ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG PHẪU THUẬT cắt TUYẾN TIỀN LIỆT tận gốc

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HỒNG LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG PHẪU THUẬT
CẮT TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN GỐC

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2019


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HỒNG LONG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
TUYẾN TIỀN LIỆT BẰNG PHẪU THUẬT
CẮT TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN GỐC
Chuyên ngành: Ngoại - Tiết niệu
Mã số: CK 62720715
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2019
MỤC LỤC
HÀ NỘI - 2019..................................................................................................3
MỤC LỤC.........................................................................................................3
DANH MỤC BẢNG.........................................................................................6
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1...........................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................................3
1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN TIỀN LIỆT..............................................................................3
1.1.1. Hình thể ngoài......................................................................................................3
1.1.2. Cấu trúc giải phẫu.................................................................................................4
1.1.3. Liên quan tuyến tiền liệt.......................................................................................4
1.1.4. Phân bố mạch máu và bạch huyết tiền liệt tuyến.................................................5
1.2. DỊCH TỄ HỌC BỆNH UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT...........................................5
1.3. SINH LÝ BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT..................................7
1.4. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT.............................8
1.4.1. Một số tổn thương tiền ung thư............................................................................8
1.4.2. Ung thư biểu mô tuyến.........................................................................................8
1.4.3. Phân loại theo Gleason.........................................................................................8
1.4.4. Phân chia giai đoạn UTTTL.................................................................................9
1.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT......................................................10
1.5.1. Thể tiềm tàng......................................................................................................10
1.5.2. Thể có triệu chứng lâm sàng..............................................................................10
1.5.3. Các thăm dò cận lâm sàng trong chẩn đoán UTTTL..........................................11
1.5.4. Chẩn đoán giai đoạn UTTTL.............................................................................18
1.6. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT.............................................................18
1.6.1. Điều trị Hormon.................................................................................................18
1.6.2. Xạ trị...................................................................................................................19

1.6.3. Phẫu thuật cắt TTL tận gốc.................................................................................19
1.7. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM............................21

Chương 2.........................................................................................................23
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................23
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...................................................................................23


2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...........................................................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..............................................................................................23
2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU........................................................................................23
2.3. CỠ MẪU NGHIÊN CỨU.........................................................................................24
2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................................................................24
2.4.1. Cách thức tiến hành nghiên cứu.........................................................................24
2.4.2. Các tiêu chuẩn nghiên cứu.................................................................................24
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU......................................................................................................28
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU.......................................................................................28

Chương 3.........................................................................................................30
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................................30
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG.........................................................30
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................................30
3.1.2. Tuổi mắc bệnh....................................................................................................30
3.1.3 Lý do vào viện.....................................................................................................30
3.1.4 Thời gian mắc bệnh.............................................................................................30
3.1.5. Các bệnh lý kèm theo.........................................................................................31
3.1.6 Kết quả thăm trực tràng.......................................................................................31
3.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG.................................................................................31
3.2.1 Kết quả xét nghiệm PSA lúc vào viện.................................................................31
3.2.2. Kết quả siêu âm..................................................................................................31

3.2.3 Khối lượng TTL qua siêu âm trực tràng..............................................................32
3.2.4. Điểm số Gleason các mẫu sinh thiết..................................................................32
3.2.5 Chụp cộng hưởng từ............................................................................................32
3.2.6 Kết quả xạ hình xương........................................................................................33
3.2.7 Xếp loại giai đoạn ung thư trước phẫu thuật.......................................................33
3.2.8. Tình trạng tiểu không kiểm soát trước phẫu thuật..............................................33
3.2.9. Tình trạng rối loạn cương trước phẫu thuật........................................................33
3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ.................................................................................................33
3.3.1. Phương pháp phẫu thuật.....................................................................................33
3.3.2. Phương pháp phẫu thuật bảo tồn bó mạch thần kinh.........................................34
3.3.3. Thời gian phẫu thuật...........................................................................................34
3.3.4. Lượng máu mất trong phẫu thuật.......................................................................34
3.3.5. Xếp loại giai đoạn ung thư sau mổ.....................................................................34
3.3.6. Điểm số Gleason sau mổ....................................................................................35


3.3.7. Tai biến trong mổ................................................................................................35
3.3.8 Thời gian lưu thông niệu đạo – bàng quang........................................................35
3.3.9 Thời gian nằm viện..............................................................................................35
3.3.10 Biến chứng phẫu thuật.......................................................................................36
3.3.11. Tái phát sinh hóa sau phẫu thuật......................................................................36
3.3.12. Tình trạng tiểu tiện sau phẫu thuật...................................................................36
3.3.13. Tình trạng cương sau phẫu thuật......................................................................36
3.3.14. Thời gian tái phát sau mổ.................................................................................37
Thời gian tái phát..........................................................................................................37
Số bệnh nhân................................................................................................................37
Tỷ lệ %.........................................................................................................................37
< 5 năm.........................................................................................................................37
5 năm............................................................................................................................37
6 năm............................................................................................................................37

7 năm............................................................................................................................37
8 năm............................................................................................................................37
3.4 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT......................37
3.4.1 Mối liên quan giữa điểm Gleason và tái phát sinh hóa sau mổ...........................37
3.4.2 Mối liên quan giữa nồng độ PSA và tái phát sinh hóa........................................37
3.4.3 Mối liên quan giữa giai đoạn u sau mổ và tái phát sinh hóa...............................37
3.4.4 Mối liên quan giữa phẫu thuật bảo tồn thần kinh và rối loạn cương...................38
3.4.5. Mối liên quan giữa phẫu thuật bảo tồn bó mạch thần kinh và tình trạng tiểu
không kiểm soát............................................................................................................38
3.4.6. Mối liên quan giữa trọng lượng tuyến tiền liệt và tình trạng tiểu không kiểm
soát................................................................................................................................38

