ĐÁNH GIÁ GIÁ TRỊ của CYSTATIN c TRONG CHẨN đoán sớm và TIÊN LƯỢNG tổn THƯƠNG THẬN cấp ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT NẶNG và sốc NHIỄM KHUẨN

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương thận cấp (TTTC) là tình trạng suy giảm chức năng thận đột
ngột và nhất thời, làm mất khả năng điều hòa số lượng và thành phần nước
tiểu để duy trì tình trạng nội môi của cơ thể [1], [2].
TTTC là hội chứng lâm sàng thường gặp trong hồi sức Nhi khoa.
Nguyên nhân của TTTC rất phức tạp, thường phối hợp nhiều nguyên nhân,
nhưng các nguyên nhân ngoài thận ngày càng chiếm ưu thế, đặc biệt là các
nguyên nhân nhiễm trùng. Có khoảng 46 % đến 48% bệnh nhân nặng mắc
TTTC nguyên nhân do nhiễm khuẩn huyết (NKH), và tỉ lệ tử vong cũng như
số ngày nằm viện của nhóm bệnh nhân có TTTC cao hơn so với nhóm không
có TTTC [3], [4]. Để xử trí hiệu quả và đem lại tiên lượng tốt, TTTC cần chẩn
đoán giai đoạn sớm khi chưa có các biến chứng lâm sàng và sinh hóa quan
trọng, nhờ đó có thể điều trị kịp thời và phòng ngừa bệnh diễn tiến tới các
mức độ nặng hơn,vì vậy việc chẩn đoán sớm TTTC ở bệnh nhân NKH nặng
đóng vai trò rất quan trọng [5], [6], [7].
Hiện nay chẩn đoán TTTC thường dựa vào creatinin máu.Tuy nhiên, xét
nghiệm creatinin bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như khối lượng cơ, chế độ ăn,
tuổi, giới, chủng tộc…, nên có thể không chính xác trong TTTC giai đoạn
sớm [8], [9]. Vì vậy nhiều nghiên cứu được tiến hành nhằm tìm hiểu vai trò
chẩn đoán sớm TTTC của một số chất sinh học có trong máu và nước tiểu
như: Cystatin C, Kidney injury molecule-1 (KIM-1), Neutrophil Genlatinase
Associated Lipocalin (NGAL), N-acetyl-∂-D-glucosaminidase (NAG), IL18..., bước đầu có kết quả và đã được áp dụng trên lâm sàng mang lại những
hiệu quả nhất định [10], [11], [12], [13].
Cystatin C là một protein nội sinh có trọng lượng phân tử thấp khoảng
13kDa do các tế bào có nhân trong cơ thể sản xuất với tốc độ hằng định.


2

Cystatin C được chuyển hoá tại thận và không trở lại máu do đó nồng độ
cystatin C luôn giữ mức ổn định. Trong trường hợp chức năng thận bị tổn
thương, mức lọc cầu thận suy giảm, những chất cần đào thải tăng lên trong
máu trong đó có Cystatin C. Nồng độ Cystatin C trong máu phản ánh mức lọc
cầu thận mà không cần phải trải qua bước tính toán như thông số mức lọc cầu
thận. Vì thế Cystatin C được coi như là một yếu tố đầy hứa hẹn để đánh giá
mức lọc cầu thận giúp chẩn đoán TTTC sớm hơn, trước khi nồng độ creatinin
máu tăng [6], [12], [14], [15], [16], [17], [18], [19].
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu về vai trò của Cystatin C với chẩn đoán
sớm TTTC trong NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn (SNK) ở trẻ em. Do vậy đề
tài được thực hiện nhằm mục tiêu:
1.

Xác định tỷ lệ mắc tổn thương thận cấp và một số yếu tố liên quan ở
bênh nhi nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn tại khoa Điều

2.

trị tích cực Bệnh viện Nhi Trung Ương.
Đánh giá giá trị của Cystatin C trong chẩn đoán sớm và tiên lượng thương
tổn thận cấp ở bệnh nhi nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số định nghĩa và các khái niệm trong nhiễm khuẩn huyết và sốc
nhiễm khuẩn.

1.1.1. Các định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán [20]
•

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response
Syndrome-SIRS).
Khi có ít nhất 2/4 tiêu chuẩn, trong đó 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt buộc là có
bất thường về thân nhiệt và bạch cầu máu ngoại vi:
+ Thân nhiệt trung tâm > 38,50C hoặc < 360C.
+ Nhịp tim nhanh, trên 2 độ lệch chuẩn (SD) theo tuổi.
+ Tần số thở trên 2 SD theo tuổi hoặc phải thông khí nhân tạo do các
tình trạng bệnh cấp, không liên quan đến bệnh nhân thần kinh cơ hoặc
thuốc gây mê.
+ Bạch cầu máu tăng hoặc giảm theo tuổi.
Bảng 1.1. Chỉ số nhịp tim, nhịp thở, huyết áp, bạch cầu máu ngoại vi theo
nhóm tuổi
Nhóm tuổi

•

Nhịp tim (lần/ph)
Nhanh

Chậm

Nhịp thở HA tâm thu

(lần/ph)
0 - 1 tuần
> 180
< 100

> 50
1t - 1 tháng >180
<100
>40
1th - 1năm > 180
<90
> 34
2 - 5 năm
>140 không ý nghĩa >22
6 - 12 năm >130 không ý nghĩa >18
13 - 18 năm > 110 không ý nghĩa > 14
Nhiễm khuẩn (Infection)

(mmHg)
< 65
<75
< 100
<94
<105
< 117

Bạch cầu máu
BC x 103/mm3
> 34,0
>19,5 hoặc < 5
> 17,5 hoặc < 5
> 15,5 hoặc < 6
> 13,5 hoặc < 4,5
> 11 hoặc < 4,5

Gợi ý hoặc có bằng chứng nhiễm khuẩn với bất kì nguyên nhân nào khi
có cấy máu dương tính, nhuộm soi tươi, PCR, hoặc hội chứng lâm sàng liên


4

quan tới khả năng nhiễm khuẩn cao. Bằng chứng của nhiễm khuẩn bao gồm
các triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, các xét nghiệm (ví dụ có bạch
cầu trong các dịch vô trùng của cơ thể, thủng tạng, hình ảnh viêm phổi trên Xquang ngực, ban xuất huyết).
•

Tình trạng nhiễm khuẩn (Sepsis)
Tình trạng đáp ứng viêm hệ thống và có bằng chứng của nhiễm khuẩn
hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn.

