ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ hội CHỨNG CHÈN ép KHOANG CẲNG CHÂN SAU CHẤN THƯƠNG tại BỆNH VIỆN VIỆT đức từ 2003 2007

1

Đặt vấn đề
Gãy xơng cẳng chân là một chấn thơng ngoại khoa thờng gặp, nó chiếm khoảng 18% các loại gãy xơng dài [10].
Trong 9 tháng đầu năm 2001 tại Bệnh viện Việt Đức gặp 341
cases gãy xơng cẳng chân. ở Mỹ theo Thomas Arussell và J.
Charles Taylor mỗi năm gặp khoảng 185.000 trờng hợp, nhiều
gấp 9 lần so với gãy xơng đùi [53].
Ngày nay việc chẩn đoán, phân loại và điều trị gãy xơng cẳng chân đã có nhiều tiến bộ, vì vậy việc phục hồi
chức năng của gãy xơng cẳng chân sau điều trị rất tốt, tỷ
lệ cắt cụt chi do gãy xơng cẳng chân là rất thấp. Tuy vậy
nếu không đợc chẩn đoán và điều trị kịp thời thì gãy xơng
cẳng chân vẫn có thể gây nên nhiều biến chứng, một trong
số đó là hội chứng chèn ép khoang. Đây là một biến chứng
nguy hiểm của gãy xơng cẳng chân, theo nghiên cứu năm
2000 của M.M.Mc Queen P. Gaston, C.M Court - Brort - Brown
trên 113 bệnh nhân bị hội chứng khoang cấp tính (HCKCT)
thì nguyên nhân do gãy xơng cẳng chân là 54 bệnh nhân
chiếm 52,2% [38]. Nếu không đợc chẩn đoán sớm và điều
trị kịp thời, hội chứng chèn ép khoang do chấn thơng cẳng
chân không những chỉ gây các tổn hại chức năng của cơ,
thần kinh mà còn có thể tiến triển thành các biến chứng
nguy hiểm hơn nh suy thận, nhiễm trùng huyết, cắt cụt chi
và thậm chí là tử vong [11]; [55].


2
Việc chẩn đoán xác định HCK ở cẳng chân do chấn thơng ở những bệnh nhân tỉnh táo, hợp tác tốt với thầy thuốc
không phải là quá khó. Theo đa số các tác giả chỉ cần khai
thác kỹ tiền sử, khám lâm sàng một cách cẩn thận, có hệ
thống cũng đủ giúp chúng ta chẩn đoán chính xác HCK [5];

[3]; [10];[13]. Đau dữ dội hơn nhiều so với đau do gãy xơng;
đau tăng lên khi vận động thụ động [14]. Bắp chân căng
cứng; giảm hoặc mất cảm giác. Mạch ngoại vi còn hoặc yếu;
mất vận động; Da thay đổi màu sắc (hồng hoặc tím) và
có các nốt phỏng rộp là những triệu chứng lâm sàng điển
hình của hội chứng khoang.
Đối với những bệnh nhân không tỉnh táo, bệnh nhân
không hợp tác tốt với thầy thuốc, bệnh nhân là trẻ em hoặc
những trờng hợp trên lâm sàng còn nghi ngờ thì đo áp lực
khoang bằng cột thuỷ ngân của Whitesides, siêu âm doppler,
chụp mạch đóng vai trò hết sức quan trọng, giúp chúng ta trong
chẩn đoán xác định hội chứng khoang cấp tính một cách
chính xác [3]; [10];[13]; [16].
Phẫu thuật rạch da và cân để giải phóng chèn ép khoang
(làm giảm áp lực khoang) kết hợp với điều trị căn nguyên là
hai vấn đề cơ bản mang tính nguyên tắc trong điều trị hội
chứng khoang do chấn thơng ở cẳng chân [3]; [16];[41]; [47].
Theo M.M.Mc Queen, Jchristie, CM Court Brown việc chẩn đoán
sớm và điều trị kịp thời đóng vai trò quyết định trong việc
ngăn ngừa các biến chứng xấu của hội chứng khoang cấp tính
[37] nhất là biến chứng cắt cụt chi.


3
Tuy vậy trong thực tế hiện nay việc chẩn đoán sớm và xử
lý kịp thời hội chứng khoang cấp tính do chấn thơng cẳng
chân ở Việt Nam vẫn còn một số bất cập nhất là ở các tuyến
cơ sở, tỷ lệ cắt cụt chi do hội chứng khoang ở cẳng chân
vẫn còn rất cao, năm 1993 tại Bệnh viện Việt Đức tỷ lệ này là
30% [11]; năm 2002 là 18,1% [3].

