NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, nội SOI và mô BỆNH học ở BỆNH NHÂN điều TRỊ cắt TÁCH NIÊM mạc đại TRỰC TRÀNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

LÊ PHÚ TÀI

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI
VÀ MÔ BỆNH HỌC Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ
CẮT TÁCH NIÊM MẠC ĐẠI TRỰC TRÀNG
Chuyên ngành : Nội Khoa
Mã số

: 8720107

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. NGUYỄN CÔNG LONG

HÀ NỘI – 2019


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
UTĐTT

: Ung thư đại trực tràng

APC

: Adenomatous polyposis coli – Đột biến dòng tinh trong gen

polyp tuyến.

UTĐT

: Ung thư đại tràng

FNA

: Xét nghiệm tế bào bằng chọc hút kim nho

UT

: Ung thư

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

UTBM

: Ung thư biểu mô

UICC

: The Union for International Cancer Control – Hiệp hội chống
ung thư quốc tế.

AJCC

: American joint committee on cancer – Ủy ban liên kết về ung

thư Hoa Ky

ESD

: Endoscopic Submucosal Dissection : Cắt tách dưới niêm mạc
qua nội soi

EMR

: Endoscopic mucosal resection: Cắt hớt niêm mạc qua nội soi

EUS

: Endoscopic ultrasould siêu âm nội soi

GLOBOCAN: Toàn cầu
NBI

: Ánh sáng có dải tần hẹp (Narrow Band Imaging)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1.DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ......................................3
1.1.1.Dịch tễ học.......................................................................................3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ..........................................................................4
1.2. SINH BỆNH HỌC UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG............................6
1.3. GIẢI PHẪU............................................................................................8
1.3.1.Phân đoạn đại trực tràng từ trên xuống dưới....................................8

1.3.2.Hình thể ngoài..................................................................................9
1.3.3.Vị trí, hình dạng và liên quan của các phần của đại tràng...............9
1.3.4. Mạch máu đại tràng:......................................................................11
1.4. CHẨN ĐOÁN.......................................................................................12
1.4.1.Triệu chứng lâm sàng.....................................................................12
1.4.2. Cận lâm sàng.................................................................................13
1.4.3. Giải phẫu bệnh..............................................................................35
1.4.4. Diễn tiến tự nhiên của bệnh:.........................................................37
1.4.5. Xếp giai đoạn................................................................................37
1.5. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG..............................................................40
1.5.1. Giai đoạn bệnh..............................................................................40
1.5.2. Độ mô học.....................................................................................40
1.5.3. Tổng số hạch.................................................................................40
1.5.4. Di căn hạch vi thể.........................................................................41
1.5.5. Xâm nhiễm mạch máu hoặc mạch bạch huyết.............................41
1.5.6. Xâm nhiễm quanh thần kinh.........................................................41
1.5.7. Loại mô học.................................................................................41
1.5.8. Tình trạng bờ diện cắt...................................................................42


1.5.9. Nồng độ CEA................................................................................42
1.5.10. Tắc hoặc thủng ruột.....................................................................42
1.5.11. Dạng đại thể của u......................................................................42
1.5.12. Những yếu tố tiên lượng mới.....................................................42
1.6. ĐIỀU TRỊ.............................................................................................43
1.6.1. Chỉ định.........................................................................................43
1.6.2. Chống chỉ định..............................................................................43
1.6.3. Đánh giá trước thực hiện ESD......................................................43
1.6.4. Chuẩn bị bệnh nhân:......................................................................44
1.6.5. Chuẩn bị dụng cụ:.........................................................................44

1.6.6. Quy trình cắt tách dưới niêm mạc qua nội soi..............................45
1.6.7. Điều trị sau can thiệp ESD: bệnh nhân được điều trị nội khoa như
một trường hợp loét đại tràng..................................................................47
1.6.8. Nội soi đánh giá............................................................................47
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............48
2.1. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU......................................48
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................48
2.2.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nhóm nghiên cứu...............................48
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ khoi đối tượng nghiên cứu.............................48
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................48
2.3.1.Thiết kế nghiên cứu........................................................................48
2.4. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU...............................................................48
2.5. MẪU NGHIÊN CỨU.....................................................................48
2.6. BIẾN VÀ CÁC CHỈ SỐ.......................................................................49
2.6.1.Đặc điểm đối tượng........................................................................49
2.6.2. Đặc điểm khối khối U...................................................................49
2.6.3. Kết quả điều trị..............................................................................49


2.6.4. Kết quả giải phẫu bệnh sau điều trị...............................................49
2.7. KỸ THUẬT VÀ CÔNG CỤ THU THẬP THÔNG TIN......................49
2.8. SAI SỐ VÀ KHỐNG CHẾ SAI SỐ.....................................................50
2.9. QUẢN LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU...............................................50
2.9.1. Số liệu được thu thập, phân tích và xử lí:.....................................50
2.9.2. Thuật toán thống kê được áp dụng:...............................................50
2.10. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU................................................................50
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU......................................52
3.1.ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG....................................................................52
3.1.1.Về tuổi............................................................................................52
3.1.2. Về giới tính....................................................................................53

