TÌM HIỂU một số BỆNH NHIỄM KHUẨN THƯỜNG gặp TRÊN BỆNH NHÂN LƠXÊMI NGƯỜI lớn điều TRỊ nội TRÚ tại BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT đới TRUNG ƯƠNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

BCH NGUYN TR MY

TìM HIểU MộT Số BệNH NHIễM KHUẩN THƯờNG
GặP
TRÊN BệNH NHÂN LƠXÊMI NGƯờI LớN ĐIềU TRị
NộI TRú
TạI BệNH VIệN BệNH NHIệT ĐớI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Truyờn nhiờm v cac bờnh nhiờt i
Mó s

: 62723861

CNG LUN VN BC S NI TR
Ngi hng dn khoa hc:
1.
2.

GS. TS. Nguyờn Vn Kớnh
TS. on Thu Tr


HÀ NỘI - 2019
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
(+)

: dương tính.

(-)

: âm tính.

AMC

: Amoxicicllin-acid clavulanic

AMK

: Amikacin

AMP

: Ampicillin

BCĐNTT

: Bạch cầu đa nhân trung tính

BN

: bệnh nhân.

VMNM

: viêm màng não mủ.

DNT

: dịch não tuỷ.

LDH

: lactate dehydrogenase.

CRP

: C-reactive protein.

PCT

: Procalcitonin.

SIADH

: Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion, hội
chứng tiết hormone ADH không thích hợp.

AST

: Aspartat transaminase.

ALT

: Alanin transaminase.

ELISA

: Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay, kỹ thuật miễn dịch
enzyme.

PCR

: Polymerase Chain Reaction, phản ứng khuếch đại chuỗi gen.

CT

: Computed tomography, chụp cắt lớp vi tính.

MRI

: Magnetic resonance imaging, chụp cộng hưởng từ.

BMI

: Body Mass Index, chỉ số khối của cơ thể.

NKH

: Nhiễm khuẩn huyết

NKTN

: Nhiễm khuẩn tiết niệu

NK

: Nhiễm khuẩn


VT-BT

: Viêm thận- Bể thận

MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC SƠ ĐỒ


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn là một trong những biến chứng thường gặp nhất ở những
bệnh nhân mắc bệnh cơ quan tạo máu, đặc biệt ở những bệnh nhân mắc
Lơxêmi [51]. Bệnh nhân mắc Lơxêmi thường có những bất thường trong cơ
chế miễn dịch bảo vệ cơ thể, quá trình sinh máu bình thường của cơ thể bị
mất đi, thay vào đó là sự tăng sinh và tích lũy các tế bào non - ác tính (blast)
trong tủy xương và máu ngoại vi. Tế bào ác tính nhanh chóng lấn át và ức chế
quá trình sinh sản và biệt hóa của các tế bào tạo máu bình thường tại tủy
xương, sẽ gây ra những rôi loạn trầm trọng toàn cơ thể, đặc biệt trong đó
không thể không nhắc đến các bệnh nhiễm khuẩn. Bệnh nhân mắc Lơxêmi

vốn đã có nguy cơ mắc các bệnh nhiễm khuẩn cao hơn người không mắc
Lơxêmi, các bệnh nhiễm trùng cũng là nguyên nhân tử vong chính ở bệnh
nhân Lơxêmi [13], [14], [15], [16].
Các nhiễm khuẩn thường gặp ở bệnh nhân Lơxêmi là nhiễm khuẩn
huyết, viêm phổi, viêm màng não,... Hơn nữa Việt Nam là một nước nhiệt đới
gió mùa, có mô hình bệnh tật chủ yếu là các bệnh truyền nhiễm, khiễn cho các
bệnh nhân mắc Lơxêmi càng dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn. Cùng với sự gia
tăng của tình trạng kháng kháng sinh, các nhiễm khuẩn xảy ra trên các bệnh
nhân này thường do các vi khuẩn đề kháng kháng sinh gây nên, từ đó làm cho
việc điều trị ngày càng gặp khó kkhan Môi trường điều trị ở mỗi bệnh viện
khác nhau, mô hình vi khuẩn ở mỗi giai đoạn cũng có sự khác nhau. Việc dự
đoán đúng nguyên nhân nhiễm trùng giúp các bác sỹ điều trị điều trị đưa ra
quyết định sớm liệu pháp điều trị kháng sinh cho bệnh nhân.
Tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương (NHTƯ) hàng năm có nhiều
bệnh nhân Lơxêmi mắc các nhiễm khuẩn khác nhau với các mức độ nặng nhẹ khác nhau, có khá nhiều bệnh nhân Lơxêmi vào viện trong tình trạng


7

nhiễm trùng nặng nề, tỉ lệ tử vong cao. Hiện nay ở Việt Nam có rất ít nghiên
cứu về các căn nguyên gây nhiễm trùng thường gặp ở bệnh nhân Lơxêmi
người lớn. Các câu hỏi đặt ra rằng: Bệnh nhân Lơxêmi người lớn thường có
thể mắc các nhiễm khuẩn gì khác, biểu hiện như thế nào, các căn nguyên gây
nhiễm khuẩn ở bệnh nhân Lơxêmi là gì,... Để trả lời các câu hỏi này và để
giúp cho bác sỹ có thêm thông tin về các biểu hiện bệnh lý nhiễm khuẩn ở
bệnh nhân Lơxêmi, các căn nguyên hay gặp từ đó rút ra kinh nghiệm điều trị
kháng sinh theo kinh nghiệm để điều trị trước khi có bằng chứng vi sinh,
chúng tôi mong muốn thực hiện đề tài: "Tìm hiểu một số bệnh nhiễm khuẩn
thường gặp trên bệnh nhân Lơxêmi điều trị nội trú tại bệnh viện Bệnh
Nhiệt Đới Trung Ương" với các mục tiêu như sau:

1.

