ĐÁNH GIÁ đặc điểm tổn THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH ở BỆNH NHÂN hẹp ĐỘNG MẠCH CẢNH được CAN THIỆP nội MẠCH tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội từ năm 012015 đến 082020

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

Lấ VN T

ĐáNH GIá ĐặC ĐIểM TổN THƯƠNG ĐộNG MạCH
VàNH
ở BệNH NHÂN HẹP ĐộNG MạCH CảNH ĐƯợC CAN
THIệP
NộI MạCH TạI BệNH VIệN ĐạI HọC Y Hà NộI
Từ NĂM 01/2015 ĐếN 08/2020
Chuyờn ngnh : Ni tim mch
Mó s

: CK62722025

CNG LUN VN CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
PGS. TS. Nguyn Lõn Hiu


HÀ NỘI – 2019
MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG

4

ĐẶT VẤN ĐỀ
Vữa xơ mạch máu là m ột bệnh mang tính ch ất h ệ th ống toàn
thân, ảnh hưởng bởi nhiều y ếu t ố nh ư đái thái đ ường, tăng huy ết áp,
béo phì, hút thuốc lá… vì v ậy b ệnh lý h ẹp đ ộng m ạch c ảnh và h ẹp
động mạch vành nhiều khi cùng liên quan đ ến nhi ều y ếu t ố gi ống
nhau, chính vì th ế bệnh lý v ỡ x ơ gây h ẹp đ ộng m ạch vành có th ể có
liên quan chặt chẽ v ới hẹp đ ộng m ạch khác trong c ơ th ể.
Cùng với sự phát triển của tim mạch can thiệp, can thiệp nội mạch
ĐM cảnh đã được nghiên cứu và có nhiền tiến bộ, cải tiến về kĩ thu ật,
dụng cụ, đặc biệt là sự xuất hiện của dụng cụ bảo vệ não. Các nghiên
cứu CAVATAS 1, nghiên cứu SAPPHIRE 2 ..đã chứng minh tính hiệu qu ả
và an toàn của đặt stent điều tr ị h ẹp ĐM c ảnh. T ừ k ết qu ả c ủa nh ững
nghiên cứu này, kỹ thuật đặt stent ĐM c ảnh đã đ ược C ục Qu ản Lý
Thực Phẩm và Dược Phẩm Hoa Kỳ (FDA) ch ấp thu ận và áp r ộng rãi
trên thế giới.
Bệnh động mạch vành là m ột trong nh ững nguyên nhân d ẫn đ ến
tăng nguy cơ tử vong s ớm cũng nh ư t ử vong mu ộn ở b ệnh nhân ph ẫu
thuật ngoài tim bao g ồm cả bệnh nhân can thi ệp m ạch m ạch c ảnh
hẹp3 . Tỷ lệ biến ch ứng nhồi máu c ơ tim ở b ệnh nhân ph ẫu thu ật
ngoài tim cao h ơn kho ảng 3 l ần ở nhóm b ệnh nhân có b ệnh tim thi ếu
máu cục bộ4 và khoảng 81 % bệnh nhân có biến chứng NMCT sau phẫu
thuật hay tử vong ở nhóm bệnh nhân phẫu thuật mạch máu là có tắc
hoàn toàn mãn tính động mạch vành. Ở nhóm bệnh nhân có h ẹp m ạch


5

vành trên 70% thì tỷ lệ NMCT sau phẫu thuật hay t ử vong do tim m ạch
đều tăng trên 3 lần so với nhóm không có hẹp động mạch vành5.
Vì vậy việc đánh giá, tiên l ượng t ổn th ương đ ộng m ạch vành có
hay không có kèm theo ở bệnh nhân can thi ệp n ội m ạc m ạch c ảnh có
vai trò rất quan trong trong vi ệc d ự phòng bi ến c ố tim m ạch, t ử vong
cũng như tiên lượng bệnh nhân sau can thi ệp.
Do điều kiện về ph ương tiện, tài chính ở Vi ệt Nam còn nhi ều khó
khăn nên việc ch ụp động m ạch vành đ ể đánh giá t ổn th ương ở b ệnh
nhân có can thiệp m ạch c ảnh không ph ải lúc nào cũng th ực hi ện đ ược.
Vì vậy việc tiên lượng bệnh nhân c ần ch ụp đ ộng m ạch vành hay
không ở bệnh nhân có can thi ệp đ ộng m ạch c ảnh là m ột v ấn đ ề h ết
sức quan trọng và có ý nghĩa th ực ti ễn trong th ực hành lâm sàng.
Chính vì các y ếu tố trên, chúng tôi ti ến hành đ ề tài nghiên c ứu
“Đánh giá đặc điểm tổn thương đ ộng m ạch vành ở b ệnh nhân
hẹp động mạch cảnh được can thiệp n ội mạch t ại b ệnh vi ện Đ ại
học y Hà Nội từ tháng 01/ 2015 đ ến tháng 08/2020” với mục tiêu
sau:
1.

Đánh tỷ lệ hẹp động mạch vành ở b ệnh nhân h ẹp đ ộng m ạch
cảnh được can thiệp.

2.

Nghiên cứu mối tương quan h ẹp đ ộng m ạch vành v ới m ột s ố y ếu
tố nguy cơ tim mạch ở b ệnh nhân h ẹp đ ộng m ạch c ảnh đ ược can
thiệp nội mạch.


6

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

Hẹp động mạch (ĐM) cảnh và chỉ định can thiệp động

mạch cảnh
1.1.1.