3.1.3.Về tiền sử bản thân và gia đình......................................................53
3.1.4.Triệu chứng cơ năng.......................................................................54
3.1.5. Triệu chứng toàn thân....................................................................54
3.2. ĐẶC ĐIỂM KHỐI U............................................................................55
3.2.1.Về vị trí tổn thương........................................................................55
3.2.2.Về kích tổn thương.........................................................................55
3.2.3.Đặc điểm hình thái tổn thương.......................................................56
3.2.4. Đặc điểm tổn thương trên nội soi phóng đại và nhuộm màu........57
3.3.KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ GPB.............................................................59
3.3.1.Kết quả giải phẫu bệnh trước và sau điều trị..................................59
3.3.2. Kết quả điều trị ESD.....................................................................59
3.3.3. Đánh giá sau can thiệp..................................................................60
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..............................................................61
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại Pit Pattern theo Kudo......................................................31
Bảng 1.2: Phân loại quốc tế về hình ảnh nội soi NBI tổn thương ĐTT
theo NICE.....................................................................................32
Bảng 1.3: Phân chia giai đoạn ung thư đại trực tràng theo TNM...................39
Bảng 1.4: Tỉ lệ sống thêm 5 năm theo giai đoạn bệnh của UT ĐTT ..............40
Bảng 3.1: Đặc điểm nhóm tuổi........................................................................52
Bảng 3.2: Đặc điểm tiền sử bản thân và gia đình............................................53
Bảng 3.3: Triệu chứng toàn thân.....................................................................54
Bảng 3.4: Đặc điểm theo hình thái tổn thương theo phân độ khối U lan rộng ....56
Bảng 3.5. Đặc điểm hình thái tổn thương theo vị trí.......................................56
Bảng 3.6: Đặc điểm hình thái tổn thương theo kích thước khối U.................57

Bảng 3.7: Đặc điểm hình thái tổn thương theo nhóm tuổi và giới..................57
Bảng 3.8. Đặc điểm tổn thương theo phân loại KUDO..................................57
Bảng 3.9: Phân loại tổn thương KUDO liên quan đến kích thước..................58
Bảng 3.10: Phân loại tổn thương KUDO liên quan đến nhóm tuổi và giới....58
Bảng 3.11: Kết quả điều trị ESD.....................................................................59


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Bản đồ phân bố tỉ xuất ung thư đại-trực tràng trên toàn thế giới............3
Hình 1.2: Manh tràng và ruột thừa ...................................................................9
Hình 1.3: Nguyên lí tạo dải tần hẹpNBI..........................................................16
Hình 1.4: Mức độ tổn thương dưới niêm mạc của UTĐTT............................18
Hình 1.5: Phân loại hình thái tổn thương theo Paris.......................................19
Hình 1.6.1: Polyp tăng sản, kích thước 0,4cm trên hình ảnh soi.....................21
Hình 1.6.2: Đại thể.........................................................................................21
Hình 1.6.3: Vi thể............................................................................................21
Hình 1.7.1. U tuyến ống qua soi......................................................................23
Hình 1.7.2. Đại thể u tuyến ống......................................................................23
Hình 1.7.3. U tuyến ống với hình ảnh các ống tuyến tăng sản, tế bào u nghịch
sản nhẹ, rải rác có vài cấu trúc tuyến giãn thành nang....................23
Hình 1.8.1: Hình ảnh u tuyến nhánh qua soi...................................................24
Hình 1.8.2: Hình ảnh đại thể u tuyến nhánh....................................................24
Hình 1.8.3: Vi thể u tuyến nhánh với nhiều cấu trúc nhánh chiếm ưu thế......24
Hình 1.9.1. U tuyến ống nhánh qua soi..........................................................25
Hình 1.9.2. Đại thể u tuyến ống nhánh............................................................25
Hình 1.9.3. U tuyến ống nhánh với hình ảnh các ống tuyến xen lẫn với các
cấu trúc nhánh, tế bào nghịch sản nhẹ, phía dưới polyp là phần chân
polyp với trục liên kết mạch máu ở giữa.........................................25
Hình 1.10.1: Bệnh đa polyp ở ruột..................................................................27
Hình 1.10.2: Polyp trong hội chứng Peutz-Jeghers........................................27

Hình 1.11: Các tổn thương khối U lan rộng ...................................................29
Hình 1.12: Liên quan kích thước khối U lan rộng đến độ xâm lấn dưới niêm mạc...29
Hình 1.13: Tổn thương ung thư ĐTT giai đoạn sớm trên NBI......................30


Hình 1.14: Phân loại Pit Pattern theo Kudo...................................................31
Hình 1.15: Xếp hạng lâm sàng di căn xa.........................................................39
Hình 1.16: Các loại dao và dụng cụ thường dùng trong can thiệp..................45
Hình 1.17: Các bước can thiệp cắt tách dưới niêm mạc..................................46
Hình 1.18: Cố định và cắt lát tiêu bản giải phẫu bệnh....................................47


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ giới tính.............................................................................53
Biểu đồ 3.2. Triệu chứng cơ năng...................................................................54
Biểu đồ 3.3: Về vị trí ung thư..........................................................................55
Biểu đồ 3.4: Đặc điểm kích thước khối U.......................................................55
Biểu đồ 3.5. Kết quả giải phẫu bệnh trước và sau điều trị..............................59


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Với vị trí là nơi tiếp nhận và thải trừ thức ăn, đồ uống có tính chất tiếp
xúc với các tác nhân trực tiếp, ung thư ống tiêu hóa là ung thư rất phổ biến
với tỉ lệ mắc mới và tỉ lệ tử vong cao, là một gánh nặng cho xã hội. Theo tổ
chức GLOBOCAN năm 2018: Trên thế giới ung thư đại trực tràng là loại ung
thư phổ biến đứng hàng thứ 3, tại Việt Nam hiện nay tính chung cả hai giới
ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ 5 sau ung thư phổi, ung thư gan, ung thư

