Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy sỏi trong gan và tán sỏi điện thủy lực ở bệnh nhân có hẹp đường mật tại khoa gan mật bệnh viện hữu nghị việt đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi mật là một bệnh lý gan mật phổ biến. Tỉ lệ mắc sỏi mật ở Việt Nam
và các nước Đông Nam Á khá cao, khoảng 3,3 – 10%, ở các nước phương
Tây là 10-15% [1, 2]. Trong đó sỏi trong gan chiếm khoảng 20% số trường
hợp mắc sỏi mật [3]. Nguyên nhân gây ra bệnh lý sỏi mật cũng có sự khác
nhau giữa các vùng miền. Ở Việt Nam, thường gặp sỏi đường mật chính ở
trong và ngoài gan do nhiễm khuẩn đường mật và ký sinh trùng (trong đó do
giun đũa là phổ biến) gây ứ đọng bilirubin. Trong khi ở các nước phương Tây,
sỏi mật thường gặp là sỏi túi mật hình thành do rối loạn chuyển hóa
cholesterol [4-7]. Các yếu tố nguy cơ gây sỏi mật chủ yếu bao gồm chủng tộc,
tưởi, giới nữ, béo phì hoặc lối sống tĩnh tại …[2]
Hẹp đường mật được định nghĩa là tình trạng giảm khẩu kính đường
mật một cách tương đối so với đường mật kế cận. Sỏi trong kèm hẹp đường
mật là một tình trạng phức tạp đi kèm bệnh lý sỏi mật nói chung. Nguyên
nhân là do khó phát hiện được trước mổ, làm tăng nguy cơ hình thành sỏi
mới, tăng nguy cơ nhiễm trùng đường mật, sỏi tái phát và khiến cuộc mổ
kéo dài, khó khăn trong lấy hết sỏi.
Điều trị sỏi mật có nhiều phương pháp khác nhau, bao gồm: điều trị
nội khoa bằng các thuốc làm tan sỏi (đối với sỏi có thành phần là
cholesterol), tán sỏi ngoài cơ thể, các phương pháp can thiệp lấy sỏi không
mổ như: nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi có hoặc không cắt cơ vòng
Oddi (SE, ERCP), lấy sỏi qua đường hầm xuyên gan qua da, lấy sỏi qua
đường hầm Kehr, lấy sỏi qua đầu ruột qua da [6, 8]. Tuy nhiên mổ lấy sỏi
đường mật vẫn là phương pháp phổ biến nhất [9, 10].
Hiện nay cùng với sự phát triển của khoa học công nghệ cũng như
những bước tiến về phẫu thuật nội soi và các phương tiện hỗ trợ, phương


2

pháp nội soi bằng ống soi mềm kết hợp tán sỏi điện thủy lực cho phép tiếp
cận cũng như xử lý hiệu quả đối với bệnh lý sỏi mật nói chung, đặc biệt là
sỏi trong gan, giúp giảm tỉ lệ sót sỏi. Tuy nhiên, với các trường hợp có hẹp
đường mật kèm theo thì quá trình tán sỏi gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ sót sỏi
rất cao. Hơn nữa, việc sử dụng bơm nước bằng cách treo cao chai huyết
thanh và dùng băng huyết áp để tạo áp lực đã khiến cho quá trình lấy sỏi dễ
gây tổn thương đường mật và tế bào gan. Nguyên nhân là nước bơm vào
mạnh nhưng thoát ra khỏi vị trí hẹp khó khăn, dẫn đến áp lực trong đường
mật sau chỗ hẹp bị tăng cao mà không kiểm soát được. Nhiều tác giả đã
thông báo tỉ lệ tăng men gan sau tán sỏi, thậm chí có trường hợp vỡ gan, tụ
máu dưới bao gan.
Gần đây, tại khoa Gan mật – bệnh viện Việt Đức đã ứng dụng máy
bơm nước điều khiển áp lực nước để kiểm soát áp lực nước trong quá trình
tán sỏi, đặc biệt khi đưa ống soi vào các vị trí hẹp đường mật. Điều này đã
giúp giảm thiểu một số tai biến do áp lực cao gây ra. Mặc dù vậy, vẫn chưa
có nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp này. Vì vậy, chúng tôi
tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy sỏi trong gan và tán sỏi
điện thủy lực ở bệnh nhân có hẹp đường mật tại khoa Gan mật - bệnh
viện Hữu nghị Việt Đức” với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm tổn thương hẹp
đường mật ở bệnh nhân sỏi trong gan kèm hẹp đường mật được phẫu
thuật lấy sỏi và tán sỏi điện thủy lực tại khoa Gan mật - Bệnh viện
Hữu nghị Việt Đức.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật lấy sỏi trong gan và tán sỏi điện thủy lực

ở bệnh nhân có hẹp đường mật tại khoa Gan mật – bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. Dịch tễ học sỏi mật
1.1.1. Tỉ lệ mắc
Sỏi mật là một trong những bệnh lý phổ biến nhất của hệ tiêu hóa và có
chi phí điều trị lớn. Tỉ lệ mắc sỏi mật trung bình ở các quốc gia 3-15%. Có sự
khác biệt về tỉ lệ mắc sỏi mật ở các quốc gia và các chủng tộc khác nhau trên
thế giới. Tỉ lệ mắc của vùng Tây Âu, La tinh và châu Mỹ bản địa cao hơn
Đông Âu, Nhật Bản, Trung Quốc [11-14]… Cụ thể, người Mỹ bản địa có tỉ lệ
mắc là 17,4%, thậm chí lên đến 73% ở người nữ Pima Indians trên 25 tuổi
[13]. Tỉ lệ này ở người Ý là 18,8% ở nữ và gần 10,5% ở nam [15]. Tỉ lệ mắc ở
Nhật là 3,2% và ở Trung Quốc là 4,3% [16].
Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc sỏi mật dao động từ 2,14 đến 6,11% [17]. Con số
này cũng tương đương với quốc gia khác trong khu vực. Ngoài tỉ lệ mắc sỏi
mật thấp hơn, đặc điểm khác biệt của sỏi mật ở Việt Nam và các quốc gia
châu Á khác là tỉ lệ sỏi trong gan khá cao, lên đến 61% trong số các bệnh
nhân sỏi mật, gây ra nhiều khó khăn trong điều trị và tăng nguy cơ xuất hiện
các biến chứng [18].
1.1.2. Nguyên nhân
Nguyên nhân chủ yếu của 90% số trường hợp sỏi mật ở các nước
phương Tây là cholesterol do gan bài tiết quá nhiều, gây ứ động dịch mật,
không trung hòa được cholesterol và từ đó lắng đọng thành các tinh thể và
lắng đọng vào hệ thống lưới mucin tạo thành sỏi.