Xác định một số bệnh nhiễm khuẩn thường gặp trên bệnh nhân
Lơxêmi điều trị nội trú tại bệnh viện Nhiệt Đới Trung Ương từ tháng
7 năm 2017 đến tháng 7 năm 2020.

2.

Kết quả điều trị và tính nhạy cảm kháng sinh của các loại vi khuẩn
phân lập được.


8

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa và phân loại bệnh Lơxêmi
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh bạch cầu (Lơxêmi) là bệnh ác tính của cơ quan tạo máu, đặc trưng
bởi sự tăng sinh bất thường của các dòng bạch cầu và các tế bào tiền thân
trong máu và tủy xương.
Phân loại Lơxêmi đựa trên thời gian sống trung bình và mức độ trưởng
thành của tế bào, người ta chia Lơxêmi thành nhóm: Lơxêmi cấp và Lơxêmi
kinh dòng bạch cầu hạt (LXMKDH).
- LXMKDH (Chronic Myeloid Leukemia - CML) là bệnh ác tính hệ tạo
máu, đặc trưng bởi sự tăng sinh quá mức dòng bạch cầu hạt đã biệt hoá, hậu
quả là số lượng bạch cầu hạt tăng cao ở máu ngoại vi với đủ các lứa tuổi dòng
bạch cầu hạt. Đây là một trong bốn bệnh thuộc hội chứng tăng sinh tủy, bao
gồm: (1) LXMKDH; (2) Đa hồng cầu tiên phát (Bệnh Vaquez); (3) Lách to
sinh tuỷ (Xơ tuỷ vô căn); (4) Tăng tiểu cầu tiên phát. Các bệnh tăng sinh tuỷ

mạn có biểu hiện bệnh lý khác nhau nhưng chúng đều do tổn thương tế bào
gốc. Trong quá trình bệnh lý, các bệnh trong hội chứng tăng sinh tuỷ có mối
liên quan rất chặt chẽ với nhau, có sự chuyển đổi qua lại và đều có thể kết
thúc bằng một LXM cấp [1].
LXMKDH là một bệnh lý nhiều giai đoạn, thường diễn biến qua ba giai
đoạn [2], [3], [4].


9

Giai đoạn mạn tính Giai đoạn tăng tốc Giai đoạn LXM cấp
(1)

(2)

(3)

LXM kinh điển hình Những cơn blast LXM cấp thực sự

Sơ đồ 1.1. Các giai đoạn LXMKDH
(1) giai đoạn mạn tính (chronic phase): Đặc trưng của giai đoạn này là có các
triệu chứng của một LXM kinh điểnhình
(2) giai đoạn tăng tốc (acceleratedphase): Đặc trưng là trên nền của
LXM kinh xuất hiện những cơn blast (blastic crisis)
(3) giai đoạn LXM cấp thực sự (overt acute leukemia): Đặc trưng là thể hiện
thành một LXM cấp.
- Lơxêmi cấp là một nhóm bệnh ác tính của hệ tạo máu với đặc trưng chủ yếu

là sự tăng sinh, tích lũy các tế bào non – ác tính của hệ tạo máu (tế bào blast)
trong tủy xương và máu ngoại vi. Tế bào ác tính lấn át và ức chế quá trình

sinh sản và biệt hóa của tế bào tạo máu bình thường tại tủy xương. LXM cấp
được chia làm 2 nhóm chính gồm: lơxêmi cấp gồm dòng tủy ( Acute
Myelogenous Leukemia - AML) và lơxêmi cấp dòng lympho (Acute
Lymphoblastic Leukemia - ALL)
1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh máu ác tính
1.2.1. Sinh tế bào máu bình thường và bệnh máu ác tính
Các tế bào máu gồm hồng cầu, các loại bạch cầu và tiểu cầu được cơ quan
tạo máu sinh ra hàng ngày để thực hiện chức năng nuôi dưỡng, bảo vệ cơ thể.
Cơ quan tạo máu ở người trưởng thành chủ yếu là tủy xương; ngoài ra hệ
thống hạch bạch huyết, tuyến ức cùng tham gia vào quá trình tạo máu. Cấu


10

tạo của cơ quan tạo máu là tổ chức tạo máu còn gọi là vi môi trường sinh máu
và tế bào gốc tạo máu.
Quá trình sinh tế bào máu là quá trình tăng sinh tức là nhân lên của tế
bào gốc kèm theo hiện tượng biệt hóa và trưởng thành để hình thành nên các
tế bào chức năng. Các tế bào máu thực hiện chức năng là những tế bào đã biệt
hóa và trưởng thành thông qua nhiều gian đoạn. Mỗi gian đoạn trong quá
trình sinh tế bào máu có những sự trưởng thành nhất định, thể hiện bằng các
protein đặc trưng.
Quá trình sinh tế bào máu được kiểm soát chặt chẽ, thông qua cơ chế
điều hòa sinh máu. Cơ chế điều hòa sinh máu hết sức phức tạp nhằm đảm bảo
sinh vừa đủ số lượng tế bào theo yêu cầu của cơ thể. Một sự bất thường trong
tạo máu do các nguồn gốc khác nhau làm cho tế bào nhân lên quá mức mất sự
kiểm soát bình thường của cơ thể hay nhân lên mà không biệt hóa, trưởng
thành được đó là hiện tượng ác tính và hậu quả là bệnh máu ác tính.
1.2.2. Phân loại Lơxêmi
1.2.2.1. Phân loại Lơxêmi cấp theo FAB

Xếp loại LXM cấp theo FAB đã được sử dụng rộng rãi hơn 3 thập kỷ nay từ
năm 1976 dựa trên hình thái và hóa học tế bào. Tiêu chuẩn tiên quyết để chẩn đoán
LXM cấp theo FAB dựa trên tỷ lệ tế bào non ác tính 30% các tế bào có nhân trong
tủy. Phương pháp nhuộm hoá học tế bào được sử dụng rộng rãi và là phương pháp
giá trị nhất để phân biệt LXM cấp dòng tủy với dòng lympho. Đến năm 1986 do sự
phát triển không ngừng của các kỹ thuật miễn dịch, xếp loại FAB được bổ sung
thêm các tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên sự khác biệt về các kháng nguyên màng tế
bào blast. Những trường hợp khó phân biệt giữa LXM cấp dòng lympho và LXM
cấp dòng tủy cũng như các dưới nhóm của LXM cấp bằng hình thái tế bào và hóa
học tế bào thì có thể đánh giá chính xác bằng kiểu hình miễn dịch.


