ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG KHÚC xạ, lác và NHƯỢC THỊ TRÊN BỆNH NHÂN sụp MI bẩm SINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ TRANG

§¸NH GI¸ T×NH TR¹NG KHóC X¹, L¸C Vµ
NH¦îC THÞ
TR£N BÖNH NH¢N SôP MI BÈM SINH

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ TRANG

§¸NH GI¸ T×NH TR¹NG KHóC X¹, L¸C Vµ
NH¦îC THÞ
TR£N BÖNH NH¢N SôP MI BÈM SINH
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: 60720157

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. NGUYỄN VĂN HUY


HÀ NỘI – 2019
MỤC LỤ

ĐẶT VẤN ĐỀ...........................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................................3
1.1. Giải phẫu và sinh lý mi mắt...............................................................................3
1.1.1. Hình thể ngoài của mi mắt...........................................................................3
1.1.2. Cấu tạo mi mắt.............................................................................................4
1.1.3. Nuôi dưỡng mi mắt......................................................................................6
1.2. Bệnh học sụp mi.................................................................................................7
1.2.1. Định nghĩa...................................................................................................7
1.2.2. Phân loại sụp mi..........................................................................................7
1.2.3. Sụp mi bẩm sinh đơn thuần.........................................................................8
1.2.4. Sụp mi bẩm sinh phối hợp...........................................................................9
1.2.5. Sụp mi trong bệnh nhược cơ......................................................................13
1.2.6. Thăm khám bệnh nhân sụp mi bẩm sinh....................................................14
1.2.7. Điều trị sụp mi...........................................................................................17
1.3. Tình trạng khúc xạ, lác và nhược thị trên bệnh nhân sụp mi bẩm sinh.............18
1.3.1. Tình trạng khúc xạ trên bệnh nhân sụp mi bẩm sinh..................................18
1.3.2. Tình trạng lác trên bệnh nhân sụp mi bẩm sinh.........................................19
1.3.3. Tình trạng nhược thị trên bệnh nhân sụp mi bẩm sinh...............................20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................23
2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................23
2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................................23

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...................................................................................23
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu....................................................................................23
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu:............................................................................24
2.3. Quy trình nghiên cứu.......................................................................................26
2.3.1 Hỏi bệnh....................................................................................................26


2.3.2 Khám bệnh.................................................................................................26
2.4. Biến số và chỉ số nghiên cứu............................................................................31
2.4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.................................................................31
2.4.2 Tình trạng nhược thị:.................................................................................32
2.4.3 Tình trạng khúc xạ:....................................................................................32
2.4.4 Tình trạng lác:............................................................................................33
2.4.5 Đánh giá mối liên quan:.............................................................................33
2.5. Phương pháp thu thập và xử lí số liệu..............................................................34
2.6. Đạo đức nghiên cứu.........................................................................................34
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................35
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.......................................................................35
3.2. Đánh giá mối liên quan giữa tình trạng khúc xạ, lác, nhược thị đối với sụp mi
bẩm sinh..................................................................................................................39
3.2.1. Mối liên quan giữa tình trạng sụp mi với tình trạng khúc xạ.....................39
3.2.2. Mối liên quan gữa tình trạng sụp mi với tình trạng lác..............................39
3.2.3. Mối liên quan gữa tình trạng sụp mi với tình trạng nhược thị....................40
3.2.4. Mối liên quan gữa tình trạng nhược thị với tình trạng lác..........................41
3.2.5. Mối liên quan gữa tình trạng nhược thị với tình trạng khúc xạ..................42
3.2.6. Mối liên quan gữa tình trạng lác với tình trạng khúc xạ............................43
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN.....................................................................45
DỰ KIẾN KẾT LUẬN............................................................................................45
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌN
Hình 2.1: đèn soi bóng đồng tử và bộ thước Pảent..................................................24
Hình 2.2: Hộp thử kính............................................................................................25
Hình 2.3: Bộ lăng kính khám lác.............................................................................25
Hình 2.4: xác định MRD.........................................................................................27
Hình 2.5: đánh giá chức năng cơ nâng mi...............................................................27
Hình 2.6: Bảng thị lực Snellen................................................................................28
Hình 2.7: Bảng thị lực hình cho trẻ nhỏ...................................................................28
Hình 2.8: Kimsky test..............................................................................................29
Hình 2.9: Hình nổi Lang – stereotest II...................................................................30
Hình 2.10: 9 hướng khám vận nhãn......................................................................30Y
Hình 2.1: đèn soi bóng đồng tử và bộ thước Pảent..................................................24
Hình 2.2: Hộp thử kính............................................................................................25
Hình 2.3: Bộ lăng kính khám lác.............................................................................25
Hình 2.4: xác định MRD.........................................................................................27
Hình 2.5: đánh giá chức năng cơ nâng mi...............................................................27
Hình 2.6: Bảng thị lực Snellen................................................................................28
Hình 2.7: Bảng thị lực hình cho trẻ nhỏ...................................................................28
Hình 2.8: Kimsky test..............................................................................................29
Hình 2.9: Hình nổi Lang – stereotest II...................................................................30
Hình 2.10: 9 hướng khám vận nhãn.........................................................................30


DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1: Phân loại sụp mi theo tuổi khởi phát........................................................7
Sơ đồ 1.2: phân loại sụp mi bẩm sinh......................................................................12

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: phân bố giới tính đối tượng nghiên cứu..............................................35
Biểu đồ 3.2: phân bố hình thái sụp mi.....................................................................36
Biểu đồ 3.3: phân bố mức độ sụp mi.......................................................................36
Biểu đồ 3.4: phân bố chức năng cơ nâng mi 3

Bảng 3.1: tuổi của đối tượng nghiên cứu.................................................................35
Bảng 3.2: mức độ nhược thị....................................................................................37
Bảng 3.3: phân loại tật khúc xạ...............................................................................37
Bảng 3.4: hình thái loạn thị.....................................................................................38
Bảng 3.5: phân loại lác............................................................................................38
Bảng 3.6: hình thái lác trong...................................................................................38
Bảng 3.7: thị giác 2 mắt...........................................................................................38
Bảng 3. 8: Liên quan giữa mức độ sụp mi và phân loại tật khúc xạ.........................39
Bảng 3. 9: Liên quan giữa mức độ sụp mi và hình thái loạn thị...............................39
Bảng 3.10: Liên quan giữa mức độ sụp mi với có hay không có lác.......................39
Bảng 3.11: Liên quan giữa mức độ sụp mi và hình thái lác.....................................40
Bảng 3.12: Liên quan giữa mức độ sụp mi và mức độ lác.......................................40
Bảng 3.13: Liên quan giữa mức độ sụp mi và có hay không có nhược thị..............40


Bảng 3.14: Liên quan giữa mức độ sụp mi và mức độ nhược thị............................41
Bảng 3.15: Liên quan giữa sự có mặt của lác với nhược thị....................................41
Bảng 3.16: Liên quan giữa sự có mặt của lác với mức độ nhược thị.......................41
Bảng 3.17: Liên quan giữa hình thái lác với mức độ nhược thị...............................42
Bảng 3.18: Liên quan giữa độ lác với sự có mặt của nhược thị..............................42
Bảng 3.19: Liên quan giữa loại tật khúc xạ với sự có mặt của nhược thị................42
Bảng 3.20: Liên quan giữa hình thái loạn thị với sự có mặt của nhược thị..............43
Bảng 3.21: Liên quan giữa sự có mặt lệch khúc xạ với nhược thị...........................43
Bảng 3.22: Liên quan giữa sự có mặt của lác với phân loại tật khúc xạ..................43
Bảng 3.23: Liên quan giữa sự có mặt của lác với lệch khúc xạ...............................44

Bảng 3.24: Liên quan giữa hình thái lác với sự có mặt của lệch khúc xạ................44