Chương 4.........................................................................................................39
DỰ KIẾN BÀN LUẬN...................................................................................39
DỰ KIẾN KẾT LUẬN....................................................................................39
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................40


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại UTTTL theo TNM............................................................9
Bảng 1.2. Giới hạn PSA theo độ tuổi [3].........................................................13
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi......................................................30
Bảng 3.2: Lý do vào viện................................................................................30
Bảng 3.3: Thời gian mắc bệnh.........................................................................30
Bảng 3.4 Các bệnh lý kèm theo.......................................................................31
Bảng 3.5 Kết quả thăm trực tràng...................................................................31
Bảng 3.6 Nồng độ PSA toàn phần trong huyết thanh......................................31
Bảng 3.7 Kết quả thăm dò qua siêu âm ổ bụng...............................................31
Bảng 3.8 Kết quả thăm dò TTL qua siêu âm trực tràng..................................32
Bảng 3.9 Khối lượng TTL qua siêu âm trực tràng..........................................32

Bảng 3.10 Điểm số Gleason trong các mẫu sinh thiết.....................................32
Bảng 3.11 Kết quả chụp cộng hưởng từ..........................................................32
Bảng 3.12 Kết quả xạ hình xương...................................................................33
Bảng 3.13 Xếp loại giai đoạn ung thư trước phẫu thuật..................................33
Bảng 3.14 Tình trạng tiểu không kiểm soát trước phẫu thuật.........................33
Bảng 3.15 Tình trạng RLC trước phẫu thuật...................................................33
Bảng 3.16 Phương pháp phẫu thuật.................................................................33
Bảng 3.17 Phương pháp phẫu thuật bảo tồn bó mạch thần kinh....................34
Bảng 3.18 Thời gian phẫu thuật......................................................................34
Bảng 3.19 Lượng máu mất trong phẫu thuật...................................................34
Bảng 3.20 Xếp loại giai đoạn ung thư sau mổ................................................34
Bảng 3.21 Điểm số Gleason sau mổ................................................................35
Bảng 3.22 Tai biến trong mổ...........................................................................35
Bảng 3.23 Thời gian lưu thông niệu đạo – bàng quang...................................35
Bảng 3.24 Thời gian nằm viện........................................................................35
Bảng 3.25 Biến chứng phẫu thuật...................................................................36
Bảng 3.26 Tái phát sinh hóa sau phẫu thuật....................................................36
Bảng 3.27 Tình trạng tiểu tiện sau phẫu thuật.................................................36


Bảng 3.28 Tình trạng cương sau phẫu thuật....................................................36
Bảng 3.29. Thời gian tái phát sau mổ..............................................................37
Bảng 3.30 Liên quan giữa điểm Gleason và tái phát sinh hóa.......................37
Bảng 3.31 Liên quan nồng độ PSA và tái phát sinh hóa.................................37
Bảng 3.32 Liên quan giữa giai đoạn u sau mổ và tái phát sinh hóa................37
Bảng 3.33 Liên quan giữa phẫu thuật bảo tồn bó mạch thần kinh và tình trạng
rối loạn cương sau mổ.....................................................................................38
Bảng 3.34 Liên quan giữa phẫu thuật bảo tồn thần kinh và tiểu không KS....38
Bảng 3.35 Liên quan giữa trọng lượng tuyến tiền liệt và tiểu không kiểm soát
.........................................................................................................................38

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư tuyến tiền liệt là loại ung thư đứng hàng đầu trong số các loại UT
của đường tiết niệu và xếp thứ hai trong các bệnh UT ở nam giới sau UT phổi,
chiếm 9% trong các UT mới được phát hiện hàng năm [1], [2], [3]. Tại Pháp,
hàng năm có khoảng 45.000 trường hợp mắc mới và nó đã làm cho khoảng
10.000 trường hợp BN tử vong [3]. Tại Mỹ, UTTTL là bệnh ác tính được chẩn
đoán nhiều nhất ở nam giới. Chẩn đoán UTTTL mới ước tính xảy ra ở 218.890
trường hợp và có khoảng 27.050 trường hợp tử vong trong năm 2007 [4].
Ở Việt Nam bệnh UTTTL có chiều hướng gia tăng, ở giai đoạn 19951996 là 1,5-2,3/100000 nam giới, tới năm 2002 là 2,3-2,5/100000 [5].
Bệnh UTTTL thường tiến triển âm thầm trong nhiều năm, biểu hiện triệu
chứng lâm sàng thường là đã ở giai đoạn muộn. Khi được phát hiện sớm, kết quả
điều trị rất khả quan [2], [3], [6]. Đối với UTTLT giai đoạn khu trú, tỷ lệ sống
sau 10 năm là trên 90% [2]. Đối với UTTLT giai đoạn muộn: di căn xa hoặc ung
thư xâm lấn khỏi bao, tỷ lệ sống sau 10 năm giảm xuống còn 42% [2].
Ngày nay, nhờ có xét nghiệm PSA và sinh thiết qua siêu âm trực tràng
nên việc chẩn đoán sớm UTTTL được dễ dàng hơn và có giá trị hơn trong
việc điều trị sớm của bệnh ngay trong giai đoạn UT tại chỗ của TTL [2]. PSA
là một kháng nguyên tuyến tiền liệt ngày càng mang lại hiệu quả rất lớn trong
việc chẩn đoán sớm của bệnh [4], [7].
Về điều trị UTTTL hiện nay có nhiều phương pháp, trong đó phẫu thuật
cắt TTL tận gốc cho đến nay vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng cho điều trị
UTTTL còn khu trú trong vỏ bọc ở bệnh nhân nam khỏe mạnh và nhỏ hơn
70 tuổi hoặc có tuổi thọ hơn 10 năm sau phẫu thuật. Tuy nhiên chưa có
nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ kết quả điều trị của phương pháp này. Vì