•

Nhiễm khuẩn nặng (Severe Sepsis)
Tình trạng nhiễm khuẩn kết hợp với một trong các dấu hiệu sau: Suy tuần
hoàn hoặc hội chứng suy hô hấp cấp tính hoặc suy ít nhất 2 cơ quan khác.
Tình trạng suy cơ quan được định nghĩa ở bảng sau:
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy chức năng các cơ quan
Suy tuần hoàn
Có các dấu hiệu sau mặc dù đã được truyền nhanh dung dịch đẳng trương
với liều 40ml/kg trong 1giờ:
- Huyết áp giảm dưới 5 độ bách phân vị so với mức bình thường theo
tuổi hoặc huyết áp tâm thu dưới 2 độ lệch chuẩn so với mức bình
thường theo tuổi hoặc
- Cần phải sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trong giới hạn
bình thường (liều Dopamine > 5 µg/kg/phút hoặc dobutamine,

adrenaline hay noradrenaline với bất kì liều nào) hoặc
- Hai trong số những dấu hiệu sau:
Tình trạng toan chuyển hóa không giải thích được
Nồng độ lactat trong máu động mạch tăng gấp 2 lần trên mức bình thường
Nước tiểu < 0,5ml/kg/h
Thời gian đổ đầy mao mạch >5s
Chênh lệch nhiệt độ trung tâm và ngoại vi >30C
Suy hô hấp
- Tỉ lệ PaO2/FiO2 < 300 ở bệnh nhân không có bệnh lí tim mạch gây tím
hoặc bệnh phổi trước đó hoặc
- PaCO2 > 65 mmHg hoặc 20mmHg trên mức PaCO2 bình thường hoặc
- Cần FIO2 > 50% để duy trì độ bão hòa O2 trên 92% hoặc
- Cần hỗ trợ thở máy xâm nhập hoăc không xâm nhập


5

Suy thần kinh trung ương
- Điểm Glasgow < 11 điểm hoặc
- Thay đổi trạng thái thần kinh cấp tính với chỉ số Glasgow giảm > 3
điểm
Rối loạn huyết học
3
- Tiểu cầu < 80.000/mm hoặc số lượng tiểu cầu giảm 50% so với giá trị
cao nhất đo được trong 3 ngày trước (cho các bệnh máu mạn tính hoặc
bệnh lí ung thư) hoặc
- Chỉ số IRN > 2
Suy thận
- Nồng độ Creatinine huyết thanh > 2 lần giới hạn bình thường theo tuổi
hoặc tăng 2 lần so mới mức creatinine bình thường.

Suy gan
- Bilirubin toàn phần > 4mg/dl (không áp dụng cho trẻ sơ sinh) hoặc
- ALT > 2 lần giới hạn trên bình thường theo tuổi
•

Sốc nhiễm khuẩn (Septic Shock)
Tình trạng nhiễm khuẩn và suy tuần hoàn theo định nghĩa ở bảng 1.2

•

Một số định nghĩa, khái niệm khác [21]
-

Sốc nóng: Da ấm, thời gian làm đầy mao mạch nhanh, mạch nảy, huyết

áp còn trong giới hạn bình thường.
-

Sốc lạnh: Da lạnh, thời gian làm đầy mao mạch > 2 giây, mạch ngoại

biên nhỏ, đầu chi lạnh ẩm, nước tiểu < 1 ml/kg/giờ đã bù trên 60 ml/kg dịch
đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và dopamine liều tới 10 µg/kg/phút.
-

Sốc kháng với bù dịch / kháng dopamine: Tình trạng sốc kéo dài mặc

dù đã bù trên 60 ml/kg dịch đẳng trương trong giờ đầu cấp cứu và dopamine
liều tới 10 µg/kg/phút.
-

Sốc kháng Catecholamine: Sốc kéo dài mặc dù đã dùng epinephrine

hoặc norepinephrine.


6

-

Sốc không hồi phục (Refractory shock): Tình trạng sốc kéo dài, mặc dù

đã hồi phục đủ dịch và các thuốc vận mạch (thuốc co mạch và giãn mạch),
thuốc tăng co bóp cơ tim, duy trì chuyển hoá nội môi (glucose, canxi,
corticoid và thyroide).
-

Thoát sốc: Thời gian làm đầy mao mạch < 2 giây, mạch ngoại biên và

trung tâm không khác biệt, chi ấm, bài niệu > 1ml/kg/giờ, tri giác bình
thường. Chỉ số tim (Cardiac Index - CI) trong giới hạn 3,3 - 6,0 l/ph/ m2, áp
lực tưới máu bình thường theo tuổi, độ bão hoà oxy máu tĩnh mạch chủ trên
hoặc máu tĩnh mạch > 70%.
1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp ở trẻ em
1.2.1. Tiêu chuẩn RIFLE
Tiêu chuẩn RIFLE dùng chẩn đoán thương tổn thận cấp từ năm 2004.
Năm 2006, Akcan-Arikan đã cải tiến tiêu chuẩn RIFLE của người lớn để áp
dụng cho trẻ em (pRIFLE - Pediatric RIFLE). Đặc trưng của tiêu chuẩn
RIFLE được giới thiệu ở bảng 1.1 [22].

7

Bảng 1.3. Tiêu chuẩn RIFLE chẩn đoán TTTC ở người lớn và pRIFLE
chẩn đoán TTTC ở trẻ em

Mức độ

Creatinin máu hoặc
mức lọc cầu thận
(GFR)

Thời gian
Lượng bài
pRIFLE*
niệu (urine
RIFLE*
*
output - UO) (người lớn)
(trẻ em)

R
(nguy cơ)

Creatinin tăng ≥ 1,5 lần
hoặc GFR giảm ≥ 25% < 0,5ml/kg/h
so với giá trị cơ sở

trong 6h

trong 8h

I
(tổn
thương)

Creatinin tăng ≥ 2 lần
hoặc GFR giảm ≥ 50% < 0,5ml/kg/h
so với giá trị cơ sở

trong 12h

trong 16h

F
(suy chức
năng)