11

Bảng 1.1. Xếp loại LXM cấp theo F.A.B 1986 có bổ sung phương pháp
miễn dịch [62], [63]
Thể Đặc điểm hình thái học và hóa học tế bào

Kháng nguyên màng tế bào

Blast 90% các tế bào có nhân không
M0

thuộc dòng hồng cầu, không có thể

CD34+

Auer, <3% MPO+
Blast 90% các tế bào có nhân không
HLA-DR, CD13, CD33, CD15,

M1

thuộc dòng hồng cầu, hiếm thể Auer,
CD11±
3% MPO+

M2

Blast < 90% các tế bào có nhân không

HLA-DR, CD13, CD33, CD15,

thuộc dòng hồng cầu, nhiều thể Auer

CD11±

Tiền tủy bào 30%
M3

CD33, CD13, CD15, CD11
Dưới nhóm: M3v
20-80 % là mô nô chưa trưởng thành;

HLA-DR, CD34±, CD33,

M4
Dưới nhóm: M4eo
80 % là mô nô chưa trưởng thành

CD15±, CD14, CD64, CD11

HLA-DR, CD34±, CD33,

M5
CD15±, CD14, CD64, CD11
50% là các tiền thân hồng cầu
M6

Glycophorin A
Blast dòng tủy 20% các tế bào có nhân

không thuộc dòng hồng cầu


12

Thể Đặc điểm hình thái học và hóa học tế bào
Tế bào ác tính có đặc điểm của dòng

Kháng nguyên màng tế bào
HLA-DR, CD61, CD42,

M7
mẫu tiểu cầu

CD34±, CD33±

Tế bào kích thước nhỏ đồng đều, nhân
L1
đồng nhất

LXM cấp dòng B:CD10, CD19,

Tế bào kích thước to nhỏ không đồng

TdT

L2
đều

LXM cấp dòng T: CD3, CD5,

Tế bào kích thước lớn, nguyên sinh

TdT

L3
chất nhiều không bào

1.2.2.2. Xếp loại LXM cấp theo tiêu chuẩn của WHO 2001
a. Xếp loại LXM cấp dòng tuỷ theo tiêu chuẩn WHO 2001.
Song song với các ứng dụng của xếp loại miễn dịch, các kỹ thuật về di
truyền tế bào và phân tử ngày một phát triển đóng góp những hiểu biết về cơ
chế bệnh sinh của LXM cấp dòng tủy nói riêng cũng như bệnh máu ác tính
nói chung. Từ năm 1995 một dự án xếp loại mới LXM cấp dòng tủy của Tổ
chức Y tế thế giới (WHO) đã được tiến hành và được công bố vào năm 2001.
Xếp loại này không phá bỏ những tiêu chuẩn trong xếp loại FAB mà bổ sung
thêm những quan niệm mới. Đặc biệt do tính ứng dụng cao trong lâm sàng
nên xếp loại LXM cấp dòng tủy theo WHO 2001 được các nước trên thế giới
sử dụng khá rộng rãi. Xếp loại WHO 2001 đã phối hợp hình thái tế bào, kiểu
hình miễn dịch, di truyền và hình thái lâm sàng để có thể đạt tới một hình ảnh

toàn thể về đặc điểm sinh học cũng như lâm sàng. Xếp loại LXM cấp dựa trên
bản chất của dòng tế bào non ác tính.


13

Xếp loại LXM cấp dòng tuỷ dựa trên 4 nhóm chính: [60], [61]
• LXM cấp dòng tuỷ có những biến đổi di truyền tái diễn;
• LXM cấp dòng tuỷ có rối loạn đa dòng;
• LXM cấp dòng tuỷ, hội chứng rối loạn sinh tuỷ liên quan tới điều trị.
• LXM cấp dòng tuỷ xếp loại tương đồng FAB.

b. Xếp loại LXM cấp dòng lympho theo tiêu chuẩn WHO 2001
Năm 2001 Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã xếp loại LXM cấp dòng
lympho bổ sung cho xếp loại FAB. Xếp loại WHO nhấn mạnh đến ý nghĩa
tiên lượng của các tổn thương về tế bào di truyền và tổn thương gen trong
LXM cấp. LXM cấp dòng lympho được chẩn đoán xác định khi tỷ lệ tế
bào non ác tính chiếm ít nhất 20% trên tổng số các tế bào có nhân trong tủy
xương và được xếp chung với bệnh lý ác tính dòng lympho.
Xếp loại LXM cấp dòng lympho chia thành các dưới nhóm sau: [60]
• LXM cấp dòng lympho và U lympho tế bào tiền thân dòng B;
• LXM cấp dòng lympho và U lympho tế bào tiền thân dòng T;
• U lympho và LXM cấp Burkit.