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sụp mi là tình trạng mi trên sa xuống thấp hơn vị trí bình thường[1]. Sụp mi
bẩm sinh thường được phát hiện ngay khi sinh hoặc trong năm đầu của cuộc đời [2].
Ở Việt Nam, tỉ lệ sụp mi bẩm sinh chiếm khoảng 0,18% tổng dân số [3] trong khi tỷ
lệ này theo các nghiên cứu trên thế giới là 0,0079 – 1,41% [4],[5]. Mặc dù đây là
bệnh lành tính và gần như không tiến triển trong suốt cuộc đời nhưng sụp mi bẩm
sinh có thể gây nên các vấn đề về thẩm mỹ, chức năng và tâm lý ở trẻ [6]. Nhiều
nghiên cứu của các nước trên thế giới cho thấy có mối liên quan giữa sụp mi với
nhược thị, lác và tật khúc xạ.
Ở bệnh nhân sụp mi bẩm sinh, nguy cơ nhược thị tăng cao hơn bình thường,
chiếm khoảng 16,6 – 23,9% . Nhược thị có thể gây ra bởi sự cản trở trục quang học
thị giác, lác, hoặc có thể liên quan đến các bệnh lý tạo ảnh trên võng mạc (tật khúc
xạ).[7]
Lác kéo dài ở trẻ em có thể gây nên nhược thị hoặc mất khả năng nhìn chiều
sâu của không gian.[8]
Tật khúc xạ là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa trên thế giới.
[9]
Nhược thị, lác, tật khúc xạ cũng với sụp mi ảnh hưởng nhiều tới cuộc sống của
người bệnh, bao gồm sinh hoạt, học tập, kém năng động, trẻ có thể tự ti, nhút nhát
và ngại giao tiếp. Đánh giá chính xác tỉ lệ và mối liên quan giữa nhược thị, lác và
tật khúc xạ trên bệnh nhân sụp mi bẩm sinh giúp cho người bác sĩ lâm sàng không
bỏ sót triệu chứng khi khám trên bệnh nhân, phát hiện sớm tình trạng nhược thị, lác,
tật khúc xạ để điều trị kịp thời và đạt hiệu quả cao nhất, đồng thời dự phòng cho trẻ
sụp mi bẩm sinh tại cộng đồng (nhà trường và gia đình).
Hiện nay, trên thế giới đã có một số nghiên cứu về tỉ lệ cũng như mối liên quan

giữa nhược thị, lác và tật khúc xạ trên bệnh nhân sụp mi, tuy nhiên chưa có nghiên
cứu nào ở Việt Nam làm về điều này. Chúng tôi nhận thấy Việt Nam có đặc thù
riêng về phát triển kinh tế - xã hội, đặc biệt là nhận thức nhân dân về các vấn đề


2

sức khỏe. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá tình trạng khúc xạ, lác và
nhược thị trên bệnh nhân sụp mi bẩm sinh” với mục tiêu:
1. Xác định tỷ lệ lác, nhược thị và tật khúc xạ trên bệnh nhân sụp mi bẩm
sinh
2. Đánh giá mối liên quan giữa sụp mi bẩm sinh với tình trạng lác, nhược
thị và tật khúc xạ.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu và sinh lý mi mắt
Mắt có hai mi mắt là mi trên và mi dưới cách nhau bởi khe mi. Khi nhắm mắt,
mi trên và mi dưới khép kín tạo nên hàng rào bảo vệ nhãn cầu khỏi chấn thương.
Ngoài ra, mi mắt còn có vai trò hỗ trợ điều tiết lượng ánh sáng vào mắt, duy trì
màng film nước mắt – một yếu tố có vai trò quan trọng về quang học và bảo vệ giác
mạc thông qua hoạt động chớp mắt, và lưu thông đường lệ nhờ vào hoạt động bơm
của túi kết mạc và túi lệ.[10]

1.1.1. Hình thể ngoài của mi mắt
Mi mắt có hai mặt trước – sau, hai góc trong – ngoài và bờ tự do.
Mặt trước có rãnh hốc – mi mắt, là một nếp da song song với bờ tự do, nếp

này hằn rõ hơn khi mở mắt.

Hình 1.1: hình thể ngoài mi mắt
Nguồn: (7)
Mặt sau: kết mạc mi phủ kín mặt sau
Góc ngoài: cách thành ngoài hốc mắt 6-7mm về phía trong, cách khớp nối
trán – gò má khoảng 10mm. Góc trong có cục lệ và nếp bán nguyệt.


4

Bờ tự do của mi mắt: độ dài bờ tự do là 30mm, chiều dày 2-3mm.[11]

1.1.2. Cấu tạo mi mắt
Mi mắt được cấu tạo bởi 5 lớp từ ngoài vào trong là: lớp da, lớp mô dưới da,
lớp cơ, lớp xơ và lớp kết mạc.[12],[13],[11].