Creatinin tăng ≥ 3 lần
hoặc GFR giảm ≥ 75%
so với giá trị cơ sở, hoặc
< 0,5ml/kg/h
creatinin máu ≥ 4 mg/dl
với tốc độ tăng creatinin hoặc vô niệu
tối thiểu ≥ 0,5mg/dl

trong 24h trong 24h
trong 12 h trong 12 h

L
(mất chức

năng)

Mất hoàn toàn chức năng thận > 4 tuần

E
(bệnh thận
giai đoạn
cuối)

Mất hoàn toàn chức năng thận > 3 tháng

Ghi chú: ** Theo Akcan-Akrican, Kidney Intenetional 71, 2007 [22]
Các mức độ tổn thương thận cấp được nêu ra trong phân độ RIFLE:
Ba mức độ tổn thương đầu tiên của tiêu chuẩn là những giai đoạn cấp
chủ yếu gặp trong hồi sức cấp cứu đó là: 1. Mức độ “R” (Risk - nguy cơ) là
mức độ tổn thương nhẹ nhất, thường do các nguyên nhân trước thận gây giảm
khối lượng tuần hoàn, nếu khối lượng tuần hoàn được bồi phụ đầy đủ kịp thời
thận sẽ không bị tổn thương; 2. Mức độ “I” (Injury - tổn thương) là mức độ đã
có tổn thương thực sự tại thận, tuy nhiên thận vẫn còn khả năng phục hồi nếu
được điều trị tích cực; 3. Mức độ “F” (Failure - suy chức năng) là mức độ


8

thận tổn thương rất nặng, thận không còn khả năng duy trì cân bằng nội môi
của cơ thể và đòi hỏi cần có biện pháp điều trị thận thay thế, ở mức độ này
khả năng hồi phục của thận rất thấp.
Tiêu chuẩn RIFLE cũng chỉ rõ hai hậu quả của thương tổn thận cấp đó là:
“mất chức năng” (Loss - L) và “giai đoạn cuối của bệnh thận” (End stage of
renal disease - E). Nếu bệnh nhân mắc các mức độ này thường tiến triển thành

bệnh thận mạn tính và phụ thuộc vào các biện pháp điều trị thận thay thế.
Phân độ RIFLE là một phân loại tỏ ra có hiệu quả, dễ áp dụng ở mọi nơi,
hiện nay được sử dụng làm tiêu chuẩn phổ biến trong lâm sàng và các nghiên cứu.
Những hạn chế của tiêu chuẩn RIFLE [23]
- Tiêu chuẩn chưa giúp chẩn đoán sớm được TTTC do khi creatinin máu
tăng, hoặc lượng nước tiểu giảm, thì thận đã có tổn thương ở mức phân tử và tế
bào từ trước đó.
- Ở mức độ tổn thương “R” (Risk- nguy cơ), chẩn đoán dựa trên sự thay
đổi rất nhỏ của creatinin máu và số lượng nước tiểu sẽ không thích hợp khi áp
dụng cho đợt cấp của suy thận mạn. Hơn nữa tiêu chuẩn creatinin máu > 50%
mức cơ sở để chẩn đoán thận tổn thương thực sự (mức độ I) cũng quá thận
trọng vì chỉ với sự thay đổi rất nhỏ của creatinin máu cũng đã có những thay
đổi rõ chức năng thận ở mức phân tử.
- Nhiều bệnh nhân không biết giá trị creatinin hoặc GFR cơ sở trước khi
vào viện. Với những trường hợp không biết giá trị cơ sở, ADQI đã khuyến cáo
chọn GFR cơ sở của người lớn khoảng 75-100 ml/ph/1,73m 2 còn ở trẻ em, theo
khuyến cáo của Akcan-Arikan chọn GFR cơ sở là 100 ml/ph/1,73m2 .Tuy nhiên
vẫn có những sai số nhất định vì không biết giá trị GFR cơ sở thực sự của bệnh
nhân là bao nhiêu.
- Sử dụng tiêu chuẩn theo dõi nước tiểu trong vòng 6h, 12h là những thực
hành không thường xuyên trên lâm sàng. Hơn nữa, số lượng nước tiểu còn bị


9

ảnh hưởng bởi một số thuốc và thủ thuật điều trị (lợi tiểu, lọc máu…), vì thế có
thể có những sai số nhất định.
1.2.2. Tiêu chuẩn AKIN [24]
Năm 2007, tổ chức “Mạng lưới nghiên cứu thương tổn thận cấp” (Acute
Kidney Injury Network- AKIN) dựa trên tiêu chuẩn RIFLE đã xây dựng tiêu

chuẩn AKIN dùng chẩn đoán TTTC.
Bảng 1.4. Tiêu chuẩn AKIN chẩn đoán tổn thương thận cấp
Giai
đoạn

Creatinin máu

Lượng bài niệu
(Urine output – UO)

Tăng ≥ 1,5 lần hoặc ≥ 0,3 mg/dl giá
< 0,5 ml/kg/h trong 8h
trị cơ sở
II
Tăng ≥ 2 lần giá trị cơ sở
< 0,5 ml/kg/h trong 16h
Tăng ≥ 3 lần giá trị cơ sở hoặc ≥ 4
< 0,5 ml/kg/h trong 24h
mg/dl với tốc độ tăng creatinin tối
hoặc vô niệu trong 12h
III
thiểu ≥ 0,5mg/dl
Bệnh nhân lọc máu mà không cần xét đến creatinin máu hoặc
lượng bài niệu
Theo Mehta, Critical Care 11 (2), 2007 [24]
I

AKIN cũng có những hạn chế tương tự như RIFLE do vẫn sử dụng
creatinin máu làm tiêu chuẩn chẩn đoán.
1.3. Tổn thương thận cấp trong nhiễm khuẩn huyết

1.3.1. Cơ chế tổn thương thận cấp trong nhiễm khuẩn huyết
Sau khi xảy ra tương tác giữa cơ thể và vi khuẩn, trong giai đoạn tiền
viêm, đáp ứng miễn dịch của cơ thể được hoạt hóa nhanh chóng, quá trình này
dẫn đến sự bài tiết nhiều lại cytokine trong đó quan trọng nhất là IL-1, IL-6,
TNF-α.Các cytokine này giúp loại bỏ nhiễm trùng khu trú nhưng đồng thời
do được tổng hợp với số lượng lớn vào hệ tuần hoàn dẫn đến tổn thương tế
bào nội mô lan rộng.Tổn thương nội mô dẫn đến các rối loạn huyết động và
thậm chí dẫn tới rối loạn chức năng các tạng và sốc nhiễm khuẩn. TNF làm