Năm 2002, trong luận văn thạc sỹ y khoa bác sỹ Trần Hùng
Cờng đã

phần nào đề cập tới các đặc điểm về nguyên

nhân, lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán điều trị hội
chứng khoang cấp tính do chấn thơng ở cẳng chân [3].
Tuy vậy từ đó tới nay y học Việt Nam và thế giới đã có
nhiều tiến bộ vợt bậc trong các lĩnh vực lâm sàng, cận lâm
sàng, chẩn đoán và điều trị hội chứng chèn ép khoang nhất
là Hội chứng chèn ép khoang cấp tính sau chấn thơng ở
cẳng chân. Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở
bệnh nhân có hội chứng chèn ép khoang cẳng
chân do chấn thơng.
2. Đánh giá kết quả điều trị hội chứng chèn ép
khoang do chấn thơng ở cẳng chân.
Từ kết quả nghiên cứu của đề tài này chúng tôi muốn
góp một phần nhỏ bé của mình vào việc làm phong phú
thêm những hiểu biết về bệnh học, đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị Hội chứng chèn ép


4
khoang c¼ng ch©n do chÊn th¬ng, mét c¨n bÖnh ®ang cã
chiÒu híng ngµy mét gia t¨ng t¹i ViÖt Nam.


5

Chơng 1
Tổng quan tài liệu
1.1. Tình hình nghiên cứu hội chứng khoang trên thế giới

Trong những năm gần đây ở Việt Nam cũng nh trên thế
giới, gãy xơng cẳng chân đang có chiều hớng gia tăng cùng
với sự phát triển của các phơng tiện giao thông. Đặc biệt là
các phơng tiện giao thông tốc độ cao. Vì vậy hội chứng
khoang do chấn thơng cẳng chân đã đợc quan tâm nghiên
cứu một cách đầy đủ, đặc biệt trên các phơng diện: chẩn
đoán, điều trị, xử lý ổ gãy và các tổn thơng kèm theo (tổn
thơng phần mềm, mạch máu, thần kinh....) cũng nh các di
chứng sau điều trị của nó.
Năm 1881 Richard Vonvolkmann (Volkmann) đã mô tả
tình trạng liệt và co rút cơ xuất hiện ở các bệnh nhân bị
băng bó qúa chặt ở các chi bị chấn thơng [23]. Ông cho rằng
tình trạng liệt cơ và co rút cơ là do nguồn cung cấp máu từ
động mạch tới các mô cơ bị gián đoạn và tác hại này khởi
đầu đợc quy kết là do các nẹp đợc sử dụng trong bất động
chỗ xơng gãy. Tuy nhiên, sau đó một tác giả khác là Thomas
lại báo cáo có những bệnh nhân không hề bị gãy xơng và
không đặt nẹp vẫn xuất hiện hội chứng Volkmann [41].
Những lý thuyết về tắc tĩnh mạch đã bị Griffiths phê
phán mạnh mẽ, tác giả này cho rằng: Tổn thơng các động
mạch kéo theo phản xạ co thắt các nhánh bên của chúng mới


6
chính là nguyên nhân hàng đầu của tình trạng thiếu máu

cục bộ Volkmann [18]; [41].
Năm 1914 Murphy đã mô tả sự gia tăng áp lực trong một
khoang cơ đợc bao bọc xung quanh bởi các cân do chảy máu
hoặc phù nề chính là nguyên nhân gây thiếu máu cục bộ
chèn ép. Từ đó ông đề xuất giải pháp dùng các đờng rạch
cân để giải phóng áp lực khoang, ngăn ngừa các di chứng
liệt và co rút co do chèn ép gây ra [23].
Năm 1926 Jepson là ngời đầu tiên chứng minh đợc hiệu
quả vợt trội của việc rạch cân giải phóng áp lực khoang trong
điều trị và ngăn ngừa di chứng Volkmann ở những bệnh
nhân bị chấn thơng [23]; [41].
Cùng với những khám phá mới của giải phẫu về các khoang
cơ cũng nh sự phát triển, tiến bộ vợt bậc của các dụng cụ đo
áp suất bên trong của các khoang cơ ngời ta đã nhận thức đợc
rằng: Co cơ thiếu máu cục bộ Volkmann là di chứng của hội
chứng chèn ép khoang không đợc điều trị một cách kịp thời
[41]. Trên cơ sở đó, nhiều tác giả đã đi sâu nghiên cứu về
hội chứng này và đã đa ra nhiều thông báo, quan điểm về
nguyên nhân bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng, chẩn đoán và phơng pháp điều trị hội chứng chèn ép
khoang.
Theo tuyệt đại đa số các tác giả thì nguyên nhân chính
của hội chứng chèn ép khoang là các chấn thơng do tai nạn
giao thông, phổ biến là do gãy xơng [33] khoảng 55,1% theo
Knopp W [30], trong đó đa số là gãy xơng cẳng chân [24].


