cơ thất bại
điều trị nhiều hơn so với xu hướng tái phát bệnh trở lại trong những
năm sau ở người già.
* Triệu chứng lâm sàng
Không như một số bệnh phổi có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu
(cơn hen phế quản điển hình, hội chứng đơng đặc điển hình trong
viêm phổi thuỳ …) các triệu chứng lâm sàng của lao phổi tái phát, thất
bại và bỏ trị khơng đặc hiệu, nó chỉ giúp thầy thuốc tăng sự nghi ngờ
mắc lao để có định hướng chẩn đốn (Khaled 1999). Có nhiều đặc
điểm lâm sàng giống nhau giữa các bệnh lao phổi tái phát, thất bại và
bỏ trị, các dấu hiệu lâm sàng nhìn chung vẫn bao gồm các triệu chứng
trong bệnh lao phổi, bệnh tái xuất hiện với các triệu chứng thường
gặp. Ban đầu biểu hiện sốt không rõ, thường có ho và sốt nhẹ, người

mệt nhọc, chán ăn và ăn kém, sau đó BN bị giảm sút cân, người gầy
yếu, mệt mỏi thường xuyên. Ho khạc đờm kéo dài là triệu chứng hay
gặp nhất trong các thể bệnh nói trên. Trên thực tế CTCLQG qui định
tất cả những người có triệu chứng ho khạc đờm kéo dài hơn 3 tuần cần
được khám lao và thử xét nghiệm đờm. Ngồi ra BN có thể bị ho ra
máu, có thể ra mồ hơi vào ban đêm.
Triệu chứng tồn thân:
Kết quả ở bảng 3.4 so sánh triệu chứng toàn thân giữa các nhóm
bệnh cho thấy tỷ lệ các triệu chứng tồn thân lần lượt ở nhóm tái phát,
thất bại và bỏ trị là: sốt nhẹ về chiều (83,3%; 78,4% và 75,3%); sốt
cao (5,6%; 14,7% và 7,1%); gầy sút cân (84,3%; 83,3% và 77,6%); ra
mồ hôi bất thường (47,2%; 42,2% và 36,5%); chán ăn (67,6%; 56,9%
và 62,4%); mệt mỏi (78,7%; 73,5% và 71,8%). Kết quả này cũng phù
hợp với một số nghiên cứu khác về bệnh lao điều trị lại nói chung, cụ


15
thể là các nghiên cứu từng bệnh trong nhóm bệnh lao điều trị lại như:
Nghiên cứu của Hỷ Kỳ Phoóng (2001) cho thấy triệu chứng lâm sàng
của BN lao tái phát hay gặp là: sốt 96,7%; ho khạc đờm 71,7%; đau
ngực 73,3%; gầy sút cân 81,7%. Hoàng Thị Phượng (1996), nhận xét
ở nhóm BN tái trị cho thấy tỷ lệ các triệu chứng: gầy sút, suy kiệt
77,1%. Lê Thành Phúc (1999) nhận xét ở nhóm BN bỏ trị có triệu
chứng gầy sút cân chiếm 91,6%.
Triệu chứng sốt nhẹ về chiều đều chiếm tỷ lệ cao ở cả 3 nhóm,
nhóm lao tái phát chiếm tỷ lệ cao nhất là 83,3%, nhóm thất bại chiếm
78,4% và nhóm bỏ trị chiếm 75,3%. Đây là triệu chứng hay gặp trong
lao phổi nói chung và cũng gặp trong các thể lao tái phát, thất bại và
bỏ trị. Triệu chứng sốt cao ở nhóm thất bại chiếm tỷ lệ 14,7% cao hơn
rõ rệt so với nhóm tái phát 5,6% với p<0,05. Phải chăng các chủng

