KẾT QUẢ điều TRỊ u TRUNG THẤT SAU BẰNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT nội SOI tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức GIAI đoạn 2015 2018

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

DNG TRUNG HIU

KếT QUả ĐIềU TRị U TRUNG THấT SAU
BằNG PHƯƠNG PHáP PHẫU THUậT NộI SOI
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC
GIAI ĐOạN 2015 - 2018
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Phm Hu L

H NI - 2019
LI CM N


Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các Thầy, Cô, Anh, Chị và các bạn
đồng nghiệp công tác tại các Bộ môn, Khoa phòng của Bệnh viện, Nhà
trường… đã dày công đào tạo và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình
học tập cũng như khi thực hiện hoàn thành bản luận văn này:
Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

Trường đại học y Hà Nội
Bộ môn Ngoại - trường đại học y Hà Nội
Khoa phẫu thuật tim mạch và lồng ngực bệnh viện Việt Đức
Khoa gây mê hồi sức bệnh viện Việt Đức
Phòng đào tạo sau đại học, trường đại học y Hà Nội
Phòng lưu trữ hồ sơ, phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Việt Đức
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tiến sĩ Phạm Hữu Lư; đã trực tiếp
hướng dẫn tôi trong quá trình hoàn thành bản luận văn này cũng như tác
phong, phương pháp làm việc.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới phó giáo sư, tiến sĩ Nguyễn Hữu Ước; phó
giáo sư, tiến sĩ Đoàn Quốc Hưng; tiến sĩ Vũ Ngọc Tú, tiến sĩ Phùng Duy
Hồng Sơn - những người thầy, người anh đã chỉ bảo tận tình về kinh nghiệm
chuyên môn, nghiên cứu khoa học và kinh nghiệm trong cuộc sống.
Tôi xin cảm ơn các thầy trong hội đồng bảo vệ luận văn đã có nhiều góp
ý quý báu và tận tình giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin cảm ơn tập thể cán bộ nhân viên khoa Ngoại tổng hợp, khoa
Lồng ngực – Chỉnh hình – Bỏng, bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đã đồng
hành, theo dõi, chia sẻ, giúp đỡ tôi trong công việc và học tập.
Tôi xin cảm ơn tất cả các anh, chị, em cùng bạn bè đã luôn động viên và
giúp đỡ tôi trong cuộc sống, công việc cũng như hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn tới gia đình đã hết lòng, chăm lo, động
viên, cổ vũ cho tôi học tập và hoàn thiện bản thân để phấn đấu trở thành một
bác sĩ tốt, một người có ích cho xã hội. Xin cảm ơn bố mẹ, vợ con đã luôn
động viên tạo mọi điều kiện cho tôi trong cuộc sống.
Hà Nội, ngày 06 tháng 9 năm 2019


Dương Trung Hiếu

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Dương Trung Hiếu, học viên cao học khóa 26 Trường Đại học Y
Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của thầy tiến sĩ Phạm Hữu Lư.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 06 tháng 9 năm 2019
Người viết cam đoan

Dương Trung Hiếu


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BN

Bệnh nhân

TH

Trường hợp

CLVT

Cắt lớp vi tính

CHT

Cộng hưởng từ

GPB

Giải phẫu bệnh

KPQ

Khí – phế quản

OKNS

Ống kính nội soi

PTNSLN

Phẫu thuật nội soi lồng ngực

UTT

U trung thất

UTTS

U trung thất sau

VATS

Video-assisted thoracoscopic surgery (Phẫu thuật nội soi
lồng ngực hỗ trợ)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU TRUNG THẤT SAU......................................3
1.1.1. Phân chia trung thất..........................................................................3
1.1.2. Giải phẫu trung thất sau...................................................................4
1.2. PHÂN LOẠI U TRUNG THẤT SAU.....................................................6
1.2.1. Phân loại chung................................................................................6
1.2.2. Dựa theo lứa tuổi và tần suất ác tính................................................7
1.2.3. Một số nhóm bệnh u trung thất sau thường gặp...............................8
1.3. CHẨN ĐOÁN U TRUNG THẤT SAU.................................................10
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng.....................................................................10
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................12
1.4. ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT SAU........................................................18
1.4.1. Điều trị nội khoa............................................................................18
1.4.2. Phẫu thuật u trung thất sau kinh điển.............................................18
1.4.3. Phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị UTTS..................................18
1.4.4. Biến chứng.....................................................................................21
1.4.5. Tình hình nghiên cứu kết quả phẫu thuật u trung thất sau.............22
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........24
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................................................................24
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu....................................................................24
2.1.2. Thời gian nghiên cứu.....................................................................24
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................24
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nhóm nghiên cứu...................24