7
Trong một nghiên cứu tiến hành năm 2001, Boro C.M và Levin
R.G [16] đã cho thấy rằng: trong gãy 1/3 trên xơng chày

không thấu khớp, tỷ lệ hội chứng khoang cấp tính còn cao
hơn nhiều, đặc biệt là gãy kín có di lệch. Trong những năm
gần đây, ngoài tai nạn giao thông ra thì hội chứng chèn ép
khoang còn gặp ở các vận động viên điền kinh, các cầu thủ
bóng đá, nguyên nhân là do tập luyện và thi đấu quá mức
[61].
Dù nghiên cứu ở những thời điểm khác nhau, với số lợng
bệnh nhân khác nhau nhng các tác giả Apleya G [15];
Mubarak S.J [40]; Milford.L [39]; Mucha.P [47];

M.M. Mc

Queen [38] đều có một thống nhất chung là: đau quá mức ở
nơi tổn thơng, đau tăng lên khi vận động thụ động, căng
cứng cơ, rối loạn cảm giác, mạch ngoại vi còn hoặc yếu, da
thay đổi màu sắc (hồng hoặc tím) là những triệu chứng
quan trọng trong chẩn đoán xác định hội chứng chèn ép
khoang. Khi các dấu hiệu này xuất hiện rõ ràng thì chỉ
định rạch mở cân để giải phóng chèn ép khoang là không
phải bàn cãi. Vì nếu áp lực khoang duy trì ở mức cao kéo
dài trong nhiều giờ sẽ gây nên tình trạng thiếu máu cục bộ
ảnh hởng xấu tới chức năng thần kinh, các mô cơ và hậu quả
là hoại tử mô cơ, thần kinh.
Tuy nhiên trong thực tế thì không phải lúc nào trên bệnh
nhân cũng xuất hiện đầy đủ và rõ ràng các dấu hiệu lâm
sàng, nhất là ở những bệnh nhân bị hôn mê, những bệnh
nhân không hợp tác (TE) thì việc quyết định điều trị bảo


8

tồn hay mổ cấp cứu giải phóng chèn ép khoang không phải là
dễ. Vì vậy có nhiều tác giả đã đi sâu nghiên cứu và áp dụng
các phơng pháp cận lâm sàng để theo dõi và chẩn đoán
chính xác hội chứng khoang cấp tính.
Một trong những phơng pháp cận lâm sàng đợc ứng
dụng sớm nhất đó là đo áp lực khoang cơ, năm 1935
Henderson .J và cộng sự áp dụng kỹ thuật "kim mở" để đo
trơng lực cơ và năm 1960 sử dụng kỹ thuật này đo áp lực cơ
trong khoang. Năm 1968 Scholander và cộng sự [48] đã sử
dụng kỹ thuật "catheter nòng bấc" để đo áp lực khoang.
Năm 1975 Whitesides và cộng sự đã cải tiến kỹ thuật "kim
mở" của Hendersen J để đo áp lực cơ trong hội chứng
khoang [27], [40].
Từ năm 1974 kỹ thuật "catheter nòng bấc" đợc Mubarak
S.J và Alan R. Hargens Mastsen F.A và các cộng sự cải tiến
thay nòng bấc bằng đoạn chỉ khâu Dacron. 1976 kỹ thuật
này đợc Mubarak đa vào nghiên cứu đánh giá áp lực khoang
ở 250 bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng hội chứng khoang
cấp tính và kết quả đã cho thấy tính u việt của nó trong
chẩn đoán và giúp thầy thuốc trong quyết định nên điều
trị bảo tồn hay phẫu thuật mở cân giải phóng áp lực khoang
một cách chính xác [41].
Ưu điểm của dụng cụ này là kim ít bị tắc do cục máu
đông và có thể sử dụng để theo dõi áp lực khoang một cách
liên tục và kéo dài [41]. Năm 1980 Rorabeck C.H đề xuất
dùng ống thông có khía thay cho ống thông có nhiều sợi ở