VKL gây thất bại điều trị có khả năng phát triển nhanh tạo nên số
lượng lớn gây nên tổn thương viêm lao nặng nề hơn so với lao tái
phát, kết quả là BN sốt cao chiếm tỷ lệ nhiều hơn.
Triệu chứng cơ năng và thực thể:
Một số triệu chứng cơ năng và thực thể ở BN nhóm tái phát, thất
bại và bỏ trị gặp với tỷ lệ tương đương nhau, khác biệt khơng có ý
nghĩa thống kê với p > 0,05. Các triệu chứng lần lượt theo các nhóm
là: BN ho khạc kéo dài (79,6%, 70,6% và 76,5%); có đau ngực
(54,6%, 57,8% và 58,8%); phổi có ran ẩm (79,6%, 73,5% và 71,8%);
lồng ngực biến dạng (19,4%, 11,8% và 10,6%).
Triệu chứng ho ra máu ở nhóm thất bại chiếm tỷ lệ 27,5% cao
hơn có ý nghĩa so với nhóm tái phát 13,0% với p<0,01. BN lao thất
bại bị ho ra máu nhiều hơn có thể do tổn thương viêm lao hoạt động
mạnh hơn gây huỷ hoại nhu mô phổi và thành mạch máu tại nơi tổn
thương. Cũng có thể do phản ứng đáp ứng miễn dịch quá mẫn muộn
thái quá ở người trẻ, tăng huy động mạnh mẽ các tế bào miễn dịch có
chức năng gây huỷ hoại tổ chức và mơ tại tổn thương gây nên ho ra
máu (Nguyễn Xuân Nghiêm 2002). Phương Thị Ngọc nghiên cứu 45
BN lao phổi tái phát cũng có tỷ lệ ho ra máu tương tự (22,2%).
Triệu chứng khó thở của BN ở nhóm tái phát 31,5% chiếm tỷ lệ
cao hơn so với nhóm thất bại 17,6% và nhóm bỏ trị 15,3% với p<0,05.
Ở người cao tuổi, hoạt động chức năng của các cơ quan suy giảm dần,
đặc biệt là cơ quan hô hấp, chức năng thông khí, trao đổi khí của phổi
giảm, khả năng thanh lọc của hệ nhung mao phế quản giảm nên không
đáp ứng được nhu cầu của cơ thể khi bị bệnh. Bên cạnh đó họ thường
có diễn biến bệnh lâu hơn, lồng ngực biến dạng nhiều hơn, có thể mắc
các bệnh kèm theo như viêm phế quản mạn, hen phế quản ... cho nên


16

BN có khó thở nhiều hơn so với nhóm trẻ tuổi. Nghiên cứu của Hồng
Thị Phượng (1996), ở nhóm BN tái trị cũng có kết quả triệu chứng ho
ra máu chiếm 42,9% và khó thở chiếm 57,1%.
4.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng bệnh lao phổi điều trị lại
* X.quang phổi chuẩn:
Xét nghiệm X.quang phổi ở các nhóm bệnh đều cho thấy các hình
thái tổn thương thơng thường giống như lao phổi. Có tổn thương ở
đỉnh phổi hai bên, tổn thương thâm nhiễm, tổn thương nốt và xơ, có
hang lao, các tổn thương đa dạng phối hợp với nhau có xơ co kéo. Gặp
chủ yếu là sự phối hợp và xen kẽ nhiều loại tổn thương trên cùng một
BN, tổn thương thâm nhiễm và nốt đơn thuần chỉ chiếm tỷ lệ rất ít.
Về tổn thương hang: Hang lao là một tổn thương rất quan trọng
trong bệnh lao. Đáp ứng miễn dịch quá mẫn chậm của cơ thể góp phần
tăng nhanh quá trình huỷ hoại tổ chức viêm lao và hình thành hang.
Hang lao có thể ảnh hưởng đến chức năng hơ hấp, đến triệu chứng lâm
sàng, gây ho ra máu. Đặc biệt hang lao là điều kiện thuận lợi để VKL
phát triển nhanh, tạo số lượng lớn gây nên đột biến kháng thuốc
(Rieder L.H. 2002). Theo ATS 2003, tổn thương hang trên X.quang là
yếu tố nguy cơ gây tái phát và thất bại điều trị bệnh lao. Kết quả
nghiên cứu cho thấy tổn thương hang ở nhóm tái phát chiếm tỷ lệ ít
hơn so với nhóm thất bại (tuổi trẻ hơn).
Kết quả bảng 3.9 cho thấy nhóm lao thất bại có tỷ lệ tổn thương
hang 69,6% cao hơn so với nhóm tái phát 50,0% với p<0,01. Tỷ lệ có
tổn thương hang của nhóm tái phát và nhóm bỏ trị tương đương nhau
(50,0% so với 51,8%) với p>0,05. Kết quả này cũng phù hợp với mức
độ nặng của một số triệu trứng lâm sàng ở nhóm lao thất bại như sốt
cao, phổi tổn thương rộng, nó cho thấy lao thất bại có diễn biến cấp
tính hơn các nhóm khác.
Về tính chất hang: Tỷ lệ có tổn thương hang mới ở nhóm thất bại
16,7% cao hơn so với nhóm tái phát 6,5% với p<0,05. Kết quả này nói