Cơ chế bệnh sinh của thiếu máu não cục bộ do xơ vữa

mạch cảnh6
-

Mảng xơ vữa động mạch (XVĐM) cảnh th ường phát triển tại nh ững n ơi
ĐM phân chia nhánh, do dòng máu xoáy và thay đổi bởi l ực xé làm t ổn
thương nội mạc ĐM. Vì vậy, mảng xơ vữa th ường xuất hiện ở v ị trí chia
nhánh của ĐM cảnh chung vào ĐMCT và ĐM cảnh ngoài.

-

Nhồi máu não và TIA xảy ra như là hậu quả của một vài cơ chế kh ởi đầu
từ ĐM cảnh ngoài sọ, bao gồm:

•

Tắc mạch do huyết khối hình thành trên mảng xơ vữa.

•

Tắc mạch do các tinh thể cholesterol hoặc các mảnh vụn xơ vữa khác.

•

Mảng xơ vữa gây tắc nghẽn cấp tính một ĐM cảnh ngoài sọ.

•

Phá hủy cấu trúc thành ĐM do tụ máu hoặc tách thành ĐM d ưới l ớp áo
trong.

•

Giảm tưới máu não do hẹp,tắc lòng mạch gây ra do quá trình phát tri ển
của mảng xơ vữa.


7

-

Các triệu chứng thần kinh là hậu quả của của hẹp hoặc tắc m ạch theo
một hoặc nhiều cơ chế phối hợp trên.
1.1.2.

-

Các yếu tố nguy cơ gây XVĐM cảnh

Tuổi (lớn tuổi): nam > 45 tuổi, nữ > 55 tuổi được coi là có nguy c ơ m ắc
bệnh tim mạch, trong đó có bệnh lí XVĐM.

-

Giới tính: nam giới có nguy cơ mắc các bệnh tim mạch nói chung XVĐMC
cao hơn so với nữ giới.

-

Yếu tố di truyền: một số chủng tộc có nguy cơ tim mạch cao hơn các
chủng tộc khác một phần do tỷ lệ phân bố các yếu tố nguy cơ khác nhau
giữa các cộng đồng.

-

Hút thuốc lá: hút thuốc lá làm tăng nguy cơ đột quỵ thiếu máu từ 25%
đến 50%. Nguy cơ đột quỵ giảm trong vòng 5 năm ở những người bỏ
thuốc lá khi so sánh với những người vẫn tiếp tục hút thuốc 7.

-

Đái tháo đường (ĐTĐ) và rối loạn dung nạp glucose: nguy cơ đột quỵ
thiếu máu ở những bệnh nhân ĐTĐ tăng từ 2 đến 5 lần so v ới bệnh
nhân không ĐTĐ. Tăng đường máu khi đói và sau ăn có liên quan v ới tăng
nguy cơ đột quỵ và đái tháo đường liên quan với IMT của ĐM cảnh và
mức độ hẹp mạch cảnh8.

-

Tăng HA: là yếu tố nguy cơ đã được chứng minh rõ ràng của các bi ến c ố
tim mạch như bệnh động mạch vành (ĐMV), tử vong do bệnh ĐMV, đ ột
quỵ, suy tim và đột tử. Có sự liên quan rõ ràng gi ữa THA và nguy c ơ đ ột
quỵ, và giữa điều trị giảm HA và giảm nguy cơ đột quỵ 9. THA tăng nguy
cơ đột quỵ, và quan hệ giữa THA và đột quỵ là tuyến tính. Nguy c ơ đột
quỵ tăng lên từ 30% đến 45% cho mỗi 10 mmHg HA tăng lên 10.


8

-

Rối loạn lipid máu (RLLM): lipid liên quan chặt chẽ với quá trình xơ vữa
mạch máu. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mối liên quan gi ữa n ồng đ ộ
LDL, cholesterol toàn phần và XVĐM cảnh bằng đo độ dày IMT, cũng nh ư
gia tăng tỉ lệ đột quỵ trong tương lai11.

-

Trong nghiên cứu Framingham, nguy cơ tương đối c ủa h ẹp ĐM c ảnh >
25% tăng lên 10% cho mỗi tăng 10 mg/dL cholesterol 12.

-

Béo phì và thừa cân: béo phì có liên quan tới nhiều yếu tố nguy c ơ gây
XVĐM, bệnh ĐM vành và tỉ lệ tử vong do bệnh tim m ạch. BMI là y ếu t ố
độc lập dự đoán có ý nghĩa các biến cố tim mạch và đột quỵ sau khi đã
hiệu chỉnh các yếu tố nguy cơ truyền thống khác13 .

-

Rượu: hiện nay các bằng chứng chưa rõ ràng, tuy nhiên có b ằng ch ứng
liên quan đến rung nhĩ, tăng tỉ lệ nhồi máu não.

-

Chế độ ăn: có nhiều bằng chứng cho thấy chế độ ăn nhiều rau qu ả sẽ
làm giảm nguy cơ bệnh mạch vành và đột quỵ14 .

-

1.1.3.

Triệu chứng lâm sàng

1.1.3.1.

Tai biến mạch não thoáng qua (TIA)

Xảy ra đột ngột, các thiếu sót thần kinh khu trú, tồn tại dưới 24 giờ, phù
hợp với vùng của não do ĐM tương ứng chi phối. Tiêu chuẩn thời gian
không hằng định, đa số kéo dài từ vài giây đến 10 phút, kéo dài >1 giờ chỉ
chiếm 25%.