9
nòng để tăng độ chính xác áp lực mô cơ khi đo [50]. Mới

đây hãng MIPM (Manamendorfer Institut fur Physik und
Medizin) của Đức cho ra đời máy đo áp lực khoang với nhãn
hiệu Kodiag. Máy nhỏ gọn (với kích thớc 14,7 x 8 x 3,6cm) có
thể theo dõi áp lực khoang liên tục trong một thời gian dài.
Đo áp lực khoang liên tục là một bớc tiến vợt bậc trong việc
chẩn đoán sớm và theo dõi hội chứng khoang cấp tính từ
tháng 8/1996 tới tháng 10/1997, 2 tác giả H.M.J. Janzing và
P.L.O. Broos đã tiến hành đo áp lực khoang liên tục ở 100
bệnh nhân hội chứng khoang cấp tính kết hợp với đo HA
trong vòng 24h đã đa ra nhận xét rằng: việc đo áp lực
khoang liên tục đóng một vai trò hết sức quan trọng trong việc
chấn đoán sớm hội chứng khoang cấp tính nhất là trong những
trờng hợp nghi ngờ trên lâm sàng và những bệnh nhan bị hôn
mê [29].
Theo Mubarak S. J [40] áp lực sinh lý bình thờng của cơ
lành mạnh trong trạng thái nghỉ ở t thế nằm, dao động từ 0
-8mmHg. Mỗi lần co cơ áp lực khoang có thể tăng cao tới
50mmHg rồi hạ xuống 30mmHg, lúc nghỉ và sau 5 phút trở
về trị số áp lực sinh lý bình thờng.
Vấn đề đợc nhiều tác giả nghiên cứu và tranh luận nhất
từ trớc tới nay là chỉ số áp lực ngỡng để quyết định mở cân
giải phóng chèn ép khoang, mỗi tác giả đều đa ra một chỉ
số áp lực ngỡng khác nhau. Các tác giả nh: Mubarak S.J năm
1978 [46]. Blick năm và Hargens năm 1989 [41] đều thống
nhất tiến hành mở cân giải phóng áp lực khoang khi chỉ số


10
áp lực khoang > 30mmHg trong khi đó Masten năm 1976;
Koman và Hardaker năm 1981, Schwartz năm 1989 lại chỉ ra

áp lực ngỡng để mở cân giải phóng áp lực khoang là
40mmHg. Thậm chí Matsen và Krugnine lại cho rằng chỉ nên
mở cân khi chỉ số áp lực khoang > 45mmHg.
Một số tác giả khác đề nghị phẫu thuật rạch cân giải
phóng áp lực khoang khi có sự chênh lệch giữa áp lực khoang
với HA thời kỳ tâm trơng trong khoảng từ 20 - 45mmHg. Theo
Rorabeck [51]. Mubarak S.J [40]. Mucha P. [47] thì nên chỉ
định mở cân nếu chênh lệch nhỏ hơn 30mmHg. Quan
điểm của Mubarack ủng hộ ngỡng áp lực khoang để chỉ
định phẫu thuật mở cân là 30 mmHg cho 8 giờ bị chèn ép
[41]. Tuy vậy, chỉ số áp lực khoang không phải là giá trị
tuyệt đối vì trị số áp lực sẽ thay đổi khi chúng ta dùng hệ
thống máy đo khác nhau cũng nh thay đổi vị trí đo khác
nhau, thậm chí là trong cùng một khoang ở mỗi vị trí có thể
có một giá trị áp lực khác nhau. Mặt khác, chỉ số áp lực ngỡng còn phụ thuộc vào các yếu tố đặc hiệu: tình trạng toàn
thân, HA, các dấu hiệu lâm sàng, khả năng cộng tác và độ
tin cậy về hợp tác của bệnh nhân. Royll S.G [52] nghiên cứu
trong 40 bệnh nhân gãy xơng chày thấy: 37% bệnh nhân có
ALK 30mmHg,13% bệnh nhân có ALK 40mmHg, thì chỉ
có 3 bệnh nhân phải điều trị bằng phẫu thuật rạch cân giải
phóng áp lực khoang chiếm 1,5% số bệnh nhân có ALK
30mmHg, tỷ lệ chiếm có 7,5% số bệnh nhân có biểu hiện
của Hội chứng khoang cấp tính do gãy xơng chày.