lên lao thất bại có sự tiến triển bệnh rầm rộ hơn so với lao tái phát, cho
nên có nhiều hang mới xuất hiện. Các tỷ lệ có tổn thương hang cũ ở
nhóm tái phát 43,5% thất bại 52,9% và bỏ trị 42,2% đều tương đương
nhau với p>0,05. Tổn thương hang mức độ vừa chiếm tỷ lệ cao nhất,
khơng khác nhau có ý nghĩa giữa các nhóm: 28,7% ở nhóm tái phát,
32,4% ở nhóm thất bại và 28,2% ở nhóm bỏ trị, với p>0,05.
Mức độ lan rộng tổn thương: Nhóm lao thất bại và lao bỏ trị có tỷ
lệ tổn thương mức độ II - III nhiều hơn rõ rệt so với lao tái phát, gián


17
tiếp cho thấy bệnh cảnh lâm sàng của lao thất bại và bỏ trị nặng hơn.
* Phản ứng Mantoux:
Nhóm tái phát có tỷ lệ phản ứng dương tính 57,4% thấp hơn so
với nhóm thất bại 77,5% với p>0,01. Tỷ lệ này cho thấy có sự khác
nhau về đáp ứng miễn dịch giữa các thể bệnh, BN lao tái phát có phản
ứng đáp ứng miễn dịch yếu hơn so với lao thất bại và bỏ trị.
* Số lượng hồng cầu:
BN có số lượng hồng cầu ≤ 4 T/L ở nhóm tái phát chiếm tỷ lệ
nhiều hơn nhóm thất bại (40,7% so với 25,5%). Tỷ lệ thiếu máu gặp
nhiều hơn ở nhóm lao tái phát có thể do bệnh diễn biến lâu trên cơ thể
người cao tuổi, vì thế có thiếu máu rõ rệt hơn so với 2 nhóm cịn lại.
4.2. Một số đặc điểm sinh hóa học của vi khuẩn ở 3 nhóm
4.2.1. So sánh kết quả soi tìm AFB giữa 3 nhóm
Kết quả xét nghiệm đờm mức độ dương tính 3 (+) của nhóm thất
bại (36,3%) nhiều hơn so với nhóm tái phát (22,2%) với p<0,05.
Ngược lại kết quả xét nghiệm đờm mức độ dương tính 1 (+) của nhóm
tái phát (49,1%) nhiều hơn so với nhóm thất bại (30,4%) với p<0,05
(bảng 3.13). Kết quả này khá phù hợp với triệu chứng X.quang ở
những BN này do có tổn thương tại phổi nặng hơn. Tỷ lệ tổn thương