Hình 1.2: Thiết đồ cắt đứng dọc qua mi mắt
Nguồn:
1.1.2.1. Da: Da mi là lớp da mỏng nhất của cơ thể, dày không đến 1mm, dễ di động,
có hệ thống mao mạch khá phong phú nên sức sống tốt, đó là điều kiện thuận lợi
để tiến hành phẫu thuật tạo hình ở vùng này.[10]
1.1.2.2. Mô dưới da: nhão và không hoặc chứa rất ít mô mỡ
1.1.2.3. Lớp cơ:
Mi mắt có hai cơ chính là cơ nâng mi trên và cơ vòng cung mi. Ngoài ra còn
có một số cơ phụ như cơ Muller, cơ Horner, cơ Riolan. Trong đó nhóm cơ mở mắt
bao gồm cơ nâng mi trên, cơ Muller, cơ Horner và cơ Riolan, nhóm cơ nhắm mắt là
cơ vòng cung mi.[14],[15]

5

 Nhóm cơ mở mắt



Các cơ mở mắt ở mi trên

 Cơ nâng mi trên
Bắt nguồn từ cánh nhỏ xương bướm ngay trên dây chằng Zin. Phần cơ dài
khoảng 40mm, phần cân dài 14-20mm. Đến bờ trên hốc mắt, thân cơ dẹt lại và biến
thành gân bám tận xòe rộng trên tất cả chiều rộng của mi. Phần trước gồm những
sợi cân mảnh bám vào da mi xen giữa các bó cơ vòng trước sụn. Phần sau cân cơ
bám chặt vào mặt trước của nửa dưới sụn mi.
Cơ Muller: nằm sau cân cơ nâng mi, là một cơ trơn do thần kinh giao cảm chi
phối (có tác dụng nâng mi được khoảng 2mm).
 Các cơ mở mắt ở mi dưới bao gồm cơ sụn dưới, cơ Riolan và cơ Horner.
 Cơ nhắm mắt:
Cơ vòng mắt là cơ nhắm mắt chính của mi, một phần cơ vòng mắt còn có vai trò
bơm nước mắt. Cơ có nhiều thớ vòng đồng tâm, các thớ này tập trung thành từng
bó. Cơ vòng mắt được chia thành hai phần: phần mi mắt và phần trước hốc mắt.
Phần mi mắt: phần này tham gia nhiều hơn vào các động tác tự động của mắt
như nháy mắt, gồm nhiều bó chia thành 3 nhóm: nhóm rìa bờ mi, nhóm trước sụn
và nhóm trước vách ngăn.
Phần trước hốc mắt: phần cơ này trải rộng trên xương trán, phần trước của hố thái
dương, phần trên xương gò má và cành lên xương hàm trên.
1.1.2.4. Lớp xơ:
Nằm giữa lớp cơ và kết mạc, gồm có mô liên kết, vách ổ mắt, sụn mi. Mỗi mắt
có hai sụn mi trên và dưới. Hai đầu ngoài và trong của sụn mi là dây chằng mi
ngoài và dây chằng mi trong.

Vách ổ mắt là một màng đàn hồi ngăn cách mi mắt với các tổ chức hốc mắt, đi
từ bờ xương hốc mắt, nối với sụn mi và các dây chằng mi.[3]
1.1.2.5. Lớp kết mạc: là lớp trong cùng của mi và là phần mi của kết mạc mắt.[3]


6

Hình 1.3: Cơ vòng mắt
Chú thích: A- cơ trán, B-cơ nhăn mày, C- cơ tháp, D- phần ổ mắt cơ vòng mắt, Ephần trước vách ngăn cơ vòng mắt, F-phần trước sụn cơ vòng mắt
Nguồn:

1.1.3. Nuôi dưỡng mi mắt
1.1.3.1. Động mạch và tĩnh mạch của mi mắt: mi mắt có mạng lưới mạch máu
phong phú giúp cho sự phục hồi sau chấn thương và giúp bảo vệ chống nhiễm
trùng.
1.1.3.2. Thần kinh của mi mắt
Các dây thần kinh vận động: thần kinh VII chi phối cơ vòng cung mi, thần kinh
III chi phối cơ nâng mi trên.
Các dây thần kinh cảm giác: thần kinh V1 chi phối cảm giác cho mi trên, thần
kinh V2 chi phối cảm giác cho mi dưới.
Thần kinh giao cảm: từ hạch cổ trên các nhánh thần kinh giao cảm đi theo động
mạch mắt, chia nhánh cho các cơ trơn trong hốc mắt, bao Tenon, tổ chức mỡ và các
mạch máu trong hốc mắt.


