NGHIÊN cứu CHẨN đoán và ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT các BIẾN CHỨNG cấp TÍNH của UNG THƯ đại TRÀNG

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
---------- -----------

Lấ THANH HOI

Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết
quả điều trị phẫu thuật các biến chứng
cấp tính của ung th đại tràng

LUN VN THC S Y HC

H NI - 2014


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
---------- -----------

Lấ THANH HOI

Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết
quả điều trị phẫu thuật các biến chứng
cấp tính của ung th đại tràng
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa

Mó s: 60720123

LUN VN THC S Y HC

Ngi hng dn khoa hc:
TS. NGUYN C CHNH

H NI - 2014


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu mô học của đại tràng...............................................3
1.2. Sinh lý đại tràng......................................................................................8
1.2.1. Vận động của đại tràng.....................................................................8
1.2.2. Hấp thu của đại tràng......................................................................10
1.2.3. Sự bài tiết của đại tràng..................................................................10
1.2.4. Vi khuẩn của đại tràng....................................................................10
1.3. Giải phẫu bệnh......................................................................................11
1.3.1. Hình ảnh đại thể: ung thư đại tràng có 3 thể...................................11
1.3.2. Hình ảnh vi thể...............................................................................12
1.3.3. Phân loại giải phẫu bệnh ung thư đại tràng....................................12
1.3.4. Sự tiến triển của ung thư đại tràng.................................................13
1.4. Xếp loại sức khức khỏe của bệnh nhân theo ASA................................17
1.5. Chẩn đoán các biến chứng cấp tính của ung thư đai tràng...................18
1.5.1. Tắc ruột...........................................................................................18
1.5.2. Chảy máu tiêu hóa dưới..................................................................20
1.5.3. Thủng đại tràng...............................................................................23
1.5.4. Áp xe..............................................................................................24

1.6. Điều trị phẫu thuật................................................................................26
1.6.1. Ung thư đại tràng có biến chứng ở đại tràng phải..........................26
1.6.2. Ung thư đại tràng có biến chứng ở đại tràng ngang.......................28
1.6.3. Ung thư đại tràng có biến chứng ở đại tràng trái............................29
1.6.4. Phẫu thuật triệt căn.........................................................................31
1.6.5. Phẫu thuật nhiều thì........................................................................32
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............33
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................33
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Áp dụng thiết kế mô tả hồi cứu....................34
2.2.2. Thu thập thông tin..........................................................................34
2.2.3. Xử lí số liệu....................................................................................37


Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................38
3.1. Đặc điểm chung....................................................................................38
3.1.1. Đặc điểm về tuổi.............................................................................38
3.1.2. Đặc điểm về giới............................................................................40
3.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp...............................................................40
3.1.4. Đặc điểm về địa dư sống................................................................41
3.1.5. Đặc điểm về nhóm máu..................................................................41
3.1.6. Tiền sử bệnh nhân...........................................................................41
3.2. Lâm sàng và chẩn đoán.........................................................................42
3.2.1. Biểu hiện lâm sàng khi có biến chứng............................................42
3.2.2. Tiền sử bệnh trước khi có biến chứng............................................43
3.2.3. Thời gian từ khi có dấu hiệu của biến chứng ung thư đại tràng đến
khi vào viện...................................................................................43
3.2.4. Tình trạng bệnh nhân khi vào viện.................................................44
3.2.5. Chẩn đoán.......................................................................................47
3.3. Tổn thương trong mổ............................................................................48

3.3.1.Tình trạng ổ bụng khi mổ:...............................................................48
3.3.2. Vị trí tổn thương đại tràng..............................................................48
3.3.3. Tính chất của khối u.......................................................................50
3.3.4. Kết quả giải phẫu bệnh...................................................................51
3.4. Điều trị phẫu thuật................................................................................52
3.4.1. Đường mổ.......................................................................................52
3.4.2. Các phương pháp phẫu thuật đã được thực hiện............................53
3.4.3. Các phương pháp phẫu thuật theo vị trí tổn thương.......................54
3.5. Điều trị kháng sinh................................................................................58
3.6. Các biến chứng sau mổ.........................................................................58
3.6.1. Các biến chứng sớm sau mổ...........................................................58
3.6.2. Các biến chứng phải điều trị phẫu thuật:........................................58
3.7. Tử vong.................................................................................................59
3.7.1 Tử vong theo vị trí tổn thương........................................................59
3.7.2 Tử vong theo loại phẫu thuật...........................................................59
3.7.3. Nguyên nhân tử vong.....................................................................59
3.8. Thời gian nằm viện trung bình của từng loại phẫu thuật......................59
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................60