4

Nguyên nhân khác hay gặp ở các nước đang phát triển trong đó có Việt
Nam là do nhiễm khuẩn, ký sinh trùng. Nhiễm khuẩn đường mật có thể do vi
khuẩn trực tiếp từ đường ruột lên hoặc do giun đũa mang theo lên đường mật
hoặc theo tĩnh mạch cửa về. Vi khuẩn thường gặp nhất là E.coli. Đây là
nguyên nhân chủ yếu tạo thành sỏi bilirubin.
1.1.3. Yếu tố nguy cơ
1.1.3.1. Tuổi
Là yếu tố nguy cơ chính của sỏi mật. Sỏi mật rất hiếm gặp ở trẻ em, chỉ
xuất hiện ở bệnh nhân tan máu. Mốc 40 tuổi được coi là ngưỡng thay đổi về tỉ
lệ nguy cơ xuất hiện sỏi mật
1.1.3.2. Giới
Với tất cả các nhóm tuổi, tỉ lệ mắc sỏi ở nữ giới luôn cao hơn nam giới,
đặc biệt là ở nhóm tuổi trẻ. Tỉ lệ nữ : nam ở nhóm 30-39 tuổi là 2,9; ở nhóm
50-59 tuổi là 1,2 [19].
1.1.3.3. Béo phì
Đây là yếu tố nguy cơ chính ở các bệnh nhân sỏi cholesterol, đặc biệt
cao ở bệnh nhân nữ hoặc nhóm tuổi nhỏ.
1.1.3.4. Xơ gan
Nguy cơ mắc sỏi mật tăng lên ở bệnh nhân xơ gan Child B, C. Cơ chế của
hiện tượng này là do giảm khả năng tổng hợp và vận chuyển muối mật và
bilirubin không hòa tan và giảm khả năng co bóp của túi mật khi tiêu hóa thức ăn.
1.1.3.5. Khác
Tiền sử gia đình mắc sỏi mật, sử dụng thuốc tránh thai, giảm cân quá nhanh,
đái tháo đường, ít vận động thể lực, thuốc (clofibrate, ceftriaxone) cũng được
chứng minh là các yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng xuất hiện sỏi mật.

5

1.2. Một số nét về đường mật và cơ chế tạo sỏi mật
1.2.1. Giải phẫu đường mật
Đường dẫn mật trong gan
Mật tiết ra bởi các tế bào gan ở mạng lưới các mao quản mật quanh các
tế bào gan. Sau đó mật được chuyển đến tiểu quản mật trong tiểu thùy và đổ
vào các tiểu quản mật gian tiểu thùy. Các tiểu quản mật gian tiểu thùy tập
trung lại thành các ống mật lớn dần chạy trong các ống cửa hay bao xơ quanh
mạch (khoang Kiernan), sau đó tập hợp thành các ống gan phải và trái thoát ra
ở cửa gan và cuối cùng hợp lại tạo thành ống gan chung.

Hình 1.1: Đường mật trong gan
Ống gan phải được tạo thành có đường đi rất ngắn (trung bình 6-8 mm),
hướng hơi chếch ra trước và vào trong, ở trên ngành phải tĩnh mạch cửa rồi
hợp với ống gan trái ở điểm nằm trước trên và hơi lệch sang phải chỗ chia đôi
tĩnh mạch cửa một chút.


6

Ống gan phải được tạo thành bởi ống phân thùy trước và ống phân thùy
sau còn nhận thêm một ống nhỏ từ phần phải dưới thùy đuôi.
Ống phân thùy trước: được hợp thành bởi 2 ống HPT V & VIII.
Ống phân thùy sau: được hợp thành bởi 2 ống HPT VI & VII.
Ống gan trái: tập hợp các ống phân thùy bên (được tạo thành bởi 2 ống
HPT II và III) và ống phân thùy giữa (HPT IV), ngoài ra còn nhận thêm 1-2
ống nhỏ của phần lớn phân thùy lưng hay thùy đuôi (HPT I). Ống mật phân
thùy III hơi ở phía sau sừng trái của rãnh rốn, chạy ngược về phía sau để hợp

với ống hạ phân thùy II tại điểm nơi mà nhánh tĩnh mạch cửa trái hơi đổi
hướng về phía trước ở ngách Rex.
Ống gan trái chạy ngang qua ở phía dưới gan trái, liền kề phía trên và
trước tĩnh mạch cửa trái, cắt ngang qua bờ trước tĩnh mạch cửa trái rồi hợp
với ống gan phải tạo nên ngã ba đường mật. Ở phần ngang ống gan trái nhận
từ một đến ba nhánh nhỏ của ống mật phân thùy IV
Ống gan chung: được giới hạn bởi chỗ hợp lại của ống gan phải và ống
gan trái ở phía trên, còn ở phía dưới đến chỗ đổ vào của ống túi mật. Ống gan
chung chạy dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏ xuống dưới và hơi chếch sang
trái và tới bờ trên của tá tràng thì có ống túi mật chạy vào ống gan. Hai ống
(ống túi mật và ống gan) đầu tiên chạy sát và dính vào nhau, trông như hai
nòng của khẩu sung săn trên độ dài vài milimet nên thăm dò khó khăn mới
nhận định được rõ ràng chỗ nguyên ủy của OMC. Ống gan chung dài khoảng
2 đến 4 cm và đường kính 5mm.


7

Ống mật chủ: Ống mật chủ dài trung bình 5-6 cm và được chia thành
các đoạn:
+ Đoạn trên tá tràng.
+ Đoạn sau tá tràng.
+ Đoạn sau tụy.
+ Đoạn trong thành tá tràng.
Tiếp theo ống gan chung, chạy dọc bờ phải của mạc nối nhỏ, chạy ra sau
tá tràng, rồi đổ chéo vào tá tràng đoạn II theo một đường chéo dài khoảng 1015mm, rồi tạo với ống tụy chính (Wirsung) thành một ống chung. Ống mật
chủ gặp ống tụy chính và trong 50% các trường hợp ở đoạn tận cùng, làm
thành bóng Vater. Chỗ bóng Vater đổ vào tá tràng có cơ tròn Oddi, cơ này bọc
cả đoạn tận cùng của OMC và ống tụy để giữ điều hòa bài tiết dịch mật tụy
xuống tá tràng.