11
Tóm lại việc xác định áp lực ngỡng trong hội chứng
khoang cấp tính đóng một vai trò hết sức quan trọng trong
việc quyết định có phẫu thuật mở cân giải phóng áp lực
khoang hay không, nhất là trong những trờng hợp bệnh nhân

bị hôn mê, không hợp tác hoặc trên lâm sàng còn nghi ngờ.
Tuy vậy do có những hạn chế nh: dụng cụ đo cồng kềnh,
kỹ thuật đo quá phức tạp, độ chính xác phụ thuộc quá nhiều
vào các yếu tố khách quan nên hiện nay việc đo áp lực
khoang ít đợc các thầy thuốc sử dụng.
Trong những năm gần đây siêu âm Doppler đã đợc ứng
dụng rộng rãi trong theo dõi và chẩn đoán hội chứng khoang
cấp tính. Siêu âm Doppler có nhiều u điểm vợt trội so với phơng pháp đo áp lực khoang,nhất là trong các trờng hợp bệnh
nhân bị hội chứng khoang cấp có kèm theo các thơng mạch
máu . Qua phân tích phổ Doppler chúng ta không những
biết đợc sự bất thờng của hình ảnh dòng chảy, tốc độ dòng
chảy mà còn biết đợc vị trí và nguyên nhân làm ảnh hởng
tới tốc độ và dòng chảy. Kết quả siêu âm Doppler giúp thầy
thuốc lâm sàng quyết định chẩn đoán và đa ra thái độ xử
lý đúng cho các bệnh nhân bị hội chứng khoang cấp tính
nhất là thái độ xử lý các tổn thơng phối hợp với gãy xơng
cẳng chân. Apley A.G [15] và Miford L [39] đã nhấn mạnh vai
trò của siêu âm Doppler trong chẩn đoán và điều trị Hội
chứng khoang cấp.
Song song với những tiến bộ trong chẩn đoán, những
tiến bộ trong điều trị cũng đã đợc áp dụng, hoàn thiện và
đã từng bớc nâng cao chất lợng điều trị hội chứng khoang


12
cấp tính. Nhờ đó đã hạn chế đợc các biến chứng và di chứng
sau điều trị cho bệnh nhân. Có 3 phơng pháp phẫu thuật
giải phóng áp lực khoang đợc ứng dụng trong điều trị Hội
chứng khoang cấp tính đó là:
* Phẫu thuật cắt bỏ xơng mác:

Phẫu thuật này phổ biến cách đây 20 năm nhng ngày nay
rất ít dùng vì ngời ta thấy xơng mác đóng vai trò quan trọng
khi mà xơng chày đã bị gãy.
* Phẫu thuật một đờng rạch:
Phẫu thuật này đợc Davey, Rorabeck và Flower mô tả và
sử dụng [39] [55] cho những bệnh nhân bị chấn thơng
phần mềm nhẹ.
* Phẫu thuật đờng rạch đôi:
Với đờng rạch đôi cùng với một lúc có thể giải phóng triệt
để đợc áp lực cả 4 khoay ở cẳng chân. Vì vậy phơng pháp
này rất đợc các phẫu thuật viên trên thế giới hiện nay a dùng. Các
tác giả Mubarak S.J, A lan R. Hargens [41], Rock Wood C.A [50],
Apley A.G [15] đánh giá rất cao kết quả giải áp của phơng pháp
phẫu thuật này.
Trong điều trị hội chứng khoang cấp tính ở cẳng chân,
đa số các tác giả đều đồng ý quan điểm cố định xơng gãy
cùng với mở cân, nhng cố định xơng gãy bằng phơng pháp
nào ? bằng cố định trong, bằng đinh nội tuỷ, đinh nội tuỷ
có chốt ngang không khoan ống tuỷ hoặc nẹp vít hay cố
định ngoài bằng khung Fessa khuy Hoppmann, hay cố định
bằng bột thì cha có sự thống nhất và đang đợc thảo luận.


