ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT LONGO điều TRỊ BỆNH TRĨ tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH hải DƯƠNG

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN.......................................3
1.1.1. Giải phẫu ống hậu môn................................................................3
1.1.2. Sinh lý..........................................................................................7
1.2. NGUYÊN NHÂN- CƠ CHẾ BỆNH SINH............................................8
1.2.1. Nguyên nhân hay yếu tố thuận lợi...............................................8
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh..........................................................................9
1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG...............9
1.3.1. Các đặc điểm chung.....................................................................9
1.3.2. Biểu hiện lâm sàng.....................................................................10
1.3.3. Phân độ và phân loại trĩ..............................................................11
1.4. TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
.....................................................................................................................13
1.4.1. Điều trị nội khoa.........................................................................13
1.4.2. Điều trị thủ thuật........................................................................14
1.4.3. Điều trị phẫu thuật......................................................................15
Chương 2........................................................................................................20
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................20
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................20
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..................................................20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.....................................................................20
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................20
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................20
2.3.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu..............................................21
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu.....................................................21


2.3.4. Xử lý số liệu...............................................................................21

2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU...................................................21
2.3.2. Nội dung nghiên cứu..................................................................22
Chương 3........................................................................................................31
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................31
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG.............31
3.1.1. Giới tính.....................................................................................31
3.1.2. Tuổi............................................................................................31
3.1.3. Nghề nghiệp...............................................................................31
3.1.4. Các bệnh lý toàn thân kèm theo.................................................31
3.1.5. Các phương pháp đã điều trị trước phẫu thuật Longo................32
3.1.6. Các triệu chứng lâm sàng và hình thái tổn thương.....................32
3.1.7. Các xét nghiệm cận lâm sàng.....................................................34
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...........................................................................34
3.2.1. Thời gian phẫu thuật..................................................................34
3.2.2 Xử lý tăng cường vào chỗ nối máy.............................................34
3.2.3 Xử trí bổ xung.............................................................................34
3.2.4 Kích thước vòng cắt theo chiều ngang........................................35
3.2.5 Kích thước vòng cắt theo chiều dài.............................................35
3.2.6 Độ sâu của mảnh cắt...................................................................35
3.2.7 Mức độ đau sau mổ.....................................................................35
3.2.8 Số ngày dùng thuốc giảm đau sau mổ.........................................36
3.2.9 Chảy máu sau mổ........................................................................36
3.2.10 Bí đái sau mổ.............................................................................36
3.2.11 Cảm giác sau đại tiện lần đầu sau mổ.......................................36
3.2.12 Thời gian nằm viện trung bình..................................................37
3.2.13 Thời gian trở lại công việc bình thường....................................37
3.5. KẾT QUẢ XA......................................................................................37
3.5.1 Thời gian theo dõi sau mổ...........................................................37

3.5.2 Khả năng tự chủ hậu môn...........................................................37
3.5.3 Da thừa hậu môn.........................................................................38
3.5.4 Tái phát trĩ...................................................................................38
3.5.5 Tình trạng hẹp hậu môn..............................................................38
3.5.6 Đánh giá kết quả điều trị.............................................................38
Chương 4........................................................................................................39
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................39
4.1. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ CỦA PHẪU THUẬT LONGO........................39
4.2. KỸ THUẬT..........................................................................................39
4.3. GIẢI PHẪU BỆNH..............................................................................39
4.4. KẾT QUẢ SỚM...................................................................................39
4.4.1. Đau sau mổ.................................................................................39
4.4.2. Chảy máu sau mổ.......................................................................39
4.4.3. Bí đái sau mổ..............................................................................39
4.4.4. Đại tiện sau mổ...........................................................................39
4.4.5. Thời gian nằm viện....................................................................39
4.4.6. Thời gian trở lại công việc bình thường.....................................39
4.4.7. Các biến chứng khác..................................................................39
4.5. KẾT QUẢ XA......................................................................................39
4.5.2. Tự chủ hậu môn..........................................................................39
4.5.3. Tái phát trĩ..................................................................................39
4.6. ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ................................39
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................40
TÀI LIỆU THAM KHẢO............................................................................41
PHỤ LỤC


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng....................5
Hình 2.1. Đánh giá tình trạng hậu môn.......................................................24

Hình 2.2. Đặt ống nong hậu môn.................................................................24
Hình 2.3. Khâu vòng niêm mạc trên đường lược.......................................25
Hình 2.4. Đặt máy, buộc chỉ và đóng máy...................................................25
Hình 2.5. Bấm máy........................................................................................26
Hình 2.6. Tháo máy.......................................................................................26
Hình 2.7. Kiểm tra miệng nối và khâu tăng cường....................................27
Hình 2.8. Phẫu thuật bổ sung.......................................................................27


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi..........................................................................31
Bảng 3.2. Nghề nghiệp...................................................................................31
Bảng 3.3. Một số bệnh lý kèm theo..............................................................31
Bảng 3.4. Các phương pháp đã điều trị trước phẫu thuật Longo............32
Bảng 3.5. Triệu chứng cơ năng.....................................................................32
Bảng 3.6. Phân độ trĩ nội..............................................................................32
Bảng 3.7. Phân loại theo vị trí giải phẫu ....................................................32
Bảng 3.8. Phân loại theo biến chứng ...........................................................33
Bảng 3.9. Số lượng các búi trĩ.......................................................................33
Bảng 3.10. Một số bệnh lý khác đi kèm ở vùng hậu môn..........................33
Bảng 3.11. Chức năng tự chủ hậu môn trước phẫu thuật.........................34
Bảng 3.12. Xét nghiệm máu..........................................................................34
Bảng 3.13. Xử lý tăng cường vào chỗ nối máy............................................34
Bảng 3.14. Xử trí bổ xung.............................................................................34
Bảng 3.15. Vòng cắt theo chiều ngang trung bình......................................35
Bảng 3.16. Nhận xét vòng cắt theo chiều dài .............................................35
Bảng 3.17. Độ sâu của các mảnh cắt............................................................35
Bảng 3.18. Đau sau mổ..................................................................................35
Bảng 3.19. Số ngày dùng thuốc giảm đau sau mổ......................................36
Bảng 3.20. Chảy máu sau mổ.......................................................................36

