ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHẪU THUẬT nội SOI điều TRỊ THỦNG ổ LOÉT dạ dày tá TRÀNG LÀNH TÍNH tại BỆNH VIỆN e

B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T

-----***-----

BI KHC C

Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi
điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng lành
tính
tại bệnh viện E
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

CNG LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
PGS.TS. Trng Sn


HÀ NỘI - 2019
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN.......................................................................................3
1.1. Sơ lược giải phẫu dạ dày.................................................................................3
1.2. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây loét dạ dày tá tràng...............................5
1.2.1. Vai trò của acid chlohydric.......................................................................5

1.2.2. Vai trò của Helicobacter pylori.................................................................5
1.2.3. Vai trò của thuốc chống viêm không steroid và Aspirin...........................6
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ khác..........................................................................6
1.3. Dịch tễ học......................................................................................................6
1.3.1. Tần suất bệnh...........................................................................................6
1.3.2. Giới tính...................................................................................................7
1.3.3. Tuổi..........................................................................................................7
1.3.4. Nghề nghiệp.............................................................................................7
1.3.5. Mùa trong năm.........................................................................................8
1.4 Giải phẫu bệnh trong thủng ổ loét dạ dày – tá tràng.........................................8
1.4.1. Đặc điểm của ổ loét..................................................................................8
1.4.2. Vị trí ổ loét thủng.....................................................................................8
1.4.3. Kích thước lỗ thủng..................................................................................9
1.4.4. Bờ lỗ thủng...............................................................................................9
1.4.5. Tình trạng ổ bụng.....................................................................................9
1.5. Chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày – tá tràng......................................................10
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng.............................................................................10
1.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng.......................................................................12
1.6. Các phương pháp điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng...............................13
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................19
2.1. Đối tượng nghiên cứu...................................................................................19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn...............................................................................19


2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..................................................................................19
2.2. Phương pháp nghiên cứu...............................................................................19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................19
2.2.2. Cỡ mẫu, phương pháp chọn mẫu............................................................19
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu..........................................................................19
2.2.4 Đánh giá tình trạng lúc nhập viện............................................................20

2.2.5. Nghiên cứu về chẩn đoán.......................................................................23
2.3 Phương tiện nghiên cứu:................................................................................26
2.4. Phương pháp thu thập và sử lý số liệu...........................................................26
2.5. Hạn chế của đề tài.........................................................................................27
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.............................................................................27
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...............................................28
3.1. Đăc điểm chung............................................................................................28
3.1.1. Tuổi và giới............................................................................................28
3.1.2. Nghề nghiệp và nới cư trú......................................................................28
3.1.3. Tiền sử....................................................................................................28
3.2. Kết quả phẫu thuật........................................................................................29
3.2.1. Kết quả trong phẫu thuật........................................................................29
3.2.2. Kết quả sau phẫu thuật...........................................................................32
3.2.3. Kết quả theo dõi xa sau phẫu thuật.........................................................34
3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật...........................................35
3.3.1. Mối liên quan giũa thời gian phẫu thuật và các yếu tố...........................35
3.3.2. Mối liên quan giữa thời gian có trung tiện sau mổ và các yếu tố............36
3.3.3. Mối liên quan giữa thời gian điều trị hậu phẫu và các yếu tố.................36
3.3.4. Mối liên quan giữa giảm đau sau phẫu thuật và các yếu tố.....................37
3.3.5. Mối liên quan giữa biến chứng nhiễm trùng trocar và các yếu tố...........38
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN.......................................................................39
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..........................................................................................40
DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ..................................................................................40
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Các loại tai biến trong phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng và tỷ lệ tai biến.......18
Bảng 3.1. Tiền sử viêm loét dạ dày – tá tràng..........................................................28
Bảng 3.2. Tiền sử phẫu thuật...................................................................................28

Bảng 3.3. Số lượng trocar và kích thước ổ loét thủng..............................................29
Bảng 3.4. Số lượng trocar và mức độ viêm phúc mạc.............................................29
Bảng 3.5. Kích thước lỗ thủng và mức độ viêm phúc mạc......................................30
Bảng 3.6. Tình trạng ổ bụng và thời gian phẫu thuật...............................................30
Bảng 3.7. Kỹ thuật khâu và tính chất ổ loét thủng...................................................30
Bảng 3.8. Phương pháp khâu và kích thước lỗ thủng..............................................31
Bảng 3.9. Dẫn lưu ổ bụng và tình trạng viêm phúc mạc..........................................31
Bảng 3.10. Thời gian phẫu thuật và mức độ viêm phúc mạc...................................31
Bảng 3.11. Liều dùng thuốc giảm đau và mức độ viêm phúc mạc...........................32
Bảng 3.12. Thời gian trung tiện sau phẫu thuật và thời gian phẫu thuật..................32
Bảng 3.13. Thời gian điều trị sau phẫu thuật và biến chứng sau phẫu thuật............33
Bảng 3.14. Vận động sau phẫu thuật và lứa tuổi của bệnh nhân..............................33
Bảng 3.15. Thời gian và số lượng bệnh nhân khám lại............................................34
Bảng 3.16. Kết quả khám lại sau ra viện.................................................................34
Bảng 3.17. Thời gian phẫu thuật và vị trí ổ loét thủng:............................................35
Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật và kích thước ổ loét thủng:..................................35
Bảng 3.19. Thời gian phẫu thuật và mức độ viêm phúc mạc:..................................36
Bảng 3.20. Thời gian trung tiện sau phẫu thuật và mức độ viêm phúc mạc:............36
Bảng 3.21. Thời gian điều trị hậu phẫu và múc độ viêm phúc mạc:........................36
Bảng 3.22. Thời gian điều trị hậu phẫu và thời gian phẫu thuật..............................37
Bảng 3.23. Liều giảm đau sau phẫu thuật và thời gian đau đến mổ.........................37
Bảng 3.24. Liều giảm đau sau phẫu thuật và mức độ viêm phúc mạc.....................37
Bảng 3.25. Biến chứng nhiễm trùng trocar và tuổi..................................................38
Bảng 3.26. Biến chứng nhiễm trùng trocar và mức độ viêm phúc mạc...................38


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình thể ngoài dạ dày................................................................................3
Hình 1.2. Mạch máu nuôi dưỡng dạ dày....................................................................4
Hình 1.3. Vị trí các trocar trong trường hợp 3 trocar...............................................16

Hình 1.4. Vị trí các trocar trong trường hợp 4 trocar...............................................16
Hình 1.5. Khâu lỗ thủng bằng mũi chữ X(a) và mũi rời(b,c)...................................17
Hình 1.6. Đắp(a) hoặc khâu mạc nối lớn vào lỗ thủng(b)........................................17
Hình 2.1. Thước đo độ đau VSA.............................................................................25