13
Theo Mubarak S. J Alan R. Hargans [41] thì trong bất kỳ
trờng hợp gãy xơng nào cũng nên kết hợp xơng bằng phơng
pháp cố định trong cùng lúc với phẫu thuật làm giảm áp lực
khoang. Gershuni D.H [25] điều trị 13 gãy xơng chày có Hội
chứng khoang cấp bằng cố định trong bằng nẹp vít thấy kết
quả tốt. Theo Mubrak S.J [41] và Gershuni D.H [25] thì phẫu

thuật cố định

có u điểm là: vết mổ dễ chăm sóc, tỷ lệ

nhiễm trùng vết mổ thấp, kết quả về giải phẫu và chức năng
tốt hơn hẳn so với nhóm bó bột, thời gian nằm viện ngắn.
Trong khi đó Delee và Stie sử dụng cố định ngoại vi bằng
bột đối với các bệnh nhân bị chấn thơng nặng thấy tỷ lệ
viêm xơng và có tổn thơng thần kinh chiếm tỷ lệ cao, có 6
bệnh nhân bị khớp giả và liền chậm [24]. Vấn đề chọn phơng pháp phẫu thuật cố định xơng gãy đã đợc nhiều tác giả
nghiên cứu nhng tới nay vẫn cha có tác giả nào khẳng định
đợc phẫu thuật nào là tốt nhất. Theo đa số tác giả thì nên sử
dụng phơng pháp kết hợp xơng cố định trong (nẹp vít, đinh
nội tuỷ, đinh nội tuỷ có chốt ngang không khoan ống tuỷ) cho
những bệnh nhân gãy kín và cố định ngoài (bột, khung
FESSA) cho các bệnh nhân gãy hở đến muộn có các thơng
tổn thần kinh, mạch máu kèm theo.
1.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam

Ngành chấn thơng chỉnh hình của Việt Nam trong
những năm gần đây rất phát triển và đã bắt kịp đợc với sự
tiến bộ của y học thế giới. Tuy vậy hội chứng khoang cấp tính
do chấn thơng ở nớc ta cha đợc quan tâm nghiên cứu đúng
mức vì vậy có rất ít ý kiến, số liệu và quan điểm của các


14
nhà nghiên cứu Việt Nam về hội chứng khoang cấp do chấn
thơng.
Năm 1993 trong một nghiên cứu đợc tiến hành tại bệnh

viện Việt Đức, Nguyễn Đức Phúc đã thu đợc kết quả: trên 18
bệnh nhân có dấu hiệu của hội chứng khoang cấp tính ở
cẳng chân thì:
+ 3 bệnh nhân bị co thắt mạch
+ 2 bệnh nhân bị đụng dập mạch
+ 3 bệnh nhân bị đứt động mạch.
Trong số 5 bệnh nhân đụng dập và đứt mạch thì có 3
bệnh nhân phải cắt cụt chi. Dựa trên kết quả nghiên cứu đó
tác giả đã nhấn mạnh tới vấn đề chẩn đoán sớm và giải
phóng áp lực khoang kịp thời để hạn chế tỷ lệ cắt cụt chi
trong hội chứng khoang cấp tính ở cẳng chân [11].
Nguyễn Quang Long [5] và Lê Thế Trung [13] trong cuốn
Bách khoa Th bệnh học xuất bản năm 2000 cũng đã đa ra
những ý kiến về bệnh học, chẩn đoán và điều trị tơng tự
nh các tác giả nớc ngoài.
Năm 2001 trong cuốn bài giảng chấn thơng chỉnh hình.
Nguyễn Đức Phúc đã nhấn mạnh tới vai trò của đo áp lực
khoang và siêu âm Doppler trong chẩn đoán sớm Hội chứng
khoang cấp tính do chấn thơng ở cẳng chân.
Năm 2002 trong luận văn thạc sỹ y khoa, tác giả Trần Hùng
Cờng đã đề cập một cách tơng đối đầy đủ các phơng
diện: nguyên nhân lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán và


15
điều trị hội chứng khoang cấp ở cẳng chân do chấn thơng
tại Việt Nam [3].
Xuất phát từ thực tế là các chấn thơng cẳng chân tại
Việt Nam đang có chiều hớng gia tăng và hội chứng khoang
cấp tính do gãy xơng cẳng chân không phải là hiếm gặp.

Một năm ở bệnh viện Việt Đức gặp khoảng 10- 15 bệnh
nhân [3], các thầy thuốc tuyến dới đang gặp nhiều khó khăn
trong công tác theo dõi, chẩn đoán sớm và điều trị nên
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mong muốn
góp một phần kiến thức nhỏ bé của mình để làm rõ thêm
các vấn đề của hội chứng khoang cấp tính ở cẳng chân do
chấn thơng.