Bảng 3.21. Bí đái sau mổ...............................................................................36
Bảng 3.22. Cảm giác sau đại tiện lần đầu sau mổ......................................36
Bảng 3.23. Thời gian trở lại công việc bình thưòng...................................37
Bảng 3.24. Thời gian theo dõi sau mổ..........................................................37
Bảng 3.25. Khả năng tự chủ hậu môn.........................................................37
Bảng 3.26. Da thừa hậu môn........................................................................38


Bảng 3.27. Tái phát trĩ..................................................................................38
Bảng 3.28. Tình trạng hẹp hậu môn............................................................38
Bảng 3.29. Đánh giá kết quả điều trị theo tiêu chuẩn nghiên cứu............38


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trĩ là những cấu trúc bình thường ở ống hậu môn. Bệnh trĩ là tập hợp
những bệnh lý có liên quan đến biến đổi cấu trúc của mạng mạch trĩ và các tổ
chức tiếp xúc với mạng mạch này ,,,.
Là một trong những bệnh khá thường gặp ở vùng hậu môn trực tràng.
Theo thống kê, ở Việt Nam và trên thế giới có khoảng gần 50% dân số mắc
bệnh này. Nguyễn Mạnh Nhâm và cộng sự , cho biết bệnh trĩ chiếm tới 45 %
dân số, theo thống kê tại phòng khám hậu môn trực tràng của khoa phẫu thuật
tiêu hoá Bệnh viện Việt Đức, bệnh trĩ chiếm 45 % tổng số bệnh nhân đến
khám . Trên thế giới, theo J.E Goligher (1984) hơn 50 % số người ở độ tuổi
trên 50 mắc bệnh trĩ , nghiên cứu của J.Denis (1991) công bố tỷ lệ mắc bệnh
trĩ từ 25- 42 % ,.
Bệnh trĩ tuy không đe doạ đến sự sống còn, nhưng gây khó chịu, ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Mục tiêu chính của điều trị bệnh trĩ là giảm thiểu các triệu chứng gây

khó chịu và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh.
Điều trị trĩ trên thế giới cũng như ở Việt Nam có rất nhiều phương pháp
như điều chỉnh chế độ ăn uống, làm việc, vệ sinh tại chỗ, dùng thuốc đông y
toàn thân hoặc tại chỗ, các thủ thuật điều trị trĩ (tiêm xơ, thắt vòng...) cho đến
các phương pháp phẫu thuật kinh điển (Milligan- Morgan, Ferguson...), đã
được thực hiện nhiều thập kỷ nay, nếu chỉ định đúng và thực hiện đúng kỹ
thuật nói chung có kết quả tốt. Tuy nhiên đau sau mổ, chít hẹp hậu môn sau
mổ, ỉa són sau mổ và thời gian nằm viện sau mổ kéo dài vẫn là mối quan ngại
cho người bệnh và phẫu thuật viên.
Tháng 8/1998, tại hội nghị phẫu thuật nội soi quốc tế lần thứ 6 ở Rome
phẫu thuật viên người Italia, Antonio Longo đã trình bày tổng kết một phương


2

pháp phẫu thuật để điều trị trĩ với nội dung cơ bản là cắt một vòng niêm mạc,
dưới niêm mạc trực tràng trên đường lược nhằm kéo búi trĩ và niêm mạc trực
tràng sa trở về vị trí cũ đồng thời loại bỏ nguồn máu đi từ dưới niêm mạc tới
cho các búi trĩ .
Được đánh giá có nhiều ưu điểm như an toàn, hiệu quả, kỹ thuật dễ
thực hiện đặc biệt ít đau sau mổ và nhanh chóng đưa bệnh nhân trở về sinh
hoạt bình thường, phẫu thuật Longo được áp dụng ở hầu hết các trung tâm
phẫu thuật trên thế giới , , . Tại Việt Nam, đã có nhiều cơ sở y tế áp dụng và
có những thông báo về kết quả của phẫu thuật Longo , , , . Bệnh viện đa khoa
tỉnh Hải Dương đã thực hiện phẫu thuật Longo trong điều trị bệnh trĩ từ năm
2014; việc thực hiện, hoàn thiện và cải tiến kỹ thuật, đánh giá kết quả điều trị
là cần thiết. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả
phẫu thuật Longo trong điều trị bệnh trĩ tại bệnh viện đa khoa tỉnh hải
Dương’’ với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các bệnh nhân bị bệnh

trĩ được điều trị bằng phẫu thuật Longo tại bệnh viện đa khoa tỉnh
Hải Dương từ 1/2019 – 10/2019.
2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phương pháp phẫu thuật
Longo tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương từ 1/2019 – 10/2019.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN

1.1.1. Giải phẫu ống hậu môn
Ống hậu môn hay còn gọi là đoạn trực tràng tầng sinh môn là phần trực
tràng đi ngang qua phần sau của tầng sinh môn. Được giới hạn ở trên bởi giải
mu- trực tràng của cơ nâng hậu môn, phía dưới là bó dưới da của cơ thắt
ngoài. Ống hậu môn dài 3- 4 cm, đường kính khoảng 3 cm, đóng mở chủ
động ,,.
1.1.1.1. Cơ vùng hậu môn
Vùng hậu môn có nhiều cơ tạo thành hình thể ống hậu môn và góp phần
quan trọng trong hoạt động chức năng của hậu môn.
- Cơ thắt ngoài thuộc hệ cơ vân, hình ống và bao quanh bên ngoài cơ thắt
trong, vượt quá bờ dưới cơ thắt trong khi đi sâu xuống phía dưới tiến sát tới
da rìa hậu môn, cơ thắt ngoài là cơ riêng của vùng này gồm có 3 phần: Phần
dưới da, phần nông và phần sâu ,,
- Cơ thắt trong thuộc hệ cơ trơn, là phần dày lên của lớp cơ vòng hậu
môn. Cấu trúc hình ống dẹt, cao 4- 5 cm, dày 3- 6 mm, màu trắng ngà, co bóp
tự động .
- Cơ nâng hậu môn, gồm hai phần: phần thắt và phần nâng.
- Cơ dọc dài phức hợp: tạo bởi các thớ cơ dọc của lớp cơ thành trực

tràng, các sợi từ cân chậu trên, một số nhánh sợi cơ trên xuất phát từ cơ nâng
hậu môn và bó sâu của cơ thắt ngoài ,.


4

1.1.1.2. Lớp niêm mạc hậu môn
Lòng ống hậu môn được phủ bởi lớp biểu mô với cấu trúc thay đổi dần
từ trong ra ngoài, thực chất đây là sự chuyển tiếp giữa niêm mạc trực tràng và
da quanh lỗ hậu môn, bắt đầu bằng lớp tế bào trụ đơn giống biểu mô tuyến
của trực tràng chuyển dần qua biểu mô vuông tầng, lát tầng và kết thúc là biểu
mô giả da ở đoạn cuối cùng của ống hậu môn.
- Đường lược: là mốc quan trọng trong phẫu thuật hậu môn- trực tràng,
cách rìa hậu môn da khoảng 1,5- 2 cm, đường lược được tạo nên bởi sự tiếp
nối các van hậu môn, xen giữa là các cột trực tràng vì vậy nhìn đường lược có
hình răng cưa.
. Phần trên van là biểu mô trụ đơn, giống biểu mô của trực tràng, niêm mạc
lỏng lẻo có màu đỏ thẫm. Lớp dưới niêm mạc có đám rối tĩnh mạch trĩ trong,
gồm ba bó ở vị trí 3h, 8h và 11h khi đám rối này bị giãn sẽ tạo ra trĩ nội.
. Phần dưới van là biểu mô không sừng hoá, không có tuyến bã và nang
lông gọi là niêm mạc Herman, ở dưới có đám rối tĩnh mạch trĩ ngoại. Phần
dưới van lại chia làm hai vùng: vùng lược và vùng da.
- Đường hậu môn da: là ranh giới giữa da quanh lỗ hậu môn và lớp niêm
mạc của ống hậu môn.
- Đường liên cơ thắt: là rãnh nằm giữa bó dưới da cơ thắt ngoài và cơ
thắt trong. Đường này nằm ngay phía trên đường hậu môn da và dưới đường
lược khoảng 1 cm.
- Đường hậu môn trực tràng: là ranh giới giữa ống hậu môn và bóng
trực tràng.

5

Hình 1.1. Thiết đồ đứng ngang qua giữa hậu môn trực tràng
1.1.1.3. Mạch máu của hậu môn – trực tràng.
- Động mạch: có ba động mạch cấp máu cho vùng này.
. Động mạch trực tràng trên (động mạch trĩ trên): là nhánh tận của động
mạch mạc treo tràng dưới. Động mạch này chia 3 nhánh: nhánh phải trước,
nhánh phải sau và nhánh trái bên (trùng với vị trí ba bó trĩ chính thường gặp
trên lâm sàng), tương ứng với mô tả của Miles (1919) 11h, 8h, 3h ,,.
. Động mạch trực tràng giữa (động mạch trĩ giữa): động mạch trực tràng
giữa bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch hạ vị, cấp máu cho phần
dưới bóng trực tràng và phần trên của ống hậu môn ,.
. Động mạch trực tràng dưới (động mạch trĩ dưới): động mạch trực tràng
dưới bên phải và bên trái xuất phát từ động mạch thẹn trong cấp máu cho hệ thống
cơ thắt, các nhánh tận cấp máu cho 1/3 dưới hậu môn và vùng da hậu môn.
- Tĩnh mạch: gồm đám rối tĩnh mạch trĩ trong và đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài.


6

. Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong được
dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên, đổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (hệ
cửa). Khi đám rối tĩnh mạch trĩ trong giãn tạo nên trĩ nội.
. Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài đổ vào
tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới rồi đổ vào tĩnh mạch hạ vị (hệ chủ) qua tĩnh
mạch thẹn. Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài giãn tạo ra trĩ ngoại.
Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng Parks, khi dây
chằng này thoái hoá mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau, trĩ
nội sẽ liên kết với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp. Khi trĩ hỗn hợp to ra, không

nằm riêng rẽ nữa mà liên kết nhau tạo nên trĩ vòng ,,.
- Các nối thông động – tĩnh mạch:
Stelzner cho thấy có sự thông thương giữa động – tĩnh mạch ở lớp dưới
niêm mạc của ống hậu môn và máu ở trĩ là máu động mạch nên tác giả đưa ra
lý thuyết thông động tĩnh mạch góp phần gây bệnh .
1.1.1.4. Thần kinh
Hậu môn trực tràng được chi phối bởi thần kinh sống và thần kinh thực
vật ,. Hoạt động bài tiết phân thực hiện được tự chủ thông qua sự chi phối
của hai hệ thần kinh này.
- Thần kinh sống: hệ thần kinh sống có dây thần kinh hậu môn, tách từ
dây cùng III và dây cùng IV. Dây này vận động cơ thắt hậu môn và cảm giác
vùng quanh lỗ hậu môn, phẫu thuật làm tổn thương dây này sẽ gây nên mất tự
chủ khi đại tiện.
- Thần kinh thực vật: hệ thần kinh thực vật có các sợi thần kinh tách từ
đám rối hạ vị.
. Các dây giao cảm từ các hạch giao cảm thắt lưng.
. Các sợi phó giao cảm xuất phát từ hai nguồn