hang ở lao thất bại gặp nhiều hơn lao tái phát đã chứng minh thêm cho
kết quả này. Tổn thương hang thường có số lượng VKL cao nhất so
với các loại tổn thương khác (Patricia 1985, Rieder 2002), vì thế vi
khuẩn được bài xuất ra hệ thống phế quản và theo đờm ra ngồi sẽ có
mật độ AFB nhiều hơn. Hang lao tiến triển, bã đậu, hố lỏng và thơng
phế quản là điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển rất mạnh, khi
đó, BN sẽ ho khạc đờm chứa rất nhiều vi khuẩn (Toman K 1979).
4.2.2. So sánh tính chất khuẩn lạc của VKL giữa 3 nhóm
* Thời gian vi khuẩn mọc thành khuẩn lạc:
Thời gian vi khuẩn mọc thành khuẩn lạc trong khoảng từ 4 tuần
đến trước 6 tuần ở các chủng thử nghiệm chiếm tỷ lệ cao nhất (> 70%)
và có tỷ lệ tương đương nhau, gồm các nhóm tái phát (82,4%) nhóm
thất bại (78,4%) và nhóm bỏ trị (70,6%) với p>0,05. Kết quả của đề
tài này cũng tương tự như của CDC 1985 và của TCYTTG 1989.
* Hình thể và số lượng khuẩn lạc
Kết quả ở bảng 3.16 quan sát cho thấy hình thái khuẩn lạc của các
chủng thử nghiệm hầu hết là hình sù sì, nhóm tái phát là 95,4% nhóm
thất bại là 99,0% và nhóm bỏ trị là 95,3% với p>0,05. Các hình thái
khác xuất hiện rất ít với tỷ lệ dưới 3%. Hình thái các khuẩn lạc tự
chúng nói lên là các chủng vi khuẩn “độc”. Giống như Hunter (2006)
nhận xét: “các khuẩn lạc to, thô độc hơn các khuẩn lạc nhẵn nhỏ”.


18
4.2.3. So sánh kết quả xét nghiệm hoá sinh học giữa 3 nhóm
* Tất cả các chủng từ nghiên cứu này đều có kết quả thử nghiệm
Niacin dương tính, khơng mất khả năng tổng hợp và tích luỹ acid
nicotinic trong môi trường nuôi cấy. Báo cáo của CDC (1988) về tỷ lệ
kết quả dương tính của Niacin cũng rất cao là 98%. Kết quả này cũng
tương tự như nghiên cứu của Nguyễn Văn Hưng (2001).

* Kết quả thử nghiệm khử Nitrat dương tính ở các nhóm có tỷ lệ
là 96,3% ở nhóm tái phát, 98,0% ở nhóm thất bại và 94,6% ở nhóm bỏ
trị với p>0,05. Khảo sát của CDC (1985) cũng cho kết quả tương tự là
99%.
* Kết quả thử nghiệm Catalase ở 680C đều âm tính hồn tồn ở cả
3 nhóm. Kết quả của CDC (1985) về tỷ lệ dương tính của thử nghiệm
Catalase trong các chủng M. tuberculosis cũng rất cao là 99%.
* Kết quả thử nghiệm kháng với TCH: Kết quả của nghiên cứu
này cũng tương tự như của CDC (1985) tỷ lệ M. tuberculosis kháng
TCH là 92%.
* M. tuberculosis khơng mọc trong vịng 3 ngày ở 370C và không
mọc ở 250C với cả môi trường LJ hay mơi trường có chứa acid pnitrobenzoic (PNB). Thử nghiệm này nhằn phân biệt M. tuberculosis
với các mycobacteria mọc nhanh và những lồi có sinh sắc tố.
Khảo sát 295 chủng ni cấy từ đờm của 3 nhóm BN trên môi
trường LJ, kết quả định danh được M. Tuberculosis theo tiêu chuẩn
của TCYTTG và CTCLQG. Trong số 7 tiêu chuẩn đưa ra, có tới 3 tiêu
chuẩn ln cho kết quả thuận 100% đó là Niacin (+), Catalase (-) ở
680C và khơng mọc ở mơi trường có chứa PNB. Những thử nghiệm có
kết quả âm tính chiếm tỷ lệ rất thấp <0,5%, bản thân xét nghiệm đó
khơng phải là tiêu chuẩn đủ để loại trừ định danh M. tuberculosis.
4.2.4. So sánh tính chất kháng thuốc của vi khuẩn giữa 3 nhóm
Hiện nay CTCLQG đang sử dụng các thuốc điều trị lao cho BN
với 5 loại thuốc chống lao thiết yếu không thay đổi trong vài thập kỷ
qua. Đã có một tỷ lệ đáng kể kháng thuốc ngay từ đầu ở những BN lao
mới. Những BN có tiền sử điều trị lao trước đây thường có tỷ lệ kháng
thuốc cao hơn so với lao mới bởi vì các dịng vi khuẩn này đã có thêm
một lần chọn lọc kháng thuốc dưới áp lực điều trị. Nhóm điều trị lại có
mức độ kháng thuốc cao hơn so với nhóm lao mới rất rõ ràng khi so
sánh với nhóm chứng lịch sử. Ví dụ tỷ lệ kháng thuốc bất kỳ ở nhóm
lao điều trị lại của luận án này là 82,4%, của Lê Ngọc Hưng 2007 là