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thủng ổ loét dạ dày tá tràng là một biến chứng thường gặp của bệnh loét dạ
dày tá tràng, chiếm tỉ lệ 15-22% , đứng thứ ba trong cấp cứu bụng ngoại khoa, sau
viêm ruột thừa, tắc ruột và đứng thứ hai trong viêm phúc mạc thứ phát sau viêm
ruột thừa. Thủng ổ loét cần được phẫu thuật cấp cứu, nếu không được chẩn đoán
sớm và xử lý kịp thời sẽ đe dọa đến tính mạng bệnh nhân.
Những năm gần đây, nhờ sự hiểu biết về bệnh sinh của ổ loét với vai trò của
Helicobacter Pylori, có nhiều thuốc điều trị tốt nên ít gặp hơn. Chẩn đoán bệnh
thường dễ vì trong đa số các trường hợp triệu chứng khá điển hình, rõ rệt.
Có nhiều phương pháp điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng từ điều trị bảo tồn
đến phẫu thuật như khâu lỗ thủng đơn thuần, khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp với
cắt thần kinh X, cắt dạ dày cấp cứu. Các phương pháp cắt dạ dày cấp cứu, khâu lỗ
thủng kết hợp cắt thần kinh X là phẫu thuật rất nặng nề và không phải cơ sở y tế nào
cũng thực hiện được. Khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp điều trị nội khoa được áp dụng
nhiều nhất, bởi đơn giản, dễ thực hiện. Tuy nhiên, với phẫu thuật mở kinh điển, sau
phẫu thuật, thời gian bệnh nhân hồi phục chậm hơn, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao,
đau nhiều sau phẫu thuật, thời gian nằm viện dài hơn. Với những ưu thế xâm hại tối
thiểu, chăm sóc hậu phẫu rất nhẹ nhàng, thời gian nằm viện ngắn, và đạt yêu cầu thẩm
mỹ, hiện nay, phẫu thuật nội soi đang được áp dụng một cách rộng rãi.
Có nhiều báo cáo cho thấy tính khả thi và hiệu quả của phẫu thuật nội soi
khâu thủng ổ loét dạ dày – tá tràng Trong nghiên cứu của Lau W.Y so sánh giữa
phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi được kết luận: Phẫu thuật nội soi làm giảm việc

sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật, giảm nhiễm trùng vết mổ và tử vong, có
tính thẩm mỹ, tuy nhiên thời gian mổ dài hơn, tỷ lệ phẫu thuật lại cao hơn Lau W.Y
còn cho rằng phẫu thuật nội soi ít gây dính ruột và thoát vị vết mổ hơn. Các nghiện
cứu đều báo cáo thời gian mổ phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá
tràng dài hơn phẫu thuật mở kinh. Tuy nhiên, nghiên cứu của Siu cho thấy thời gian
nằm viện sau phẫu thuật nội soi ngắn hơn hoặc bằng so với phẫu thuật mở. Nghiên


2

cứu cũng cho rằng khả năng hồi phục của bệnh nhân nhóm phẫu thuật nội soi là tốt
hơn so với nhóm phẫu thuật mở kinh điển.
Cho đến nay, phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày - tá tràng đã
được áp dụng rộng rãi ở các bệnh viện từ trung ương đến các tỉnh trên toàn quốc.
Tại bệnh viện E phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng được bắt
đầu triển khai từ nhiều năm nay. Việc đánh giá kết quả điều trị, ghi nhận những tai
biến, biến chứng trong quá trình phẫu thuật rất quan trọng và sẽ giúp nâng cao chất
lượng điều trị cho bệnh nhân. Tuy nhiên, hiện tại vẫn chưa có nghiên cứu nào đề
cập đến vấn đề này. Vì vậy, để đánh giá kết quả và một số yếu tố ảnh hưởng đến
phương pháp phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng chúng tôi
thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị thủng ổ loét dạ
dày – tá tràng lành tính tại bệnh viện E” với 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái thương tổn của bệnh
nhân thủng ổ loét dạ dày tá tràng điều trị mổ nội soi tại bệnh viện E.

2.

Đánh giá kết quả của phẫu thuật.

3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược giải phẫu dạ dày
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, phía trên nối với thực quản và
phía dưới nối với tá tràng, có hình dạng giống cái tù và hay hình chữ J .Hình thể và
vị trí dạ dày thay đổi phụ thuộc vào lượng thức ăn chứa bên trong. Dung tích dạ dày
khoảng 30 ml ở trẻ sơ sinh, 1000 ml ở tuổi dậy thì và 1500 ml ở người trưởng
thành. Dạ dày gồm 2 thành trước và sau, 2 bờ là bờ cong lớn và bờ cong nhỏ các
phần từ trên xuống dưới gồm: tâm vị, đáy vị, thân vị, hang vị và môn vị. gồm: tâm
vị, đáy vị, thân vị, hang vị và môn vị.

Hình 1.1. Hình thể ngoài dạ dày
(“nguồn :Atlat giải phẫu dạ dày”) .


4

Hình 1.2. Mạch máu nuôi dưỡng dạ dày
(“nguồn: Atlat giải phẫu dạ dày”) .
Dạ dày được nuôi dưỡng bởi hệ thống mạch máu phong phú. Ngoại trừ
nhánh đến từ động mạnh hoành trái dưới, tất cả các động mạch cấp máu cho dạ dày
đều bắt nguồn từ động mạch thân tạng. Các động mạch chính cấp máu cho dạ dày
tạo nên hai vòng động mạch: vòng động mạch bờ cong nhỏ và vòng động mạch bờ
cong lớn.
Động mạch vị trái tách từ động mạch thân tạng, động mạch vị phải tách ra từ
động mạch gan riêng. Hai động mạch nối với nhau tạo thành vòng nối bờ cong nhỏ.

Động mạch vị mạc nối phải là nhánh của động mạch vị tá tràng (tách từ động
mạch gan chung) nối với động mạch vị mạc nối trái (tách từ động mạch lách) tạo
thành vòng nối bờ cong lớn.