10

bạch cầu đa nhân dính vào tế bào nội mô bằng cách hoạt hóa các phân tử bám
dính trên bề mặt bạch cầu. Protease và các gốc tự do cũng thúc đẩy qua trình
tổn thương tế bào nội mô. Ngoài ra, nội độc tố và sự kích thích các cytokin
dẫn tới sự giải phóng các sản phẩm chuyển hóa của acid arachidonic như
thromboxane, prostaglandin và leukotriene làm tăng tính thấm mao mạch.Tổn
thương nội mô, tăng tính thấm mao mạch, ứ trệ dịch ở hệ vi tuần hoàn và
giảm thể tích tuần hoàn dẫn đến sốc và suy giảm chức năng các tạng.
Nội độc tố của vi khuẩn còn hoạt hóa hệ thống bổ thể C3a và C5a kích
thích bạch cầu ưa base và dưỡng bào giải phóng các chất trung gian như
histamine gây tụt huyết áp. C5a cũng hoạt hóa bạch cầu đa nhân trung tính
làm chúng bám vào các tế bào nội mô. Hệ thống đông máu cũng được hoạt
hóa bởi nội độc tố. Hầu hết các cytokine làm tăng sản xuất thrombin cùng
kích hoạt con đường đông máu nội sinh, ngoại sinh.Sự hình thành huyết khối
ở hệ thống vi tuần hoàn gây ra rối loạn chức năng các cơ quan.Sự cạn kiệt các
yếu tố đông máu gây nên tình trạng đông máu nội mạch rải rác. Tiếp theo giai
đoạn tiền viêm là đáp ứng miễn dịch kháng viêm để cân bằng lại. Đây là một
trạng thái ức chế miễn dịch đặc trưng bởi sự thay đổi quá trình sản xuất
cytokine (IL-10), tăng hoạt động chuyển hóa (sản xuất cortisol và giải phóng

các catecholamine), hoạt hóa nội mô, tăng các phân tử bám dính, cũng như
giải phóng các yếu tố hoạt hóa tiểu cầu.
Những nghiên cứu gần đây đã khẳng định sự chết tế bào theo chương
trình là yếu tố quan trọng nhất trong tổn thương thận cấp ở bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn. Các bằng chứng mô bệnh học quan sát được
từ những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có tổn thương thận cấp cho thấy có
tổn thương ống thận cấp và hoại tử ở những mức độ khác nhau, thâm nhiễm
bạch cầu ở cầu thận, khoảng kẽ, thành ống thận và sự chết tế bào theo chương


11

trình của ống thận. Chết tế ống bào ống thận theo chương trình không gặp ở
bệnh nhân thương tổn thận cấp không bị nhiễm khuẩn huyết [25], [26].
Vi sinh vật xâm nhập
(nội độc tố- LPS/nội độc tố - peptidoglycan)

Trạng thái tiền viêm

Hoạt hóa quá
trình đông
máu và bổ thể

Hoạt hóa protease:
heparan sulfate,
hyaluronic acid, clastase

Bài tiết các
cytokine: IL-1,
IL-6, PAF,

TNF-α

Hình thành
các gốc tự do

Tham gia các tế
bào: bạch cầu đa
nhân trung tính,
đạithực bào, tiểu
cầu, tế bào nội mô

Trạng thái chống viêm

Tăng IL-10

Ức chế thực bào

Chức năng miễn
dịch bị rối loạn

Rối loạn sự hóa
ứng động

Chết tế bào lympho
theo chương trình

Rối loạn chức năng ti thể

Chết tế bào theo chương trình và hoại tử

Rối loạn chức năng tế bào nội mô

Toan chuyển hóa

Giãn mao mạch

Huyết khối

Thiểu niệu

Giãn trương lực mạch

Tổn thương thận cấp
Suy đa tạng và tử vong
Hình 1.1. Cơ chế tổn thương thận cấp trong nhiễm khuẩn huyết


12

Nguồn: Agarwal và cộng sự [25].
1.3.2. Một số nghiên cứu về TTTC trong NKH nặng và SNK trẻ em
Tại Việt Nam, Nguyễn Thị Duyên (2007) trong một nghiên cứu về đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng của suy thận cấp ở bệnh nhân SNK tại khoa
HSCC Bệnh viện Nhi trung ương thấy tỷ lệ suy thận cấp ở bệnh nhân SNK
chiếm 41%, trong đó nhóm tuổi dưới 5 tuổi chiếm chủ yếu 78,1% [27].
Trần Thị Mai Chinh (2005) khi tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả
hồi phục thể tích tuần hoàn trong SNK trẻ em thấy tại ngày đầu nhập viện có
tới 79,6% trẻ bị SNK có biểu hiện tổn thương thận cấp [28].
Phạm Văn Thắng (2007) khi nghiên cứu chẩn đoán sớm và điều trị
SNK trẻ em thấy rằng tại thời điểm nhập viện có tới 46,3% bệnh nhân SNK

vô niệu, 53,7% bệnh nhân SNK thiểu niệu và có 31,3% bệnh nhân có
creatinin >100 Mmol/l [29].
Nghiên cứu của Tạ Anh Tuấn (2012) trên 305 bệnh nhân nặng vào
HSCC thấy rằng tỷ lệ TTTC ở bệnh nhân SNK là 41% [30].
Nghiên cứu của Trần Minh Điển (2009) trên 102 bệnh nhân SNK nhận thấy
có 44,1% bệnh nhân SNK điều trị tại khoa HSCC có TTTC [31].
Trên thế giới các nghiên cứu đều chỉ ra NKH là một trong những nguyên
nhân hàng đầu gây TTTC. Trong 1 nghiên cứu đa trung tâm thực hiện ở
Australia trên 33375 bệnh nhân NKH thì tỉ lệ TTTC chiếm 42,1 %, và NKH
chiếm 32,4 % bệnh nhân mắc TTTC [5]. Nghiên cứu của Johan Martensson
và cộng sự trên 152 bệnh nhân NKH thì tỷ lệ TTTC là 47,2 % [32]. Nghiên
cứu của Oppert và cộng sự trên 415 bệnh nhân NKH và SNK thì tỉ lệ TTTC
chiếm 41% và là yếu tố tăng tỷ lệ tử vong của những bệnh nhân này [33].
1.3.3. Dấu ấn sinh học chẩn đoán TTTC trẻ em
1.3.3.1. Creatinin máu [8]