2

vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị ung
thư tuyến tiền liệt bằng phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc” nhằm 2
mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân
UTTTL được phẫu thuật cắt TTL tận gốc.
2. Đánh giá kết quả điều trị UTTTL bằng phẫu thuật cắt TTL tận gốc
và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị từ 01/2010 đến
12/2019.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN TIỀN LIỆT
1.1.1. Hình thể ngoài
TTL có dạng hình tháp tứ giác, đỉnh ở dưới cụt, đáy ở phía trên có các
góc tù.
- Mặt trước: gần phẳng hoặc hơi lồi theo chiều ngang, hướng ra trước và
hơi lên trên.
- Mặt sau: nghiêng mạnh xuống dưới và ra sau, lồi, được chia thành 2
thuỳ bởi rãnh giữa, rõ nhất về phía trên.
- Hai mặt bên lồi ra hai hướng.
- Một đáy ở trên được chia ra bởi một gờ ngang, mép trước tinh, thành 2 sườn.
+ Sườn trước hay sườn bàng quang nghiêng xuống dưới và ra trước, ở
phía trước có lỗ niệu đạo sau được bao quanh bởi cơ thắt trơn.

+ Sườn sau hay sườn tinh, nghiêng xuống dưới và ra sau, được chia thành
2 phần bởi một vết ngang sâu, cong, lõm ra trước, trong đó có hợp lưu
của túi tinh và ống dẫn tinh đi sâu xuống tạo nên ống phóng tinh. Vùng
lõm xuống này bao gồm: mép trước tinh ở giữa và phía trước, một gờ
ngang sau ở phía sau, mép sau tinh bị sẻ ở giữa của TTL.
- Đỉnh ở phía dưới, hay là mỏm TTL có lỗ ra của niệu đạo xẻ vào mặt sau.
TTL ở người lớn đo được khoảng 30 mm chiều cao, phần đáy rộng khoảng 35
mm, dày khoảng 25 mm. Cân nặng khoảng 20 gram. Nó được bao bọc hoàn toàn
bởi một bao tiếp hợp mỏng, rất giàu sợi cơ trơn và sợi chun. Chúng tạo nên ở sâu
những khoang cách biệt những nhánh tuyến [8], [9], [10].


4

1.1.2. Cu trỳc gii phu
Tuyn tin lit l mt tuyn cú cu trỳc nhỏnh (30 40 nhỏnh) nm trong
mụ m x c, b ngoi cu trỳc nh l duy nht nhng thc cht phõn chia
nhng vựng khỏc nhau m ng bi xut tp hp vo niu o [10].
Theo Mc Neal [11] nhu mụ TTL c chia lm 5 vựng:
- Vùng đệm xơ-cơ phía trớc.
- Vùng ngoại vi là tổ chức mô tiết.
- Vùng trung tâm, về mô học cách sắp xếp ở đây giống
nh ở túi tinh.
- Vùng mô trớc (quanh niệu đạo).
- Vùng chuyển tiếp, gồm những ống tuyến. Thờng các
ống tuyến của vùng này chỉ chiếm <5% khối lợng TTL.
1.1.3. Liờn quan tuyn tin lit
Liờn quan chung:
+ V phớa trc: TTL l mt sau khp mu v liờn quan vi ỏm ri
Santorini nh mụ t.

+ V phớa sau: Tuyn liờn quan trờn ng gia vi trc trng v
c ngn cỏch bi cõn Denonviliers, bờn trờn tuyn cõn ny
cha tỳi tinh v on tn cựng ng dn tinh.
+ Mt bờn: B sau bờn tuyn liờn quan vi phn thp ca mnh
cựng- trc trng- sinh dc mu.
+ V phớa trờn:
Na sau mt trờn ca tuyn liờn quan vi ni hi t ca nhng ng dn
tinh v tỳi tinh, nhng thnh phn ny nm trong cõn Denonvilliers, cõn ny
cng cha ỏm ri tnh mch tinh ngang sau.


5

Nửa trước mặt trên của tuyến liên quan với bàng quang, bệnh lý TTL
xảy ra ở vùng này thường đè ép các lỗ niệu quản. Đường tiếp cận phẫu thuật
TTL qua bàng quang đi qua vị trí này.
+ Về phía dưới:
Mõm TTL dừng lại ở phía trên bình diện cân chậu mà niệu đạo màng
ngang qua, ở phía đó và hơi ra sau có hành xốp được nối với ống hậu môn cơ
trực tràng- niệu đạo [1], [12].
1.1.4. Phân bố mạch máu và bạch huyết tiền liệt tuyến
- Động mạch (ĐM) sinh dục bàng quang.
- ĐM bàng quang TTL.
- ĐM trĩ giữa [12].
 Hệ thống bạch huyết: Hệ thống bạch huyết của TTL đi kèm với mạch
máu, phân biệt thành 4 nhóm:
− Nhóm chậu ngoài.
− Nhóm hạ vị.
− Nhóm sau.
− Nhóm dưới.