5

Ngoài ra còn có động mạch vị ngắn và động mạch đáy vị sau là nhánh của
động mạch lách, cung cấp máu cho phần trên của dạ dày.
1.2. Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây loét dạ dày tá tràng
Thủng ổ loét là một biến chứng nặng, chiếm tỉ lệ khoảng 5%-10% và đứng
thứ hai sau biến chứng chảy máu của bệnh loét dạ dày - tá tràng. Nguyên nhân và
yếu tố thuận lợi gây loét dạ dày – tá tràng bao gồm: Vai trò của acid chlohydric, vai
trò của Helicobacter Pylori và vai trò của các thuốc chống viêm không steroid.
1.2.1. Vai trò của acid chlohydric
Acid Clohydric được các tế bào thành của thân vị dạ dày chế tiết ra. Chế tiết
acid là một quá trình oxyl hóa và phospho hóa ion H+, K+, ATPase ở màng vi
nhung mao tại các kênh xuất tiết của các tế bào thành. Trong đó, kích thích của
Gastrin từ tế bào G ở hang vị và vai trò của thần kinh X trong chế tiết acid có liên
quan chặt chẽ với nhau.
Acid chlohydric không phải là enzym tiêu hóa nhưng đóng vai trò rất quan
trọng trong quá trình tiêu hóa như làm tăng hoạt tính pepsin, sát khuẩn, tiêu diệt vi
khuẩn từ ngoài vào theo đường thức ăn. Tuy nhiên, khi tăng tiết acid chlohydric sẽ
làm cho môi trường acid trong dạ dày quá cao, khi đó acid chlohydric phối hợp với
pepsin gây phá hủy niêm mạc dạ dày .
Từ thế kỷ XIX, các nhà sinh lý học đã nghiên cứu về mối liên quan giữa tăng
độ toan dịch vị và sự xuất hiện các ổ loét dạ dày – tá tràng. Năm 1910, Schwartz đã
viết “không acid, không loét”. Sau đó, rất nhiều công trình nghiên cứu đã khẳng
định luận điểm này và từ thời điểm đó đến những năm 1980, quan điểm về thuyết
acid đã định hướng cho điều trị nội khoa cũng như ngoại khoa trong bệnh loét dạ

dày – tá tràng.
1.2.2. Vai trò của Helicobacter pylori
Vào tháng 4/1982, hai nhà nghiên cứu người Úc là Warren và Marshall đã phát
hiện ra Helicobacter Pylori. Qua các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước cho
thấy tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori là 95-100% trong loét tá tràng và 75-85% trong
loét dạ dày. Tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori là 39-85% trong biến chứng chảy máu ổ
loét và là 80-96% trong thủng ổ loét dạ dày-tá tràng . Helicobacter pylori giữ vai trò là
nguyên nhân chính làm mất cân bằng nội môi giữa somatostatin/gastrin/acid. Theo


6

quan điểm về cơ chế bệnh sinh, loét dạ dày – tá tràng là kết quả của sự mất cân
bằng giữa một bên là hệ thống sinh loét gồm: Helicobacter pylori – acid và một bên
là hệ thống bảo vệ gồm: Chất nhày, tế bào niêm mạc, mạng mạch máu nuôi dưỡng .
Sự phát hiện vi khuẩn này được coi là một cuộc cách mạng, đem đến sự thay
đổi sâu sắc trong quan điểm điều trị loét dạ dày – tá tràng . Điều trị tiêu diệt
Helicobacter pylori là việc làm cần thiết nhất và trở thành nguyên tắc ở những bệnh
nhân loét dạ dày – tá tràng và các trường hợp biến chứng của loét có nhiễm
Helicobacter pylori.
1.2.3. Vai trò của thuốc chống viêm không steroid và Aspirin
Nhiễm Helicobacter pylori và sử dụng các thuốc chống viêm không steroid hoặc
Aspirin là nguyên nhân chính của loét dạ dày – tá tràng và có thể là nguyên nhân đưa đến
biến chứng chảy máu và thủng ổ loét dạ dày – tá tràng. Nguyên nhân loét do việc sử
dụng thuốc chống viêm không steroid/Aspirin chiếm tỷ lệ 15-20%
Việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid làm phá hủy lớp bảo vệ niêm
mạc, gây chậm lành sẹo của những tổn thương ở niêm mạc. Khi ngừng sử dụng thuốc
chống viêm không steroid thì loét có thể không tái diễn nữa. Sử dụng thuốc chống
viêm không steroid thì xảy ra loét dạ dày gấp 2 lần loét tá tràng
1.2.4. Các yếu tố nguy cơ khác

Vai trò của rượu, thuốc lá, yếu tố gia đình, nhóm máu O, các bệnh kết hợp cũng
được xem như là yếu tố nguy cơ gây loét. Các nguyên nhân khác hiếm gặp như tăng tiết
acid chlohydric do u gastrioma trong hội chứng Zollinger Ellison, sau một nhiễm trùng
nặng, bỏng hay chấn thương nặng cũng có thể gây nên loét và biến chứng.
1.3. Dịch tễ học
1.3.1. Tần suất bệnh
Thủng là một biến chứng của loét dạ dày tá tràng.Tỉ lệ thủng ổ loét DD-TT là
5%-10%. Theo Đỗ Đức Vân, trong thời gian 30 năm (1960 – 1990), tại bệnh viện
Việt Đức có 2.481 trường hợp thủng dạ dày tá tràng, tương ứng hơn 80 trường hợp
cho 1 năm. Tại bệnh viện Nhân dân Gia Định TP.HCM, từ tháng 05/1996 –
05/1997, theo Nguyễn Anh Dũng có 109 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng.
Tại bệnh viện Cấp cứu Tröng Vöơng TP.HCM, từ tháng 12-1995 – 03/1997, có 134


7

trường hợp thủng loét dạ dày tá tràng. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 08/1998 –
08/1999 có 170 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng.[31].
Theo MC Connel tại bệnh viện cựu chiến binh Mỹ so sánh hai giai đoạn
1974-1977 và 1984-1987 tỉ lệ biến chứng chảy máu, thủng và hẹp môn vị vẫn
không thay đổi .
1.3.2. Giới tính
Tỷ lệ loét dạ dày - tá tràng xảy ra ở nam nhiều hơn ở nữ, cụ thể:
Ở Mỹ: Tỷ lệ loét dạ dày – tá tràng nam/nữ là 2/1; trong những năm trở lại
đây tỷ lệ loét dạ dày – tá tràng giảm ở nam và tăng ở nữ. Điều này có thể được lý
giải là do tăng hút thuốc lá và sử dụng thuốc kháng viêm ở nữ, cùng với sự phát
triển của xã hội, áp lực công việc ở nữ gần giống nam giới .
Ở Việt Nam, theo Đỗ Đức Vân, tỷ lệ loét dạ dày – tá tràng nam / nữ là 15/1
trong giai đoạn 1960 – 1990 và theo Lê Ngọc Quỳnh, tại bệnh viện Saint Paul Hà Nội
tỷ lệ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng nam / nữ là 12,4 / 1 trong giai đoạn 1986 – 1993 .