4.1. Đặc điểm dịch tễ biến chứng cấp tính do ung thư đại tràng.................60
4.1.1. Đặc điểm về tuổi.............................................................................60
4.1.2. Đặc điểm về giới............................................................................60
4.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp...............................................................61
4.1.4 Đặc điểm về nhóm máu...................................................................61
4.2. Lâm sàng và chẩn đoán.........................................................................62
4.2.1. Các biểu hiện lâm sàng đầu tiên của bệnh trước khi có biến chứng....62
4.2.2. Thời gian từ khi có dấu hiệu lâm sàng đến khi có biến chứng.......62
4.2.3. Chẩn đoán lâm sàng........................................................................62
4.3. Giải phẫu bệnh......................................................................................63

4.3.1. Vị trí khối u gây tắc........................................................................63
4.3.2. Kích thước khối u...........................................................................64
4.3.3. Sự phát triển của khối u..................................................................64
4.3.4. Sự tiến triển của khối u theo phân loại của Dukes.........................64
4.3.5. Kết quả giải phẫu bệnh...................................................................65
4.4. Điều trị biến chứng cấp tính do ung thư đại tràng................................66
4.4.1. Thời gian tư khi có biến chứng tới khi mổ.....................................67
4.4.2. Các phương pháp điều trị biến chứng cấp tính của ung thư đại
tràng phải......................................................................................68
4.4.3. Các phương pháp điều trị biến chứng cấp tính của ung thư đại
tràng ngang...................................................................................69
4.4.4. Các phương pháp điều trị biến chứng cấp tính của ung thư đại
tràng trái........................................................................................70
4.4.5. Lựa chọn phương pháp điều trị biến chứng cấp tính trong ung thư
đại tràng.........................................................................................73
4.6. Nguyên nhân tử vong............................................................................76
KẾT LUẬN....................................................................................................77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:
Bảng 3.2:
Bảng 3.3:
Bảng 3.4:
Bảng 3.5:
Bảng 3.6:
Bảng 3.7:
Bảng 3.8:

Bảng 3.9:
Bảng 3.10:
Bảng 3.11:
Bảng 3.12:
Bảng 3.13:
Bảng 3.14:
Bảng 3.15:
Bảng 3.16:
Bảng 3.17:
Bảng 3.18:
Bảng 3.19:
Bảng 3.20:
Bảng 3.21:
Bảng 3.22:
Bảng 3.23:
Bảng 3.24:
Bảng 3.25:
Bảng 3.26:

Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi............................................39
Nhóm máu..................................................................................41
Tiền sử bệnh nhân.......................................................................41
Các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân trước khi có biến chứng42
Thời gian từ khi có dấu hiệu lâm sàng đến khi có biến chứng...43
Thời gian từ khi có dấu hiệu của biến chứng ung thư đại tràng
đến khi vào viện..........................................................................43
Tình trạng toàn thân....................................................................44
Tình trạng bệnh nhân theo thang điểm ASA..............................44
Triệu chứng hiệu cơ năng...........................................................45
Triệu chứng thực thể...................................................................45

Số lượng hồng cầu......................................................................46
Thời gian từ khi có biến chứng đến khi mổ................................47
Tình trạng toàn thân khi mổ.......................................................47
Tình trạng ổ bụng khi mổ...........................................................48
Vị trí tổn thương đại tràng..........................................................48
Phân bố vị trí tổn thương đại tràng trên tổng số bị biến chứng của
ung thư đại tràng........................................................................49
Kích thước khối u.......................................................................50
Tính chất của khối u...................................................................50
Tình trạng di căn xâm lấn...........................................................51
Hình ảnh đại thể..........................................................................51
Hình ảnh vi thể...........................................................................51
Sự tiến triển của khối u theo phân loại của Dukes.....................52
Các phương pháp phẫu thuật đã được thực hiện........................53
Các phương pháp phẫu thuật cắt nối ngay đối với vị trí tổn
thương ở đại tràng phải...............................................................54
Các phương pháp phẫu thuật khác đối với vị trí tổn thương ở đại
tràng phải....................................................................................54
Các phương pháp phẫu thuật đối với vị trí tổn thương ở đại tràng
ngang..........................................................................................55


Bảng 3.27. Các phương pháp phẫu thuật nối ngay đối với vị trí tổn thương ở
đại tràng trái................................................................................56
Bảng 3.28: Các phương pháp phẫu thuật khác đối với vị trí tổn thương ở đại
tràng trái......................................................................................57
Bảng 4.1:
Mối liên quan giửa tình trạng bệnh nhân và phương pháp phẫu
thuật............................................................................................73

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi...........................................39
Biểu đồ 3.2: Phân bố nam và nữ ở 99 bệnh nhân có biến chứng có biến
chứng cấp tính của ung thư đại tràng........................................40
Biểu đồ 3.3: Phân bố nghề nghiệp.................................................................40
Biểu đồ 3.4: Phân bố địa dư...........................................................................41


