KẾT QUẢ điều TRỊ BỆNH BẠCH cầu cấp DÒNG LYMPHO t tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG từ năm 2008 đến 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐỖ CẨM THANH

KÕT QU¶ §IÒU TRÞ bÖnh B¹CH CÇU CÊP DßNG
LYMPHO T
t¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG Tõ N¡M 2008 §ÕN
2019

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II


HÀ NỘI - 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

ĐỖ CẨM THANH

KÕT QU¶ §IÒU TRÞ bÖnh B¹CH CÇU CÊP DßNG
LYMPHO T
t¹I BÖNH VIÖN NHI TRUNG ¦¥NG Tõ N¡M 2008 §ÕN
2019

Chuyên ngành : Nhi-huyết học
Mã số

: CK 62721630

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
TS. Bùi Ngọc Lan
PGS.TS. Lưu Ngọc Hoạt


HÀ NỘI - 2019
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

6MP

: Thuốc 6-Mercaptopurin

BMI

: Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

CNS

: Hệ thần kinh trung ương (Center Nervous System)

COG

: Trung tâm ung thư trẻ em (Children’s oncology group)

DNA

: Acid nucleotid (Deoxyribonucleic)

EFS

: Tỷ lệ sống không bệnh (Event- free survival)

M

: Tủy đồ (Marrow)

MRD

: Bệnh tồn dư tối thiểu (Minimal Residual Disease)

MTX

: Methotrexate

NCI

: Viện Ung thư Quốc gia Hoa kỳ (National Cancer Institute)

NST

: Nhiễm sắc thể

OS

: Tỷ lệ sống chung (Overall survival)

PAS

: Phương pháp nhuộm Periodic Acid Schiffs

Ph

: Nhiễm sắc thể Philadelphia

SEER

: Cơ sở dữ liệu giám sát, dịch tễ học và kết quả điều trị
(The Surveillance, Epidemiology and End Results)

UKALL

: Trung tâm điều trị bạch cầu cấp của Vương quốc Anh
(United Kingdom Acute Lymphoblastic Leukemia)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN..................................................................................3
1.1. Bạch cầu cấp dòng lympho T................................................................................3
1.2. Hiệu quả điều trị bạch cầu cấp dòng lympho T..............................................12
1.3. Một số yếu tố liên quan hiệu quả điều trị bạch cầu cấp dòng lympho T.......22
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................31
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................31
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu.............................................31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu.........................................31
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................31

2.2.1. Thời gian nghiên cứu.........................................................................31
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu.........................................................................31
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu:..........................................................................31
2.2.4. Chọn mẫu và cỡ mẫu.........................................................................32
2.2.5. Biến số và chỉ số................................................................................32
2.2.6. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu.........................................44
2.2.7. Sai số và cách khống chế...................................................................44
2.2.8. Quản lý và phân tích số liệu..............................................................44
2.2.9. Đạo đức nghiên cứu..........................................................................44
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................47
3.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu......................................................................47
3.1.1. Đặc điểm nhóm nghiên cứu..............................................................47
3.1.2. Số lượng bệnh nhân hàng năm..........................................................48
3.2. Mục tiêu 1: hiệu quả điều trị....................................................................48
3.2.1. Kết quả điều trị..................................................................................48


3.2.2. Tỉ lệ sống và sống không bệnh..........................................................49
3.2.3. Đặc điểm tái phát bệnh......................................................................49
3.2.4. Đặc điểm di chứng............................................................................50
3.2.5. Tác dụng không mong muốn của điều trị..........................................51
3.3. Mục tiêu 2: Tìm hiểu một số yếu tố liên quan hiệu quả điều trị..............52
3.3.1. Một số yếu tố liên quan tỉ lệ tử vong.................................................52
3.3.2. Một số yếu tố liên quan di chứng bệnh.............................................53
3.3.3. Một số yếu tố liên quan tái phát........................................................54
Chương 4: Dự kiến bàn luận............................................................................55
TÀI LIỆU THAM KHẢO


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bạch cầu cấp dòng lympho là bệnh lý ung thư thường gặp nhất ở trẻ em [1].
Tổ chức y tế thế giới phân loại bạch cầu cấp dòng lympho thành hai nhóm chính
là bạch cầu cấp dòng lympho B và bạch cầu cấp dòng lympho T [2]. Trong đó,
bạch cầu cấp dòng lympho T chiếm khoảng 15-25% các trường hợp và thường
có tiên lượng xấu hơn [3],[4].
Trong 30 năm qua, việc sử dụng hóa chất mạnh, liều cao đã cải thiện tỉ lệ
sống không bệnh của bạch cầu cấp dòng lympho T từ 15-20% lên tới 40-73%
[5],[6],[7]. Tại bệnh viện Nhi trung ương, bệnh nhân bạch cầu cấp dòng lympho
T được điều trị bằng phác đồ ANZCCG study VII từ năm 2008. Phác đồ đa hóa
trị đặc trưng với sử dụng methotrexate liều cao trong giai đoạn tích cực [8]. Tuy
nhiên thử nghiệm lâm sàng với COG AALL0434 năm 2015 đã chỉ ra không có
sự khác biệt về hiệu quả điều trị giữa hai nhóm sử dụng methotrexate liều cao và
methotrexate nâng liều theo đáp ứng của bệnh nhân bạch cầu cấp dòng lympho
T. Vì vậy, phác đồ COG AALL0434 nhánh điều trị với methotrexate nâng liều
được áp dụng điều trị tại khoa ung thư từ năm 2015 cho đến nay. Phác đồ sử
dụng với mục đích giảm thiểu lượng hóa chất methotrexate điều trị trên bệnh
nhân mà vẫn mang lại hiệu quả tương đương phác đồ cũ. Mặc dù bệnh viện Nhi
trung ương đã điều trị bạch cầu cấp dòng lympho T hơn 10 năm nay nhưng hiện
tại chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả cũng như các yếu tố ảnh hưởng
điều trị. Các nghiên cứu chuyên sâu trong nước còn rất ít trong khi trên thế giới
các phác đồ luôn được đổi mới và cập nhật thường xuyên [9].
Vậy, hiệu quả điều trị bạch cầu cấp dòng lympho T tại bệnh viện Nhi trung
ương ra sao? Các yếu tố nào có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị? Để trả lời câu