1.3.3. Tuổi
Theo Đỗ Đức Vân, thủng loét dạ dày tá tràng xảy ra từ 13 – 98 tuổi. Thường
gặp ở độ tuổi lao động, từ 20 – 50 tuổi. Tuổi trung bình là 38,85 .
Ở Mỹ, loét dạ dày - tá tràng ít xảy ra ở tuổi trước 40, nhiều nhất là từ 55 – 65
tuổi, gần đây thấy có tăng lên ở người già . Druart và cộng sự đã phẫu thuật cho 100
bệnh nhân thủng loét dạ dày - tá tràng, có độ tuổi từ 14 – 92, trung bình 52,5 tuổi,
có 25% bệnh nhân trên 70 tuổi, tử vong 5 bệnh nhân (5%), cả 5 bệnh nhân này đều
nằm trong nhóm trên 70 tuổi .Thủng loét dạ dày tá tràng xảy ra ở bất cứ tuổi nào
1.3.4. Nghề nghiệp
Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng thường xảy ra ở những bệnh nhân mà nghề
nghiệp có liên quan đến công việc tay chân nặng nhọc (công nhân, nông dân, ngư
dân, bốc vác…)
Theo một số tác giả, biến chứng thủng loét dạ dày tá tràng thường xảy ra ở
người lao động, do hoạt động nặng, làm tăng áp lực trong ổ bụng trên bệnh nhân có
sẵn ổ loét. Trong 1930 trường hợp thủng dạ dày tá tràng ở Scotland, Weir đã nhận
thấy tỷ lệ cao nhất ở người đánh cá, nông dân và công nhân làm việc chân tay nặng


8

nhọc. Theo Lê Ngọc Quỳnh, thủng chiếm 43,7% ở công nhân và nông dân. Theo
Trần Thiện Trung, chủ yếu là ở nông dân 55,8%, công nhân 8,1%
1.3.5. Mùa trong năm
Ở phương tây, triệu chứng loét và tỉ lệ thủng tăng cao vào mùa đông, giống
nhau ở mùa xuân và mùa hạ và thấp hơn ở mùa thu.
Ở Việt Nam, theo Đỗ Sơn Hà, (viện 103- Hà nội 1995) 62% thủng ổ loét dạ
dày – tá tràng ở mùa đông – xuân. Nguyễn Cường Thịnh, (viện 108- Hà nội 1995)
cũng nhận định như vậy. Thời gian thủng xảy ra chủ yếu vào lúc sáng sớm, chiếm tỷ
lệ 32% .
1.4 Giải phẫu bệnh trong thủng ổ loét dạ dày – tá tràng

1.4.1. Đặc điểm của ổ loét
Loét được định nghĩa là tổn thương lớp niêm mạc, đến lớp cơ. Thủng ổ loét
là khi thương tổn ở lớp cơ tiếp tục xuyên thủng lớp thanh mạc. Thủng hầu như chỉ
có một lỗ và có thể xảy ra trên nền một ổ loét non, mềm mại hay trên một ổ loét xơ
chai. Theo Đỗ Đức Vân, trên 2481 trường hợp, thủng ổ loét non là 26% và xơ chai
là 74% . Theo Trần Thiện Trung, trong 115 trường hợp, thủng ổ loét non là 28% và
xơ chai là 72% . Về mô bệnh học, thủng ổ loét bao giờ cũng là cấp tính. Về thời
gian, một số tác giả căn cứ vào tiền sử đau để xác định thủng ổ loét cấp hay thủng ổ
loét mạn tính (nếu thời gian đau dưới 3 tháng là cấp tính và đau trên 3 tháng là ổ
loét mạn tính). Tuy nhiên, trong trường hợp thủng ổ loét “câm” (bệnh nhân không
có tiền sử đau dạ dày, thủng là biểu hiện đầu tiên đưa bệnh nhân tới nhập viện) thì
rất khó đánh giá và chẩn đoán cần dựa vào mô bệnh học.
1.4.2. Vị trí ổ loét thủng
Trong biến chứng thủng do loét, thủng ổ loét tá tràng gặp nhiều hơn thủng ổ
loét dạ dày từ 3 – 4 lần. Thủng ổ loét tá tràng chiếm 70-80%, thủng ổ loét dạ dày
chiếm 20-30% . Theo Trần Thiện Trung, trong 115 trường hợp thì thủng ổ loét tá
tràng là 96,5% và thủng ổ loét dạ dày là 3,5% . Theo Nguyễn Cường Thịnh, trong
163 trường hợp, thủng ổ loét tá tràng là 90,8% và thủng ổ loét dạ dày là 7,4% và
thủng loét miệng nối là 1,8%.


9

Trong đa số các trường hợp, vị trí ổ loét được xác định dễ dàng trong mổ.
Tuy nhiên, trong một số ít trường hợp, thủng ổ loét phù nề, co kéo, viêm dính làm
thay đổi vị trí giải phẫu, nên khó xác định vị trí lỗ thủng.
Hầu hết thủng xảy ra ở mặt trước tá tràng hoặc dạ dày gây viêm phúc mạc,
rất hiếm khi thủng ở mặt sau. Nếu thủng ở tá tràng thường dính vào các tạng lân
cận, thủng vào sau phúc mạc sẽ có dấu hiệu áp xe quanh thận…Ở dạ dày, đôi khi
thủng vào hậu cung mạc nối gây áp xe hậu cung mạc nối. Theo Trần Thiện Trung,