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Đại tràng – Hệ động mạch..............................................................6
Hình 1.2. Cắt đại tràng phải..........................................................................27
Hình 1.3. Cắt đoạn đại tràng ngang..............................................................28
Hình 1.4. Cắt đại tràng trái............................................................................30
Hình 1.5. Cắt đại tràng sigma.......................................................................31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại tràng là loại ung thư phổ biến, ở Việt Nam ung thư đại tràng
đứng thứ hai trong số ung thư đường tiêu hóa sau ung thư dạ dày. Trong khi
đó ở các nước phát triển ung thư đại tràng đứng hàng đầu trong các ung thư
đường tiêu hóa. So với các loại ung thư khác như ung thư dạ dày, ung thư gan,
thì ung thư đại tràng là loại có tiên lượng tốt hơn, tỉ lệ sống 5 năm sau mổ
trung bình là 50%. Những trường hợp ung thư được phát hiện sớm, mổ sớm tỉ
lệ sống 5 năm lên đến 90-95%
Ở nước ta, trong giai đoạn hiện nay việc chẩn đoán sớm ung thư đại

tràng còn gặp nhiều khó khăn, do vậy một số lượng không nhỏ bệnh nhân
được chẩn đoán và điều trị ở giai đoạn muộn hoặc đã có biến chứng như: Tắc
ruột, thủng, áp xe, chảy máu. Tỉ lệ tử vong sau mổ cao (23,9% so với 5% ở
nhóm ung thư đại tràng được mổ phiên).
Hiện nay các chỉ định và điều trị phẫu thuật biến chứng của ung thư đại
tràng trong cấp cứu khác nhau, tùy thuộc vào điều kiện bệnh nhân, kinh
nghiệm của phẫu thuật viên và vị trí thương tổn, cân nhắc các yếu tố tại chỗ
(viêm – dính, tổn thương lan rộng, viêm phúc mạc) và toàn thân (lứa tuổi, thể
trạng, các bệnh phối hợp như tim mạch, hô hấp, tiểu đường…). Việc đưa ra
các chỉ định kịp thời, lựa chọn phương pháp phẫu thuật đúng giúp cải thiện
tiên lượng bệnh. Điều trị cần phải giải quyết được 2 vấn đề là điều trị biến
chứng và điều trị nguyên nhân. Tuy nhiên thái độ xử lý còn nhiều quan điểm
chưa thống nhất. Với các tổn thương tại các vị trí khác nhau trên khung đại
tràng, có nhiều phương pháp phẫu thuật được áp dụng : cắt hay không cắt, nối
ngay một thì hay không, làm hậu môn nhân tạo bảo vệ, rửa đại tràng trong mổ
hay cắt toàn bộ đại tràng… Lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp cho
đến nay vẫn còn được bàn cãi.


2
Nhiều bệnh nhân đến với biểu hiện lâm sàng rầm rộ, bệnh khởi phát đột
ngột, tình trạng toàn thân là nặng nề do biến chứng như: nhiễm trùng, nhiễm
độc, thiếu máu, sốc, gầy yếu…làm cho quá trình hồi sức và phẫu thuật khó
khăn nên tỉ lệ tử vong cao. Qua đó chẩn đoán nguyên nhân và đưa ra được các
chỉ định và phương pháp phẫu thuật trong cấp cứu trước mổ có nhiều khó
khăn. Trong nhiều trường hợp nguyên nhân ung thư gây biến chứng chỉ được
xác định trong mổ và lúc đó người thầy thuốc mới quyết định được phương
pháp xử trí.
Tuy có một số nghiên cứu về các biến chứng của ung thư đại tràng tại
Việt Nam thời gian qua nhưng theo chúng tôi tìm hiểu chưa có nghiên cứu

nào đánh giá một cách khái quát các phương pháp điều trị phẫu thuật xử lý
các biến chứng của ung thư đại tràng trong cấp cứu. Xuất phát từ thực tế đó,
chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và đánh giá kết quả điều
trị phẫu thuật các biến chứng cấp tính của ung thư đại tràng”.
Mục tiêu của đề tài là:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các biến chứng trong ung
thư đại tràng.

2.

Đánh giá kết quả sớm điều trị phẫu thuật các biến chứng của ung
thư đại tràng.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu mô học của đại tràng
1.1.1. Giải phẫu
1.1.1.1. Phôi thai học
Đại tràng có nguồn gốc từ ngành dưới của quai ruột hay quai rốn:
- Từ ống noãn hoàng tới nụ manh tràng phát triển thành hồi tràng. Nụ
manh tràng biến thành manh tràng. Phần ở phía sau nụ phát triển thành kết
tràng lên và kết tràng ngang.
- Ruột cuối đi đến hậu môn, phát triển thành kết tràng xuống và trực
tràng, đoạn này cùng với nang niệu mạc chạy vào ổ nhớp. Nội bì ruột sau biệt
hóa thành biểu mô đại tràng Sigma và trực tràng biểu mô trụ đơn.