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................24
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu..................................................................25
2.2.3. Các bước thực hiện trong quá trình nghiên cứu.............................25
2.2.4. Quy trình phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất sau tại
bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.......................................................25
2.2.5. Các tham số và biến số nghiên cứu................................................27
2.2.6. Khám lại bệnh nhân sau khi ra viện...............................................31
2.2.7. Xử lý số liệu...................................................................................33
2.2.8. Đạo đức trong nghiên cứu..............................................................34
2.2.9. Sơ đồ nghiên cứu............................................................................34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................35
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG.............................................................................35
3.1.1. Giới................................................................................................35
3.1.2. Tuổi................................................................................................35
3.1.3. Hoàn cảnh vào viện........................................................................36
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ..........37
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng.....................................................................37
3.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng..............................................................38
3.3. ĐẶC ĐIỂM KẾT QUẢ GIẢI PHẪU BỆNH U TRUNG THẤT SAU..43
3.3.1. Kết quả giải phẫu bệnh trước mổ...................................................43
3.3.2. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ......................................................44
3.4. KẾT QUẢ PTNS ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT SAU...........................45
3.4.1. Tư thế BN và phương pháp gây mê...............................................45
3.4.2. Cách thức mổ.................................................................................45
3.4.3. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật nội soi.....................................45
3.4.4. Thời gian mổ..................................................................................48

3.4.5. Một số đặc điểm ghi nhận ở thời gian sau mổ...............................49
3.4.6. Kết quả biến chứng sau mổ............................................................51
3.5. KẾT QUẢ KHÁM LẠI SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ U TRUNG
THẤT SAU..............................................................................................51
3.5.1. Kết quả theo dõi sau mổ.................................................................52
3.5.2. Triệu chứng lâm sàng ....................................................................52
3.5.3. Cận lâm sàng .................................................................................52
3.5.4. Chất lượng cuộc sống sau mổ........................................................53
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................55
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG.............................................................................55
4.1.1. Giới tính.........................................................................................55
4.1.2. Tuổi................................................................................................55
4.1.3. Hoàn cảnh vào viện........................................................................56
4.2. ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ..........................................................................56
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................56
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng..................................................................58
4.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT SAU.. 60
4.3.1. Nhận xét về chỉ định PTNS u trung thất sau..................................60
4.3.2. Nhận xét về kỹ thuật phẫu thuật u trung thất sau...........................61
4.3.3. Nhận xét về kết quả phẫu thuật:.....................................................64
KẾT LUẬN....................................................................................................68
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Một số loại u trung thất sau thường gặp............................................6
Bảng 1.2. Phân loại u thần kinh........................................................................8
Bảng 1.3. Đặc điểm chung nang trung thất.......................................................9