13

* Creatinin máu: Creatinin được tạo ra do quá trình chuyển hóa của
creatin và phospho-creatin ở trong cơ và gan. Sau khi được tạo ra, creatinin
vào máu và được lọc hoàn toàn qua cầu thận. Creatinin máu tăng cao khi thận
bị tổn thương, vì thế cho đến nay nó vẫn là một dấu ấn sinh học được sử
dụng rộng rãi để chẩn đoán AKI và đánh giá chức năng thận.
Ước lượng mức lọc cầu thận dựa vào creatinin máu (eGFR): Ở trẻ em do
việc theo dõi nước tiểu rất khó khăn để định lượng creatinin niệu, vì thế chủ
yếu dựa vào creatinin máu, thường sử dụng công thức Schwartz
eGFR (ml/ph/1.73m2) = k x L(chiều cao- cm) / SCr (mg%)
Trong đó hằng số k được tính phù hợp theo tuổi giới:
Trẻ < 1 tuổi cân nặng thấp

k= 0, 33

Trẻ < 1 tuổi đủ tháng

k= 0, 45

Trẻ trai và gái 1-13 tuổi và trẻ gái > 13 tuổi

k= 0, 55

Trẻ trai > 13 tuổi

k= 0, 7

* Những hạn chế của creatinin máu:
- Khi creatinin thay đổi trên lâm sàng thì tổn thương thận đã nặng,
creatinin máu tăng từ 1mg/dl lên 2 mg/dl thì 50% cầu thận bị tổn thương và
mất chức năng.
- Nồng độ của creatinin máu phụ thuộc vào các yếu tố: Tuổi, giới, khối
cơ, chế độ ăn, một số thuốc.
- Creatinin bị bài tiết qua ống thận vào nước tiểu qua cơ chế trao đổi ion
ở tế bào ống lượn xa nên mức lọc cầu thận tính theo creatinin máu sẽ lớn hơn
thực tế.
- Có một số yếu tố làm giảm độ chính xác của phương pháp định lượng
creatinin dẫn đến làm tăng creatinin như: Trong nhiễm toan do đái đường,
nồng độ aceton có thể ảnh hưởng tới phương pháp xét nghiệm (phương pháp
alkalin) và làm tăng creatinin giả tạo.

14

Chính vì những lý do nói trên, việc sử dụng creatinin máu để chẩn đoán
TTTC thường muộn và có những sai số nhất định.
1.3.3.2. Ure máu.
Ure là một chất hòa tan trong nước, có trọng lượng phân tử thấp, là sản
phẩm chuyển hóa của protein. Nồng độ ure máu không phụ thuộc vào mức lọc
cầu thận, mà phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố ngoài thận như: Chảy máu đường
tiêu hóa, chế độ ăn có nhiều protein, các bệnh gan, chấn thương, nhiễm trùng,
bỏng, sử dụng cocticoid.Vì vậy sử dụng ure máu đánh giá chức năng thận
thường không chính xác, đặc biệt khi trẻ bị bệnh nặng, những thay đổi nồng độ
ure máu không chỉ rõ được mức độ nặng nhẹ tổn thương thận.
1.3.3.3. Những dấu ấn sinh học mới chẩn đoán TTTC trẻ em
Dấu ấn chẩn đoán tổn thương ống thận
- Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin (NGAL): NGAL là một
polipeptid có 178 acid amin thuộc nhóm lipocalin, trọng lượng phân tử là
25kDa, gồm 8 sợi β liên kết với nhau thành hình chùm hoa gắn với receptor
bề mặt của tế bào. NGAL có thể tăng trong một số tình trạng bệnh lí như:
Nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn nặng, bệnh hệ thống, nhưng tăng rất cao
và sớm ở bệnh nhân mắc TTTC [34].
- Phân tử tổn thương thận-1 (Kidney Injury Molecule 1 - KIM-1):
KIM-1 là một protein vận chuyển ở màng tế bào. Tại thận bình thường, KIM-1
không được bài tiết. Trong TTTC do thiếu máu cục bộ và nhiễm độc thận, KIM1 xuất hiện và tăng cao tại ống lượn gần và trong nước tiểu. Các nghiên cứu lâm
sàng khác cũng chứng minh rằng, KIM-1 là một marker sinh học của ống lượn
gần và được sử dụng để chẩn đoán TTTC và các bệnh thận khác [34].
- Interleukin-18 :Interleukin -18 (IL-18) là một cytokin tiền viêm phản
ứng, có trọng lượng phân tử 18kDa. Nó được tạo ra và bài tiết ở ống lượng
gần. IL-18 có vai tò quan trọng trong các phản ứng miễn dịch bẩm sinh và

15

mắc phải. Thực nghiệm gây thiếu máu cục bộ ở chuột cho thấy IL-18 được
tạo ra ở ống lượn gần và tăng cao trong nước tiểu. Các nghiên cứu cho thấy,
IL-18 tăng rất cao trong TTTC nhưng không tăng ở những bệnh nhân bị
nhiễm khuẩn tiết niệu, bệnh thận mạn tính, hội chứng thận hư hoặc tăng nitơ
máu trước thận [34].
Dấu ấn chẩn đoán tổn thương cầu thận
- Cystatin C
1.4. Cystatin C
1.4.1.Lịch sử
Năm 1961, Cystatin C được Butler và Flynn phát hiện tình cờ khi điện di
protein nước tiểu của bệnh nhân thấy dấu hiệu của một protein mới đi theo
sau γ protein trên băng giấy ghi kết quả điện di, protein mới xuất hiện ở 79%
bệnh nhân có tổn thương ống thận.
Năm 1982, Grubb và đồng nghiệp đã báo cáo trình tự acid amin
của phân tử cystatin c và nhận thấy nồng độ Cystatin C tăng lên ở bệnh nhân
suy thận cấp.
Năm 1985, Grubb và đồng nghiệp đề xuất Cystatin C như là một
thước đo tốc độ lọc cầu thận [35].
1.4.2. Cấu trúc và đặc tính sinh hóa của Cystatin C
Cystatin C là một protein kiềm gồm 120 acid amin, trọng lượng phân tử
nhỏ 13 kDa, không glycosyl hóa, có điểm đẳng điện ở pH 9,3.Cấu trúc của
Cystatin C gồm một chuỗi xoắn alpha ngắn và một chuỗi xoắn alpha dài nằm
trên một bản bêta chứa năm sợi lớn đối song song.
Cystatin C do gen CST3 mã hoá và được các tế bào có nhân trong cơ thể
sản xuất với tốc độ hằng định. Do trọng lượng phân tử nhỏ, Cystatin C có thể
dễ dàng chui qua màng lọc cầu thận và bị thoái hoá ở các tế bào ống lượn gần
của thận. Nồng độ của cystatin C phụ thuộc vào độ lọc cầu thận GFR.