2

hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả điều trị bệnh bạch cầu
cấp dònglympho T tại bệnh viện Nhi trung ương từ năm 2008 đến 2019” với
hai mục tiêu sau đây:
1. Mô tả kết quả điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng lymphoT tại bệnh viện
Nhi trung ương từ năm 2008 đến 2019
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị bệnh bạch cầu
cấp dòng lymphoT từ năm 2008 đến 2019


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Bạch cầu cấp dòng lympho T
Tổ chức y tế thế giới phân loại bệnh lý ác tính hệ tạo máu, bệnh lý tế bào
non dòng lympho có thể chia 2 nhóm chính [2]:
 Bạch cầu cấp dòng lympho B/ u lymho tế bào B
 Bạch cầu cấp dòng lympho T/ u lympho tế bào T
Bạch cầu cấp được định nghĩa là khi có trên 25% tế bào non trong tủy
xương, có hoặc không có tổn thương khối u trên cơ thể.
Bạch cầu cấp dòng lympho T do tăng sinh tế bào non đầu dòng với dấu ấn
miễn dịch đặc trưng dòng lympho T. Các tế bào này có đặc điểm là tăng sinh
không kiểm soát và không biệt hóa thành các tế bào lympho trưởng thành bình
thường. Thâm nhiễm của tế bào non ác tính vào các cơ quan gây triệu chứng lâm
sàng của bệnh.
1.1.1. Dịch tễ học
Mỗi năm có khoảng 6000 ca bạch cầu cấp mới được chẩn đoán tại Mỹ.
Bạch cầu cấp dòng lympho T có thể xảy ra cả ở trẻ em và người lớn nhưng
thường gặp ở trẻ em nhiều hơn, tuổi trung bình khởi bệnh là 9 tuổi, so với bạch
cầu cấp dòng B, tuổi hay mắc nhất tăng khoảng 2-5 năm. Bên cạnh đó, bệnh hay

gặp ở trẻ nam, tỉ lệ nam bị bệnh gấp 3 lần nữ [10].
Tại bệnh viện Nhi trung ương theo báo cáo tổng kết bệnh lý ung thư từ
2008 đến 2014 tại khoa ung thư, bạch cầu cấp dòng lympho là bệnh lý hay
gặp nhất, chiếm 32,4% các trường hợp ung thư mới mắc hằng năm. Trong đó,
bạch cầu cấp dòng lympho T điều trị tại khoa chỉ chiếm 2,5% tổng số bệnh
nhân mới mắc.


4

1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh
Tỉ lệ mắc bạch cầu cấp dòng lympho T thấp hơn so với bạch cầu cấp dòng
lympho B vì vậy có nhiều dữ liệu nói về nguyên nhân gây bệnh của bạch cầu
cấp dòng B hơn; tuy nhiên hai bệnh này có thể có cùng cơ chế bệnh sinh. Cả hai
yếu tố môi trường và di truyền được coi là nguyên nhân gây bệnh bạch cầu cấp,
tiếp xúc với phóng xạ được xem như là yếu tố đã biết. Một số nghiên cứu chỉ ra
rằng bất thường di truyền (ví dụ như gen CDKN2A) có liên quan lớn đến việc
tăng nguy cơ bị bạch cầu cấp dòng lympho T [11].
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng
Bạch cầu cấp dòng lympho T và u lympho T có sự đan xen các triệu chứng
lâm sàng, hình thái học và miễn dịch học, và được chấp nhận là hai biểu hiện
khác nhau của cùng một bệnh, sự khác biệt là vị trí biểu hiện bệnh. Bạch cầu cấp
dòng lympho T biểu hiện bệnh ở tủy xương và tế bào lympho non trong máu
ngoại vi, khối u trung thất xảy ra ở 2/3 các trường hợp, gan lách hạch to và tổn
thương hệ thần kinh trung ương [11],[12].
Bạch cầu cấp dòng lympho T có thể biểu hiện cấp tính với những triệu
chứng tiến triển trong vòng vài tuần đến vài tháng. Sự tăng sinh dòng tế bào non
trong tủy xương dẫn đến tăng cao số lượng bạch cầu và ức chế sự tạo máu bình
thường khác, dẫn tới giảm các dòng máu bình thường ngoại vi.Triệu chứng lâm
sàng có thể gặp: sốt, đau xương và khớp, nhiễm trùng tái diễn, da xanh, xuất

huyết da, niêm mạc và gan lách to [13].
Thâm nhiễm thần kinh trung ương có thể gây ra các triệu chứng như đau
đầu, giảm thị lực, buồn nôn, thay đổi tâm lý, liệt dây thần kinh sọ, liệt khu trú.
Tuy nhiên, có nhiều trường hợp không có dấu hiệu lâm sàng, chẩn đoán thâm
nhiễm thần kinh dựa vào sự có mặt tế bào non trong dịch não tủy.
Khối u trung thất gặp trong 50-60% các trường hợp bệnh, có thể gây ra hội
chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên. Khối u trung thất được tìm thấy ở bệnh nhân


5

u lympho T thường là u trung thất trước và gây ra khó thở, ho, phù, tăng áp lực
tĩnh mạch cảnh.
Trên lâm sàng có thể khó phân biệt bệnh lý bạch cầu cấp và u lympho dòng
lympho T, điều duy nhất có thể phân biệt đó là số lượng tế bào non trong tủy
xương (≥25% tế bào non trong bạch cầu cấp dòng lympho T).
1.1.4. Giải phẫu bệnh
Hình thái học: trên lam máu ngoại vi, bạch cầu non thường thay đổi từ dạng
tế bào nhỏ với bào tương hẹp, chất nhiễm sắc trong nhân thô vón và không rõ
hạt nhân, cho đến các tế bào lớn hơn với bào tương trung bình, chất nhiễm sắc
phân tán và nhiều hạt nhân. Có thể gặp một số hạt ái toan trong bào tương. Thể
Auer không bao giờ gặp [13].
Trong một số tổ chức mô nhất định, tế bào u thường nhỏ đến trung bình,
với bào tương nhỏ, hạt nhân thô, hình oval hoặc hình bầu dục, nhiễm sắc mịn và
hạt nhân không rõ hoặc nhỏ. Một số trường hợp có tế bào lớn. Bạch cầu cấp
dòng lympho T và u lympho T thường có hình thái học khó phân biệt với bạch
cầu cấp/u lympho B.
1.1.5. Kiểu hình miễn dịch và sinh hóa tế bào
Với xét nghiệm sinh hóa tế bào, các tế bào non dòng lympho T thường
dương tính nhiều với PAS, có thể dương tính không đặc hiệu với esterase hoặc

phản ứng Sudan đen B và âm tính với myeloperoxidase [14].
Với xét nghiệm phân tích tế bào theo dòng chảy, tế bào non dòng lympho T
đặc biệt dương tính với CD7 và bề mặt có CD3, và CD2, CD5, CD1a, CD4
và/hoặc CD8. Một số dưới nhóm dương tính với CD10. Nếu chỉ có CD3 ở toàn
bộ tế bào, marker khác nên được xác định. Giai đoạn tế bào T phụ thuộc vào sự
đánh giá một loạt các kháng nguyên bề mặt khác:
+ T sớm: CD2,CD5,CD7,CD38 và CD3 (30%)
+ Tế bào tuyến ức bình thường: CD1a,sCD3,CD4/CD8 (50%)
+ Ưc bào muộn: CD4 hoặc CD8 (20%)