Bảng 1.4. Hội chứng toàn thân và các khối u nội tiết.....................................12
Bảng 1.5. Hội chứng toàn thân liên quan đến khối u......................................12
Bảng 1.6. Vị trí đặt trocar tương ứng với UTTS trong lồng ngực..................21
Bảng 2.1 Thang điểm của Karnofsky..............................................................33
Bảng 3.1. Triệu chứng lâm sàng khi phát hiện bệnh.......................................37
Bảng 3.2. Thời gian bị bệnh............................................................................37
Bảng 3.3. Hình ảnh u rõ trên thăm dò hình ảnh..............................................38
Bảng 3.4. Đặc điểm hình ảnh u trung thất sau trên phim X quang ngực........39
Bảng 3.5. Tỷ trọng của UTT đo trên CLVT....................................................40
Bảng 3.6. Kích thước u trung thất sau trên phim chụp CLVT và CHT.................41
Bảng 3.7. Mật độ tín hiệu của UTT sau trên CHT..........................................42
Bảng 3.8. Kết quả giải phẫu bệnh trước mổ....................................................43
Bảng 3.9. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.......................................................44
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa tổn thương trên CLVT và cách thức mổ...............45
Bảng 3.11. Mối liên quan về cách thức mổ với kích thước u..........................46
Bảng 3.12. Mối liên quan phương pháp PTNS hỗ trợ với kích thước u.................47
Bảng 3.13. Kiểu đặt Trocar trong PTNSLN toàn bộ.......................................47
Bảng 3.14. So sánh thời gian mổ (phút) giữa các vị trí UTTS........................48
Bảng 3.15. So sánh thời gian mổ (phút) giữa các cách thức mổ khác nhau....48
Bảng 3.16. Sử dụng morphin ở nhóm PTNSLN toàn bộ và PTNSLN hỗ trợ........49
Bảng 3.17. So sánh thời gian rút dẫn lưu sau mổ giữa các cách thức mổ.....50


Bảng 3.18. So sánh thời gian nằm viện sau mổ giữa các cách thức mổ..............50
Bảng 3.19. Kết quả biến chứng sau mổ...........................................................51
Bảng 3.20. Đánh giá khả năng lao động sau mổ ............................................53
Bảng 3.21. Đánh giá chất lượng cuộc sống sau mổ theo TCYTTG ...............54


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân chia bệnh nhân theo giới tính.............................................35
Biểu đồ 3.2: Phân chia bệnh nhân theo nhóm tuổi .........................................36
Biểu đồ 3.3: Biểu đồ phân chia bệnh nhân theo hoàn cảnh vào viện..............36
Biểu đồ 3.4: Khả năng phát hiện tổn thương trên phim chụp X quang ngực..........38
Biểu đồ 3.5: Mật độ của UTTS trên CLVT.....................................................40
Biểu đồ 3.6: Biểu đồ phân loại kích thước u ..................................................41
Biểu đồ 3.7: Vị trí u trong trung thất sau trên phim CHT ..............................42
Biểu đồ 3.8: Cách thức mổ ..............................................................................45
Biểu đồ 3.9. Tình hình theo dõi bệnh nhân sau mổ u trung thất sau...............51
Biểu đồ 3.10. Triệu chứng lâm sàng khi khám lại ..........................................52
Biểu đồ 3.11. Mức độ hài lòng sau mổ của bệnh nhân ..................................53


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phân chia trung thất theo giải phẫu...................................................3
Hình 1.2. Trung thất chia thành 3 phần.............................................................4
Hình 1.3. Trung thất nhìn bên phải....................................................................5
Hình 1.4. Trung thất nhìn bên trái.....................................................................6
Hình 1.5. Dấu hiệu cổ - ngực trên X quang của u thần kinh...........................13
Hình 1.6. Hình ảnh khối u trung thất sau trên phim chụp XQ thường quy.....14
Hình 1.7. Hình ảnh khối u trung thất sau trên phim chụp cắt lớp vi tính........15
Hình 1.8. Hình ảnh u thần kinh trung thất sau trên phim CHT ở thì T2 ..............16
Hình 1.9. Tư thế bệnh nhân 900 và đường vào các lỗ Trocar.........................20


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
U trung thất sau có thể lành tính hoặc ác tính, nguyên phát hoặc thứ phát
ở vùng trung thất sau, gặp ở mọi lứa tuổi, giới tính, u trung thất sau ở người