1.1.1.2. Giải phẫu đại tràng
Đại tràng xếp như một khung chữ U ngược quây lấy tiểu tràng, gồm có:
* Manh tràng:
- Cao 6 cm, rộng 3 – 6 cm
- Có 3 dải cơ dọc: trước, sau ngoài, sau trong, chỗ tụm lại là chỗ bám
của ruột thừa.
- Bướu phình không đều, to nhất là mặt trước ngoài.
- Không có bờm mỡ.
- Thành mỏng, dễ rách (trừ các dải cơ dọc).
- Van Bauhin là chỗ đổ vào manh tràng của hồi tràng.
- Van Gerlach là chỗ đổ vào của ruột thừa.
- Phúc mạc: đại tràng và manh tràng đều được bao bọc bởi các lá của
mạc treo tràng trên, sau dần mạc treo đại tràng dính vào thành bụng, còn
manh tràng phần nào vẫn di động.


4
* Đại tràng lên: tiếp theo manh tràng đi dọc sát thành bụng bên phải
lên tới mặt dưới gan gấp lại thành một góc (góc phải hay góc gan) rồi chuyển
thành đại tràng ngang.
- Có 3 dải cơ dọc, bờm mỡ và bướu.
- Hướng đi: từ dưới lên trên và hơi chếch ra sau.
- Kích thước: dài trung bình 12 – 15 cm
- Góc đại tràng phải là một góc 600 – 800 mở ra trước, xuống dưới và
vào trong, liên quan ở trong với khúc II tá tràng, được dính vào thành bụng
sau và được giữ tại chỗ dây chằng hoành đại tràng.
* Đại tràng ngang:
- Đi từ phải sang trái, từ gan tới lách gấp thành một góc (góc lách) cao
hơn góc gan, dài trung bình 50 cm, có khi đến 1 m.
- Có mạc lớn nối dính vào mặt trước, 3 dải cơ dọc và dải trước, dải sau

trên và dải sau dưới.
- Mạc treo đại tràng ngang là một nếp phúc mạc di động dính vào thành
bụng sau, có nhiều động mạch ở bên phải hơn là ở bên trái.
* Đại tràng xuống: là phần cố định của đại tràng trái, gồm có:
- Đại tràng xuống: đi từ góc lách tới ngang mức màng chậu trái.
- Đại tràng chậu: phần cố định của đại tràng Sigma, đi từ mào chậu đến
bờ trong cơ thắt lưng chậu, tiếp vào đại tràng xuống ở dưới là quai Sigma.
- Hình thể ngoài: như một đoạn ruột dài mảnh, càng xuống càng hẹp,
chỉ có hai dải cơ dọc, không có bướu, riêng đại tràng Sigma không có bướu
nhưng có nhiều bờm mỡ.
* Đại tràng chậu hông:
Rất di động, dài ngắn tùy theo vị trí, mà vị trí thay đổi theo từng người,
có trường hợp dài tới 80 cm, đi từ hố chậu trái xuống chậu hông bé và tiếp nối
với trực tràng, ngang đốt sống cùng thứ 3.


5
1.1.1.3. Hình thể trong
Tương ứng với các dải dọc ở ngoài thì mặt trong có 3 nếp dọc nhẵn
chạy dài suốt đại tràng, giữa chúng có những bóng phình, và các nếp bán
nguyệt.
1.1.1.4. Mạch máu nuôi dưỡng đại tràng
* Động mạch
Đại tràng được nuôi dưỡng bởi động mạch, động mạch mạc treo tràng
trên và động mạch mạc treo tràng dưới.
Động mạch mạc treo tràng trên xuất phát từ động mạch chủ bụng, cấp
máu cho đại tràng phải thông qua các nhánh: động mạch đại tràng phải, động
mạch đại tràng giữa, động mạch hồi kết tràng.
Động mạch mạc treo tràng dưới xuất phát từ động mạch chủ bụng, cấp
máu cho đại tràng trái thông qua các nhánh: động mạch tràng trái, thân dộng

mạch Sigma.
Các nhánh động mạch nuôi đại tràng khi tới gần bờ ruột đều chia làm
hai ngành lên xuống nối tiếp nhau tạo thành cung viền, từ cung viền mới cho
các nhánh vào nuôi thành đại tràng, các cung viền nối với nhau tạo nên các
cung Prummond.
* Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch của đại tràng bắt nguồn từ dưới mao mạch dưới niêm
mạc đại tràng, đi kèm theo động mạch tương ứng rồi đổ về tĩnh mạch mạc
treo tràng trên hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng dưới để rồi cuối cùng đổ về gan
qua tĩnh mạch cửa.


6

Hình 1.1. Đại tràng – Hệ động mạch
* Mạch bạch huyết
Bạch huyết đại tràng: hệ thống bạch huyết được bố trí giống nhau trong
suốt chiều dài của đại tràng và được chia thành 4 chặng hạch như sau:
Chặng hạch trong thành đại tràng: các đám rối bạch huyết dưới niêm mạc
và dưới thanh mạc trong thành của đại tràng kết hợp với nhau thông qua lớp cơ
và đổ vào các hạch bạch huyết nằm ngay trên thành đại tràng dưới thanh mạc,
đặc biệt các hạch thuộc chặng này xuất hiện nhiều ở đại tràng Sigma.
Chặng hạch cạnh đại tràng: hạch trong thành đại tràng đổ vào chặng
hạch cạnh đại tràng, đây là chặng hạch nằm dọc theo thành của đại tràng lên,
đại tràng xuống và đại tràng Sigma, nằm bờ trên của đại tràng ngang và dọc
theo mạc treo của đại tràng Sigma.