1.3. Tình hình bệnh Lơxêmi và những nhiên cứu về nhiễm trùng ở bệnh
nhân LXM tại Việt Nam
Bệnh Lơxêmi được bắt đầu mô tả từ đầu thế kỷ XIX và từ đó đên nay đã
có nhiều nghiên cứu cả nước ngoài và trong nước về bệnh này. Bệnh gặp pử
mọi lứa tuổi, biểu hiện đa dạng, tỷ lệ mắc cao.
Lơxêmi cấp là Nhóm bệnh thường gặp nhất trong các bệnh máu ác tính

[10],[11]. Ở Việt Nam, LXM cấp chiếm 21% các bệnh máu tại Bệnh viện
Bạch Mai giai đoạn 1979 – 1984 và chiếm 39,2% giai đoạn 1997- 1999 [10].
Tại viện Huyết học – Truyền máu Trung ương giai đoạn 2010 – 2012, LXM cấp
là nhóm bệnh ác tính có tỷ lệ số lượt bệnh nhân vào điều trị cao nhất chiếm
41,5% trong các bệnh ác tính, là nhóm bệnh có số ngày điều trị trung bình cao
nhất (20,7 ngày). [12]


14

Tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương, từ năm 1998 đến nay,
nhiều tác giả đã nghiên cứu về dấu ấn miễn dịch trong quá trình biệt hóa tế
bào máu, từ đó góp phần nâng cao chất lượng xếp loại và tiên lượng bệnh
nhân LXM cấp.Về vấn đề điều trị, từ sau năm 1995 các thầy thuốc đã bắt đầu
xây dựng và áp dụng phác đồ hóa trị liệu mạnh cho bệnh nhân LXM cấp. Đến
nay đã có nhiều công trình công bố về hiệu quả điều trị hóa chất cho nhóm
bệnh nhân này và là tiền đề để bệnh nhân được ghép tế bào gốc mang lại thời
gian sống không bệnh kéo dài cho bệnh nhân. Song trong quá trình điều trị
bệnh nhân LXM cấp, các tác giả thấy rằng tình trạng nhiễm trùng, các rối loạn
đông cầm máu là những nguyên nhân tử vong chính ở bệnh nhân LXM cấp
đặc biệt sau hóa trị liệu [17],[18],[19].
Để góp phần nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân LXM cấp, tại
Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương, tình trạng nhiễm trùng đã được
quan tâm nghiên cứu. Trần Việt Hà (2001), Trương Thị Như Ý (2004), và
Nguyễn Hà Thanh (2008) đã nghiên cứu về tình trạng nhiễm trùng do giảm
BCHTT ở bệnh nhân LXM cấp sau hóa trị liệu tấn công. Kết quả cho thấy tỷ
lệ nhiễm trùng gặp khá cao, lần lượt là: 76,1%; 85% và 85%. Trong đó có
những nhiễm trùng nặng đe dọa mạng sống của bệnh nhân như nhiễm trùng
huyết, shock nhiễm trùng, viêm phổi… Vị trí nhiễm trùng hay gặp nhất là
nhiễm trùng miệng họng, nhiễm trùng hô hấp. Vi khuẩn hay gặp nhất là vi

khuẩn Gram (-) [5],[20],[21].
1.4. Một số yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn ở bệnh nhân LXM cấp
1.4.1. Giảm nặng bạch cầu hạt trung tính
1.4.1.1. Định nghĩa
-

Bệnh nhân được coi là giảm BCHTT khi tình trạng khi số lượng

bạch cầu trong máu ngoại vi dưới 2 G/l [22].


15

- Mức độ giảm BCHTT được xếp thành 4 độ như sau:

Mức độ hạ bạch cầu
Số lượng BCHTT trong

Độ 1

Độ 2

Độ 3

Độ 4

1,5-<2

1- <1,5

0,5 - <1

< 0,5

máu ngoại vi (G/l)
Nguy cơ nhiễm trùng

Không

Ít

Trung

Cao

bình
1.4.1.2. Nguyên nhân gây giảm BCTT
- Do ức chế tủy xương và suy tủy: Ở những BN mắc Lơxêmi, tủy xương
thường bị lấn át bởi tế bào non ác tính nên không thể sản xuất được BCTT.
Còn ở những BN suy tủy xương do suy giảm tế bào gốc vạn năng sinh máu
làm cho quá trình sản xuất BCTT giảm, làm giảm số lượng BCTT ở máu
ngoại vi [54].
- Do hóa chất: Hóa trị liệu những bệnh ác tính thường đi kèm với nhiều
mức độ giảm BCTT, giảm tiểu cầu và làm giảm sự hình thành hồng cầu.
Những biến chứng này liên quan đến nhiều mức độ diệt tế bào ở các giai đoạn
CFU. Sự hồi phục hoàn toàn thường cho thấy không có sự tổn thương ở mức
tế bào gốc vạn năng. Sự hồi phục thường tăng lên khi điều trị bằng GM - CSF
hoặc G - CSF [51].
1.4.1.3. Ý nghĩa của giảm bạch cầu trung tính
- Nhiễm trùng ở bệnh nhân LXM cấp có liên quan mật thiết đến tình

trạng giảm BCHTT, bởi giảm khả năng miễn dịch chính của cơ thể chống lại
tác nhân gây bệnh. Do đó bệnh nhân dễ bị nhiễm khuẩn bởi nhiều loại vi
khuẩn, quá trình nhiễm khuẩn xảy ra nhanh chóng và thường không có những
triệu chứng và hội chứng điển hình. Một số nghiên cứu trước đây đã chứng
minh rằng, sốt xuất hiện ở bệnh nhân giảm BCHTT nếu không được điều trị
kịp thời sẽ nhanh chóng dẫn đến tình trạng tử vong, đặc biệt là nhiễm vi