lớn chiếm 25% bệnh lý u trung thất, chủ yếu là các u có nguồn gốc từ u thần
kinh, nang phế quản và u sụn [1],[2],[3].
Ở người lớn, u trung thất sau thường là khối u thần kinh và lành tính,
ngược lại ở trẻ em các căn nguyên thường gặp là ác tính [4],[5]. U trung thất
sau thường phát triển chậm trong một thời gian dài mà không có triệu chứng,
Vì vậy, đa phần u trung thất sau được phát hiện tình cờ (>50%), có thể là khi
đi khám sức khỏe định kỳ hoặc khi bệnh nhân vào viện với một bệnh cảnh
lâm sàng khác [6],[7].
Khi phim X quang ngực thường quy nghi ngờ có 1 khối u trung thất
sau cần thiết phải chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ lồng ngực
để chẩn đoán chính xác vị trí, kích thước, tính chất, mức độ xâm lấn của u
trong lồng ngực [8].
Phương pháp điều trị chủ yếu là phẫu thuật, trong đó có vai trò của phẫu
thuật nội soi lồng ngực và việc cắt bỏ sớm là cần thiết để tránh cho khối u to
dần và thoái hóa ác tính. Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật thì phẫu
thuật nội soi lồng ngực ngày càng được cải tiến và hoàn thiện không ngừng
với ưu điểm là phẫu thuật ít xâm lấn, hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian nằm viện
ngắn, sẹo mổ thẩm mỹ và người bệnh nhanh chóng trở lại cuộc sống bình
thường [9],[10],[11],[12].


2

Trên thế giới, Barrenechea (2006) [13], Li Y và Wang J (2013) [14],
Kocaturk C.I (2017) [15] nghiên cứu u trung thất sau được điều trị bằng phẫu
thuật nội soi lồng ngực cho thấy: U thần kinh chiếm tỷ lệ cao nhất.
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Anh (2014) [16], Phạm Hữu
Lư (2015) [17], Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Minh Tuấn (2016) [18] cũng có
kết quả tương tự.
Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức, phẫu thuật nội soi lồng ngực đã trở

thành thường quy và ngày càng phát triển mạnh, trong đó phẫu thuật nội soi
điều trị u trung thất sau đạt kết quả tốt với những u trung thất sau có chỉ định.
Tuy nhiên, vẫn còn nhiều vấn đề cần nghiên cứu và bàn luận như cách thức
đặt Trocar trong mổ nội soi hoàn toàn, đường mở ngực nhỏ ít xâm lấn trong
mổ nội soi hỗ trợ, kích thước và mức độ xâm lấn khối u trung thất sau phù
hợp với mổ nội soi… Do vậy, nhằm tổng kết và đánh giá kết quả của cách
thức phẫu thuật này, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Kết quả điều trị u
trung thất sau bằng phương pháp phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Hữu
Nghị Việt Đức giai đoạn 2015 – 2018”, nhằm đạt hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân u trung thất sau được điều trị
bằng phương pháp phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
giai đoạn 2015 - 2018.

2.

Đánh giá kết quả điều trị u trung thất sau bằng phương pháp phẫu thuật
nội soi tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức giai đoạn 2015 - 2018.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU ĐỊNH KHU TRUNG THẤT SAU
1.1.1. Phân chia trung thất
 Theo giải phẫu trung thất được phân chia thành 4 khoang [19],[20]
- Trung thất trên: Nằm trên mặt phẳng đi ngay trên khoang màng ngoài
tim, tức ngang mức ở phía sau với khe đốt sống ngực 4, 5 và phía trước với

cán và thân xương ức.
- Trung thất trước: Là một khoang rất hẹp nằm ngay trước màng tim và
sau xương ức.
- Trung thất giữa: Là nơi chứa tim và màng ngoài tim, các mạch máu lớn,
khí quản, các tĩnh mạch phổi phải và trái, thực quản, thần kinh hoành, quai
tĩnh mạch đơn, các hạch bạch huyết dưới chạc ba khí-phế quản (KPQ) và
cạnh khí quản, tổ chức mỡ và mô liên kết.
- Trung thất sau: Nằm sau tim và màng ngoài tim, là một ống dài và hẹp
chứa nhiều thành phần quan trọng nối liền ba phần cổ, ngực và bụng như:
thực quản, động mạch chủ ngực, hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây thần kinh
X và chuỗi hạch giao cảm.