7
Chặng hạch trung gian: bạch huyết từ chặng hạch cạnh đại tràng đổ vào

hạch trung gian, đó là các hạch nằm dọc theo các nhánh của động mạch mạc
treo tràng cung cấp máu cho các phần đại tràng tương ứng.
Chặng hạch chính: từ các hạch trung gian, bạch huyết từ đại tràng phải
đổ vào hạch chính nằm ở quanh gốc của động mạch mạc treo tràng trên, bạch
huyết từ đại tràng trái đổ vào các hạch quanh gốc của động mạch mạc treo
tràng dưới, rồi tất cả đều tập trung đổ vào ống ngực.
* Thần kinh
Các nhánh của dây thần kinh giao cảm được tạo nên từ các rễ sống chui
từ lỗ đốt sống lưng X, XI, XII tạo thành hệ thống thần kinh tạng đi từ ngực
đến đám rối tạng trong ổ bụng, rồi đến các đám rối trước động mạch chủ bụng
và động mạch mạc treo tràng trên, từ đây xuất phát các sợi hậu hạch phân
phối dọc theo động mạch mạc treo tràng trên và các nhánh đến đại tràng phải.
Đại tràng trái được chi phối bởi các sợi thần kinh giao cảm có nguồn gốc xuất
phát từ các rễ thần kinh đốt sống thắt lưng I, II, các nhánh thần kinh giao cảm
tiếp nối với nhau ở các hạch giao cảm cạnh sốt sống, từ đây cho ra các nhánh
đi theo động mạch mạc treo tràng dưới đến thành đại tràng.
Các sợi thần kinh phó giao cảm tới thành đại tràng phải xuất phát từ
dây phế vị phải và đi song hành với các sợi giao cảm, các dây phó giao cảm
chi phối cho đại tràng trái thì xuất phát từ các rễ thần kinh ở ngang mức đốt
sống cùng II, III, IV, các dây thần kinh phó giao cảm này tạo nên đám rối
hông và cho các nhánh đến chi phối đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại
tràng Sigma.
* Liên quan của đại tràng
Mạnh tràng: mạnh tràng và ruột thừa là một khối liên quan chặt chẽ với
nhau. Manh tràng nằm ngay sau thành bụng trước của hố chậu, trước cơ thắt
lưng chậu và các lớp cân và mạc của cơ đó. Phía trong có hồi tràng và phía
dưới là góc tạo nên bởi hố chậu phải và thành bụng trước.


8

Đại tràng lên: dài 8 – 15 cm, từ manh tràng chạy dọc bên phải ổ phúc
mạc đến mặt tạng của gan. Tại đây kết tràng cong sang trái tạo nên góc kết
tràng phải nằm ở hạ sườn phải, sau sụn sườn 9.
Đại tràng ngang: dài từ 35 cm đến 1m, trung bình 50 cm từ góc gan đến
phía dưới lách, cong xuống dưới tạo nên góc kết tràng trái.
Đại tràng xuống: dài từ 25 – 30 cm, từ góc kết tràng trái chạy thẳng dọc
bên trái ổ phúc mạc xuống đến mào chậu, cong lõm sang phải đến bờ trong cơ
thắt lưng để nối với kết tràng xích – ma.
Đại tràng xích – ma: dài 40 cm đi từ bờ trong cơ thắt lưng trái đến phía
trước đốt sống cùng 3, tạo nên một đường cong lõm xuống dưới (kiểu bụng)
hoặc lõm lên trên (kiểu chậu).
Trong cả hai kiểu, quai kết tràng này có hai đầu cố định một ở bờ trong
cơ thắt lưng trái và một ở phía trong xương cùng.
1.2. Sinh lý đại tràng
Chức năng chính của đại tràng là hấp thu, bài tiết, vận động và tiêu hóa.
Mỗi đoạn đại tràng có nhiều chức năng khác nhau. Đại tràng tiếp tục các công
việc của hồi tràng, biến những thứ còn lại trong lòng hồi tràng thành phân nửa
đặc nửa lỏng, rồi tích chứa nó trong lòng đại tràng cho đến thời điểm thích
hợp để tống phân ra ngoài.
1.2.1. Vận động của đại tràng
Đại tràng có 3 loại nhu động khác nhau giữa đại tràng phải và đại tràng
trái. Có một cơ chế điều hòa nằm ở đại tràng ngang, tạo ra các nhu động phản
hồi ở phần đầu đại tràng làm dễ dàng việc lưu giữ và hấp thu nhưng lại tạo ra
các nhu động thuận chiều ở đoạn dưới hướng về lỗ hậu môn giúp cho việc
tống phân ra ngoài được dễ dàng.