dạ dày và ung thư vú. Ước tính năm 2018 Việt Nam có hơn 14 nghìn người
mắc mới ung thư đại trực tràng và hơn 7 nghìn trường hợp tử vong vì bệnh
này. Ung thư đại trực tràng là loại ung thư phổ biến nhưng việc phát hiện sớm
còn khó khăn, có 32,4% trường hợp ung thư đại trực tràng được phát hiện đã
có di căn xa vì vậy kết quả điểu trị ở giai đoạn này rất hạn chế. Theo số liệu
nghiên cứu đã được công bố, tỷ lệ sống sót 5 năm của bệnh nhân giai đoạn I,
II, III, IV của bệnh ung thư trực tràng lần lượt là 94%, 84%, 44% và 8%. Nó
cho thấy rằng nếu phát hiện sớm, điều trị sớm là chìa khóa để cải thiện hiệu
quả bệnh ung thư. Việc ấy giúp cho khả năng điều trị bệnh đạt hiệu quả cao
hơn, ít tốn kém chi phí và mang lại tiên lượng tốt hơn.
Hiện nay với sự phát triển của các kĩ thuật: Nội soi phóng đại, nội soi
dải tần hẹp NBI, nội soi nhuộm màu, siêu âm nội soi... tạo điều kiện cho chẩn
đoán và điều trị các tổn thương ung thư sớm. Ung thư đại trực tràng giai đoạn
sớm bao gồm các tổn thương loạn sản độ cao ở lớp biểu mô và ung thư còn
khu trú ở lớp niêm mạc hoặc một phần lớp dưới niêm mạc.
Nhiều hệ thống phân loại tổn thương dựa trên những tiến bộ về kĩ thuật
nội soi ra đời như: JNET, KUDO, NICE... giúp tăng cường khả năng chẩn
đoán các tổn thương ung thư đại trực tràng sớm
Phẫu thuật cắt hớt niêm mạc qua nội soi ống mềm (EMR ) là một
phương pháp điều trị chuẩn được lựa chọn để điều trị các tổn thương ung thư
đại trực tràng sớm đã được chẩn đoán rõ ràng mà vẫn bảo tồn được đại trực
tràng. EMR là kỹ thuật cắt qua nội soi các tổn thương tân sản dạng phẳng
hoặc không có cuống khu trú ở lớp bề mặt của đại trực tràng. EMR có thể áp
dụng điều trị triệt để cho tổn thương ung thư đại trực tràng sớm tuy nhiên chỉ


2

áp dụng cho các tổn thương nho hơn 2 cm hoặc nếu tổn thương lớn thì phải
cắt thành nhiều mảnh và tỷ lệ tái phát tại chỗ khoảng 2,3 – 29 %. Sau đó trong

nhưng năm 1990, kĩ thuật cắt tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD ) được
phát triển là một lựa chọn phù hợp cho phép phẫu thuật cả khối với tổn
thương lớn hơn 20 mm, trong khi chẩn đoán chính xác mô bệnh học và giảm
được tỉ lệ tái phát áp dụng cho ung thư dạ dày sớm. Đến năm 2000 ESD đã
được thử nghiệm cho các tổn thương trên đại trực tràng. ESD cũng đạt tỷ lệ
cao cắt tổn thương toàn khối en bloc ở đại trực tràng. Tuy nhiên, kỹ thuật này
áp dụng ở đại trực tràng có nhiều biến chứng hơn do thành đại tràng mong.
Mặc dù hầu hết các biến chứng thủng của do ESD đều có thể điều trị bảo tổn,
không cần phẫu thuật nhưng biến chứng này làm cho bệnh nhân phải kéo dài
thời gian nằm viện cũng như phải dùng kháng sinh đường tĩnh mạch.. Thêm
đó, ESD đòi hoi kinh nghiệm của bác sĩ nội soi và thời gian thực hiện thủ
thuật kéo dài.
Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ ung thư và tỷ lệ phát hiện
ung thư đại tràng cao nhất, việc chẩn đoán sớm tổn thương tiền ung thư đại
trực tràng đã có nhiều tiến bộ, ngày càng nhiều bệnh nhân phát hiện được tổn
thương ở giai đoạn sớm. Điều trị các tổn thương ung thư đại trực tràng sớm là
một trong những chỉ định quan trọng nhất của phương pháp ESD và đã đem
lại những hiệu quả to lớn cho người bệnh như nâng cao chất lượng cuộc sống
do bảo tổn được đại trực tràng, giảm gánh nặng về kinh tế do chi phí thấp,
tiến tới giảm tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng giai đoạn muộn từ đó là giảm
gánh nặng cho xã hội. Theo xu hướng chung của thế giới, Bệnh viện Bạch
Mai triển khai kĩ thuật ESD cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng sớm nhằm
đưa tới hướng can thiệp tối thiểu và hiệu quả cao cho người bệnh.
Chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và đặc điểm nội soi ở bệnh nhân cắt
tách dưới niêm mạc đại trực tràng
2. Đối chiếu kết quả mô bệnh học và nội soi ở bệnh nhân cắt tách
dưới niêm mạc đại trực tràng

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
1.1.1.Dịch tễ học
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những loại ung thư mắc
hàng đầu ở Việt Nam cũng như trên toàn thế giới, phần lớn xảy ra ở các nước
phát triển, trong đó tỉ lệ mắc cao nhất ở Australia, New Zealand, các nước
Châu Âu và Bắc Mỹ. Tỉ lệ thấp nhất ở Tây Phi, các nước ở Châu mỹ La Tinh,
Đông Á, Đông Nam Á có tỉ lệ mắc trung bình. UTĐTT nam mắc cao hơn nữ,
tỉ lệ nam/nữ 1,4/1. Ở Việt nam, theo số liệu công bố của tổ chức ghi nhận ung
thư toàn cầu, mỗi năm Việt Nam có 14 nghin bệnh nhân mắc mới, 7 nghìn
bệnh nhân chết do bệnh ung thư đại trực tràng.