Hình 1.1. Phân chia trung thất theo giải phẫu
Nguồn: theo Hiroshi D (2009) [19]


4

 Phân chia trung thất theo phẫu thuật được đề xuất bởi Thomas. W.
Shields (Mỹ) vào năm 1972 [21].Có 3 khoang trung thất:
- Trung thất trước được giới hạn phía trước bởi xương ức và phía sau bởi
các mạch máu lớn và màng ngoài tim.
- Trung thất giữa hay còn gọi là khoang tạng nằm giữa trung thất trước
và sau chứa các thành phần chính trong lồng ngực.
- Trung thất sau có giới hạn phía trước bởi thành sau KPQ và mặt sau
của màng ngoài tim, giới hạn phía sau bởi thân các đốt sống ngực.

Hình 1.2. Trung thất chia thành 3 phần
Nguồn: FrankW.Sellke (2010) [2]
1.1.2. Giải phẫu trung thất sau

Trung thất sau gồm các thành phần [22]:
- Đoạn ngực của thực quản.
- Thần kinh lang thang: Tách ra các nhánh tới phổi, đi theo sát thực quản
đến trên cơ hoành tách thành thân lang thang trước và thân lang thang sau
bám vào mặt trước và sau thực quản đi vào bụng.


5

- Động mạch chủ ngực: Bắt đầu bờ dưới đốt sống ngực IV. Đi qua trung
thất sau, chui qua lỗ động mạch chủ xuống của cơ hoành ngang mức bờ dưới
đốt sống ngực XII.
- Ống ngực: Ống ngực đi qua trung thất sau, nằm sau thực quản, giữa
tĩnh mạch đơn và động mạch chủ ngực, ở trước động mạch gian sườn. Do ống
ngực chứa hạch bạch huyết nên khi bị tổn thương trong phẫu thuật làm cho
bạch huyết tràn vào khoang màng phổi.
- Hệ tĩnh mạch đơn: Gồm có tĩnh mạch đơn bên phải, tĩnh mạch bán đơn
và tĩnh mạch bán đơn phụ ở bên trái.
- Hệ giao cảm: Phần ngực của hệ thần kinh giao cảm tiếp nhận đại đa số
các sợi trước hạch rời khỏi tủy sống và những sợi này không chỉ chi phối cho
ngực mà còn cả đầu, cổ, chi trên và bụng.

Hình 1.3. Trung thất nhìn bên phải
Nguồn: Nguyễn Văn Huy (2014) [23]


6

Hình 1.4. Trung thất nhìn bên trái
Nguồn: Nguyễn Văn Huy (2014) [23]

1.2. PHÂN LOẠI U TRUNG THẤT SAU
1.2.1. Phân loại chung
Bảng 1.1 Một số loại u trung thất sau thường gặp
U và nang trung
thất sau

Thương tổn cụ thể
U xơ sợi thần kinh (Neurofibroma)
U bao dây thần kinh (Neurilemoma)

U có nguồn gốc Sác-côm thần kinh (Neurosarcoma)
thần
kinh
U hạch thần kinh (Ganglioneuroma)
(Neurogenic
tumor)
U nguyên bào thần kinh ác tính (Neuroblastoma)
U hóa thụ thể (Chemodectoma)
U cận hạch thần kinh (Paraganglioma)
U thực quản

Nang đôi thực quản (Esophageal duplication cyst)
Ung thư thực quản (Esophageal neoplasms)


7

U và nang trung
thất sau

Thương tổn cụ thể
Nang phế quản (Bronchogenic cyst)
Nang màng tim (Pericardial cyst)

Nang trung thất

Nang có nguồn gốc ruột (Enteric cyst)
Nang ống ngực (Thoracic duct cyst)
Các nang không đặc hiệu (Nonspecific cysts)

Hạch bạch huyết

U Lympho
Bệnh bạch huyết
U mỡ

Mô mỡ

Sarcoma mỡ

Tăng sinh hạch khổng lồ (Bệnh Castleman)
U sụn (chondroma)
Nguồn: Frank W.Sellke, Pedro J.delNido (2010) [2]
1.2.2. Dựa theo lứa tuổi và tần suất ác tính
- Đối với người lớn: U trung thất sau ít gặp. Tuy nhiên khi phát hiện u
trung thất ở người lớn thì gần như là lành tính. Chủ yếu là u thần kinh
chiếm 20% [1],[24].
- Ở trẻ em: U trung thất sau chiếm từ 33% đến 50% tổng số u trung
thất ở trẻ em, phần lớn lại là ác tính. Tỷ lệ u thần kinh là 33% [1]. Trong
đó, u nguyên bào thần kinh ác tính của trẻ em dưới 3 tuổi chiếm nhiều nhất.