7

. Các sợi tận cùng của dây thần kinh X đi qua đám rối mạc treo tràng
dưới, qua dây cùng trước và dây hạ vị đi xuống. Các nhánh này vận động và
chỉ huy việc tiết dịch trực tràng.
. Các dây cương tách ra từ đoạn cùng của tuỷ sống và mượn đường đi
của rễ trước thần kinh cùng II, III, IV tới đám rối hạ vị chi phối cho các tạng
niệu dục, điều này giải thích cho việc rối loạn tiểu tiện ở các bệnh nhân có
phẫu thuật ở vùng hậu môn trực tràng do sự chi phối của thần kinh thực vật.
1.1.2. Sinh lý
1.1.2.1. Sự tự chủ hậu môn

Khả năng tự chủ của hậu môn tuỳ thuộc vào một chuỗi quá trình phức
tạp, có quan hệ chặt chẽ với nhau.
Hiện nay với những hiểu biết về sinh bệnh học bệnh trĩ, các nhà hậu môn
học công nhận đám rối tĩnh mạch trĩ là trạng thái sinh lý bình thường, tạo nên
lớp đệm ở ống hậu môn, góp phần kiểm soát sự tự chủ của đại tiện ,.
Theo Parks (1954) trực tràng và hậu môn thẳng góc với nhau nên khi
mặt trước trực tràng đè lên ống hậu môn sẽ làm bít lòng hậu môn lại .
Khi phân xuống trực tràng làm tăng áp lực trong bóng trực tràng và kích
thích các bộ phận nhận cảm áp lực để từ đó gây ra các phản xạ giúp tự chủ
hậu môn (phản xạ ức chế và phản xạ bảo vệ).
- Phản xạ ức chế: bắt đầu bằng việc cơ thắt trong giãn ra để phân tiếp
xúc với các tế bào nhạy cảm ở phần trên ống hậu môn, từ đó cơ thể nhận cảm
được khối lượng và tính chất phân, sự nhận biết này là vô thức.
- Phản xạ bảo vệ: trong khi cơ tròn trong giãn ra thì cơ tròn ngoài vẫn co
thắt không cho phân ra ngoài, khi cơ thể nhận biết được khối lượng, tính chất
phân thì cơ thắt ngoài co thắt mạnh hơn không cho phân ra ngoài, đồng thời
trực tràng giãn ra để thích nghi với khối lượng phân lớn hơn, khi đó áp lực


8

trong bóng trực tràng đã giảm xuống và cảm giác buồn đi ngoài triệt tiêu do
các bộ phận nhận cảm không còn bị kích thích.
1.1.2.2. Cơ chế đại tiện
Ống hậu môn với chức năng sinh lý chính là đào thải phân bằng động tác
đại tiện. Hoạt động sinh lý bình thường của ống hậu môn hoàn toàn tự chủ. , .
Khi muốn đi đại tiện thì cơ thể phải huỷ bỏ cơ chế giữ phân như đã nêu,
phân xuống đến trực tràng áp lực trong bóng trực tràng đến ngưỡng (45
mmHg) thì có cảm giác buồn đại tiện: phản xạ ức chế cơ thắt ngoài và bó mu
trực tràng xuất hiện làm cho hai cơ này giãn ra, kết hợp với tư thế ngồi gấp

đùi 900 sẽ làm mất góc hậu môn- trực tràng; động tác rặn làm tăng áp lực
trong ổ bụng để đẩy phân xuống, lúc này hiệu ứng van không còn nữa áp lực
trực tràng tăng cao vượt quá sức cản của ống hậu môn, phân được tống ra
ngoài .
1.2. NGUYÊN NHÂN- CƠ CHẾ BỆNH SINH

1.2.1. Nguyên nhân hay yếu tố thuận lợi
Nguyên nhân của bệnh trĩ chưa được xác định một cách rõ ràng. Nhiều
yếu tố được coi như là nguồn gốc phát sinh bệnh ,,.
- Tư thế đứng: trĩ gặp nhiều ở những người phải đứng lâu, phải ngồi
nhiều. Taylor và Egbert chứng minh được áp lực tĩnh mạch trĩ ở tư thế nằm là
25 cm nước khi đứng áp lực tăng lên là 75 cm nước .
- Táo bón: bệnh nhân bị táo bón khi đại tiện phải rặn nhiều, khi rặn áp
lực trong lòng ống hậu môn tăng gấp 10 lần. Parks cho rằng đây là một
nguyên nhân quan trọng gây ra trĩ .
- Tăng áp lực trong khoang bụng: ở người lao động tay chân nặng nhọc,
suy tim… áp lực trong ổ bụng tăng và bệnh trĩ dễ xuất hiện.
- U hậu môn trực tràng và tiểu khung làm cản trở máu hậu môn trực
tràng trở về cũng là nguyên nhân của trĩ.