Hình 1.1: Bản đồ phân bố tỉ xuất ung thư đại-trực tràng trên toàn thế giới
“Nguồn: Thống kê của Globocan – 2018”


4

Ở Việt Nam, theo ghi nhận ung thư 6 vùng trong cả nước, UTĐTT mắc
hàng thứ 3 ở nam và thứ 6 ở nữ [1]
Có nhiều yếu tố khác nhau tác động đến quá trình chuyển dạng từ niêm
mạc bình thường trở thành ác tính. Trong đó, môi trường và di truyền là các
yếu tố đóng vai trò quan trọng.
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ
Polyp
Nguy cơ ác tính tương quan thuận với kích thước và mức độ dị sản của
polyp. Những polyp nho (<1cm) rất hiếm khi tiến triển thành ác tính, trong

khi đó nguy cơ này tăng gấp 2,5-4 lần nếu polyp >1cm và 5-7 lần nếu bệnh
nhân có nhiều polyp. Thời gian tiến triển thành ác tính đối với dị sản nặng là
3,5 năm và tăng sản không điển hình là 11,5 năm. Do đó, tất cả các pôlíp mới
phát hiện nên được lấy trọn và theo dõi liên tục nhằm phát hiện những polyp
còn sót hoặc mới hình thành.
- Chế độ ăn
Các chế độ ăn giàu chất béo, nhiều năng lượng, ít chất xơ dường như làm
tăng nguy cơ mắc bệnh. Việc bổ sung calci và sử dụng thường xuyên aspirin
có thể làm giảm khả năng xuất hiện polyp và UTĐTT. Các vitamin A, C, D và
E không ngăn ngừa sự hình thành pôlíp.
- Những bệnh lý viêm loét đường ruột
Viêm loét đại tràng: Khoảng 1% bệnh nhân UTĐTT có tiền căn viêm
loét đại tràng mạn tính. Nguy cơ mắc bệnh tỉ lệ nghịch với thời gian khởi phát
và tỉ lệ thuận với mức độ lan rộng và thời gian mắc bệnh. Nguy cơ tích lũy là
2% sau 10 năm, 8% sau 20 năm và 18% sau 30 năm.
Bệnh Crohn: Bệnh Crohn cũng là yếu tố nguy cơ mắc bệnh UTĐTT, khả
năng mắc bệnh tăng từ 1,5-2 lần.


5

Yếu tố cơ địa
Tiền căn gia đình: Khoảng 15% các trường hợp UTĐTT có người thân
thuộc mối quan hệ thứ nhất bị bệnh UTĐTT, những người này có nguy cơ
mắc bệnh tăng gấp 2 lần so với người bình thường.
Những thay đổi về gen: Những rối loạn về gen do di truyền hoặc mắc
phải có thể khởi phát quá trình chuyển dạng ác tính của niêm mạc đại tràng.
Phần lớn liên quan đến đột biến điểm trên họ gen K-ras.
- Hai hội chứng di truyền thường gặp
Trong UTĐTT hai hội chứng di truyền thường được đề cập nhiều nhất là:

hội chứng đa pôlíp có tính gia đình và hội chứng UTĐTT không pôlíp di truyền.
o Hội chứng đa polyp có tính gia đình: đột biến xảy ra tại dòng gen
thuộc họ APC (adenomatous polyposis coli) trên nhiễm sắc thể 5q21. Bệnh
biểu hiện vào tuổi dậy thì hoặc thiếu niên với hàng trăm đến hàng ngàn pôlíp
đại - trực tràng. Triệu chứng thường gặp nhất gồm có đi cầu phân đen hoặc ra
máu (80%), tiêu chảy (70%). Khoảng 65% trường hợp đã tiến triển thành ung
thư khi có triệu chứng với độ tuổi trung bình là 39.
o Hội chứng UTĐTT không polyp di truyền: phần lớn trường hợp có đột
biến của một trong ba gen hMSH2, hMLH1 và hMSH6. Ngoài đại tràng và
nội mạc tử cung, có 4 vị trí ung thư khác cũng thường gặp là dạ dày, buồng
trứng, ruột non, thận và niệu quản. Nguy cơ mắc UTĐT từ 70-90% và nội
mạc tử cung từ 30-60%. Việc xác định các đối tượng có nguy cơ mắc phải hội
chứng này được dựa theo tiêu chuẩn Bethesda cải biên năm 2004 [10].
- Những yếu tố khác
o Nghề nghiệp: tiếp xúc thường xuyên với Amiăng làm tăng tỉ xuất
UTĐTT lên 1,5-2 lần. Ngoài ra người ta cũng ghi nhận tỉ lệ mắc bệnh gia tăng ở
những công nhân trong ngành công nghiệp cao su, thuộc da và dệt [10].


6

1.2. SINH BỆNH HỌC UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
Trong những năm gần đây những nghiên cứu về gen và ung thư đã có
tiến bộ lớn mở ra một hướng chẩn đoán và điều trị mới đầy hứa hẹn.Quá trình
sinh bệnh ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương 2 nhóm gen: gen sinh
ung thư (oncogenes) và gen kháng ung thư (suppressor). Hai loại gen này
bình thường trong tế bào đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát quá trình
sinh sản tế bào, sự biệt hoá tế bào và quá trình chết theo chương trình của tế
bào (apoptosis), nhằm giúp cho sự ổn định sinh học của cơ thể. Trong đó các
gen sinh ung thư, kiểm soát theo hướng tích cực, mã hoá những Protein