− Hệ bạch huyết TTL có vòng nối rộng rãi với hệ bạch huyết của
bàng quang, bóng ống tinh, túi tinh và trực tràng [13].
1.2. DỊCH TỄ HỌC BỆNH UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
UTTTL đứng hàng thứ 2 trong các khối u ác tính ở nam giới (sau UT
phế quản phổi), tỷ lệ tử vong do UTTTL đứng hàng thứ 3 sau UT phổi và UT
đại trực tràng. Tuy nhiên tần số mắc bệnh ở các khu vực khác nhau: Ở châu
Âu và Hoa kỳ gặp nhiều nhất, thấp nhất ở châu Á và trung bình ở Nam Mỹ và
Nam Âu [14], [15], [16], [17].
Theo các tác giả Phạm Thị Hoàng Anh, Nguyễn Bá Đức [5], tỷ lệ
UTTTL của nam giới tại thành phố Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh là


6

1,2/100000 (từ 1991-1992), và 1,5-2,3/100000 (từ 1995-1996), giai đoạn 2002 tỷ
lệ là 2,3 -2,5/100000. Tuy những con số này chưa phản ánh thật đầy đủ tình hình
UTTTL ở Việt Nam, nhưng đã cho chúng ta thấy tỷ lệ mắc bệnh UTTTL ngày
càng tăng. Ở Việt Nam, chưa có thống kê nào về tỷ mắc trong cả nước, một số
báo cáo của một số trung tâm y tế lớn: Tại bệnh viện K Hà nội 1,19/ 100000
(1991-1993), BV TWQĐ 108 là 3,3% các bệnh lý về giới (1990-1992) [18].
Những yếu tố nguy cơ:
-Tuổi: UTTTL có tần số mắc tăng theo tuổi thọ, rất ít gặp trước 50 tuổi đỉnh
cao là ở tuổi 80.
− Yếu tố gen và di truyền: UTTTL thường xuất hiện với tần số cao một
số gia đình cho phép nghĩ đến yếu tố di truyền (thiên hướng gen).
Nghiên cứu trên những gia đình bình thường thì thấy có bất thường về
gene gây UTTTL là 5-10%. Những báo cáo mới đây đã gợi ý rằng yếu tố gia
đình đóng góp vào việc gây nên UTTTL và UT phổi [15], [17], [19], [20].
−Yếu tố chủng tộc: UTTTL thường gặp hơn ở nhưng nước phương Tây
so với những nước thế giới thứ 3, nó cũng rất hiếm ở vùng châu Á. Những

người gốc Phi sống ở Mỹ hoặc quần đảo Ăngti (Pháp) mắc UTTTL cao hơn
người Mỹ hoặc người Pháp [15], [17], [21].
−Yếu tố về nội tiết: Người ta thấy phần lớn UTTTL phụ thuộc hormone
androgene, nhất là những UT biệt hoá cao [15], [21], [22], [23].
−Yếu tố môi trường (chế độ dinh dưỡng, sinh hoạt): Những người Nhật
sống ở Mỹ có tần số UTTTL cao hơn một cách có ý nghĩa so với những người
Nhật sống ở trong nước [24], [25],[15], [17], [23].
−Yếu tố phát triển: Người ta thấy ở những ở những bệnh nhân UTTTL
có sự tăng tỷ lệ của một số yếu tố phát triển như là : Yếu tố phát triển nguyên
bào sợi (FGF), yếu tố chuyển dạng beta 1 và beta 2, yếu tố phát triển biểu mô
(EGF), yếu tố chuyển dạng alpha…[17].


7

−Yếu tố kinh tế: Tỉ lệ mắc bệnh được thống kê ở nơi kinh tế phát triển,
điều kiện cơ sở vật chất y tế hiện đại luôn cao hơn nhiều so với vùng kinh tế
lạc hậu [21].
1.3. SINH LÝ BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
Khoảng 95% ung thư tuyến tiền liệt là adenocarcinomas (ung thư biểu
mô tuyến) phát triển trong các tế bào của ống TTL. Các loại UT hiếm gặp hơn
UT biểu mô TTL xảy ra ở khoảng 5% bệnh nhân bao gồm UT tế bào nhỏ, ung
thư biểu mô, UT biểu mô ống TTL, UT biểu mô tế bào vảy, tế bào UT biểu
mô cơ bản, UT nang tuyến, UT tế bào riêng biệt và UT biểu mô tuyến nội tiết.
UTTTL có thể xảy ra ở nhiều vùng trong tuyến; 70% ung thư tuyến tiền
liệt xảy ra trong vùng ngoại vi (PZ), và khoảng 20% được tìm thấy trong vùng
chuyển tiếp (TZ). Một số tác giả đã cho rằng bệnh UTTTL vùng TZ là tương
đối xấu trong khi ung thư PZ thường khả quan hơn và có xu hướng xâm lấn
các mô tuyến [2].
Bệnh sinh của UTTTL hiện nay vẫn còn chưa rõ ràng. Những UT có

yếu tố di truyền chỉ chiếm khoảng 10%, còn lại là không rõ nguyên nhân [17],
[21]. Từ những UTTTL có yếu tố di truyền khiến các nhà nghiên cứu phát
hiện gene gây bệnh.
UTTTL phát sinh chủ yếu từ vùng ngoại vi (70%) dễ sờ thấy qua thăm
trực tràng và chọc sinh thiết, khoảng 20% từ vùng chuyển tiếp (theo phân
vùng Mc Neal) không tiếp cận được qua đường trực tràng nhưng tiếp cận
được qua nội soi TTL qua niệu đạo [16], [21], [22], [26]. Những UT phát triển
từ vùng chuyển tiếp thường có tỷ lệ PSA rất cao khi đang còn ở giai đoạn khu
trú [22].
− Sự lan tràn tại chỗ: Lan về phía niệu đạo, về phía vỏ tuyến và sau khi
phá vỡ vỏ tuyến lan sang túi tinh, vùng trigone và 2 niệu quản. Trực
tràng được bảo vệ xâm nhiễm lâu hơn nhờ cân Denonvillier.
− Sự di căn:


8

+ Hạch: Hạch chậu ngoài và nhất là hạch bịt, hạch hạ vị và trước
xương cùng rồi đến hạch quanh động mạch chủ bụng và ống ngực.
+ Đường máu, theo thứ tự thường gặp là: di căn xương (xương chậu,
cột sống), phổi, gan và não...
1.4. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
1.4.1. Một số tổn thương tiền ung thư
−Tân sản nội biểu mô tuyến tiền liệt (Prostate Intraepithelial Neoplasia – PIN)
−Tổn thương gồm 2 loại: PIN độ cao (High grade PIN) và PIN độ thấp
(Low grade PIN). Các tổn thương của PIN độ cao có thể phá huỷ lớp màng
đáy nhưng chưa xâm nhập lớp mô đệm, PIN độ thấp không được đưa vào
chẩn đoán do không thể phân biệt được với mô TLT lành tính [27].
−Một số tác giả cho rằng PIN là giai đoạn đầu trong quá trình phát triển
UTTTL nhưng tần số của sự chuyển biến này cũng như khoảng cách giữa hai

quá trình là chưa được biết, PIN tạo nên một ung thư biểu mô tại chỗ nhưng
chúng ta không biết được liệu nó có trở nên xâm nhập hay di căn không và khi
nào [22]. Vì vậy PIN cần được theo dõi để phát hiện sớm ung thư xâm nhập
bằng siêu âm, PSA định kỳ và sinh thiết lại.
1.4.2. Ung thư biểu mô tuyến
- UTTLT hầu hết là ung thư biểu mô tuyến Adenocarcinoma > 95% [2].
- Những loại khác rất hiếm:
+ UT biểu mô chuyển tiếp.
+ UT biểu mô thần kinh nội tiết.
+ UT tổ chức đệm gồm: Rabdomyosarcome và Leiomyosarcom.
+ UT thứ phát do di căn…
1.4.3. Phân loại theo Gleason
Được sử dụng phổ biến nhất dựa trên cấu trúc tế bào với mức độ biệt
hoá (grading). Gleason chia ra 5 độ biệt hoá, từ một cấu trúc rất biệt hoá (độ
1) đến một cấu trúc không biệt hoá (độ 5).


9

− Độ 1: UT biểu mô rất biệt hoá.
− Độ 2: UT biểu mô tương đối biệt hoá.
− Độ 3: UT biểu mô biệt hoá trung bình.
− Độ 4: UT biểu mô kém biệt hóa.
− Độ 5: UT biểu mô không biệt hóa.
Trong cùng một khối u, khi đọc kết quả mô học thường gặp nhiều cấu
trúc khác nhau. Độ Gleason được tính bằng cách cộng các độ biệt hóa của 2
mẫu bệnh phẩm đại diện nhất,vì vậy Gleason từ 2 đến 10 điểm [2], [15].
1.4.4. Phân chia giai đoạn UTTTL
Theo TNM (Tổ chức ung thư học thế giới): Sử dụng bảng phân loại của
Hiệp hội ung thư Hoa kỳ (Americcan Joint Committee Cancer) 1997 do Hiệp

hội chống ung thư thế giới (International Union Against Cancer) thống nhất
bảng bổ sung, phân loại của UTTTL.
Trong đó: - T (Tumor): U nguyên phát.
− N (Node): Hạch vùng
− M (Metastasis): Di căn xa.
− G: Điểm Gleason
Bảng 1.1. Phân loại UTTTL theo TNM
Giai
đoạn
I

II

III

T
T1a: U 1 vị trí, G < 5, chiếm < 5% thể
tích tuyến sau cắt u
T1a
T1b: U nhiều vị trí, G> 5, chiếm >5% thể
tích tuyến sau cắt u
T1c: ST (+) sau định lượng PSA cao
T1
T2
T2a: U chiếm 1 thùy
T2b: U chiếm cả 2 thùy
T3
T3a: U xâm lấn đến hoặc ra vỏ

N

M

G

No

Mo

G1

No

Mo

G 2,3,4

No

Mo

G bất kỳ

No
No

Mo
Mo

G bất kỳ

G bất kỳ

No

M

G bất kỳ

No

Mo

G bất kỳ


10

IV

T3b: Xâm lấn túi tinh
T4:U lan tới cổ BQ,trực tràng, hậu môn
T bất kỳ
T bất kỳ

No
N1
N bất
kỳ

Mo

Mo

G bất kỳ
G bất kỳ

M1

G bất kỳ

1.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
UTTLT chia làm 2 thể lâm sàng: Thể tiềm tàng chưa biểu hiện triệu
chứng, thể có triệu chứng lâm sàng.
1.5.1. Thể tiềm tàng
Giai đoạn dài 5 đến 10 năm, diễn biến lâm sàng nghèo nàn. Triệu
chứng lâm sàng thoáng qua, mức độ nhẹ hoặc chưa gây khó chịu nhiều tới
bệnh nhân như: đái buốt, nước tiểu hồng, đái khó nhẹ...Chẩn đoán tình cờ qua
siêu âm tổng quát ổ bụng và thăm trực tràng: thấy khối bất thường ở TTL,
PSA tăng cao rồi chỉ định làm ST chẩn đoán hoặc qua giải phẫu bệnh sau mổ:
nội soi cắt u TTL, mổ bóc u TTL.
1.5.2. Thể có triệu chứng lâm sàng
• Cơ năng:
− Rối loạn tiểu tiện với các mức độ khác nhau: đái khó, tia nước tiểu yếu, đái
nhiều lần, đái đêm đôi khi bí đái cấp tính, khiến bệnh nhân khó chịu và
phải đi khám.
− Các triệu chứng biểu hiện của di căn ung thư giai đoạn muộn
+ Đái máu nếu u di căn vào bàng quang, niệu đạo.
+ Đái đục nếu nhiễm khuẩn tiết niệu
+ Xuất tinh ra máu nếu u di căn vào túi tinh.
+ Đau nhức xương, gẫy xương khi u di căn vào xương.
+ Phù chân khi u di căn vào các hạch chậu.