6

Về di truyền học: sự sắp xếp lại gen thụ thể với kháng nguyên thường gặp ở
bệnh lý ung thư tế bào lympho, và có thể không đặc hiệu dòng. Ung thư dòng tế bào
lympho T có cả sự sắp xếp lại của gen chuỗi beta hoặc gamma của thụ thể tế bào
lympho T và sắp xếp gen chuỗi nặng của Ig. Vì vậy, kiểu hình miễn dịch thường
được sử dụng để xác định bệnh lý dòng lympho T và B [15].
1.1.6. Chẩn đoán
Chẩn đoán bạch cầu cấp dòng lympho T dựa vào kết quả tủy đồ và/hoặc
sinh thiết khối u, và/hoặc tủy đồ kèm theo sinh thiết mô tổn thương (u trung
thất). Thêm vào đó, phân tích tế bào học cho các bệnh phẩm sinh thiết hoặc dịch
hút nên được gửi làm phân tích tế bào theo dòng chảy và đánh giá di truyền tế
bào (điều này hiện tại là xét nghiệm tiêu chuẩn cho tất cả các bệnh nhân bạch
cấu cấp).
Chẩn đoán xác định bạch cầu cấp dòng lympho T khi tủy đồ có ≥25% tế bào
bạch cầu non với miễn dịch tế bào có dấu ấn miễn dịch dòng lympho T [8].
Tế bào bạch cầu non có miễn dịch dòng lympho T khi có biểu hiện CD3
hoặc 2 trong số các dấu ấn CD8, CD7, CD5, CD4, CD2 hoặc CD1a. Nếu CD3
có mặt trong tất cả các tế bào bạch cầu cấp, cần thêm các dấu ấn dương tính

dòng tế bào non như TdT, CD34 hoặc CD99.
Tế bào non dòng lympho T có thể được phân biệt với tế bào non dòng tủy
vì TdT (+) và không có myeloperoxidase.
Các trường hợp có tổn thương khối u và trong tủy xương có dưới 25% tế
bào non dòng lympho T thì được chẩn đoán là u lympho T.
1.1.7. Điều trị bệnh
1.1.7.1. Phác đồ ANZCCG study VII
Với nghiên cứu ANZCCG study VII, từ năm 1998 đến 2002 được áp dụng
ở 10 bệnh viện tại Úc và New Zealand. Phác đồ nhận điều trị cho tất cả trẻ được
chẩn đoán bạch cầu cấp dòng lympho B và T từ 1-18 tuổi, trừ bạch cầu cấp dòng


7

lympho B thể L3. Bạch cầu cấp hai dòng tế bào hoặc bệnh nhân bạch cầu cấp có
kháng nguyên cả dòng tủy và dòng lympho đều được nhận vào nghiên cứu. Tỉ lệ
sống không bệnh trong thời gian nghiên cứu của nhóm nguy cơ thường là 8694%; nhóm nguy cơ cao là 67-81% [8].
Tại bệnh viện Nhi trung ương, phác đồ ANZCCG study VII sử dụng điều trị
bạch cầu cấp dòng lympho T từ năm 2008 đến giữa năm 2015. Phác đồ có hai
phần: hóa chất dành cho bệnh nhân nguy cơ thường và bệnh nhân nguy cơ cao.
a) Bệnh nhân nguy cơ thường:
- Tiêu chuẩn: trẻ có đầy đủ các tiêu chuẩn dưới đây:
+ Tuổi 12 tháng đến 9,99 tuổi
+ Bạch cầu lúc chẩn đoán < 50 G/l
+ Di truyền trong tế bào bạch cầu non: không có thiểu bội (<46 nhiễm sắc
thể và/hoặc chỉ số DNA <1.0); không có nhiễm sắc thể Philadelphia.
+ Không có bệnh lý thần kinh trung ương: CNS1
+ Xét nghiệm tủy là M1(dưới 5% tế bào non) hoặc M2 (5-25% tế bào non)
vào ngày 15 giai đoạn cảm ứng.
- Các giai đoạn phác đồ với nhóm bệnh nhân nguy cơ thường

+ Giai đoạn cảm ứng: 5 tuần
Các hóa trị dùng trong giai đoạn: Vincristin (tĩnh mạch chậm), Daunorubicin
(truyền tĩnh mạch), E.Coli L-asparaginase (tiêm bắp), Prednisolon (uống) và
Methotrexate (tiêm tủy sống)
Đánh giá tủy đồ ngày 1/15/36 của giai đoạn. MRD ngày 1/36 của giai đoạn.
+ Giai đoạn điều trị dự phòng thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương: 6 tuần
Các hóa trị dùng trong giai đoạn: Methotrexate (tiêm tủy sống), Vincristin (tiêm
tĩnh mạch), Cyclophasphamide (truyền tĩnh mạch), Ara-C (tiêm tĩnh mạch)
+ Giai đoạn tăng cường: 8 tuần