1.2.2. Cơ chế hình thành sỏi mật
Có 3 cơ chế chính gây hình thành sỏi mật: Lắng đọng quá mức Cholesterol,
bài tiết bilirubin quá nhiều và rối loạn co thắt và vận động túi mật.
1.2.2.1. Sỏi cholesterol
90% sỏi mật là sỏi cholesterol, được hình thành ở túi mật. Sỏi cholesterol
được tạo ra do 3 cơ chế chính như sau: (1) Dịch mật bão hòa quá mức
cholesterol, (2) tăng tạo nhân và (3) giảm vận động túi mật gây ứ đọng dịch mật.
Dịch mật bão hòa cholesterol là điều kiện tiên quyết để tạo thành sỏi
mật, do các phân tử cholesterol dư thừa có xu hướng tích tụ lại tạo nên các vi
tinh thể cholesterol do sự xuất hiện của các chất như mucin. Rối loạn co thắt
túi mật sẽ gây ứ đọng, tạo điều kiện để vi tinh thể cholesterol lắng đọng vào
lưới mucin và tạo thành sỏi mật [20, 21] .


8

1.2.2.2. Sỏi sắc tố mật
Bilirubin là sản phẩm chuyển hóa của hồng cầu, được bài tiết vào mật
bởi tế bào gan. Trong một số bệnh lý về máu gây tiết quá nhiều bilirubin cũng
sẽ làm tăng khả năng hình thành sỏi mật
* Do tan máu:
Các bệnh lý gây tăng phá hủy hồng cầu sẽ gây ra tăng bilirubin tự do,
làm tăng bài tiết bilirubin trong dịch mật, mặt khác bilirubin không được biến
đổi hiệu quả thành bilirubin liên hợp ở gan. Lượng bilirubin này sẽ liên hợp
với chất nhầy túi mật, liên kết với canxi tạo thành nhân cho sự ngưng tụ các
phần tử sắc tố, dẫn tới sự tạo sỏi sắc tố đen.
* Do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng:
Nhiễm trùng đường mật do vi khuẩn từ đường mật vào, thường gặp nhất
là E.Coli, là cơ chế tạo sỏi bilirubinate canxi. Vi khuẩn E.Coli sản sinh ra βglucuronidase (ngoại sinh) có tác dụng ức chế phản ứng tạo liên kết giữa
bilirubin và acid glucuronic làm cho bilirubin bị ion hóa. Bilirubin ở dạng ion

hóa sẽ kết hợp với canxi tạo nên bilirubinat canxi rồi lắng đọng tạo thành sỏi.
Ký sinh trùng như giun đũa từ đường ruột chui lên đường mật mang theo
các vi khuẩn đường ruột gây viêm và tổn thương đường mật. Trong môi
trường dịch mật ưu trương, giun sẽ chết trong vòng 6-8 ngày, các mảnh xác
giun, trứng giun, tế bào viêm bong làm nòng cốt cho bilirubinate canxi lắng
đọng hình thành sỏi.
Ban đầu chỉ là những sỏi vụn hoặc sỏi bùn, có thể trôi qua Oddi xuống tá
tràng, nhưng nếu quá trình này xảy ra thường xuyên hay lặp đi lặp lại thì những
sỏi vụn có thể trở thành sỏi viên, sỏi được hình thành có thể do một hòn hoặc
nhiều hòn, đôi khi đóng khuôn theo OMC. Sỏi gây tắc mật, nhiễm khuẩn đường


9

mật khiến pH nước mật có độ toan nên sỏi được hình thành. Nghiên cứu của
Nguyễn Thuyên tại khoa phẫu thuật Gan mật, bệnh viện Việt Đức (1970-1979)
cho thấy nguyên nhân gây sỏi mật là giun chui ống mật chiếm tỷ lệ trung bình là
86,60% [4]. Tuy nhiên tỉ lệ này đang ngày càng giảm đi do bệnh lý giun sán đã
được điều trị và tỉ lệ béo phì gây lắng đọng cholesterol ngày càng tăng lên.
1.2.2.3. Rối loạn vận động và co bóp túi mật
Nếu túi mật mất khả năng thải trừ dịch mật hiệu quả, dịch mật trong túi
mật trở nên cô đặc và hình thành sỏi trong túi mật. Tuy nhiên cơ chế này ít
gặp và khó chẩn đoán được trên lâm sàng.
1.2.3. Tổn thương giải phẫu bệnh trong sỏi mật
Vị trí sỏi: chủ yếu gặp sỏi ở đường mật trong gan (33,4% - 72,4%). Sỏi
ống mật chủ đơn thuần chiếm tỉ lệ ít hơn [22, 23].
Túi mật: trong sỏi mật nói chung, túi mật thường căng to khi tắc mật cấp
tính (50 – 60%) và viêm dày, ít khi viêm teo nhỏ, có khi viêm hoại tử gây
viêm phúc mạc [24, 25].
Đường mật: đường mật giãn to và viêm dày do quá trình tắc mật lâu

ngày và nhiễm khuẩn nhiều đợt. Một số ít trường hợp OMC không giãn và
gây khó khăn trong quá trình tìm và lấy sỏi trong gan, đường mật có chỗ giãn
to nhưng có chỗ hẹp lại, và tỷ lệ hẹp đường mật nói chung cao từ 24 - 33%
[23, 25, 26] và lên tới 42,3 – 95,8% với những bệnh nhân bị sỏi trong gan ở
vùng Đông Á [27, 28]. Thậm chí viêm còn gây hoại tử thành đường mật làm
thông thương với mạch máu gây chảy máu đường mật.
Gan: gan thường to do ảnh hưởng của tắc mật, nhiễm khuẩn kéo dài và
tái đi tái lại tạo thành những ổ áp xe nhỏ rải rác khắp bề mặt gan, ít khi là một
ổ áp xe lớn, giai đoạn muộn hơn là xơ hóa lan tỏa từ khoảng cửa vào trung
tâm tiểu thùy.