-

Các biếu hiện của TIA đa dạng,bao gồm: yếu, liệt n ửa người (50%), rối
loạn cảm giác một bên (35%), nói líu lưỡi (23%), mù một mắt thoáng
qua (18%), thất ngôn (18%), mất điều hòa (12%), chóng mặt (5%), bán

manh cùng bên(5%), nhìn đôi(5%), yếu chi hai bên (4%), nuốt khó(1%),
rối loạn cả cảm giác và vận động (1%).


9

-

TIA có thể do tổn thương nhiều vị trí khác nhau: 80% do tổn th ương
mạch cảnh, 10% do tổn thương hệ sống nền, 17% do tổn th ương võng
mạc đơn thuần (mù đột ngột thoáng qua), 10% không rõ vị trí 15 .

-

Nhận biết sớm TIA, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đ ược
là bước quan trọng để dự phòng đột quỵ.
1.1.3.2. Triệu chứng thiếu máu cục bộ

-

Trong trường hợp TBMN điển hình, các triệu chứng xuất hiện đột ngột,
tiến triển trong vài giờ (hoặc vài ngày).

-

Triệu chứng vận động: yếu hay liệt, giảm vận động một bên người, một
phần (tay hay chân) hay toàn bộ, nuốt khó, mất thăng bằng.

-

Rối loạn ngôn ngữ, lới nói: khó hiểu hay khó di ễn t ả b ằng l ời nói, khó
đọc hoặc viết, nói khó.

-

Triệu chứng cảm giác: rối loạn cảm giác nửa người, một phần hay toàn
bộ, mất thị trường một bên, chóng mặt.

-

Triệu chứng hành vi và nhận thức: mất phương hướng, quên…

-

Trên lí thuyết, các triệu chứng thần kinh khu trú tương ứng với các khu vực
tưới máu của ĐM bị tổn thương. Tuy nhiên, do có sự cấp máu bù trừ bởi các
tuần hoàn bàng hệ nên các triệu chứng có thể biểu hiện thay đổi khác nhau.
1.1.4.

Chẩn đoán xác định hẹp động mạch cảnh

1.1.4.1. Lâm sàng
-

Có thể hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng, phát hiện hẹp ĐM cảnh
là do tình cờ khám sàng lọc hoặc kiểm tra bệnh lý khác. T ỷ lệ h ẹp ĐM
cảnh không triệu chứng khoảng 12-25%

-

Tiếng thổi động mạch cảnh

-

TIA


10

-

Tai biến mạch não
1.1.4.2. Cận lâm sàng
Siêu âm Doppler mạch cảnh


-

Là phương pháp thăm dò không chảy máu, dễ làm, chi phí th ấp, có th ể
làm nhiều lần, độ tin cậy cao

-

Siêu âm Doppler mạch cảnh có thể đánh giá được:

o

Có hẹp ĐM cảnh hay không

o

Vị trí hẹp so với chạc ba mạch cảnh

o

Mức độ hẹp (%)

o

Tính chất mảng xơ vữa



Mảng xơ vữa có đồng tâm hay không



Chảy máu trong mảng xơ vữa



Thương tổn giảm âm

o

Các tuần hoàn bàng hệ nếu có
Chụp cắt lớp vi tính mạch cảnh


-

Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang, đặc biệt ch ụp c ắt l ớp
nhiều dãy (multi slide) cho phép xác định chính xác v ị trí và m ức đ ộ h ẹp.

-

Ngoài ra có thể đánh giá được các tổn thương não phối hợp nh ư nh ồi
máu não, xuất huyêt não
Chụp cộng hưởng từ mạch cảnh


-

Có giá trị tương tự chụp cắt lớp vi tính, có th ể th ực hiện đ ược ở b ệnh
nhân suy thận.

-

Độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 95% và 90% với các tổn th ương h ẹp
từ 70-99% đường kính, với các tổn th ương tắc hoàn toàn là 98% và
100%16.


11

-

Ngày nay máy MRI 3.0 Tesla có thể khảo sát tính chất bề mặt của mảng
xơ vữa

-

Tuy nhiên giá thành cao, không phải Trung tâm nào cũng thực hiện được
Chụp số hóa xóa nền ĐM cảnh (DSA)


-

Chụp mạch DSA là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán và chỉ định điều trị
bệnh nhân hẹp ĐM cảnh. Nó cũng là tiêu chuẩn để đánh giá giá tr ị c ủa
các phương pháp khảo sát không xâm lấn

-

Là kĩ thuật tốt nhất để phân biệt hẹp nặng hoặc gần tắc (có chỉ định tái
tưới máu) và tắc hoàn toàn (không có chỉ định tái tưới máu).

-

Đánh giá tốt các tổn thương nối tiếp nhau trên một đoạn dài.

-

Đánh giá tuần hoàn bàng hệ.
1.1.4.3. Phân loại mức độ tổn thương ĐM cảnh 17
Bảng 1.1. Phân loại mức độ hẹp động mạch cảnh

1.1.5.