16

Người ta thấy Cystatin C có trong máu, dịch não tuỷ, sữa và một lượng
rất ít trong nước tiểu [35].

Hình 1.2. Cấu trúc phân tử Cystatin C
1.4.3. Chức năng của Cystatin C
Cystatin C điều hoà hoạt động của cystein protease, cụ thể là ức chế
enzym này trong một số quá trình sinh học của cơ thể. Ở người khoẻ mạnh
với chức năng thận tốt, thận sẽ giữ lại Cystatin C, glucose và một số chất khác
đồng thời đào thải ure, creatinin và một số chất hoà tan khác ra khỏi cơ thể


17

qua nước tiểu. Cystatin C được chuyển hoá tại thận và không trở lại máu do
đó nồng độ cystatin C luôn giữ mức ổn định. Trong trường hợp chức năng
thận bị tổn thương, mức lọc cầu thận suy giảm, những chất cần đào thải tăng
lên trong máu trong đó có Cystatin C. Nồng độ Cystatin C trong máu phản
ánh mức lọc cầu thận mà không cần phải trải qua bước tính toán như thông số
mức lọc cầu thận. Vì thế Cystatin Ccó thể giúp chẩn đoán AKI sớm hơn,
trước khi nồng độ creatinin máu tăng [6], [15], [35].
1.4.4. Vai trò Cystatin C trong chẩn đoán sớm và tiên lượng TTTC
Hiện nay creatinin được sử dụng rộng rãi để thăm dò chức năng thận
nhưng có thể không phát hiện được TTTC giai đoạn sớm và nồng độ creatinin
huyết thanh phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Cystatin C được đưa ra như một chỉ
số sinh học trong máu hứa hẹn cho chẩn đoán sớm TTTC do những nguyên
nhân khác nhau ngay khi nồng độ creatinin huyết thanh ở mức bình thường.
Herget - Rosenthal và cộng sự nghiên cứu phát hiện sớm TTTC bằng

việc định lượng Cystatin C huyết thanh ở 85 bệnh nhân có nguy cơ cao bị
AKI và so sánh với việc định lượng creatinin huyết thanh. TTTC được xác
định theo phân độ RIFLE. Kết quả trong 44 bệnh nhân bị TTTC xác định
bởi tiêu chuẩn R-, I-, và F, nồng độ Cystatin C tăng trước nồng độ creatinin
huyết thanh đáng kể, đặc biệt nồng độ cystatin c huyết thanh tăng >50% sớm
hơn 1,5 ± 0,6 ngày so với nồng độ creatinin huyết thanh. Nồng độ Cystatin C
huyết thanh có giá trị chẩn đoán cao để phát hiện TTTC vì được xác định bởi
diện tích dưới đường cong ROC là 0,82 và 0,97 trong 2 ngày trước tiêu chuẩn
R được thỏa mãn bởi nồng độ creatinin huyết thanh. Nồng độ Cystatin C
huyết thanh phát hiện TTTC theo tiêu chuẩn R ở những ngày đó với độ nhạy
lần lượt là 55% và 82%. Nồng độ Cystatin C huyết thanh đã phát hiện rất tốt
TTTC xác định theo tiêu chuẩn I- và F- 2 ngày trước nồng độ creatinin huyết
thanh, và có giá trị tiên lượng trong việc đánh giá chức năng thận. Nồng độ


18

cystatin C huyết thanh là một chỉ điểm có giá trị trong việc phát hiện TTTC
và có thể phát hiện TTTC sớm hơn 1 đến 2 ngày so với nồng độ creatinin
huyết thanh [36].
Theo nghiên cứu của Krawczeski và cộng sự trên 374 bệnh nhân phẫu
thuật tim, kết quả có 119 bệnh nhân có TTTC. Nồng độ Cystatin C tăng cao
có ý nghĩa tại thời điểm 12h và 24h sau phẫu thuật tim với diện tích dưới
đường cong ROC là 0,81 và 0,84 [37].
Nghiên cứu sàng lọc tại New Zealand của Nejat M(2010) thấy rằng
trong số hơn 3000 bệnh nhân nhập viện có 444 trường hợp có TTTC, tiến
hành định lượng Cystatin C và creatinin huyết thanh trong 7 ngày liên tục
tính từ lúc vào viện thấy rằng nồng độ Cystatin C cũng tăng sớm hơn
creatinin huyết thanh ở bệnh nhân suy thận cấp [38].
Kết quả nghiên cứu của Murty M.S và cộng sự (2013) cho thấy có

56,2% bệnh nhân TTTC có tăng Cystatin ở giai đoạn sớm, trong khi nồng độ
creatinin vẫn ở trong giới hạn bình thường [39].
Nghiên cứu của Zappitelli M và cộng sự trên 288 trẻ em sau phẫu thuật tim
thấy Cystatin C là marker có khả năng dự báo TTTC ở mức độ 1 và 2 (theo tiêu
chuẩn AKIN) với OR là 6 và 17,2 tại thời điểm 6h sau phẫu thuật [40].
Nghiên cứu của Trần Quang Khánh trên 214 bệnh nhân có suy tim cấp
lúc nhập viện nhận thấy Cystatin C ở thời điểm nhập viện tăng sớm, trước khi
creatinin tăng (67,3% so với 41,1 %), tỷ lệ TTTC cao hơn ở những bệnh nhân
khi nhập viện có Cystatin C tăng (25% so với 12%,p =0,025) so với bệnh
nhân khi nhập viện có Cytatin C bình thường, ngưỡng tăng Cystatin C có giá
trị chẩn đoán TTTC là Cystatin C tăng ≥0,3mg/L sau 2 lần đo sau 48 giờ nhập
viện với độ nhạy 87,2%, độ đặc hiệu 67,6%, giá trị tiên đoán dương là 45,3%
tiên đoán âm là 96,4 % [41].