9

- Thai kỳ: trĩ thường gặp lúc phụ nữ đang mang thai, sau mỗi lần mang
thai, trĩ đều nặng hơn. Theo Parks ở phụ nữ trẻ thì thai kỳ là nguyên nhân gây
trĩ nhiều nhất .
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh
Đã có nhiều công trình nghiên cứu khác nhau về nguyên nhân và cơ chế
bệnh sinh của bệnh trĩ ,,,. Những công trình này đã dựa trên cơ sở nhận xét
lâm sàng hoặc trên cơ sở tổ chức học để xây dựng nên các lý thuyết cắt nghĩa

cơ chế bệnh sinh. Trong các thuyết nêu ra có hai thuyết được nhiều người
chấp nhận.
- Thuyết mạch máu: sự rối loạn điều hoà thần kinh vận mạch gây phản
ứng quá mức điều chỉnh bình thường của mạng mạch trĩ và vai trò của các
shunt động – tĩnh mạch. Khi các yếu tố khởi bệnh tác động làm các shunt mở
rộng, máu động mạch chảy vào ồ ạt làm các đám rối bị đầy, giãn quá mức, nhất
là nếu lúc đó lại có một nguyên nhân cản trở đường máu trở về (rặn mạnh vì
táo bón, co thắt cơ tròn…) các mạch máu phải tiếp nhận một lượng máu quá
khả năng chứa đựng nên phải giãn ra (xung huyết), nếu tiếp tục tái diễn sẽ đi
đến chảy máu, máu đỏ tươi vì đi trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch.
- Thuyết cơ học: do áp lực rặn trong lúc đại tiện khó khăn (táo bón) các
bộ phận nâng đỡ các tổ chức trĩ bị giãn dần trở nên lỏng lẻo, các búi trĩ (vốn
là bình thường) bị đẩy xuống dưới và dần dần lồi hẳn ra ngoài lỗ hậu môn,
luồng máu tĩnh mạch trở về bị cản trở, trong khi luồng máu từ động mạch vẫn
đưa máu đến vì áp lực cao. Quá trình đó tạo thành vòng luẩn quẩn, lâu dài làm
mức độ sa trĩ càng nặng lên.

1.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG

1.3.1. Các đặc điểm chung.


10

Bệnh trĩ rất thường gặp, nhất là ở những người trưởng thành và lớn tuổi.
Tại phòng khám khoa phẫu thuật tiêu hóa bệnh viện Việt Đức từ tháng 3-1993
đến tháng 6- 1996 trong số 1378 bệnh nhân đến khám bệnh về hậu môn trực
tràng có 624 trường hợp bị trĩ. Ở các nước Âu Mỹ tỷ lệ khoảng 50 % dân số
mắc bệnh này . Trong một nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị bệnh trĩ bằng
phẫu thuật Longo cho 140 bệnh nhân, Arnaud và cộng sự (1998) thấy tuổi

trung bình là 43,8 (từ 19 đến 83 tuổi) . Nhưng cũng có tác giả thấy bệnh gặp ở
trẻ em, Mentzer trong 179 trường hợp thăm khám hậu môn ở trẻ nhỏ thấy có
4 trường hợp là trĩ, còn Gant thấy trong 236 bệnh nhân nhi có 17 trường
hợp trĩ. Có thể thấy rằng đến nay chưa có một thống kê đầy đủ về phân bố
của bệnh vào các lứa tuổi khác nhau, song phần lớn các tác giả thấy gặp ở
tuổi trưởng thành là chủ yếu.
Bệnh gặp ở cả nam và nữ, tỷ lệ nam và nữ được tìm ra ở các nghiên cứu
khác nhau cũng chưa có sự thống nhất, Beattie và cộng sự thấy bệnh gặp ở
nam và ở nữ là tương đương (tỷ lệ nam/nữ là 1,41). Tại Việt Nam các thông
báo về bệnh trĩ cũng có sự khác nhau tương đối về tỷ lệ nam và nữ, trong khi
Dương Phước Hưng và cộng sự (2004) thấy tỷ lệ nữ cao hơn nam (nữ 59,6 %,
nam 40,4 %) thì Nguyễn Mạnh Nhâm lại thấy chủ yếu nam giới trong nghiên
cứu của mình với tỷ lệ nam/nữ là 681/408 .
1.3.2. Biểu hiện lâm sàng
Ba triệu chứng thường gặp nhất: chảy máu, khối sa hậu môn và đau , , .
- Chảy máu khi đi ngoài ở các mức độ khác nhau, chảy máu là triệu
chứng báo động, tần suất xuất hiện chảy máu trong bệnh trĩ từ 50 % đến 75 %
đôi khi máu chảy nhiều buộc bệnh nhân đi khám cấp cứu. Thường máu chảy
không nhiều, màu đỏ tươi, chảy rỉ ra theo phân.


11

- Khối trĩ sa hậu môn, sa từng bó hay cả vòng trĩ khi đi ngoài hoặc gắng
sức. Bó trĩ sa có thể tự co lên, phải dùng tay đẩy lên hay sa thường xuyên kèm
chảy dịch hậu môn, ngứa…gây khó chịu.
- Đau vùng hậu môn, khoảng 15% số bệnh nhân trĩ có những đợt sa trĩ
tắc mạch.
. Trĩ ngoại tắc mạch: là những khối nhỏ, đơn độc, màu xanh tím, nằm
dưới da rìa hậu môn. Phần lớn sẽ tự tiêu để lại miếng da thừa ở rìa hậu môn.