10

Ổ bụng: có thể có hiện tượng các tạng lân cận và mạc nối quây và bao
bọc dính vào xung quanh túi mật và mặt dưới gan, gây khó khăn trong quá
trình phẫu tích tìm OMC và gây nguy cơ tổn thương các cơ quan lân cận.
1.3. Hẹp đường mật
1.3.1. Cơ chế hình thành hẹp đường mật
Hẹp đường mật là một tổn thương hay gặp trong bệnh lý sỏi mật. Bệnh
hiếm gặp ở các nước Âu, Mỹ nhưng hay gặp ở các nước châu Á, đặc biệt là ở
Việt Nam [29, 30].
Thay đổi giải phẫu của đường mật trong bệnh lý sỏi mật đã được mô tả
là hiện tượng viêm kéo dài sẽ dẫn tới xơ hóa, co kéo gây hẹp đường mật ở
nhiều vị trí. Hậu quả là dịch mật bị ứ đọng gây nhiễm khuẩn nặng hơn, tạo ra
vòng xoắn bệnh lý tạo ra sỏi tái phát, ngay cả khi đã lấy hết sỏi [23, 31].
Trong nhiều thập niên qua, qua những nghiên cứu về dịch tễ học bệnh
nguyên, bệnh sinh, bản chất và vị trí sỏi đường mật đã cho thấy hẹp đường mật:
- Là hậu quả của sỏi trong gan gây cản trở sự lưu thông mật trong gan
- Là yếu tố thuận lợi để hình thành sỏi trong gan từ đầu hoặc hình thành

thêm sỏi mới.
- Là nguy cơ gây nhiễm trùng đường mật, gây sót sỏi và sỏi tái phát ở
những bệnh nhân mổ sỏi lần đầu, hoặc nhiều lần, chính điều này là cho bệnh
lý sỏi trong gan và hẹp đường mật càng trở nên phức tạp [32].
1.4. Sỏi đường mật kết hợp hẹp đường mật
1.4.1. Chẩn đoán sỏi đường mật phối hợp hẹp đường mật
1.4.1.1. Chẩn đoán lâm sàng
Sỏi đường mật trong gan có thể không có triệu chứng lâm sàng nếu
không gây tắc mật và nhiễm trùng đường mật, trong những đợt viêm đường
mật do sỏi, thể điển hình có các triệu chứng sau:


11

* Cơ năng (điển hình là tam chứng Charcot);
Ba triệu chứng: đau, sốt, vàng da diễn ra theo thứ tự và mất đi cũng theo
thứ tự thời gian, rồi lại tái diễn.
- Đau bụng: đau bụng vùng hạ sườn phải, xuyên ra sau lưng lan lên vai phải.
- Sốt: thường xuất hiện sau khi đau vài giờ do nhiễm khuẩn đường mật,
sốt cao 39- 40°C, kèm rét run.
- Vàng da, vàng mắt: xuất hiện sau cùng, lúc đầu chỉ biểu hiện vàng nhẹ
ở củng mạc rồi thành vàng đậm, vàng da kèm theo ngứa, nước tiểu thẫm màu
(khi hết giai đoạn cấp tính và ổn định thì vàng mắt sẽ mất đi cùng nhau).
* Thực thể:
- Da niêm mạc mắt vàng rõ hoặc kín đáo tùy thuộc tình trạng tắc mật.
- Khám bụng thấy: gan to, túi mật căng to, đôi khi thấy đáy túi mật là
một khối tròn nhẵn mật độ mềm ấn đau. Dấu hiệu Murphy dương tính. Cơn
đau giảm khi mật lưu thông, túi mật nhỏ lại.
* Toàn thân:
- Tình trạng nhiễm khuẩn: sốt 38-39°C, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi.

- Có thể xuất hiện các dấu hiệu của suy thận như: đái ít, vô niệu, trong
trường hợp nhiễm khuẩn đường mật nặng.
1.4.1.2. Cận lâm sàng
* Xét nghiệm huyết học:
- Số lượng bạch cầu tăng > 10G/l, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính.
- Tốc độ máu lắng tăng >10 mm sau 1h và > 20mm sau 2 h.
* Xét nghiệm sinh hóa máu:
- Bilirubin toàn phần máu tăng > 19 µmol/l
- Men gan (SGOT và SGPT) tăng


12

- Men photphatase kiềm tăng >10 đv
- Tăng Amylase, lipase huyết tương
Trong những trường hợp viêm đường mật nặng có suy thận thì ure máu
và creatinin máu tăng cao.
* Xét nghiệm đông máu: tỷ lệ prothrombin giảm, thời gian đông máu
kéo dài.
* Chẩn đoán hình ảnh.
- Siêu âm.
Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được sử dụng đầu tiên, để
xác định sỏi, giãn đường mật, vị trí sỏi, vị trí bít tắc và một số biến chứng của
sỏi mật. Lợi thế của siêu âm là rẻ tiền, cơ động và không xâm lấn. Tuy nhiên
độ nhạy thường không cao do phụ thuộc nhiều vào chất lượng máy, trình độ
và kinh nghiệm người làm, thể trạng bệnh nhân: gầy béo, bụng có bị chướng
hơi hay không… Theo S. Sherlock độ đặc hiệu của siêu âm có thể đạt 94100%. Các sỏi trong gan thì chẩn đoán siêu âm gặp nhiều khó khăn nhất là khi
sỏi < 3mm [8]. Trên lâm sàng, để tăng độ nhạy và đặc hiệu của phương pháp
này, các bác sĩ thường chỉ định cho bệnh nhân siêu âm 2 lần.
- Chụp đường mật xuyên gan qua da.

Phương pháp này được tiến hành bằng cách chọc một kim nhỏ (kim
Chiba) qua da, qua nhu mô gan vào đường mật. Đây là phương pháp chụp cản
quang đường mật trước mổ đơn giản nhất là khi đường mật giãn to, nhằm
mục đích xác định vị trí tắc, nguyên nhân tắc và dẫn lưu đường mật trong một
số trường hợp cần thiết. Khả năng chẩn đoán sỏi mật của phương pháp này
đạt từ 60-90%. Nhưng tỷ lệ biến chứng chảy máu, viêm phúc mạc mật còn
cao (4-11%) [33]. Hiện nay phương pháp này cũng ít được sử dụng để chẩn
đoán tắc mật do sỏi.