16

khuẩn Gram (-) [23],[24].
Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh rằng biến chứng nhiễm trùng là
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong giai đoạn suy tủy sau hóa trị liệu.
Điều này liên quan mật thiết đến giảm số lượng BCHTT. Ở bệnh nhân LXM
cấp, khi số lượng BCHTT < 500 tế bào/mm 3 là yếu tố nguy cơ quan trọng
nhất đối với nhiễm trùng. Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng, khoảng 80%
bệnh nhân có BCHTT < 500 tế bào/mm 3 sẽ có một giai đoạn sốt, 20% những
bệnh nhân có BCHTT< 100 tế bào/mm 3 sẽ có nhiễm trùng huyết hoặc tăng
nguy cơ nhiễm trùng [25],[26],[27],[28].
Tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của tình trạng nhiễm trùng có liên
quan mật thiết đến tốc độ và thời gian giảm BCHTT.Thời gian giảm BCHTT
càng dài và tốc độgiảm càng nhanh sẽ có nguy cơ xuất hiện nhiễm trùng càng
nhiều. Nguy cơ cao nhất nếu BCHTT < 100 tế bào/mm3 trong hơn một tuần
[25],[26],[27].
1.4.2. Tổn thương hàng rào da và niêm mạc
-

Da và niêm mạc là hàng rào bảo vệ đầu tiên rất quan trọng giúp cơ

thể chống lại các tác nhân nhiễm trùng cả bên trong và bên ngoài cơ thể. Khi
da và niêm mạc bị tổn thương tạo thành cửa ngõ để vi khuẩn xâm nhập vào
bên trong cơ thể.
-

Nguyên nhân dẫn đến tổn thương hàng rào da và niêm mạc trong

LXM gồm: do sự xâm nhập của tế bào ác tính, do hậu quả sau hóa trị liệu,
tiêm chọc tĩnh mạch nhiều lần hoặc những nhiễm trùng khu trú gây tổn
thương da và niêm mạc.
-

Những vị trí tổn thương trên da và niêm mạc sẽ tạo điều kiện thuận lợi

cho vi khuẩn cư trú, sinh sôi và xâm nhập vào cơ thể. Vị trí tổn thương có thể
gợi ý cho việc định hướng vi khuẩn gây bệnh từ đó cho kháng sinh kinh


17

nghiệm trong khi chờ kết quả xác định chính xác vi khuẩn gây bệnh. Theo tác
giả Ramphal (2004), vi khuẩn gây bệnh qua catheter tĩnh mạch thường do vi
khuẩn Gram (+), hay gặp là Streptococcus viridans. Tuy nhiên, những bệnh
nhân có giảm BCHTT hoặc đã được dùng kháng sinh phổ rộng trước đó thì
nhiễm trùng tại vị trí ống thông tĩnh mạch có thể do nhiều loại vi khuẩn, có
thể gặp vi khuẩn Gram (-) hoặc nấm [29]. Bình thường đường tiêu hóa cũng
tồn tại các loại vi khuẩn ái khí và kỵ khí. Tổn thương niêm mạc đường tiêu
hóa có thể dẫn đến nhiễm trùng do các tác nhân gây bệnh khác nhau và đôi
khi còn nhiễm trùng do nhiều loại vi khuẩn một lúc. Phát hiện vị trí trên niêm
mạc đường tiêu hóa có thể giúp dự đoán được loại vi khuẩn gây bệnh từ hiểu

biết về vi khuẩn chí tại vùng tổn thương đó và định hướng phương pháp điều
trị thích hợp trước khi có kết quả vi khuẩn học.
. Trong những năm gần đây những vi khuẩn đường ruột đang trở lên
chiếm ưu thế, trong khi một số vi khuẩn đường ruột gây nhiễm khuẩn đường
tiêu hóa trước đây như Salmonella, Shigella thì hiện nay đã tỏ ra ít quan trọng
hơn [75].
1.4.3. Một số nguyên nhân khác
Ở bệnh nhân LXM cấp thể trạng bị giảm sút làm giảm khả năng chống
đỡ với các tác nhân gây bệnh do sự tác động của tế bào ung thư lên toàn bộ cơ
thể, thời gian điều trị bệnh kéo dài và phải dùng các thuốc có độc tính cao.
Hơn nữa, môi trường bệnh viện có rất nhiều loại vi khuẩn có thể tới cư trú
hoặc gây ra tình trạng nhiễm trùng nhất là khi bệnh nhân có giảm BCHTT.
Nguồn vi khuẩn có thể lây từ người bệnh sang người bệnh, qua người nhà,
qua nhân viên y tế hay những đồ dùng bị nhiễm khuẩn.


18

1.5. Nhiễm khuẩn ở bệnh nhên Lơxêmi
a) Vi khuẩn Gram (-)
Vi khuẩn Gram (-) là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn và tử
vong. Những bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính có kèm theo tình trạng giảm
BCTT thường có nguy cơ nhiễm khuẩn nặng do các vi khuẩn Gram (-), trong
đó Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsilla pneumoniae là
những vi khuẩn hay gặp nhất [5], [55], [64], [65], [66], [67], [68], [69],[70],
[71], [72], [73], [74]. Nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân ung thư có kèm theo
tình trạng giảm BCTT thường do các vi khuẩn từ đường tiêu hóa gây ra, các
vi khuẩn từ đường hô hấp và đường tiết niệu có thể là tác nhân gây nhiễm
khuẩn huyết nhưng hiếm gặp hơn.
Những bệnh nhân LXM cấp có giảm BCHTT nặng và kéo dài hoặc điều

trị kháng sinh phổ rộng có thể bị thay đổi vi khuẩn chí ở các khoang tự nhiên
trong cơ thể. Đây là nguyên nhân dẫn đến sự gia tăng tương ứng của các vi
khuẩn Gram (-) như: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter
và Pseudomonas aeruginosa. Những thay đổi này được quan sát thấy ở cả
những bệnh nhân mắc bệnh máu không phải là LXM cũng như những bệnh
nhân mắc LXM. Tuy nhiên, các bệnh nhân bị nhiễm trùng doPseudomonas
aeruginosa thường biểu hiện triệu chứng rầm rộ hơn và chắc chắn gây nhiễm
trùng huyết sau khi xâm nhập vào cơ thể, đặc biệt là trong giai đoạn BCHTT
giảm nặng [29].
b. Vi khuẩn Gram (+):
Theo nhiều nghiên cứu tại các trung tâm điều trị bệnh máu, vi khuẩn
Gram(+) là những vi khuẩn gây bệnh chiếm ưu thế [30]. Trong đó các vi
khuẩn thường gặp như: Staphylococcus aureus, Coagulase negative
Staphylococci (S. epidermidis, S. auricularis, S. salivarius...).