Tỷ lệ hẹp mạch

Mức độ hẹp

0%

Không hẹp

1 – 24%

Hẹp rất nhẹ

25 – 49%

Hẹp nhẹ

50 – 69 %

Hẹp vừa

70 – 99%

Hẹp nặng

100%

Tắc hoàn toàn

Các phương pháp điều trị

1.1.5.1. Điều trị nội khoa

-

Điều trị chống đông, chống ngưng tập tiểu cầu

-

Thay đổi lối sống

-

Điều trị THA


12

-

Điều trị ĐTĐ

-

Điều trị rối loạn lipid máu
1.1.5.2. Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh (CEA)

-

Năm 1954, Eastcott và c ộng s ự là ng ười đ ầu tiên báo cáo tr ường h ợp
phẫu thuật thành công trên ĐM c ảnh ngoài s ọ ở m ột b ệnh nhân b ị
nhiều đợt TIA bằng cách bóc l ớp n ội m ạc x ơ v ữa t ại ch ỗ chia đôi c ủa
ĐM18. Kể từ đó, CEA tr ở thành kỹ thu ật th ường quy, ph ổ bi ến nh ất

trong phẫu thuật m ạch máu.

-

Tùy vị trí, giải phẫu tổn thương, mức độ hẹp và kinh nghiệm c ủa ph ẫu
thuật viên mà có thể lựa chọn:

o

Bóc nội mạc mở

o

Lộn nội mạc
1.1.5.3. Phẫu thuật bắc cầu ĐM cảnh

-

Phẫu thuật này được dùng trong trường hợp tổn th ương kéo dài trên
ĐMCTcó kích thước nhỏ (< 4mm), tổn thương không thích hợp cho ph ẫu
thuật bóc nội mạc (mảng xơ vữa dài…).

-

Nguyên tắc nhằm tạo cầu nối giữa ĐM cảnh chung và ĐMCT để c ấp máu
cho não. Mảnh ghép thường dùng là tĩnh mạch hiển hay mạch nhân t ạo.
1.1.5.4. Can thiệp nội mạc động mạch cảnh (Đặt Stent)

-

Trường hợp đầu tiên được tiến hành đặt stent ĐM cảnh vào năm 1989.
Từ năm 1994, phương pháp này được bắt đầu tiến hành rộng rãi và số
lượng bệnh nhân được can thiệp ngày càng tăng, đi cùng là s ự phát tri ển
của các dụng cụ can thiệp, và sự hoàn thiện của quy trình can thi ệp.

-

Chống chỉ định


13

o

ĐM cảnh gập góc nhiều, vôi hóa và vữa xơ quai ĐM chủ khiến việc th ực
hiện kỹ thuật khó khăn

o

Có huyết khối có cuống tại vị trí tổn thương

o

Suy thận nặng khiến cho bệnh nhân không an toàn cho việc sử dụng
thuốc cản quang

o

Bệnh nhân không dung nạp với thuốc chống ngưng tập tiểu c ầu.

-

Bệnh nhân nguy cơ cao cho đặt stent ĐM cảnh:

o

Nguy cơ cao về lâm sàng:


14



Tuổi cao



Nhồi máu não diện rộng trước đây



Teo não hay mất trí



Triệu chứng thần kinh không ổn định



Bệnh ĐM ngoại biên lan tỏa nặng bao gồm cả bệnh mạch máu cung ĐM

chủ

o

Nguy cơ cao về giải phẫu:



Mạch máu ngoằn ngoèo, vôi hóa và xơ vữa cung ĐM chủ.



Có tổn trên thương đoạn gần ĐM cảnh chung.



Trên hình ảnh có huyết khối lớn.



Tổn thương phức tạp, dài và lan đến đoạn xa ĐMCT.



Mạch máu não ngoằn ngoèo nặng phía sau chỗ chia đôi ĐMCT và c ảnh
ngoài.

o

Biến chứng của kỹ thuật can thiệp đặt stent ĐM cảnh



Nhóm tổn thương liên quan đến ĐM cảnh: bóc tách ĐM cảnh, tắc ĐM
cảnh ngoài.



Nhóm tổn thương thần kinh, tim mạch: đột qụy do nhồi máu hay xu ất
huyết; TIA; NMCT; nhịp chậm hoặc tụt áp; hội chứng tái tưới máu.



Nhóm tổn thương thành mạch: tụ máu vị trí chọc mạch, chảy máu, kh ối
giả phình, tắc mạch ngoại vi.

o

Nhóm liên quan đến stent và EPDs: huy ết khối trong stent, gãy, di l ệch
stent, tái hẹp sớm trong stent.
1.2.

Bệnh lý vữa xơ động mạch vành

1.2.1.

Giải phẫu và phân đoạn động mạch vành (ĐMV)


15

-

Các nhà lâm sàng thường phân chia ĐMV thành các đoạn ngắn, các nhánh
cụ thể để thuận tiện cho mô tả các tổn thương.

-

ĐMV được phân chia thành 15 đoạn và nhánh (Hiệp hội Tim m ạch Hoa
kỳ-1975):

o

Nhánh chính trái hay thân chung (LM), đoạn từ xoang động mạch ch ủ
trái đến chỗ phân chia ĐM mũ và ĐM liên thất trước.

o

ĐM liên thất trước, ĐM mũ và ĐMV phải đều được chia thành ba đoạn là
các đoạn gần, giữa và xa.

o

Động mạch liên thất trước (ĐMLTT), đoạn gần (P-LAD) được tính từ
thân chung đến nhánh vách đầu tiên, đoạn giữa (M-LAD) n ửa trên đoạn
từ nhánh vách 1 đến mỏm tim, đoạn xa (D-LAD) chiếm n ửa còn l ại.
Nhánh chéo 1 (D1) và nhánh chéo 2 (D2), là nhánh tách t ừ ĐMLTT, ch ạy
sang trái, hợp với thân một góc nhọn.