8

Các hóa trị dùng trong giai đoạn: Methotrexate (truyền tĩnh mạch), 6MP
(uống), Methotrexate (tiêm tủy sống)
Đánh giá tủy đồ ngày 43, kiểm tra MRD
+ Giai đoạn tái cảm ứng/tái củng cố: 9 tuần
Các hóa trị trong giai đoạn: Vincristin (tiêm tĩnh mạch), Doxorubicin (truyền
tĩnh mạch), dexamethasone (uống), E.coli L-asparaginase (tiêm bắp),
cyclophosphamide (truyền tĩnh mạch), Ara-C (truyền tĩnh mạch), 6MP (uống)
+ Giai đoạn duy trì: 77 tuần
Các hóa trị trong giai đoạn: Vincristin (tiêm tĩnh mạch), dexamethasone (uống),
6MP (uống), methotrexate (uống).
Đánh giá tủy đồ vào 12 tháng và 24 tháng trong giai đoạn làm xét nghiệm MRD.
b) Nguy cơ cao:
- Tiêu chuẩn: trẻ có một trong số các tiêu chuẩn sau:
 Trẻ ≥ 10 tuổi
 Bạch cầu ban đầu ≥ 50 G/l
 Bộ nhiễm sắc thể tế bào non có thể có thiểu bội (<46 NST hoặc chỉ số
DNA <1.0)

 Có tổn thương hệ thần kinh trung ương
 Có tổn thương tinh hoàn
 M3 ngày 15 ở bệnh nhân nguy cơ thường
 Không thuyên giảm ở tủy đồ ngày 36: tủy đồ >5% tế bào non ở những
bệnh nhân có nguy cơ thường.
Nguy cơ rất cao: khi bệnh nhân có người phù hợp để ghép tế bào gốc kèm
theo có: nhiễm sắc thể Philadelphia và/hoặc không thuyên giảm ở tủy đồ ngày
36: tủy đồ >5% tế bào non (M2/M3).
- Các giai đoạn điều trị với phác đồ nguy cơ cao:
+ Giai đoạn cảm ứng: 5 tuần


9

Các hóa trị dùng trong giai đoạn: Vincristin (tĩnh mạch chậm),
Daunorubicin (truyền tĩnh mạch), E.Coli L-asparaginase (tiêm bắp), Prednisolon
(uống) và Methotrexate (tiêm tủy sống).
Đánh giá tủy đồ ngày 1/15/36; kiểm tra bệnh tồn dư tối thiểu ngày 1/36 (tủy
xương và máu ngoại vi)
+ Giai đoạn điều trị dự phòng thâm nhiễm hệ thần kinh trung ương: 6 tuần
Các hóa trị dùng trong giai đoạn: Methotrexate (tiêm tủy sống), Vincristin (tiêm
tĩnh mạch), Cyclophasphamide (truyền tĩnh mạch), Ara-C (tiêm tĩnh mạch)
+ Giai đoạn tăng cường 1A: 3 tuần
Các hóa trị dùng trong giai đoạn: Ara-C (truyền tĩnh mạch), Etoposide (truyền
tĩnh mạch).
+ Giai đoạn tăng cường 1B: 6 tuần
Các hóa trị dùng trong giai đoạn: Methotrexate (truyền tĩnh mạch),
Vincristin (tiêm tĩnh mạch), 6MP, Methotrexate (tiêm tủy sống).
Đánh giá tủy xương ngày 29, kiểm tra bệnh tồn dư tối thiểu (tủy xương và máu
ngoại vi).

+ Giai đoạn tăng cường 2A: 3 tuần
Các hóa trị dùng trong giai đoạn: Ara-C, Etoposide ( truyền tĩnh mạch).
+ Giai đoạn tăng cường 2B: 6 tuần
Các hóa trị dùng trong giai đoạn: Methotrexate (truyền tĩnh mạch), Vincristin
(tiêm tĩnh mạch), 6MP, Methotrexate (tiêm tủy sống).
+ Giai đoạn duy trì ngắt quãng: 8 tuần
Các hóa trị dùng trong giai đoạn: Vincristin (tiêm tĩnh mạch), 6MP,
Methotrexate (tiêm tủy sống),dexamethasone, methotrexate (uống)
Đánh giá bệnh tồn dư tối thiểu máu ngoại vi ngày 1
+ Giai đoạn tái cảm ứng/tái củng cố: 9 tuần


10

Các hóa trị trong giai đoạn: Vincristin (tiêm tĩnh mạch), Doxorubicin
(truyền tĩnh mạch), dexamethasone (uống), E.coli L-asparaginase (tiêm bắp),
methotrexate (tiêm tủy sống), Cyclophosphamide (truyền tĩnh mạch), Ara-C
(truyền tĩnh mạch), 6MP (uống)
Đánh giá bệnh tồn dư tối thiểu máu ngoại vi ngày 1
+ Giai đoạn duy trì: 58 tuần
Các hóa trị trong giai đoạn: Vincristin (tiêm tĩnh mạch), dexamethasone
(uống), 6MP (uống), methotrexate (uống).
Đánh giá tủy đồ vào 12 tháng và 24 tháng, làm MRD.
Đánh giá bệnh tồn dư tối thiểu máu ngoại vi mỗi 8 tuần.
Thời gian điều trị là như nhau với phác đồ cho bạch cầu cấp dòng lympho
T nguy cơ thường và nguy cơ cao trong ANZ CCG study VII. Tuy nhiên giai
đoạn điều trị tích cực trong nhóm bệnh nhân nguy cơ cao được kéo dài hơn gấp
2 lần và có thêm giai đoạn duy trì ngắt quãng trước khi tái tấn công/tái củng cố
và duy trì như nhóm nguy cơ thường.
1.1.7.2. Phác đồ AALL0434

COG AALL0434 được thử nghiệm từ tháng 1 năm 2007 đến tháng 7 năm
2014. Bệnh nhân được chẩn đoán bạch cầu cấp dòng lympho T tuổi từ 1-31 [8].
Phác đồ sử dụng nhánh điều trị của COG-augmented Berlin-Frank-Muenster để
so sánh hiệu quả điều trị giữa MTX liều cao và C-MTX có hoặc không có
Nelarabin. Tất cả bệnh nhân nhận điều trị 4 tuần cảm ứng như nhau, với 4 thuốc
gồm có: Prednisolon (30mg/kg/liều chia 2 hằng ngày trong 28 ngày), vincristine
(1,5mg/kg/liều (tối đa 2mg) ngày 1,8,15 và 22); daunorubicin (25mg/kg/ngày
ngày 1,8,15,22) và pegaspargase (2500 IU/m2/liều x 1 vào ngày 4 hoặc 5 hoặc
6). Cytarabine tiêm tủy ngày đầu theo tuổi, MTX tiêm tủy ngày 8 và 29 cho
CNS1 và CNS2, thêm ngày 15 và 22 với CNS3. Sau 28 ngày điều trị cảm ứng
(induction) với và 4 hóa chất, bệnh nhân bạch cầu cấp dòng lympho T sẽ được