13

- Chụp đường mật ngược dòng qua nội soi tá tràng
Kỹ thuật này được thực hiện bằng cách đưa ống thông dưới nội soi tá
tràng vào đường mật qua bóng Vater, bơm thuốc rồi chụp. Tỷ lệ thành công
đạt 90-94%. Phương pháp này cho thấy được hình ảnh đường mật và ống tụy,
ngoài ra còn cho phép kiểm tra được những bệnh lý ở vùng thực quản, vùng
dạ dày và tá tràng.
- Chụp đường mật trong và sau mổ
Chụp đường mật trong và sau mổ là phương pháp bơm thuốc cản quang
tan trong nước vào đường mật sau khi đã đặt vào túi mật hay ống mật chủ ống
thông Petzze hay Kehr. Đây là phương pháp hiện vẫn được áp dụng nhằm
đánh giá hình thể đường mật, sự lưu thông mật và sót sỏi sau mổ [24].
- Chụp cắt lớp vi tính
Chụp CLVT có thuốc cản quang được sử dụng để phát hiện tình trạng
viêm đường mật và viêm tụy cấp do sỏi mật. Hình ảnh CT có thể gặp là viêm
đường mật, giãn đường mật, sỏi trong đường mật, viêm tụy cấp, giãn ống tụy
do sỏi ở túi mật và ống tụy. Phương pháp này có độ nhạy và đặc hiệu cao hơn
siêu âm.
- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI: Magnetic Resonance Imaging)

Chụp cộng hưởng từ hạt nhân với mục đích thăm khám đường mật
thường được chỉ định sau khi đã thăm khám siêu âm. Nhờ tính chất có thể
thực hiện được các lát cắt ở nhiều mặt phẳng trong không gian nên chụp
cộng hưởng từ hạt nhân sẽ giúp :
+ Xác định vị trí sỏi, mức độ tắc nghẽn của đường mật
+ Phân tích toàn bộ đường mật và tín hiệu của dịch mật
+ Đặc biệt là khả năng tái hiện cây đường mật trong không gian 3 chiều.


14

Hình 1.2: Hình ảnh cây đường mật trên phim MRI
* Nội soi đường mật (NSĐM)
Ống soi mềm được giới thiệu ở Mỹ năm 1965 do tính năng mềm và bố
trí thuận tiện nên sử dụng rất hiệu quả. Ống soi mềm CHF của Olympus được
giới thiệu từ năm 1970, được cải tiến rất nhiều về thấu kính quang học và khả
năng vận hành nên được rất nhiều phẫu thuật viên sử dụng.
Từ khi được đưa vào sử dụng, NSĐM đã chứng tỏ là một phương pháp
chẩn đoán trong mổ khá chính xác và an toàn, góp phần làm giảm tỷ lệ sót sỏi.
Theo báo cáo của Finnis D và Rowntree (Anh) trong 81 bệnh nhân
không có trường hợp nào sót sỏi. Fourtanier.G (Pháp) tiến hành NSĐM cho
98 bệnh nhân chỉ có 1 trường hợp sót sỏi. Shore và cộng sự (Mỹ) mổ 100
trường hợp có 3 trường hợp sót sỏi.
Ống soi mềm còn được sử dụng sau mổ ở bệnh nhân còn dẫn lưu
Kehr, ống được đưa qua đường hầm Kehr để lấy sỏi và tán sỏi. NSĐM còn
được sử dụng qua da, hoặc qua đường nội soi mật tụy ngược dòng để lấy
sỏi, các phương pháp này hiện được ứng dụng rộng rãi ở châu Á và Đông
Nam Á, nơi có tỷ lệ sỏi trong gan rất cao.

15

Trong nước: NSĐM được đưa vào ứng dụng từ những năm 1999-2000
tại một số trung tâm ngoại khoa lớn. Đỗ Kim Sơn, Tôn Thất Bách…là những
tác giả đã ứng dụng NSĐM để chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật từ rất
sớm. Các nghiên cứu về tán sỏi điện thủy lực trong mổ hay qua theo đường
xuyên gan qua da để điều trị sỏi đường mật trong gan, hay tán sỏi điện thủy
lực dưới NSĐM qua đường hầm Kehr để điều trị sỏi mật sót sau mổ đã cho
thấy có kết quả điều trị an toàn, hiệu quả cao [34-36]
1.4.1.3. Chẩn đoán xác định hẹp đường mật và phân loại
Có nhiều công trình nghiên cứu về sỏi gan và hẹp đường mật trên thế giới
ở nhiều quốc gia khác nhau. Tiêu chuẩn phân loại hẹp đường mật của hội
nghiên cứu sỏi gan của Nhật Bản được áp dụng rộng rãi nhất [37] [38-40].
Định nghĩa hẹp đường mật: hẹp đường mật là sự giảm khẩu kính đường
mật một cách tương đối so với phần ống mật kế cận. Hẹp đường mật có thể
được phát hiện trước, trong và sau mổ
Xác định hẹp đường mật trước mổ (nếu có): dựa trên phim chụp cộng
hưởng từ, phim chụp cắt lớp đa dãy có dựng hình đường mật hoặc chụp
đường mật có bơm thuốc cản quang (BN có dẫn lưu đường mật).
Chẩn đoán hẹp đường mật trong mổ
Chẩn đoán hẹp đường mật trong mổ được dựa vào hình ảnh nội soi
đường mật trong mổ theo phân loại hẹp đường mật của tác giả Tadahiro
Takada theo đường kính ống soi cơ sở 5mm [41].
+ Không hẹp khi ống soi không bị cản trở.
+ Hẹp nhẹ: nhìn có dịch mật chảy hoặc có sỏi nhưng ống soi mềm chỉ
qua được chỗ hẹp sau khi nong.


16

+ Hẹp nặng: không phát hiện được sỏi và ống mật qua nội soi đường mật.
Chẩn đoán hẹp đường mật sau mổ
Dựa vào phim chụp đường mật có bơm thuốc cản quang sau mổ qua Kehr.
Thực hiện trên bệnh nhân sau mổ sỏi mật có dẫn lưu Kehr
Thời điểm: từ ngày thứ 7-8 sau mổ.
Chuẩn bị: bơm 20 ml để bơm thuốc cản quang vào đường mật qua dẫn
lưu Kehr. Thuốc cản quang telebrix 350mg/ml, bơm 25ml mỗi lần chụp…
Đánh giá hình ảnh X quang đường mật: trên phim chụp đạt yêu cầu (lấy
hết cây đường mật, cả hai tư thế thẳng và nghiêng chếch trái. Không bơm khí
vào đường mật):
Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp đường mật trên phim chụp đường mật dựa
theo tiêu chuẩn nghiên cứu sỏi gan Nhật Bản [26, 34, 38].
+

Hẹp tuyệt đối đường mật là hiện tượng thu nhỏ khẩu kính đường

mật trong gan về phía hạ lưu.
+

Hẹp tương đối: khi đường mật trên chỗ hẹp giãn kéo dài tới chỗ

hẹp, khẩu kính của chỗ hẹp có thể trở nên lớn hơn khẩu kính ống mật bình
thường.
Hình sỏi sót: là hình khuyết thuốc sáng trong đường mật.