trường hợp thủng ổ loét vị trí đối nhau (Kissing Ulcer) là 3,52%, theo Debas và
Mulvihill tỉ lệ này chiếm 5%-10% trường hợp. Thủng và chảy máu có thể gặp ở
bệnh nhân có ổ loét đối nhau, sau khi bệnh nhân đã được phẫu thuật lỗ khâu thủng
(mặt trước), chảy máu từ ổ loét (mặt sau) có thể xuất hiện 3 – 5 ngày sau trong thời
gian hậu phẫu. Nếu không phát hiện và xử trí kịp thời thì nguy cơ tử vong trong
trường hợp ổ loét đối nhau là gần 50% .
1.4.3. Kích thước lỗ thủng
Hầu hết là thủng một lỗ. Kích thước lỗ thủng thay đổi tùy theo vị trí. Ở tá
tràng, kích thước lỗ thủng thường nhỏ hơn 1 cm , trong khi đó lỗ thủng ổ loét ở dạ
dày thường to có khi 2 – 2,5 cm hay to hơn. Trường hợp lỗ thủng ở dạ dày, cần phân
biệt lành hay ác tính. Lỗ thủng ác tính thường có bờ dốc, gồ cao, cứng và cần phải
dựa vào giải phẫu bệnh để chẩn đoán xác định chính xác.
1.4.4. Bờ lỗ thủng
Trong trường hợp ổ loét xơ chai, bờ ổ loét thường rắn, khi khâu nếu không
cắt bỏ xung quanh bờ ổ loét hoặc là không lấy đủ rộng vào mô mềm mại, chỉ khâu
sẽ làm rách tổ chức và có thể bị bục . Theo Đỗ Đức Vân, thủng ổ loét xơ chai chiếm
74%, thủng ổ loét non chiếm 26%. Theo Trần Thiện Trung, thủng ổ loét xơ chai là
72%, thủng ổ loét non chiếm 28% . Trong trường hợp ổ loét non mềm mại, khâu dễ
dàng .
1.4.5. Tình trạng ổ bụng
Ngay sau thủng, dịch dạ dày – tá tràng qua lỗ thủng tràn vào khoang ổ bụng
và gây nên viêm phúc mạc hóa học. Lúc này dịch trong ổ bụng vô khuẩn, phúc mạc
bị kích thích bởi dịch a xít dạ dày. Rất khó xác định thời gian bao lâu để viêm phúc
mạc hóa học trở thành viêm phúc mạc vi khuẩn. Khi chưa nhiễm khuẩn thì dịch


10

trong ổ bụng có màu đục, xanh xám hay vàng nhạt do có lẫn dịch mật, mùi hơi
chua, dịch hơi sánh và nhơn nhớt, có thể có thức ăn nát vụn như cơm, rau... chưa tiêu

hóa hết. Về sau, ổ bụng bị nhiễm khuẩn, lúc này viêm phúc mạc hóa học trở thành
viêm phúc mạc nhiễm khuẩn và thành mủ, ổ bụng có nhiều giả mạc, giả mạc dính ở lỗ
thủng, giữa các quai ruột, trên và dưới gan . Thời gian viêm phúc mạc hóa học trở
thành viêm phúc mạc nhiễm khuẩn có thể trên 12 giờ hoặc sau thủng 18-24 giờ .
Ở nước ngoài, nhiều công trình nghiên cứu của nhiều tác giả khác nhau như
Hardy (1961) và Mark (1969), ghi nhận 65 – 72% trường hợp thủng tá tràng có kết
quả cấy vi khuẩn âm tính trong giờ đầu. Theo Greco (1974), tỷ lệ âm tính giảm dần
theo thời gian và sau 96 giờ thì tỷ lệ cấy dịch ổ bụng thấy vi khuẩn dương tính
100% . Theo Boey (1982), trong 195 trường hợp thủng tá tràng được mổ trong 48
giờ đầu, không có bệnh nhân nào bị áp xe tồn dư mặc dù những bệnh nhân này bị
viêm phúc mạc nặng.
1.5. Chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày – tá tràng
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
Trong hầu hết các trường hợp, chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày – tá tràng
không khó, chỉ với lâm sàng cũng có thể chẩn đoán xác định ngay trong lần thăm
khám đầu tiên với các triệu chứng như sau:
Cơ năng
Đau bụng dữ dội và đột ngột: Bệnh nhân có thể đau âm ỉ vùng thượng vị vài
ngày, vài giờ trước khi thủng, nhưng đau thường xảy ra đột ngột dữ dội như dao
đâm. Đau có thể xảy ra khi bệnh nhân đang làm việc, đang ăn cơm, đang nghỉ ngơi
hay đang nằm ngủ. Thường bệnh nhân nhớ rất rõ giờ bắt đầu đau. Lúc đầu đau ở
vùng thượng vị sau đó lan khắp ổ bụng. Đau là triệu chứng gặp trong 100% trường
hợp và cũng là lý do đưa bệnh nhân đến viện.
Nôn: Nôn không phải là triệu chứng đặc hiệu, bệnh nhân hiếm khi nôn và
nếu có nôn là do phúc mạc bị kích thích. Rất hiếm khi nôn ra máu, nếu có thì gặp
trong trường hợp ổ loét đối nhau.
Bí trung đại tiện: Gặp trong 80% trường hợp, thường gặp ở giai đoạn bệnh
nhân đến muộn hoặc là do chẩn đoán chậm khi đã viêm phúc mạc muộn gây liệt
ruột cơ năng.

11

Thực thể
Nhìn: Bệnh nhân nằm im, không dám cử động vì sợ đau, bụng không di động
theo nhịp thở, bệnh nhân thở bằng ngực, nhịp thở nhanh nông. Trên những bệnh
nhân trẻ, khỏe mạnh, có thể thấy hai cơ thẳng to nổi rõ trên thành bụng. Trong giai
đoạn muộn, bệnh nhân đến viện muộn sau 24h – 48h có thể thấy bụng chướng.
Sờ nắn: Sờ nắn nhẹ nhàng lên thành bụng thấy có dấu hiệu bụng co cứng
“Dấu hiệu bụng gỗ”. Trong thủng dạ dày - tá tràng, bụng co cứng ở mức độ cao
nhất, đây là dấu hiệu dễ nhận ra nhất trong cấp cứu bụng ngoại khoa, bụng co cứng
liên tục. Dấu hiệu co cứng thành bụng là biểu hiện của viêm phúc mạc giai đoạn
sớm, là triệu chứng điển hình có trong thủng ổ loét dạ dày – tá tràng. Theo Trần
Thiện Trung, 90% bệnh nhân bị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng có co cứng thành
bụng. Khi bệnh nhân đến muộn hay ở phụ nữ sinh đẻ nhiều hoặc người già yếu cơ
bụng nhão, khi thăm khám sẽ khó phát hiện được dấu hiệu co cứng thành bụng, thay
vào đó là dấu hiệu cảm ứng phúc mạc.
Gõ: Bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, đầu hơi cao và khi gõ vùng gan thấy mất
vùng đục trước gan do có hơi tự do trong ổ bụng. Theo Trần Thiện Trung, 83,5%
bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày – tá tràng khi gõ thấy mất vùng đục trước gan. Đây là
triệu chứng rất hay gặp nhưng không phải bệnh nhân nào cũng có và việc nhận định
dấu hiệu này không phải lúc nào cũng dễ dàng, nhất là những bệnh nhân đến muộn,
bụng chướng nhiều do tình trang liệt ruột.
Thăm trực tràng – âm đạo: Có thể thấy túi cùng Douglas phồng, rất đau, đây
là dấu hiệu của viêm phúc mạc nói chung, không thể thiếu phần thăm trực tràng khi
các triệu chứng ở thành bụng không rõ ràng, khó chẩn đoán.
Triệu chứng toàn thân
Giai đoạn sớm, bệnh nhân thường không bị sốc, các chỉ số sinh tồn gần như
bình thường. Chỉ có khoảng 30% bị sốc trong những giờ đầu sau khi thủng, biểu
hiện bằng vẻ mặt xanh, nhợt nhạt, vã mồ hôi, lo âu, sợ hãi, lạnh đầu chi, thân nhiệt

hạ, huyết áp giảm, mạch nhanh. Tình trạng sốc chỉ thoáng qua sau đó bệnh nhân trở
lại trạng thái bình thường.