11

phân loại thành nhóm nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình và nguy cơ cao hoặc
nhóm thất bại điều trị cảm ứng.
Bệnh nhân nguy cơ thấp là những trẻ tuổi từ 1-9,99 có bạch cầu ban đầu ≤
50 G/l, không có bạch cầu non trong dịch não tủy và tủy đồ <5% tế bào non vào
ngày 15 của giai đoạn điều trị cảm ứng và MRD <0,1% ngày 29 cảm ứng. Bệnh
nhân nguy cơ trung bình khi có M2/M3 vào ngày 15 cảm ứng hoặc có MRD
≥0,1%-1% ngày 29 cảm ứng. Bệnh nhân có nguy cơ cao khi có M2 ngày 29
hoặc MRD >1%. Trừ nhóm nguy cơ thấp, các bệnh nhân khác đều nhận xạ trị hệ
thần kinh trung ương (12 Gy cho CNS1/CNS2 và 18 Gy cho CNS3). Nhóm thất
bại điều trị khi tủy đồ M3 ngày 29 sau cảm ứng.
AALL0434 sử dụng 4 nhánh sau giai đoạn cảm ứng:
+ Nhánh A: Capizzi- MTX/ không Nelarabine
+ Nhánh B: Capizzi- MTX có Nelarabine
+ Nhánh C: MTX liều cao/ không Nelarabine
+ Nhánh D: MTX liều cao có Nelarabine

Sau giai đoạn cảm ứng, tất cả bệnh nhân sẽ nhận giai đoạn củng cố (có hoặc
không có nelarabine), với xạ trị sọ não suốt giai đoạn này với nhóm bệnh nhân
sử dụng Capizzi- MTX. Suốt 8 tuần giai đoạn IM, bệnh nhân nhận CapizziMTX với methotrexate truyền tĩnh mạch tăng dần liều không có leucovorin và 2
liều Pegaspargase hoặc MTX liều cao với leucovorin không có pegaspargase.
Giai đoạn IM cũng có vincristine (4 liều trong nhánh có MTX liều cao, 5 liều
với Capizzi-MTX), MTX tiêm tủy sống (2 liều) và 6MP (ngày 1-56 với nhánh
MTX liều cao)
Sau giai đoạn duy trì ngắt quãng, bệnh nhân sẽ điều trị một đợt củng cố, với
xạ trị sọ não suốt nửa sau giai đoạn củng cố với nhóm bệnh nhân được điều trị
MTX liều cao. Bệnh nhân sẽ nhận điều trị duy trì 2 năm với nữ và 3 năm với
nam.


12

Bệnh nhân có CNS3 được điều trị theo nhánh MTX liều cao và 1,8Gy xạ trị
sọ não suốt giai đoạn củng cố. Với những bệnh nhân nam có thâm nhiễm tinh
hoàn dai dẳng sau ngày 29 giai đoạn cảm ứng, xạ trị 2,4 Gy vùng tinh hoàn suốt
giai đoạn củng cố và thường điều trị theo nhanh MTX. Những bệnh nhân đã
điều trị corticoid >48 giờ sau chẩn đoán bị loại khỏi nhóm bệnh nhân nguy cơ
thấp. Bệnh nhân có co giật trước đó sẽ không được nhận vào nhánh điều trị
Nelarabine. Bệnh nhân có Down hoặc nhiễm sắc thể Philadenphia không được
nhận vào nghiên cứu. Chỉ định điều trị bệnh nhân không dựa vào sự thay đổi di
truyền tế bào hoặc typ tiền T [8].
Với điều kiện hiện tại của bệnh viện Nhi trung ương, các bệnh nhân bạch
cầu cấp dòng lympho T cũng được áp dụng phác đồ AALL0434. Bệnh nhân sau
giai đoạn cảm ứng vẫn được phân loại thành nhóm nguy cơ thấp, trung bình và
cao dựa vào phân loại NCI và đáp ứng tủy xương ngày 15, 29 của điều trị cảm
ứng. Hiện tại MRD chưa thực hiện được với bạch cầu cấp dòng lympho T tại
Việt Nam nên sau giai đoạn cảm ứng, bệnh nhân nguy cơ thấp và trung bình

được điều trị theo nhánh A với Capizzi-MTX không có Nelarabin. Xạ trị dự
phòng được áp dụng theo hướng dẫn của phác đồ. Với những bệnh nhân nguy cơ
cao, đáp ứng kém với giai đoạn cảm ứng được điều trị theo nhánh C (MTX liều
cao không có Nelarabin).
1.2. Hiệu quả điều trị bạch cầu cấp dòng lympho T
1.2.1. Tỉ lệ sống của bạch cầu cấp dòng lympho T trong các nghiên cứu
Trong điều trị nhi khoa, kết quả điều trị bệnh bạch cầu cấp dòng lympho T
thường thấp hơn so với các bệnh lý bạch cầu cấp khác. Tuy nhiên trong 30 năm
qua, việc sử dụng đa hóa trị liệu với hóa chất mạnh, liều cao đã cải thiện tỉ lệ
sống không bệnh từ 15-20% lên tới 40-73% [16]. Các thử nghiệm lâm sàng của
trung tâm ung thư trẻ em (COG- Children’s Oncology Group) trong 15 năm gần
đây được tóm tắt trong bảng 1 phía dưới.


13

Bảng 1.1. Thử nghiệm lâm sàng của COG từ 2000-2014
Nghiên cứu

Năm áp
dụng

Nhóm nhận xạ trị
hệ thần kinh trung
ương

Steroid giai
đoạn cảm ứng

Tỉ lệ sống không

bệnh (EFS/DFS); tỉ
lệ sống chung (OS)

COG
AALL0434

2007-2014 Nhóm nguy cơ trung Prednisone
(n = 1895) bình và nguy cơ cao
hoặc có tổn thương
hệ thần kinh

89.3% DFS (4 năm)

UKALL
2003

2003-2011 Chỉ có nhóm bệnh
(n = 388) tổn thương hệ thần
kinh trung ương

Dexamethasone

81.2% EFS (5 năm)
86.4% OS (5 năm)

DFCI 05001

2005-2010 Tất cả bệnh nhân
(n = 97)
bạch cầu cấp dòng

lympho T

Prednisone

83% EFS (4 năm)
89% OS (4 năm)