17

Hình 1.3: Hẹp đường mật gan trái
1.4.2. Các phương pháp phẫu thuật và can thiệp trong điều trị sỏi mật

trong gan kèm hẹp đường mật
Mục đích điều trị sỏi mật là lấy khỏi đường mật các dị vật như sỏi,
giun… và đảm bảo lưu thông dịch mật xuống đường tiêu hóa, tránh ứ đọng
dịch mật. Có nhiều phương pháp được áp dụng như:
Mở ống mật chủ lấy sỏi có tán sỏi nội soi trong mổ
Mở OMC được báo cáo lần đầu tiên vào năm 1889 khi Thorton ở Anh và
Abee ở Mỹ thực hiện mở trực tiếp OMC lấy sỏi. Trước đó, sỏi OMC gặp
trong mổ hoặc là được đẩy ngược lên túi mật qua cổ túi mật hoặc phá vỡ sỏi
qua thành OMC mà không mở OMC, những mảnh vỡ để trôi tự nhiên xuống
ruột. Năm 1897, Kehr sáng tạo và giới thiệu dẫn lưu hình chữ T nổi tiếng của
mình. Cho tới nay, phẫu thuật kinh điển mở OMC lấy sỏi và dẫn lưu Kehr vẫn
là một phương pháp chủ yếu để điều trị sỏi đường mật.
Đối với trường hợp sỏi trong gan phối hợp hẹp đường mật, mở OMC lấy
sỏi phối hợp tán sỏi và nong đường mật qua nội soi vẫn là phương pháp điều
trị mang lại hiệu quả cao và an toàn.


18

* Dụng cụ trang thiết bị:
- Máy tán sỏi điện thuỷ lực
- Ống nội soi mềm hoạt động theo hai chiều hay bốn chiều.
- Dây dẫn bằng kim loại, kim Secalon đường kính 16G
- Bộ ống nong 8-18F
- Dây tán sỏi (Probe), rọ lấy sỏi (Dormia)
- Dung dịch nước rửa nước muối sinh lý, ống dẫn lưu Kehr
* Kỹ thuật:
- Phương pháp tán sỏi điện thủy lực:
+ Tiến hành mở ống mật chủ, gắp sỏi đường mật bằng dụng cụ kinh điển.
+ Xác định và tiếp cận sỏi đường mật trong gan bằng ống nội soi mềm

+ Đưa dây tán sỏi qua ống nội soi mềm đường mật vào đúng vị trí sỏi,
đầu dây tán sỏi cách trung tâm bề mặt sỏi khoảng 1mm. Kết hợp giữa cường độ tần số để tán sỏi: bắt đầu từ cường độ thấp, tần số thưa tăng dần lên.
+ Bơm rửa đường mật sạch các mảnh vỡ của sỏi hoặc lấy bằng Dormia.
+ Ngưng tán sỏi khi kích thước của mảnh sỏi vỡ < 5mm.
+ Thời gian tán sỏi không làm kéo dài phẫu thuật trên 3 giờ.
Để lấy sỏi trong gan thuận lợi hơn, đường mở OMC được kéo dài lên
OGC để dễ tiếp cận sỏi, hay phối hợp với mở nhu mô gan lấy sỏi. Trong quá
trình nội soi tán sỏi có thể phát hiện tổn thương hẹp đường mật và có thể kết
hợp nong đường mật
Dẫn lưu đường mật sau khi lấy sỏi bằng ống dẫn lưu cao su hình chữ T
(Kehr) là phương pháp thường được áp dụng.
Mở nhu mô gan lấy sỏi kết hợp nối mật ruột kiểu Roux-en -Y:
Trên thế giới kỹ thuật mở nhu mô gan lấy sỏi phối hợp đặt dẫn lưu
đường mật trong gan qua nhu mô được F.Gleen và F.GMood thực hiện năm


19

1961, Praderi (1971), Cameron (1976) và Galperine (1979). Áp dụng cho các
trường hợp sỏi trong gan và hẹp đường mật. Vị trí mở nhu mô ở các hạ phân
thùy II, III bên gan trái và V, VI bên gan phải. Chỗ mở nhu mô tương ứng với
vị trí ống mật sát vỏ Glisson nhằm tránh nguy cơ tổn thương nhu mô gan và
các mạch máu trong nhu mô. Ưu điểm là tiếp cận thuận lợi với sỏi trong gan
sát nhu mô, nếu đi từ chỗ mở OMC sẽ không đi tới được do quá xa hoặc do
đường mật bị hẹp, bị gập góc nhọn không thể vào được để lấy sỏi hoặc khó
lấy sỏi. Qua chỗ mở nhu mô, nong đường mật bị hẹp phía dưới nếu có, đặt
dẫn lưu trong gan qua nhu mô nhằm dẫn lưu dịch mật nhiễm trùng, làm giảm
áp lực đường mật, tránh hẹp lại sau nong đường mật và đảm bảo lưu thông
dịch mật tốt đảm bảo an toàn cho miệng nối mật ruột nếu có. Đối với sỏi
trong gan, phương pháp này còn có tác dụng bơm rửa sau mổ để loại bỏ sỏi

xuống đường tiêu hóa [26, 32].
Biến chứng có thể gặp của phương pháp này là rò mật qua chỗ mở nhu
mô và chảy máu.
Cắt gan
Là phương pháp lấy bỏ sỏi và phần gan chứa sỏi, được nhiều tác giả áp
dụng. Chỉ định của cắt gan trong sỏi mật đòi hỏi rất chặt chẽ do sỏi thường ở
nhiều vị trí trong gan, nguy cơ tái phát rất lớn.
Chỉ định cắt gan trong bệnh lý sỏi mật bao gồm:
- Sỏi trong gan khu trú tại một phân thùy hoặc hạ phân thùy mà không có
khả năng lấy hết bằng dụng cụ.
- Sỏi trong gan ở sau vùng có ống gan bị hẹp.
- Áp xe gan đường mật do sỏi trong gan khu trú
- Các biến chứng do sỏi hoặc do phẫu thuật như vỡ đường mật hay chảy