o

ĐM mũ, đoạn gần (P-LCx), được tính từ thân chung đến nhánh bờ tù th ứ
nhất, đoạn giữa (M-LCx) từ nhánh bờ tù thứ nhất tới nhánh bờ tù th ứ
hai, đoạn xa (D-LCx) từ nhánh bờ tù thứ hai đến chỗ kết thúc nhánh mũ.
Nhánh bờ tù 1 (OM1), nhánh bờ tù 2 (OM2) là nhánh tách từ ĐM mũ đi vào
thất trái, các nhánh này hợp với thân mạch chính một góc tù.

o

ĐMV phải, đoạn gần (P-RCA) được tính từ lỗ nguyên ủy đến nhánh b ờ
nhọn thứ nhất, đoạn giữa (M-RCA) từ nhánh bờ nhọn th ứ nhất đ ến
nhánh bờ nhọn thứ ba, đoạn xa (D-RCA) từ nhánh bờ nhọn ba đến vùng
điểm.

o

ĐM liên thất sau (PDA), tách từ ĐMV phải hay trái ch ạy trong rãnh liên
thất sau.
1.2.2.

Các yếu tố nguy cơ của bệnh lý ĐM vành


16

-

Tuổi: Nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch tăng lên khi tuổi đời bạn cao
hơn. Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy, tuổi tác là một trong nh ững
yếu tố dự đoán bệnh tật quan trọng nhất. Hơn nửa số người bị đột quỵ

tim mạch và tới bốn phần năm số người bị chết vì đ ột qu ỵ có tu ổi cao
hơn 65.

-

Giới: Nam giới có nguy cơ mắc bệnh mạch vành, đột quỵ và các bệnh tim
mạch khác cao hơn so với nữ giới ở tuổi trẻ. Tuy nhiên, nữ giới tuổi cao,
sau mạn kinh cũng có nguy cơ bị bệnh tim mạch không khác nhiều so
với nam giới.

-

Yếu tố di truyền: Những bằng chứng nghiên cứu cho thấy những người có
yếu tố di truyền (gia đình) bị bệnh tim mạch hoặc đột quỵ (nam trước 55
tuổi và nữ trước 65) sẽ có nguy cơ bị bệnh tim mạch cao hơn những người
khác.

-

Tăng huyết áp (THA): là yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp nh ất và
cũng là yếu tố nguy cơ được nghiên cứu đầy đủ nhất. THA đ ược coi là k ẻ
giết người thầm lặng và là nguy cơ mạnh nhất gây các biến cố tim mạch.
Huyết áp tăng thường không có triệu chứng gì và gây ra một loạt các
biến chứng nguy hiểm đến tim mạch. Tăng huy ết áp lại th ường kết hợp
với các yếu tố nguy cơ khác, đặc biệt là béo phì, tăng hàm l ượng
cholesterol, triglycerid trong máu và đái tháo đường. Trong các r ối lo ạn
này, một rối loạn này có thể là nguy cơ của rối loạn khác và ngược l ại.

-

Tăng cholesterol trong máu và các rối loạn lipid liên quan : Tăng hàm
lượng các chất lipid (mỡ) trong máu (cholesterol và triglycerid) r ất
thường gặp và là một trong những yếu tố nguy cơ có th ể thay đ ổi đ ược
quan trọng bậc nhất của bệnh tim mạch. Cholesterol toàn phần bao gồm


17

nhiều dạng cholesterol, trong đó, hai thành phần quan tr ọng nh ất là
cholesterol trọng lượng phân tử cao (HDL-C) và cholesterol trọng l ượng
phân tử thấp (LDL-C). Khi nồng độ LDL-C tăng là yếu tố nguy c ơ của
bệnh tim mạch. Ngược lại, HDL-C được xem là có vai trò bảo vệ c ơ th ể,
và khi hàm lượng HDL-C trong máu càng thấp thì nguy c ơ bị bệnh tim
mạch càng cao.
-

Tăng triglycerid: Cũng có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Các
rối loạn lipid máu lại thường đi kèm các nguy cơ tim mạch khác nh ư đái
tháo đường, tăng huyết áp.

-

Hút thuốc lá: Hút thuốc lá (kể cả thuốc lào) là một yếu tố nguy cơ đã rõ
làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành, đột quỵ, bệnh m ạch máu
ngoại vi cho dù những người hút thuốc thường gầy và có huy ết áp th ấp
hơn những người không hút thuốc. Việc bỏ thuốc lá là một biện pháp
được chứng minh rất hiệu quả để giảm nguy cơ bị bệnh tim mạch.

-

Thừa cân/Béo phì : Thừa cân/Béo phì ở các mức độ khác nhau đều làm
tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Béo phì có thể tác động tới s ự hình
thành các yếu tố nguy cơ khác. Béo phì càng nhiều thì khả năng xu ất
hiện các yếu tố tiền đề cho xơ vữa động mạch nh ư tăng huy ết áp, đái
tháo đường cũng như nguy cơ mắc bệnh tim mạch càng cao. Để tính cân
nặng lí tưởng, người ta dựa trên chiều cao và cân nặng của bạn đ ể tính
ra chỉ số khối lượng cơ thể (BMI). Bên cạnh đó, vòng bụng là m ột trong
chỉ số quan trọng bởi béo phì ở bụng còn liên quan chặt chẽ v ới các yếu
tố nguy cơ tim mạch khác đó là tăng huyết áp, rối loạn m ỡ máu, gi ảm
dung nạp đường và đái tháo đường. Tốt nhất bạn nên gi ữ vòng b ụng <
90 cm (nam giới) và < 75 cm (nữ giới).