+ Liệt 2 chân, đái ỉa không tự chủ khi u di căn vào tuỷ sống.


11

+ Đại tiện khó, ra máu, mót rặn khi u chèn ép hoặc di căn trực tràng.
• Toàn thân:
− Mệt mỏi, gầy sút cân, ăn uống kém
− Thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt.
− Hệ thống hạch ngoại vi: hạch bẹn, hạch cổ...
− Tính khí thay đổi: hay bực dọc, cáu gắt, ...
• Thực thể:
− Thăm khám chung các hệ cơ quan khác là thường quy qua đó tìm được các
biến chứng của bệnh, các bệnh lý phối hợp.
− Thăm trực tràng: Điển hình là thấy TTL có một tổn thương cứng, không
đồng đều, không đau, tổn thương tại tuyến hay đã vượt khỏi tuyến, mất
tính đối xứng của tuyến, đánh giá mức độ lan truyền tại chỗ (di động so
với tổ chức xung quanh).
1.5.3. Các thăm dò cận lâm sàng trong chẩn đoán UTTTL
1.5.3.1. Siêu âm ổ bụng:
Đánh giá, phát hiện các bất thường của TTL ngay khi chưa phát hiện
được qua thăm khám qua trực tràng và các nhân bất thường của bàng quang;
thận – niệu quản, đánh giá mức độ ứ nước thận và niệu quản do UTTTL, đánh
giá các cơ quan khác trong ổ bụng...
1.5.3.2. Siêu âm qua trực tràng (SATT)
Đánh giá chính xác về hình dạng, kích thước, các bất thường của TTL.
Biểu hiện hình ảnh UTTTL là: một hay nhiều vùng cản âm tương đối nghèo
nàn và không đồng nhất từ cổ bàng quang đến ụ núi, trong khi đó phần ngoại
vi bao quanh vùng trung tâm về phía sau và bên dài từ cổ bàng quang đến
đỉnh vùng cản âm hơn và đồng đều hơn phần trung tâm tuyến. Cho chúng ta

thêm nhiều thông tin về mức độ xâm lấn của u TTL, các tổn thương kèm theo


12

nếu có vùng tầng sinh môn và tiểu khung [10], [14], [28]. Theo Lee [29] thì
tiêu chuẩn của UTTTL là:
− Một tổn thương giảm âm.
− Cấu trúc âm đồng đều.
− Khu vực ngoại vi hoặc chu vi có hoặc không làm mất tính đối xứng của tuyến.
− Nhiều ổ tăng âm trong một tổn thương giảm nhẹ âm.
Người ta có thể dựa vào siêu âm để tính được thể tích TTL rồi ước
lượng trọng lượng tuyến, dựa trên lượng PSA thì tính được PSA tỉ trọng
(PSAD).
Ngoài ra siêu âm còn có thể tìm thấy di căn UTTTL vào túi tinh, bàng
quang, lỗ niệu quản gây ứ nước đài bể thận, các ổ di ăn gan,… Tuy vậy SA
cũng chỉ có giá trị trong chẩn đoán sàng lọc do độ nhạy cao nhưng độ đặc
hiệu thấp và phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của bác sĩ SA.
1.5.3.3. XQ hệ tiết niệu không chuẩn bị, khung chậu:
Hình sỏi cản quang của đường tiết niệu, hình ảnh phá hủy xương...
1.5.3.4. Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV):
− Đánh giá chức năng thận, hình ảnh giãn đài bể thận một bên hay hai bên
thường không đối xứng, hình ảnh lưu thông của đường bài xuất.
− Hình ảnh của TTL không đều, gồ ghề.
− Hình ảnh niệu đạo cứng, không đều chít hẹp hay lệch sang một bên.
− Nước tiểu tồn đọng đánh giá mức độ chít hẹp ở cổ bàng quang hay niệu
đạo [21].
1.5.3.5. Cộng hưởng từ, cắt lớp vi tính
Cho biết chính xác kích thước, trọng lượng TTL, đánh giá mức độ xâm
lấn, di căn của khối UTTTL. Các thương tổn thương phối hợp của các cơ

quan trong ổ bụng... [21]


13

1.5.3.6. Nội soi bàng quang - niệu đạo
Đánh giá, phát hiện các thương tổn ở bàng quang, TTL...
1.5.3.7. Nội soi trực tràng – siêu âm
Đánh giá xâm lấn, di căn vùng tầng sinh môn.
1.5.3.8. Chụp xạ hình xương
Đánh giá mức độ, khả năng di căn xương của UTTTL
1.5.3.9. SPECT - CT scanner
Chẩn đoán, phát hiện sớm tốt nhưng chi phí cao.
1.5.3.10. Chẩn đoán miễn dịch.
•PSA (Prostate Specific Antigene): Là một Enzyme glucoprotein chỉ sản
xuất từ biểu mô tuyến tiền liệt. PSA có trọng lượng phân tử khoảng 34000 daton,
chứa 240 a.amin với 7% carbonhydrad, nó có vai trò làm loãng tinh dịch.
PSA là kháng nguyên đặc hiệu của TTL, trong UTTTL nồng độ PSA
thường tăng cao và tỷ lệ với thể tích khối ung thư [21], [22] nhưng không chỉ
đặc hiệu riêng với UTTTL. Nồng độ PSA tăng cũng gặp trong trường hợp phì
đại lành tính TTL (9-15%), viêm tuyến tiền liệt mãn tính cũng như tất cả các
tác động trên tuyến tiền liệt (đặt ống thông bàng quang, soi bàng quang, chọc
sinh thiết,…) [16]. Tuy vậy PSA tăng do những nguyên nhân này thường tăng
ở mức độ thấp, và sau một thời gian (7 ngày sau can thiệp) làm lại xét nghiệm
PSA sẽ giảm. Người ta đánh giá rằng lượng PSA máu tăng 0,3 ng/ml cho mỗi
gram u lành, như vậy TTL lành tính 30g có thể có hàm lượng PSA trong máu
lên tới 10ng/ml và mỗi gram UTTTL làm tăng khoảng 3ng/ml PSA trong máu
(gấp10 lần u lành) [15], [22].
Nồng độ PSA thường tăng theo độ tuổi của bệnh nhân, theo tác giả
Philip D. Stricker thì nồng độ PSA ở người bình thường thấp nhất là ở độ tuổi