12

Ở giai đoạn viêm phúc mạc nhiễm khuẩn, bệnh nhân sốt cao, mạch nhanh
nhỏ và rất yếu, huyết áp tụt, nước tiểu giảm…Nếu đến muộn 4 – 5 ngày sau khi
thủng, bệnh nhân bị nhiễm trùng nhiễm độc nặng có thể dẫn đến hôn mê và tử vong.
Tiền sử loét dạ dày tá tràng
Gặp 70 – 80% trường hợp thủng ổ loét dạ dày – tá tràng có tiền sử đau bụng
trên rốn hay tiền sử viêm loét dạ dày – tá tràng từ vài tháng có khi vài năm và đau
có thể có chu kỳ hoặc không có chu kỳ. Có thể những bệnh nhân này đã khám và
được chẩn đoán viêm loét qua nội soi dạ dày – tá tràng, chụp xquang dạ dày, hoặc
đã và đang điều trị viêm loét dạ dày – tá tràng. Theo Đỗ Đức Vân, tiền sử đau do
viêm loét dạ dày – tá tràng là 65% và Trần Thiện Trung là 70%. Theo Trần Thiện
Trung, trường hợp không có tiền sử đau và thủng là dấu hiệu đầu tiên của bệnh loét
dạ dày – tá tràng chiếm tỷ lệ 30 – 33%.
1.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Chụp X-quang ổ bụng không chẩn bị:
Trên phim chụp bụng không chuẩn bị tư thế đứng nếu tình trạng bệnh nhân
cho phép hoặc chụp ở tư thế bệnh nhân nửa nằm nửa ngồi, thấy 80 – 90% liềm hơi
dưới cơ hoành. Theo Trần Thiện Trung, tỷ lệ thấy hình ảnh liềm hơi dưới cơ hoành
trên phim chụp xquang ổ bụng là 90,3%. Khi nghĩ đến thủng ổ loét dạ dày – tá tràng
trên phim chụp xquang ổ bụng có liềm hơi dưới cơ hoành thì chẩn đoán chắc chắn,
nếu trên phim chụp không có liềm hơi dưới cơ hoành, không thể loại trừ chẩn đoán
thủng ổ loét dạ dày – tá tràng.
Siêu âm ổ bụng
Hiện nay siêu âm ngày càng khẳng định được vị trí trong chẩn đoán. Với
thủng ổ loét dạ dày – tá tràng có thể thấy dày thành dạ dày – tá tràng hoặc thấy dịch

và hơi tự do trong ổ bụng.
Xét nghiệm
Máu: Số lượng bạch cầu có thể tăng trên 10.000 – 20.000/mm 3 . Đặc biệt là
bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao.
Xét nghiệm khác: Định lượng Urê và Creatinin đánh giá tình trạng suy thận
cấp, đặc biệt là trong trường hợp viêm phúc mạc nặng. Xét nghiệm điện giải đồ xem
có rối loạn hay không, rất cần thiết cho công tác hồi sức trước, trong và sau mổ.


13

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng:
Chụp cắt lớp vi tính khi nghi ngờ thủng ổ loét dạ dày - tá tràng mà trên phim
chụp xquang không rõ, chỉ định chụp cắt lớp vi tính ổ bụng cho thấy hình ảnh hơi
và dịch tự do trong ổ bụng. Trong cấp cứu, để chẩn đoán thủng ổ loét dạ dày - tá
tràng thì chụp CT scanner ổ bụng thường không cần thiết. Vì giá thành phim chụp
rất đắt tiền và không phải cơ sở y tế nào cũng có được.
1.6. Các phương pháp điều trị thủng ổ loét dạ dày – tá tràng
Nhìn chung, điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng bao gồm: Điều trị biến
chứng thủng và kết hợp điều trị bệnh loét dạ dày – tá tràng. Trong điều trị thủng ổ
loét dạ dày – tá tràng có 2 phương pháp chính là phẫu thuật và không phẫu thuật..
1.6.1. Điều trị phẫu thuật
Cắt dạ dày cấp cứu
Khâu lỗ thủng kết hợp cắt thần kinh X
Cắt dây thần kinh X .
Cắt dây thần kinh X chọn lọc.
Cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc.
Cắt thần kinh X và mở rộng môn vị.
Phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn thuần
Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng

Ở Việt Nam, nhiều cơ sở y tế trung ương cũng như các tỉnh thành đang áp
dụng thường quy phương pháp này.
Chỉ định của phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày – tá tràng
Đa số tác giả đồng ý cho rằng yếu tố thời gian là một trong những yếu tố
đáng tin cậy để xác định tình trạng viêm nhiễm trong ổ bụng, trong thời gian này
dịch ổ bụng còn vô trùng, thêm vào đó khả năng làm sạch ổ bụng trong mổ không
quá phức tạp. Nghiên cứu gần đây của Kujath cho thấy tỷ lệ tử vong và biến chứng
cao hơn ở những bệnh nhân thủng ổ loét dạ dày – tá tràng có triệu chứng từ lúc
thủng đến khi mổ trên 24 giờ . Do đó, chỉ định thích hợp cho mổ nội soi là những
trường hợp có thời gian từ lúc đau đến lúc mổ dưới 24 giờ.