85,9%, của Hồng Thị Q là 65,8%, Nguyễn Việt Cồ, Lê Thị Tỉnh
(2000) lao phổi tái phát có tỷ lệ kháng thuốc chung là 68,33%. Trong
khi đó tỷ lệ này ở nhóm lao mới thấp hơn rõ rệt, gấp 2-3 lần như của
Lê Ngọc Vân (1994 - 1995) là 38,24%, của Nguyễn Văn Đức 2003 là


19
28,6%, của Hồng Thị Q là 33,6%. Nghiên cứu của Panda B.N. ở
Ấn Độ (1996) cũng cho kết quả kháng thuốc chung ở lao mới là
12,8% và lao tái phát là 41,5%.
4.2.4.1. Kháng thuốc lao hàng một
Có tỷ lệ cao về kháng thuốc lao hàng một ở cả 3 nhóm tái phát,
thất bại và bỏ trị.
* Kháng thuốc bất kỳ: chiếm tỷ lệ cao, ở nhóm tái phát 76,9%,
nhóm thất bại 92,9%, và ở nhóm bỏ trị là 82,4%. Kết quả này tương
đương với một số nghiên cứu trong và ngồi nước, của Lê Ngọc Hưng
2007 ở nhóm lao tái phát kháng bất kỳ là 85,9%, của Hồng Thị Q
2000 ở nhóm lao cũ là 65,8%, theo Dự án kháng thuốc lao toàn cầu
lần 3 (1999 - 2002) mức kháng thuốc bất kỳ cao nhất trong số bệnh
lao điều trị lại là 82,1% ở Kazakhstan.
* Kháng từng thuốc bất kỳ:
Tỷ lệ kháng từng loại thuốc H, S, R, E ở nhóm tái phát lần lượt là
62,0%; 60,2%; 19,4%; 15,7%. Nhóm thất bại lần lượt là 86,3%;
89,2%; 76,5%; 43,1%. Nhóm bỏ trị lần lượt là 74,1%; 74,1%; 55,3%
và 35,3%. Số liệu của luận án cũng tương tự như của Lê Ngọc Hưng
(2007) với các tỷ lệ tương ứng là: H 81,5%; S 79,0%; R 72,2%; E
62,3%. Của Hồng Thị Q (2000) là H 54,4%; S 54,1%; R 27,2%; E
6,5%. KĐT 25,4%. Tuy nhiên kết quả của luận án có tỷ lệ kháng từng
thuốc bất kỳ thấp hơn so với nghiên cứu của Hồng Thị Q (2005) ở
nhóm lao phổi mạn tính tại thành phố Hồ Chí Minh với: H 98%; R