Ở Việt Nam, Phạm Văn Hùng và Nguyễn Đình Kim [25] nghiên cứu tỷ
lệ các u trung thất sau ở người lớn là: 32,4% ; Ở trẻ em tỷ lệ này là: 18,1%.
Trên thế giới, Takeda và cộng sự [26] nghiên cứu tỷ lệ các loại UTTS ở
người lớn là: 14%, ở trẻ em là 52%. Theo Azarow và cộng sự [27]: Ở người lớn
tỷ lệ các loại UTTS là: 26%, ở trẻ em là 40%. Theo thống kê của Davis R.D


8

[28], tổng hợp trên 2431 bệnh nhân thì tỷ lệ u thần kinh hay gặp nhất chiếm
21%. Tỷ lệ này thay đổi ở trẻ em với tần suất thường gặp đối với các khối u
trung thất (u thần kinh) là 35%.
1.2.3. Một số nhóm bệnh u trung thất sau thường gặp
1.2.3.1. U thần kinh
U thần kinh thường xuất hiện ở trung thất sau, chiếm từ 20 - 35% u và nang
nguyên phát ở trung thất. Ở người lớn, tỷ lệ này chỉ có 25%, thường lành tính.
Trái lại với trẻ em dưới 16 tuổi, đa số là ác tính chiếm 60%. Ngoài ra, có khoảng
10% phát triển thành u hình quả tạ (u dumbell) hoặc hình đồng hồ cát [29],[30].
Bảng 1.2. Phân loại u thần kinh
Nguồn
gốc u

Làn
h
tính

Tên loại u
Neurilemoma (Schwannoma lành tính)

Vỏ

bao Neurofibroma
thần kinh
Granular cell tumor

Ác
tính

X

Không có

X

Không có

X

U bao thần kinh ngoại vi ác tính

X

Không có

X

Chất
giống
Insulin, Insulin

X

Catecholamin,
polypeptide
ruột gây co thắt

Tế
bào Ganglioneuroma
hạch thần Ganglioneuroblastoma
kinh
Neuroblastoma

X

Tế bào cận
hạch thần Paraganglioma
kinh

X

X

X

X

Có chức năng
Không có chức năng

Thần kinh U ngoại bì thần kinh nguyên thủy
gian sườn

Hoạt tính sinh
học kết hợp

X

X

Catecholamin
Không có
Không có

Nguồn: David J. Sugarbaker và cộng sự (2009)[8]


9

1.2.3.2. Nang trung thất sau
Nang trung thất chiếm 25% bệnh lý của trung thất. Chủ yếu là nang phế
quản và nang thần kinh [31].
Bảng 1.3. Đặc điểm chung nang trung thất
Đặc điểm

Nang thần kinh

Nang phế quản

Tỷ lệ các nang trung thất

2-5%

50-60%

Độ tuổi phổ biến

1 năm đầu đời

Tất cả các lứa tuổi

Nguồn gốc

Ngực

Bụng

Mô học biểu mô

Ruột và thần kinh

Cơ quan hô hấp

Vị trí hay gặp

Trung thất sau

Trung thất giữa và sau

Lâm sàng phổ biến

Đau, suy hô hấp

Không có triệu chứng
hoặc đau, ho, khó thở

Các biến chứng

-

Nhiễm trùng,
máu, hóa ác tính

Dị tật kèm theo

Di tật cột sống, ruột
đôi, u nang mạc treo

chảy

Nguồn: Mariaelena Occhipinti, Benedikt H. Heidinger (2015) [31]
1.2.3.3. U sụn
Là loại u hiếm gặp ở trung thất sau, xuất phát từ nguyên sống (ống
sống nguyên thủy). Nam gấp đôi nữ, hay gặp ở độ tuổi 50 - 70. Thường gặp
các triệu chứng: đau ngực, ho, khó thở. Hội chứng chèn ép tủy sống nếu u
xâm lấn vào tủy sống. Phẫu thuật lấy toàn bộ là tốt nhất. Tuy nhiên, hầu hết
bệnh nhân thường có di căn xa khi phát hiện bệnh. Tỷ lệ sống trung bình là
17,7 tháng [32],[33].