. Trĩ nội tắc mạch: hiếm gặp hơn, biểu hiện là những cơn đau dữ dội
trong ống hậu môn, soi hậu môn thấy khối màu xanh tím, niêm mạc nề nhẹ.
. Sa trĩ tắc mạch: đau dữ dội vùng hậu môn, khó có thể đẩy trĩ vào lòng
hậu môn, đi kèm là hiện tượng viêm, phù nề niêm mạc vùng hậu môn trực
tràng, tiến triển theo hai hướng, triệu chứng đau giảm đi bó trĩ nhỏ lại tạo
thành di tích là mảnh da thừa hay u nhú phì đại hoặc tiếp tục tiến triển thành
hoại tử.
Thăm trực tràng là động tác bắt buộc đối với bệnh nhân trĩ, ngoài xác
định mức độ tổn thương của búi trĩ, các bệnh đi kèm với bệnh trĩ như apxe,
rò, nứt kẽ còn phát hiện các thương tổn nguyên nhân mà trĩ chỉ là triệu chứng
như ung thư hậu môn trực tràng.
1.3.3. Phân độ và phân loại trĩ
Phân độ trĩ có ý nghĩa trong việc đánh giá tổn thương và nghiên cứu chỉ
định điều trị, phân độ trĩ được chia theo mức độ tổn thương về lâm sàng và
giải phẫu. Tổn thương về lâm sàng và giải phẫu bệnh trĩ được nhiều tác giả
phân độ theo tiêu chuẩn của bệnh viện S ’t Maks London, tuỳ theo quá trình
phát triển trĩ nội chia làm 4 độ: , , , .
- Độ 1: trĩ cương tụ, có hiện tượng chảy máu (chỉ to lên trong lòng ống
hậu môn).
- Độ 2: sa trĩ khi rặn, tự co lên sau khi đi ngoài.


12

- Độ 3: sa trĩ khi rặn, phải dùng tay đẩy lên.
- Độ 4: trĩ sa thường xuyên, kể cả trường hợp sa trĩ tắc mạch.

Theo giải phẫu lấy đường lược làm mốc người ta chia thành trĩ nội và trĩ
ngoại [3],[4],[5].
- Trĩ nội: nằm ở khoang dưới niêm mạc, trên đường lược, có nguồn gốc

từ đám rối trĩ nội.
- Trĩ ngoại: nằm ở khoang cạnh hậu môn, dưới da, dưới đường lược, từ
đám rối trĩ ngoại (mạch trực tràng dưới).
- Trĩ hỗn hợp: trường hợp trĩ nội và trĩ ngoại lúc đầu còn phân cách với
nhau bởi vùng lược, ở vùng này niêm mạc dính chặt với mặt trong cơ thắt
trong bởi dây chằng Parks. Khi dây chằng Parks bị thoái hoá, nhẽo ra không
đủ sức phân cách trĩ nội và trĩ ngoại, hợp lại với nhau tạo thành trĩ hỗn hợp.


13

1.4. TÌNH HÌNH ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM

Bệnh trĩ có thể điều trị đơn giản bằng chế độ ăn uống (chống táo bón,
hạn chế bia rượu và chất kích thích), điều chỉnh chế độ làm việc, sinh hoạt
cho đến các biện pháp can thiệp vào búi trĩ từ đơn sơ đến phức tạp như nong
hậu môn, tiêm xơ, dùng tia hồng ngoại, thắt trĩ bằng vòng cao su, hay bằng
các loại hình phẫu thuật cắt bỏ búi trĩ (phương pháp Whitehead, phương pháp
Toupet, phương pháp Milligan- Morgan, phương pháp Ferguson…).
1.4.1. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa thông thường bao gồm dùng thuốc giảm đau chống
viêm, chống phù nề, chống táo bón (bằng chế độ ăn giàu chất xơ, uống nhiều
nước, dùng thuốc làm mềm phân), vệ sinh hậu môn bằng nước ấm (sau khi đi
ngoài và ngâm hậu môn vào nước ấm 10- 15 phút 2- 3 lần trong ngày). Theo
Keighley chế độ ăn uống nhiều chất xơ giúp phòng ngừa táo bón và làm giảm
triệu chứng của bệnh trĩ . Đỗ Đức Vân và cộng sự (1996) sử dụng Daflon 500
mg điều trị trĩ cấp tính kết quả tốt 29,5 %, trung bình 54,5 % . Nguyễn Thị


14

Thanh Nguyên ở bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương dùng bài thuốc “ khô
trĩ tán A” chữa cho 10465 bệnh nhân trĩ kết quả 80 % rụng trĩ .
1.4.2. Điều trị thủ thuật
- Tiêm xơ búi trĩ.
Theo Golinger (1984) người đầu tiên thực hiện phương pháp này là
Morgani (1869) ở Dublin , mục đích chính của tiêm xơ là làm giảm lưu lượng
máu đến búi trĩ, tạo mô sẹo xơ dính vào lớp cơ dưới lớp dưới niêm mạc giúp
giảm triệu chứng chảy máu. Terell (1916) thông báo kết quả tiêm xơ hoá búi
trĩ với 128 bệnh nhân trĩ trong vòng 3 năm và mô tả rõ phương pháp tiêm. Tại
Việt Nam Nguyễn Xuân Hùng tiêm xơ trĩ bằng Kinurea 5 % cho các trường
hợp trĩ độ 1, độ 2 chảy máu và một số bệnh nhân trĩ độ 3 kết quả cầm máu đạt
80 % song theo tác giả cần phối hợp điều trị nội khoa và vệ sinh ăn uống.
- Thắt búi trĩ bằng vòng cao su.
Có nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh thắt vòng cao su với các
phương pháp khác cho thấy phương pháp này có hiệu quả. Thắt trĩ bằng vòng
cao su được chỉ định điều trị trĩ độ 1 và độ 2, một số tác giả áp dụng cho cả trĩ
nội độ 3 nhưng kết quả giới hạn [34].
- Nong hậu môn.
Lord (1968) đã dùng phương pháp này bằng cách dùng 4 ngón tay của
hai bàn tay hoặc bằng dụng cụ vì Lord cho rằng sự co thắt của cơ vòng hậu
môn là nguyên nhân của trĩ nội, gây trở ngại cho việc đi ngoài, tăng áp lực
trong lòng trực tràng và tắc nghẽn ,.
- Quang đông hồng ngoại.
Phương pháp này được Neiger mô tả năm 1979. Mục tiêu của phương
pháp là làm cho mô bị đông lại bởi tác động của sức nóng, tạo nên sẹo xơ làm
giảm lưu lượng máu đến búi trĩ và cố định trĩ vào ống hậu môn. Sự xuyên