19

Nhiễm trùng do Coagulase negative Staphylococci hoặc Staphylococcus
aureus thường gặp ở những bệnh nhân đã đặt catheter tĩnh mạch hoặc hàng
rào da bị tổn thương do nhiều nguyên nhân. Staphylococcus aureus có xu
hướng gây ra nhiễm trùng nặng hơn và có thể nhanh chóng chuyển thành
shock nhiễm trùng hoặc tạo những ổ nhiễm trùng mủ sâu. Hầu hết những
nhiễm trùng do Coagulase negative Staphylococci thường tương đối nhẹ hơn
so với Staphylococcus aureus, hiếm khi thấy shock nhiễm trùng.
Entorococcus bình thường nằm trên đường tiêu hóa, phần lớn nằm trong
khoang miệng và là tác nhân thường gặp của nhiễm trùng trong ổ bụng và
nhiễm trùng đường tiết niệu (hay gặp thứ hai sau trực khuẩn Gram (-) đường
ruột). Nhiễm khuẩn do Entorococcus gặp với tỷ lệ ngày càng tăng lên sau khi
dùng hóa chất gây ra tổn thương niêm mạc miệng (ví dụ liều cao Ara– C).

c. Vi khuẩn yếm khí
Cũng có thể gặp ở những bệnh nhân giảm BCTT, tuy nhiên ít gặp hơn
các vi khuẩn ái khí, nó chỉ chiếm 5 - 10 % các nhiễm khuẩn do vi khuẩn. Phần
lớn những vi khuẩn kỵ khí này cư trú bình thường trong đường tiêu hóa,
chiếm tỷ lệ 90% vi khuẩn trong phân. Các vi khuẩn yếm khí thường gặp nhất
là B. flagilis và Clostridium, cả hai loại này bình thường đều sống trong
đường tiêu hóa người. Nhiễm khuẩn do vi khuẩn kỵ khí thường hay gặp nhất
ở những bệnh nhân có tổn thương niêm mạc đường tiêu hóa, thường là hậu
quả của hóa trị liệu và sự xâm lấn của tế bào ác tính. Nhiễm khuẩn do
Closstridium dificile là nguyên nhân hay gặp và thường gây tử vong ở bệnh
nhân ung thư máu có kèm theo giảm BCTT. Nó ít gây nhiễm khuẩn huyết
hoặc tổn thương khu trú mà thường gây ra ỉa chảy do tác dụng của độc tố.
Những vi khuẩn yếm khí trên khi phân lập được thường là tác nhân của
viêm lợi hoại tử hoặc của những ổ nhiễm khuẩn trong ổ bụng gồm viêm phúc
mạc, áp xe trong ổ bụng, viêm mô tế bào hoặc áp xe quanh trực tràng. Nhiễm
khuẩn do vi khuẩn kỵ khí thường là nhiễm khuẩn thứ phát.


20

1.6. Nhiễm khuẩn trên bệnh nhân Lơxêmi
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng ở bệnh nhân LXM cấp
Bệnh nhân LXM cấp dễ bị nhiễm trùng, sốt là một triệu chứng của nhiễm
trùng. Sự giải phóng các yếu tố tiền viêm cytokin như interleukin, yếu tố hoại tử
khối u từ đại thực bào, tế bào lympho, biểu mô, tế bào võng nội mô là tình trạng
của nhiễm trùng hoặc viêm. Yếu tố tiền viêm cytokin và chất gây sốt nội sinh từ
bạch cầu trung tính là tác nhân quan trọng gây sốt [31],[32]
Sốt ở bệnh nhân giảm BCHTT được coi là một cấp cứu y tế, cần được đánh
giá, theo dõi và ngay lập tức sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm phổ rộng.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng, những bệnh nhân bị giảm BCHTT có sốt

nếu không được điều trị kịp thời thì sẽ nhanh chóng dẫn đến tình trạng tử vong
với các biểu hiện sốc nhiễm trùng hoặc viêm phổi nặng…[33],[34].
Sự suy giảm miễn dịch ở bệnh nhân LXM cấp, đặc biệt là ở giai đoạn suy
tủy sâu sau hóa trị liệu, hay ở những bệnh nhân tuổi cao, điều trị corticoid kéo
dài có thể có nhiễm trùng mà không có dấu hiệu sốt. Vì vậy, việc chẩn đoán
nhiễm trùng khó khăn. Hậu quả các triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng như
rales phế nang, có bạch cầu trong dịch cơ thể và sự hình thành ổ ap xe có thể
không có. Bằng kỹ thuật đo cửa sổ da, nhiều nghiên cứu đã cho thấy chức năng
di chuyển và thực bào của BCHTT ở những bệnh nhân giảm BCHTT bị tổn
thương nặng nề [35]. Do đó bệnh nhân có thể bị viêm phổi mà không có biểu
hiện trên lâm sàng hay đám mờ trên phim XQ, viêm thận bể thận mà không có
bạch cầu niệu, hoặc viêm màng não không có bạch cầu trong dịch não tủy.