AIEOPBFM ALL
2000

2000-2006 Tất cả bệnh nhân
(n = 280) bạch cầu cấp dòng
lympho T

Dexamethasone
vs prednisone

87.8% EFS DEX (5
năm)
91.4% OS DEX (5
năm)
79.2% EFS PRED
(5 năm)
82.6% OS PRED (5
năm)

Qua bảng, ta thấy rằng tỉ lệ sống không bệnh đã cải thiện nhiều qua các
năm và có sự thay đổi lớn trong lựa chọn điều trị steroid giai đoạn đầu tiên của
phác đồ cũng như thay đổi trong chỉ định xạ trị hệ thống thần kinh trung ương.
Bệnh nhân được chẩn đoán bạch cầu cấp mới dòng lympho T được điều trị

với đa hóa trị liệu dựa trên phân nhóm nguy cơ trong thời gian từ 2-3 năm có
hoặc không kèm theo xạ trị hệ thần kinh trung ương. Mặc dù có sự khác biệt
giữa các phác đồ điều trị ở các trung tâm trên thế giới nhưng kết quả chung hiện
tại là tương đương nhau. Giá trị tiên lượng đáng chú ý nhất là bệnh tồn dư tối
thiểu cuối giai đoạn củng cố và điều trị tiếp theo thường dựa vào đánh giá đáp
ứng bệnh tồn dư tối thiểu.


14

Phân loại nguy cơ cho bạch cầu cấp dòng lympho T sử dụng trong trung
tâm ung thư trẻ em được đưa ra trong bảng 2 dưới đây. Thâm nhiễm thần kinh
trung ương được sử dụng trong phân loại nhằm hạn chế ứng dụng xạ trị điều trị
cho tất cả trẻ bệnh, thay vào đó chỉ sử dụng cho nhóm trẻ có nguy cơ cao. Các
yếu tố tiên lượng tái phát bệnh cũng hỗ trợ nhiều cho việc sử dụng các hóa trị
như dexamethasone, asparaginase, hóa trị tiêm nội tủy và methotrexate. Các thử
nghiệm phase 3 ở bệnh nhân bạch cầu cấp dòng lympho T dành riêng để tìm
hiểu cho vấn đề sử dụng dexamethasone và tăng số liều asparaginase so với các
nghiên cứu trước đó. Sử dụng xạ trị sọ não đã được giới hạn chỉ còn 10-15% các
bệnh nhân bị thâm nhiễm thần kinh trung ương hoặc bệnh tồn dư tối thiểu dương
tính dai dẳng. Ghép tế bào gốc dị gen không được sử dụng thường xuyên trong
trường hợp đáp ứng ban đầu nhưng được xem xét ở những bệnh nhân có bệnh
tồn dư tối thiểu dương tính dai dẳng ở giai đoạn sau của điều trị [16].
Bảng 1.2. Yếu tố nguy cơ theo COG
Nguy cơ

Định nghĩa nhóm nguy cơ theo COG

Nguy cơ

Tủy đồ ngày 29 có dưới 5% tế bào non; Ngày 29 bệnh tồn dư tối

thường

thiểu <0.01%; dịch não tủy có dưới 5 tế bào bạch cầu/ml và không
có tế bào non; không có tổn thương tinh hoàn, không điều trị
corticoid trước hóa trị

Nguy cơ

Tủy đồ ngày 29 có dưới 25% tế bào non; Ngày 29 bệnh tồn dư tối

trung bình

thiểu ≥ 0.01%; cuối giai đoạn củng cố MRD < 0.1%; CNS bất kì
và có thâm nhiễm tinh hoàn, có hoặc không điều trị corticoid trước

Nguy cơ cao Tủy đồ ngày 29 có trên 25% tế bào non và cuối giai đoạn củng cố
bệnh tồn dư tối thiểu ≥0.1%

1.2.2. Tái phát bệnh


15

Phần lớn tái phát bạch cầu cấp dòng lympho T trong vòng 2 năm từ khi
chẩn đoán, và bệnh tái phát thường rất khó để điều trị, với tỉ lệ sống chỉ dưới
25%. Tại thời điểm này, ghép tế bào gốc là điều trị duy nhất có thể có hiệu quả
nhưng tỉ lệ thành công trong thuyên giảm ở giai đoạn tái tấn công là bắt buộc và
đây thực sự là một thách thức trong điều trị. Trong quá khứ, tỉ lệ thuyên giảm

trong tái tấn công ở bạch cầu cấp dòng lympho T khoảng 30-40% các trường
hợp. Trong phác đồ AALL01P2, chỉ 2 trong 7 bệnh nhân tái phát có thuyên giảm
bệnh lần hai với phác đồ tái tấn công 3 đợt. Sử dụng các hóa chất mới trong điều
trị những trẻ bạch cầu cấp dòng lympho T tái phát là vấn đề rất đáng quan tâm.
Gần đây, nelarabine đang được nghiên cứu áp dụng cùng cyclophosphamide và
etoposide với nhiều hứa hẹn. Tỉ lệ đạt thuyên giảm bệnh là 44%. COG cũng đã
hoàn thiện thử nghiệm AALL07P1, trong đó tỉ lệ đạt lui bệnh hoàn toàn lần 2 ở
bạch cầu cấp dòng lympho T đạt tới 68% [17].
Bệnh nhân bạch cầu cấp tái phát được phân loại thành nhóm nguy cơ
thường, nguy cơ trung bình, nguy cơ cao dựa theo thời gian phát hiện tái phát, vị
trí tái phát và miễn dịch tế bào. Với bạch cầu cấp dòng lympho T, nguy cơ của
bệnh nhân tái phát được phân loại theo bảng sau:
Bảng 1.3. Phân loại nguy cơ bệnh nhân tái phát
Tái phát tủy xương

Tái phát cả tủy

Tái phát cơ quan

xương và cơ

ngoài tủy
Nguy cơ cao
Nguy cơ cao

Tái phát rất sớm

Nguy cơ cao

quan ngoài tủy

Nguy cơ cao

Tái phát sớm

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ cao

Tái phát muộn
Nguy cơ thường
Nguy cơ cao
Nguy cơ cao
Trong đó, tái phát rất sớm là khi tái phát được chẩn đoán trong vòng 18
tháng từ khi chẩn đoán. Tái phát sớm là sau 18 tháng từ khi bắt đầu chẩn đoán