18

-

Đái tháo đường và kháng insulin: Những người mắc bệnh đái tháo
đường, đặc biệt là đái tháo đường type II, có tỉ lệ m ới m ắc b ệnh m ạch
vành và đột quỵ cao hơn người bình th ường. Bản thân người bệnh đái
tháo đường cũng thường chết vì nguyên nhân tim m ạch. Ngay c ả khi
lượng đường trong máu chỉ mới tăng nhẹ thì nguy c ơ mắc bệnh tim
mạch cũng cao hơn. Những người đái tháo đường type II th ường có n ồng
độ insulin trong máu cao, và kèm theo tình trạng kháng Insulin. Đái tháo
đường và đề kháng Insulin làm tăng nguy cơ tăng huy ết áp, rối lo ạn lipid
máu, tăng lắng đọng cholesterol vào mảng vữa xơ động mạch. Hậu quả,
là thúc đẩy quá trình xơ vữa và các biến chứng của nó. Việc đi ều tr ị
khống chế tốt đường huyết sẽ làm giảm đáng kể nguy cơ bệnh tim
mạch.

-

Lười vận động (lối sống tĩnh tại) : Lối sống tĩnh tại được coi là một nguy
cơ của các nguy cơ tim mạch. Việc vận động hàng ngày đ ều đặn ít nh ất
30 phút mang lại lợi ích rõ rệt trong giảm nguy cơ bệnh tim mạch.
Người ta đã chứng minh việc tập luyện thể lực thường xuyên làm giảm
nguy cơ xuất hiện nhồi máu cơ tim đồng thời nâng cao khả năng s ống
sót khi xảy ra nhồi máu cơ tim. Tập luyện dường nh ư cũng có tác động
tích cực tới các yếu tố nguy cơ khác. Người ta cho r ằng l ợi ích c ủa t ập
luyện là ở việc giảm cân nặng, tăng khả năng dung nạp đ ường, tăng s ức
mạnh cơ tim, tăng nồng độ HDL-C, giảm căng thẳng, hạ huyết áp…

-

Uống rượu: Hiện nay, các khuyến cáo cho rằng, nếu sử dụng điều độ, tức
không quá một đơn vị uống mỗi ngày, uống r ượu không gây nguy c ơ tim
mạch và trong chừng mực nào đó có thể giúp ngăn ngừa xơ vữa động
mạch và bệnh mạch vành, có lẽ rượu đã làm tăng lượng HDL-C trong


19

máu (rượu vang đỏ). Tuy nhiên, hiện tại vẫn chưa có đầy đủ bằng ch ứng
và sự thống nhất khuyến cáo mọi người uống rượu một cách hệ thống.
Hơn nữa, uống quá nhiều rượu (nhiều hơn một đơn vị uống: t ương
đương 60ml rượu vang, 300 ml bia, hoặc 30 ml rượu n ặng) m ỗi ngày l ại
có thể có hại cho sức khoẻ. Lúc đó rượu có th ể làm tăng huy ết áp, tăng
nguy cơ tổn thương gan và biến chứng thần kinh trung ương cũng nh ư
rất nhiều rối loạn khác, một vài trong số đó lại là các rối loạn về tim
mạch.

1.2.3.

Triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán và điều trị bệnh động

mạch vành mạn tính
1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng : Cơn đau thắt ngực điển hình
-

Vị trí: Thường ở sau xương ức và là một vùng (chứ không phải m ột
điểm), đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau l ưng. Hay g ặp
hơn cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống m ặt trong tay trái, có khi
xuống tận các ngón tay 4, 5.

-

Hoàn cảnh xuất hiện: Thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp
lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trường hợp cơn đau thắt
ngực có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc khi kèm cơn nhịp
nhanh.

-

Mức độ đau và các triệu chứng kèm theo: Hầu hết các bệnh nhân mô t ả
cơn đau thắt ngực như thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ng ực và đôi
khi cảm giác buốt giá. Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đ ầu,
buồn nôn, vã mồ hôi...


20

-

Thời gian cơn đau: Thường khoảng vài phút, có thể dài h ơn nh ưng không
quá 30 phút. Những cơn đau xảy ra do xúc cảm th ường kéo dài h ơn là
đau do gắng sức.
1.2.3.2. Các xét nghiệm chẩn đoán bệnh động mạch vành mạn tính

-

Điện tâm đồ lúc nghỉ: Có tới > 60% số bệnh nhân đau thắt ngực ổn định
có điện tâm đồ bình thường. Một số bệnh nhân có sóng Q (ch ứng tỏ có
nhồi máu cơ tim cũ), một số khác có ST chênh xuống, cứng, th ẳng đu ỗn.
Điện tâm đồ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và đo ạn ST
(ST chênh xuống, sóng T âm). Tuy nhiên, nếu điện tâm đồ bình th ường
cũng không thể loại trừ được chẩn đoán có bệnh tim thiếu máu cục bộ.

-

Nghiệm pháp gắng sức (NPGS): Rất quan trọng trong đau thắt ngực ổn
định, giúp cho chẩn đoán xác định, tiên lượng cũng nh ư đi ều tr ị. Nghiệm
pháp gắng sức sẽ gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ hoặc làm
giãn động mạch vành và được theo dõi liên tục bằng một ph ương tiện
nào đó như điện tâm đồ gắng sức hay siêu âm tim gắng s ức. Các ph ương
pháp gắng sức:

-

Điện tâm đồ gắng sức:

•

Đánh giá được những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh mạch vành.
Những dữ liệu trong bảng sau sẽ giúp chúng ta có thể dự đoán được những
bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh động mạch vành khi làm điện tâm đồ
gắng sức.