15

thấu mô của tia hồng ngoại được định trước bằng cách điều chỉnh tốc độ của
tia và độ hội tụ chính xác trên lớp mô này .
1.4.3. Điều trị phẫu thuật
Điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật có từ rất lâu đời là phương pháp điều
trị tiệt căn nhất, cho đến nay tuy có nhiều cải tiến về kỹ thuật, nhưng nói
chung phẫu thuật vẫn nằm trong hai nhóm: cắt búi trĩ riêng lẻ và cắt toàn bộ
niêm mạc.
1.4.3.1. Các phẫu thuật kinh điển
- Phẫu thuật Milligan- Morgan.
Do Milligan và Morgan để xướng năm 1937 nhanh chóng được chấp
nhận. Với nguyên tắc cắt riêng biệt từng búi trĩ, để lại cầu da và niêm mạc, chỉ
định cho trĩ nội độ 3, độ 4, trĩ ngoại tắc mạch hoặc sa lồi búi trĩ và tắc nghẹt
gây đau đớn phải mổ cấp cứu, hiện được coi là phẫu thuật cơ bản được nhiều
phẫu thuật viên ứng dụng nhất (Sarler). Năm 1970, Giáo sư Tôn Thất Tùng
quyết định bỏ hết các phương pháp mổ trĩ cũ và chỉ dùng phương pháp mới
này sau khi đọc báo cáo của Arnous (Bệnh viện Lepold Bellan – Paris) qua
trên 3000 ca mổ , ,.
- Phẫu thuật Whitehead.
Xuất phát từ nước Anh do Whitehead công bố năm 1882 với nguyên tắc
lấy toàn bộ búi trĩ và niêm mạc ống hậu môn bằng bốn đường rạch dọc theo
trục hậu môn, sau đó đính niêm mạc phần trực tràng lành với da hậu môn, tuy
có ưu điểm là rất triệt để nhưng hẹp hậu môn, đại tiện mất tự chủ, hậu môn
luôn tiết dịch lại là mối lo ngại cho các phẫu thuật viên cũng như người bệnh.
- Phẫu thuật Toupet. A (1969) .
Đây là phẫu thuật Whitehead cải tiến bởi Toupet (Pháp) khắc phục
nhược điểm hẹp hậu môn, đại tiện không tự chủ và sa niêm mạc . Chỉ định
cho trĩ vòng sa lồi độ 3, độ 4 có thể kèm theo polyp hoặc nứt kẽ hậu môn, trĩ

16

vòng sa tắc mạch. Lê Xuân Huệ (1998) qua 47 bệnh nhân trĩ vòng độ 3, độ 4
được điều trị theo phương pháp Toupet tại bệnh viện Việt Đức từ 1993 đến
1997 cho kết quả tốt đạt 94 %, trung bình 6 %, không có kết quả xấu, trong đó
rối loạn tự chủ nhẹ 2 %, hẹp hậu môn nhẹ 4 %, không có biến chứng di chứng
nặng nề .
- Phẫu thuật Parks (1965).
Rạch niêm mạc ống hậu môn từ trong ra ngoài theo hình chữ Y lộn
ngược, phẫu tích cắt bỏ búi trĩ sau đó khâu phủ lại niêm mạc trong ống hậu môn,
còn gọi là cắt trĩ dưới niêm mạc, với mục đích giảm đau sau mổ. Đa số ý kiến
cho rằng đây là phẫu thuật khó, thường phải truyền máu trong khi mổ .
- Phẫu thuật Ferguson.
Cắt bỏ cả ba búi trĩ nhưng sau đó khâu kín lại niêm mạc ở hậu môn nên
còn gọi là “ cắt trĩ kín ” do Ferguson- Heaton đề xuất năm 1959 với ưu điểm ít
chảy máu trong mổ và nhanh liền sẹo, là phẫu thuật rất được thịnh hành ở
Mỹ .
1.4.3.2. Phẫu thuật Longo.
Phẫu thuật điều trị bệnh trĩ nếu được áp dụng đúng về chỉ định và kỹ
thuật đều mang lại hiệu quả, tuy nhiên đau sau mổ, chăm sóc tại chỗ phức tạp,
thời gian nằm viện kéo dài, đặc biệt là nguy cơ rối loạn cảm giác vùng mổ,
hẹp hậu môn…là nguyên nhân chính mà bệnh nhân từ chối phẫu thuật.
Các phẫu thuật kinh điển nói chung đều đả kích vào vùng da quanh hậu
môn và lớp biểu mô ống hậu môn nơi có nhiều tế bào thần kinh cảm giác
nhạy cảm, gây đau nhiều sau mổ. Để tránh hay giảm đau sau mổ, một số phẫu
thuật gần đây đã tìm cách điều trị chỉ tác động vào vùng niêm mạc trên đường
lược và một loạt những công trình điều trị bằng khâu máy ra đời, trong đó
phẫu thuật Longo được xem như một “ bước đột phá ” mới trong điều trị bệnh
trĩ , , .