7

1.2. Bệnh học sụp mi

1.2.1. Định nghĩa

Sụp mi là tình trạng hạ xuống của mi mắt có thể một bên hoặc hai bên, gây hẹp
khe mi và che phủ một phần mắt [16],[17].

1.2.2. Phân loại sụp mi
Việc phân loại sụp mi là là rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị
thích hợp. Có nhiều cách phân loại sụp mi dựa trên tuổi khởi phát, nguyên nhân và
tần số xuất hiện, tuy nhiên cách phân loại phổ biến nhất là dựa trên tuổi khởi phát
(sụp mi bẩm sinh và mắc phải) và bệnh sinh (cơ, thần kinh, cân cơ và chấn thương).

tuổi khởi
phát
<1 tuổi

>1 tuổi

sụp mi
bẩm sinh

sụp mi
mắc phải

đơn
thuần

phối hợp

đơn
thuần

phối hợp

Sơ đồ 1.1: Phân loại sụp mi theo tuổi khởi phát.
Hay gặp nhất ở trẻ em là sụp mi bẩm sinh đơn thuần, trong khi ở người lớn
thường là sụp mi do yếu cân cơ nâng mi. Nguyên nhân của sụp mi mắc phải là do
cân cơ trong khi sụp mi bẩm sinh phần lớn do loạn sản kèm thâm nhiễm mỡ cơ
nâng mi.[18]
Sụp mi bẩm sinh là sụp mi xuất hiện ngay khi sinh hoặc trong năm đầu của
cuộc đời [2], chiếm khoảng đến 75% trường hợp, trong đó ¾ là sụp mi một bên
[16]. Sụp mi bẩm sinh có thể đơn thuần hoặc phối hợp với các rối loạn vận nhãn
hoặc các dị tật trên mặt. Sụp mi nếu đi kèm rối loạn vận nhãn thì chủ yếu là kèm với
liệt cơ trực trên, hội chứng Marcus Gunn và hội chứng xơ hóa cơ ngoài ổ mắt


8

1.2.3. Sụp mi bẩm sinh đơn thuần
1.2.3.1. Sụp mi bẩm sinh do cơ (congenital myogenic ptosis)
Sụp mi bẩm sinh do cơ là dạng phổ biến nhất của sụp mi bẩm sinh ở trẻ em,
gây ra bởi sự loạn sản cơ nâng mi trên kèm theo thâm nhiễm mỡ làm giảm chức
năng cơ nghiêm trọng. Ở trẻ sụp mi bẩm sinh, cả chức năng co và giãn của cơ đều kém.
Trẻ thường có biểu hiện mi trên hạ xuống trễ khi nhìn xuống (lid-lag) và độ cao nếp gấp
mi trên lớn hơn bình thường hoặc không rõ nếp mi. Phần lớn trẻ sụp mi bẩm sinh đơn
thuần không gây ảnh hưởng đến thị lực, tuy nhiên trong những trường hợp nặng, sụp mi
có thể che một phần hoặc toàn bộ diện đồng tử và làm giảm thị lực, gây nên nhược thị
hoặc mi sụp đè ép nhãn cầu gây loạn thị.[19] Ngoài ra, trẻ có thể nhăn trán liên tục hoặc
tư thế thích nghi như ngửa cằm, thường gặp ở sụp mi hai bên.[18],[20].

Hình 1.4: Sụp mi bẩm sinh đơn thuần
Nguồn:

1.2.3.2. Sụp mi bẩm sinh do cân cơ (congenital aponeurotic ptosis)
Hiếm gặp sụp mi bẩm sinh do cân cơ nguyên phát [21], thường do cân cơ kém
bám vào mặt trước sụn do chấn thương trong cuộc đẻ có sử dụng forcep. Nếp gấp mi
trên có thể bình thường hoặc cao tùy thuộc vào vị trí cân cơ bị ảnh hưởng. Chức năng cơ
nâng mi vẫn bình thường nên không có dấu hiệu lid-lag khi nhìn xuống. [20]


9

1.2.4. Sụp mi bẩm sinh phối hợp
1.

Hội chứng Marcus – Gunn

Hình 1.5: Hội chứng Marcus – Gunn
Nguồn:
Chiếm khoảng 5%, hội chứng Marcus – Gunn là dạng thường gặp nhất của
sụp mi bẩm sinh đồng động (synkinetic congenital ptosis). Bệnh xảy ra do sự lạc
chỗ của nhánh hàm dưới của thần kinh sinh ba và nhánh trên của thần kinh vận
nhãn. Dấu hiệu đặc trưng là sụp mi hết do cơ nâng mi co khi hàm dưới chuyển
động. Đồng động có thể giảm khi trẻ dậy thì [18]. Điều trị rất khó, tuy nhiên đã có
nghiên cứu cho rằng phẫu thuật bằng phương pháp treo cơ trán có thể cho hiệu quả
khá khả quan đối với những trường hợp vừa và nặng.[22]
2.