9
* Nhu động phản hồi: Chuyển động co bóp vòng tròn, hướng về phía
miệng, là hình thái vận động chủ yếu của đại tràng phải. Vận động này có tác

dụng quấy trộn các chất chứa trong lòng ruột và đẩy nó về phía manh tràng và đại
tràng lên. Vì các chất chứa trong lòng hồi tràng liên tục bị đẩy xuống đại tràng nên
một số phân trong đại tràng phải bị chuyển dịch xuống đại tràng ngang.
* Nhu động cắt đoạn: Là kiểu vận động nhịp nhàng thường thấy nhất ở
đại tràng ngang và đại tràng xuống. Các co thắt hình vòng chia cắt các chất
trong lòng ruột thành những khúc đều đặn, đẩy các khúc này về 2 phía.
Các co bóp cắt đoạn này làm cho thức ăn được nhào trộn và tiếp xúc
với niêm mạc đại tràng để làm tăng hấp thu.
* Chuyển động khối: Là một kiểu nhu động đặc biệt của đại tràng.
Chuyển động khối là một co thắt mạnh mà lực bóp trải đều trên cả chu vi và
cả một đoạn đại tràng, vận động này tạo nên sự tống tháo của đại tràng có tác
dụng đẩy phân trong đại tràng ngang và đại tràng xuống về phía đại tràng
sigma và trực tràng. Vận động này chỉ xảy ra hai đến ba lần một ngày. Khi
phân được đẩy vào trực tràng sẽ tạo cảm giác muốn đại tiện.
Sau bữa ăn, các chuyển động khối được gia tăng nhờ các phản xạ dạ
dày – đại tràng hoặc tá tràng – đại tràng thông qua các dây thần kinh X. Sự
kích thích của đại tràng cũng có thể tạo ra các chuyển động khối. Do đó
những người bị viêm loét đại tràng luôn co bóp chuyển động khối, làm họ
luôn có cảm giác muốn đại tiện.
Hoạt động vận động của đại tràng chủ yếu do hệ thống thần kinh ruột
điều tiết. Vận động đại tràng còn còn chịu ảnh hưởng của chế độ ăn, hoạt động
thể lực cũng như trạng thái cảm xúc. Thường sau khi ăn bốn giờ các chất cặn
thải của thức ăn tới manh tràng, sau 16 – 24 giờ tới đoạn sigma – trực tràng.
Vận động của đại tràng bình thường chậm, phức tạp và rất hay thay đổi,
do đó khiến ta khó nhận biết được vận động bất thường của đại tràng bệnh lý.


10
1.2.2. Hấp thu của đại tràng
Chức năng chủ yếu của đại tràng là hấp thu nước, Na +, và một số chất

khoáng. Chức năng này chủ yếu do đại tràng phải đảm nhiệm. Khả năng hấp
thu của niêm mạc đại tràng rất lớn. Na + được hấp thu theo cơ chế tích cực vào
máu, kéo theo ion Cl- để trung hòa điện. Dung dịch NaCl tạo áp lực thẩm thấu
để đưa nước từ ruột vào máu. Chức năng này có tác dụng làm khô đi khối
phân khi sang đến đại tràng trái. Mỗi ngày có khoảng 1000-2000 ml nhủ chấp
đẳng trương từ hồi tràng đi vào đại tràng. Đại tràng sẽ hấp thu khoảng 90%
chất dịch để tạo ra khoảng 200-250 ml chất phân nửa rắn.
Cũng giống như ở đoạn cuối hồi tràng, niêm mạc cũng bài tiết tích cực
ion HCO3-, đồng thời hấp thu một lượng nhỏ ion Cl - để trao đổi bicarbonat.
Đại tràng cũng hấp thu các chất có lactose, amido một vài protein và tạo thành
amoniac. Một số axít amin, axít béo, một số vitamin có thể hấp thu ở đại tràng
nhưng các chất này còn lại rất ít trong bã thức ăn khi đến đoạn này. Một số
vitamin được vi khuẩn ở đại tràng tổng hợp.
1.2.3. Sự bài tiết của đại tràng
Chức năng tiết dịch của đại tràng không quan trọng, đó là chất nhầy có
tác dụng bảo vệ niêm mạc đại tràng. Khi các chất bã tiếp xúc với niêm mạc
đại tràng thì các tế bào tuyến đại tràng sẽ tiết chất nhầy. Các tuyến của đại
tràng không bài tiết men tiêu hóa.
1.2.4. Vi khuẩn của đại tràng
Đại tràng của bào thai là vô khuẩn, nhưng ngay sau khi sinh thì các
chủng vi khuẩn sẽ hình thành. Hơn 99% vi khuẩn trong phân người bình
thường là kị khí. Bacteroides fragilis là thường gặp nhất, trung bình có
khoảng 107/g phân tươi. Lactobacillus bifidus, Clostridia và một số cầu khuẩn
là những chủng yếm khí khác cũng hay gặp. Vi khuẩn ái khí trong phân chủ


11
yếu là chủng Coli và Enterococci. Escherichia coli là chủng Coli chiếm ưu thế
với mật độ 106/g phân.
Các chủng ái khí khác bao gồm Klebsiella, Proteus và Enterobacter.