truyền những tín hiệu phân bào. Khi các gen này bị tổn thương như bị đột
biến sẽ truyền tín hiệu phân bào sai lạc mà cơ thể không kiểm soát được, dẫn
đến sinh bệnh ung thư. Trái với các gen sinh ung thư, các gen kháng ung thư,
mã hoá cho những Protein kiểm soát phân bào theo hướng ức chế, làm chu ky
phân bào bị dừng ở một pha, thường ở pha G 1, các gen kháng ung thư còn có
chức năng làm biệt hoá tế bào, hoặc mã hoá tế bào chết theo chương trình, khi
các gen kháng ung thư bị bất hoại do đột biến sẽ làm biến đổi tế bào lành
thành tế bào ác tính [11].
- Gen sinh ung thư (oncogenes):
Gen RAS: Gia đình gen ras gồm 3 loại K-ras, N-ras, H-ras. Ras là một
loại gen sinh ung thư nằm ở nhiễm sắc thể 12, 13, nó mã hoá cho một loại
protein G, có chức năng điều hòa đường truyền tín hiệu phân bào. Nhưng khi
nó bị đột biến, nó mất khả năng kiểm soát sự phân bào, dẫn đến tế bào phân
chia liên tục vô độ dẫn đến ung thư. Nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 50%
các u tuyến kích thước hơn 1cm và những ung thư biểu mô sớm có đột biến
gen ras khi xét nghiệm. Với sự tiến bộ nhanh chóng của sinh học phân tử, xét
nghiệm tìm gen ras đột biến trở thành một xét nghiệm sàng lọc mới cho ung
thư đại trực tràng [11].


7

- Gen ức chế sinh ung thư (suppressor)
+ Gen APC (Adenomatous poliposis coli)
Đây là gen đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển sớm của ung thư
đại trực tràng. Người ta tìm thấy có đột biến 80% gen APC ở các khối ung thư
đại trực tràng. Gen apc là một gen kháng ung thư nằm trên cánh tay dài của
nhiễm sắc thể số 5 (5q21). Gen apc mã hoá một loại protein có chức năng làm
kết dính giữa các tế bào, đột biến gen apc, gặp trong bệnh đa polip đại trực
tràng tính chất gia đình, trong các u tuyến và ung thư đại trực tràng không di

truyền. Ngày nay, xét nghiệm di truyền tìm gen APC đột biến được chỉ định
cho các thành viên trong gia đình của bệnh nhân đa polip đại trực tràng mang
tính chất gia đình để chẩn đoán sớm bệnh [10]
+ Gen P53
Gen P53 là gen kháng ung thư nằm ở cánh tay ngắn của nhiễm sắc thể
17. Khi gen P53 hoạt động bình thường nó giữ sự phát triển tế bào trong giới
hạn bao gồm hãm chu ky tế bào, tạo điều kiện cho việc sửa chữa DNA, chết
theo chương trình, sự già của tế bào, sự biệt hóa tế bào…do vậy người ta coi
gen P53 như một bảo vệ cho bộ gen phát triển bình thường. Các nghiên cứu
cho thấy hầu hết ung thư đại trực tràng giai đoạn di căn có đột biến gen P53, tỉ
lệ đột biến gen P 53 chiếm 70-75%. Sự bất hoạt của gen P53 là một yếu tố
tiên lượng xấu của bệnh.
+ Gen DCC (Deleted in colorectal cancer)
Gen DCC là một loại gen kháng ung thư nằm ở cánh tay dài của nhiễm
sắc thể 18, gặp phổ biến ở 73% ung thư đại trực tràng, 47% các u tuyến lớn ung
thư hóa. Một số nghiên cứu cho thấy ung thư đại trực tràng có tổn thương đột
biến gen DCC có liên quan bệnh ở giai đoạn muộn, tiến triển, di căn xa tiên
lượng xấu. Một nghiên cứu khác chỉ ra gen DCC có vai trò tiên lượng, các ung


8

thư đại tràng giai đoạn sớm giai đoạn II, nếu có mất gen DCC thì sẽ có hiệu quả
nếu bệnh nhân được điều trị hóa chất bổ trợ [11].
+ Gene SMAD4 và SMAD2.
Đây là gen kháng ung thư nằm trên cánh tay dài của nhiễm sắc thể 18.
SMAD4 được tìm thấy 10%-15% ung thư đại trực tràng, trong khi SMAD2
tìm thấy <5% ung thư đại trực tràng. Người ta đã thấy vai trò của 2 gen này
trong ung thư đại trực tràng khi nó bị bất hoạt.
+ Gen sửa chữa ghép cặp ADN (Mismatch repair genes -MMR).

Gen sửa chữa ghép cặp (MMR) có trách nhiệm sửa chữa các cặp
nucleotide sai xảy ra trong quá trình sao chép ADN. Sự đột biến một trong các
gen sửa chữa ghép cặp (MMR) xảy ra ở phần lớn anh em họ hàng những bệnh
nhân ung thư đại trực tràng di truyền không phải đa polyp (HNPCC), tuy nhiên
nó cũng xảy ra ở 15% các trường hợp ung thư đại trực tràng không di truyền.
Các tế bào có các gen sửa chữa ghép cặp bị đột biến trong bộ gen, sẽ liên tục
được sao chép hàng chục đến hàng trăm lần, nó sẽ tạo ra một bộ gen mới được
gọi là microsatellite instability (MSI). Quá trình sinh bệnh ung thư đại trực tràng
trải qua nhiều giai đoạn liên quan đến tổn thương nhiều gen [11].
1.3. GIẢI PHẪU
Đại trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa, hình chữ U ngược.
Dài khoảng 1.5 - 2 m, phía trên nối với hồi tràng qua lỗ hồi manh tràng có van
hồi manh tràng. Có nhiệm vụ tiếp nhận các thức ăn không tiêu hóa được (chất
xơ...), một số vi khuẩn ở ruột già có thể sản xuất các vitamin cho cơ thể, hấp
thụ nước và tạo nên phân để thải ra ngoài.
1.3.1.Phân đoạn đại trực tràng từ trên xuống dưới bao gồm 4 phần:
- Manh tràng và ruột thừa
- Đại tràng gồm: đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại
tràng sigma