14

Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày – tá tràng
Theo Kujath, bệnh nhân ASA III (bệnh nhân có bệnh tương đối nặng làm
giới hạn vận động nhưng không mất khả năng) và bệnh nhân ASA IV (bệnh nhân có
bệnh làm mất khả năng vận động. Ảnh hưởng đến tiên lượng cuộc sống) cho thấy
có tỷ lệ biến chứng và tử vong cao hơn trong nhóm phẫu thuật nội soi cũng như
phẫu thuật mở . Nghiên cứu của Hồ Hữu Thiện lại nhận thấy tỷ lệ tử vong cao hơn
ở những bệnh nhân có bệnh nội khoa nặng kèm theo . Do đó, bệnh nhân ASA III và
IV, có bệnh lý nội khoa nặng kèm theo không nên chọn để phẫu thuật nội soi khâu
thủng ổ loét dạ dày – tá tràng. Chống chỉ định vì khi bơm hơi vào ổ bụng có thể làm
nặng thêm tình trạng chung của bệnh nhân. Đây là chống chỉ định tuyệt đối của
phẫu thuật nội soi.
Có choáng trước mổ là một chống chỉ định tương đối. Bệnh nhân có thể
choáng do đau, choáng do nhiễm trùng nhiễm độc hoặc vì một bệnh lý kèm theo.
Khi thủng ổ loét dạ dày ở giai đoạn sớm, dịch dạ dày qua lỗ thủng vào ổ bụng gây
nên tình trạng bỏng do a xít trong ổ bụng, trường hợp này không phải là một chống
chỉ định phẫu thuật nội soi vì tình trạng choáng sẽ sớm ổn định .

Có kèm theo hẹp môn vị hay xuất huyết tiêu hóa.
Bệnh nhân có tiền sử đã có những cuộc mổ lớn hay vết mổ có khả năng dính
nhiều vào thành bụng dễ gây ra tai biến khi đặt trocar, khó khăn cho thao tác phẫu
thuật nội soi.
Nghi ngờ thủng do ung thư dạ dày.
Vô cảm trong phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá tràng:
Phẫu thuật nội soi liên quan đến nhiều thay đổi về sinh lý và đặc biệt liên
quan đến những biến chứng của phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày – tá
tràng đe dọa tính mạng của bệnh nhân, do đó đòi hỏi bác sỹ gây mê và ngay cả phẫu
thuật viên phải nắm vững những sự thay đổi và những biến chứng này để có những
thay đổi trong kỹ thuật gây mê, theo dõi và phát hiện kịp thời những biến chứng này
để cuộc phẫu thuật an toàn nhất.


15

Phẫu thuật nội soi có thể gây ra những rối loạn về huyết động, hô hấp trong
đó tình trạng thiếu oxy và toan máu có thể xảy ra ngay cả ở giai đoạn sau phẫu thuật
vì sự hấp thu khí CO 2 sẽ tăng ở giai đoạn thoát khí từ trong ổ phúc mạc ra ngoài,
đặc biệt ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao và bệnh nhân có tiền sử về tim mạch
mạn tính.
Trong phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày – tá tràng, có thể áp dụng gây
mê toàn thân hoặc gây tê tủy sống. Tuy nhiên, gây mê toàn thân đặt nội khí quản là
phương pháp vô cảm thích hợp nhất cho phẫu thuật nội soi. Giãn cơ cho phép tạo ra
một phẫu trường đủ rộng với áp lực bơm hơi thấp nhất. Duy trì mê với các thuốc
bốc hơi cho phép bệnh nhân hồi tỉnh nhanh.
Kỹ thuật phẫu thuật:
Tư thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu cao 15 độ.
Vị trí phẫu thuật viên: Tùy từng phẫu thuật viên mà vị trí đứng cũng khác nhau.
Tác giả Philippe Mouret thích đứng giữa 2 chân bệnh nhân, tác giả khác như Lau.W.Y,

Siu W.T lại thích vị trí phẫu thuật viên chính đứng bên trái bệnh nhân, tác giả Matsuda
của Nhật áp dụng vị trí phẫu thuật viên chính đứng bên phải bệnh nhân.
Kỹ thuật đặt trocar đầu tiên: Có nhiều cách đặt trocar, tuy nhiên đặt trocar
đầu tiên áp dụng phương pháp mở của Hasson.
Rạch một đường đủ rộng vừa với trocar 10 mm ở vị trí sát trên hoặc dưới
rốn. Mở dần các lớp cân cơ thành bụng cho đến lớp phúc mạc. Khi đến phúc mạc,
mở phúc mạc, quan sát rồi luồn trocar có nòng đầu tù vào trong ổ bụng và bơm khí
CO2 trực tiếp qua trocar. Phương pháp mở của Hasson cho thấy thời gian đặt trocar
ngắn và rất an toàn .
Vị trí và số lượng trocar: Đa số các phẫu thuật viên đều phẫu thuật qua 3 trocar.
Sử dụng 3 trocar (10 mm; 5 mm; 5 mm). Trocar 10 mm dùng để cho ống soi
vào ổ bụng quan sát, được đặt ngay dưới rốn theo phương pháp mở của Hasson.
Trocar 5 mm được đặt dưới bờ sườn 2 cm trên đường giữa đòn trái và trocar 5 mm
được đặt bên phải ngang với rốn trên đường giữa đòn phải. Chúng tôi áp dụng với
số lượng trocar ít hơn và nhỏ hơn.


16

Hình 1.3. Vị trí các trocar trong trường hợp 3 trocar
Sử dụng 4 trocar (10 mm; 10 mm; 5 mm; 5 mm). Trocar thứ nhất (10 mm)
đặt ngay dưới rốn, dùng để đưa ống soi vào quan sát ổ bụng. Trocar thứ hai (5 mm)
đặt cạnh bênh phải ngang rốn trên đường giữa đòn phải và trocar thứ ba (10 mm)
đặt dưới bờ sườn bên trái 2 cm trên đường giữa đòn, được dùng để đưa dụng cụ vào
thao tác, ống hút rửa. Trong trường hợp gặp ổ loét thủng ở vị trí khó thao tác, gan,
túi mật che lấp lỗ thủng, có thể đặt thêm trocar thứ tư (5 mm) ngay dưới mũi ức
dùng để đưa dụng cụ vén gan bộc lộ lỗ thủng.