Liệt cơ nâng mi cùng với cơ trực trên
Gặp ở 5% trường hợp, nguyên nhân có thể do cơ nâng mi và cơ trực trên có

cùng nguồn gốc trong thời kì phôi thai. Luôn kèm theo suy yếu dấu hiệu Bell trên
những bệnh nhân này.

Hình 1.6: Khám dấu hiệu Bell
Chú thích: A – Bell không phản ứng, B – dấu hiệu Bell yếu (nhìn thấy trung tâm
giác mạc), C – dấu hiệu Bell tốt


10

Nguồn:
3.

Hội chứng hẹp khe mi (blepharophimosis syndrome)

Hình 1.7: Hội chứng hẹp khe mi. Nguồn:
Hội chứng hẹp khe mi đặc trưng bởi 4 dấu hiệu chính là hẹp khe mi, sụp mi,
nếp quạt ngược (epicanthus inversus) và hai mắt xa nhau (telecanthus). Các biều
hiện ngoài mắt có thể gặp là suy buồng trứng, hở hàm ếch và tim bẩm sinh. Điều trị
bao gồm phẫu thuật tạo hình góc mắt để khắc phục chứng hẹp khi mi, nếp quạt
ngược và hai mắt xa nhau khi trẻ 3 – 5 tuổi sau khi đã tiến hành phẫu thuật sụp mi
khoảng 1 năm.[20],[23]
4.

Hội chứng Horner bẩm sinh
Hội chứng Horner là hội chứng liệt thần kinh giao cảm mắt, đặc trưng bởi

tam chứng sụp mi, co đồng tử và giảm tiết mồ hôi. Bệnh do tổn thương sợi giao cảm
đến mắt ở bất kì vị trí nào. Sụp mi thường chỉ ở mức độ nhẹ (1-2 mm) do liệt cơ
Muller. Hội chứng Horner bẩm sinh thường liên quan tới tổn thương đám rối cổ
trong khi đẻ hoặc bởi khối u nguyên bào tử cung, hay gặp giảm sắc tố mống mắt
cùng bên tổn thương. [18]

Hình 1.8: Mắt trái giảm sắc tố mống mắt trong hội chứng Horner


11

Nguồn:

Hình 1.9: Mắt trái sụp mi, mắt phải giãn đồng tử trong hội chứng Horner
Nguồn:
5.

Liệt thần kinh vận nhãn bẩm sinh

Hình 1.10: Mắt trái sụp mi và không đưa được nhãn cầu lên trên trong liệt thần
kinh vận nhãn bẩm sinh
Nguồn:
Tùy theo mức độ liệt một phần hoặc toàn bộ dây thần kinh III mà mắt bên bị
sụp mi có thể kết hợp với tình trạng lác ngoài, lác xoay trong hoặc giãn đồng tử.[21]
Nguyên nhân của liệt thần kinh vận nhãn bẩm sinh không rõ ràng, có thể liên quan
đến bất thường phôi thai hoặc chấn thương khi sinh.[18]


12

sụp
sụp mi
mi bẩm
bẩm sinh
sinh

đơn
thuần

SMBS
do loạn
dưỡng
cơ

- dấu hiệu lid-lag khi nhìn xuống
- nếp mi trên cao
- chức năng cơ nâng mi giảm

SMBS
do cân
cơ

- dấu hiệu lid-lag khi nhìn xuống
- nếp mi trên cao
- chức năng cơ nâng mi tốt

nguyện
nhân thần
kinh

HC Marcus Gunn

hết hoặc giảm sụp
mi khi hàm di động

SMBS có liệt
cơ trực trên

liệt cơ trực trên

Hội chứng
Horner bẩm
sinh

- Giãn đồng tử
-giảm tiết mồ hôi
- giảm sắc tố mống mắt

Liệt vận nhãn bẩm
sinh

phối hợp
SMBS do
cơ học
HC hẹp
khe mi

liệt thần kinh III

có khối chèn ép
- hẹp khe mi
- 2 mắt xa nhau
- nếp quạt ngược

Sơ đồ 1.2: phân loại sụp mi bẩm sinh

6.