92%; S 87%, E 43%; KĐT 90%. Đây là kết quả phù hợp bởi vì các
BN lao mạn tính là những trường hợp tiếp tục thất bại công thức tái trị
cho nên bao giờ chúng cũng có nguy cơ kháng thuốc nhiều hơn.
* Kháng nhiều thuốc:
Tỷ lệ kháng hai loại thuốc cao nhất ở nhóm tái phát là 36,14% và
thấp nhất ở nhóm thất bại là 16,7% với khác biệt p<0,05.
Tỷ lệ kháng ba loại thuốc cao nhất ở nhóm thất bại là 37,3% và
thấp nhất ở nhóm tái phát là 19,7% với khác biệt p<0,01.
Đặc biệt có tỷ lệ rất thấp về kháng thuốc kết hợp 4 loại thuốc ở
nhóm tái phát là 1,9%, trong khi đó có tỷ lệ khá cao ở nhóm bỏ trị là
29,4% và nhóm thất bại cao nhất là 37,3%.
Kết quả ở bảng 3.21 cho thấy có tỷ lệ cao kháng cả 3 và 4 loại
thuốc ở nhóm lao thất bại (37,3% và 37,3%). Ngược lại ở nhóm lao tái
phát, tỷ lệ kháng 3 và 4 loại thuốc lại giảm đi (19,4% và 1,9%). Bên
cạnh đó tỷ lệ đơn kháng ở nhóm tái phát gặp cao nhất 19,4% trong khi
đó tỷ lệ này thấp nhất ở nhóm thất bại 1,0% (p<0,01). Kết quả này nói
lên tình trạng kháng thuốc ở bệnh nhân lao thất bại nặng hơn so với
các nhóm khác.


20
Kết quả của nghiên cứu này cũng tương đương với một số nghiên
cứu khác như của Lê Thành Phúc, BN bỏ trị có tỷ lệ kháng thuốc
chung 68,7%, KĐT là 27,1%. Nguyễn Việt Cồ, Lê Thị Tỉnh (2000),
lao phổi tái phát có tỷ lệ kháng thuốc chung là 68,33%, trong đó
kháng với 1 thuốc là 21,9%, 2 thuốc là 31,7%, từ 3 thuốc trở lên là
43,4%, tỷ lệ kháng đa thuốc là 41,6%. Dự án điều tra kháng thuốc
toàn cầu nhận xét: “Có 1/3 các trường hợp BLKĐT có kháng với cả 4
thuốc lao hàng một”.
* Kháng đa thuốc:

Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.18 cho thấy tỷ lệ bệnh lao KĐT cao
nhất ở nhóm thất bại (71,6%), sau đó là nhóm bỏ trị (50,6%), cuối
cùng là nhóm tái phát (14,8%), tỷ lệ KĐT chung là 45,7%. Kết quả
này tương đương với nghiên cứu của Hồng Thị Q (2003) cũng có
tỷ lệ KĐT 80% ở nhóm thất bại và 7,7% ở nhóm tái phát. Một số
nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ VKL KĐT ở nhóm tái phát rất khác
nhau, theo Nguyễn Việt Cồ (2000) là 41,7%, Hỷ kỳ Phóng (2001) là
21,7%, của CTCLQG (2004) là 23,5% (trong số điều trị lại), nghiên
cứu này là 14,8%. Sự chênh lệch về kết quả này có thể do cỡ mẫu
trong các đề tài cịn thấp nên tính đại diện chưa cao, tuy vậy tỷ lệ KĐT
từ 14,8% - 41,7% đã là sự cảnh báo mạnh mẽ về mức độ trầm trọng
của BLKĐT ở nhóm đối tượng này.
Việc điều trị lao thất bại hầu như sẽ khó khăn hơn so với lao tái
phát do có tỷ lệ KĐT cao hơn. Thậm chí có nghiên cứu cho rằng tỷ lệ
chữa khỏi BN KĐT lao với phác đồ tái trị chuẩn
(2SHREZ/1HREZ/5H3R3E3) do TCYTTG giới thiệu chỉ tương tự như
kết quả của lịch sử khi chưa có hố trị liệu để chữa lao (Nguyễn Thị
Ngọc Lan, 2001). Hiện nay nước ta đang áp dụng phác đồ này dùng
chung cho cả lao tái phát, thất bại và bỏ trị (CTCLQG 1999).
4.2.4.2. Kháng thuốc lao hàng hai
Giống như kháng thuốc lao hàng một, các chủng M. tuberculosis
không kháng tự nhiên thuốc lao hàng hai. Chúng chỉ xảy ra do BN bị
lây nhiễm chủng VKL có kháng thuốc hàng hai ngay từ đầu hoặc BN
có sử dụng các thuốc hàng hai, và đơi khi có thể xảy ra kháng chéo
giữa các thuốc. Hiện nay CTCLQG chưa cung cấp, chưa quản lý cũng
như chưa hướng dẫn sử dụng nhóm thuốc này điều trị lao. Vì vậy
những BN sử dụng thuốc hàng hai hầu hết là tự điều trị thêm hoặc
điều trị bởi thầy thuốc tư hoặc họ mua về tự sử dụng. Vì khơng có
ngun tắc điều trị và khơng có hệ thống cung cấp đảm bảo số và chất
lượng thuốc nên những BN này có thể sẽ dễ xuất hiện vi khuẩn kháng