16
1.3. Cơ sở của việc chẩn đoán và điều trị Hội chứng khoang
cấp tính do chấn thơng ở cẳng chân.

1.3.1. Hệ thống mạch máu ở cẳng chân.


17


18

H×nh 1.1. C¸c
®éng m¹ch chÝnh
cña chi díi

H×nh 1.2. C¸c ®éng m¹ch cña
c¼ng ch©n


19

1.3.2. C¸c c¬ ë c¼ng ch©n

H×nh 1.3. C¸c c¬ c¼ng ch©n (phÉu tÝch m«ng): nh×n
tríc


20

H×nh 1.4. C¸c c¬ c¼ng ch©n (phÉu tÝch m«ng): nh×n
sau


21
1.3.3. Phân chia khoang ở cẳng chân:
Trên cơ sở nghiên cứu giải phẫu học về mạch máu, thần
kinh và các cơ, đại đa số các tác giả đều nhất trí phân chia
cẳng chân làm 4 khoang:
- Khoang trớc
- Khoang ngoài
- Khoang sau nông
- Khoang sau sâu
Vách của các khoang là mô cân kém đàn hồi hoặc không
đàn hồi. Trong các khoang chứa đựng: các mô cân, xơng,
màng liên cốt, các khối cơ dày và chắc.
Chính cấu trúc khép kín này đã tạo điều kiện để hội
chứng chèn ép khoang cấp tính xuất hiện trong chấn thơng
cẳng chân.

Hình 1.5. Thiết đồ cắt ngang 1/3 giữa cẳng chân)
1.3.3.1. Khoang trớc

22
Bao gồm cơ chày trớc, cơ duỗi dài các ngón chân, cơ
duỗi dài ngón cái và cơ mác trớc. Các cơ này làm nhiệm vụ
gấp cổ chân và duỗi các ngón chân. Khoang này đợc bao
bọc phía trong bởi xơng chày, phía ngoài bởi xơng mác, phía
sau bởi màng liên cốt và phía trớc bởi cân nông.
ĐM chày trớc và dây thần kinh mác sâu chạy trong
khoang này. HCK ở khoay trớc có thể là biến chứng của gãy xơng chày hở hoặc gãy xơng chày kín. Khi nguồn cung cấp
ôxy của máu ĐM trong khoang này giảm xuống gây nên tình
trạng thiếu máu cơ thực sự và có thể gây ra hoại tử cơ. TK
mác sâu có thể bị tổn thơng do áp lực trong khoang tăng
lên và nguồn cung cấp máu cho TK bị giảm xuống [53].
1.3.3.2. Khoang ngoài
Khoang ngoài chỉ có cơ mác bên dài và cơ mác bên ngắn.
Dây TK mác nông chạy giữa các cơ mác và cơ duỗi dài các
ngón chân. Dây thần kinh này có thể bị tổn thơng khi gãy
cổ xơng mác hoặc do co kéo cẳng chân [41], [53], ở 1/3 dới
cẳng chân, dây thần kinh mác nông chạy gần vách liên cơ
và xuyên qua vách ra phía trc, cần chú ý tránh làm thơng
tổn thần kinh này khi tiến hành đờng mở cân Trớc- Ngoài
[41]; [42].
1.3.3.3. Khoang sau nông
Khoang này gồm cơ sinh đôi trong, cơ sinh đôi ngoài,
cơ dép, cơ khoeo và cơ gan chân. Trong khoang này không
có cấu trúc động mạch nào đáng kể, đáng lu ý là thần kinh
bắp chân, TM hiển trong và TM hiển ngoài. HCK có thể gặp