17

Phẫu thuật Longo với nguyên tắc là cắt vòng niêm mạc, dưới niêm mạc
trực tràng trên đường lược khoảng 2-4 cm nhằm kéo búi trĩ và niêm mạc trực
tràng sa trở về vị trí cũ, đồng thời cắt nguồn máu từ niêm mạc tới búi trĩ. Tác
giả đưa ra ý tưởng này và thực hiện lần đầu tiên là phẫu thuật viên người
Italia có tên Antonio từ năm 1993 nhưng đến năm 1998 mới chính thức công
bố kết quả .
- Chỉ định: trĩ độ 2, độ 3 và độ 4; trĩ kèm theo những bệnh vùng hậu môn
khác cần phẫu thuật (ví dụ: nứt kẽ, da thừa, u nhú, tắc mạch, sa niêm mạc trực
tràng…); trĩ được điều trị bằng những phương pháp khác thất bại.
- Chống chỉ định: apxe hậu môn, hoại thư, hẹp hậu môn, sa toàn bộ trực
tràng. Theo M.L Corman phẫu thuật trong trường hợp hoại thư hay có nhiễm
khuẩn ở hậu môn là con đường lan truyền nhiễm khuẩn lên tiểu khung, đặc
biệt là hoại thư Fournier .
Từ tháng 4/1998 đến 8/1998 Arnaud và cộng sự đã thực hiện phẫu thuật
Longo cho 140 bệnh nhân (trĩ độ 4 có 40 bệnh nhân, độ 3 có 97, độ 2 có 2
bệnh nhân) kết luận dùng máy an toàn, hiệu quả, nhanh, ít biến chứng sau mổ
và ít đau sau mổ.
Nghiên cứu hồi cứu của E. Ganio và cộng sự (2001) về kết quả lâu dài
và biến chứng 56 bệnh nhân có trĩ độ 2, 3, 4 được điều trị phương pháp
Longo, theo dõi thời gian trung bình 33 tháng; ngắn nhất 5 tháng, dài nhất 120
tháng. Kết quả: toàn bộ các cuộc mổ đều thành công. Một tháng sau mổ
không có bệnh nhân nào đau khi đi ngoài, chảy máu, ngứa hoặc ỉa không tự
chủ, không có triệu chứng tái phát. Nhóm tác giả này kết luận nên điều trị
bằng phương pháp này cho mọi bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật để điều trị.
G. Ohana và cộng sự (2007), khi nghiên cứu mô bệnh học từ bệnh phẩm
lấy ra từ vòng cắt sau phẫu thuật Longo và đối chiếu với kết quả sớm và trung
hạn sau mổ của 234 trường hợp trĩ độ 3 và độ 4, tác giả kết luận loại biểu mô

18

có mặt trong vòng cắt phản ánh vị trí của đường ghim với vùng pectel nhạy
cảm liên quan mức độ đau sau mổ.
Tại Việt Nam, năm 2000 đoàn phẫu thuật Limoges (Pháp) do giáo sư
Descottes đã trình bày tại bệnh viện Việt Đức về phẫu thuật Longo .
Năm 2001 giáo sư Descottes mổ trình diễn phương pháp Longo trên 3
bệnh nhân tại bệnh viện Việt Đức .
Lê Quang Nhân và cộng sự (2004) áp dụng phẫu thuật Longo cải tiến
trong điều trị trĩ nội độ 3 và độ 4 cho 41 bệnh nhân tại bệnh viện Bình Dân.
Thực hiện kỹ thuật tác giả khâu mũi chữ X qua lớp niêm mạc và dưới niêm
mạc trên đường lược nhằm triệt mạch máu đến cung cấp cho các đám rối trĩ
và sửa chữa niêm mạc sa ra ngoài, kết quả điều trị theo tác giả bệnh nhân ít
đau sau mổ, không có biến chứng hẹp hậu môn, tuy nhiên thời gian nghiên
cứu theo tác giả chưa đủ dài để đánh giá một cách toàn diện về hiệu quả của
phương pháp này .
Triệu Triều Dương (2005) đã báo cáo kết quả sớm trong điều trị bệnh trĩ
nội độ 3 và 4 tại bệnh viện Trung ương quân đội 108 . Kỹ thuật của tác giả có
bổ xung thêm để tránh khâu vào lớp cơ, trước khi khâu túi, có tiêm hỗn hợp
Epinephrin (Novocaine + Adrenaline = 1/10000) vào dưới niêm mạc vùng định
khâu, kết quả sau mổ 5- 7 ngày bệnh nhân trở lại sinh hoạt bình thường.
Năm 2006 Trịnh Hồng Sơn và cộng sự thông báo kết quả điều trị các
trường hợp trĩ tắc mạch cấp cứu bằng phẫu thuật Longo, điểm nổi bật trong
nghiên cứu này tác giả không can thiệp lấy bỏ búi trĩ tắc mạch, không lấy máu
cục của búi trĩ. Theo dõi sau mổ dài nhất 14 tháng, ngắn nhất hơn 1 tháng kết
quả tốt, không có bệnh nhân nào trở lại viện vì ngứa hậu môn, không đau hậu
môn, không ỉa máu, không hẹp hậu môn, không sa niêm mạc trực tràng và
không són phân .

19

Điểm lại tình hình điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật ở trong nước cho
thấy phẫu thuật Longo cũng đã được một số các cơ sở y tế áp dụng. Các
nghiên cứu được tiến hành chủ yếu là các thông báo trong thời gian ngắn, số
lượng bệnh nhân chưa nhiều, đặc biệt tại bệnh viện trường Đại học Y Hà Nội,
là một bệnh viện mới thành lập, đang bước đầu ứng dụng phẫu thuật Longo
để điều trị bệnh trĩ, vì vậy việc thực hiện, hoàn thiện và cải tiến kỹ thuật, đánh
giá kết quả điều trị là cần thiết.