thuốc chống lao hàng hai.


21
* Kháng thioacetazon:
Thioacetazon là thuốc chữa lao rất có giá trị vì dễ sử dụng dễ bảo
quản và giá thành thấp. Thuốc hay gây tác dụng phụ đối với người
Trung Hoa, Hồng Kông, Singapore cũng như người châu Âu, nhưng
lại rất ít gây tác dụng phụ tại các nước Đơng Phi và Nam Mỹ
(J.Crofton 2001). Thuốc này hầu như không sử dụng ở nước ta trong
thời gian qua, vì thế tỷ lệ bệnh lao kháng THI còn thấp, chiếm 3,8% ở
nhóm tái phát 11,1% ở nhóm thất bại và 2,9% ở nhóm bỏ trị.
* Kháng ethionamide:
Kháng ethionamide chiếm tỷ lệ cao 26,9% ở tái phát, 57,4% ở
thất bại, 57,1% ở nhóm bỏ trị. Ethionamide có cấu trúc hố học tương
tự như isoniazid (có nhân pyridin) do đó có thể xuất hiện sự kháng
chéo của vi khuẩn giữa chúng. G.P. Morlock (2003) cho rằng có sự
liên quan kháng chéo của ETH và INH qua các gen ethA, inhA, và
katG (Morlock 2003).
4.2.4.3. Đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn ở nhóm tái phát
Tái phát thường được cho là do các quần thể vi khuẩn dai dẳng
hoặc nằm ngủ trong quá trình điều trị ban đầu, chúng ít liên quan đến
kháng thuốc mà liên quan đến khả năng đề kháng của chủ thể. Tái
phát xảy ra một vài năm sau điều trị lần đầu, phần nhiều do tái nhiễm
ngoại sinh (exdogenous) hơn là tái phát (Salaniponi 2003, Lenaerts
2004) và những BN này có thể đã tái nhiễm những chủng VKL có
kháng thuốc thậm chí KĐT. Nhóm tái phát muộn có tình trạng vi
khuẩn KĐT nặng hơn so với nhóm tái phát sớm.
4.2.4.4. Đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn ở nhóm thất bại
Khi điều trị đa hóa trị cho BN lao phổi với các chủng vi khuẩn

còn nhạy cảm, 80% số BN sẽ có ni cấy VKL âm tính sau 1 - 2 tháng
điều trị và 90 - 95% số BN sẽ có ni cấy âm tính sau 3 tháng điều trị
và tình trạng lâm sàng được cải thiện tốt (B.Đ. Dương 2004, L.T.
Luyến 2004). Những trường hợp sau 3 tháng điều trị lao ni cấy cịn
dương tính cần xác định lý do làm chậm âm hóa kết quả ni cấy đờm
(ATS 2003) rất có thể chủng vi khuẩn đã kháng thuốc ban đầu. Tỷ lệ
KĐT ở nhóm thất bại có kết quả AFB dương tính liên tục nhiều hơn
so với nhóm có kết quả AFB dương tính trở lại.
4.2.4.5. Đặc điểm kháng thuốc của vi khuẩn ở nhóm bỏ trị
Nhóm BN bỏ trị khơng hồn tồn tỷ lệ KĐT là 67,4% cao hơn rõ
rệt so với nhóm bỏ trị hồn tồn (32,6%) với p<0,01. Kết quả này cho
thấy một mối nguy cơ kháng cao mà các chuyên gia đã cảnh báo
(TCYTTG 2006) không bao giờ thêm đơn độc một thuốc vào một