19

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Lý (2011) trên 90 bệnh nhân đái tháo đường
typ 2, thấy với giá trị tới hạn GFR 90 ml/phút, AUC của Cystatin C (0,667) cao
hơn AUC của creatinin (0,559), với giá trị tới hạn GFR 60 ml/phút, AUC
Cystatin C (0,893) lớn hơn AUC của creatinin (0,826) với p<0,05 [42].
1.4.5. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ Cystatin C
- Cystatin C huyết thanh có xu hướng tăng trong: Bệnh viêm gan tiến
triển, tràn dịch màng phổi, một số bệnh khớp, cường giáp, một số bệnh ung
thư (nhưng nồng độ Cystatin C huyết thanh không tỷ lệ với số lượng và kích
thước khối u), chứng tăng homocystein máu ở những bệnh nhân ghép thận, và
dung corticoid liều cao dài ngày.
- Nồng độ Cystatin C huyết thanh có thể giảm khi ở bệnh nhân suy giáp
hoặc đang dùng thuốc cyclosporin [18], [35].

20

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân có tuổi từ 1 tháng tuổi đến 18 tuổi được chẩn đoán nhiễm
khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn nhập khoa Điều tri tích cực, Bệnh viện
Nhi Trung ương từ 01/07/2019 đến 01/07/2020, thời gian nằm điều trị tại
khoa tối thiểu là 48h.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc
nhiễm khuẩn theo hội nghị quốc tế thống nhất về nhiễm khuẩn năm 2005.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
-

Bệnh nhân vào điều trị trong tình trạng ngừng tuần hoàn, chết não.
Bệnh nhân có bệnh thận từ trước như: tổn thương thận do viêm cầu thận
mãn, đái tháo đường biến chứng thận hoặc bệnh của hệ tiết niệu (dị tật bẩm

-

sinh hệ tiết niệu, sỏi thận, thận đa nang), sau ghép thận.
Bệnh nhân có các bệnh lý như: rối loạn chức năng tuyến giáp, viêm gan
tiến triển, đang dùng thuốc cyclosporin hoặc đang sử dụng corticoid liều cao

-

dài ngày.
Những bệnh nhân không được giám sát và xét nghiệm đủ theo qui định.

2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán thương tổn thận cấp.
Dựa theo tiêu chuẩn pRIFLE của Akcan-Arikan 2007 (bảng 2.1). Mức lọc
cầu thận được tính ước lượng qua creatinin máu (clearance creatinin- Ccrea).
Giá trị cơ sở của mức lọc cầu thận (GFR): do bệnh nhân trong nghiên
cứu không được theo dõi giá trị cơ sở của creatinin và mức lọc cầu thận trước
nhập viện, cho nên nghiên cứu chọn GFR cơ sở của tất cả bệnh nhân là 100
ml/ph/1,73m2 theo khuyến cáo của Akcan-Arikan (2007).


21

Nghiên cứu không sử dụng tiêu chuẩn số lượng bài niệu trong chẩn đoán
AKI, do trong quá trình theo dõi nước tiểu có nhiều yếu tố làm cho không
chính xác như: bệnh nhân được sử dụng thuốc có tác dụng tăng bài niệu
(dopamin, lasix...).
Bảng 2.1.Tiêu chuẩn pRIFLE chẩn đoán TTTC trẻ em
Mức độ
Nguy cơ

Clearance creatinin (Ccrea)
Giảm ≥ 25% đến < 50% so với

(R)
Tổn thương

giá trị cơ sở
Giảm ≥ 50% đến < 75% so với

(I)

giá trị cơ sở

Suy chức
năng (F)

< 0,5ml/kg/h trong 8h
< 0,5ml/kg/h trong 16h
< 0,3ml/kg/h trong 24h

Giảm ≥ 75% so với giá trị cơ sở

hoặc không có nước tiểu
trong 12h

Mất chức

Mất hoàn toàn chức năng thận > 4 tuần

năng (L)
Giai đoạn
cuối của bệnh

Lượng bài niệu

Mất hoàn toàn chức năng thận kéo dài > 3 tháng

thận (E)
Theo Arkan-Arikan A, Kidney international 71, 2007.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu thực hiện từ 01/07/2019 đến 01/07/2020.

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Điều trị tích cực Bệnh Viện Nhi Trung Ương.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu phân tích tiến cứu.Dựa vào kết quả nghiên cứu của các
tác giả Akcan-Arikan [22] và Plötz [43] thấy thời gian xuất hiện AKI chủ yếu
trong tuần đầu nằm viện, tập trung vào những ngày đầu tiên. Do đó bệnh nhân
trong nghiên cứu được theo dõi dọc tối thiểu là 2 ngày và tối đa trong 7 ngày
kể từ khi nhập khoa Điều trị tích cực.
2.4. Mẫu và cách chọn


22

- Chọn mẫu: Lấy mẫu thuận tiện
- Cỡ mẫu: Lấy tất cả bệnh nhân tuổi từ 1 tháng đến 18 tuổi được chẩn
đoán nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn nhập khoa Điều trị tích
cực, Bệnh viện Nhi Trung Ương từ 1/7/2019 đến 1/7/2020.
- Mẫu nghiên cứu có 02 nhóm: Dựa vào phân loại pRIFLE nếu có TTTC
chọn vào nhóm bệnh để xác định tần suất TTTC và nhóm không có TTTC
được chọn làm nhóm chứng.
2.5. Nội dung nghiên cứu và các biến nghiên cứu
2.5.1. Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân được chẩn đoán NKH nặng và SNK

* Chẩn đoán TTTC tại thời điểm vào viện dựa vào
* Đánh
tiêu chuẩn
giá chỉRIFLE
số khi vào viện
- Đặc điểm lâm sàng, XN
- Xét nghiệm Cystatin C tại thời điểm trong vòng 24h nhập viện và sau 48h

Không TTTC

Mắc TTTC

- Lâm sàng, XN.