Bệnh nhân mắc bệnh máu ác tính thường kèm theo tình trạng giảm
BCHTT không có khả năng tạo ra một đáp ứng viêm đầy đủ, vẫn có biểu hiện
sốt trong thời gian nhiễm trùng. Sốt thường là triệu chứng báo trước nhiễm
trùng mặc dù một số bệnh nhân giảm BCHTT có nhiễm trùng nặng mà không
biểu hiện sốt [36]. Sốt không tìm thấy nguyên nhân nhiễm trùng có thể do các
nguyên nhân sau [37]:


21

- Nhiễm virus: Herpes simplex, Cytomegalovirus;
- Nhiễm trùng do vi khuẩn kháng lại loại kháng sinh đang sử dụng;
- Có nhiễm trùng thứ phát;
- Nhiễm trùng do vi khuẩn không bị tiêu diệt hết do nồng độ kháng sinh

trong máu và trong mô không đủ.
1.6.2. Các yếu tố thuận lợi gây nhiễm khuẩn trên bệnh nhân Lơxêmi

Nhiễm khuẩn trên bệnh nhân Lơxêmi là một tình trạng do nhiều yếu tố
phối hợp với nhau tạo thành, trong đó rối loạn miễn dịch là yếu tố chủ yếu.
1.6.3. Một số nhiễm khuẩn thường gặp
1.6.3.1. Nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết là tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân, gây
ra bởi sự xâm nhập của vi khuẩn và các độc tố của vi khuẩn trong hệ tuần
hoàn. Trong bệnh lý nhiễm khuẩn huyết thường xuất hiện nhiều biến chứng
nguy hiểm, đặc biệt là hội chứng sốc nhiễm khuẩn, dẫn đến suy đa tạng, tỷ lệ
tử vong cao.
Trên lâm sàng, các biểu hiện của bệnh nhiễm khuẩn huyết là hậu quả của
nhiều quá trình, như độc tố của vi khuẩn, sản phẩm của quá trình rối loạn
chuyển hóa trong cơ thể, sự hủy hoại tế bào...
Đa số các loại vi khuẩn đều có thể gây nhiễm khuẩn huyết bao gồm vi
khuẩn gram âm, vi khuẩn gram dương và vi khuẩn kỵ khí. Tùy từng trường
hợp ma có các biểu hiện lâm sàng tương ứng định hướng loại vi khuẩn gây
bệnh, từ đó lựa chọn kháng sinh phù hợp.
Hội nghị đồng thuận Quốc tế lần thứ 3 (2016) cập nhật các định nghĩa
mới về sepsis (nhiễm khuẩn huyết) và septic shock (sốc nhiễm khuẩn) dựa
trên những tiến bộ đạt được về sinh bệnh học (thay đổi chức năng các cơ
quan, hình thái học, sinh học tế bào, sinh hóa, miễn dịch và tuần hoàn), kiểm
soát và dịch tễ học của nhiễm khuẩn huyết. Những hạn chế của các định nghĩa


22

trước đây gồm có tập trung quá nhiều vào các phản ứng viêm, sai lầm của mô
hình này là cho rằng nhiễm khuẩn huyết phải chuyển thành nhiễm khuẩn
huyết nặng mới dẫn tới sốc, và độ đặc hiệu và độ nhạy không đầy đủ của tiêu
chuẩn hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS). Nhiều định nghĩa và thuật
ngữ đang được sử dụng như nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn và rối loạn

chức năng cơ quan dẫn tới sự không thống nhất trong các báo cáo tỉ lệ mắc
mới và tỉ lệ tử vong. Do đó, các định nghĩa và tiêu chuẩn lâm sàng mới đã
được cập nhật và sử dụng thay thế cho các định nghĩa cũ, tạo ra sự thống nhất
cho các nghiên cứu dịch tễ, lâm sàng, cũng như giúp ích cho việc nhân biết và
quản lý những bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết hoặc có nguy cơ tiến triển
thành nhiễm khuẩn huyết. Hiện nay, Ủy ban không dùng khái niệm nhiễm
khuẩn huyết nặng (severe sepsis) nữa mà chỉ còn 2 thuật ngữ: nhiễm khuẩn
huyết (sepsis) và sốc nhiễm khuẩn (septic shock). [79]
Sepsis được định nghĩa như là một tình trạng rối loạn chức năng các cơ
quan có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân mà nguyên nhân do rối loạn điều hòa
các phản ứng của cơ thể với nhiễm khuẩn. Hoặc có thể hiểu cách khác, sepsis
là một tình trạng đe dọa tính mạng xảy ra khi phản ứng của cơ thể với nhiễm
khuẩn làm tổn thương các mô và cơ quan của chính cơ thể đó. Trên lâm sàng
chẩn đoán sepsis gồm 2 tiêu chuẩn sau:
- Nghi ngờ có nhiễm khuẩn (đồng thời dùng kháng sinh (đường uống, tiêm)
và cấy máu/ dịch cơ thể, ví dụ cấy máu/ dịch cơ thể trước thì dùng kháng sinh
trong vòng 72 giờ; hoặc dùng kháng sinh trước thì cấy máu/ dịch cơ thể cần được
tiến hành trong vòng 24 giờ) hoặc có bằng chứng nhiễm khuẩn.
- Điểm SOFA tăng ít nhất 2 điểm, đặc biệt đối với những bệnh nhân không
rõ rối loạn chức năng cơ quan trước đó sẽ có điểm SOFA nền giả định là 0.
Điều này liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong trong bệnh viện xấp xỉ 10%.
Ở ngoài bệnh viện và tại các khoa cấp cứu, khoa tổng hợp, các bệnh
nhân nghi ngờ nhiễm khuẩn có thể nhanh chóng nhận biết khả năng tiến triển


23

xấu của nhiễm khuẩn huyết khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn lâm sàng dựa vào thang
điểm đánh giá nhanh tại giường mới (qSOFA) [79] như sau:
- Nhịp thở >= 22 lần/phút