dưới 50 và tăng dần theo các lứa tuổi cao hơn [2], [21].
Bảng 1.2. Giới hạn PSA theo độ tuổi [3]


14

Độ tuổi
40 đến 49 tuổi
50 đến 59 tuổi
60 đến 69 tuổi
70 đến 79 tuổi

Nồng độ PSA (ng/ml)
0 đến 2.5
0 đến 3.5
0 đến 4.5
0 đến 6.5

Giá trị của PSA đối với chẩn đoán UTTTL:
− Nồng độ PSA:
+ PSA từ 4-10ng/ml: tỷ lệ UT là 18-25% (trung bình là 21%)
+ PSA > 10ng/ml: tỷ lệ UT khoảng 58%-80% (trung bình là 60%).
+ PSA > 20ng/ml: tỷ lệ UT khoảng 90% [2].
− PSA tỉ trọng (PSAD): Là tỷ số giữa nồng độ PSA trên thể tích tuyến liền
liệt ước lượng bằng SATT. Tỷ lệ này càng cao thì khả năng UT càng, nếu
tỷ số này < 0,15 thì khả năng ung thư dưới 10% [22].
−

PSA vận tốc (PSA velocity: PSAv) hay tốc độ tăng PSA: Là sự thay đổi
nồng độ PSA trong máu theo thời gian, khái niệm này được Carter và cộng

sự nêu ra 1992.Theo Carter nếu vận tốc tăng 0,75ng/ml/năm hoặc lớn hơn
thì có đến 72% bệnh nhân có ung thư [13].

− Trong máu PSA có thể tìm thấy ở 3 dạng:
+ Dạng tự do không hoạt động.
+ Dạng liên kết với alpha 1- antichymotrypsin.
+ Dạng liên kết với alpha 2- macroglubuline hay PSA dạng ẩn không
có hoạt động miễn dịch [22].
− PSA đối với giai đoạn của UTTTL: Mối tương quan giữa PSA và các giai
đoạn của UTTTL thì khối u càng ở giai đoạn muộn thì nồng độ PSA trong
máu càng tăng [22].
+ PSA <10ng/ml : thường khối u khu trú trong tuyến.
+ PSA >30ng/ml: 80% khối u tuyến tiền liệt ở giai đoạn T3.
+ PSA > 50ng/ml: 80% khối u có xâm lấn vào túi tinh hoặc di căn hạch.
+ PSA > 100ng/ml: 100% khối u có di căn xa [22].


15

− PSA đối với tiên lượng: Bệnh nhân UTTTL có nồng độ PSA càng cao tiên
lượng càng xấu.
− PSA cho phép theo dõi đánh giá đáp ứng điều trị:
+ Sau cắt TTL toàn bộ triệt căn: Nồng độ PSA phải bằng 0 sau 21 ngày
mổ (hoặc < 0,05ng/ml với phương pháp siêu nhạy). Dấu hiệu đầu
tiên của sự tái phát là tăng nồng độ PSA.
+ Sau điều trị hormone: Nồng độ PSA sau 3 tháng có thể coi như là
một tiêu chuẩn dự đoán về thời gian sống thêm > 42 tháng.
+ Sau điều trị tia xạ nồng độ PSA phải dần hết (sự giảm nồng độ PSA >
50% sau 6 tháng, nồng độ nhỏ nhất ở tháng thứ 14-16) [15].
•Phosphatase acide của tiền liệt tuyến (PAP-Prostate Acid Phosphatase):

Bình thường < 3ng/ml. Nồng độ PAP không phải là một chất đánh dấu trong
chẩn đoán UTTTL, trái lại khi chẩn đoán bệnh thì nồng độ cao của PAP trong
máu thường là ung thư giai đoạn di căn nhất là di căn hạch [15].
•Phosphatase base: Là chất chỉ thị đặc biệt cho những di căn xương đặc, khi
đó chụp phim XQ vùng xương có triệu chứng di căn ta thấy được hình ảnh phá
huỷ xương. Đặc biệt là chụp đồng vị phóng xạ sẽ thấy rõ di căn xương.
1.5.3.11. Giải phẫu bệnh
•Tế bào học: Cho biết hình ảnh bất thường của tế bào tuyến tiền liệt:
Nhân non, nhân tăng sinh, nhân quái, nhân chia…
•Mô sinh thiết: Cho biết kết quả sinh thiết là mang tế bào ung thư, giai
đoạn, có di căn hay không. Là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán UTTTL, để
quyết định thái độ xử trí bệnh. Số lượng mô, số vị trí mô lấy được khi ST có ý
nghĩa lớn đối với kết quả giải phẫu bệnh.
1.5.3.12. Xét nghiệm huyết học
Cho biết mức độ thiếu máu, rối loạn đông máu.
1.5.3.13. Xét nghiệm hóa sinh
Đánh giá mức độ suy thận, thiếu protein..