Hình 1.4. Vị trí các trocar trong trường hợp 4 trocar

17

Bơm hơi ổ bụng: Qua các công trình nghiên cứu, các tác giả đã đưa ra rất
nhiều các phương pháp để làm rộng phẫu trường, giúp thuận lợi cho phẫu thuật, như
các bộ dụng cụ nâng thành bụng, bơm hơi ổ bụng . Tuy nhiên, bơm hơi ổ bụng được
ưu tiên nhất.
Cho đến nay, người ta vẫn dùng khí CO 2 để bơm vào ổ bụng làm rộng phẫu
trường khi phẫu thuật vì khí CO2 có nhiều ưu điểm hơn như dễ hấp thu, ít khi gây
cháy nổ và ít gây biến chứng hơn những khí khác. Tuy nhiên, khi bơm khí CO2 cũng
có ảnh hưởng đến hệ hô hấp và tuần hoàn của bệnh nhân . Áp lực bơm khí CO 2 ổ
bụng được khuyến cáo từ 8-12 mmHg là an toàn nhất.
Phương pháp khâu lỗ thủng:
Khi vào ổ bụng, tùy từng phẫu thuật viên và tổn thương ổ loét thủng mà lựa chọn
kiểu khâu khác nhau. Đối với lỗ thủng mềm mại, nhỏ, chỉ cần khâu một mũi chữ X qua
toàn thể các lớp của dạ dày – tá tràng hoặc khâu một mũi rời. Khâu từng mũi rời khi tổ
chức xung quanh lỗ thủng xơ chai hoặc khi lỗ thủng to. Sau khi khâu kín lỗ thủng, kéo
mạc nối lớn đắp vào lỗ thủng bằng cách dùng phần chỉ còn lại khi khâu lỗ thủng, buộc
nhẹ mạc nối lớn vào chỗ khâu. Khâu lỗ thủng bằng chỉ Vicryl 2.0, 3.0.

Hình 1.5. Khâu lỗ thủng bằng mũi chữ X(a) và mũi rời(b,c)

Hình 1.6. Đắp(a) hoặc khâu mạc nối lớn vào lỗ thủng(b).


18

Lau rửa, làm sạch ổ bụng: Rửa ổ bụng nhằm mục đích làm sạch các dịch bẩn,
giả mạc và các mẩu thức ăn. Thường được thực hiện bằng máy hút tự động. Khi
không có máy bơm rửa tốt, việc bơm nước được thay bằng chai dịch truyền treo ở

trên cao chảy vào bụng nhờ áp lực. Rửa ổ bụng là một trong những phần quan trọng
nhất và chiếm phần lớn thời gian của cuộc phẫu thuật. Theo Arnaud J.P, thời gian
lau rửa ổ bụng trung bình của phẫu thuật nội soi khâu thủng ổ loét dạ dày – tá tràng
là 58 phút, trong khi đó thời gian khâu lỗ thủng chỉ khoảng 25 phút .
Lượng nước rửa phụ thuộc vào tình trạng ổ bụng bẩn nhiều hay ít. Tuy nhiên,
số lượng dịch rửa thay đổi theo từng bệnh nhân.
Rửa ổ bụng từ 6 – 10 lít nước muối sinh lý được một số tác giả khuyên dùng.
Có tác giả sử dụng đến 30 lít nước muối sinh lý để rửa ổ bụng .
Có tác giả sử dụng 2 – 4 lít nước mối sinh lý rửa ổ bụng.
Việc làm sạch ổ bụng phải tuân theo nguyên tắc là rửa từng ¼ ổ bụng, từ trái
sang phải, từ trên xuống dưới bằng nước muối sinh lý ấm, lượng dịch rửa tùy vào
mức độ bẩn của ổ bụng, tuy nhiên phải đảm bảo ổ bụng sạch. Sau đó, phải đặt ít
nhất một dẫn lưu dưới gan, nên đặt thêm một dẫn lưu ở Douglas.
Tai biến trong phẫu thuật nội soi:
Ở Mỹ, theo thống kê, tai biến có thể hay gặp trong phẫu thuật nội soi khâu lỗ
thủng ổ loét dạ dày – tá tràng (bảng 1.1).
Bảng 1.1 Các loại tai biến trong phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng và tỷ lệ tai biến
Tai biến phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày–tá tràng
Ngừng tim
Do bơm khí CO2
Chảy máu vị trí đặt trocar
Thủng tạng
Tổn thương ruột

Tỷ lệ %
< 0,1%
0,7%
0,6%
0,3%
< 0,1%

Ở trong nước, nghiên cứu của Hoàng Thanh Bình (2003 – 2008) “Nhận xét kết
quả phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày tá tràng tại Bệnh viện 175” trên
52 bệnh nhân, được báo cáo tại Hội nghị Ngoại khoa về Phẫu thuật nội soi (2008),
kết quả cho thấy không có tai biến trong phẫu thuật, không có biến chứng sau phẫu
thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày - tá tràng.


19

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Các trường hợp thủng ổ loét dạ dày – tá tràng được khâu lỗ thủng bằng phẫu
thuật nội soi tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện E trong thời gian từ tháng 10 năm
2017 đến tháng 10 năm 2019 thỏa mãn được các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đã
được đưa vào nghiên cứu.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là thủng ổ loét dạ dày tá tràng dựa vào
lâm sàng và cận lâm sàng, đến viện sớm, trong vòng 24h đầu kể từ khi xuất hiện
triêu chứng đau do thủng.
Thủng ổ loét không kèm theo biến chứng hẹp môn vị, biến chứng chảy máu ổ loét.
Những bệnh nhân được phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày - tá tràng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Có sốc trước mổ.
Có kèm theo bệnh nội khoa nặng: suy tim, suy hô hấp, suy thận độ 2 trở lên,
tiểu đường có biến chứng, lao phổi tiến triển.
Chỉ số ASA > 2.
Lỗ thủng được chẩn đoán trong mổ nghi là do ung thư (loại trừ khi có kết
quả giải phẫu bệnh lý).

2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả.
2.2.2. Cỡ mẫu, phương pháp chọn mẫu
Cỡ mẫu thuận tiện, chọn mẫu có chủ đích.
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.3.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân
- Tuổi: phân thành các nhóm tuổi sau
+ ≤ 60 tuổi.
+ > 60 tuổi.


20

- Giới tính: nam/nữ
- Nghề nghiệp: được phân thành 4 nhóm.
+ Tự do, nội trợ.
+ Lao động trí óc: cán bộ, sinh viên, học sinh.
+ Lao động chân tay: làm ruộng, công nhân.
+ Hưu trí.
- Nơi cư trú:
+ Các huyện, thị xã
+ Thành phố
- Tiền sử đau dạ dày: có hoặc không.
2.2.4 Đánh giá tình trạng lúc nhập viện
2.2.4.1 Khai thác tiền sử
- Tiền sử bản thân:
o Tiền sử đau thượng vị:
 Không.
 Có, thời gian đau.

o Có bệnh loét DD-TT: có, không.
o Có điều trị loét DD-TT:
 Không.
 Có :
 Đang điều trị.
 Tự điều trị.
 Bác sĩ điều trị.
o Có bị xuất huyết tiêu hóa:
 Không.
 Có: bao nhiêu lần.
o Tiền sử có dùng thuốc nhóm NSAID: Không; Có: Tên thuốc.
o Có những bệnh lý khác đi kèm: tim mạch, tiểu đường, lao phổi…