Sụp mi do cơ học bẩm sinh (congenital mechanical ptosis)
Sụp mi do cơ học thường do một khối chèn ép ở mi trên, cung mày hoặc hốc

mắt. Nguyên nhân của thể bẩm sinh có thể là u máu, u dạng bì hoặc u sợi thần kinh.
[21]


13

Hình 1. 11: sụp mi do u dạng bì mi mắt
Nguồn:

1.2.5. Sụp mi trong bệnh nhược cơ
Nhược cơ là bệnh tự miễn thường gặp nhất ảnh hưởng đến dẫn truyền thần kinh
cơ, bệnh đặc trưng bởi tình trạng yếu cơ tăng dần khi vận động và thay đổi trong
ngày.[24] Bệnh thường khởi phát ở tuổi dậy thì, ở một hoặc hai mắt với triệu chứng
điển hình là mức độ sụp mi thay đổi và nặng hơn về cuối ngày. Chẩn đoán xác định
dựa vào dấu hiệu Cogan, nghiệm pháp nước đá hoặc nghiệm pháp Prostignin

Hình 1. 12: nghiệm pháp nước đá trên bệnh nhân nhược cơ
Nguồn:


14

1.2.6. Thăm khám bệnh nhân sụp mi bẩm sinh
1.2.5.1. Khai thác bệnh sử


Tuổi xuất hiện bệnh: dựa vào tuổi xuất hiện để chẩn đoán sụp mi bẩm sinh hay
mắc phải. Nếu là sụp mi mắc phải, hỏi kiểu khởi phát (đột ngột hay tang dần),
tiến triển và thay đổi theo thời gian có thể giúp xác định nguyên nhân.



Khai thác tiền sử bệnh toàn thân và bệnh mắt đã mắc, tiền sử sản khoa, tiền sử
chấn thương, tiền sử gia đình.



Nếu nghi ngờ có thể xem ảnh mắt trước đây của bệnh nhân giúp gợi ý chẩn
đoán.

1.2.5.2. Khám lâm sàng:

 Khám sụp mi:


Mức độ sụp mi:
Liên quan đến điều trị và tiên lượng khả năng nhược thị. Đánh giá mức độ

sụp mi bằng cách tính khoảng cách rìa – bờ mi hay độ sụp theo công thức:
Độ sụp = 4,5mm – MRD1
 Trong đó: 4,5mm là khoảng cách từ tâm đồng tử đến bờ mi trên của mắt
bình thường
 MRD1 (Upper margin reflex distance) là khoảng cách từ bờ mi trên đến

điểm phản quang tâm giác mạc ở tư thế nguyên phát.[21]

Hình 1.13: Xác định MRD1
Nguồn:


15

Theo Crowell Beard, sụp mi có thể phân độ như sau:[25]
Mức độ sụp mi

Độ sụp (mm)
≤2
=3
≥4

Nhẹ
Trung bình
Nặng



Chức năng cơ nâng mi
Đánh giá chức năng cơ nâng mi trực tiếp quyết định loại và mức độ của can

thiệp phẫu thuật.
Cách tính: đo biên độ của mi trên từ vị trí nhìn xuống đến vị trí nhìn lên. Cần
hạn chế vai trò của cơ trán bằng cách dùng ngón tay cái chặn trên lông mày của
bệnh nhân.
Phân độ chức năng cơ nâng mi: [26]
Phân độ

Rất tốt
Tốt
Khá
Kém

Chức năng cơ nâng mi (mm)
13 – 15
8 – 12
5–7
≤4

Hình 1. 14: đo chức năng cơ nâng mi.

Nguồn:
 Các dấu hiệu khác kèm theo để đánh giá sụp mi
 Nếp da mi trên (upper eyelid crease) là khoảng cách từ nếp da mi trên đến bờ
mi. Trung bình ở nam là 5mm, nữ là 6-7mm. Nếp da cao và không cân đối
chứng tỏ tuột chỗ bám cơ nâng mi. Trong sụp mi bẩm sinh, nếp da có thể nông
hoặc không có.