20

máu đường mật mà không cầm được bằng các phương pháp khác.
Phẫu thuật nối mật ruột
Phẫu thuật nối đường mật với đường tiêu hóa lần đầu tiên do A.V
Winiwater tiến hành ở Liege, Đức năm 1882 bằng cách nối túi mật với hỗng
tràng, sau mổ bệnh nhân phải nhiều lần vào viện điều trị vì viêm đường mật.
Năm 1888, Riedel thực hiện nối OMC- tá tràng lần đầu tiên. Từ năm 1913, sau
những thành công của F. Sasse, phẫu thuật nối OMC- tá tràng được áp dụng
rộng rãi. Phương pháp nối đường mật với đường tiêu hóa trong điều trị sỏi mật
được nhiều tác giả nghiên cứu, với các phương pháp nối OMC với tá tràng trực
tiếp gián tiếp qua quai ruột biệt lập; nối OMC – hỗng tràng trên quai Y có hay
không tạo van chống trào ngược, nối OMC – hỗng tràng trên quai Y đưa đầu
ruột dưới da để tạo đường vào lấy sỏi sót hay sỏi tái phát, sau này nối mật ruột
còn được thực hiện qua nội soi. Đối với những trường hợp đường mật có khẩu

kính nhỏ, thành mỏng dễ rách, không thể áp dụng bằng phương pháp kinh điển,
kỹ thuật nối mật ruột không áp sát thẳng hàng niêm mạc đường mật với niêm
mạc đường tiêu hóa cho kết quả tốt. Trong sỏi mật, chỉ định nối đường mật với
đường tiêu hóa trong những trường hợp có hẹp phần thấp OMC, hẹp Oddi, sỏi
trong gan nhiều không thể lấy hết hay dễ tái phát với mục đích tạo đường lưu
thông nhân tạo để sỏi có thể di chuyển qua miệng nối xuống ruột tránh phải mổ
lại do sỏi gây nên tắc mật và các biến chứng.
- Phẫu thuật nối trực tiếp OMC – tá tràng
- Phẫu thuật nối ống mật chủ - hỗng tràng:
+ Phẫu thuật nối OMC- hỗng tràng trên quai Omega (Ω)
+ Phẫu thuật nối OMC- hỗng tràng trên quai Y(Roux-en-Y)
Lấy sỏi xuyên gan qua da


21

Trên thế giới: năm 1979 Perez lần đầu tiên thực hiện phương pháp lấy
sỏi xuyên gan qua da, kỹ thuật này nhanh chóng được áp dụng rộng rãi và
đạt được tỷ lệ hết sỏi từ 68-80% [42]. Đây là phương pháp hữu hiệu để
điều trị sót sỏi và sỏi tái phát trong gan, khi OMC không giãn hoặc hẹp
đường mật phía hạ lưu, khi lấy sỏi qua đường hầm Kehr khó khăn, ở người
già, khi bệnh nhân mổ nhiều lần, tình trạng toàn thân xấu và nguy cơ cao
do phẫu thuật và do gây mê.
Ở Việt Nam: Nguyễn Đình Tam và cộng sự (1999) đã áp dụng phương
pháp lấy sỏi xuyên gan qua da kết hợp nong chỗ hẹp đường mật từ 6/1998 –
6/1999 cho 4 bệnh nhân có sỏi trong gan có tiền sử mổ sỏi mật từ 3-5 lần, 2
trường hợp đồng thời có hẹp đường mật trên miệng nối, tỷ lệ hết sỏi 100%,
không có tử vong [42]. Đặng Tâm (2001) thông báo kết quả tán sỏi điện thủy
lực dưới nội soi xuyên gan qua da trong điều trị sỏi mật từ 7/1998 – 12/2000.
Kết quả hết sỏi 80,35%, biến chứng 8,9%, không có tử vong. Phương pháp

này đã được áp dụng ở bệnh viện 103 thời gian gần đây [36].
Phương pháp khác: Có thể nong bằng dụng cụ (Mirizzi, Benique…),
nong bằng bóng nong cho trường hợp nhẹ, đặt stent đường mật… cho các
trường hợp nặng mà không có chỉ định phẫu thuật.
1.4.3. Các phương pháp tán sỏi
1.4.3.1. Tán sỏi điện thuỷ lực (Electrohydraulic Lithotripsy EHL)
Nguyên lý về phá đá và sỏi bằng điện thuỷ lực đã được khám phá và thử
nghiệm từ thế kỷ 19 [43] tuy nhiên cho tới những năm 1950, TSĐTL mới được
đưa vào sử dụng lần đầu tiên ở Liên Xô cũ để phá đá trong khai mỏ.
Năm 1968, tán sỏi điện thủy lực được Reuter và Tessler [44] được ứng


22

dụng trong y học để phá sỏi bàng quang (hình 1.5):
Năm 1975, Burhenne.HJ [43] báo cáo sử dụng tán sỏi điện thủy lực
thành công invitro cho 7/11 sỏi lấy ra từ 11 bệnh nhân. Đồng thời tác giả cũng
báo cáo trường hợp đầu tiên tán sỏi điện thủy lực qua Kehr cho bệnh nhân nữ
48 tuổi sót sỏi kích thước 2cm phần thấp OMC sau mổ. Thủ thuật tiến hành 5
tuần sau mổ qua Kehr, sau khi sỏi phần thấp OMC được đẩy lên vị trí chỗ nối
giữa đường hầm Kehr và OMC, tán sỏi điện thủy lực được tiến hành nhiều lần
phát xung phá vỡ sỏi với thời gian phát xung 1s (hình 1.6).
Năm 1977, tán sỏi điện thủy lực được Koch sử dụng để phá sỏi OMC qua
nội soi mật tuỵ ngược dòng. Dụng cụ phá sỏi của Koch bao gồm rọ và máy tán
sỏi, để phá được sỏi đầu tiên phải đẩy được sỏi vào rọ sau đó tán sỏi, bởi vậy kỹ
thuật này rất hạn chế do thường xuyên không đẩy được đẩy được sỏi vào rọ.
Về nguyên lý: tán sỏi điện thủy lực dựa vào nguyên lý tia lửa điện khi phát
tia trong môi trường nước sẽ tạo ra sóng áp lực thuỷ lực có biên độ rất cao.
Máy tán sỏi điện thuỷ lực gồm hai bộ phận chính:
+ Phần phát xung: Phần này phát ra hàng loạt xung điện liên tiếp có hiệu

điện thế rất cao giữa hai đầu điện cực lưỡng cực trong thời gian rất ngắn, (xung
điện có hiệu điện thế 1000-2000V trong khoảng 2-4µs, với tần số có thể thay đổi
từ 10, 20, 40, 80 lần phát xung/s). Mỗi lần phát xung khoảng 3s.
+ Điện cực: Điện cực mềm, đồng trục, lưỡng cực. Điện cực này gồm hai
phần đồng trục tách biệt (lưỡng cực), đầu điện cực mở tạo cho điện cực hoạt
động như một buồng phát tia. Khi phát tia trong môi trường nước muối 9%o tạo
ra sóng áp lực thuỷ lực có biên độ rất cao.
Khi điện cực đặt trong môi trường dung dịch và phát tia, những xung
điện tần số cao này sẽ tạo ra hiện tượng nổ và bay hơi đồng thời và gây ra


23

sự nở ra đột ngột dung dịch xung quanh tạo ra sóng áp lực thuỷ lực cực
mạnh. Sóng áp lực này được truyền trong môi trường dung dịch, năng
lượng của chúng sẽ tăng lên đột ngột trong các trở kháng và vật cản như
sỏi. Sự hấp thụ sóng năng lượng cực mạnh trong sỏi dẫn đến sự tạo thành
áp suất gây xé rách và phá vỡ sỏi.
Tán sỏi điện thủy lực có thể sử dụng qua kênh dụng cụ của ống soi mềm
đường mật, qua đường nội soi ngược dòng, qua đường hầm Kehr, qua da, qua
đầu ruột dưới da hoặc trong mổ qua đường mở OMC.