23
ở khoang sau nông. Giống nh khoang trớc, khi khoang này bị
chèn ép có thể dễ dàng phát hiện đợc trên lâm sàng [41],
[53].
1.3.3.4. Khoang sau sâu
Khoang này gồm cơ chày sau, cơ gấp dài các ngón chân
và cơ gấp dài ngón cái. Trong khoang này có dây thần kinh
chày sau, hai động mạch chính đó là động mạch chày sau
và động mạch mác. Khi gãy xơng chày dễ gây ra tổn thơng
bó mạch chày sau.
Bó mạch mác dễ bị tổn thơng trong khi phẫu thuật hoặc
khi gãy xơng mác. Động mạch chày sau và động mạch mác có
những nhánh nối với nhau và với động mạch chày trớc qua khớp
cổ chân và bàn chân. Chính vì vậy nhiều khi một trong
các động mạch này bị tổn thơng, do có tuần hoàn bên, trên
lâm sàng có thể không biểu hiện triệu chứng nào rõ rệt
[33].
Tuy nhiên sự chảy máu do các mạch này bị xé rách có thể
làm tăng áp lực nội xoang, cũng đủ để gây ra HCK.
Dây TK chày sau chạy ngay ngoài động mạch chày sau,
nó chi phối vận động cho các cơ của khoang sau sâu, chi
phối cảm giác cho gan bàn chân. áp lực trong khoang này
tăng lên có thể đợc phát hiện khi sờ thấy căng ở vị trí ranh
giới giữa 1/3 giữa và 1/3 dới mặt sau cẳng chân [13]; [33].
Khu sau cẳng chân cần lu ý đặc biệt tới cơ dép. Tuy
thuộc nhóm cơ khoang sau nông, nhng nó lại tạo thành vành
đai phía sau của khoang sau sâu. Do nguyên uỷ của cơ dép


24

bám vào mặt sau của xơng chày và xơng mác và có cân nội
cơ rất dày và chắc nên nó tạo điều kiện rất thuận lợi cho
biến chứng chèn ép khoang ở khoang sau sâu.
1.3.4. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh
Hội chứng khoang là thuật ngữ để chỉ tính trạng áp lực
tăng cao trong một khoang giải phẫu khép kín bởi các cân
mạc, mà hậu quả của nó là làm giảm lu thông máu dẫn tới
thiếu máu cục bộ, nếu kéo dài sẽ gây nên các tổn thơng
thần kinh, cơ ở trong khoang [41]. Nh vậy, để xuất hiện hội
chứng khoang phải hội tụ đầy đủ 3 yếu tố [5]; [41]:
- Có một khoang kín
- Tăng áp lực khoang trong một khoảng thời gian đáng kể
- Giảm lu thông máu
Dựa vào nguyên nhân gây chấn thơng, áp lực khoang và
khả năng tự hồi phục của cỏc mô cơ, thần kinh bị chèn ép,
ngời ta phân hội chứng khoang làm 2 loại chính:
- Hội chứng khoang cấp tính
- Hội chứng khoang mãn tính.
1.3.4.1. Hội chứng khoang cấp tính: là loại chèn ép
khoang nặng, thờng là hậu quả của chấn thơng, nếu áp lực
trong khoang tăng cao trong một thời gian dài mà không đợc
điều trị thì các thơng tổn thần kinh và mô cơ không có
khả năng tự hồi phục [5].
Theo đa số các tác giả thì nguyên nhân của hội chứng
khoang cấp tính bao gồm bốn nhóm chính l [5]; [25]; [41]:


25
* Các nguyên nhân làm hẹp khoang:
- Khâu kín các cân bị rách, khâu kín da, băng bó và bó

bột quá chặt.
- Bó bột không rạch dọc hoặc có rạch nhng không ớt bột.
- Các tổn thơng do nhiệt gây ra: Bỏng độ 3 vòng quanh
đoạn chi làm tổn thơng da gây loét hoại tử không đàn hồi
làm thắt hẹp sẽ làm giảm thể tích của các khoang nằm bên
trong vết thơng. Kèm theo đó là sự phù nề của tổn thơng, 2
yếu tố này kết hợp thì có thể gây nên hội chứng khoang
cấp tính ở chi bị bỏng [41].
* Các nguyên nhân làm tăng nội dung chứa đựng trong
khoang:
- Chảy máu do chấn thơng, do tổn thơng mạch, do mắc
bệnh a chảy máu, do điều trị bằng các thuốc chống đông.
- Tăng tính thấm thành mạch do phù nề sau tình trạng
thiếu máu cục bộ.
- Rắn độc cắn: chi bị chèn ép và bất động kéo dài.
* Các nguyên nhân phối hợp tích tụ phù nề với chảy máu:
- Thơng tổn mô mềm do chấn thơng.
- Gãy xơng, nhất là gãy xơng có di lệch phức tạp.
- Phẫu thuật cắt xơng, phẫu thuật đục xơng sửa
trục các cal xấu.
- Phẫu thuật nối mạch máu
* Các nguyên nhân khác:
- Truyền dịch tĩnh mạch ra ngoài.