16

nhưng trước 6 tháng từ khi ngừng điều trị. Tái phát muộn là sau 6 tháng tính từ
khi ngừng điều trị [17].
1.2.3. Di chứng sau điều trị thành công
Tỉ lệ sống sót trong điều trị ngày càng được cải thiện cũng là khi các tác
dụng không mong muốn xảy ra muộn sau điều trị cũng gặp nhiều hơn, bao gồm
di chứng hệ thần kinh trung ương, chậm tăng trưởng, di chứng tim mạch, khả
năng sinh sản và ung thư thứ phát… cũng như sự giảm sức khỏe nói chung do
các yếu tố như rối loạn khả năng nhận thức, bệnh nội tiết, trầm cảm, mệt mỏi và
lo âu [18].
Các biến chứng đặc biệt phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân và phương pháp điều
trị tích cực. Ví dụ tổn thương hệ thần kinh trung ương có nguy cơ xảy ra nhiều
hơn ở trẻ dưới 6 tuổi có xạ trị, trái lại giảm khả năng sinh sản hay gặp ở trẻ lớn

sử dụng thuốc dòng alkyl như cyclophosphamide [19].
a) Di chứng thần kinh trung ương
- Khả năng nhận thức:
Có sự ảnh hưởng nhất định của điều trị bạch cầu cấp đối với sự phát triển
thần kinh trung ương. Giảm khả năng nhận thức ở trẻ em có tiền sử điều trị bạch
cầu cấp thường gặp đặc biệt trên những trẻ nhận xạ trị sọ não hoặc hóa chất tiêm
tủy 3 thuốc. Ví dụ trong nghiên cứu ở Phần Lan, những bệnh nhân bạch cầu cấp
nhận xạ trị khi còn bé khi đi học trung học, điểm số học tập thấp hơn so với trẻ
bình thường [20]. Điều trị hiện tại đã giảm xạ trị sọ não với phần lớn trẻ bệnh để
cố gắng giảm ảnh hưởng đến thần kinh trung ương.
Trẻ dưới 6 tuổi có xạ trị liều cao (≥24 Gy) kèm theo hóa chất nội tủy có
nguy cơ bị di chứng thần kinh trung ương cao hơn. Một nghiên cứu trên 150 trẻ
bạch cầu cấp sống sót có 35 trẻ có xạ trị sọ não, trí thông minh của trẻ được theo
dõi trong thời gian trung bình là 10 năm với test tâm thần kinh tiêu chuẩn
(Wechsler test). Với chỉ số về nhận thức, 83% số trẻ trong nghiên cứu không


17

giảm hoặc giảm rất nhẹ, 14% trường hợp giảm trung bình và 3% giảm nặng. Chỉ
số IQ trung bình trong nhóm sống sót cũng được so sánh với quần thể chung
[21].
Một phân tích gộp với 10 nghiên cứu so sánh tổn thương thần kinh trong
509 trẻ sống sót sau điều trị bạch cầu cấp với nhánh bệnh nhân chỉ được sử dụng
hóa chất toàn thân và hóa chất nội tủy, không xạ trị với nhóm 555 trẻ khỏe
mạnh. Tất cả trẻ sống sót có chỉ số IQ thấp hơn khoảng 6-8 điểm so với nhóm
chứng. Đồng thời, trẻ còn có vấn đề với khả năng nhớ, tốc độ xử lý thông tin và
chức năng vận động [22].
Thêm vào đó, các nghiên cứu cũng chỉ ra hạn chế xạ trị là cần thiết và đề
xuất các bệnh nhân bạch cầu cấp cần được theo dõi sự giảm chú ý sớm cũng như

giảm nhận thức ở giai đoạn muộn.
- Đột quỵ
Những bệnh nhân sống sót sau điều trị bạch cầu cấp có nguy cơ đột quỵ cao
hơn sau này. Điều này được báo cáo từ nghiên cứu của trung tâm quản lý bệnh
nhân sống sót sau ung thư của Mỹ. Nghiên cứu chứng minh rằng tỉ lệ đột quỵ
tăng ở trẻ sống sau 5 năm so với anh chị em của họ (RR 6.4; 95% CI 3-13,8).
Nguy cơ xảy ra đột quỵ ở bệnh nhân chỉ điều trị hóa chất hoặc có điều trị xạ trị
liều thấp (<30Gy) không khác biệt với anh chị em cùng tuổi. Tuy nhiên bệnh
nhân nhận liều xạ trị hơn 30Gy so với những người chỉ điều trị hóa trị có nguy
cơ xảy ra đột quỵ cao hơn. Phác đồ điều trị hiện nay đa số đã giảm liều xạ trị
(12-18 Gy) so với các nghiên cứu này.
- Di chứng thần kinh khác
Người lớn sống sót sau điều trị bạch cầu cấp trong quá khứ có nguy cơ
thiếu hụt cảm giác thính giác-tiền đình-thị giác, có vấn đề điều hòa động tác và
vận động, co giật hoặc đau đầu; những tổn thương thần kinh thường gặp hơn ở


18

bệnh nhân có tái phát và có điều trị xạ trị. Di chứng trong học tập và hành vi có
thể gặp [23].
Chăm sóc, theo dõi tổn thương thần kinh lâu dài: CT hoặc MRI sọ não và
khám thần kinh định kì được khuyến cáo ở trẻ có biểu hiện suy giảm về nhận
thức và có tổn thương trên CT/MRI như bệnh não chất trắng. Đặc biệt nguy cơ ở
những người có tiền sử điều trị xạ trị sọ não liều cao và hóa trị tiêm tủy nhiều
thuốc. Các nghiên cứu khuyến cáo nên sử dụng các test thần kinh trước tuổi đi
học, nhưng không có hướng dẫn tiêu chuẩn nào cho tần suất đánh giá. Khám
định kì được khuyến cáo nếu bệnh nhân có bất thường nhận thức tiến triển.
b) Bệnh nội tiết- rối loạn chức năng nội tiết
- Rối loạn nội tiết bao gồm rối loạn tuyến giáp, đái đường, đái tháo nhạt, và