Không TTTC

KhôngTTTC (nhóm chứng)

TTTC

R

I

F

R

I

F

*Kết thúc nghiên cứu:
Nhóm TTTC theo pRIFLEmax
- Vai trò của Cystatin C trong chẩn đoán sớm và tiên lượng

2.5.2. Nội dung nghiên cứu

23

•

Theo mục tiêu 1: Xác định tỷ lệ TTTC ở bênh nhi NKH nặng và SNK và một
số yếu tố liên quan.

-

Tỷ lệ mắc TTTC theo pRIFLE:
Cách thức chẩn đoán: Dựa vào kết quả định lượng creatinin máu hàng
ngày, ước lượng mức lọc cầu thận (Clearance creatinin- Ccrea) của bệnh nhân
theo công thức Schwartz.
Ccrea =

-

k.h(cm)

(ml/phút/1,73m2)

pCre
h - Chiều cao cơ thể tính bằng cm.
k - Hằng số, được tính phù hợp theo tuổi, giới (bảng 2.2)
pCrea - Creatinin máu (mg%).
Bảng 2.2. Giá trị của hệ số k theo tuổi và giới
Tuổi và giới
< 1 tuổi có cân nặng lúc đẻ thấp

< 1 tuổi đủ tháng
Trẻ trai từ 1 - 12 tuổi, và trẻ gái ≥ 1 tuổi
Trẻ nam > 13 tuổi

Hệ số k
0,33
0,45
0,55
0,7

Để chẩn đoán TTTC dựa theo tiêu chuẩn pRIFLE (bảng 2.1 phần 2.1.3).
- Các yếu tố liên quan:
Tuổi, giới, cân nặng, thang điểm PELOD, thang điểm PRISM…
Ở nhóm mắc TTTC sẽ xác định các yếu tố nguy cơ  đánh giá các mức
độ TTTC.
•

Theo mục tiêu 2: Giá trị của Cystatin C trong chẩn đoán sớm và tiên lượng ở
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn.
- Giá trị chẩn đoán của Cystatin C: Định lượng Cystatin C tại các thời
điểm trong vòng 24h đầu nhập viện và sau 48h.
Vai trò của Cystatin C với chẩn đoán TTTC.
Vai trò của Cystatin C với chẩn đoán sớm TTTC.


24

Vai trò của Cystatin C với tiên lượng mức độ TTTC.
Vai trò của Cystatin C với tiên lượng tử vong bệnh nhân NKH nặng và
SNK mắc TTTC.

2.5.3. Các biến nghiên cứu
Các biến nghiên cứu mục tiêu 1:
- Tuổi: do đối tượng nghiên cứu chủ yếu là trẻ < 12 tháng tuổi, nên các
đối tượng nghiên cứu được chia thành 2 nhóm: < 12 tháng tuổi và ≥ 12 tháng.
- Giới: Nữ và nam.
- Tình trạng thiếu ô xy: Mặc dù được thở máy nhưng khi đo SpO 2 < 85%,
hoặc PaO2 < 60 mmHg.
- Điểm PRISM được đánh giá trong vòng 24 giờ đầu nhập viện, theo bảng
đánh giá thống nhất .
- Điểm PELOD được đánh giá trong vòng 24 giờ đầu nhập viện, theo bảng
đánh giá thống nhất .
- Creatinin máu: Là biến liên tục được tính theo mg%. Creatinin máu
được sử dụng để ước lượng mức lọc cầu thận của bệnh nhân theo công thức
Schwart, từ đó để chẩn đoán TTTC theo pRIFLE.
Cách tiến hành lấy máu định lượng creatinin: 2 ml máu được chống đông
EDTA được lấy tại thời điểm nhập viện và 48h sau nhập viện.Mẫu máu
được gửi đến phòng xét nghiệm để định lượng creatinin máu.Nếu bệnh
nhân được làm xét nghiệm creatinin máu ≥ 2 lần/ngày thì lấy kết quả nặng
nhất trong ngày.
- Lactat máu (mmol/l) là biến liên tục chia 2 khoảng giới hạn: ≤ 6,5
mmol/l và > 6,5 mmol/l.
- pH máu là biến liên tục, được chia 2 khoảng giới hạn: < 7,25 và ≥ 7,25.
- Bicarbonat (HCO-3) (mmol/l) là biến liên tục, chia 2 khoảng giới hạn: ≤ 10
mmol/l và > 10 mmol/l.


25

- Đường máu (mmol/l) là biến liên tục, chia 2 khoảng giới hạn: ≤ 10
mmol/l và > 10 mmol/l.

- Kali máu (mmol/l) là biến liên tục, chia 2 khoảng giới hạn: < 3,5
mmol/l và ≥ 3,5 mmol/l.
- Canxi toàn phần trong máu là biến liên tục chia 2 khoảng giới hạn < 2
mmol/l và ≥ 2 mmol/l.
- Protide máu (g/l) là biến liên tục, chia 2 khoảng giới hạn: ≤ 50 g/l và > 50 g/l.
- LDH máu (U/l) là biến liên tục được chia 2 khoảng giới hạn ≤ 450 U/l
và > 450 U/l.
- Huyết học:
+ Huyết sắc tố (Hb) là biến liên tục chia 2 khoảng giới hạn < 100 g/l và
≥ 100 g/l.
+ Tiểu cầu (số lượng/mm3) là biến liên tục, dựa vào kết quả nghiên cứu
của một số tác giả trước đó, chia 2 khoảng giới hạn: < 50 G/l và ≥ 50 G/l.
+ Đông máu: chỉ số prothrombin (giây), fibrinogen (g/l), APTT (giây),
D-dinmer (g/l).
Các biến dùng cho mục tiêu 2:
-Cystatin C (mg/dL) là biến liên tục, được tính theo giá trị trung bình.
+ Cách tiến hành lấy máu định lượng Cystatin C: 1 ml máu được chống đông
EDTA được lấy trong vòng 24h đầu nhập viện và sau 48h từ lúc nhập
viện.Mẫu máu được gửi đến phòng xét nghiệm để định lượng Cystatin C.
+ Phương pháp định lượng Cystatin C: định lượng bằng máy sinh hóa
Roche/Hitachi Cobas c 311.
+ Nguyên lý xét nghiệm: Xét nghiệm vi hạt đo độ đục miễn dịch tăng
cường.Cystatin C người ngưng kết với các hạt latex phủ kháng thể kháng
Cystatin C.Kết tủa được xác định bằng phương pháp đo độ đục ở 546 nm.