•

Dự đoán mức độ hoạt động thể lực an toàn cho bệnh nhân (nhất là sau
nhồi máu cơ tim). Tuy nhiên, điện tâm đồ gắng s ức ít có giá tr ị ở nh ững
bệnh nhân mà điện tâm đồ cơ bản đã có nh ững bất th ường nh ư dày th ất
trái, đang có đặt máy tạo nhịp, bloc nhánh trái, rối loạn dẫn truy ền...


21

•

Điện tâm đồ gắng sức cũng không dự đoán được m ức độ h ẹp đ ộng
mạch vành và không định vị chính xác được vùng cơ tim thi ếu máu.

-

Siêu âm tim gắng sức: Là thăm dò có giá trị, đơn giản và có th ể cho phép
dự đoán vùng cơ tim thiếu máu và vị trí động mạch vành t ương ứng b ị
tổn thương. Siêu âm gắng sức có thể làm với gắng s ức th ể l ực (xe đ ạp
nằm) hoặc thuốc (Dobutamine). Tuy nhiên, kết quả của thăm dò này còn
phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người làm siêu âm và đôi khi khó
khăn nếu hình ảnh mờ (Bệnh nhân béo, bệnh phổi...).

-

Dùng một số thuốc làm giãn động mạch vành: như Adenosin và
Dipyridamole. Cơ chế: Adenosin làm giãn các vi mạch của hệ thống
mạch vành, do đó nếu có hẹp một nhánh động mạch vành thì các nhánh
còn lại giãn ra lấy hết máu ở nhánh đó gây ra hiện tượng thiếu máu c ơ
tim tương ứng với nhánh động mạch vành bị hẹp (hiện tượng ăn cắp
máu).

-

Dùng các thuốc làm tăng co bóp cơ tim và tăng nh ịp tim (Dobutamine và
Arbutamine) Cơ chế: Là các thuốc kích thích Beta1 giao cảm, làm tăng co
bóp cơ tim, làm tăng nhu cầu ôxy của cơ tim. Các thuốc này th ường dùng
khi làm siêu âm gắng sức.

-

Phương pháp phóng xạ đo tưới máu cơ tim : Thường dùng Thalium201
hoặc Technectium99m. Có độ nhạy, độ đặc hiệu cao, đo được từng vùng
tưới máu cơ tim song độ nhạy, độ đặc hiệu bị giảm ở những bệnh nhân
béo phì, bệnh hẹp cả 3 nhánh động mạch vành, bloc nhánh trái, n ữ giới...

-

Siêu âm tim thường quy

o

Tìm những rối loạn vận động vùng (nếu có).

o

Giúp đánh giá chức năng tim, bệnh kèm theo (van tim, màng tim, cơ tim...).


22

-

Holter điện tim: Có thể phát hiện những thời điểm xuất hiện bệnh tim
thiếu máu cục bộ trong ngày, rất có ý nghĩa ở những bệnh nhân bị co
thắt động mạch vành (Hội chứng Prinzmetal) hoặc bệnh tim thiếu máu
cục bộ thầm lặng (không có đau thắt ngực). Trong c ơn co th ắt m ạch
vành có thể thấy hình ảnh đoạn ST chênh lên. Ngoài ra có th ể th ấy được
một số các rối loạn nhịp tim khác.

-

Chụp động mạch vành: Là phương pháp quan trọng giúp chẩn đoán xác
định có hẹp động mạch vành hay không và mức độ cũng nh ư v ị trí h ẹp
của từng nhánh động mạch vành. Nhìn chung chỉ định ch ụp đ ộng m ạch
vành ở bệnh nhân suy vành là nhằm mục đích can thiệp nếu có th ể. Vì
đây là một thăm dò chảy máu và khá tốn kém nên việc chỉ định cần cân
nhắc đến lợi ích thực sự cho bệnh nhân.
Chỉ định chụp động mạch vành theo AHA/ACC:

o

Nhóm I: Có chỉ định thống nhất Không khống chế được triệu ch ứng v ới
điều trị nội khoa tối ưu. Bệnh nhân có nguy cơ cao khi làm nghiệm pháp
gắng sức.Có bằng chứng của rối loạn chức năng th ất trái t ừ m ức đ ộ v ừa.
Chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn. Nghề nghiệp hoặc l ối sống có
những nguy cơ bất thường.

o

Nhóm II: (Thường có chỉ định, nhưng cần cân nhắc) Bệnh nhân trẻ tu ổi
có bằng chứng của bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ trên nghiệm pháp
gắng sức hoặc có tiền sử nhồi máu cơ tim. Bằng ch ứng của thiếu máu c ơ
tim nặng trên nghiệm pháp gắng sức.

o

Nhóm III: (Thường không có chỉ định) Bệnh nhân đau th ắt ngực m ức đ ộ
nhẹ (CCS I, II) về triệu chứng, không có rối loạn ch ức năng th ất trái và
không có nguy cơ cao trên nghiệm pháp gắng sức.


23

Đánh giá tổn thương động mạch vành trên chụp DSA (Theo ACC)19
Bảng 1.2. Phân loại mức độ hẹp động mạch vành trên chụp m ạch
Tỷ lệ hẹp mạch

1.2.4.
-

Mức độ hẹp

0%

Không hẹp

1 – 24%

Hẹp rất nhẹ

25 – 49%

Hẹp nhẹ

50 – 69 %

Hẹp vừa

70 – 99%

Hẹp nặng

100%

Tắc hoàn toàn

Điều trị bệnh động mạch vành

Mục đích: Ngăn ngừa nguy cơ tử vong và biến chứng, cải thiện ch ất
lượng cuộc sống và tiến triển của mảng xơ vữa động mạch vành.