9

- Trực tràng
- Ống hậu môn và tận cùng là hậu môn.
1.3.2.Hình thể ngoài:
Ngoại trừ trực tràng, ruột thừa và ống hậu môn có hình dạng đặc biệt còn
phần còn lại của ruột già có đặc điểm về hình thể ngoài tương đối thống nhất:
- Có 3 dải cơ dọc: đi từ gốc ruột thừa đến đại tràng sigma
- Có các túi phình kết tràng dọc theo thành đại tràng

- Các túi thừa mạc nối đại tràng.
1.3.3.Vị trí, hình dạng và liên quan của các phần của đại tràng:

Hình 1.2: Manh tràng và ruột thừa [12]


10

- Manh tràng:
Là phần đại tràng nằm dưới van hồi manh tràng, nằm ở hố chậu phải, dài
6 - 7cm và đường kính khoảng 7cm.
- Ruột thừa
Hình con giun dài 3 - 13 cm, phát xuất từ bờ trong của manh tràng, nơi
gặp nhau của ba dãi cơ dọc. Ruột thừa hướng xuống dưới, lòng ruột thừa
thông với lòng manh tràng bằng một lỗ là lỗ ruột thừa.
- Đại tràng
Là phần tiếp theo của đại tràng hình chữ U ngược ôm lấy hỗng tràng và
hồi tràng, người ta chia làm bốn đoạn.
 Đại tràng lên: nằm bên phải của ổ bụng, dính vào thành bụng sau bằng
mạc dính đại tràng lên. Từ dưới đi lên trên đến dưới gan thì gập góc tạo nên
góc gan hay góc đại tràng phải, nối tiếp với đại tràng ngang.
 Đại tràng ngang: chạy từ phải sang trái, hơi lên trên đến dưới lách tạo
nên góc lách hay góc đại tràng trái. Đại tràng ngang được treo vào thành bụng
sau bằng một mạc treo gọi mạc treo đại tràng ngang. Mạc treo đại tràng ngang
chia ổ phúc mạc thành hai tầng, tầng trên mạc treo đại tràng ngang chứa gan
lách dạ dày và tầng dưới mạc treo đại tràng ngang chứa hỗng, hồi tràng... Ở
phía trước đại tràng ngang có mạc nối lớn đi từ bờ cong vị lớn chạy xuống
dưới che phủ hỗng - hồi tràng sau đó lộn lên trên bám vào đại tràng ngang.
 Đại tràng xuống: nằm ở bên trái ổ bụng. Cũng giống bên phải, kết tràng
xuống dính chặt vào thành bụng sau bằng mạc dính kết tràng xuống. Ở hố

chậu trái thì kết tràng xuống được nối tiếp bằng kết tràng sigma.
 Đại tràng sigma: Có dạng hình chữ sigma, chiều dài rất thay đổi, treo
vào thành bụng sau bằng mạc treo kết tràng sigma.
- Trực tràng:


11

 Là phần đại tràng nằm ở hố chậu, trước xương cùng, sau bàng quang, tiền
liệt tuyến, túi tinh ở nam; tử cung và âm đạo ở nữ. Dài khoảng 15-20cm, phần
trên phình to gọi là bóng trực tràng, phần dưới hẹp là ống hậu môn.
 Trực tràng có cấu tạo như các phần khác của đại tràng, tuy nhiên không
có túi thừa mạc nối và túi phình kết tràng.
 Phúc mạc chỉ che phủ 2/3 trên của trực tràng như vậy có một phần trực
tràng nằm ngoài phúc mạc.
 Lớp cơ gồm cơ dọc ở ngoài, cơ vòng ở trong. Lớp cơ vòng phát triển
mạnh ở hậu môn tạo thành cơ thắt trong, là một loại cơ không tự ý và luôn
luôn ở tình trạng co thắt, ngoại trừ khi trung đại tiện. Ngoài ra ở hậu môn còn
có cơ thắt ngoài là một lớp cơ vân do cơ nâng hậu môn tạo thành.
 Tấm dưới niêm mạc chứa mạch máu và thần kinh thường tạo thành

đám rối, trong đó các đám rối tĩnh mạch thường bị giãn gây bệnh trĩ [12].
1.3.4. Mạch máu đại tràng:
- Mạch máu đại tràng phải: gồm những nhánh bên của động mạch mạc
treo tràng trên là động mạch đại tràng giữa, động mạch đại tràng phải và động
mạch hồi đại tràng.
- Mạch máu đại tràng trái: phát sinh từ động mạch mạc treo tràng dưới.
là nhánh của động mạch chủ bụng, chạy trong hai lá của mạc dính đại tràng
trái và mạc treo đại tràng sigma, tận cùng bằng động mạch trực tràng trên.
Trên đường đi, động mạch mạc treo tràng dưới cho các nhánh bên là động

mạch đại tràng trái nối với động mạch đại tràng giữa và các động mạch đại
tràng sigma.
- Ngoài ra, trực tràng và ống hậu môn còn nhận máu từ động mạch trực
tràng giữa và dưới, xuất phát từ động mạch chậu trong [12].