16

1.5.3.14. Xét nghiệm nước tiểu
Đánh giá protein niệu, viêm nhiễm hệ tiết niệu..
1.5.3.15. Vi sinh nước tiểu
Đánh giá mức độ nhiễm khuẩn, tìm chủng vi khuẩn có trong nước tiểu
và mức độ kháng thuốc ... phục vụ quá trình điều trị.


17

1.5.3.16. Sinh thiết tuyến tiền liệt
•Chọc ST qua đường trực tràng, ngón tay trỏ chỉ đường:
Là phương pháp được sử dụng sớm nhất đáp ứng nhu cầu thực tiễn lâm
sàng cho nhiều tuyến cơ sở. Mũi kim được đặt trực tiếp trên khối nhân u, đạt
được mẫu tổ chức thích hợp cho xét nghiêm mô học, ít đau. Dễ thực hiện
ngay cả với bác sĩ không chuyên khoa tiết niệu.
•Chọc sinh thiết qua tầng sinh môn:
Kim sinh thiết không đi qua trực tràng mà đi qua tầng sinh môn có sự
hướng dẫn hỗ trợ của tay qua trực tràng, là phương pháp sử dụng chủ yếu cho
đến những năm 80 của thế kỷ XX.
•Chọc sinh thiết TTL dưới hướng dẫn của siêu âm
Trong sinh thiết TTL SA trực tràng đánh giá lại chính xác tổng thể giải
phẫu của TTL và chỉ rõ vị trí các ổ tổn thương, các tạng liên quan giúp phẫu
thuật viên lấy chính xác, giảm các tai biến, biến chứng... Đây là phương pháp
chẩn đoán có độ nhạy và độ đặc hiệu cao, làm tăng khả năng chẩn đoán đúng
vì trước khi có chỉ định ST đã có khảo sát TTL qua thăm trực tràng, định
lượng PSA, thăm dò SATT [21].
Sinh thiết TTL 6 điểm dưới hướng dẫn của SA trực tràng bắt đầu từ
năm 1989 đã mở ra cuộc cách mạng trong chẩn đoán UTTL, nó là nền tảng
cho các chỉ định sinh thiết hệ thống mở rộng 10, 12, 24... điểm về sau. Theo
Eskew [30] sinh thiết 6 điểm tỷ lệ phát hiện UTTTL là 80%, 10 điểm là 96%.
•ST qua niệu đạo: Có giá trị chẩn đoán cao trong trường hợp ung thư ở
vùng chuyển tiếp (TZ) vùng này dễ bỏ sót khi sinh thiết qua trực tràng. Được
thực hiện qua soi niệu đạo - bàng quang
•Chọc hút bằng kim nhỏ:
Được thực hiện qua trực tràng bằng cách chọc hút bằng kim cho phép
xét nghiệm tế bào học.
•ST tức thi khi mổ nội soi hay mổ mở
Chẩn đoán nhanh ngay trong giai đoạn phẫu thuật, đánh giá ngay được
giai đoạn bệnh qua đó đưa ra được phương pháp điều trị ngay sau mổ phù hợp.

18

1.5.4. Chẩn đoán giai đoạn UTTTL
Hiện nay, trên thế giới UTTTL được chia thành các giai đoạn dựa vào sự
tiến triển của khối u. Có giai đoạn tại chỗ, giai đoạn tiến triển và di căn ung thư.
+ Giai đoạn tại chỗ: UT chưa xâm lấn ra khỏi vỏ tuyến (T1,T2)
+ Giai đoạn tiến triển và di căn: UT xâm lấn khỏi vỏ tuyến và di căn(T3,T4)
1.6. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT
Bệnh được mô tả lần đầu tiên năm 1853. Phương pháp điều trị lần đầu
tiên năm 1890 bằng phương pháp cắt tinh hoàn, nhưng hiệu quả thống kê
không được cao. Sau đó các nhà y khoa tiếp tục sử dụng các thành tựu khoa
học vào điều trị UTTTL, Tia X… Marie Curi sản xuất các thanh Radium,…
vào điều trị xạ trị UTTTL. Thông thường điều trị quang tuyến từ bên ngoài,
để hạn chế các tác dụng phụ do xạ trị, các nhà ung thư đã áp dụng phương
pháp cắm kim phóng xạ vào khối u. Năm 1941 Charles.B. Huggins phát hiện
ra estrogen có tác dụng kiểm soát sự tăng trưởng sự phát triển của UTTTL, và
ông được giải thưởng Noben năm 1966. Điều này hình thành một trào lưu
điều trị UTTTL bằng liệu pháp Hormon sau này.
Năm 1964, Young đã đề xuất phương pháp cắt bỏ toàn bộ TTL cùng túi
tinh và bóng tinh với UTTTL ở giai đoạn khu trú. Năm 1982 Walsh và
Donker đã cải tiến phương pháp này bằng đường mổ sau xương mu: nạo vét
các hạch chậu, làm sinh thiết tức thì, cầm máu kỹ TM sâu lưng dương vật và
tránh làm thương tổn các cuống mạch máu, thần kinh dẫn tới vật hang.
1.6.1. Điều trị Hormon
Hiện nay trên thế giới cũng như ở Việt Nam chỉ định điều trị hormon
cho UTTTL tiến triển ngày càng tăng, hormon liệu pháp ngăn ngừa các
androgen kích thích UTTTL, hay bằng phẫu thuật cắt tinh hoàn, androgen với
liều tấn công là một trong những phương thức điều trị chính của UTTTL tiến

triển hay tại chỗ, có thể dùng đơn độc hay kết hợp với tia xạ.