10

1.2.3.4. U Lympho (Lymphoma)
U lympho là ung thư ác tính phổ biến nhất ở trung thất. Trong khoảng
50% bệnh nhân có cả u lympho Hodgkin và không Hodgkin, trung thất là vị
trí hàng đầu. Trung thất trước thường gặp nhất, trung thất sau ít gặp. Hóa trị
và / hoặc xạ trị có tỷ lệ chữa khỏi đến 90% đối với bệnh Hodgkin giai đoạn
sớm và lên đến 60% đối với giai đoạn nâng cao [32].
1.2.3.5. 1.2.3.5. Bệnh tăng sản hạch (Castleman)
Bệnh Castleman hoặc bệnh tăng sản hạch lành tính là bệnh hiếm gặp,
chúng liên quan đến hạch to trung thất, trong đó yếu tố nguy cơ lớn nhất là
virus HIV. Điều trị bằng phẫu thuật là chủ yếu đối với cả hai thể: đa cơ quan
và khu trú. Đối với thể bệnh đa cơ quan, ngày nay đã có sự thay đổi trong
phương pháp điều trị bao gồm các thuốc ức chế hóa trị liệu như:
cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine và prednisone, các liệu pháp
miễn dịch như inter feron alpha và kháng thể đơn dòng. Kết quả nghiên cứu
cho thấy, đối với bệnh thể khu trú, phẫu thuật cho kết quả tốt và hiếm khi tái
phát. Còn với bệnh thể đa cơ quan, kết quả điều trị không rõ ràng do phương
pháp điều trị khác nhau [34].
1.3. CHẨN ĐOÁN U TRUNG THẤT SAU
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
1.3.1.1. Triệu chứng khởi phát
Ở giai đoạn sớm, u trung thất sau phần lớn không có triệu chứng lâm
sàng do kích thước khối u còn nhỏ. Thường phát hiện u khi chụp x quang
kiểm tra định kỳ. Dấu hiệu lâm sàng xuất hiện phụ thuộc vào thời gian bị
bệnh, kích thước, bản chất và vị trí khối u gây nên hiện tượng chèn ép và xâm
lấn vào các thành phần giải phẫu trong trung thất. Ngoài ra còn tình trạng khối
u gây bội nhiễm, chảy máu hoặc chèn ép tủy sống [35],[36].


11

Khoảng 1/3 số bệnh nhân người lớn có thể phát triển các triệu chứng từ khối
trung thất sau. Triệu chứng bao gồm đau ngực, khó thở và ho. Các triệu chứng có
thể khác nhau và liên quan đến kích thước, vị trí, mức độ chèn ép hoặc xâm lấn
cấu trúc trong trung thất. Các khối u trung thất lớn cũng có nhiều khả năng tạo ra
các triệu chứng: ho, khàn giọng (do sự liên quan của dây thần kinh thanh quản tái
phát); khó thở hoặc liệt thần kinh và chứng khó nuốt do liên quan thực quản. Các
biểu hiện khác: hội chứng Horner, hội chứng Pancoast [37].
Ở trẻ em, 60-80% có triệu chứng [36]. Mặc dù kích thước của khối u nhỏ
nhưng vẫn lớn so với thể tích lồng ngực của trẻ em, vì vậy khối u hay gây
chèn ép, nhiễm khuẩn đường hô hấp. Do đó, thường xuất hiện các triệu
chứng: đau ngực, ho, thở rít, khó thở...
1.3.1.2. Hội chứng chèn ép và xâm lấn trung thất
Khi u quá to gây chèn ép vào các rễ thần kinh hoặc các cấu trúc lân cận
như: khí quản, thực quản, tủy sống. Gây ra các triệu chứng: đau ngực, đau lưng.
Nếu chèn ép khí quản – phế quản, bệnh nhân thường có triệu chứng ho, khó thở.
Hội chứng Horner hoặc hội chứng Pancoast do ảnh hưởng trên chuỗi giao cảm
cổ hoặc tay. Các triệu chứng này thường xảy ra trên các trường hợp ác tính [30].
1.3.1.3. Hội chứng toàn thân do rối loạn nội tiết trong u trung thất
Một số khối u tiết ra những hormon và các nội tiết tố thần kinh có triệu
chứng toàn thân: Tiêu chảy, chuột rút, tăng huyết áp đột ngột và theo chu kỳ,
vã mồ hôi, nhức đầu, đánh trống ngực do việc phóng thích ra catecholamine ở
các u tế bào ưa crom và u nguyên bào thần kinh. Cơn hạ đường huyết có chu
kỳ do Sarcom thần kinh tiết ra chất giống Insulin hoặc yếu tố kích hoạt
Insulin gây ra hội chứng Doege – Potter.