Streptococcus faecalis là loại enterococcus chính. Vi khuẩn trong phân tham
gia vào quá trình sinh học. Vi khuẩn có ảnh hưởng đến vận động và hấp thu
của đại tràng. Dưới tác dụng của vi khuẩn, một số chất được tạo thành như
vitamin K, vitamin B, thiamin, riboflavin và một số khí tạo ra hơi trong đại
tràng. Vitamin K đặc biệt quan trọng vì lượng vitamin K ăn vào theo thức ăn
không đủ để duy trì một quá trình đông máu thích hợp.
1.3. Giải phẫu bệnh
Ung thư đại tràng sigma gặp nhiều nhất chiếm quá nửa, rồi đến manh
tràng và đại tràng lên. Ít gặp nhất là đại tràng ngang và đại tràng xuống.
Chừng 2/3 nằm ở đại tràng trái. Hơn 95% trường hợp chỉ có một khối u
1.3.1. Hình ảnh đại thể: ung thư đại tràng có 3 thể
Thể thâm nhiễm
Tổn thương ban đầu là mảng dẹt cứng phát triển theo chu vi làm biến
dạng thành đại tràng. Ở giai đoạn muộn gây tổn thương chít hẹp hình vòng
nhẫn. Thể này thường gặp ở đại tràng trái và thường gây tắc ruột.
Thể loét thâm nhiễm
Thể loét như miệng núi lửa, ổ loét có nền cứng bờ cao nham nhở. Thể
này thường gặp ở đại tràng trái.
Thể sùi loét
Khối u sùi vào lòng đại tràng thành múi, mềm, thường bị loét ở giữa
khối u kèm theo hoại tử và nhiễm trùng một phần. Thể này thường gặp ở đại
tràng phải nhất là manh tràng.


12
1.3.2. Hình ảnh vi thể
1.3.2.1.Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinome) chiếm 97% là ung thư liên
bào trụ, tùy theo mức độ biệt hóa người ta chia thành các loại sau:
- Ung thư biểu mô tuyến rất biệt hóa: Chiếm tới 80% có độ ác tính thấp
- Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa và ít biệt hóa.

- Ung thư biểu mô không biệt hóa (carcinome anaplasique) có độ ác
tính cao
- Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy: (adenocarcinome mucineux)
1.3.2.2. Ung thư không phải biểu mô tuyến
Hiếm gặp chỉ chiếm dưới 3%, bao gồm ung thư tổ chức bạch huyết
không phải Hodgkin, sarcomes và carcinoide.
1.3.3. Phân loại giải phẫu bệnh ung thư đại tràng
Có nhiều cách phân loại giải phẫu bệnh ung thư đại tràng, phân loại của
OMS năm 1976 là cách phân loại được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay. Phân
loại này chỉ dùng cho ung thư đại tràng tiên phát.
1.3.3.1. Ung thư biểu mô (Carcinoma)
- Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinome)
- Ung thư biểu mô tuyến chế nhầy (mucinous carcinoma)
- Ung thư biểu mô tuyến tế bào hình nhẫn (signet – ring cell carcinoma)
- Ung thư biểu mô tế bào vẩy (squamous cell carcinoma)
- Ung thư biểu mô tuyến vẩy (adeno squamous carcinoma)
- Ung thư biểu mô không biệt hóa (undifferenciated carcinoma)
- Ung thư biểu mô không phân loại được (unclassified carcinoma)


13
1.3.3.2. U cacxinoit (Carcinoid tumors)
- Loại ưa bạc (argentafin)
- Loại không ưa bạc (non - argentafin)
- Loại hỗn hợp (composite)
1.3.3.3. Ung thư không phải biểu mô tuyến (Non – epithelial malignant tumos)
- Ung thư cơ trơn (leiomyosarcoma)
- Các loại khác
1.3.3.4. Ung thư tổ chức tạo máu và hệ bạch huyết (Haematoietic and
lymphoid neoplasms)

1.3.3.5. Những u không phân loại được (Unclassified tumors)
1.3.4. Sự tiến triển của ung thư đại tràng
Ung thư đại tràng xuất phát từ lớp niêm mạc phát triển tại chỗ vào các
lớp khác nhau của thành đại tràng. Nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ
tiếp tục phát triển ra ngoài thành đạitràng, vùng xung quanh khối u, xâm nhập
vào hệ thống hạch bạch huyết và cuối cùng di căn tới các tạng.
1.3.4.1. Sự phát triển trong thành đạitràng
Ung thư phát triển theo các hướng sau:
- Theo hình vòng cung, dần dần ôm hết chu vi loàng đại tràng. Phải mất
khoảng một năm rưỡi đến hai năm để khối u ôm hết cả chu vi.
- Theo chiều dọc lên trên và xuống dưới, hiện tượng phát triển này chủ
yếu xảy ra ở lớp dưới niêm mạc, nhưng ít khi vượt quá 2 cm cách rìa khối u.
- Theo chiều ngược hướng tâm: đi dần từ niêm mạc ra lớp thanh mạc
thành đại tràng.