rối loạn chức năng tuyến sinh dục thường gặp trong giai đoạn muộn của điều trị.
Nguy cơ tích lũy tăng dần theo thời gian, và thường gặp ở những người có xạ trị
liều cao vùng đầu, cổ, khung chậu và sau đó tiếp xúc với liều cao thuốc alkyl.
Trong một nghiên cứu lớn với 14290 bệnh nhân ung thư sống sót, 46% bệnh
nhân điều trị bạch cầu cấp lúc nhỏ có rối loạn chức năng hệ nội tiết sau trung
bình 25 năm theo dõi [24].
- Tăng trưởng: rất nhiều trẻ em bạch cầu cấp bắt kịp được nhịp tăng trưởng
sau hóa trị. Tuy nhiên, một vài bệnh nhân bị lùn, nguyên nhân thường không rõ
ràng. Một nghiên cứu trên 2434 người sống sót sau điều trị bạch cầu cấp và
3009 anh chị em của họ dựa trên điều trị bệnh nhân đã từng trải qua, chia thành
các nhóm chỉ điều trị hóa trị liệu, hóa trị liệu và xạ trị sọ não, hoặc hóa trị liệu và
xạ trị sọ não- tủy sống [25]. Kết quả thấy như sau:
+ So với anh chị em của họ, 3 nhóm điều trị bệnh nhân BCC có giảm chiều
cao và tăng nguy cơ bị lùn (chiều cao dưới -2SD) (OR 12,5 95% 8,1-19,2)
+ Bệnh nhân điều trị hóa trị tăng nguy cơ lùn gấp 3 lần so với anh chị em
họ (OR 3,4 95% 1,9-6).


19

+ Yếu tố nguy cơ xác định của việc giảm chiều cao gồm có chẩn đoán bệnh
trước dậy thì, xạ trị sọ não liều cao (>=20 Gy vs <20 Gy), xạ trị bất kì ở tủy
sống và giới nữ.
- Bệnh nhân bạch cầu cấp có nồng độ GH thấp có thể do chức năng dưới
đồi tuyến yên có vấn đề do xạ trị. Trái lại, với những trẻ điều trị không có xạ trị,
nồng độ GH cuối giai đoạn điều trị không tương xứng với chiều cao ở người lớn
[26]. Mặt khác, bệnh nhân có thể bị suy giáp nguyên phát hoặc suy giáp trung
ương mức độ nhẹ.
Thêm vào đó, bệnh nhi bị bạch cầu cấp có nguy cơ cao bị loãng xương, có
thể dẫn đến xẹp đột sống và giảm chiều cao.

- Béo phì: tỉ lệ béo phì và yếu tố nguy cơ bệnh lý tim mạch khác tăng lên ở
những trẻ sau khi bệnh thuyên giảm hoàn toàn bạch cầu cấp. Phân tích 47
nghiên cứu với dữ liệu từ 1742 người sống sót sau điều trị bạch cầu cấp đã
chứng minh điều đó [27]. BMI zscore trung bình của bệnh nhân là 0,83 (95%
0,6-1,06) tương ứng với BMI phân vị thứ 80 và cao hơn so với dân số khỏe
mạnh (BMI trung bình z score là 0,4-0,6). Điều này tăng tỉ lệ mắc béo phì ở tất
cả các nhóm bệnh nhân phân chia theo giới, tuổi chẩn đoán, bệnh sử và xạ trị sọ
não.
Các báo cáo đã đề xuất cần có liên kết với đặc điểm trước điều trị hoặc các
biến điều trị. Ví dụ trong một phân tích gộp trước đây, sự tăng nguy cơ béo phì
theo tuổi và chủng tộc ở những người sống sau điều trị có xạ trị não liều ≥20 Gy,
liều không được sử dụng trong phần lớn các điều trị bệnh nhi hiện nay.
Một nghiên cứu khác đề xuất rằng đa hình gen receptor với leptin có liên
quan tới kém nhạy cảm leptin cũng thường được tìm thấy ở trẻ nữ sau điều trị
bạch cầu cấp thành công, đặc biệt những người được điều trị với xạ trị [28].
Trong nghiên cứu 273 người lớn trẻ tuổi từ một trung tâm, xạ trị sọ não tăng
nguy cơ thừa cân, kháng insulin, rối loạn lipid máu và nồng độ leptin cao. Trái


20

lại, một phân tích đa biến khác lại thấy rằng, tăng BMI liên quan đến điều trị
corticoid liều cao nhưng không liên quan xạ trị sọ não.
- Chuyển hóa glucose chức năng tế bào beta của tụy và chuyển hóa glucose
thay đổi suốt pha cấp điều trị bạch cầu cấp với L-asparaginase, prednisolone.
Nghiên cứu hồi cứu trên 167 trẻ bị bạch cầu cấp đưa ra rằng tăng đường máu
suốt giai đoạn tấn công liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong và tái phát. Nghiên cứu
hồi cứu cần thiết để xác định sự quan sát này và nếu có sự liên quan giữa đường
máu trong suốt giai đoạn induction với kết quả điều trị,cần nghiên cứu xem liệu
điều trị tăng đường máu có giúp cải thiện hiệu quả điều trị bệnh hay không [29].

Với một số bệnh nhân, rối loạn chuyển hóa glucose có thể dai dẳng sau khi
kết thúc điều trị. Chuyển hóa glucose được nghiên cứu ở 32 trẻ bị bạch cầu cấp
mà dừng điều trị ít nhất 1 năm. Trong những trẻ này 22 trẻ có giảm đáp ứng với
insulin, 9 trẻ có rối loạn dung nạp đường và 1 trẻ có đái tháo đường. rối loạn
chuyển hóa đường có liên quan gián tiếp đến thời gian dừng điều trị.
- Tỉ lệ kháng insulin tăng giữa những trẻ sống sót sau điều trị có ghép tế
bào gốc dị gen. trong một phân tích hồi cứu với 91 trẻ sống sót sau điều trị bạch
cầu cấp hoặc u lympho không Hodgkin sau thời gian theo dõi trung bình là 15
năm, tỉ lệ kháng insulin cao hơn ở những trẻ có ghép tế bào gốc (88 vs 9-16%).
Kháng insulin liên quan đến giảm khối lượng cơ và tăng béo phì trung ương
[30].
- Sức khỏe sinh sản: khả năng sinh sản và chức năng tình dục của những
người sống sót sau điều trị bạch cầu cấp bị ảnh hưởng bởi tuổi bắt đầu điều trị. ở
bệnh nhân nam đã dậy thì bị bạch cầu cấp có thể có suy giảm chức năng sinh sản
liên quan đến điều trị, đặc biệt ở trẻ điều trị liều cao alkyl [31]. Tuy nhiên chức
năng sinh sản và thụ thai của bệnh nhân bạch cầu cấp chưa dậy thì không bị ảnh
hưởng bởi điều trị.