12

Bảng 1.4. Hội chứng toàn thân và các khối u nội tiết
Hội chứng

Khối u

Cao huyết áp

U tế bào ưa crom, u tiểu thể cảnh, u hạch thần
kinh, u nguyên bào thần kinh.

Hạ đường huyết

U trung biểu mô, quái, sarcom thần kinh

Tiêu chảy

U nguyên bào thần kinh, u sợi thần kinh

Hạ canxi máu

Ung thư thần kinh, u quái, ung thư sợi
Nguồn: Theo Lê Nữ Hòa Hiệp [38]

1.3.1.4. Các hội chứng toàn thân khác liên quan đến khối u trung
thất sau
Bảng 1.5. Hội chứng toàn thân liên quan đến khối u
Khối u

Hội chứng

U sợi thần kinh

Bệnh Von Recklinghausen

U xơ thần kinh,
U bao Schwann

Bệnh xương khớp

Nang thần kinh ruột

Bất thường về cột sống, viêm loét đường tiêu hóa

U nguyên bào thần kinh

Hội chứng thèm ăn, bất thường về hồng cầu.
Nguồn: Takeda S (2003) [26]

1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng
1.3.2.1. Chụp X quang ngực thường quy
X quang ngực thường là phương tiện chẩn đoán hình ảnh đầu tiên được thực
hiện cho BN u trung thất sau, có thể là khi đến khám nghi ngờ triệu chứng của
UTTS hay chỉ là khi khám sức khỏe định kỳ hoặc phát hiện tình cờ trong bệnh
cảnh lâm sàng khác. Vai trò của X quang lồng ngực vẫn rất cần thiết trong thăm
khám ban đầu giúp khu trú vị trí u, xác định sơ bộ đặc điểm của UTTS do tính phổ


13

cập và chi phí thấp [39]. Trên phim X quang ngực có thể thấy:
Dấu hiệu bóng mờ: Bóng mờ của khối UTTS nếu nằm cạnh tim thì
bóng tim không bị xoá với các hình dạng khác nhau như tròn hoặc bầu dục,

hình thoi, tam giác, hình nhiều múi, hình giọt nước…
Dấu hiệu cổ - ngực: Là một dạng của bóng mờ có được khi UTT sau trên hoặc những khối ở đỉnh phổi mới tiếp xúc với nhu mô phổi ở trên xương
đòn, do vậy khi thấy hình ảnh bờ ngoài của khối UTT ở trên xương đòn thì
khối u đó nằm ở phía sau.

Hình 1.5. Dấu hiệu cổ - ngực trên X quang của u thần kinh [40]
U trung thất sau thường là các u rắn, đặc toàn bộ hoặc một phần có nang
chứa dịch. Vì vậy trên phim X quang bóng mờ của u có đậm độ cao, bờ rõ và
có nhiều cung nếu bề mặt u có nhiều múi. Khi u chứa dịch thì đậm độ của
phần có dịch thấp hơn và đồng đều. U trung thất sau thường phát triển về một
phía cho nên ít khi bóng mờ lan sang cả hai bên.