14
1.3.4.2. Sự tiến triển ngoài thành đại tràng
Xâm nhập trực tiếp do tiếp xúc: sau khi khối u đã thâm nhiễm tới thanh
mạc thành đại tràng sẽ tiếp tục xâm lấn tới các tạng lân cận (tá tràng, ruột
non, buồng trứng, bờ cong lớn dạ dày,...)
Tiến triển theo đường máu: chủ yếu là đường tĩnh mạch, thường di căn
xa và xảy ra sớm (gan, phổi, xương, não,...)
Tiến triển theo đường bạch hạch: là hình thái lan tràn thường gặp nhất.
Khi khối u phát triển tới lớp dưới niêm mạc sẽ xâm lấn trực tiếp vào hạch
bạch huyết ở thành đại tràng rồi hạch cạnh đại tràng, nhóm hạch trung gian,
cuối cùng xâm lấn vào nhóm hạch trung tâm ở gốc các cuống mạch mạc treo.
1.3.4.3. Phân loại giai đoạn tiến triển của ung thư đại tràng
Mức độ xâm lấn thành đại tràng và di căn (hạch) là cơ sở của các phân
loại tiến triển của ung thư đại tràng. Có nhiều cách phân loại giai đoạn tiến

triển của ung thư đại tràng khác nhau nhưng cho đến nay phân loại được sử
dụng rộng rãi nhất là cách phân loại của Dukes (1932) hay phân loại cải tiến
của Astler – Coller hoặc phân loại TNM của UICC


15
Phân loại theo TNM của UICC và AJCC

U nguyên phát (T)
. TX: u không đánh giá được
. T0: không thấy u trên bệnh phẩm mổ
. Tis: carcinome in situ
. T1: u xâm lấn tới dưới niêm mạc
. T2: xâm lấn tới lớp cơ
. T3: xâm lấn tới lớp dưới thanh mạc, thanh mạc hoặc mỡ quanh đại tràng
. T4 : vượt quá thanh mạc tới khoang màng bụng hoặc xâm lấn qua
đường tiếp cận tới một tạng khác liền kề
Hạch (N)
. NX : hạch không xác định rõ
. N0 : không có hạch tại vùng có ung thư nguyên phát (của đại tràng)
. N1 : 1 – 3 hạch quanh đại tràng có di căn ung thư
. N2 : 4 hoặc nhiều hơn 4 hạch xung quanh đại tràng có di căn ung thư
. N3 : các hạch trung tâm (của các thân mạch chính) có di căn ung thư
Di căn xa (M)
. MX : không xác định
. M0 : không có di căn xa
. M1 : có di căn xa
U còn tồn dư (R) (AJCC)
. R0: rìa chỗ ruột cắt bỏ không thấy ung thư tồn dư trên vi thể
. R1: rìa chỗ ruột cắt thấy còn tổ chức ung thư tồn dư trên vi thể

. R2: nhìn bằng mắt thường đã thấy tổ chức ung thư tồn dư tại rìa chỗ cắt
Sắp xếp thành các giai đoạn (stades)
. Stade I: T1 N0 M0, T2 N0 M0
. Stade II: T3 N0 M0, T4 N0 M0
. Stade III: T bất kì, N1, N2 hoặc N3 M0
. Stade IV: Tbất kì hoặc N bất kì, M1
pN0: ít nhất 12 hạch trong toàn bộ số hạch của toàn bệnh phẩm lấy ra
xét nghiệm vi thể đều không thấy có di căn ung thư.


16
Phân loại của Dukes (sau mổ)

Stade A

Ung thư chỉ ở niêm mạc hay dưới niêm mạc hay tới lớp cơ
nhưng chưa tới thanh mạc và không có hạch bị ung thư xâm lấn

Stade B

Xâm lấn tới lớp cơ và qua thành đại tràng tới thanh mạc
nhưng hạch chưa bị ung thư xâm lấn

Stade C

Hạch bị xâm lấn bởi tổ chức ung thư, bất kể mức độ xâm lấn
ở thành đại tràng là như thế nào

Stade D

Di căn xa
Phân loại của Astler và Coller (sau mổ)

Stade A

Ung thư chỉ khu trú ở niêm mạc hay dưới niêm mạc

Stade B1

Xâm lấn tới lớp cơ nhưng chưa tới lớp dưới thanh mạc

Stade B2

Xâm lấn tới lớp cơ và dưới thanh mạc, thanh mạc hoặc xa hơn

Stade C1

Như B1 kèm theo xâm lấn hạch

Stade C2

Như B2 kèm theo xâm lấn hạch

Stade D

Di căn xa