-

Lựa chọn phương pháp: Có 3 phương pháp điều trị: Thuốc, can thiệp
động mạch vành, mổ làm cầu nối chủ vành. Thêm vào đó, cần ph ải điều
chỉnh các yếu tố nguy cơ cho người bệnh.

-

Việc chỉ định phụ thuộc vào tình trạng bệnh và nên bắt đ ầu cũng nh ư
duy trì bằng điều trị nội khoa. Trong trường hợp điều trị nội khoa th ất
bại hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao trên các thăm dò thì cần có ch ỉ đ ịnh
chụp ĐMV và can thiệp.
1.2.4.1. Điều trị nội khoa

-

Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu

o

Aspirin: Làm giảm tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim tới 33% (SAPAT).

o

Ticlopidine (Ticlid): viên 250mg, dùng 2 viên/ngày. Tác d ụng ph ụ có th ể
gặp là hạ bạch cầu máu (3-5%), hạ tiểu cầu. Cần phải theo dõi công
thức máu khi dùng.


24

o

Clopidogrel (Plavix): Viên 75mg, hiệu quả cao và ít tác dụng ph ụ h ơn
Ticlid, liều 75mg/ngày. - Trong trường hợp có chỉ định chụp đ ộng m ạch
vành mà có can thiệp đặt stent thì cần dùng ph ối h ợp gi ữa m ột trong hai
loại thuốc này với Aspirin và dùng cho bệnh nhân ít nh ất tr ước 2 ngày
can thiệp. Sau can thiệp động mạch vành thuốc này cùng Aspirin ph ải
được dùng thêm ít nhất 1 tháng có thể kéo dài đ ến ít nh ất 12 tháng tùy
thuộc từng loại stent, sau đó có thể chỉ cần dùng Aspirin.

o

Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa: Chỉ có dạng tiêm được ch ứng minh là
cải thiện tốt tỷ lệ sống và ít biến chứng ở bệnh nhân đ ược nong đ ộng
mạch vành hoặc đặt Stent.

-

Điều chỉnh rối loạn Lipid máu: Được chứng minh là có kh ả năng phòng
ngừa cả tiên phát lẫn thứ phát bệnh động mạch vành. Các nhóm thuốc: Ức chế men HMG-CoA: Simvastatin (Zocor), Atorvastatin (Lipitor),
Fluvastatin (Lescol)... là những thuốc được chứng minh là rất tốt trong
ngăn ngừa bệnh động mạch vành

-

Các dẫn xuất Nitrates:

o

Làm giảm nhu cầu ôxy cơ tim do gây giãn mạch làm gi ảm tiền gánh và
một phần hậu gánh của thất trái.

o

Có thể làm tăng dòng máu của động mạch vành do làm gi ảm áp l ực cu ối
tâm trương của thất trái và làm giãn động mạch vành.

o

Ngoài ra còn có một phần tác dụng ức chế ngưng kết tiểu cầu.

-

Các thuốc chẹn beta 1 giao cảm:

o

Cơ chế:



Chẹn beta 1 giao cảm do đó làm giảm nhịp tim, giảm s ức co c ơ tim và
làm giảm nhu cầu ôxy cơ tim.


25



Nó cũng làm giảm sức căng lên thành thất trái nên làm dòng máu t ừ
thượng tâm mạc tưới đến nội tâm mạc nhiều hơn.

-

Thuốc chẹn beta giao cảm được sử dụng như thuốc hàng đầu trong điều
trị suy vành (nếu không có chống chỉ định). Nó đã đ ược ch ứng minh là
làm giảm tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân đau th ắt ng ực
ổn định.

-

Các thuốc chẹn dòng canxi: Chẹn dòng canxi vào các tế bào c ơ tr ơn m ạch
máu, và vào tế bào cơ tim nên làm giãn mạch, và có th ể giảm s ức co bóp
cơ tim.

-

Ức chế men chuyển: Chỉ nên dùng ở những bệnh nhân đau thắt ngực ổn
định sau nhồi máu cơ tim có rối loạn chức năng th ất trái hoặc b ệnh
nhân có tăng huyết áp kèm theo. Nên khởi đầu bằng liều th ấp đ ể tránh
tụt huyết áp và suy thận.
1.2.4.2. Điều trị can thiệp động mạch vành (Nong động mạch vành
bằng bóng, đặt Stent hoặc dùng các thiết bị khác).

-

So sánh với dùng thuốc điều trị: làm giảm triệu chứng và giảm tỷ l ệ t ử
vong đáng kể (các thử nghiệm ACME, MASS, RITA - 2).

-

So sánh với phẫu thuật làm cầu nối: Nếu ở những bệnh nhân có b ệnh
tổn thương 1 động mạch vành, lợi ích vượt trội của can thiệp ĐMV
không cần phải bàn cãi. Tuy nhiên ở những bệnh nhân bị tổn th ương
nhiều động mạch vành, trước đây thường chỉ định cho phẫu thuật,
nhưng nay một số nghiên cứu cho thấy kết quả cũng t ương t ự nh ư m ổ
làm cầu nối (Thử nghiệm BARI). Riêng ở những bệnh nhân có kèm theo
tiểu đường thì mổ làm cầu nối động mạch vành tỏ ra ưu thế hơn.