Hình 1.4: Tán sỏi điện thủy lực [45]
Ưu điểm của phương pháp này là dễ vận hành, nhanh, hiệu quả cao và
không quá đắt để điều trị các trường hợp sỏi khó với tỉ lệ thành công >90%.
Tuy nhiên phương pháp nay có thể gây biến chứng liên quan đến đường mật
như tổn thương bề mặt và chảy máu đường mật.
1.4.3.2. Tán sỏi laser
Hệ thống xung laser là phương pháp phá vỡ sỏi và giảm nguy cơ tổn
thương mô xung quanh hiệu quả. Ánh sáng laser có tính chất đơn sắc, tập

trung, tạo ra một chùm năng lượng lớn với thiết diện hẹp. Xung laser giảm


24

nguy cơ tổn thương do nhiệt vì năng lượng tối đa tuy cao 10 tỷ W nhưng chỉ
trong vài phần trăm giây. Hạt electron được phá vỡ khỏi nhân nguyên tử, vật
chất chuyển sang trạng thái plasma ở bề mặt viên khỏi và dịch xung quanh.
Plasma giãn nở ở tốc độ siêu thanh, tạo ra sóng hình cầu. Dao động của bóng
plasma có thể gây ra hiệu ứng cơ học (áp lực, ép) vào viên sỏi. Tương tác
giữa laser và mô sẽ làm rắn, cắt đứt nhu mô bằng nhiệt và hóa học.
Con đường tiếp cận có thể qua đường miệng (các tiếp cận tiêu chuẩn)
hoặc xuyên qua nhu mô gan. Con đường qua nhu mô gan hay được áp dụng
trong trường hợp ít gặp nhưng BN đã cắt dạ dày bilroth II hoặc sỏi trong gan,
sỏi ở vị trí có hẹp đường mật. Tuy nhiên ít được áp dụng phổ biến do nguy cơ
tụ máu dưới bao gan, chảy máu đường mật hay nhiễm trùng đường mật. Con
đường này cũng có tính chất xâm lấn và tốn thời gian hơn.
Ưu điểm của phương pháp này là định hướng chính xác vào mục tiêu,
giảm nguy cơ tổn thương đường mật. Tuy nhiên, khi chưa có xung laser, laser
sóng liên tục không làm phá vỡ sỏi hiệu quả và hiệu ứng đào hầm và làm
mềm sỏi bằng nhiệt thay vì phá vỡ viên sỏi. Phương pháp này cũng gây tăng
nhiệt độ mô xung quanh và quanh viên sỏi. Xung điện tác dụng lên mô dưới
sự hướng dẫn của huỳnh quang hoặc mắt thường có thể khó khăn khi gặp biến
đổi giải phẫu, mảnh vỡ lơ lưng hoặc viên sỏi không cố định. Tán sỏi laser có
thể gây chọc thủng nếu laser đi vuông góc với đường mật, mức độ tổn thương
phụ thuộc vào thời gian phơi nhiễm và mức năng lượng.
1.4.3.3. Tán sỏi cơ học
Là phương pháp truyền thống, dễ sử dụng và dễ áp dụng rộng rãi, có tỉ lệ
thành công khoảng 90%, 10% còn lại không thành công là do kích cỡ viên sỏi
lớn (>2 cm), cứng (sỏi bilirubin), sỏi kẹt hoặc khó tiếp cận (sỏi trong gan).

25

Phương pháp này thường được sử dụng để phá vỡ viên sỏi đã được lấy trong
dụng cụ chụp (basket). Biến chứng nhìn chung ít gặp, chủ yếu do dụng cụ
chứa bị kẹt hoặc vỡ.
1.4.3.4. Các phương pháp khác
- Nong bằng dụng cụ (Mirizzi, Benique…): là phương pháp đơn giản có
hiệu quả tức thì, giúp lấy sỏi thuận lợi ngay sau khi nong. Tuy nhiên tỷ lệ hẹp
tái phát rất cao. Theo K.S Jeng [46], tỷ lệ hẹp lại sau nong là 60% sau 1 năm,
80% sau 2 năm và 100% sau 3 năm.
- Nong bằng bóng nong: nong đường mật được Molnar và Stockum mô tả
lần đầu tiên năm 1978 trong đó sử dụng bóng nong hẹp miệng nối mật ruột.
Năm 1980 Matin và cộng sự sử dụng bóng Gruntzig để nong chỗ hẹp đường
mật trong gan. Một số tác giả tiến hành nong đường mật kết hợp lấy sỏi qua nội
soi đường mật [47], bóng nong có đường kính 5mm dài 4cm ở đầu ống thông,
đưa bóng qua chỗ hẹp theo dây dẫn, dưới quan sát của X quang, bơm bóng với
áp lực 5 atm, giữ trong 2 phút.
- Nong bằng ống nong đồng trục: dùng các ống nong to dần từ 8F đến
16F đưa theo dây dẫn qua chỗ hẹp, cần nhiều lần mới đạt được đường kính
mong muốn (16-18F). Tuy nhiên nong bằng ống khó thực hiện với hẹp ở các
nhánh xa và gấp góc.
- Nong đường mật và đặt giá đỡ (stent):
+ Đặt stent bên trong vĩnh viễn có tác dụng ngăn hẹp tái phát, bệnh
nhân dễ chịu hơn nhưng giá thành cao.
+ Đặt stent trong ngoài: lưu trên cơ thể bệnh nhân trong thời gian từ 3- 12
tháng để tránh nguy cơ hẹp tái phát. Tỷ lệ hẹp tái phát sau nong, theo K.S Jeng [46]
là 2% sau 1 năm, 10% sau 2 năm và 15% sau 3 năm.