22
phác đồ đang không hiệu quả, làm như vậy chỉ tạo thêm kháng thuốc
giống như đơn trị liệu. Kết quả cho thấy BN nhóm bỏ trị khơng hồn
tồn biểu hiện KĐT nặng hơn so với nhóm bỏ trị hồn tồn.
4.2.5. Một số yếu tố liên quan bệnh lao kháng đa thuốc
BLKĐT ít có khả năng chữa khỏi khi dùng đa hóa trị liệu bằng
các phác đồ chuẩn (Leopold Blanc 2003, Espinal 2000). Phác đồ điều
trị lại có thể chữa khỏi cho các BN có vi khuẩn cịn nhạy cảm với
thuốc và những trường hợp có vi khuẩn kháng với INH và hoặc SM.
Tuy vậy có một số nghiên cứu khuyến cáo rằng với phác đồ điều trị lại
trong điều kiện quản lý bình thường, hầu hết các BLKĐT đều có nguy
cơ thất bại (Espinal 2000, N.T.N.Lan 2000, H.T.W.Qui 2003).
Qua phân tích mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng với KĐT,
có 5 yếu tố nguy cơ KĐT với tỷ xuất chênh (OR) khác biệt có ý nghĩa
đó là: BN nhóm lao thất bại, nhóm lao bỏ trị, có tổn thương hang, tổn

thương rộng và có kháng thuốc hàng hai.
BN lao thất bại hay lao bỏ trị có nguy cơ KĐT nhiều hơn so với
lao tái phát gấp 2,9 lần và 1,7 lần. Kết quả này cho thấy trong nhóm
lao tái phát mặc dù có kháng thuốc và KĐT nhưng vẫn thấp hơn so
với lao thất bại và lao bỏ trị.
Yếu tố phổi có tổn thương hang và phổi tổn thương rộng ở BN cả
3 nhóm đều là yếu tố liên quan KĐT. Một nghiên cứu qui mô tại Mỹ
cho thấy gần 21% chuyển thành lao tái phát trong số những BN có
đồng thời cả hai triệu chứng có hang và nuôi cấy dương tại tháng thứ
2 sau khi bắt đầu điều trị, sau đó sử dụng tuần 2 lần INH và RIF ở giai
đoạn củng cố. Những BN có 1 trong các yếu tố nguy cơ (có hang hoặc
ni cấy dương ở tháng thứ 2) có tỷ lệ tái phát là 5 - 6%, cịn BN
khơng có các yếu tố nguy cơ thì tỷ lệ tái phát chỉ là 2% (American
2003, Taylor 2005). Nghiên cứu của Helke nhận xét nguy cơ lao KĐT
không những do tổn thương hang ở BN lao mà các thử nghiệm ở động
vật như ở chuột lang, thỏ và khỉ khi có tổn thương hang cũng có nguy
cơ KĐT. Những nghiên cứu của Kritski (1997), Mitnick (2003),
Borgdoff (2002), Tanoue (2002) kết luận có mối liên quan KĐT của 3
yếu tố trên.
Kết quả bảng 3.38. cho thấy hầu hết có mối liên quan rất chặt chẽ
giữa thuốc bị kháng với tiền sử đã dùng thuốc. Những bệnh nhân
nặng, kết quả điều trị kém thường chấp nhận và tự tìm kiếm sử dụng
thuốc chữa lao đặc biệt là thuốc hàng hai vì vậy rất có thể xảy ra tình
trạng có KĐT ban đầu ở các BN này.