12

1.4. CHẨN ĐOÁN
1.4.1.Triệu chứng lâm sàng
1.4.1.1.Triệu chứng cơ năng
Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thư nhưng
hay bị bo qua. Sớm nhất có thể chỉ là những thay đổi thói quen đại tiện, thay
đổi giờ đại tiện, số lần đại tiện trừ vài lần đến vài chục lần trong ngày. Bệnh
nhân có thể bị táo bón, bị đại tiện phân long hoặc táo bón và đại tiện phân long.
Đi ngoài nhầy máu là triệu chứng hay gặp nhất của ung thư đại trực
trảng. Bệnh nhân có thể đi ngoài máu đo tươi hoặc lờ lờ máu cá, từng đợt
hoặc kéo dài.
Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân… là
những triệu chứng hay gặp. Hội chứng ỉa long hay gặp trong ung thư đại tràng
phải trong khi hội chứng táo bón tắc ruột hay gặp ở đại tràng trái. Thay đổi
khuôn phân: phân bị dẹt, vẹt góc… thường gặp trong khối u trực tràng [13].
1.4.1.2.Triệu chứng toàn thân
Thiếu máu: bệnh nhân mất máu do chảy máu trực tràng kéo dài, da xanh
niêm mạc nhợt.
Gầy sút: có thể gầy sút 5-10kg trong vòng 2-4 tháng.
Suy nhược: bệnh tiến triển lâu làm suy mòn [13].
1.4.1.3.Triệu chứng thực thể
Thăm trực tràng: là phương pháp thăm khám quan trọng không chỉ để
chẩn đoán bệnh mà còn để sàng lọc ung thư trực tràng trong cộng đồng. Thăm

trực tràng cho phép phát hiện được khối u trực tràng, vị trí, kích thước u so
với chu vi, mức độ di động hay cố định của u.
Thăm khám bụng có thể sở thấy khối u đại tràng phải và đại tràng sigma.
Ngoài ra, có thể phát hiện được các biến chứng của ung thư đại trực tràng :
các dấu hiệu tắc ruột. viêm phúc mạc [13].


13

1.4.2. Cận lâm sàng
1.4.2.1. Phương pháp nội soi đại trực tràng
Với sự phát triển không ngừng về kỹ thuật, các thế hệ máy nội soi ra đời
ngày càng được trang bị nhiều công nghệ giúp cho việc chẩn đoán và điều trị
cho người bệnh ngày càng tốt hơn. Một trong những tiến bộ đó chính là công
nghệ hình ảnh dải ánh sáng hẹp Narrow Band Imaging (NBI).
Kỹ thuật nội soi hình ảnh dải ánh sáng hẹp NBI được phát triển bởi
hãng OLYMPUS - Nhật Bản. Công nghệ NBI cho phép quan sát các mô với
độ chi tiết cao hơn bằng cách giả lập nhuộm màu các mô.Trước đây với công
nghệ nội soi bình thường (dùng dây cáp quang Fiber hoặc nội soi truyền hình
ánh sáng phổ dải rộng) để quan sát các biến đổi bất thường ở các tổ chức mô
một cách chi tiết trong các chuẩn đoán đòi hoi độ chính xác cao như chuẩn
đoán ung thư sớm người ta có thể nhuộm màu mô bằng các hóa chất, tuy
nhiên phương pháp này là khó thực hiện và dễ dẫn đến nguy cơ bị mờ kính do
việc sử dụng hóa chất và giảm tuổi thọ của ống nội soi.
Để khắc phục điều này ở thế hệ các máy nội soi sử dụng công nghệ ánh
sáng phổ dải hẹp chúng tôi sử dụng các ánh sáng với một dải màu nhất định
nhằm đạt được sự tương phản tốt nhất của hình ảnh mô và niêm mạc qua đó
có thể tái tạo được chi tiết nhất các biến đổi bất thường trong cấu trúc trên bề
mặt niêm mạc và mạng lưới mạch máu nằm trong niêm mạc. Hai dải màu
trong NBI đó là xanh nước biển (390-445mm) và xanh lá cây (530-550mm)

được hấp thụ mạnh bởi Hemoglobin. Với ưu thế này các máy nội soi sử dụng
công nghệ NBI có ưu thế tuyệt đối trong việc theo dõi và chuẩn đoán ung thư
sớm dựa trên những biến đổi nho nhất của niêm mạc và cấu trúc mô và mạch
máu trên bề mặt.
Nội soi với dải tần ánh sáng hẹp giúp phát hiện sớm các tổn thương tại
đại trực tràng: viêm loét, dị sản, loạn sản, ung thư sớm, phát hiện các polyp và


14

giúp phân biệt polyp lành tính, ác tính; các tổn thương dạng loét nghi ngờ ung
thư, giúp cho việc chẩn đoán và điều trị được kịp thời, nâng cao chất lượng
sống và tuổi thọ của người bệnh.
Tuy nhiên, hệ thống máy nội soi có trang bị công nghệ NBI hiện nay có
giá thành khá cao. Do đó ở Việt Nam hiện nay mới chỉ có một vài cơ sở có thể
trang bị được hệ thống này. Bệnh viện Bạch Mai là một trong những đơn vị
đầu tiên trong cả nước được đầu tư và triển khai thực hiện.
Cùng với sự ra đời của máy nội soi có phổ ánh sáng hẹp, kinh nghiệm
đánh giá tổn thương của bác sỹ nội soi ngày càng được nâng cao cho phép nhận
định và đánh giá tổn thương tốt hơn vì vậy nội soi đại tràng được coi là một
phương pháp thăm dò rất có giá trị trong chẩn đoán sớm ung thư đại trực tràng
+ Nguyên lí của nội soi ánh sáng dải tần hẹp
Khái niệm về ánh sáng: Ánh sáng là một dạng năng lượng điện từ và ánh
sáng chỉ là một trong số rất nhiều sóng điện từ bay trong không gian. Năng
lượng điện từ đó truyền đến mắt và tạo ra quá trình hóa điện rồi chuyển thành
các xung điện tương ứng được truyền về cơ quan phân tích thị giác trong hệ thần
kinh trung ương, giúp ta nhìn được vật chất với màu sắc riêng biệt đặc thù.Bản
thân ánh sáng mắt thường nhìn thấy được có dải tần rất hẹp trong dải sóng điện từ.
Ánh sáng nhìn thấy được là sóng điện từ có tần số từ 3,8x1014Hz đến
7,9x1014Hz, tương ứng với bước sóng từ 380nm đến 780nm, với tốc độ truyền