16

 Độ cao khe mi: độ cao khe mi được đo ở điểm rộng nhất của khe mi, bình

thường khoảng 9,5mm.[21]

Hình 1.15: độ cao khe mi
Nguồn:

 Khám tìm các tổn thương khác
Ngoài việc đánh giá sụp mi, khám tổng quát mắt và toàn trạng là việc làm bắt
buộc đối với tất cả bệnh nhân sụp mi. Trong đó cần chú ý đặc biệt đến các dấu hiệu:


Đồng động hàm – mi Marcus Gunn: khám đồng động hàm – mi bằng cách cho
trẻ ngậm vú giả hoặc nhai và quan sát mi mắt của. Xác định dấu hiệu Marcus
Gunn là rất quan trọng trong tiên lượng và chỉ định phẫu thuật của trẻ.



Khám vận nhãn: khám vận nhãn để phát hiện sụp mi phối hợp liệt cơ trực trên.
Những trường hợp này thường kèm theo giảm dấu hiệu Bell.



Khám đồng tử và phản xạ đồng tử



Khám dấu hiệu Bell, cảm giác giác mạc, film nước mắt: Hỗ trợ lựa chọn và tính
toán cho phẫu thuật



Đo thị lực: là bắt buộc để sang lọc nhược thị



Đánh giá khúc xạ



Một số test nếu nghi ngờ:

 Test phát hiện nhược cơ: test áp lạnh, test prostignin
 Test Phenylephrine để chẩn đoán hội chứng Horner


17

1.2.7. Điều trị sụp mi
Điều trị sụp mi phụ thuộc vào nguyên nhân căn bản của bệnh. Điều trị thành
công nguyên nhân đôi khi có thể khỏi bệnh sụp mi, ví dụ như trong bệnh nhược cơ.
Tuy nhiên, đa số sụp mi không cải thiện được qua thời gian và hầu như phải yêu cầu
phẫu thuật chỉnh hình. Đối với sụp mi bẩm sinh nhẹ và không có dấu hiệu của
nhược thị, lác và tư thế bất thường của đầu, chỉ cần theo dõi mỗi 3 – 12 tháng các
dấu hiệu trên là đủ. Chỉ định phẫu thuật được đặt ra khi trẻ có biểu hiện của nhược
thị, lác hoặc trẻ buộc phải ngửa cằm để nhìn. Nếu trẻ có lác cùng với sụp mi thì
phẫu thuật chỉnh lác luôn phải làm trước phẫu thuật sụp mi. Sau phẫu thuật sụp mi,
trẻ cần phải tiếp tục điều trị nhược thị. Phẫu thuật sụp mi thường được thực hiện khi
trẻ 3 – 4 tuổi vì các phép đo có thể được thực hiện chính xác hơn ở độ tuổi này.
Như vậy, phẫu thuật sụp mi thường được chỉ định đối với bệnh nhân có vấn
đề nghiêm trọng về thị giác hoặc gây cản trờ hoạt động hàng ngày. Tuy nhiên, trong
nhiều trường hợp, phẫu thuật còn được thực hiện nhằm mục đích thẩm mỹ. [27]
Phân độ sụp mi và chức năng cơ nâng mi là 2 yếu tố chính cần được đo đạc cẩn thận
để quyết định phương thức phẫu thuật.[28]
Cách thức phẫu thuật: Có không dưới 90 phương pháp, nhưng do sự hiểu
biết về giải phẫu và sinh bệnh học cơ nâng mi ở những thập kỉ gần đây, nhiều
phương pháp bị loại trừ chỉ còn một vài phương pháp thực sự phát huy tác dụng tập

trung chủ yếu vào 2 nhóm: cắt ngắn cơ nâng mi và treo mi vào cơ trán [21]
Phương pháp cụ thể tùy thuộc chức năng cơ nâng mi:
 Chức năng cơ nâng mi kém (<4mm): treo mi vào cơ trán
 Chức năng cơ nâng mi trung bình (5-7mm): cắt cánh cơ nâng mi + cắt cánh cân
cơ ngoài và trong + tiến cân cơ nâng mi ra trước sụn.
 Chức năng cơ nâng mi tốt (8-12mm): cắt ngắn cơ nâng mi trung bình + cắt cánh
cân cơ ngoài và trong
 Chắc năng cơ nâng mi rất tốt (≥13mm): Fasanella – Servat (cắt cơ Muller sụn

kết mạc) [21]