- Thay đổi ý thức.
- Huyết áp tâm thu =< 100mmHg
Thang điểm qSOFA còn được đánh giá trên bệnh nhân có nhiễm khuẩn
nghi ngờ có thể phải điều trị lâu dài tại khoa Hồi sức tích cực hoặc có thể tử
vong trong bệnh viện.
Bảng 1.2. Thang điểm SOFA[79]
Hệ cơ
quan

0

1

2

3

4

Hô
hấp

PaO2/FiO
2

>=400

<400

<300

<200

<100

Đông
máu

Tiểu cầu
(G/L)

>=150

<150

<100

<50

<20

Gan

Billirubin
(mo/L)

<20

20-32

33-101

102-204

>204

Dopamine
<5 hoặc
Dobutami
ne (bất kì
liều nào)

Dopamine
5,1-15 hoặc
epinephrin
=< 0,1 hoặc
norepinephri
ne =< 0,1*

Dopamine
>15 hoặc
epinephrin >
0,1 hoặc
norepinephri
ne >0,1*

Tuần
hoàn

MAP>=7 MAP<7

0
0

TKT
W

Glasgow

15

13-14

10-12

6-9

<6

Thận

Creatinin
(mol/L)

<110

110-170

171-299

300-440

>440

<500

<200

Nước tiểu
(ml/ngày)

* Liều vận mạch tính theo đơn vị../kg/phút trong ít nhất 1 tiếng.


24

Septic shock được định nghĩa như là một nhóm nhỏ ủa sepsis mà ở đó
tình trạng rối loạn tuần hoàn, tế bào và chuyển hóa nghiêm trọng, làm tăng
nguy cơ tử vong so với nhiễm khuẩn đơn thuần. Trên lâm sàng, bệnh nhân có
sốc nhiễm khuẩn được xác định gồm 3 tiêu chuẩn sau:
- Bệnh nhân có nhiễm khuẩn huyết.
- Sử dụng vận mạch để duy trì huyết áp trung bình (MAP) >=65 mmHg
- Nồng độ lactat huyết thanh > 2mmol/l (>18 ml/dL) mặc dù đã bù đủ dịch.
Sự kết hợp này liên quan tới tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân trên 40%. [79]
1.6.3.2. Viêm phổi
Viêm phổi là tình trạng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi bao gồm viêm phế
nang, ống, túi phế nang, tiểu phế quản tận hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác
nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm nhưng
không phải do trực khuẩn lao.
Trên lâm sang bệnh nhân có các triệu chứng như sốt cao đột ngột, rét run,
đau ngực, ho, khó thở, nghe phổi có rale ẩm, rale nổ hai bên phổi. Xét nghiệm có

bilan nhiễm trùng tăng, chụp X quang phổi hoặc chụp cắt lớp vi tính ngực có hình
ảnh đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành.
1.6.3.3. Nhiễm khuẩn thần kinh
a. Viêm màng não mủ
Viêm màng não mủ là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính của màng não do
một số vi khuẩn gây nên. Trên lâm sàng các triệu chứng trên bệnh nhân
Lơxêmi cũng giống như các bệnh nhân không mắc Lơxêmi như có hội chứng
nhiễm khuẩn, hội chứng màng não, xét nghiệm dịch não tủy cho thấy dịch đục
hoặc lờ đục, bạch cầu tăng từ vài tram tới hàng nghìn tế bào/mm3, đường
giảm dưới 2,2mmol/l, có khi chỉ còn vết, protein tăng cao, thường trên 1 g/l.
Khi soi hoặc cấy dịch não tủy tìm được vi khuẩn gây bệnh


25

b. Áp xe não:
Áp xe não là ổ viêm sinh mủ trong nội sọ, thường là biến chứng của
viêm nội tâm mạc, viêm màng não mủ, viêm xoang, viêm xương chũm,…
Trên lâm sàng bệnh nhân thường có các biểu hiện nhiễm khuẩn, nhiễm độc
nặng, sốt cao kéo dài cùng với hội chứng tăng áp lực nội sọ (nôn, đau đầu, phù
gai thị), rối loạn ý thức tù kích thích, lơ mơ, ngủ gà, hôn mê, liệt thần kinh khu
trú (liệt VII trung ương, liệt nửa người nếu áp xe ở bán cầu đại não,…) Chẩn
đoán xác định dựa vào chụp cắt lớp vi tính sọ não thấy ổ áp xe có hình tròn hoặc
oval, ranh giới rõ, nhất là khi chụp phim có tiêm thuốc cản quang.
1.6.3.4. Nhiễm khuẩn liên quan đến hệ tuần hoàn:
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn:
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là tình trạng viêm nội tâm mạc có loét
hoặc sùi ( nhưng không phải bắt buộc), thường xảy ra trên một nội tâm mạc
đã bị tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước.
Chẩn đoán xác định khi thấy bệnh nhân có sốt dai dẳng trên một bệnh

nhân có tim, lách to, móng tay khum, ngón tay dùi trống, cấy máu có vi
khuẩn, hoặc siêu âm thấy có hình ảnh sùi ở van tim.
1.6.3.5. Nhiễm khuẩn da mô mềm:
Có thể khởi phát từ tổn thương rất nhỏ như viêm nang lông, mụn, nhọt,
các áp xe dưới da. Đôi khi các nhiễm khuẩn này là dấu hiện đầu tiên để bệnh
nhân tới bệnh viện và từ đó bệnh nhân được phát hiện Lơxêmi.
1.6.3.6. Nhiễm khuẩn tiêu hóa:
Sự đều đặn của nhu động và tính nhạy cảm dạ dày ruột là những cơ chế
quan trọng để ngăn chặn sự nhiễm khuẩn. Bệnh nhân Lơxêmi do sự tạo máu
bị ảnh hưởng nên các tế bào có tính miễn dịch bảo vệ cơ thể không còn thực
hiện được các chức năng của nó, góp phần là làm tăng nguy cơ gây nhiễm
khuẩn dạ dày ruột.