xấp xỉ 300.000km/giây. Ánh sáng mắt thường nhìn thấy được chia làm hai nhóm
cơ bản là ánh sáng đơn sắc và ánh sáng phức hợp.
Ánh sáng đơn sắc: Là sóng điện từ chỉ chứa một bước sóng xác định.
Ánh sáng phức hợp: Là tập hợp của nhiều ánh sáng đơn sắc, được đặc
trưng theo dải tần số - hay nói cách khác là đặc trưng trưng bằng đặc tính phổ
ánh sáng. Trong thiên nhiên ánh sáng chúng ta nhìn thấy thường gặp là loại
ánh sáng phức hợp này.


15

+ Nguyên tắc tạo dải tần ánh sáng hẹp:
+ Ánh sáng trắng hay ánh sáng mắt người nhìn được có độ dài sóng: 400
– 700 nm
+ Ánh sáng trong ống soi sẽ bị tổ chức mô hấp thu nhiều hay ít tùy vào
nhiều yếu tố: độ dài sóng càng gần tia cực đo thì độ thâm nhập mô càng nhiều.
Vào tháng 5 năm 1999, ý tưởng về nội soi ánh sáng dải tần hẹp NBI
(Narrow Band Imaging) đã được hình thành đầu tiên. Để xác nhận tính khả thi
của NBI, người ta đã tiến hành sử dụng một máy ảnh đa quang phổ có khả năng
tạo hình ảnh quang phổ và nguồn ánh sáng cao. Nghiên cứu cho thấy rằng việc sử
dụng ánh sáng hẹp 415 nm có thể cải thiện độ tương phản của hình ảnh mao dẫn
mà rất khó để quan sát bằng ánh sáng trắng thông thường [18].
Nội soi nhuộm màu với ánh sáng hẹp sử dụng bộ lọc chuyên biệt, có
chùm tia sáng với dải tần ánh sáng hẹp và độ dài sóng + tăng độ phóng đại
giúp nội soi rõ hình ảnh niêm mạc và cấu trúc mạch máu, có thể phát hiện các
tổn thương UT còn rất sớm. Nội soi NBI là phương pháp sử dụng ánh sáng
đơn sắc với một hệ thống kính lọc đặt đầu dây soi. Hemoglobin hồng cầu
trong lòng mạch hấp thụ cao nhất ở 2 bước sóng 430nm và 460nm, tổ chức
xung quanh ít hấp thụ, nhờ đó giúp tăng cường khả năng quan sát hệ vi mạch
máu nông và rất nông ngay trong lớp niêm mạc, giúp đánh giá mức độ tăng

sinh mạch. Nhờ đó làm tăng khả năng phát hiện loạn sản và ung thư sớm thực
quản, tăng khả năng phát hiện ung thư dạ dày sớm bằng kết hợp phóng đại.
Chúng ta đều biết các tế bào và tổ chức trong cơ thể muốn tồn tại được thì cần
phải được cung cấp chất dinh dưỡng - oxy và đào thải các chất độc hại một
cách thường xuyên, hệ thống mạch máu đảm nhiệm công việc này. Cho nên
khi tổ chức – tế bào bị bệnh lý, thì tùy theo thời gian và mức độ sẽ có những
thay đổi thích ứng của hệ thống mạch máu nuôi dưỡng đó. Với việc phân tích
hình ảnh dựa trên ánh sáng đơn sắc với hai bước sóng là ánh sáng mà xanh


16

lục với độ dài sóng là 430nm được hấp thụ ở lớp nông của bề mặt niêm mạc
dạ dày – mức hấp thụ tối đa hemoglobin – mao quản ở lớp nông niêm mạc.
Ánh sáng màu xanh lam có bước sóng 460nm có độ xuyên sâu hơn và hấp thu
nhiều hơn. Nội soi với dải tần ánh sáng hẹp NBI sẽ tập trung phân tích nhiều
hơn đối với bề mặt niêm mạc kết hợp với hệ vi mạch máu nông và rất nông
ngay trong lớp niêm mạc. Đây chính là cơ chế lý giải tại sao nội soi với dải
tần ánh sáng hẹp cho kết quả hình ảnh phân tích bệnh lý niêm mạc rõ nét hơn
so với nội soi thông thường hay nội soi với hệ thống lọc R/G/B filter

Hình 1.3: Nguyên lí tạo dải tần hẹpNBI
+ Hình ảnh nội soi đại trực tràng bình thường:
- Trực tràng: Trực tràng tính ống hậu môn đến đoạn tiếp giáp với đại
tràng Sigma. Mốc đánh dấu ranh giới giữa ống hậu môn và trực tràng là
đường lược có hình răng cưa. Theo quy ước, ran giới giữa trực tràng và đại
tràng sigma cách khoảng 16cm từ rìa hậu môn (Quy đinh bằng ống soi cứng).
Đoạn trực tràng chạy khá thẳng và thường có ba nếp van gấp lớn nhô ra vào
trong lòng từ hai bên, gọi là van Kohlraush. Đoạn trực tràng gần hậu môn
rộng hơn gọi là bóng trực tràng